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UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTEFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CURSO: ANATOMIA HUMANA III-2011

ANATOMIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM)Dr. Edwin J. Calderón Flores

Cirujano de Cabeza, Cuello y Máxilofacial

La ATM, o mejor llamada funcionalmente témporomandibulodentaria, tiene por objeto funcional la coaptación de las arcadas dentarias para una masticación óptima. Existen importantes diferencias morfológicas de acuerdo al hábito alimentario de las diversas especies, adaptadas a tal hábito. Siendo éste una función cerebral, resulta que las características morfológicas de la ATM son una consecuencia derivada de la misma. Esta secuencia resulta evidente en la progresiva variación morfológica observada en la evolución de la articulación de los homínidos, en los que a las funciones derivadas del lenguaje, se debe sumar un hábito alimentario que ha ido variando constantemente desde las formas primitivas hasta el actual Homo Sapiens Sapiens omnívoro. GENERALIDADES• La mandíbula, el único hueso móvil de la cabeza, se articula con el hueso temporal por una

doble articulación, derecha e izquierda que se mueven simultánea y sinérgicamente denominada ATM o ttambién llamada articulación temporomandibulodentaria o cráneomandibulodentaria.

• Es un conjunto de estructuras anatómicas que, con el aporte de grupos musculares, permiten a la mandíbula ejecutar movimientos aplicados a la función masticatoria.

• La ATM en el hombre y en algunos antropoides es una articulación móvil o sinovial, denominada por esta razón diartrosis. Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide; sin embargo, al mismo tiempo, también permite movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica como una articulación artrodial. Técnicamente se le ha considerado una articulación ginglimoartrodial.

• La topografía de la ATM esta en directa relación con el tipo de alimentación del individuo. Bertrand (1894) estudio las ATM de gato, conejo, carnero estableciendo los tres tipos fundamentales de regímenes masticatorios: carnívoros, roedores y rumiantes (Fig. 1). o Los animales carnívoros → que tienen gran desarrollo y entrecruzamiento de los caninos y

cuyo único movimiento posible es el ascenso y descenso mandibular.o Los roedores → con incisivos muy desarrollados y con movimientos mandibulares

anteroposteriores (propulsión y retropulsión)o Los herbívoros o rumiantes → con predominio de los molares y movimientos de lateralidad o En el hombre → cuya alimentación es mixta (omnívoro) se conjugan en esta articulación,

las características propias de los carnívoros, los roedores y los rumiantes (la suma de todos los movimientos).

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Figura 1: Tipos fundamentales de regímenes masticatorios: carnívoros, roedores, y omnívoros

Al tener la mandíbula articulada las piezas dentarias inferiores con las piezas dentarias superiores, constituyen la articulación dentaria que se encuentra en una relación de interdependencia con las ATM, debido a que cualquier cambio de posición o movimiento en una de ellas significa una variación en la posición de la otra. Esta relación de interdependencia absoluta entre la articulación dentaria y la ATM significa que cualquier cambio anatómico en la posición, número o ausencia de piezas dentarias, tiende a producir de alguna manera alteraciones en la estructura de la ATM, como así mismo, cualquier traumatismo o lesión patológica de esta articulación, produce variación en la articulación de las piezas dentarias. El conocimiento de las relaciones oclusales y la función masticatoria normales es esencial para comprender las disfunciones.

• Las características de la ATM dependen de la presencia de los dientes y de su normal oclusión; cuando faltan los dientes las características anatómicas de la ATM se aplanan.

Componentes anatómicos:Son 1) superficies articulares; 2) disco articular; 3) sistema ligamentoso y 4) sinoviales1. Superficies articulares

a. Cóndilos mandibulares • Eminencias elipsoideas, alargadas en sentido transversal, convexo en sentido

anteroposterior y lateral, con su eje mayor oblicuo hacia atrás y adentro. Visto desde la parte anterior, tiene una proyección medial y otra lateral que se denominan polos. El polo medial es, en general, más prominente que el lateral (Fig.2). Mide de 20 a 22 mm. de longitud por 8 mm. de ancho. Prolongando sus ejes se cruzan por delante del agujero occipital formando un ángulo de 150º a 160º (Fig. 3).

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Figura 2. Cóndilo (imagen anterior). El polo medial (PM) es más prominente que el lateral (PL).

Figura 3. Superficie inferior del cráneo y la mandíbula. Los cóndilos parecen estar algo girados, de forma que si se trazara una línea imaginaria por los polos lateral y medial, esta se extendería en dirección medial y posterior

hacia el borde anterior del agujero occipital

• Unido a la rama ascendente por una zona estrechada, el cuello del cóndilo, inclinado hacia adelante y presenta una depresión anterointerna o fosita pterigoidea (para la inserción del fascículo inferior del músculo pterigoideo lateral).

• La superficie articular tiene una cara o vertiente anterior convexa y oblicua hacia abajo y adelante y la cara o vertiente posterior es plana y vertical. Ambas vertientes están conectadas por una cresta o arista roma.

• La superficie articular del cóndilo esta dado por el extremo superior de la vertiente posterior, la cresta roma y la vertiente anterior.

b. La eminencia articular (cóndilo del temporal, raíz transversa del tubérculo cigomático o cigoma) y fosa mandibular (cavidad glenoidea del temporal o fosa articular) del temporal.

• La eminencia articular, cóndilo del temporal, cresta articular o tubérculo articular es una eminencia transversal dirigida desde el tubérculo cigomático hacia atrás, adentro y abajo. Ligeramente cóncavo de afuera hacia adentro y marcadamente convexo adelante hacia atrás. También se describe una vertiente anterior y una vertiente posterior (Fig. 4).

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Figura 4. Eminencia articular

• La fosa mandibular, cavidad glenoidea o fosa articular, depresión profunda de forma elipsoidal alargada en sentido transversal que se extiende en el sentido anteroposterior desde la raíz longitudinal del tubérculo cigomático hasta la espina del esfenoides y en el sentido transversal desde la pared anterior del conducto auditivo externo hasta la eminencia articular. Su eje mayor es paralelo a la eminencia articular. La cisura o fisura petrotimpánica de Glasser (tímpanoescamosa o escamotimpánica) la divide en dos zonas: la anterior, lisa que es la articular; y la posterior, rugosa y no articular, que corresponde a la pared anterior del conducto auditivo externo. Adoptando una forma triangular de base externa y vértice interno amplio y cuyos límites son: por fuera, la raíz longitudinal del tubérculo cigomático, por delante, la eminencia articular, por atrás la cisura de Glasser y por dentro la espina del esfenoides (Fig. 5A y 5B).

Figura 5A. Estructuras óseas de la ATM (proyección de perfil) 1. Cóndilo mandibular; 2, Disco articular; 3, Fosa mandibular; 4, eminencia articular; 5, Conducto auditivo externo.

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Figura 5B. Estructuras óseas de la ATM (proyección inferior). CE, Cisura escamotimpánica; EA, eminencia articular; FM, fosa mandibular.

• Existen tres estructuras que atraviesan la fisura petrotimpánica: el ligamento maléolo-mandibular, el nervio cuerda del tímpano y la arteria timpánica anterior. El ligamento maléolo-mandibular o ligamento maléolo-discal o disco maleolar se origina en el proceso anterior del maléolo y atraviesa la fisura petrotimpánica insertándose en la porción posterior de la capsula y disco de la ATM. La cuerda del tímpano provee inervación sensorial a los dos tercios anteriores de la lengua. La arteria timpánica anterior irriga el área de la membrana timpánica. Las estructuras que presionan a estas pueden causar problemas auditivos, linguales y otros síntomas.

• La fosa mandibular y el cóndilo mandibular son los únicos elementos activos en la dinámica articular.

Las superficies articulares, a diferencia de la mayoría de las articulaciones del cuerpo, no están cubiertas de cartílago hialino sino por una capa de tejido fibroso que contiene algunas células cartilaginosas por lo que se denomina fibrocartílago, que es un tejido apto para soportar, amortiguar y distribuir las presiones; resistir frotamientos y desgarros durante la dinámica mandibular, en especial en los movimientos de lateralidad. Se adapta a la compresión aunque todas las áreas de la articulación no sean compresivas por igual. No existen vasos sanguíneos ni inervación (por tanto está exento de procesos inflamatorios y cicatrízales) en las áreas que soportan presión de la articulación y del menisco, especialmente en la porción central fibrosa de éste. Su nutrición se efectúa por un mecanismo de imbibición de la membrana sinovial.

2. Disco articular

• Está formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso desprovisto de vasos sanguíneos, vasos linfáticos o fibras nerviosas. Sin embargo la zona más periférica esta ligeramente inervada. Se interpone entre ambas superficies articulares desempeñándose como un amortiguador de choque.

• La cara superior del disco es convexa en la zona que corresponde a la fosa mandibular y cóncava en la zona que corresponde a la eminencia articular, en cambio su cara inferior es totalmente cóncava cubriendo la vertiente anterior y la cresta o arista del cóndilo mandibular.

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• La superficie articular no está cubierta por pericondrio, sino que está cubierta por líquido sinovial, el cual es esencial tanto para una lubricación suficiente de la articulación como para la nutrición del cartílago, lo que ocurre por difusión del fluido sinovial, estimulada por cargas alternas.

• Actúa como elemento estabilizador del cóndilo en estado de reposo de la articulación y como elemento armonizador de las superficies articulares en los movimientos de desplazamiento que ejecuta el cóndilo. Además como el disco está firmemente adherido, lo sigue en todos sus desplazamientos, actuando como protector de las superficies óseas y amortiguador de las presiones en las vías de contacto articular.

• Al disco articular también se le denomina menisco pero por definición un menisco es una media luna cuneiforme de fibrocartílago, unida a un lado a la capsula articular y sin inserción en otro lado, que se extiende libremente dentro de los espacios articulares. Un menisco no divide una cavidad articular, aislando el liquido sinovial, ni actúa como determinante del movimiento de la articulación. En cambio tiene una función pasiva para facilitar entre las partes óseas. Los meniscos típicos se encuentran en la articulación de la rodilla. En la ATM el disco actúa como una verdadera superficie articular, en ambos sistemas articulares, y por tanto, es más exacta la denominación de disco articular.

• El disco es bicóncavo en corte sagital, y consta de dos regiones: el disco articular propiamente dicho y el tejido retrodiscal (región posmeniscal, o región bilaminar o almohadilla retrodiscal) (Fig. 6).

Figura 6. Disco articular

o El disco propiamente dicho, tiene forma ovalada de eje mayor paralelo al cóndilo, contorneada en forma de S itálica en los cortes sagitales, firmemente unida al cóndilo mandibular en los polos medial y lateral (ligamentos discales externo e interno) por lo que el menisco acompaña al cóndilo en sus movimientos de traslación. En relación a su forma, en sentido sagital, esta formado por tres zonas: anterior, media y posterior. El espesor de la zona posterior, media y anterior, tienen una relación de 3:1:2, lo que significa que el disco articular es más grueso en su zona posterior, seguido por la anterior, siendo más delgado en la zona media. El espesor del disco articular en la zona media es de 0.2 a 1 mm.; aumenta progresivamente en grosor hacia la periferia y en dirección antero-posterior, adquiriendo un espesor de 2 a 4 mm. a nivel de la zona posterior y de 1 a 2 mm. en la zona anterior.a) Zona anterior: En relación con la eminencia articular y el cóndilo mandibular. Por su

extremo anterior las inserciones superior e inferior de la región anterior del disco se realizan en la capsula. Estas dos inserciones están formadas por fibras de colágeno. Delante, entre las inserciones de la capsula, el borde anterior del disco también está unido por fibras tendinosas al fascículo superior del músculo pterigoideo lateral superior. El tendón del fascículo inferior de este músculo se inserta directamente en el cuello del cóndilo (fosita pterigoidea). Está formado por tejido fibroso denso (fibras colágenas).

b) Zona media: Es la región más delgada del disco articular. Contiene fibras colágenas y elásticas. En algunas personas puede perforarse y unir ambas cavidades articulares superior e inferior, estableciendo una sola cavidad articular. En la articulación normal, la

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superficie articular del cóndilo está situada en la zona intermedia del disco, limitada por las regiones anterior y posterior que son más gruesas.

c) Zona posterior: Se relaciona con la fosa mandibular y se continúa con el tejido retrodiscal. Está formada por un tejido fibroso denso (Fig. 7).

Figura 7. Disco articular, fosa mandibular y cóndilo (imagen de perfil). En condiciones normales, el cóndilo está situado sobre la zona intermedia más delgada (ZI) del disco. El borde anterior del disco (BA) es bastante más grueso que la zona intermedia, y el borde posterior (BP)

todavía lo es más.

Visto desde la parte anterior, el disco es casi siempre más grueso en la parte interna que en la externa, y ello se corresponde con el mayor espacio existente entre el cóndilo y la cavidad glenoidea en la parte medial de la articulación (Fig. 8). La forma exacta del disco se debe a la morfología del cóndilo y la fosa mandibular. El disco conserva su morfología a menos que se produzcan fuerzas destructoras o cambios estructurales en la articulación. En este caso, la morfología del disco puede alterarse de manera irreversible y producir cambios en su función.

Figura 8. Disco articular, cavidad glenoidea y cóndilo (imagen anterior). El disco es ligeramente más grueso en la parte interna que en la externa. PE, polo externo; PI, polo interno.

o El disco propiamente dicho esta unido por detrás a una región de tejido conjuntivo laxo muy vascularizado e inervado (Fig). Es lo que se conoce como tejido retrodiscal, zona bilaminar, almohadilla retrodiscal o inserción posterior y está compuesto por dos láminas o fascículos superior e inferior. La lamina retrodiscal superior, fascículo superior o ligamento temporo-meniscal posterior contiene muchas fibras elásticas y limita al disco en su desplazamiento hacia delante durante el movimiento condilar. Se inserta a la pared posterior de la fosa mandibular y a la cisura escamotimpánica. Su irrigación es muy abundante. La lamina retrodiscal inferior o fascículo inferior contiene fibras colágenas y fibras que no son elásticas. Se inserta en el límite inferior del extremo posterior de la superficie articular del cóndilo. Condiciona que el menisco se desplace unido al cóndilo.

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En la zona posterior, al separarse las dos laminas, queda un ángulo que está ocupado por un tejido laxo rico en inervación y altamente vascularizado que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza o traslada hacia adelante (Fig.9).

Figura 9. Disco articular

• El disco articular esta unido al ligamento capsular no solo por delante y por detrás, sino también por dentro y por fuera. Esto subdivide la articulación en dos articulaciones, compartimientos o cavidades diferenciadas superior e inferior con diferente significado funcional. La cavidad superior (temporomeniscal, supradiscal o témporodiscal) está limitada por la fosa mandibular y la superficie superior del disco. Es una articulación giratoria y funciona con movimientos de rotación del cóndilo sobre un eje móvil. La cavidad inferior (maxilomeniscal, infradiscal, mandíbulodiscal o condilodiscal) está limitada por el cóndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Es una articulación móvil, libre y de deslizamiento, donde tiene lugar el movimiento de traslación del cóndilo sobre el plano inclinado de la eminencia articular (Fig. 10).

Figura 10: ATM y cavidades articulares

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• Las superficies internas de las cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas que forman un revestimiento sinovial. Este revestimiento, junto con una franja sinovial especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales, produce el liquido sinovial, que llenan ambas cavidades articulares. Por tanto, a la ATM se le considera una articulación sinovial. Este líquido sinovial tiene dos finalidades. Dado que las superficies de la articulación son avasculares, el líquido sinovial actúa como medio para el aporte de las necesidades metabólicas de estos tejidos. Existe un intercambio libre y rápido entre los vasos de la capsula, el liquido sinovial y los tejidos articulares. El líquido sinovial también sirve como lubricante entre las superficies articulares durante su función. Las superficies articulares del disco, el cóndilo y la fosa son muy suaves, y ello consigue que el roce durante el movimiento se reduzca al mínimo. El liquido sinovial ayuda a reducir este roce todavía más.

3. Sistema ligamentoso. Desempeñan un papel importante en la protección de las estructuras articulares. Están compuestos por tejido conectivo colágeno, que no es distensible. No obstante, el ligamento puede estirarse si se aplica una fuerza de extensión sobre un ligamento, ya sea bruscamente o a lo largo de un periodo de tiempo prolongado. Cuando un ligamento se distiende, se altera su capacidad funcional y, por consiguiente, la función articular. No intervienen en la función de la articulación, sino que constituyen dispositivos de limitación pasiva para restringir el movimiento articular. La ATM tiene tres ligamentos funcionales de sostén (ligamentos discales, capsula, ligamento lateral externo o temporomandibular, el ligamento lateral interno y ligamento posterior) y tres ligamentos accesorios (esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar).

A. Ligamentos funcionales de sostén :a) Ligamentos discales (colaterales): fijan los bordes interno y externo del disco articular

a los polos del cóndilo. El ligamento discal medial fija el borde interno del disco al polo interno del cóndilo. El ligamento discal lateral fija el borde externo del disco al polo externo del cóndilo (Fig. 8). Estos son ligamentos verdaderos, formados por fibras de tejido conjuntivo colágeno y, por tanto, no son distensibles. Actúan limitando el movimiento de alejamiento del disco respecto al cóndilo. En otras palabras, permiten que el disco se mueva pasivamente son el cóndilo cuando éste se desliza hacia adelante y hacia atrás. Las inserciones de los ligamentos discales permiten una rotación del disco en sentido anterior y posterior sobre la superficie articular del cóndilo. En consecuencia, estos ligamentos son responsables del movimiento de bisagra de la ATM, que se produce entre el cóndilo y el disco articular. Los ligamentos discales están vascularizados e inervados. Su inervación proporciona información relativa a la posición y al movimiento de la articulación. Una tensión en estos ligamentos produce dolor.

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Fig. 11. La articulación temporomandibular (vista anterior). CI, cavidad articular inferior; CS, cavidad articular superior; DA, disco articular; LC, ligamento capsular; LDE, ligamento discal lateral; LDI, ligamento discal

medial.

b) Cápsula o ligamento capsular: es un saco fibroelástico que rodea y envuelve toda la articulación. E s mucho más laxo en su parte posterior que en su porción anterior y mucho más tenso por su cara externa e interna, donde se encuentra reforzado por los ligamentos laterales externo e interno respectivamente. Las fibras de la capsula se insertan por abajo (por su circunferencia inferior), alrededor del cuello condilar y por arriba (por su circunferencia superior), en la vertiente anterior de la eminencia articular, en el tubérculo cigomático y en la raíz longitudinal del tubérculo cigomático, en el fondo de la fosa mandibular (en el borde anterior de la cisura de Glasser) y en la base de la espina del esfenoides. Su relación con el disco establece las cavidades articulares superior e inferior (Fig. 12). Actúa oponiendo resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies articulares; así también posee en su parte posterior algunas fibras elásticas o frenadoras del disco, que se insertan en él y que limitan su desplazamiento exagerado en los movimientos de propulsión mandibular.

Figura 12. Capsula o ligamento capsular (imagen de perfil). Se extiende hacia adelante para incluir la

eminencia articular y envuelve toda la superficie articular.

c) Ligamento temporomandibular o lateral externo: es el medio de unión principal de esta articulación y corresponde a un engrosamiento y reforzamiento por fibras tensas y resistentes de la cara lateral de la cápsula. Posee dos porciones, bandas o grupos de fibras: una oblicua externa y otra horizontal interna (Fig. 13).

• La porción, banda externa o grupo externo, superficial, tiene una inserción ancha que se extiende de la superficie externa del tubérculo cigomático y la raíz longitudinal del tubérculo cigomático en dirección posteroinferior hasta insertarse en la superficie externa del cuello del cóndilo, por debajo del polo externo. Evita la excesiva caída del cóndilo y limita, por tanto, la amplitud de apertura de la boca. Durante la fase inicial de esta, el cóndilo puede girar alrededor de un punto fijo hasta que el ligamento temporomandibular esté en tensión, debido al giro hacia atrás de su punto de inserción en el cuello del cóndilo. Cuando el ligamento esta tenso, el cuello del cóndilo no puede girar más. Para que la boca pudiera abrirse más, el cóndilo tendría que desplazarse hacia abajo y hacia delante por la eminencia articular (Fig. 14). Controla la fase inicial (apertura mínima) de la apertura mandibular. Esta característica especial del ligamento, que limita la apertura rotacional, solo se encuentra en el ser humano.

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Figura 13. Ligamento temporomandibular (imagen de perfil). Se muestran dos partes distintas: la porción oblicua externa (POE) y la porción horizontal interna (PHI). La POE limita el movimiento de apertura rotacional normal; la PHI limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco.

Figura 14. Efecto de la porción oblicua externa del ligamento temporomandibular. A, Cuando se abre la boca, los dientes pueden separarse de 20 a 25 mm (de A a B) sin que los cóndilos se muevan de sus fosas. B. Los ligamentos están completamente extendidos. Cuando se abre más la boca, obligan a los cóndilos a desplazarse hacia abajo y hacia adelante y salen de las fosas. Esto crea un segundo arco de apertura (de B a C).

• La porción, banda interna o grupo interno, más profunda, se extiende desde la superficie externa del tubérculo cigomático y la raíz longitudinal del tubérculo cigomático en dirección posterior y horizontal, hasta el polo externo del cóndilo y la parte posterior del disco articular. Limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco. Así pues, protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás y también protege el musculo pterigoideo externo de una excesiva distensión.

d) Ligamento lateral interno: situado en el lado interno de la cápsula, se extiende desde la base de la espina del esfenoides a la parte posterointerna del cuello del cóndilo a 10 ó 15 mm. por debajo de la línea articular. Presenta grandes analogías con el precedente, pero es mucho más pequeño y delgado aunque con funciones dudosas o discutibles. Refuerza la cápsula por dentro, siendo su importancia funcional menor.

e) Ligamento posterior (freno meniscal posterior): constituido por fibras de refuerzo de la cápsula de naturaleza elástica, que se extienden desde la cisura de Glasser con el cuello del cóndilo y el borde posterior del disco articular. Los manojos profundos o freno meniscal posterior, limitan el desplazamiento del cóndilo y del menisco hacia delante en la propulsión mandibular, ayudando a volverlos a su lugar en el movimiento de retropulsión mandibular.

B. Ligamentos accesorios : son bandeletas fibrosas extendidas entre la mandíbula y el cráneo pero que no tienen directa relación con la cápsula ni con la articulación, considerándoseles por esta razón, como seudoligamentos que no tienen función ni influencia sobre esta articulación y que por lo tanto deben ser considerados como elementos

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estabilizadores y como medios de unión indirectos. N o desempeñan rol importante en la mecánica articular (Fig. 15).

a) Ligamento esfenomaxilar o esfenomandibular, se extiende desde la superficie ventral del martillo (ligamento maleolar anterior) , la espina del esfenoides y la zona más medial de la fisura petrotimpánica, hasta la espina de Spix. Es un ligamento suspensorio de la mandíbula y se piensa que controla la fase tardía (apertura máxima) de la apertura mandibular. Se tensa con la protrusión de la mandíbula. Es una buena referencia anatómica para la anestesia local para bloqueo del nervio dentario inferior.

Existe un vinculo anatómico preciso entre la ATM, el ligamento esfenomandibular y el oído medio por los ligamentos disco-maleolar y el ligamento maleolar anterior que se unen al martillo separadamente en el proceso anterior o processus gracilis para conformar el ligamento anterior del martillo. El estiramiento de estos ligamentos por desorden funcional y/o desorden inflamatorio afecta las estructuras del oído medio en algunos pacientes. El ligamento maleolar anterior es un remanente en el desarrollo embriológico del cartílago de Meckel y el disco-maleolar del músculo pterigoideo externo.

b) Ligamento estilomaxilar o estilomandibular, va del vértice de la apófisis estiloides al borde posterior o parotídeo de la rama ascendente, un poco por arriba del ángulo, donde las fibras se confunden con las inserciones del pterigoideo interno. Se tensa con la protrusión de la mandíbula, pero esta relajado cuando la boca se encuentra abierta.

Figura 15. Ligamentos accesorios

c) Ligamento pterigomaxilar o aponeurosis buccinatofaringea: intersección aponeurótica entre los músculos buccinador y constrictor superior de la faringe, extendido desde el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides, hasta el labio interno del trígono retromolar.

4. Sinoviales: La membrana sinovial es un delgado revestimiento muy vascularizado que tapiza por dentro la cápsula articular, respetando aquellas zonas de la articulación que están sometidas a presión o soportan carga durante los movimientos funcionales de ésta, como son por ejemplo la superficie articular del temporal con la vertiente posterior del cóndilo, las superficies articulares del cóndilo mandibular y áreas del disco articular que soportan presión. La sinovial es un tejido aerolar compuesto por un estroma de fibras colágenas y tres capas de fibroblastos.Existen dos membranas sinoviales (una para cada cavidad articular): una cavidad superior (temporomeniscal), situada entre el disco articular y el temporal (es la más extensa) que tiene la forma de un cilindro que tapiza la cara interna de la cápsula, y otra cavidad inferior (maxilomeniscal) situada entre el disco articular y el cóndilo mandibular que es menos extensa y laxa que la superior. Este tejido sinovial produce un líquido que es un trasudado de los vasos

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sanguíneos que nutren la cápsula, dándole lubricación y nutrición a las superficies internas de la articulación y facilitando su deslizamiento.

Figura 15. Articulación temporomandibular. Diagrama en el que se indican los componentes anatómicos. CI, cavidad articular inferior; CS, cavidad articular superior; LCA, ligamento capsular anterior (colagenoso); LRI, ligamento retrodiscal inferior (colagenoso); LRS, lamina retrodiscal superior (elástica); PLI, músculos pterigoideos laterales inferiores; PLS, musculo pterigoideo lateral superior; no se ha representado el ligamento discal (colateral); SA, superficie articular; TR, tejidos retrodiscales. (A por cortesía del Dr. Julio Turell, Universidad de Montevideo, Uruguay).

Vascularizacion: esta abundantemente irrigada por los diferentes vasos sanguíneos que la rodean. Los vasos arteriales predominantes son la arteria temporal superficial, por detrás; la arteria meníngea media, por delante y la arteria maxilar interna, por abajo. Otras arterias importantes son la auricular profunda, la timpánica anterior y la faríngea ascendente. El cóndilo se nutre de la arteria dentaria inferior a través de los espacios medulares y también de los ‹‹vasos nutricios›› que penetran directamente en la cabeza condílea, por delante y por detrás, procedentes de vasos de mayor calibre. Las venas desembocan en el plexo venoso ptérigomaxilar o bien directamente en las venas maxilar interna o temporal superficial.Inervación: proviene del nervio trigémino. La inervación aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte de la inervación sensitiva (propioceptiva y nociceptiva) proviene del nervio aurículotemporal, que se separa del mandibular por detrás de la articulación y asciende lateral y superiormente envolviendo la región posterior de la articulación. Los nervios maseterino y temporal profundo posterior aportan el resto de la inervación.La ATM puede presentar episodios dolorosos de tres orígenes: ligamentos colaterales, tejido retrodiscal y la cápsula articular, todas estas estructuras están densamente inervadas, por lo cual es fácil entender el origen del dolor.Sistema nervioso articular. La cápsula, los ligamentos y la sinovial, son tejidos muy ricos en fibras nerviosas, especialmente de origen simpático. Por tal causa, sus reacciones inflamatorias son muy vivas. Hay dos tipos de dolor: a) el dolor ligamentoso, menos agudo pero más localizado y b) el dolor sinovial, intenso, agudo, lancinante y mal localizado.

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