APRAXIA
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PLANIFICACIÓN MOTRIZ Y APRAXIA
1. Generalidades
La apraxia es una alteración que puede ser debida a lesiones cerebrales
focales o difusas de distinta etiología. En la exploración de la apraxia
deberá realizarse, en primer lugar, una exploración neurológica general y
cognoscitiva que permita conocer la situación neurológica real del paciente,
así como su dominancia manual. Las alteraciones práxicas, en ocasiones,
pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploración específica en
su busca. En pacientes con lesiones cerebrovasculares, por ejemplo,
puede predominar un síndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la
adecuada valoración en la mano dominante, atribuyéndose los defectos
apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando posibles
alteraciones apráxicas por identificar.
Los gestos que se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos.
Los gestos transitivos implican la utilización de un objeto o herramienta,
debiéndose examinar con el uso real del objeto o, por el contrario,
ejecutando en tal caso una representación o pantomima ("¿cómo se utiliza
esta herramienta?" o "haga como que está usando un martillo, unas tijeras,
etc."). Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor
comunicativo no-verbal o bien, cuando se exploran a la imitación, pueden
además utilizarse gestos sin valor comunicativo. La exploración específica
de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden
verbal, a la imitación, con el uso real de objetos, así como la ejecución de
actos seriados. Se debe evaluar la capacidad en ambos hemicuerpos, en
concreto en ambas extremidades superiores, así como la capacidad del
paciente en comprender el gesto que el examinador realiza ("¿Qué
herramienta estoy usando?" o "¿Estoy usando unas tijeras o un
destornillador?") y su capacidad de discriminar un acto ejecutado correcta o
incorrectamente ("¿Es esta la forma correcta de utilizar un destornillador"?).
2. Datos Historicos
En 1870, Finkelnburg describió la asimbolia o disminución generalizada
para expresar o comprender símbolos en cualquier modalidad
(incluyendo la expresión mimética) en ausencia de defectos sensoriales
o motores que expliquen el cuadro.
En 1905, Liepmann describió por primera vez una apraxia simpática de
la mano izquierda ante órdenes verbales con lesión del hemisferio
izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso. Era el típico modelo de
desconexión alemán (en este caso, entre la "idea del movimiento" en
lóbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en
circunvolución supramarginal). Liepmann también describió la apraxia
ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una
desconexión entre los "centros de las imágenes motoras" (zonas
supramarginales) y los "centros" motores frontales; también se le debe la
descripción de la apraxia ideomotora en la que se dificultan los gestos
simbólicos por supuesta desconexión entre los "centros de recepción"
(auditivos o visuales) y las zonas motoras.
En 1934, Kleist describió la apraxia melokinética (por supuesta lesión
frontal) en la que se pierde la "memoria de las imágenes "kinéticas"
fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenológicamente, parece
coincidir con los síndromes ya discutidos de oclusión de la arteria
cerebral anterior que impiden la iniciación espontánea de una acción
como sucede en la "afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos
se asociaron en un principio con lesiones izquierdas o con estados
confusionales o demenciales.
3. Definición:
El término apraxia fue acuñado a principios del presente siglo por Hugo
Liepmann para caracterizar la alteración en la ejecución de un acto
motor, por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia,
pérdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del movimiento (disfonía,
corea, temblor, balismo), alteración del tono muscular, de la
coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra alteración
cognoscitiva tal como memoria o atención.
La apraxia es una enfermedad neurológica caracterizada por la pérdida
de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y
familiares, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y
coordinación) y el deseo de realizarlos.
Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que
quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción).
4. Componentes
La ejecución práxica se ha fundamentado en dos componentes esenciales:
El Sistema Conceptual. Se refiere al conocimiento sobre la utilización y
funcionamiento de objetos, utensilios y herramientas.
El Sistema de Producción: Es el responsable de llevar a cabo el
programa motor y también de almacenar la información espacial y
temporal necesaria para la ejecución de la actividad motriz.
5. Semiología Apraxica
La exploración de un paciente apráxico puede poner de manifiesto,
esencialmente, dos tipos de errores:
5.1. Errores de producción. Los errores de producción reflejan la
alteración en los sistemas de producción y se han dividido en:
a) Los errores espaciales:
Los errores espaciales posturales: Hacen referencia a la
dificultad que presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto
transitivo en el en el que utilizan parte de su cuerpo como si del
instrumento se tratara, por ejemplo cuando representan la
utilización de unas tijeras usan los dedos como si fueran las
hojas o cuando realizan la pantomima de cepillarse los dientes
usan el dedo como cepillo, defectos que pueden observarse en
sujetos normales pero que persisten, a pesar de ser corregidos,
en los pacientes apráxicos.
Los Errores Espaciales de Movimiento: Son aquellos en los
que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido
aunque de forma defectuosa (v.gr., al solicitar que simule la
utilización de un destornillador, el sujeto, en lugar de girar su
muñeca, hace movimientos giratorios con el codo o el hombro).
Los Errores Espaciales de Orientación: Describen los
defectos gestuales que algunos pacientes muestran al orientar
una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que
debe utilizarse, por ejemplo al solicitar al paciente que utilice
unas tijeras para cortar un trozo de papel por la mitad, el
paciente muestra dificultad en la orientación correcta
desviándose lateralmente.
Los Errores de Producción Temporales: Se manifiestan por
un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una
interrupción múltiple en su ejecución.
5.2. Errores De Contenido
Los errores de contenido indican un defecto en la selección, los
pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones
correspondientes a una determinada herramienta u objeto. Los
errores de contenido han sido divididos en dos formas:
a) Los Defectos de Tipo Asociativo: Hacen referencia a dos
aspectos, el conocimiento de la acción de una determinada
herramienta y el conocimiento de la asociación de una determinada
herramienta con el objeto al que normalmente se asocia. Por
ejemplo, al solicitar a los pacientes que usen un destornillador los
pacientes pueden usarlo como si de un martillo u otra herramienta
se tratara (defecto en el conocimiento de la acción) o, por otra
parte, cuando se le solicita que utilice la herramienta adecuada,
entre varias que se le presentan, para terminar de clavar un clavo
en una madera el paciente escoge una herramienta inadecuada
(defecto en el conocimiento de asociación herramienta-objeto).
b) Los Defectos de Contenido en el Conocimiento Mecánico:
Hacen referencia a la dificultad que muestran los pacientes en
concebir la ventaja esencial que aporta una determinada
herramienta o en la posibilidad de elaborar-fabricar una
herramienta para un fin determinado. A modo de ejemplo, al
solicitar a los pacientes que, en ausencia de un martillo, terminen la
tarea de clavar un clavo parcialmente clavado en una madera,
dándoles a escoger entre diferentes herramientas (destornillador,
llave inglesa, lima, sierra), los pacientes en lugar de escoger una
herramienta que pueda ser dura, pesada, rígida, escogerán en
ausencia de este criterio.
6. Áreas de la Corteza Implicadas en la Apraxia
6.1. La Corteza Motora
Todos los movimientos voluntarios del cuerpo son controlados por
el cerebro. Una de las áreas del cerebro más implicadas en el
control de los movimientos voluntarios es la corteza motora.
La corteza motora se encuentra en la parte posterior del lóbulo
frontal, justo antes de que el surco central (surco) que separa el
lóbulo frontal del lóbulo parietal. La corteza motora se divide en
dos áreas principales:
Corteza Motora Primaria (Área 4). Forma una banda delgada
a lo largo del surco central.
Área 6: Se encuentra justo delante del área 4. Zona 6 es más
amplio y se subdivide en dos sub-áreas.
Para llevar a cabo dirigida a una meta movimientos, su corteza
motora debe recibir varios tipos de información de los varios
lóbulos del cerebro: la información sobre la posición del cuerpo en
el espacio, desde el lóbulo parietal, la, sobre el objetivo a alcanzar
y una estrategia adecuada para alcanzarlo, de la parte anterior del
lóbulo frontal, sobre los recuerdos de las estrategias del pasado,
desde el lóbulo temporal, y así sucesivamente
Durante toda la vida, las diferentes partes del cerebro que
controlan los movimientos del cuerpo pueden sufrir daños por
diversas causas, tales como lesiones en la cabeza, accidentes
cerebro vasculares y las enfermedades degenerativas del cerebro.
Un ejemplo típico es lo que sucede cuando uno de los lados de la
corteza motora es completamente destruido por un ataque
cerebral. Debido al control cruzado, este centro normalmente
controla los movimientos voluntarios en el lado opuesto del cuerpo.
Con este centro destruido, ningún movimiento adicional es posible
que parte del cuerpo se paralizara totalmente.
6.2. Los Ganglios Basales
Como su nombre indica, los ganglios basales son un conjunto de
estructuras nerviosas enterrado profundamente dentro del cerebro.
Los ganglios basales principales son el núcleo caudado, el
putamen y globo pálido.
Estos ganglios, o grupos de células nerviosas, están
estrechamente interconectados. También reciben información de
distintas regiones de la corteza cerebral. Una vez que los ganglios
basales han procesado esta información, que lo devolverá a la
corteza motora a través del tálamo.
Una de las funciones probables de este bucle, que opera en
conjunto con otra que involucra el cerebelo, es seleccionar y activar
bien coordinados movimientos voluntarios.
Este papel de los ganglios basales en la iniciación y regulación de
los comandos del motor se convierte claramente en las personas
que los ganglios basales han sido dañados, como los pacientes
con enfermedad de Parkinson. Estos pacientes presentan
dificultades en el inicio de los movimientos que han planeado, así
como temblores y lentitud una vez que se les comience.
El putamen y el núcleo caudado son atravesadas por los axones
mielinizados de la cápsula interna. Estos paquetes de rayas
blancas forman la materia que los distinguen de la materia gris de
los núcleos que atraviesan. Es por eso que este grupo de
estructuras neuronales en su conjunto se refiere a menudo como el
cuerpo estriado, o el cuerpo a rayas.
Del mismo modo, la forma del putamen y el globo pálido recuerdo
de una lente, por lo que estos dos núcleos en conjunto se conocen
como el núcleo lenticular.
6.3. El Cerebelo
Para llevar a cabo, incluso tan sencillo como un gesto de tocar la
punta de su nariz, no es suficiente para que su cerebro coordine
simplemente la mano y los músculos del brazo se contraigan. Para
que los diversos segmentos de la mano y el brazo desplegar sin
problemas, se necesita un interno de "reloj" que precisamente
puede regular la secuencia y la duración de los movimientos
elementales de cada uno de estos segmentos. Ese reloj es el
cerebelo.
Como tantas veces en la neurobiología, para entender
exactamente lo que el cerebelo tiene, podemos observar a los
pacientes en los que ha sido parte de esta estructura destruida (por
un tumor o un derrame cerebral, por ejemplo). Cuando estos
pacientes tratar de agarrar un objeto, sus manos empiezan a
moverse tarde, avanzar paso vacilante, y sea parada antes de
llegar a su destino, o, a menudo, acelerar más allá de ella. En
cuanto a la postura, las personas con cerebelos dañado
característicamente mostrar problemas de equilibrio similares a los
encontrados en las personas que están borrachos. De hecho, la
torpeza que acompaña el consumo excesivo de alcohol está
directamente relacionada con sus efectos depresivos sobre la
actividad del cerebelo.
En una persona sana, el cerebelo recibe por primera vez
información sobre el movimiento previsto de las cortezas
sensoriales y motoras. A continuación, se envía información a la
corteza motora de la dirección necesaria la fuerza, y la duración de
este movimiento lo tanto este circuito de la participación del
cerebelo funciona además el lazo de la participación de los
ganglios basales para regular los detalles de control del motor.
Otra metáfora resume el papel de su cerebelo bastante bien: actúa
como un controlador de tráfico aéreo que reúne a una increíble
cantidad de información en todo momento, incluyendo (para volver
a nuestro ejemplo original) la posición de su mano, su brazo, y su
nariz, la velocidad de sus movimientos, y los efectos de los
posibles obstáculos en su camino, de modo que el dedo se puede
lograr un "aterrizaje suave" en la punta de la nariz.
El cerebelo se compone de una serie de lóbulos y lobulillos que,
como las circunvoluciones de la corteza cerebral, aumentar la
superficie de la corteza cerebelosa considerablemente. Esta gran
superficie de la materia gris del cerebelo proporciona una muy alta
densidad de neuronas, tan alto que el cerebelo, que representa
sólo el 10% del volumen total del cerebro, representa más del 50%
de sus neuronas.
Localización anatómica del cerebelo nos ayuda a comprender
mejor sus funciones. Se encuentra paralelo a dos vías neuronales
principales: uno que lleva los mensajes sensoriales a la parte del
cerebro que los analiza, y otro que emerge de la corteza y
desciende a los músculos para hacerlos contrato.
El cerebelo recibe así una copia de toda la información que se
envía desde los órganos sensoriales a la corteza sensorial y toda la
información que se envía por debajo de la corteza motora con la
médula espinal. El cerebelo también recibe información de muchas
otras áreas de la corteza cerebral y las regiones subcorticales del
cerebro.
6.4. La Secuencia de Activación para las Áreas De Motor
La función básica del cerebro es producir comportamientos, que
son, en primer lugar, los movimientos. Distintas regiones de la
corteza cerebral están involucradas en el control de los
movimientos del cuerpo. Estas regiones están organizadas en una
jerarquía como la tripulación de un buque. En una cocina antigua,
por ejemplo, el capitán determinará el destino de un viaje por la
evaluación de los diversos factores que podrían hacer un viaje que
vale la pena. A continuación, sus lugartenientes calculan la
dirección de que el barco tenía que viajar para llegar a ese destino,
en función de las condiciones climáticas. Finalmente, los tenientes
transmitido sus órdenes a la tripulación de la dotación de los
remos, que utiliza sus músculos para mover el barco en la dirección
deseada.
Del mismo modo, en el cerebro humano, la planificación de
cualquier movimiento se lleva a cabo principalmente en la parte
delantera del lóbulo frontal. Esta parte de la corteza recibe
información sobre la posición actual del individuo a partir de varias
otras partes. Entonces, como el capitán del barco, que emite sus
órdenes, a la Zona 6. Área 6 actúa como tenientes de la nave. Se
decide el conjunto de músculos que se contraigan para conseguir
el movimiento necesario, emite las órdenes correspondientes a los
"remeros"-la corteza motora primaria, también conocida como la
zona 4. Esta zona, a su vez activa los músculos específicos o
grupos de músculos a través de las neuronas motoras en la médula
espinal
Incluso para un movimiento tan sencillo como coger un vaso de
agua, difícilmente se puede imaginar tratando de especificar la
secuencia de forma consciente, fuerza, amplitud y velocidad de las
contracciones de todos los músculos en cuestión. Y, sin embargo,
si estamos sanos, todos cometemos estos movimientos todo el
tiempo sin pensar siquiera en ellos.
La decisión de tomar un vaso de agua se acompaña de aumento
de la actividad eléctrica en la región frontal de la corteza. Las
neuronas en la corteza frontal a continuación, enviar impulsos a
través de sus axones para activar el córtex motor en sí. Utilizando
la información suministrada por la corteza visual, la corteza motora
los planes de la vía ideal para la mano a seguir para llegar a la
copa. La corteza motora se hace un llamamiento a otras partes del
cerebro, tales como los núcleos grises centrales y el cerebelo , que
ayudan a iniciar y coordinar la activación de los músculos de la
secuencia.
Los axones de las neuronas de la corteza motora primaria
desciende hasta el fondo de la médula espinal, donde hacen la final
de relevos de la información a las neuronas motoras de la médula
espinal. Estas neuronas se conectan directamente a los músculos
y hacer que se contraigan. Por último, mediante la contratación y
por tanto, tirando de los huesos del brazo y la mano, los músculos
de ejecutar el movimiento que permite que el vidrio para ser
recogidos.
Además, para asegurarse de que todos estos movimientos son
rápidos, precisos y coordinados, el sistema nervioso
constantemente debe recibir la información sensorial del mundo
exterior y utilizar esta información para ajustar y corregir la
trayectoria de la mano. El sistema nervioso alcanza estos ajustes,
principalmente por medio del cerebelo, que recibe información
sobre las posiciones en el espacio de las articulaciones y el cuerpo
de los propioceptores.
La producción de movimiento está organizada en varios niveles de
control. En el nivel superior, la corteza controla los movimientos
voluntarios. Estos son todos los movimientos que requieren
coordinación y precisión para adaptarse a situaciones particulares
sobre la base de información proporcionada por los sentidos.
En el nivel más básico, el movimiento es controlado por la médula
espinal solo, sin la ayuda del cerebro. Las neuronas de la médula
espinal por lo tanto hacerse cargo de los movimientos reflejos, así
como los movimientos rítmicos que participan en la marcha.
Entre estos dos niveles, hay toda clase de movimientos. Por
ejemplo, al igual que los movimientos implicados en la marcha, los
movimientos involucrados en la respiración tienen un componente
automática, sino que también puede ser alterado de forma
voluntaria (por ejemplo, si usted quiere, usted puede mantener la
respiración, tal y como se puede ejecutar en lugar de caminar).
Anatomía de la corteza motora
La corteza motora se puede dividir en cuatro partes principales:
La corteza motora primaria (o M1), responsable de generar
los impulsos nerviosos que controlan la ejecución de
movimientos .
La corteza motora secundaria, incluida
La corteza parietal posterior ,El responsable de transformar
la información visual en los comandos de motor.
La Corteza Premotora: Encargada de la orientación del motor
de movimiento y control de proximal y el tronco los músculos
del cuerpo.
El área motora suplementaria (SMA o): Responsable de la
planificación y coordinación de movimientos complejos, como
los que requieren las dos manos.
Otras regiones del cerebro fuera de la corteza son también de gran
importancia para la función motora, especialmente el cerebelo y
subcortical núcleos motores.
6.5. Los Primeros Trabajos en Función de la Corteza Motora
En el siglo 19 Eduard Hitzig y Fritsch Gustav demostrado que la
estimulación eléctrica de ciertas partes del cerebro se traduciría en
una contracción muscular en el lado opuesto del cuerpo.
En 1949, neurocirujano canadiense Wilder Penfield desarrolló un
procedimiento quirúrgico para aliviar la epilepsia. Su procedimiento
inicial fue la sonda eléctrica de la superficie de la corteza cerebral
del paciente para encontrar el área del problema. Durante esas
investigaciones, descubrió que la estimulación del área de
Brodmann 4 fácilmente provocó contracciones musculares
localizadas. Por otra parte, no parecía haber un "mapa de motor"
de la superficie del cuerpo a lo largo del giro que comprende el
área 4. Área 4 es por lo tanto, ahora conocida como la corteza
motora primaria. Tras este descubrimiento, él descubrió que la
estimulación de las regiones que están en frente de la M1
provocado movimientos más complicados, sin embargo, más
corriente eléctrica se requiere para iniciar los movimientos de estas
áreas. Estas áreas corticales 'premotora' se encuentran en el área
de Brodmann 6.
Las áreas motoras corticales son ahora generalmente se divide en
tres regiones que tienen dos roles funcionales diferentes:
La corteza motora primaria (M1)
Área de pre-motor (PMA).
Área motora suplementaria (SMA)
Experimentos de Penfield han hecho todo lo que parece bastante
sencillo: con el fin de M1 es conectar el cerebro a las neuronas
motoras inferiores a través de la médula espinal con el fin de
decirles que los músculos en particular necesidad de contrato.
Estas neuronas motoras superiores se encuentran en la capa 5 de
la corteza motora y contienen algunas de las células más grandes
en el cerebro (las células de Betz cuyos cuerpos celulares pueden
ser de hasta 100 micrómetros de diámetro. En comparación, la
vara de fotorreceptores son alrededor de 3 micrómetros de
diámetro). El descenso axones de estas células forma la capa 5
del tracto cortico-espinal o piramidal. Sin embargo, una sola capa
de sinapsis cinco formas con muchas neuronas motoras inferiores
que inervan los músculos diferentes. Además, el mismo músculo
se representa a menudo en regiones bastante grande de la
superficie del cerebro, y hay una coincidencia en la representación
de las diferentes regiones del cuerpo. Estos hechos significan que
las neuronas M1 no forman conexiones simples con el menor motor
las neuronas. La actividad de una sola neurona M1 podría causar
la contracción de más de un músculo, lo que sugiere que la M1 no
puede ser simplemente la codificación del grado de contracción de
los músculos individuales.
6.6. La actividad no respuestas en la corteza motora
Resonancia magnética funcional (fMRI) explora las personas leer
las palabras han demostrado que el acto de leer es un verbo que
se refiere a una cara, el brazo o la pierna acción provoca un
aumento del flujo sanguíneo y la actividad en la corteza motora.
Las áreas de la la corteza motora que están activos corresponden
a los sitios de la corteza motora que están asociados con esa
actividad. Por ejemplo, la lectura de la palabra lamer aumentaría el
flujo sanguíneo en los sitios correspondientes a movimientos de la
lengua y la boca. Durante la lectura de los verbos, el flujo de
sangre también aumenta en las zonas premotora, el área de Broca
y el área de Wernicke . Con base en esta información, se ha
propuesto que las bisagras palabra comprensión de la activación
de áreas cerebrales interconectadas que asimilar la información
sobre una determinada palabra y sus acciones asociadas y
sensaciones.
7. Clasificación
7.1. Apraxias Relacionadas a Lesiones Hemisféricas Izquierdas:
a) Apraxia del Habla. Se caracteriza por un desorden que parece
corresponder a la hipótesis de Kelso y col., (1981) de una
desorganización en los tiempos de sincronización de actividades
de grupos musculares. Los intervalos entre la pulsación global y
el inicio de la apertura labial se alargan (Sands y cois., 1978;
Trost y col., 1974) así como la duración de algunos fonemas, lo
que resulta en sustituciones (/z/ por /d/, /!/ por /d/ etc.) y mal
control de volumen y tono de voz. Además se observan francos
déficits en la ordenación y secuenciación de las posiciones
musculares referenciales entre velo palatal, glotis y lengua (Itoh
y cois:, 1980; Shankweiler y col., 1966).
b) Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial:
Se define como "una dificultad para ejecutar movimientos
voluntarios con los músculos de la laringe, faringe, lengua, labios
y mejillas, con preservación de los movimientos automáticos de
estos mismos grupos musculares" (De Renzi y cois., 1966).
Obviamente, la producción depende del contexto y es más fácil
si éste es espontáneo y relevante. Durante años, la AO se tomó
como signo integrante de la afasia expresiva porque, con
frecuencia, en su comienzo, ambos fenómenos se presentan
concomitantemente (De Renzi y cois., 1966; Alajouanine, 1960)
y porque la severidad afásica tiende a correlacionar con la AO.
Sin embargo, la AO no correlaciona con ningún tipo en especial
de afasia, pero en cambio se asocia estrechamente con la
presencia en sí de afasia y con la dificultad en emisión fonémica.
c) Apraxia Ideatoria :
La apraxia ideatoria se describe clásicamente como una
alteración de la sucesión lógica y armónica de los distintos actos
parciales que conducen a una finalidad motora determinada. La
selección de los patrones motores parciales es adecuada, la
alteración radica en la representación y programación del acto
en su sucesión lógica. El paciente suprime elementos de la
serie, altera la secuencia o usa un objeto inadecuadamente
como si fuera otro. Una apraxia ideatoria puede ponerse de
manifiesto en diferentes situaciones de examen.
Son maniobras típicas de exploración solicitar que el paciente
encienda una vela con una cerilla (se le proporciona una vela y
una caja de cerillas), o por ejemplo que introduzca un papel en
un sobre. Si bien se observará la capacidad de realizar cada uno
de estos actos parcelares (aproximar la cerilla a la vela pero sin
haberla encendido previamente, intentar encender la vela en
lugar de la cerilla, etc.) destacará la dificultad en la ordenación
de los actos parcelares. La apraxia ideatoria suele verse, por lo
general, en el contexto de un síndrome confusional o una
demencia, es decir, se le atribuye una topografía lesional difusa
o, cuando menos, bilateral.
d) Apraxia Ideomotora :
En la apraxia ideomotora se altera la ejecución de los gestos,
predominantemente los transitivos, en las diferentes
modalidades de examen, aunque se ha descrito una menor
afectación de los movimientos a la imitación y con el uso real de
objetos.
La topografía lesional en la apraxia ideomotora suele afectar el
hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal y, menos
frecuentemente, a las vías callosas anteriores (apraxia unilateral
izquierda). Una lesión parietal a nivel de la circunvolución
supramarginal produce una desconexión entre la recepción de
las órdenes verbales y las áreas premotoras, lo que condicionará
una apraxia ideomotora bilateral a la orden. Por lo general, la
dificultad práxica se observa no sólo a la orden, sino también a
la imitación, debido a que las conexiones visuomotoras
(occipitofrontales) transitan colindantes con el fascículo arcuato.
La lesión de las áreas premotoras izquierdas puede producir la
ruptura de las conexiones con las áreas frontales derechas, lo
que condicionará una apraxia en las extremidades izquierdas.
En esta situación, las extremidades derechas suelen presentar
una paresia de grado variable que no permite evaluar las
capacidades práxicas que, de poder ser exploradas, reflejarían
también su afectación.
La lesión anterior del cuerpo calloso producirá la
desaferentización de las áreas frontales del hemisferio derecho
provenientes del izquierdo lo que puede manifestarse en forma
de una apraxia unilateral izquierda. En estos casos, ha sido
descrita la afectación práxica en los movimientos a la orden, a la
imitación e incluso con el uso real de objetos, lo que refuerza la
idea de un hemisferio izquierdo dominante.
La evaluación de estas diferentes situaciones clínicas causales
de apraxia ideomotora ha permitido proponer un modelo
funcional de estas alteraciones.
7.2. Apraxias Relacionadas con Lesiones Hemisféricas Derechas:
a) Apraxia del Vestir
Se caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las
prendas de vestir como tales, con frecuencia asociada con
lesiones derechas o con etapas intermedias y avanzadas de
demencias. Las dificultades son mayores para vestirse que para
desvestirse que es lo último que se desintegra.
Estos desórdenes rara vez se dan aisladamente, y se
acompañan frecuentemente de defectos somatosensorios,
constructivos, de movimientos, vestibulares y de orientación, así
como de déficits cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-
negligencia espacial.
Para vestirse, la prenda (o la acción) debe rotarse mentalmente
90° respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este
sentido, se relacionaría con los errores señalados en la
orientación derecha-izquierda de la figura humana. Pero las
dificultades para invertir la prenda no explican este desorden.
Incluso al presentar la prenda en orientación adecuada (por
detrás), muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras
laboriosas, tentativas y a veces perseverativas, sin meta final,
como si hubieran olvidado la relación espacial y las secuencias
por seguir. Es posible que exista un importante elemento de
integración somestésica (sentido de posición), que no ordena
bien los programas de alcance de un blanco visual, somestésico
o motor. Valdría la pena comenzar un análisis de la
desintegración de movimientos en la apraxia del vestir tras
lesiones derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el
mismo patrón de defectos o si son diferentes.
b) Trastornos de la escritura y cálculo por lesión derecha :
También conocidos como "agrafías" y "acalculias" espaciales o
apraxia grafomotora. Estos términos se prestan a confusiones
porque no distinguen entre los desórdenes lingüísticos
inherentes a trastornos afásicos y las perturbaciones en la
disposición espacial del grafismo. En lesiones derechas, y en
presencia de cierta integridad intelectual, estas operaciones se
realizan, conceptualmente al menos, de modo correcto. Pero,
por desorganización espacial (y/o perceptual), y por deficiente
predicción de cómo se comportará determinado espacio (el
papel) con o sin determinado contenido (el grafismo), estos
pacientes confunden figura y fondo y hemi-espacios derecho e
izquierdo. Con frecuencia se observa hemi-inatención, ya que
utilizan sólo el hemi-espacio derecho. La organización de
conjunto es a veces indescifrable por el entrecruzamiento
constante de líneas. Al pedirles que escriban cantidades
alineadas para sumarlas, confunden las columnas de unidades,
decenas y centenas, por lo que adicionan correctamente
cantidades incorrectas (decenas con unidades).
7.3. Apraxias relacionadas con lesiones uni-hemisféricas
izquierdas:
Las ejecuciones a continuación pueden presentarse por lesión en
uno u otro hemisferio y, aunque a primera vista parezcan déficits
semejantes, tienen causas y correlatos bien diferentes.
a) Apraxia constructiva:
Es la dificultad ejecutiva en presencia de percepción espacial
íntegra y buen movimiento manual, y la asoció a lesiones
parietales. La apraxia constructiva es un rótulo artificial que
agrupa respuestas muy dispares ante condiciones de examen
muy diversas y no es un fenómeno unitario ni en cuanto a
terminología, ni en cuanto a déficit comportamental en sí. Puede
evaluarse mediante copia de dibujos con y sin significado (praxis
grafomotora) o mediante reproducción en dos o tres
dimensiones de modelos reales o dibujos con cubos o barras.
Estadísticamente, los puntajes de lesionados cerebrales en
construcciones tri-dimensionales no correlacionan con los de
construcciones bi-dimensionales o los de dibujos (Benton, 1969),
aunque algunas autoridades consideran estos defectos como
diferentes grados de severidad del déficit (Barraquer-Bordás,
1976). Sin embargo, vuelve a presentarse la hipótesis de la
equivalencia de las demandas externas para el SNC que
concuerda más con los hallazgos estadísticos de Benton y con la
hipótesis de que, bajo condiciones patológicas, la misma
secuencia motora no se computa de modo equivalente. La copia
de dibujos y las construcciones tri-dimensionales parecen ser
más sensibles a lesiones derechas excepto si, por lesión
izquierda, hay afasia de comprensión.
8. Otros tipos de Apraxias