Aproximación a una neurobiología de las psicoterapias

8/2/2019 Aproximacin a una neurobiologa de las psicoterapias

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570 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 3 / 2010

and electro-chemical testing are methods

of approaching neuronal functioning that

could help to better understand the relatio-nship between psychotherapy and the brain.

Method:A contextual framework is proposed

in this article in order to review some of the

studies that demonstrate an empiric relation

between different psychotherapeutic techni-

ques and an observable change in laboratory

parameters or neuroimaging findings in

patients with some psychiatric disorders. Re-

sults and Conclusions: Despite the limitations

of the studies such as small sample sizes and

heterogeneous methodology, there is now

far more clear evidence that psychotherapy

works with a cerebral mechanism expressed

in neurofunctional changes that providesolid arguments to the permanent debate

in Philosophy of Mind about the mind-brain

dichotomy, showing the ontological implau-

sibility of this dichotomy, and the need for

different epistemological levels that will allow

Psychology and Psychiatry to benefit from the

development of the neurosciences.

Key words: Psychotherapy, mental disor-

ders, neurosciences, review.

Introduccin

Se han usado diferentes tcnicas

psicoteraputicas en una amplia

variedad de trastornos mentales

desde sus inicios, a finales del siglo

XIX; sin embargo, incluso hoy, en el

siglo XXI, se sabe poco acerca de los

mecanismos biolgicos implicados

en su efecto teraputico. Este cono-

cimiento aumenta en importancia a

medida que los hallazgos apuntan

a que para la mayora de dichos

trastornos, especialmente depresin

y ansiedad, es la combinacin entre

psicoterapia y farmacoterapia, la

que ha demostrado mayor eficacia

y prevencin de recadas (1).

No obstante, estudiar sus efectos

se dificulta en parte por la diversidad

de las tcnicas, que aqu llamaremos

en conjunto las psicoterapias, para

referirnos bsicamente a un gru-

po de diferentes modelos tericos y

empricos que incluye, entre otros,

terapia cognitivo-comportamental

(TCC), terapia interpersonal (TIP),

terapia sistmica y terapia psicodi-

nmica. Sin embargo, en el modelo

biomdico actual, y en el contexto dela medicina basada en la evidencia,

la TCC y la TIP poseen ms estudios

clnicos controlados, por lo que la

mayora de los resultados expuestos

se referirn a estas dos corrientes, a

pesar de que se cree que cada tipo

de psicoterapia acta en diferentes

esferas de organizacin psicolgica.

Despus de que un paciente

es sometido a psicoterapia, existen

varios mtodos para aproximar-

nos a los cambios que ocurren ensu cerebro, como la medicin de

marcadores biolgicos (pruebas de

laboratorio o pruebas electroencefa-

logrficas) y, ms recientemente, el

uso de neuroimgenes funcionales,

campo que en las ltimas dcadas

ha tenido un avance gigantesco,

en cuanto a desarrollo tecnolgico

y tcnico. Sin embargo, hasta la

fecha es difcil encontrar estudios

bien diseados, debido, entre otrosfactores, a la dificultad de medir y

evaluar las psicoterapias bajo condi-

ciones controladas y de estandarizar

los mtodos utilizados para verificar

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los cambios que se dan en los pa-

cientes. Por lo tanto, como esta rea

de la ciencia se encuentra en pleno

desarrollo, la mayora de los datos de

los que se dispone son incompletos y

requieren verificaciones en estudios

posteriores.

Para la psicologa puede ser

muy til el aporte desde las neu-

rociencias a la comprensin de los

efectos especficos de las tcnicas

que utiliza, y as poder ampliar los

paradigmas sobre los que trabaja.

Adems, estos hallazgos tienen impli-caciones prcticas para la psiquiatra

y la psicopatologa: contribuyen al

entendimiento de ciertas funciones

y trastornos mentales, basndose

en su correlacin con mecanismos

cerebrales definidos, y en el futuro

permitirn disear psicofrmacos

ms especficos, basados en los efec-

tos evidenciables de la psicoterapia

en el cerebro (2).

Marco contextual

Sigmund Freud, en su Intro-

duccin al narcisismo, en 1914, ya

haba sugerido buscar los funda-

mentos biolgicos de las funciones

mentales: Todas nuestras ideas

provisionales en psicologa [] se

basarn un da en una subestructura

orgnica. Cuando Freud investig

por primera vez la influencia de los

procesos mentales inconscientes en

el comportamiento, emple un mo-

delo de fundamento neurolgico con

el fin de desarrollar una psicologa

cientfica.

Sin embargo, debido a la escasa

madurez de las disciplinas que es-

tudiaban el cerebro, abandon este

modelo biolgico por uno totalmente

psicolgico, que se fundamentaba

en los informes verbales de expe-

riencias subjetivas. Este hecho ha

enriquecido a la psiquiatra con

una aproximacin racionalista a los

fenmenos psicopatolgicos de los

pacientes, incluida la experiencia

subjetiva como elemento constitu-

cional. No obstante, la separacin

inicial entre el psicoanlisis y lasneurociencias, postulada por Freud,

estuvo motivada por la comprensin

de que era prematuro fusionarlas.

Esto se convirti ms adelante en

un marco paradigmtico de la psi-

quiatra, que termin restndoles

importancia a los aportes crecientes

de las neurociencias en desarrollo.

En 1979, Eric Kandel, psiquiatra

psicoanalista y luego premio Nobel de

Medicina y Fisiologa por sus hallaz-

gos en neurociencias bsicas sobrememoria y aprendizaje, expres:

Quiero considerar la simplista pero

quizs til idea de que el ltimo

nivel de resolucin para entender

cmo funcionan las intervenciones

psicoteraputicas es idntico con

el nivel en el cual estamos actual-

mente intentando entender cmo

funcionan las intervenciones psi-

cofarmacolgicas el nivel de las

clulas nerviosas individuales y sus

conexiones sinpticas[]. (3)

Dice Kandel, adems, en un

modo optimista sobre la interaccin



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dinmica y potencialmente enri-

quecedora entre la psicologa y la

biologa: Un modo en que el psicoa-

nlisis puede revitalizarse a s mismo

es desarrollando una relacin ms

cercana con la biologa en general y

con las neurociencias cognitivas en

particular (4). Por lo tanto, Kandel

se ha convertido en el emblema de

la integracin entre estas disciplinas

para crear una nueva biologa de la

mente. Es enftico en aclarar que la

neurobiologa no reemplaza ni des-

plaza a sus disciplinas parentales,y reconoce que puede ser menos

amplia y menos profunda que las

teoras psicolgicas, argumentando

que sirve para moverse y avanzar en

las ciencias del comportamiento.

A este respecto, la dicotoma

mente/cerebro, como tema nuclear

de esta discusin, ha sido central

tambin en la filosofa de la men-

te, y su cuestionamiento, un tema

fundamental en el quehacer del

psiquiatra que dista mucho de es-tar resuelto. La posicin dualista

cartesiana defenda la existencia de

dos sustancias con leyes diferentes

(mente y cuerpo). Desde esta posi-

cin, el cuerpo poda ser descrito

mediante leyes mecanicistas, pero

no as la mente, que seguira sus

leyes particulares mientras le infun-

de vida al cuerpo. A este respecto,

dicen Luque y Villagrn:

La implausibilidad ontolgica del

dualismo (mente/cuerpo) se basa

en que [] los fenmenos menta-

les dependen de fenmenos neu-

robiolgicos tales como cambios

qumicos y elctricos en el cerebro

[] la psicologa y la biologa com-

parten explicaciones intencionales,

mientras que la fsica y la qumica,

las no intencionales. La psiquiatra

utilizara ambas explicaciones,

precisando para ello, las teoras

interdisciplinares que conecten las

explicaciones de las disciplinas de

distintos niveles, sin reducir las

unas a las otras. (5)

As, desde hace varias dca-

das, se comenz a reconocer en lapsiquiatra que la emergencia de

nuevas tcnicas de aproximacin

al funcionamiento cerebral indica-

ba que los mecanismos neuronales

de las enfermedades mentales se

podan entender como disfunciones

en circuitos neurales especficos,

afectados por una gran variedad

de factores tanto cognitivos como

farmacolgicos (6).

Uno de los autores ms recono-

cidos en el tema de la neurobiologade la mente y la psicoterapia, Daniel

Spiegel, afirma: la mente emerge

de la actividad del cerebro, cuya

estructura y funcin estn directa-

mente moldeadas por la experiencia

interpersonal (7) y hace hincapi en

el poder de nuestras relaciones con

el ambiente en nuestra estructura

psquica. Otros autores han dado

tambin un papel protagnico a la

autorregulacin emocional, puesto

que algunos hallazgos sugieren que

los humanos tenemos la capacidad

de influir en la dinmica electroqu-

mica de nuestros cerebros, cambian-



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do voluntariamente la naturaleza de

nuestros procesos mentales (8), y

esta autorregulacin es importante

para poder desempear otras tareas

ejecutivas de manera ms adapta-

tiva, sustentado en la base de esa

doble va de influencia cognicin-

emocin (9). Esta gran importancia

de la emocin sobre los procesos

cognitivos ha dado lugar al avance

de las neurociencias afectivas, como

son llamadas por autores como Ha-

rrison y Critchley (10).

Segn lo descrito hasta ahora,se ha ido cultivando desde hace ms

de un siglo un terreno frtil para

estudiar los mecanismos de accin

y los efectos evidenciables de las psi-

coterapias y construir modelos que

permitan explicar estos hallazgos e

integrarlos con nuestras teoras ac-

tuales en psicologa y psiquiatra.

Generalidades

Desde las descripciones de Mar-garet Mahler sobre las fases del de-

sarrollo psicolgico en los nios que

estudi, pasando por las de Melanie

Klein con su teora de las relaciones

objetales hace ms de cinco dca-

das hasta los aportes recientes de

Bowlby con la teora del apego, se

ha evidenciado la importancia de la

calidad de los primeros vnculos en

el nio respecto a su salud mental.

Sin embargo, slo hasta hace un poco

ms de una dcada Coplan y colabo-

radores demostraron empricamente

que las experiencias tempranas son

capaces de generar cambios a largo

plazo en el cerebro, al realizar un

estudio en primates que se sometan

a una alimentacin impredecible por

parte de su madre y evidenciaban en

el lquido cefalorraqudeo aumento

de la somatostatina, la hormona

liberadora de corticotropina (CRH)

y las concentraciones de los meta-

bolitos de serotonina y dopamina.

Esto apoy la hiptesis de que ex-

periencias tempranas adversas en la

crianza tienen efectos a largo plazo

en sustancias involucradas en la

regulacin emocional (11).En investigaciones similares,

Liu y colaboradores (12) demos-

traron en la investigacin con ra-

tas que actividades protectoras y

madres competentes promueven

la sinaptognesis del hipocampo y

que ello facilita el aprendizaje y la

memoria en el beb, aumentan los

receptores de N-metil D-aspartato

(NMDA) e inducen un incremento

general de los factores neurotrficos.

Se deduce, entonces, que las ratascriadas en ambientes sociales ms

complejos para el aprendizaje tienen

un nmero de sinapsis significati-

vamente mayores comparadas con

ratas que crecen aisladas, lo que

podra corroborarse en humanos

en estudios posteriores. Por otro

lado, estos receptores glutamatr-

gicos tambin se han visto impli-

cados en la plasticidad neuronal,

la cognicin y la memoria, los quea su vez pueden estar implicados

en trastornos psiquitricos espe-

cficos, como los trastornos de la

personalidad (13).



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La experiencia como un factor

epigentico

Se sabe ahora que el ambiente in-

duce cambios en la expresin gnica

de los organismos, pues aunque la

secuencia de un gen no se afecta por

las experiencias, su funcin trans-

cripcional (es decir, su capacidad para

dirigir la produccin de las protenas

especficas) s lo hace. Esto se realiza

a travs de mecanismos complejos

que afectan la metilacin del ADN y

la configuracin de la cromatina a

su alrededor, lo que facilita o inhibe

la expresin de genes especficos

y produce lo que se conoce como

epigenotipo, que se traduce en la po-

tenciacin o reduccin de funciones

celulares determinadas.

De esta manera, se supone que

las experiencias tempranas de un

individuo y las seales que capture

del medio pueden inducir o bloquear

propiedades de tejidos y sistemas

completos (14). Por ejemplo, en laslangostas, los investigadores identifi-

caron una neurona cuya respuesta a

la serotonina depende drsticamente

de la posicin social del animal. Esta

neurona se encarga de controlar un

reflejo con la cola cuando el animal

se siente atacado. En los animales

dominantes, la serotonina hace que

esta neurona dispare, pero el mis-

mo neurotrasmisor suprime esta

respuesta en el animal dominado.

La respuesta a la serotonina no es

permanente. Si el animal cambia de

posicin social, cambia as mismo el

efecto de dicho neurotrasmisor. Esto

ha llevado a especular que la percep-

cin que uno tenga de su posicin

en una relacin puede influenciar

la accin de ciertas sustancias en

el cerebro (15).

Si lo extrapolamos hipottica-

mente a los humanos, la actividad

derivada del ambiente parece orien-

tar el desarrollo de las dendritas y

de este modo conformar esquemas

cognitivos para construir represen-

taciones mentales. Las interacciones

genes-ambiente se convierten en un

corredor de espejos reverberanteque no puede ser fcilmente dise-

cado. Esto es especialmente cierto

cuando estas experiencias son plas-

madas en una etapa temprana de la

infancia, puesto que se traducen en

consecuencias a largo plazo que se

relacionan con una impronta poco

reversible de una respuesta particu-

lar al estrs en la amgdala (16).

De esta manera, se podra pen-

sar que la psicoterapia, como cual-

quier experiencia, puede modificarla expresin de genes regulando la

fosforilacin de protenas en regiones

promotoras, lo que finalmente se

expresa en cambios estructurales

y funcionales en el cerebro.

La psicoterapia desde

una perspectiva neurocientfica

La psicoterapia, independien-

temente del modelo epistemolgico

que utilice, puede verse como un

proceso de aprendizaje, en mayor

o menor medida, de nuevas formas

de percibir el mundo, de responder



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a los estmulos y adaptarse, y cuya

herramienta es la palabra, usada

de manera tcnica (17). Las diferen-

cias en los procesos de aprendiza-

je estn vinculadas a subsistemas

de memoria especficos (18). Por lo

tanto, para entender los efectos de

la psicoterapia debemos entender

el funcionamiento de las vas neu-

rales asociadas con los procesos de

aprendizaje y memoria que activa.

Adems, las reas que son blanco

de las investigaciones con neuroim-

genes corresponden a las regionesimplicadas en la supuesta fisiopato-

loga de ciertos trastornos mentales,

y en las que estn involucradas

en procesos de autorregulacin,

adaptacin al medio y plasticidad

neuronal (19).

En una serie de experimentos de

Kandel con el caracol marino Aplysia

y su arco de reflejo de retirada se

demostr que las conexiones sinp-

ticas pueden ser permanentemente

alteradas y reforzadas a travs dela regulacin de la expresin gen-

tica, conectada con el aprendizaje

del ambiente. En este organismo,

el nmero de sinapsis se duplica o

triplica como resultado del aprendi-

zaje a travs de mecanismos como

la sensibilizacin, la habituacin y

el condicionamiento clsico. Kandel

postula que la psicoterapia puede

causar cambios similares en las

sinapsis cerebrales humanas.Para entender este fenmeno es

importante revisar los mecanismos

de almacenamiento y evocacin de la

memoria, ya que se postula que para

la remocin de memorias patognicas

estn implicados los procesos de

inhibicin consolidacin/reconso-

lidacin y extincin.

Despus de un estmulo condi-

cionado inicial, hay un incremento

en la liberacin de los neurotrasmi-

sores, desde la terminal presinptica

y de la concentracin intracelular

de calcio en la dendrita. Si contina

el estmulo, se inicia la cascada y

la potenciacin a largo plazo (long-

term potentiation[LTP]). Esto lleva a

la expansin de dicha dendrita, loque implica receptores de glutamato

y acumulacin de F-actina. Varias

horas ms tarde se forman nuevas

dendritas que finalizan la ltima

fase de la LTP.

En la inhibicin consolidacin/

reconsolidacin se da un fenmeno

llamado depotenciacin (lo contra-

rio a la LTP), que bloquea el CREB

(factor de transcripcin) a travs de

una fosfatasa, lleva a la sinapsis a

su estado previo e implica que lamemoria desaparezca. Adicional-

mente, la extincin, es decir, el pro-

cedimiento de presentar el estmulo

condicionadosolo (sin el estmulo no

condicionado) por ensayos repetidos,

s requiere la creacin de nuevas re-

des sinpticas de mayor fuerza que

el condicionamiento clsico inicial

(20). En este sentido, la psicoterapia

alterara la neuroqumica yfisiologa

del cerebro y proveera un estmuloque deja un trazo significativo en la

memoria (21).

Tambin se han podido en-

contrar correlatos neurobiolgicos



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para los conceptos trados por los

psicodinmicos sobre las relacio-

nes objetales y los mecanismos de

transferencia; esto si se supone que

las relaciones de apego tempranas

se interiorizan y se codifican como

memoria procedimental. Freud haca

hincapi en que lo que el paciente no

recordaba se repeta en la relacin

entre el paciente y el analista.

La investigacin en memoria aho-

ra nos permite traducir el concepto de

Freud de lo que emerge en la trans-

ferencia como memoria implcita,es decir, que opera por fuera de la

conciencia (22). Las defensas tambin

son expresiones de esta memoria

procedimental. De esta manera, la

psicoterapia sera una nueva relacin

de apego capaz de reestructurar dicha

memoria (23).

Por otro lado, del efecto placebo

hemos aprendido que la expectativa

y el condicionamiento clsico pueden

suprimir el sistema inmune, liberar

opioides endgenos o facilitar larespuesta a psicofrmacos (24). Por

lo tanto, si un evento psicosocial,

como el comportamiento errtico o

competente de los padres o el con-

dicionamiento clsico asociado con

una sustancia, poda tener estas

manifestaciones neurobiolgicas,

las intervenciones para alterar el

impacto de dichos eventos tambin

tendran un correlato evidenciable

empricamente.As, en la bsqueda de mecanis-

mos cerebrales que amplen nuestro

conocimiento sobre el tema, se han

descubierto regiones especficas in-

volucradas, aunque es importante

resaltar que pese al alto grado de

especializacin funcional de algunas

zonas del cerebro, no se puede ya

conceptualizar un rea como slo

afectiva o slo cognitiva, puesto que la

complejidad de los comportamientos

cognitivo-emocionales tiene su base

en coaliciones de redes en las regiones

cerebrales, y donde hay un mayor

grado de conectividad son puntos

crticos para la regulacin del flujo y

la integracin de la informacin entre

dichas regiones. Por ejemplo, respectoal procesamiento emocional, Lavas-

que y colaboradores (25), al estudiar

los circuitos neuronales involucrados

en esta funcin, mostraron que la

corteza prefrontal (CPF) desempea

un rol fundamental en la autorre-

gulacin de las emociones tanto en

nios (25) como en adultos (26), en

ensayos donde evaluaban la supre-

sin voluntaria de la tristeza; por lo

que tericamente un dispositivo que

permitiera facilitar la actividad de laCPF, como la psicoterapia, podra ser

til en el tratamiento de trastornos

de ansiedad y del afecto (27), puesto

que estudios que han investigado las

respuestas emocionales de pacientes

con apegos inseguros de predominio

ansioso (temor al rechazo y al aban-

dono) han mostrado una pobre acti-

vacin de las regiones cerebrales que

usualmente se usan para regular a la

baja las emociones negativas, comola corteza orbitofrontal (28).

Adems, la psicoterapia reta las

estrategias de afrontamiento actua-

les de los pacientes para lidiar con



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los eventos vitales estresantes y las

relaciones interpersonales problem-

ticas, lo que implica procesos neu-

ropsicolgicos fundamentales, como

la funcin ejecutiva (que involucra

la corteza prefrontal dorsolateral),

basada en la memoria de trabajo y

la flexibilidad cognitiva; as como los

fenmenos de autorrepresentacin,

es decir, la percepcin de uno mismo

y los dems en relacin con uno

mismo (cngulo y corteza prefrontal

ventromedial) y, como se mencio-

n previamente, de procesamientoemocional para lidiar con estados

afectivos alterados (nsula, amgdala,

cngulo y corteza prefrontal) (29).

Actualmente, la mayora de los

estudios respecto a los efectos neu-

robiolgicos de las psicoterapias se

han realizado en pacientes con de-

presin o con trastornos de ansie-

dad. En la mayora de los casos, los

tratamientos exitosos han llevado a

los pacientes a estados cerebrales

similares a los de los sujetos sanoscontra quienes se han comparado.

Por ejemplo, en los estudios de neu-

roimgenes funcionales del trastorno

depresivo mayor (TDM) se han en-

contrado anormalidades en la CPF,

el giro cingulado anterior y el lbulo

temporal. En general, la reduccin

de las respuestas afectivas negati-

vas se acompaa de un incremento

de la activacin en la CPF o de una

disminucin de la activacin de re-giones como la amgdala y la nsula.

La CPF dorsolateral (CPFDL) es im-

portante en el control consciente de

los procesos comportamentales, as

como de la supresin voluntaria de

algunas emociones, como la tristeza

(30); mientras la CPF ventromedial

(CPFVM) y la orbitofrontal (CPFOF)

son particularmente importantes

en la evaluacin de la emocin y el

control de la mayora de los estados

internos (31).

Datos empricos sobre la

relacin psicoterapia-cerebro

Desde hace casi dos dcadas, han

aumentado los estudios que asocianla psicoterapia con cambios evidencia-

bles en la esfera biolgica, aunque no

de la manera ni con la calidad espera-

da. Uno de esos primeros estudios fue

realizado por Shear y colaboradores

(32), el cual mostr que la psicoterapia

bloquea los ataques de ansiedad indu-

cidos por lactato, en un ensayo donde

seis pacientes que tuvieron induccin

de los ataques de pnico recibieron

TCC entre 12 y 24 semanas. Des-

pus del tratamiento recibieron otrainfusin con lactato y cuatro pacien-

tes reportaron no tener pnico. Esto

sugiere que hubo una disminucin a

la vulnerabilidad por el lactato acom-

paando a la remisin del pnico (32).

Joffe y colaboradores partieron

de que varios tratamientos anti-

depresivos se asociaban con una

disminucin en algunos casos de las

concentraciones de T4, por lo que

decidieron evaluar los cambios en

stas durante un perodo de TCC.

Midieron las cantidades de hormona

tiroidea en 30 pacientes con TDM

antes de recibir 20 sesiones de TCC



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y despus de sta y mostraron que

hubo disminuciones significativas de

T4 en los 17 respondedores a TCC

y aumentos en los 13 no responde-

dores. De esta manera, concluyeron

que la TCC tiene un efecto en el eje

tiroideo similar al de los tratamientos

antidepresivos de tipo farmacolgico

(33). Adems, Thase y colaboradores

mostraron que, despus de la remi-

sin de los sntomas de pacientes

deprimidos, la TCC puede inducir

cambios en sus patrones de sueo

anormales, como la disminucinde la latencia del sueo REM y la

eficiencia del sueo total (34).

Tambin se ha descrito que la

psicoterapia afecta el metabolismo de

la serotonina, segn estudios de Lehto

y colaboradores con pacientes con de-

presin atpica que recibieron terapia

psicodinmica durante un ao, y que

tuvieron despus de terminar la tera-

pia aumentos significativos de la den-

sidad del transportador de serotonina,

pero no el de dopamina, lo que suponeun efecto serotoninrgico de la psico-

terapia en este tipo de pacientes (35).

Los estudios con neuroimgenes

han sido los ms prolficos en la lite-

ratura de los ltimos diez aos, espe-

cialmente con tomografa por emisin

de positrones (PET) y tomografa por

emisin de fotn nico (SPECT), ade-

ms de unos pocos con resonancia

magntica funcional (RMNf). Se han

realizado especialmente en pacientessometidos a TIP y a TCC, en trastornos

como trastorno obsesivo-compulsivo

(TOC), trastorno depresivo mayor y

otros trastornos de ansiedad.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Hasta la fecha, el TOC ha sido

uno de los trastornos ms estudiados

con tcnicas de neuroimagen (Ta-

bla 1). En 1992, se hizo uno de los

primeros ensayos que comparaban

el metabolismo cerebral en pacientes

con TOC despus de la TCC (36).

En estudios posteriores, Schwartz

y colaboradores mostraron que los

pacientes que respondieron a la TCC

tenan disminuciones significativas

en el metabolismo de la glucosa enambos ncleos caudados. Antes del

tratamiento, los pacientes tenan

mayor actividad en el hemisferio

derecho, entre el giro orbitofrontal y

la cabeza del caudado, y entre el giro

orbital y el tlamo. Estos resultados

han sugerido que un sistema pre-

fronto-crtico-estriado-talmico est

implicado en los sntomas del TOC

(37). Otros estudios ms recientes

han corroborado estos hallazgos.

Trastorno depresivo mayor

En depresin mayor existen po-

cos estudios, pero representan una

lnea de investigacin activa que ha

mostrado, en general, un efecto si-

nrgico de los frmacos y el abordaje

psicoteraputico (Tabla 2). Martin y

colaboradores realizaron un estu-

dio en sujetos con diagnstico de

depresin mayor que tuvieran un

HAM-D igual o mayor de 18 y sin uso

previo de antidepresivos en los seis

meses previos al anlisis, los cuales

se dejaron al azar para recibir TIP o



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Tabla 1. Estudios de neuroimgenes despus de psicoterapia en TOC

Autores Intervencin Tcnica Efectos postratamiento

Baxter y

cols. (36)

TCC vs.fluoxetina vs.

controles sanosPET

Ambos grupos de interven-

cin tuvieron disminucin

del metabolismo en el ncleo

caudado derecho

Schwartz y

cols. (37)TCC PET

Disminucin en los ncleos

caudados bilateralmente en

el grupo respondedor

Nakatani y

cols. (38)

TCC (algunos recibieron clomi-

pramina) vs. controles sanos

TC con

Xenon

Disminucin del flujo cerebral

regional en la cabeza derecha

del caudado

Nakao

y cols. (39)TCC vs.fluvoxamina RMNf

Disminucin bilateral en COF,

CPFDL, CCA y aumento en la

corteza parietal bilateral

Tabla 2. Estudios de neuroimgenes despus de psicoterapia en TDM


Martin y

cols. (40)TIP vs. venlafaxina SPECT

Ambos grupos tuvieron aumento en

perfusin de ganglios basales dere-

chos y grupo con TIP aumento en el

cngulo posterior derecho

Kennedy y

cols. (41)TCC vs. venlafaxina PET

Ambos grupos tuvieron disminucin

del metabolismo en la CPF

Brody y

cols. (42)

TIP vs. paroxetina vs.

controles sanosPET

Ambos grupos de intervencin tuvie-

ron disminucin del metabolismo en

CPF bilateral y en regiones diferen-

ciales del CCA y aumento en el lbulo

temporal izquierdo

Goldapple y

cols. (43)TCC vs. paroxetina PET

TCC disminuy metabolismo en CPF

bilateral y aument en ambos hipo-

campos y CC dorsal. La paroxetina

disminuy en hipocampo derecho y

aument en CPF

venlafaxina 75 mg cada da. Se rea-

liz un SPECT basal y otro despus

de seis semanas.

Despus de un anlisis estads-

tico, el grupo con venlafaxina tuvo

mayores reducciones en el HAM-D(10,9 vs. 16,2 con TIP) y activacin

temporal posterior derecha y de los

ganglios basales derechos; mientras el

grupo con TIP tuvo activacin cngulo

posterior derecho (sistema lmbico) y

de los ganglios basales derechos. El

estudio present varias limitaciones,

entre las cuales las ms importantes

eran el tamao de la muestra, la au-

sencia de grupo control y la dificultad

de interpretar las diferencias en los

resultados de eficacia finales por

dificultades metodolgicas (40). Otro

estudio aleatorizado y controlado con



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venlafaxina comparada con TCC en

pacientes con diagnstico de TDM a

las 16 semanas, usando PET, mostr

que ambos tratamientos disminuyen

el metabolismo cerebral en varias

regiones prefrontales, pero llaman la

atencin consistente con hallazgos

previos de otros grupos que la TCC

se asoci con una modulacin recpro-

ca de la conectividad crtico-lmbica;

entre tanto, el antidepresivo aument

el reclutamiento de regiones estria-

tales (ncleo caudado) y corticales

(corteza cingulada subgenual) (41).Brody y colaboradores evaluaron

los cambios metablicos regionales

antes del tratamiento en sujetos con

TDM que recibieron paroxetina y TIP

y despus de esto, y encontraron que

las anormalidades halladas en la

CPF, el ncleo caudado, el tlamo y

el lbulo temporal tendieron a nor-

malizarse con las dos modalidades de

tratamiento. Sin embargo, llaman la

atencin las limitaciones de su estu-

dio, ya que la muestra fue pequea,no hubo aleatorizacin y tambin

hubo respuestas clnicas diferencia-

les entre ambos grupos (42).

En TDM, Goldapple y colabora-

dores evaluaron con PET los cambios

cerebrales asociados con la TCC

despus de 15 a 20 sesiones en

pacientes no medicados. Durante

el tratamiento, los pacientes apren-

dieron varias estrategias cognitivas

y comportamentales para enfrentarel nimo deprimido y reducir los

pensamientos automticos negati-

vos, as como para implementar el

monitoreo cognitivo y as evitar la

cadena de pensamientos y emociones

disfuncionales, al analizarlos como

elementos separados. Hubo una

mejora significativa en todos los

pacientes, y dicha mejora se asoci

con aumentos del metabolismo en

el hipocampo y cngulo dorsal y dis-

minucin en la CPF dorsal, ventral

y medial.

Estos resultados sugieren que

la TCC incide en la recuperacin

clnica a travs de la modulacin e

reas selectivas de funcionamien-to del sistema lmbico y cortical.

Adems, sealan que, aun cuando

es especulativo, los incrementos

en el hipocampo y en el cngulo

medio y anterior, asociados con las

disminuciones en la actividad pre-

frontal medial, dorsolateral y ventro-

lateral asociados a la TCC, podran

interpretarse como correlatos de

los aumentos condicionados a la

TCC en la atencin a las emocio-

nes personalmente relevantes y enlos estmulos relacionados con una

capacidad aprendida para reducir

los procesos corticales en un nivel

especfico respecto a la codificacin

y evocacin de las memorias mal-

adaptativas asociadas, as como la

reduccin tanto en las rumiaciones

como en el sobreprocesamiento de

informacin irrelevante (43).

De manera llamativa, esta dismi-

nucin prefrontal con la respuesta ala TCC descrita por Goldapple (2004)

es similar a la descrita por Brody

con TIP (2001).



13/19



Trastorno de pnico, fobia social

y fobias especficas

Otros trastornos de ansiedad

tambin han sido objeto de estudio

para los efectos neurobiolgicos de las

psicoterapias (Tabla 3). En el trastor-

no de pnico, Prasko y colaboradores

(44) despus de haber sometido a los

pacientes a TCC, observaron una

disminucin en el metabolismo de

la glucosa en el hemisferio derecho

(giro temporal inferior y giros fron-

tales tanto superior como inferior) yaumento en dicho metabolismo en

el hemisferio izquierdo (giro frontal

inferior, giro temporal medio e nsula).

Sakai y colaboradores (45) mostraron

que en la mayora de los pacientes con

trastorno de pnico, tratados con TCC

se detect una baja en la utilizacin de

glucosa en el hipocampo derecho, el

cngulo anterior izquierdo, el cerebelo

izquierdo y el puente, mientras que

aument la utilizacin de glucosa en

las cortezas prefrontales mediales de

manera bilateral (45). Estos hallazgos

amplan la informacin sobre las

vas implicadas en lafisiopatologa

del trastorno.

Tabla 3. Estudios de neuroimgenes despus de psicoterapia en otros trastornos

de ansiedad


Prasko y

cols. (44)

TCC en trastorno de

pnico vs. otros antide-

presivos

PET

Disminucin en ambos grupos en

regiones frontales y temporales

derechas

Sakai y

cols. (45)

TCC en trastorno de

pnicoPET

Disminucin en el metabolismo

del hipocampo derecho, el cngu-

lo anterior izquierdo, el cerebelo

izquierdo y el puentePaquette y

cols. (46)TCC en aracnofobia RMNf

Disminucin en CPFDL y giro pa-

rahipocampal

Straube y

cols. (47)

TCC en aracnofobia

vs. lista de esperaRMNf

Disminucin bilateral en la nsula,

tlamo, CCA (no hubo estos cam-

bios en el grupo de lista de es-

pera)

Furmark y

cols. (48)

TCC en fobia social

vs. citalopram y lista

de espera

PET

En ambos grupos de intervencin

disminuy el metabolismo bilate-

ralmente en amgdala, hipocam-

po, giro parahipocampal y reas

paralmbicas

Por otro lado, se sabe que los

datos ms concluyentes respecto a

la neuroanatoma funcional de las

fobias especficas pueden venir de

los estudios que investigan los efec-

tos neurales de las intervenciones

teraputicas exitosas, aunque se

han realizado pocos estudios hasta

la fecha. Sin embargo, dentro de este

grupo de trastornos, la aracnofobia



14/19

Correa A., Gmez J.


ha sido la ms estudiada. Paquette y

colaboradores realizaron un estudio

con RMNf, donde los aracnofbicos

mostraron una atenuacin, inducida

por la terapia, de la hiperactividad

que se haba observado antes del

tratamiento en el giro parahipocam-

pal y en la CPFDL en respuesta a

los videos con araas frente a los

videos controles.

Los resultados se interpretaron

como un reflejo de los cambios de las

estrategias de afrontamiento (CPFDL)

y en procesos mnsicos relacionadoscon estmulos (giro parahipocampal).

De manera llamativa, no hubo ac-

tivacin asociada con la fobia de la

nsula o la corteza cingulada anterior

(CCA), que han sido clsicamente

sealadas como fundamentales en

este tipo de trastornos de ansiedad.

Este hallazgo se atribuy al hecho

de que los estmulos amenazantes

de tipo visual en el video no tenan

la capacidad de inducir activacin

en estas reas. Sin embargo, estainterpretacin no se correlaciona

con otros estudios similares.

En el estudio de Paquette y sus

colegas existi la importante limita-

cin de no existir un grupo fbico

no tratado, ya que se ha descrito

que varias sesiones de escaneo con

neuroimgenes pueden asociarse

con variables de confusin como

habituacin, anticipacin y efectos

de la novedad, por lo que un grupocontrol en una lista de espera ofrece

la posibilidad de controlar dichas

variables (46). De este modo, Strau-

be y colaboradores realizaron en 28

sujetos aracnofbicos RMNf antes

de recibir TCC de manera grupal y

despus de esto, y las compararon

con un grupo que se encontraba en

lista de espera. Las mediciones ba-

sales en ambos grupos no difirieron.

Comparados con los controles sanos,

los fbicos tuvieron mayor activacin

en la nsula y en la CCA despus de

ver videos con araas frente a videos

con material neutral. Los sometidos

a TCC tuvieron mejora significativa

de los sntomas y una reduccin

significativa de la hiperactividad de

la nsula y la CCA (47).

Estudios realizados por Furmark

y colaboradores (48) en pacientes con

fobia social en que se comparaba

citalopram y TCC dieron cuenta de

que los sitios de accin comunes

para ambos estaban en la amgdala,

el hipocampo y las reas corticales

vecinas, por lo que se ratifica el papel

de estas regiones cerebrales en las

reacciones corporales de defensa fren-

te a potenciales amenazas (48).

Trastornos de personalidad

En la medida en que se entien-

dan mejor los sustratos neurobio-

lgicos de otro tipo de trastornos,

como los de personalidad, se podrn

comprender mejor los mecanismos

de accin de la psicoterapia en estos

pacientes, ya que es la primera lnea

de tratamiento para ellos.

Hemos visto, por lo tanto, que

este campo prometedor de la medi-

cina, donde confluyen neurorradi-

logos, psiquiatras y psiclogos, est



15/19



creciendo de manera importante y

afinando sus blancos e instrumen-

tos de medida, para comprender de

manera ms global la fascinante

interrelacin entre los elementos

estudiados.

Limitaciones de los estudios

Hasta el momento, es difcil rea-

lizar metaanlisis que renan mayor

cantidad de pacientes y as tener

mayor poder estadstico a la hora de

analizar los efectos generales de laspsicoterapias. Como se ha sealado,

gran parte de las limitaciones se de-

ben a las dificultades metodolgicas

para llevar a cabo estudios contro-

lados, puesto que las muestras son

pequeas en cada una de las diversas

tcnicas psicoteraputicas y en neu-

roimgenes, adems de que se han

producido resultados inconsistentes

en algunos de los estudios con me-

todologa similar. Muchos expertos

en el tema sugieren que las tcnicasde las imgenes cerebrales se deben

homogeneizar ms an para evitar

estas dificultades (49).

Los autores tambin sealan que

algunos estudios dicen tener TCC,

pero slo hacen terapia conductual,

lo que hace que aun cuando se

describa una tcnica como tal, no

garantiza que sea de las mismas ca-

ractersticas para todos los pacientes.

Adems, algunos estudios tienen

no uno, sino varios terapeutas, lo

que puede influir en variables ms

subjetivas y que cuyo impacto debe

medirse con aproximaciones esta-

dsticas ms especficas. Por otro

lado, las tcnicas de neuroimgenes

utilizan paradigmas neuropsicolgi-

cos diferentes, por lo que esto puede

afectar activaciones diferenciales en

reas cerebrales diversas.

En resumen, este tipo de estu-

dios requieren que se repitan y un

mejor diseo metodolgico capaz

de generalizar los hallazgos pero,

al mismo tiempo, entender en cada

subpoblacin clnica diferente los

efectos caractersticos de acuerdo

con el tipo de intervencin.

Hiptesis de traduccin

psiconeural

Hemos visto hasta aqu que la

dicotoma mente-cerebro se diluye

cada vez ms con los hallazgos que

relacionan cambios en el sistema

psicolgico con evidentes transforma-

ciones biolgicas. Por lo tanto, varios

investigadores se han interesado en

replantear las teoras que se refieren ala relacin mente-cerebro, un asunto

nuclear en la filosofa de la mente.

Beauregard (50) opina que interpretar

los resultados de los estudios revisa-

dos en este artculo implica contar

con una hiptesis que d cuenta de

la relacin entre la actividad mental

y la actividad cerebral.

La hiptesis de traduccin psi-

coneural propone que la mente (el

mundo psicolgico, la perspectiva en

primera persona) y el cerebro (parte

del mundo fsico, la perspectiva en

tercera persona) representan dos

diferentes dominios (epistemolgico



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Correa A., Gmez J.


y ontolgico) que pueden interac-

tuar, dado que son aspectos com-

plementarios de la misma realidad

subyacente. De acuerdo con ello, la

mente (que incluye la conciencia)

representa un aspecto irreductible

y fundamental de nuestro mundo.

Adems, postula que los procesos y

eventos mentales conscientes e in-

conscientes, que tienen ya una base

neural, se traducen selectivamente,

basados en un cdigo especfico, en

procesos y eventos neurales en va-

rios planos organizativos del cerebro(biofsicos, moleculares, qumicos

y de circuitos neurales). A su vez,

los procesos y eventos neurales se

traducen en procesos y eventos en

otros sistemas fisiolgicos, como

el sistema endocrino o el sistema

inmune, lo que constituye una red

psicosomtica.

Por lo tanto, esta es un rea en

constante crecimiento, donde la filo-

sofa y los paradigmas de la ciencia

tienen importantes elementos queaportar para enriquecer la discusin

y poner en contexto los resultados

de las investigaciones empricas.

Conclusiones

Con base en los elementos re-

visados en este artculo, se pueden

sacar algunas conclusiones:

1. La funcin cerebral ya no es tan

inaccesible. Ahora se cuenta con

pruebas bioqumicas, elctricas

y de neuroimgenes que nos

aproximan al funcionamiento

del cerebro. Por lo tanto, se

pueden asociar determinados

estados mentales con cambios

en esta rea biolgica. Los fac-

tores ambientales, culturales,

sociales y familiares se pueden

traducir en una determinada

forma de moldear, reforzar o

debilitar determinadas conexio-

nes sinpticas, observables en

un determinado comportamien-

to del individuo, como un rasgo

de personalidad o una psicopa-

tologa determinada.2. La psicoterapia puede ser vista

como una experiencia que se

traduce a travs de los sistemas

cerebrales de aprendizaje en

una nueva manera de percibir

el mundo. Adems, de acuerdo

con los hallazgos actuales, la

psicoterapia afecta la funcin

cerebral, y una de las posibles

explicaciones a estos procesos

de cambio podra ser la plasti-

cidad neuronal. Su utilidad enlos trastornos psiquitricos ma-

yores radica en que stos tienen

un alto componente psicosocial,

que a su vez es susceptible de

modificacin por la intervencin

psicoteraputica, y traducido

biolgicamente a travs de me-

canismos complejos.

3. Faltan estudios mejor disea-

dos metodolgicamente para

reproducir los resultados quedemuestran efectos similares

a los psicofrmacos en algu-

nos trastornos de ansiedad, y

potenciales efectos sinrgicos



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a travs de vas distintas en

trastornos depresivos. La filo-

sofa de la mente, la psicologa

clnica, la neuropsicologa, la

neurorradiologa y la psiquia-

tra tienen mucho que aprender

y mucho que aportar para el

crecimiento de esta fascinante

rea del conocimiento.

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Conflictos de inters: los autores no reportan

conflictos de inters en este artculo.

Recibido para evaluacin: 4 de mayo de 2010

Aceptado para publicacin: 3 de agosto de 2010

Correspondencia

Andrs Felipe Correa Palacio

Calle 32F N 74D-95Medellin, Colombia

[email protected]

R i t 3 i dd 587 9/7/10 7 56 06 AM

Aproximación a una neurobiología de las psicoterapias

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