ANALGESIA EN PEDIATRÍA

CAROLINA GARCÍA COSSIO

RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA U DE A

«Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño actual o potencial»

DOLOR

TRANSDUCCIÓN

TRANSMISIÓN

PERCEPCIÓN

MODULACIÓN

¿DESDE CUÁNDO UN NIÑO

EMPIEZA A SENTIR DOLOR?

• Octava semana: conexiones talamocorticales• Segundo trimestre: Tractos espinales y fibras

A y C• 2 años de vida: mielinización• Al nacimiento todo el sistema nociceptivo listo

• La conciencia ocurre a niveles subcorticales• Estímulos dolorosos generan respuestas fisiológicas• Iguales estructuras?• Definición compleja de la conciencia y su evaluación como

parte del dolor• Estructuras listas y evidencia desde el segundo trimestre

EVALUACIÓN DEL DOLOR

MEDICIONES CONDUCTUALES

VALORACIÓN SEGÚN EL LLANTO

VALORACIÓN DE TIPO BIOLÓGICO

DOLOR EN EL RNPT

ESCALA DE DOLOR

FACES PAIN RATING SCALE

Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Evitar cualquier factor estresante

• Evitar la analgesia-algésica

• Compañía de los padres

• Explicación de procedimientos y tratamientos

• Ambiente familiar

MANEJO FARMACOLÓGICO

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

ACETAMINOFEN

• El más usado como antipirético y como analgésico para dolor leve a moderado

• Presentación oral en Colombia• Toxicidad hepática• DOSIS:-10-15 mg/kg dosis-Máximo: 100 mg/kg/día en niños

75 mg/kg/día en lactantes 60 mg/kg/día RNAT y RNPT >32 semanas40 mg/kg/día RNPT <32 semanas

AINES

• Iguales contraindicaciones que en los adultos• Mayor riesgo de falla renal en neonatos• Aspirina: casi no se usa por su asociación con el sindrome

de Reye• El más usado y con mas estudios IBUPROFENO• Dosis entre 6 meses y 12 años: 10 mg/kg cada 6 horas, máximo 40 mg/kg/día• Presentación: Jarabe 100 mg/5ml• Otros: Naproxeno, ketorolaco

ANALGÉSICOS OPIOIDES

• Dolor moderado o severo• La morfina es el modelo más estudiado• NEONATOS -La vida media y la depuración es mayor -Menor unión a proteinas• El fentanyl es el de elección para procedimientos cortos en

urgencias o fuera del quirófano• Tramadol y morfina los más usados

OTROS ANALGÉSICOS

• KETAMINA-Usado con frecuencia en niños para analgesia en procedimientos cortos-Coadyuvante de opioides-Evitar cuando hay poca distensibilidad del cráneo-0,25-0,5 mg/kg

• α-2 AGONISTA- CLONIDINA: Premedicación 4 mcg/kg oral o 2 mg/kg IV, o como coadyuvante en anestesia regional y conductiva-DEXMETOMIDINA: Analgésico y sedante con mejor perfil de seguridad, pocos estudios en niños

ANESTÉSICOS LOCALES

• Mayor énfasis en prevenir la toxicidad• Aumento progresivo en el uso de las técnicas regionales y axiales• Uso combinado con otros analgésicos

TÉCNICAS ANALGÉSICAS

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

• Método seguro y con alta satisfacción• Mayores de 7 años, y si hay capacidad desde los 5 años• Sólo debe ser activada por el paciente• La familia o enfermería pueden hacerlo en casos específicos

INFUSIÓN CONTINUA DE OPIOIDES

• Usada en niños menores o con discapacidad que no pueden usar PCA• Concentraciones estables• Requieren rescates• Titulada

ANALGESIA EPIDURAL

• Técnica que ha ido en ascenso en esta población• La mayoría (TODOS) se ponen bajo anestesia general• Inserción caudal o en L5-S1 y avance hasta el nivel deseado• Confirmación fluoroscópica o radiográfica• Toxicidad por anestésicos locales• El pobre control del dolor es un problema frecuente pero solucionable• 0,1-0,2 ml/kg/hora

ANALGESIA EPIDURAL• Menor distancia a la piel• Ligamento amarillo más suave• Mayor incidencia de falsos positivos en la perdida de la resistencia• Cono medular hasta L3 en menores de 1 año• Mayor producción y recambio de LCR• Técnica de perdida de la resistencia con salino• Menor grasa epidural sobre todo en menores de 7 años

• Requiere mayor entrenamiento• Servicio de dolor agudo POP para seguimiento y manejo en las salas• Preferible en mayores de 7 años y 30 kg de peso• EQUIPO-<1 año: 22 G y 30 mm-1-8 años: 20 G y 50 mm->8 años: 18 G y 90 mm• COMPLICACIONES: Baja incidencia de cefalea postpunción en

menores de 10 años, mayor tasa que en adultos de falla analgésica

ANALGÉSIA CAUDAL

• Técnica regional más usada en pediatría

• Predecible• Segura• Técnica fácil y equipo disponible• Espacio epidural pero no esta en

contacto con el saco dural• Mas difícil la técnica y algo menos

efectiva luego de los 7 años• Diferencias individuales

ANALGÉSIA CAUDAL

• Técnica aséptica• Posición en decúbito lateral o prono

ANALGÉSIA CAUDAL

DOSIS ÚNICA:• Miembros inferiores: 0,5-1 cc/kg• Abdomen inferior: 1-1,5 cc/kg• Tórax o abdomen superior: 1,5-1,6 cc/kg• DOSIS MÁXIMA: 2,5-3,5 mg/kg de bupivacaina

6-7 mg/kg lidocaina con epinefrina

INFUSIÓN CONTINUA: • Bupivacaina 0,125% ó 0,1% a 0,1-0,5 mk/kg/hora

Pain Res Manage 2006;11(3):173-180