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9Bernard P. Range

RESUMENLos modelos Y pJ'Ocedimientos cOf:,,"nitivo-conducfualespara fa comprehension y fratamiento de fa fobia social son revisados.

Aletas, procedimientos y fecllieas de fratamiento son deseritos.

Ulliterminos: terapia cogllitivo-conductuaf: fobia social

SUMMARYCognitive-behavioral treatment (?fsociaf phobia

Abstract

A review is made of cognitive-behavioral models and proceduresfor understanding and treating social phobia.

Uniterms: cognitive-behavioral treatment; social phobia

La fobia social ya ha sido descrita en sus caracteristicas

diagn6sticas en otros trabajos del presente tomo. Aqui se

abordanill s610 las caracteristicas distintivas de untratamiento cognitivo-conductual para este problema. En

este articulo serim examinadas tres estrategias cognitivo-

conductuales demostradas como efectivas en el

tratamiento de f6bicos sociales. Tratase del Entrenamiento

en Rabilidades Sociales (TRS), de la Exposici6n

Prolongada y de la Reestructuraci6n Cognitiva.

Modelos cognitivos-conductuales de la fobia

social

Este enfoque se basa en cuatro nociones fundamentales:

(1) sentimientos y conductas pueden ser adquiridos,

fortalecidos, 0 debilitados por asociaciones entre

estimulos, dentro de un modele de condicionarniento

pavloviano (Pavlov, 1927; Watson y Raynor, 1920); (2)

conductas pueden ser adquiridas, fortalecidas 0 debilitadas

por los efectos que producen en el ambiente

(Skinner,1953); (3) sentimientos y conductas pueden ser

adquiridos, inhibidos, y modificados por la observaci6n de

.ppddos (Bandura, 1979); y (4) sentimientos y conductas

interpretaciones que un individuo hace del mundo a su

alrededor (Ellis, 1926; Beck y Emery, 1985; Range, 1995).

Un amllisis cognitivo y conductual de las reacciones de

f6bicos sociales en las tres dimensiones de respuesta ---cognitiva, fisio16gica, afectiva y conductual

(Lang,1968) informa que, cuando un f6bico social se

siente evaluado, los sintomas somaticos envuelven casi

siempre taquicardia, sudor y temblor y demuestran un nivel

mas elevado de activaci6n auton6mica en situaciones

generadoras de tension. El nivel de actividad autonomica

no parece ser mas intenso que aquel encontrado en

personas normales; por tanto, la atencion a esa actividaddebera ser mayor (Clark, 1997). Fobicos sociales

enrojecen mas que que los agorafobicos (Amies y

cols,1983) y relatan mas sefiales visuales de ansiedad que

las notadas en sus pares (McEwan y Devins, 1983).

El aspecto conductual es dominado por la evitacion social.

Este componente puede traer problemas en el ascenso

profesional,en la manutenci6n de empleos, en la

constituci6n de lazos sociales y afectivos, etc. Enconsecuencia puede ser fuente de sintomatologia

depresiva, comunmente presente. Pese a no haber sido

demo strada diferencia en la calidad del desempefio entre

ansiosos y no ansiosos sociales (Clark, 1997), el timing de

respuestas verbales y de contacto visual es distinto en los

dos grupos (Arkowitz Y cols 1975) siendo rutinaria la


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Desarrollos en Psiquiatria Argentina

En el area cognitiva, Arkowitz, (1977) sugiere que la

ansiedad social y la evitacion pueden estar relacionadas

con variables cognitivas que incluyen:

1. autoafirmaciones debilitadoras;

2. evaluaci6n en general negativa del desempefio social;

3. criterios excesivamente elevados para evaluaci6n del

desempefio;

4. atenci6n y memoria selectiva para informaciones

negativas sobre sl mismo 0 su pr6pio desempeno;

5. un patron patol6gico de atribucion de las causas de

exito 0fracaso sociaL

Ademas de eso, segun la hip6tesis de Buss (1977), hay una

dimension de autoconciencia publica definida como

conciencia de si como objeto social, en la cual ansiosos

sociales tendrian indices mas eJevados. Hartman (1983)

afirma que ansiosos sociales se empefian demasiado en

metacognici6n autoenfocada. Este concepto se refiere al

automonitoreo de su propia actividad cognitiva que, si

exagerada, aleja a la persona de la interacci6n,y que

sumadas alas autoevaluaciones negativas, conducen a la

ansiedad y a la evitaci6n sociales. Trower y Turland

(1991) proponen un modele de evaluaci6n de tensi6n

basados en una perspectiva de la teoria del aprendizaje

sociaL Distinguen dos tipos de expectativas: expectativas

estimulo-resultado y expectativas conducta-resultado. La

primera se refiere a estimulos sociales y otros

acontecimientos ambientales y afecta a los dominios

cognitivo y fisiologico; la segunda relaciona cuales

acciones seran seguidas por que tipo de resultados y afecta

al dominio conductual. Habrla tambien dos sistemas que

mediarian la interaccion con el ambiente; -el sistema de

adaptacion y el sistema de evaluacion. Si las evaluaciones

que generan los dos tipos de expectativas son negativas,

surgiran ansiedad y evitacion 0 calidad inferior de

desempefio.

Beck y Emery (1985) detacan la importancia del esquema

de vulnerabilidad en la mediacion de las ansiedades

provocadas por la evaluaci6n. Uno se evalua vulnerable

cuando su evaluaci6n de peJigro es grande y su evaluacion

de la capacidad de hacerle frente es insuficiente. Como

consecuencia, respuestas primarias de ansiedad, huida 0

lucha ( 0 evitacion ) son disparadas. Seglin estos autores,

en la fobia social este esquema esta superactivado enforma de modo, 1 0 que acentua una tendenciosidad a

destacar los aspectos mas negativos en detrimento de los

positivos, manteniendo y generando mas deformaciones

eognitivas negativistas (ver Range, 1995).

ansiedad social es generada por la ausencia 0inadeeuacion

de habilidades sociales. Dentro de esta optica, el

entrenamiento de habilidades sociales, al capacitar al

individuo con repertorios de conductas adecuadas para eImanejo de las distintas situaciones sociales, Ie ofreceria

mayor seguridad de desempefios satisfactorios, 1 0 que

reduciria la probabilidad de reprobaciones y, por tanto, la

ansiedad resultante de esta anticipacion. La ausencia,

deficiencia, 0inadecuacion de habilidades sociales es gran

generadora de ansiedad sociaL EI THS visa capaeitar al

paciente proveyendo repertorios de conductas adecuadas

al manejo de situaciones sociales, ofreciendole unacondicion de desempeno mas satisfactoria. Mas seguro de

una capacidad aumentada de funcionamiento social, esto

tiende a reducir la anticipacion de reprobaciones y, en

consecuencia, la ansiedad resultante.

El THS para grupos de f6bicos sociales fue desarrolJado

por Turner y cols,(l996). Los grupos tienen entre cuatro

(minimo) y ocho (maximo) participantes, idealmente

repartidos de forma homogenea seglin eI sexo, nivel socio-

economico-educacional, edad etc. Las sesiones semanales

tienen una duracion de 90 minutos, e incluyen

dramatizaciones, desempefio de papeles y deberes de casa.

Las tareas para la casa son propuestas al final de la sesion,

a partir de 1 0 que fue ejercitado durante ella, para que sean

realizadas y practicadas fuera"del setting terapeutico con

vistas al fortalecimiento deJ1fSconductas adquiridas y a la

generalizaci6n para el ambiente naturaL Paralelamente, son

realizadas sesiones individuales con cada participante, en

las que ademas de discutirse algunas de las tareas para la

casa, el paciente es expuesto a situaciones imaginarias

ansiogenicas (inundacion imaginaria) y tienen la

oportunidad de discutir algunas de sus euestiones y

dificultades personales y particulares, ya que el gropo no

es terapeutieo y si de entrenamiento de habilidades.

El proceso es altamente estructurado y de tiempo limitado

a 12 sesiones. Consta de cuatro momentos: (1) el

aprendizaje de la discriminacion de sefiales signifieativas

del ambiente social; (2) eI fortalecimiento de habilidades

interpersonales; y (3) intensificaci6n de habilidades de

presentacion (4) exposicion al vivo para provocacion de

ataques de vergtienza.

La primera parte del programa ensefia a los partieipantes

cmindo, donde, como y porque iniciar y terrninar una

interaccion. La segunda parte ensefia los mecanismos

verb ales y no verbales de eneuentros sociales con buen

exito enfocando areas problematicas que son

idiosincraticas para fobicos sociales (par ejemplo:


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entrenamiento en la producci6n de presentaciones bien

organizadas y atractivas, aumenta la confianza de que

pueden dejar una impresi6n favorable. Juntos, estos

componentes caracterizan los problemas mas comunes de

los f6bicos sociales.

La obtenci6n de habilidades basicas de conversaClOn esesencial para el exito en la realizaci6n de muchas tareas

sociales y permite al paciente superar su ansiedad. Lo

mismo se da para situaciones de presentaciones en publico,

ya que, sin las habilidades necesarias, es presumible que su

ansiedad asociada a este desempeno no sera extinta.

La segunda presupone que la presencia de ansiedad inhibe

o desorganiza la conduct a y, por tanto, el esfuerzoterapeutico deberia ser dirigido para su reducci6n. El

procedimiento basico para reducci6n de ansiedad es la

exposici6n a la situaci6n ansiogenica. Los mecanismos

subyacentes de mudanza serian tanto la extinci6n 0 la

habituaci6n (cuando se usa la tecnica de la inundaci6n, por

~iemplo) como el contracondicionamiento (cuando se usa

algiln procedimiento de relajamiento asociado a la

exposici6n).

La exposici6n imaginaria (0 al vivo, ver mas adelante) visa

una habituaci6n 0 una extinci6n del miedo a traves del

contacto prolongado con el(los) estimulo(s) productor(es)

de ansiedad, que aumentan la reacci6n fisiol6gica y la

incomodidad subjetiva. Observase que estas exposiciones

son seguidas de una declinacion del miedo. El contacto

repetido del paciente con el estimulo ansiogenico acelera el

proceso de habituaci6n y, a traves de emparejamientos,el

estlIl1ulo pierde la habilidad de desencadenar respuesta de

miedo. F6bicos soeiales no suelen mantenerse en contaeto

can estimulos ansiogenicos pOi tiempo sufieiente para que

el miedo se disipe: huyen 0evitan el estimulo produetor de

ansiedad 10 que acarrea intensificaci6n l' mantenimiento de

la respuesta de miedo. El proposito de la exposicion es

promover el contaeto con la situacion temida por un

tiempo suficientemente prolongado para que haya

habituaci6n. Emparejamientos repetidos a 1 0 largo del

tiempo son importantes y aceleran el proceso. La

exposici6n puede ser gradual 0 por inundaci6n. En la

exposici6n gradual las situaciones ansiogenicas son

imaginadas 0ent!entadas al vivo jerarquicamente de la mas

faeil a la mas dificil En la inundaci6n, el paciente imagina

o siente como si vi"k.'1a III


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Desarrollos en Psiquiatria Argentina

inventarios. Debe estar dirigida hacia una definicion

precisa de las dificultades que el paciente presenta, de las

situaciones en las que ocurren, de las conductas adoptadas

para manerjarlas y de sus efectos, de las interpretaciones

que hacen y de las reacciones auton6micas que se

verifican. Factores moderadores deben ser pesquisados. La

situacion actual de vida (profesional, academica, familiar,

afectivalsexual, social, ocio, otras enfermedades,

medicaciones, etc) precisa ser relevada. Su historia

personal, eventos significativos de su vida, relaciones

familiares, sistemas de contigencias adoptados en la

familia, valores y creencias, tambien precisan ser

investigados.

1.- Desobligaci6n y Flexibilidad. EI abordaje del

tratamiento de la fobia social es en cierta manera, amilogo

al del tratamiento de la incapacidad erecti!: es necesario,

primeramente, una desviaci6n por medio de desobligaci6nde las metas establecidas y un encauzamiento de las

actividades, mas para el placer y la realizaci6n personal

que para la competencia del desempeflo. EI cuestionar la

irracionalidad de ciertas creencias que suelen ser centrales

en el funcionamiento delos f6bicos sociales, tales como:

"Necesito ser amado por las personas que me son

significativas" y "Tengo que ser competente en todo 10

que hago para tener valor", ayuda mucho en lareestructuraci6n de su filosofia de vida (Ellis, 1962). Es un

primer paso para ayudar a este paciente a reducir la carga

de exigencias, de "tengo que", 0 de "deberias" con que

conducen la mayor parte de los aspectos de su desempeno

social sustituyendola por creencias como: "Es agradable

ser aprobado 0amado pero no es necesario" 0 "Me gusta

ser competente, pero no a punto de hacer de eso una

obligacion para mi".

Un gran auxilio en 10 que concieme a este objetivo es

fortalecer la flexibilidad en estos pacientes. Un f6bico

social suele pensar que para cada situaci6n existe UDlI y

s610 una forma adecuada (perfecta) para actuar y cnaJqlJicr

otra abajo de este nivel es inaceptable. Al buscadI.

experimenta un bloqueo cognitivo resultante de fijarse m

este objetivo que 10 hace descartar, sucesivamente, en c :I

plan aim cognitivo, series de altemativas mas 0 menos

eficaces de enfrentamiento. Esto hace con que e J l .- p e t i J IJ e m e

una sensaci6n de no saber que hacer, de inseguridad ygra-

ansiedad. Ayudarlo: (1) a comprender que cada ~

ofrece inumeras altemativas de acci6n, algunas mis

adecuadas, otras menos, algunas (pocas) 6ptirnas 0

pesimas; y (2) a ejercitarse en "mini-brain stOIDlS.~

fortalecera su flexibilidad y su capacidad de enfrentami~

eficaz.

2- Entrenamiento de Habilidades Sociales. La conduc:la

social adecuada envuelve un repertorio de conductas

socialmente significativas como:

a) oir y comprender con interes (simpatia y empatia);

b) leer y descifrar con precisi6n senales sociales;

c) solicitar informaciones (verbal y no verbal);

d) expresar sentimientos;

e) defender derechos, ideas, opiniones, etc.;

f) alcanzar metas sociales (hacer amigos, conquistar

amantes, obtener ascensos);

g) desempenar actividades en ambientes sociales (comer,

escribir, hablar, jugar, etc);

La inadecuaci6n social podni por tanto ser definida como

ausencia 0 deficiencia de conductas socialmente utilescomo las arriba mencionadas 0 la presencia de otras que

concurran con aquellas, como suelen ser encontradas en

pacientes psic6ticos. EI THS es realizado con el objetivo

de establecer un nuevo repertorio en sustituci6n al

inadecuado. Falcone (1989) desarroll6 un modelo

factorial, posteriormente modificado por Range, Oliveira y

Von Poser (1997) para orientar el anaIisis y el

entrenamiento de estas habilidades (ver figura 1).


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D I S C R IM I N A C A O E

NI'JL C E E X PR E SS AO D E S IN A IS

HABUJAI)E V E R B A l S E N A O V E R B A l S

r 'f' ifELD:

':: :: ( ) M F O R T ." ," I E t~ T CSX ,A S E R I< !,

R E F O R C A M E N T O

D E

E X P R E S S AO D E C O M P O R T A M E N T O S

S EN TIM E N TO S S O CIA lS

P E S S O A IS B A s IC O S

S O L U C A O D E

P R O B L E M A S

El entrenamiento se hace idealmente en situaci6n de grupo

(homogeneo de f6bicos sociales), ya que esta situaci6n

permite interacciones dramatizadas que senin

acompafiadas de moldeamiento, modelado, feedback y

reforzamiento de los progresos de desensibilizaci6n al

vivo. Tanto en grupo como en sesiones individuales tiene

por objetivo el modelado de seiiales no verbales de

comunicaci6n (como mirada, tone de voz, mimica facial,

gesticulaci6n), de conductas verbales (expresi6n de

sentimientos, actuaci6n asertiva, iniciar 0 mantener una

conversaci6n) y de presentaciones en publico.

Exposici6n. Procedimientos basados en exposici6n sefundamentan en el modele pavloviano de ansiedad

condicionada. La ansiedad adquirida por asociaci6n entre

estimulos puede ser reducida par el mecanismo inverso:

exposici6n a los estimulos condicionados sin el

acompaiiamiento de los estimulos aversivos. La exposici6n

se hace de inicio por inundaci6n imaginaria, en sesiones

individuales. En la ultima etapa del tratamiento en grupo,

se empieza la exposici6n al vivo en pares de pacientes enlas que estos son expuestos a situaciones de "ataques de

vergiienza", de modo a que puedan habituarse a la

presencia de este sentimiento asi como a "descatastrofizar"

a traves de la comprobaci6n de que aquello que imaginan

que aconteceria, en realidad no ocurre y que 1 0 peor que

t ti i t d t fii i t

disipa nipidamente en poco tiempo sin cualquier

consecuencia objetiva de gran magnitud.

Terapia Cognitiva. Consiste en la identificaci6n,

contestaci6n y reestructuraci6n de las interpretaciones

distorsionadas que el paciente suele hacer en situaciones

sociales que Ie despiertan ansiedad. Despues de

introducido en el modelo cognitivo y en la logica del

tratamiento, el paciente es entrenado a identificar los

pensamientos, registrarlos fuera de las sesiones para

entonces aprender a hacer esta contestacion por su cuenta

para que pueda reestructurar las interpretaciones que hace

de una determinada situaci6n. Una interpretacion menos

"catastr6fica" y mas realista, disminuye su ansiedad y su

probabilidad de huida 0evitaci6n.

Desde el inicio del tratamiento terapeuta y paciente se

esfuerzan para, juntos y de forma colaborativa, identificar

la creencia central negativa y las creencias condicionales

secundarias que el paciente tiene de si, de las cuales sus

problemas se originan (Beck, 1993). Suelen referirse a

temas relacionados a la incapacidad 0a la indeseabilidad.A 1 0 largo del tratamiento, en las sesiones individuales

estas creencias son analizadas y combatidas para que

puedan ser sustituidas por otras mas realistas, sin 1 0 que la

posibilidad de recaidas sena mayor.


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