8.- Prevencion de Cancer de Mana
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PRINCIPALES NOM ENSALUD (RESUMEN)
NOM para prevencin y
control de los defectos al
nacimiento
NOM para la atencin a la
salud del nio
NOM para el fomento de la
salud del escolar
NOM referente a vacunas,
toxoides, sueros e
inmunoglobulinas
NOM de los servicios de
planificacin familiar
NOM para la atencin de la
mujer (embarazo, parto y
puerperio) y del recin nacido
NOM para la atencin de la
menopausia
NOM para la prevencin y
control del cncer de mama
NOM para la prevencin y
control del cncer
cervicouterino
NOM para la prevencin y
control de la rabia
8. NOM para la prevencin y control del cncer demama
Nota: el siguiente texto es un resumen del documento titulado NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica delcncer de mama, disponible en la direccin electrnica:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/041ssa202.html
INTRODUCCIN
Mxico vive una transicin demogrfica y epidemiolgica. Para el ao 2010 y 2030 se espera que
las mujeres de ms de 25 aos constituyan 55.6 y 68.7%, respectivamente, de la poblacin femenina
total del pas. Segn las cifras del Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico, en 1997 se
reportaron 9050 nuevos casos de cncer de mama, con mayor frecuencia en el grupo de 45 a 54
aos de edad, con una variabilidad importante de presentacin en diversas regiones del pas.
Entre las mujeres mexicanas el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cncer. En
1990, 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 aos y ms fueron por cncer de
mama; en 1994 fue de 1.90% y para 1998 de 2.1%. Esto significa que en ese ltimo ao murieron
por cncer de mama casi nueve mujeres cada da, lo que representa la muerte de una mujer cada 2
h aproximadamente. Las tasas de mortalidad por cncer mamario estandarizadas por edad entre
1990 y 1998 muestran una tendencia creciente; la de 1990 fue de 13.16 por 100000 mujeres de 25
aos y ms; en 1998 aument a 15.12.
El cncer mamario es uno de los tumores malignos que con ms frecuencia se asocia con el
embarazo; se prev un aumento en la frecuencia de esta asociacin debido a que, en la actualidad,
la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparicin de la enfermedad tiende
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control de la rabia
NOM para la prevencin y
control de la
teniosis/cisticercosis
NOM para la prevencin y
control de la tuberculosis
NOM para la prevencin y
control de la infeccin por
VIH
NOM para la prevencin y
control de enfermedades
transmitidas por vector
NOM para el manejo integral
de la obesidad
NOM para la prevencin y
control de la hipertensin
arterial
NOM para la prevencin y
control de la diabetes
NOM para la prevencin y
control de las dislipidemias
NOM para la vigilancia
epidemiolgica
Definiciones segn las NOM
resumidas en esta seccin
TV
PERLAS
la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparicin de la enfermedad tiende
a ser ms frecuente en nuestro medio en mujeres jvenes. En la actualidad se considera que el mal
pronstico que puede haber en las mujeres embarazadas con cncer de mama se debe al
diagnstico tardo de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor; la supervivencia
etapa por etapa es la misma cuando se comparan embarazadas con no embarazadas que tienen
cncer mamario, pero el diagnstico se determina de acuerdo con los cambios fisiolgicos
(congestin, nodularidad e hipertrofia) que ocurren en las glndulas mamarias durante la gestacin
los cuales son la causa del diagnstico tardo.
DETECCIN
Las actividades de deteccin del cncer de mama incluyen tres tipos de intervencin especfica que
van dirigidas a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad: 1)
autoexploracin, 2) examen clnico y 3) mastografa.
La consejera se considera como parte de las acciones encaminadas a la prevencin, deteccin y
diagnstico del cncer de mama y se inicia con actividades de promocin, educacin y fomento a la
salud; debe ser dirigida a mujeres mayores de 25 aos, con factores de riesgo, en consulta prenatal,
candidata a ciruga mamaria o que se hallen en tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o
hormonoterapia.
PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
Conocimiento de los siguientes factores de riesgo: mujer mayor de 40 aos, antecedente personal o
familiar de cncer de mama, nuligesta, primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad,
antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atpica), vida
menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus de los 52 aos)
y obesidad.
PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria del cncer de mama se debe efectuar mediante la autoexploracin, el
examen clnico y la mastografa. Una vez detectada la lesin por medio de estos procedimientos se
procede al diagnstico confirmatorio y al tratamiento adecuado.
La autoexploracin se deber recomendar en forma mensual a partir de la menarca; en la mujer
menstruante entre el 7 y 10 da de iniciado el sangrado y en la posmenopusica en un da fijo
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RETOS
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Figura 22-8-1. Atencin para la prevencin,deteccin, tratamiento, control y vigilanciaepidemiolgica del cncer de mama.
menstruante entre el 7 y 10 da de iniciado el sangrado y en la posmenopusica en un da fijo
elegible por ella. El examen clnico de las mamas debe realizarse en forma anual a todas las mujeres
mayores de 25 aos que asisten a las unidades de salud, previa autorizacin de la usuaria. La toma
de mastografa se debe efectuar cada uno o dos aos a las mujeres de 40 a 49 aos con dos o ms
factores de riesgo y en forma anual a todas aquellas de 50 aos o ms. A toda mujer que haya tenido
un familiar (madre o hermana) con cncer de mama antes de los 40 aos se le debe realizar un
primer estudio de mastografa 10 aos antes de la edad en que se present el cncer en el familiar y
posteriormente de acuerdo con los hallazgos clnicos. Al detectar patologa mamaria, por clnica con
la toma de mastografa y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a consulta ginecolgica en un
segundo nivel de atencin mdica.
PREVENCIN TERCIARIA
La prevencin terciaria del cncer de mama se debe
realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitacin
reconstructiva, esttica y psicolgica de las usuarias que
reciben tratamiento quirrgico, quimioterapia,
DIAGNSTICO
Para establecer el diagnstico es necesario la correlacin
entre hallazgos clnicos, mastogrficos e histopatolgicos:
historia clnica completa enfocada a la bsqueda de
factores de riesgo de cncer de mama, examen clnico
completo con nfasis en las glndulas mamarias y zonas
linfoportadoras (ganglios axilares y supraclaviculares)
(Figura 22-8-1) y mastografa y/o ultrasonido, segn la
edad, hallazgos y deteccin de factores de riesgo.
DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
El diagnstico clnico del cncer mamario requiere la confirmacin citohistopatolgica mediante una
biopsia. Las tcnicas de biopsia que pueden ser usadas son: con aguja fina, con aguja de corte,
escisional, incisional o con marcaje.
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO
Una vez realizado el procedimiento quirrgico radical o conservador, la informacin del laboratorio
de patologa debe incluir lo descrito en el Cuadro 22-8-1.
PATOLOGA
PEDITRICA
Rubola
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Figura 22-8-2. Indicaciones de la mastografade tamizaje.
Cuadro 22-8-1. Informacin que debe incluir el
reporte anatomopatolgico
1. Fecha de diagnstico
2. Sitio primario del tumor
3. Descripcin macroscpica:
Tamao de la lesin
Ndulos examinados
Lmites (infiltrante o bien delimitado)
Estado de los bordes quirrgicos
4. Descripcin histopatolgica:
Grado nuclear, ndice mittico, formacin de tbulos
Tipo histolgico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ
o infiltrante)
Grado de diferenciacin
Presencia o ausencia de invasin vascular y linftica
Multicentricidad
Presencia o ausencia de metstasis ganglionares,
nmero
de ganglios afectados
5. Presencia o ausencia de invasin extracapsular
6. Determinacin de receptores hormonales en el tejido tumoral
por inmunohistoqumica (estrgeno-progesterona)
IMAGENOLOGA
El estudio consta de la toma de dos proyecciones para
cada mama: crneo caudal y medio lateral oblicua.
Cuando la mastografa presenta densidad asimtrica,
masa o tumor, microcalcificaciones, distorsin de la
arquitectura o ectasia ductal asimtrica es necesaria la
toma de proyecciones adicionales y ultrasonido
(mastografa diagnstica). Las indicaciones de
mastografa de tamizaje en mujeres de 40 aos y ms se
establecen en la Figura 22-8-2.
Indicaciones clnicas para la toma demastografa diagnstica
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Figura 22-8-3. Indicaciones para ultrasonidomamario.
Mujer con sntomas de alteracin mamaria a partir de los
35 aos, mujer joven con sospecha de cncer mamario
sin importar la edad, bsqueda de tumor primario
desconocido o antecedente personal de cncer mamario.
El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de
tamizaje debe reportarse de acuerdo con la clasificacin
de BIRADS (sistema de informacin radiolgica para la
imagen de la mama):
BIRADS 0: estudio insuficiente o tcnicamente deficiente.
BIRADS 1: mama normal. BIRADS 2: hallazgos benignos.
BIRADS 3: hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiolgico cada seis
meses durante dos aos o biopsia con aguja de corte). BIRADS 4: hallazgos probablemente
malignos en lesin no palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje). BIRADS 5:
hallazgo maligno (se sugiere biopsia).
Las indicaciones para la realizacin del estudio de ultrasonido son: mujer menor de 35 aos con
sintomatologa mamaria, mama densa, caracterizacin de un ndulo, densidad asimtrica, implantes
mamarios, mastitis o abscesos, embarazo con sintomatologa mamaria, gua de procedimientos
intervencionistas o tumor qustico o slido (Figura 22-8-3).
El estudio de ultrasonido no se debe indicar en: deteccin del cncer mamario, mama grasa y
microcalcificaciones.
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
Se debe utilizar la clasificacin de los carcinomas mamarios de la Organizacin Mundial de la Salud
(Cuadro 22-8-2).
Cuadro 22-8-2. Clasificacin histopatolgica de
los carcinomas mamarios de acuerdo con la
OMS
No invasores(in situ)
Invasores* Otros
Ductal
Lobulillar
Ductal
Lobulillar
Tubular (bien
Enfermedad de
Paget del pezn
-
Tubular (bien
diferenciado)
Medular
Mucinoso
Secretor
Papilar
Adenoideo qustico
Metaplsico
Apcrino
* En caso de observarse histologas combinadas se debe
especificar el porcentaje de cada una de ellas.
SISTEMA TNM
Este sistema de clasificacin proporciona una estrategia de agrupacin para pacientes respecto a la
teraputica y al pronstico (Cuadro 22-8-3). Es una clasificacin de los tumores mamarios, sus
ndulos y metstasis:
Cuadro 22-8-3. Estadios del cncer de
mama
Estadio Tumor Ganglio Metstasis
0 T1S NO MO
I T1 NO MO
IIA TO N1 MO
T1 N1 MO
T2 NO MO
IIB T2 N1 MO
T3 NO MO
IIIA TO N2 MO
T1 N2 MO
T2 N2 MO
T3 N1, N2 MO
-
IIIB T4 Cualquier N MO
Cualquier T N3 MO
IV Cualquier T Cualquier N M1
* En caso de observarse histologas combinadas se debe
especificar el porcentaje de cada una de ellas.
T: tumor primario.
TX: el tumor primario no puede ser evaluado.
TO: no hay evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget
de pezn sin tumor que lo acompae).
T1: tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensin.
T1a: tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin.
T1b: tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su mayor dimensin.
T1c: tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su mayor dimensin.
T2: tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm en su mayor dimensin.
T3: tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin.
T4: tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o la piel.
T4a: extensin a la pared torcica.
T4b: edema piel de naranja, ulceracin de la piel de la mama o ndulos satlites
limitados a la misma.
T4c: ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b).
T4d: carcinoma inflamatorio.
N: ganglios linfticos regionales.
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (p. ej., porque fueron extrados
previamente).
NO: no hay metstasis regional de los ganglios linfticos.
N1: metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsolaterales mviles.
N2: metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsolaterales unidos entre s o a otras estructuras.
N3:metstasis a ganglio o ganglios linfticos mamarios internos ipsolaterales.
pN: clasificacin patolgica.
pNX: no se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (no se extrajeron para estudio
patolgico o se extrajeron anteriormente).
pNO: no hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.
pN1:metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsolaterales mviles.
pN1a: slo micrometstasis (ninguna mayor de 0.2 cm).
pN1b: metstasis a ganglio(s) linftico(s), cualquiera mayor de 0.2 cm.
-
pN1bI: metstasis a entre uno y tres ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de
tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin.
pN1bII: metstasis a cuatro o ms ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de
tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin.
pN1bIII: extensin del tumor ms all de la cpsula de un ganglio linftico; metstasis
menor de 2.0 cm en su mayor dimensin.
pN1bIV: metstasis a un ganglio linftico de 2.0 cm o ms en su mayor dimensin.
pN2: metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsolaterales unidos entre s o a otras
estructuras.
pN3: metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsolaterales mamarios internos.
M: metstasis distante.
MX: no se puede evaluar la presencia de metstasis distante.
MO: no hay metstasis distante.
M1: presencia de metstasis distante (incluye metstasis a los ganglios linfticos
supraclaviculares ipsolaterales).
La pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no los
msculos pectorales.
TRATAMIENTO
Las decisiones teraputicas del cncer de mama se deben formular de acuerdo con las categoras
del sistema de clasificacin, condiciones generales de salud de la paciente, etapa de la enfermedad,
estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente; considerar la
voluntad y libre decisin de la paciente.
CONSIDERACIONES GENERALES
Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente. Los mtodos teraputicos que en la
actualidad se emplean para tratar el cncer mamario son: ciruga, radioterapia, quimioterapia y
hormonoterapia. La ciruga y la radioterapia tienen una accin local o locorregional; en la
quimioterapia y la hormonoterapia su accin es sistmica. Se debe tener el diagnstico previo de
cncer documentado con la clasificacin histopronstica de Scarff-Blomm-Richardson (Cuadro 22-
8-4).
Cuadro 22-8-4. Calificacin histopronstica de
Scarff-Bloom-Richardson
Formacin de Pleomorfismo Mitosis*
-
Formacin detbulos(Puntaje)
Pleomorfismonuclear (Puntaje)
Mitosis*
Generalizada (1) Dbil (1) 0 a 1
Aislada (2) Moderada (2) 2
Ausente (3) Intensa (3) 3 o ms
Calificacion: pronstico favorable 3, 4 o 5; pronstico moderado 6
y 7; pronstico desfavorable 8 y 9.
*Es necesario evaluar por lo menos 20 campos y tomar en cuenta
el nmero de mitosis ms alto encontrado en un solo campo.
Los procedimientos quirrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinacin de esquemas
teraputicos sistmicos y locorregionales de radioterapia. Los tipos de tratamiento quirrgico
pueden ser conservador, radical curativo, radical paliativo y reconstructivo. stos requieren
combinacin de esquemas teraputicos complementarios como radioterapia (complementaria o
paliativa), quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa) y hormonoterapia (adyuvante y
paliativa).
ESPECIFICACIONES
Lesiones no palpables
La lesin no palpable es un hallazgo radiolgico que muestra imagen sospechosa de malignidad que
se aprecia en una mastografa de mujer asintomtica donde el examen fsico intencionado de las
glndulas mamarias es normal. El procedimiento de manejo requiere la evaluacin mamogrfica
mediante la biopsia del espcimen obtenido en quirfano bajo anestesia local o general con aguja
localizadora, estudio radiogrfico transoperatorio de la pieza quirrgica que confirme que la lesin ha
sido extirpada, descripcin patolgica y estudio de mastografa de control que confirme la
desaparicin de la lesin. Si hay manifestaciones residuales de la lesin (microcalcificaciones o
imgenes positivas) se debe realizar una nueva intervencin y evaluacin para tomar la decisin
sobre el tratamiento.
Carcinoma ductal in situ
La decisin teraputica se realiza con base en el tamao tumoral, mrgenes tumorales, subtipo
histolgico y grado de diferenciacin celular y patrn de calcificaciones. Los procedimientos a
emplear son escisin local amplia, escisin local ms radioterapia ms hormonoterapia o
mastectoma total. El carcinoma lobular in situ es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma
-
mastectoma total. El carcinoma lobular in situ es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma
invasor; una vez establecido el diagnstico por histopatologa requiere slo de una vigilancia clnica y
radiolgica rigurosa.
Cncer mamario invasor en estadios I y II (excepto T3 NO MO)
La ciruga es el tratamiento inicial de eleccin y puede ser radical o conservadora. El tratamiento
radical es la mastectoma radical modificada; el conservador consiste en la escisin amplia con
mrgenes adecuados, diseccin axilar y radioterapia posoperatoria al tejido mamario. El xito de
este tratamiento se basa en la seleccin ptima de las pacientes y en la participacin
multidisciplinaria.
Las indicaciones para el tratamiento radical son preferencia de la enferma por ese mtodo, posterior
a una informacin completa, multicentricidad clnica y/o radiolgica, tamao tumoral mayor de 3 cm
de dimetro, relacin mama:tumor desfavorable, componente intraductal extenso mayor de 25%,
enfermedad de Paget, cncer mamario y embarazo de primer o segundo trimestre, no contar con
radioterapia posoperatoria, antecedentes de radiacin o enfermedades de la colgena.
Las indicaciones para el tratamiento conservador son tumor primario no mayor de 3 cm, no haber
multicentricidad clnica o radiolgica, no existir microcalcificaciones ni otros signos radiolgicos, que
el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor de 25%, que exista una relacin
mama:tumor favorable, que no coexista con enfermedades de la colgena, que no coexista con
embarazo del primer y o segundo trimestre o que se cuente con posibilidades de dar radioterapia
posoperatoria eficaz. Las contraindicaciones relativas son tumor central o enfermedad de Paget.
Las indicaciones de la radioterapia posoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como
complemento de ciruga conservadora.
Despus de la mastectoma radical y cuando el tumor primario est localizado en rea retroareolar o
cuadrantes mediales y la pieza quirrgica mostr ganglios metastsicos axilares se da irradiacin
sobre la cadena linftica mamaria interna. Si el tumor primario es mayor de 4 cm se irradiar a
hueco supraclavicular; si es de ms de 4 cm, hay ms de cuatro ganglios axilares positivos, hay
rotura de cpsula de ganglio con invasin a grasa axilar, tiene invasin cutnea o de la fascia del
pectoral, existe permeacin tumoral de linfticos drmicos, los tumores son multicntricos y el tumor
est cercano al borde o lecho quirrgico se debe ofrecer ciclo mamario completo (tcnica de
tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende la regin mamaria afectada con o sin
glndula y las zonas linfoportadoras).
Tratamiento sistmico con quimio y/u hormonoterapia posterior a tratamiento quirrgico en
estadios I y II
-
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Figura 22-8-4. Tratamiento del cncer demama etapa I y II
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Figura 22-8-5. Tratamiento del cncer demama etapa III
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Figura 22-8-6. Tratamiento del cncer demama etapa IV.
Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que
fue tratada al inicio con ciruga y en la cual existe la
posibilidad de recurrencia o recada local o enfermedad
metastsica a distancia (esto determinado por factores
pronstico). La quimioterapia, en trminos generales, se
debe recomendar en las mujeres menores de 50 aos; en
pacientes mayores de 50 aos con una alta posibilidad de
recurrencia se recomienda el uso de quimio y
hormonoterapia secuencial. La hormonoterapia se debe
recomendar cuando existen receptores hormonales
positivos en el tumor sin importar la edad (Figura 22-8-4).
Tratamiento del cncer mamario en estadio III
Se considera a esta entidad como una enfermedad
neoplsica maligna locorregionalmente avanzada (mama
y rea de linfoportadores), donde en los estudios clnicos y
de extensin de gabinete no ha sido posible detectar
enfermedad metastsica a distancia, y en la que las
recurrencias locales o regionales y enfermedad
metastsica a distancia es muy alta. En el tratamiento de
este estadio se debe utilizar la combinacin de ciruga,
radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia; la
secuencia de la administracin de dichos tratamientos
depende de la etapificacin de la enfermedad, la
respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial y de
los recursos humanos y materiales. En trminos generales
el tratamiento de inicio es sistmico, seguido de un
procedimiento locorregional (ciruga y radioterapia) para
posteriormente consolidar con quimioterapia (Figura 22-
8-5).
Tratamiento del cncer mamario en estadio IV
Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada. La finalidad del tratamiento
en este estadio es paliativa y el objetivo es combatir los sntomas y proporcionar una calidad de vida
aceptable. El tratamiento inicial es sistmico; hormonoterapia si el tumor posee receptores
hormonales, el volumen tumoral es pequeo, no hay enfermedad visceral y la evolucin es lenta;
quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad
-
visceral y el crecimiento tumoral es rpido; ciruga paliativa sobre el tumor primario y/o las
metstasis; radioterapia paliativa en metstasis seas y en SNC (Figura 22-8-6).
SEGUIMIENTO
La primera mastografa se deber realizar a los seis meses de iniciado el tratamiento quirrgico
conservador. La segunda mastografa se deber efectuar en forma anual posterior al tratamiento
quirrgico (Cuadro 22-8-5).
Cuadro 22-8-5. Seguimiento del cncer de mama
Procedimiento Frecuencia
Informacin a la paciente sobre
signos y sntomas de
recurrencia
Al trmino del tratamiento
Examen fsico Cada 3 meses el 1er y 2 ao
Cada 6 meses el 3 y 4 ao
Anual a partir del 5 ao
Autoexamen mamario Mensual
Mastografa A los seis meses despus del
tratamiento quirrgico y/o anual,
segn sea el caso
Tele de trax Anual
Ultrasonido heptico Anual
Gammagrama o serie sea Slo si hay sintomatologa
Marcadores tumorales Opcionales
Calificacion: pronstico favorable 3, 4 o 5; pronstico moderado 6 y 7;
pronstico desfavorable 8 y 9.
*Es necesario evaluar por lo menos 20 campos y tomar en cuenta el
nmero de mitosis ms alto encontrado en un solo campo.
CASOS ESPECIALES
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Figura 22-8-7. Tratamiento del cncer demama en el embarazo.
CNCER DE MAMA Y EMBARAZO
El interrogatorio minucioso y el examen clnico detallado de las glndulas mamarias en la consulta
prenatal son fundamentales para establecer el diagnstico. El estudio radiolgico de las glndulas
mamarias es poco til debido al aumento de la densidad del tejido mamario, adems de que no es
conveniente que la mujer embarazada se exponga a radiacin ionizante; en cambio, el ultrasonido
mamario puede detectar tumores si hay sospecha clnica. Ante la sospecha de un tumor mamario
que coincida con un embarazo, la paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su
manejo, investigar la naturaleza histolgica del tumor, hacer biopsia para establecer el diagnstico
(con aguja de corte o bien biopsia quirrgica abierta). Una vez confirmado el diagnstico de cncer
se debe establecer la etapa en que se encontr, como se realiza en la paciente no embarazada.
En cuanto a los estudios complementarios, hay limitacin
para el uso de estudios de extensin como el rastreo
seo; si se considera necesario realizar la telerradiografa
del trax, el ultrasonido heptico o la mastografa debe ser
con la adecuada proteccin del producto.
El tratamiento depende de la etapa clnica y la edad
gestacional. En trminos generales se maneja de lamisma forma que la mujer no embarazada, tener en
cuenta que no debe recibir tratamiento con radiaciones
ionizantes mientras est embarazada; si amerita
tratamiento con citotxicos, stos no deben administrarse
durante el primer trimestre del embarazo y no se deben
emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes; no
se debe recomendar la interrupcin del embarazo, ya que el pronstico de la paciente no mejora en
cuanto a la supervivencia (Figura 22-8-7).
CNCER DE MAMA EN EL VARN
Se consideran factores de riesgo en el varn las hepatopatas, el sndrome de Klinefelter, la
administracin de estrgenos y la radiacin ionizante. En todos los casos de manifestaciones
clnicas sugestivas deben efectuarse acciones de diagnstico y tratamiento lo ms pronto posible. El
diagnstico se debe basar en particular en historia clnica, mastografa, ultrasonido, biopsia y estudio
histopatolgico. Es el tipo histolgico que con mayor frecuencia se observa es el carcinoma
canalicular, seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio; las caractersticas histolgicas
son idnticas a las encontradas en la mujer. El diagnstico diferencial se establece bsicamente con
ginecomastia, lipomas, fibromas, padecimientos infecciosos y tuberculosis.
-
ginecomastia, lipomas, fibromas, padecimientos infecciosos y tuberculosis.
El tratamiento en estadios I y II debe ser mediante mastectoma radical. En todos los casos con
metstasis axilares demostradas se utiliza radiacin posoperatoria. A pesar de la poca informacin
con la que se cuenta a largo plazo, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante de quimioterapia
slo en pacientes con ganglios axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la
mujer. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene una respuesta similar que en la
mujer. El pronstico est condicionado por la etapa clnica, que es semejante al de la mujer.
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