Cancer de Ovario USAL

Cáncer de Ovario

Dra. Bluthgen María Virginia

Septiembre 2013

Facultad de Medicina

Pautas en oncología. Hospital Angel H Roffo.2012

Incidencia: 22.220 casos anuales en USA

Argentina: incidencia 7.8/100.000 habitantes

Muertes Anuales: 16.210

Mortalidad Anual del 65%

3ero en frecuencia de los cánceres ginecológicos después de cáncer de cérvix y endometrio

Quinta causa de muerte por cáncer en la mujer

Primera causa de muerte por cáncer ginecológico

Epidemiología

Incidencia aumenta con la edad, tasa máxima en la octava década

Edad media al diagnóstico: 63 años

Factores de riesgo– Endocrino-reproductivos

• Inductores de la evolución: clomifene x >12 ciclos aumenta riesgo 2 a 3 veces• TRH

– Genéticos• Sindrome de cancer hereditario: 2 o > familiares directos con cáncer de ovario (riesgo varía 25-

50%)• BRCA 1-2 • Sme Lynch: cáncer de ovario-colon-endometrio

– Ambientales y dietarios• Países industrializados• Dietas ricas en grasas animales• Obesidad• Alterasciones en el metabolismo de la galactosa y alto consumo de alimentos lácteos• Alcoholismo

Epidemiología


Factores protectores– Paridad: Multiparidad < riesgo de un 30-60%,

especialmente si G1 ocurre < 25 años– Lactancia– Anticonceptivos orales: < riesgo 30-60% y proporcional al

tiempo de uso (> efecto con 5 o > años)

Etiopatogenia– Hipótesis de la ovulación incesante: división y regeneración

epitelio ovárico > riesgo de transformación maligna– Hiperestimulación gonadotrofinas hipofisarias

Epidemiología


Tumores derivados epitelio superficial (benignos/cistoadenoma-malignos/cistoadenocarcinoma-borderlines)– Seroso– Mucinoso– Endometroide– Células claras– Brenner– Mixto

Tumores derivados células germinales– Disgerminoma– Tumor del seno endodérmico y pliembrioma– Carcinoma embrionario y coriocarcinoma – Teratoma

Tumores de origen estromal– Tumores de las células de la granulosa– Tecomas, fibromas, luteomas– Tumor de sertoli-leydig

Tumores originados en células germinales y esromas Tumores no específicos del ovario

Clasificación (FIGO)


Sintomatología– Distensión abdominal: presencia de ascitis, masas tumorales, obstrucción intestinal– Dolor abdominal– Síntomas gastrointestinales– Síntomas urinarios

Enfermedad suele ser asintomática en estadios iniciales y en el 80% de los casos se hace el diagnóstico en enfermedad avanzada!!!!!

Metástasis• Extensión a cavidad peritoneal.• Compromiso ganglionar:

• 24% en Estadio I• 50% en Estadio II• 74% en Estadio III• 73% en Estadio IV

• Hematógena• Transdiafragmática

Clínica


Generalmente asintomático en estadios iniciales

70% de los casos se diagnostican en estadio III – IV (Sobrevida a 5 años <25%)

No existe un método de screening!!!!!

Tríada: Clínica/examen ginecológico + Imágenes (EcoTV) + marcadores Tumorales

• Ca 125: sialomucina epitelial MUC16.• Puede elevarse en miomatosis, quistes de ovario, ascitis, menstruación y endometriosis.• En Ca epitelial de ovario tiene una sensibilidad de:

• 27-66% en Estadio I• 65% en Estadio II• 87-90% en Estadio III• 94% en Estadio IV

• La sensibilidad se modifica según la histología tumoral:• 64-94% en tumores serosos• 52-68% en tumores mucinosos• 92% en tumores endometroides• 61% en tumores de células claras

• La mayor utilidad la encuentra en el monitoreo de la respuesta al tratamiento quimioterápico, dentro del cual presenta un valor pronóstico:

• Valores después del 2do o 3er ciclo menores a 10UI/ml presentan sobrevida a 5 años de 50%, con niveles de 10-100UI/ml la sobrevida promedio es 22 meses y con niveles mayores de 100UI/ml de 7 meses

Diagnóstico


Clínica• Examen físico general y territorios ganglionares• Laboratorio completo• RxTx/TAC Tórax• TAC Abdomen-pelvis

Quirúrgica • Citología de la Ascitis

• Citología Selectiva por lavado peritoneal

• Múltiples muestras de:

• Peritoneo prevesical• Fondo de saco de Douglas• Peritoneo Parietal Pelviano y Abdominal• Parietocólicos• Mesos• Epiplón• Cúpula diafragmática derecha• Ligamentos hepáticos• Hígado• Ganglios pélvicos y lumboaórticos• Toda zona sospechosa


Estadificación

• Citorreducción: Cirugía Oncológica que tiene por objeto extirpar la mayor cantidad de tumor posible. Su fundamento es disminuir la carga tumoral, eliminando clones resistentes a la quimioterapia modificando el ciclo celular a fases mas quimiosensibles

– Completa: Se considera a aquella que ha extirpado todo el tumor macroscópico, sin dejar lesiones residuales evidentes

– Óptima: La definición se basa en la cantidad de tumor restante o persistente luego del intento máximo de extirpación. Se acepta como 1 cm el tamaño máximo de la lesión dejada.

– Subóptima: Aquella que ha dejado tumor residual mayor de 1 cm. No produce beneficios en términos de curación, aunque a veces es útil como cirugía paliativa.

Estadificación


Estadio I: tumor limitado a los ovarios• IA: limitado a un ovario, cápsula intacta, sin

tumor en superficie. Sin células neoplásica en lavado peritoneal o ascitis.

• IB: idem pero compromete ambos ovarios• IC: A o B con cápsula rota, tumor en superficie o

lavado – ascitis con células neoplásicas.

Estadificación (FIGO)

Estadio II: tumor con extensión pelviana• IIA: extensión y/o implantes en útero o trompas.

Lavado o ascitis negativa.• IIB: extensión a otros tejidos pelvianos. Lavado o

ascitis negativa.• IIC: A o B con lavado – ascitis con células

neoplásicas.


Estadio III: tumor con extensión extra-pélvica• IIIA: extensión microscópica.• IIIB: extensión macroscópica con implantes

menores de 2 cm.• IIIC: extensión macroscópica con implantes

mayores de 2 cm y/o metástasis ganglionares regionales.


Estadio IV• Metástasis a distancia.• Derrame pleural citología positiva.• Compromiso hepático parenquimatoso


• Citorreducción primaria: Es el primer intento quirúrgico de obtener una citorreducción como mínimo óptima

Tratamiento

• Citorreducción second look: procedimiento exploración quirúrgica de revisión posterior a un esquema completo de quimioterapia en ausencia de persistencia de enfermedad por clínica, marcador e imágenes No demostró beneficio en sobrevida!!!!

• Cirugía del intervalo: aquellos carcinomas que por imágenes y evaluación laparoscópica nos permite anticipar imposibilidad de llevar a cabo una citorreducción completa, por lo que se inicia tratamiento con QT (neoadyuvancia) y luego de 2-3ciclos se realiza exploración quirúrgica y la citorreducción si mjoraron las condiciones de resecabilidad

• Citorreducción secundaria: ante persistencia o recurrencia de enfermedad (beneficio en intervalos libres de enfermedad > 24 meses)

Tratamiento


Griffiths en 1975 demostró la importancia de la citorreducción• <1.45 cm. Sobrevida 39 meses

• >1.45 cm. Sobrevida 13

Hacker 1983.• >0.5 cm. Sobrevida 40 meses

• 0.5 – 1.5 cm. Sobrevida 18 meses

• >1.5 cm. Sobrevida 6 meses

Hoskins GOG. Protocolo 52-97– 637 pacientes: citorreducción

• Enfermedad Microscópica: Sobrevida 4 años: 60%

• <=2 cm. Sobrevida 4 años: 35%

• >2cm. Sobrevida 4 años: < 20%

Estadificación


Citorreduccion optima SV libre de recaída y SV

global inversamente relacionadas al tamaño de enfermedad residual: o Bristow, JCO, 2002

cada 10% de aumento de citorreduccion, aumenta 5.5% la SV.

Epithelial ovarian cancer: Initial surgical management.Up To Date. 2013Bristow y otros. Survival Effect of Maximal Cytoreductive Surgery for Advanced Ovarian Carcinoma During the Platinum Era: a metaanalysis. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 5 (March 1), 2002:

Estadío al diagnósticoVolumen residual de enfermedad posterior a

la cirugía reductivaTipo histológico/grado: endometroide-seroso-

mucinoso-células clarasAscitis/citología positiva

Factores pronósticos


Tratamiento quirúrgicoProcedimiento quirúrgicoAscitis o lavado peritoneal

Laparotomía exploradora

Múltiples biopsias: fondo de saco, parietocolicos, vejiga, mesenterio intestinal

Biopsia de diafragma

Resección de epiplón mayor

Exploracion de retroperitoneo, reseccion ganglionar.

Linfadenectomia infra y supramesenterica

Linfadenectomia pelviana

Histerectomia total, y salpingooforectomia bilateral.

Apendicectomia

Epithelial ovarian cancer: Initial surgical management.Up To Date. 2013

Pronóstico Estadio Grado diferenciación

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento adyuvante

Favorable Ia-Ib G1-G2 Anexohisterectomia total + omentectomía

NO

Desfavorable Ia-IbIcII

G3Cualquier grado

Anexohisterectomia total + omentectomía

QuimioterapiaEV x 6 ciclos

III Cualquier grado

Anexohisterectomia total + omentectomía

Quimioterapia IntraperitonealLuego de citorreducción completa!!!!

IV QuimioterapiaSistémica paliativa

Tratamiento

Quimioterapia endovenosa

1980: doxorrubicina + ciclofosfamida

1990: Fase III, GOG, comparo platino + taxanos vs platino + ciclofosfamida:– Mejoría en tasa de respuesta (73% vs 60%)– SV libre de progresión (18 vs 13 meses, P:0.0002)– SV global (38 vs 24 meses, P: 0.0001)

Sal de platino + taxano!!!!DeVita y cols. Chapter 42; section 5: Ovarian cancer. 8ª ed.First-line chemotherapy for advanced (stage III or IV) epithelial ovarian, fallopian tubal, and peritoneal cancer. Up To Date. 2013

Quimioterapia intraperitoneal

1978 (Dedrick), QT IP expone al tumor a mayor concentración de fármaco, comparado con administración EV, minimizando la exposicion sistémica y los EAs.

Farmacodinamia– Fase II: penetración limitada de drogas al tejido

tumoral enfermedad residual < 0.5 cm de diámetro.

– Fase III: ECR, demostraron el beneficio en SV global y SV libre de enfermedad.

Intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer. Up To Date. 2013

Quimioterapia intraperitoneal: farmacocinetica

Cl droga:-volumen-capacidad de difusión-permeabilidad de membrana-diferencia de concentración

[cisplatino]: x 10[paclitaxel]: x 1000

Csilla Hasovits and Stephen Clarke. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Intraperitoneal Cancer Chemotherapeutics. Clin Pharmacokinet 2012; 51 (4): 203-224

Quimioterapia intraperitoneal: toxicidad

Complicaciones relacionadas al catéter: 34%, dificultades en acceso, perdida del catéter, infección, dolor, perforación intestinal.

Toxicidad: dolor abdominal, y nauseas secundarias a distensión abdominal.

Csilla Hasovits and Stephen Clarke. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Intraperitoneal Cancer Chemotherapeutics. Clin Pharmacokinet 2012; 51 (4): 203-224 Intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer. Up To Date 2013.

Examen físico cada 3 meses en los primeros 2 años, cada 6 meses los 3 años adicionales, luego anual

Ca-125 a criterio del médico tratante no mostró beneficio

Imágenes si sospecha clínica de recurrencia

Follow-up

• Paciente de sexo femenino de 57años, antecedentes familiares: abuela materna con cáncer de ovario, tía materna con cáncer de ovario y mama y madre cáncer de ovario, nulípara, no anticonceptivos, TRH. Consulta por dolor abdominal + perdida de peso de 4 kg de 3 meses de evolución. Se realiza TAC que evidencia lesión expansiva de bordes irregulares y densidad heterogénea en topografía de la pelvis. Va 125: 400, Se realiza AHT con omentectomia + biopsias múltiples + lavado peritoneal. AP: carcinoma seroso papilar de ovario. G3, perforación de cápsula ovario izquierdo, implante prevesical, Peritoneo y lavado peritoneal positivo, implante peritoneal subcostal, compatibles con invasión de carcinoma seroso.

1) Factores de riesgo para cáncer de ovario identifica en la paciente?2) factores protectores?3) existe riesgo de síndrome heredofamiliar? 4) que estudios de estatificación POP solicitaría? 5) que estadio tiene la paciente y que tratamiento propondría?

Caso Clínico

Cancer de Ovario USAL

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