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M.E. JOFRE 9/ 2005 1

MANUEL E. JOFRE

TITULAR PRIMERA CATEDRACLINICA OBSTETRICA Y

PERINATOLOGIAFac.Med.Universidad NacionalCórdoba

CONSULTOR, SERVICIO

OBSTETRICIA Y GINECOLOGIASANATORIO ALLENDE,CORDOBA



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PARTO PREMATURO

FACTORESPREDISPONENTES

CONDUCTA



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DEFINICIONESCUALQUIER PARTO QUE OCURRE ANTES DE LAS37 SEMANAS SIN TOMAR EN CUENTA EL PESO(OMS).

RECIEN NACIDO CON UN PESO MENOR A 2500 Gr.

(Schlesinger)

PRETERMINO: DESCRIBE UN EMBARAZO O UN

FETO, ANTES DE LAS 27 SEMANAS.(Amon-Reece, Hobins)



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DEFINICIONES

AMENAZA DE PARTO PREMATURO:

APARICION ANTES DEL TERMINO DE SINTOMAS OPRODROMOS INDICATIVOS DE RIESGO

DE INTERRUPCION PREMATURA DEL EMBARAZO

(Propuesta Normativa Perinatal MSP Atención dePatologías Prevalentes.

RECIEN NACIDO CON UN PESO MENOR A 2500 Gr.

(Schlesinger)



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DEFINICIONES

LINEA DE CORTE INFERIOR:CRITERIO DE EDAD GESTACIONAL: 22 SEMANAS.

CRITERIO DE PESO : 450 GRAMOS.

CRITERIO SE SOBREVIDA: 50% DESPUES DELAS 26 SEMANAS o 650 GRAMOS.



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Calmodulina – Ca++

Cinasa Cadena Ligera

ACTINA + MIOSINA = ACTOMIOSINA + P

PgFOXIT

S.R.ECA++

CA++

Pgf

OX.pep

CONTRACTILIDAD UTERINA



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Calmodulina – Ca++

Cinasa Cadena Ligera

ACTINA + MIOSINA = ACTOMIOSINA + P

PgFOXIT

S.R.ECA++

CA++

Pgf

OX.pep

Adenilciclasa

Fosfato ester

B-adrenergic

Alfa- adrener.

ampc

Progest

So4Mg

progest

Antagonistas

Oxitocina:

ATOSIBAN

Inhibición farmacológica de la actividad uterina



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PREMATURIDAD EN LA PROVINCIA DECORDOBA:

54.020 NACIMIENTOS EN UN AÑO.

3.113 PARTOS REGISTRADOS CON PESO

POR DEBAJO DE 2500 GRAMOS.

SIN DISCRIMINAR, 5,8%

DISCRIMINANDO POR GRUPOS DE ACUERDO AL

PESO AL NACER:

1.000 a 1499 gramos.......346........( 0.6%)

1500 a 1999 gramos........623........( 1.2%)

Fuente: Minst. Salud Publica Pcia de Cba



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PREMATURIDAD COMPARACION ENTRE CENTROS:

HOSPITAL UNIVESITARIO MATERNIDAD y

NEONATOLOGIA, ( Con Derivaciones ):

2.600 PARATOS: 372 <DE 37 SEMANAS: 14.3%

SANATORIO ALLENDE PRIVADO DE CORDOBA:

1079 PARTOS: 83 < DE 37 SEMANAS : 7.16%

SANTIAGO DEL ESTERO CAPITAL:

< DE 37 SEMANAS : 7.2%

DATOS DE PROPUESTA NORMATIVA PERINATAL

REPUBLICA ARGENTINA

INCIDENCIA: 8 al 10%



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PREMATURIDAD EN HUMN2003: 20% - 2004 22,5%

20032004

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

total

prem

22/26



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R I E S G O R E L A T I V O MEDIDA DE

A S O C I A C I O N:

INCIDENCIA DE AFECTACIÓN A

INDIVIDUOS CON FACTORES DE RIESGO

PRESENTES,

RR =

INCIDENCIA DE AFECTACIÓN A

INDIVIDUOS CON FACTORES DE RIESGO

AUSENTES.

RR > 1.0 Riesgo Aumentado

RR < 1.0 Efecto Protector



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E N F O Q U E de R I E S G O

FACTORES DEMOGRAFICOS , RIESGO RELATIVO:

EDAD <17->35 1.8 - 2.6

SOLTERA 1.8

ANALFABETISMO 1.5GRUPOS ETNICOS 1.4



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PRESENCIA DE FACTORES PREGESTACIONALES :RIESGO RELATIVO

MALA HISTORIA OBSTET. 4.9

OPERACIONES PELVICAS 3.1

ABORTADORA HABITUAL. 2.2

BAJO PESO, BAJA ESTATURA. 2.1

FALTA DE INMUNIZACIONES . 1.9MULTIPARIDAD. 1.5



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EMBARAZO ACTUAL RIESGO RELATIVO

PLACENTA PREVIA 8.0

EMB. MULTIPLE 4.4 ANEMIAS 4.2

RH 4.3

R.E.P.M 3.4OLIGO/POLIHIDRAMNIOS 2.6

ANOMALIAS FETALES 2.4

FALTA AUMENTO DE PESO 2.3HEMORRAGIA 2do TRIMESTRE 2.4

INTERVALO INTERGENESICO BREVE 1.5



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CONDUCTUALES-AMBIENTALES RIESGO RELATIVO

HABITOS TOXICOS 3.4

CARENCIA de CONTROLES

PRENATALES 3.0DESNUTRICION 2.3



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Marcadores y predictores de prematuridad

• Patógenos Bucales, a los ya conocidos, la presencia de Actinomyces Naeslundi,

Lactobacilo Casei,incrementa la

probabilidad de prematuridad

Dasanayake AP. Wiener H. et al

Periodontol 2005 Feb (2)= 171-J-7



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Marcadores y predictores deprematuridad :

• Vaginosis bacteriana, asociada a Prematuridad

• 60 mujeres con parto prematuro sin causa evidente:

31.6% :VB+60 Mujeres, con parto de termino: 15 % VB+

Goyal R, Sharma P. et al

Jour Indian Med As. 2004 Oct . 102 (10)= 584-50-53



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Marcadores y predictores de

prematuridadEvaluación de la eficacia de la medición de longitud del

cervix (ecografica) en presencia de prematuridad.

evaluado entre las 21 y 24 semanas:Prematuridad Parto a las 34semanas o más

Cx < 2.3 cms Cx 3,5 cms

Con antecedentes prem. Sin antecedentesCx 3 cms Cx, 3.5 cmsOCI en “ cono “ . OCI sin “ cono” .Parto +/- 33-5 sem. Parto +/- 38 sem.

Elkady D, Gilbert WM, et al. Obstet Gynecol 2005, Feb105 (2): 357-63



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prematuridadMedio Vaginal Inflamatorio, Su asociación con riesgo de

Prematuridad.Estudia Flujo Vaginal entre las 23 y 26 semanas,

41.3 % tienen > de 5 neutrofilos x campo18 % Ph > 5

8 % Asocian ambos factoresRelacionado con REPM.

Simhan HN, Critis SN, et al Amer Jour Obstet Gynecol

2005 Jan, 192(1) :213-8



M.E. JOFRE 9/ 2005 21


prematuridad

Proteína C Reactica Es válido comopredictor de prematuridad.

Estudian 389 pacientes con amenaza deParto prematuro:

PCR fue efectiva como predictora.

Reron H Huras H et al. Jegiellonian University CracowPoland Obgynsept 1@ wp.plNeuro Endocrinol Lett 2004 Aug 24 (4): 302-6



M.E. JOFRE 9/ 2005 22

P R E V E N C I O N

• EXTENSION DE CONTROLES PRENATALES.

• EDUCACIÓN.

• MOTIVACIÓN.

• CAPACITACION del EQUIPO DE SALUD.• APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS PREDICTIVOS

• MODIFICACION, CORRECCION DE FACTORES

de RIESGO.



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DETECCION DE FACTORES DE RIESGO

• PESQUISA DE BACTERIURIA.• PESQUISA DE VAGINOSIS.• DETECCION DE ENFERMEDAD PERIODONTICA.

• DETECCION PRECOZ DE DILATACION CERVICAL

• EMPLEO DE MARCADORES PREDICTIVOS.

• ALFA FETO PROTEINA ACT rf INTERLEUKINA.

• CITOKINAS, FIBRONECTINA. SIMILINSULINA.

• FACTOR EPIDERMICO, ETC.



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Acciones Preventivas

• EFICACIA DEL EMPLEO DE COTRIMAZOLECOMO PREVENTIVO DE PREMATURIDAD

• Efecto Protector y preventivo.• Se encuentra un incremente en la edad

gestacional de los niños cuyas madresrecibieron clotrimazole durante el embarazo.

• Czeizel AE, Fladung B, Eur. Jour. Obstet. Reprod. Biol.2004 Oct 15;116(2): 157-63



M.E. JOFRE 9/ 2005 25

Acciones Preventivas

• Aplicación de cerclaje en casos de “acortamiento ecografico del cervix “

• En casos de acortamiento, conantecedentes de previa prematuridad elRR baja a 0.74

• No siendo así en casos de embarazosgemelares con cx acortado.• Berghella V, Odibo A. et al. Obstet gynecol 2005 Jul; 106

(1): 181-9



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D I A G N O S T I C O

LA MAYORIA DE LOS SINTOMAS DEL PARTOPREMATURO SON SEMEJANTES A LAS MOLESTIAS

HABITUALES DE EMBARAZADAS NORMALES.

51 EMBARAZADAS QUE LUEGO TUVIERON UN PARTOPREMATURO, SOLAMENTE 67% FUERONSINTOMATICAS (Iams D, O&G 72:42 S, 1990)



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AMENAZA DE PARTO PREMATURO

SE BASA EN EVALUACION DE ACTIVIDAD UTERINA

PARTO PREMATURO EN CURSO

TOMA EN CUENTA EDAD DEL EMBARAZO.CONTRACIONES DOLOROSAS QUE OCURREN

EN INTERVALOS MENORES A 10 MINUTOS, TOMADOS

EN 3O MINUTOS.

CUELLO BORRADO , DILATADO 2 CMS.



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Sintomas premonitorios

•DOLOR ABDOMINAL

•COLICO INTESTINAL•DORSALGIA BAJA

•DOLOR PELVICO

•MOLESTIAS TIPO MENSTRUAL•HEMORRAGIA VAGINAL

•MANCHITAS ROSADAS

•ENDURECIMIENTOS•CONTRACCIONES DOLOROSAS

•POLAQUIURIA

•DIARREA



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SIGNOS

EXAMEN PELVICO TOMANDO EN CUENTA LA

PARIDAD:

•ORIENTACION DEL CUELLO

•BORRAMIENTO•DILATACION



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Signos:

PERCEPCION Y CUANTIFICACION DE ACTIVIDAD

UTERINA TOMANDO EN CUENTA LA FRECUENCIASEGÚN LA EDAD DEL EMBARAZO:

AUMENTO DE LA FRECUENCIA DE CONTRACCIONES

POR HORA

26s. 27.2 28s. 30s. 32s. 35s. 37s.

1/h 3 5 6 8 8 9.

UTILIZACION DE LA TOCODINAMOMETRIA ,

MONITOREO DIANAMICA UTERINA en el HOGAR.



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TRATAMIENTOHIDRATACION CON ELECTROLITOS.

RINGER LACTADO: AUMENTO DE OSMOLARIDAD,

INHIBICION DE HORMONA ANTIDIURETICA.

INHIBICION SIMULTANEA DE OCITOCINA(hipotálamo-neurohipofisis) 5o% de Amenazas de

Partos prematuros se resuelven con este tratamiento

Útero-inhibición TocolisisFENOLETILAMINA RITODRINE FENOTEROL

ISOXUPRINA

PROTOCOLOS: ATAQUE Y MANTENIMIENTO VIAENDOVENOSA..... Tratamiento oral ??



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TRATAMIENTO

XANTINASINHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS

SULFATO DE MAGNESIO

BLOQUEADORES CONDUCTOS DE CALCIOANTAGONISTA DE OXITOCINA ATOSIBAN

DADORES DE OXIDO NITRICO

INDUCCION DE MADURACION PULMONAR CORTICOIDES SEGÚN PROTOCOLO



M.E. JOFRE 9/ 2005 33

Tratamiento:

El empleo de indometacina: es segurocomo tocolítico?

• Resultado final: evaluar la incidencia de hematoma

intraventricular, persistencia del ductus, enteritisnecrotizante, mortalidad.

• Estudios randomizados: Hace una diferencia.• Observacionales: No hace diferencia.• Incrementa el riesgo de displasia broncopulmonar

Loe SM, SancheZ Ramos et al. Obste Gynecol 2000 july,106(1): 173-9

i l d l i li ió



M.E. JOFRE 9/ 2005 34

Tratamiento: Valor de la Hospitalizaciónluego de frenar una amenaza de parto

prematuro:

• Resultado final: Incidencia de parto que lleguen despuésde las 36 semanas.

• Luego de tocolisis, maduración con corticoides, dosgrupos: alta inmediata, vs. hospitalizar x 4 días más.

• Alta precoz: 71% llega > de 36 sem.• Hospitalización 72% llega > 36 sem.No hay diferencias

Yost Np, Bloom SL, et al Obstet Gynecol 2005 Jul, 106(1): 3-5



M.E. JOFRE 9/ 2005 35

CONTRAINDICACIONES PARA DETENER UN PARTOPREMATURO

R.E.P.M & INFECCION

DESPRENDIMIENTO

ABSOLUTAS PLACENTA PREVIA SANGRANTE

MALFORMACIONES SEVERAS

DIABETES/NEFROPATIAS

DESCONTROLADAS

POLIHIDRAMNIOS

Rh ISOINMUNIZADA

RELATIVAS HIPERTENSION GRAVERCIU SEVERO

CUELLO DILATADO > 4 CMS



M.E. JOFRE 9/ 2005 36

CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DEBETAMIMETICOS

CARDIOPATIAS - HIPERTENSION SEVERA

TIROTOXICOSIS.

EFECTOS COLATERALES:

TAQUICARDIA PAROXISTICA , INSUFICIENCIA

EDEMA AGUDO DE PULMON , LACTOACIDOSIS.

CONTRAINDICACIONES PARA LOS CORTICOIDES

MADUREZ , MENOS DE 26 SEMANAS,

DESPUES DE LAS 34 SEMANAS

SEPSIS GRAVE



M.E. JOFRE 9/ 2005 37

MOMENTO OPORTUNO PARA EL NACIMIENTO DEL

PREMATURO

FRANJA IDEAL

1700 A 1900 GRAMOS

28 SEMANAS 33 A 34 SEMANAS 37 SEMANAS

RIESGOMEMBRANA

HIALINA

RIESGOHIPERTENSION

PULMONAR



M.E. JOFRE 9/ 2005 38

SINDROME DE PREMATURIDAD

• MORTALIDAD• PROBLEMA RESPIRATORIO

• INFECCION SISTEMICA• HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR • HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR • MATRIZ GERMINAL, ADAPTACION• ENTERITIS NECROTIZANTE



M.E. JOFRE 9/ 2005 39

SINDROME DE PREMATURIDAD

• MORBILIDAD

• DISPLASIA BRONCOPULMONAR • RETINOPATIA• TRASTRONOS NEROLOGICOS

• MADURACION, CONVULSION.• RETARDO

• PARALISIS CEREBRAL• HIDROCEFALIA



M.E. JOFRE 9/ 2005 40

SECUELA PSICOLOGICAS EN EL MEDIOFAMILIAR

• DESAPEGO

• SOBREPROTECCION

• RECHAZO

• ABANDONO



M.E. JOFRE 9/ 2005 41



M.E. JOFRE 9/ 2005 42

COSTO SOCIAL DEL PREMATURO:

COSTO HOSPITALARIO APROXIMADO$ 700 POR DIA

PROMEDIO DE INTERNACION 50 DIAS

$ 35.000

SURFACTANTE $ 1.800



M.E. JOFRE 9/ 2005 43

POR TODO LO QUE SE HA EXPUESTO,NUESTRO OBJETIVO DESDE TODOS LOS NIVELES,

DEBE SER:

QUE EL FETO LLEGUE A TERMINO,

Y SI NO ES POSIBLE, APLICAR TODA LA TECNOLOGIA

PARA QUE EL PREMATURO SEA DEBIDAMENTERECIBIDO.



M.E. JOFRE 9/ 2005 44

Muchas Gracias…..

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