“Diagnostico en cáncer de ovario”

Dr. Pablo GarcíaHIGA Mar del Plata

Controversias en Ginecología9° Jornada de Actualización

Cáncer de Ovario

• 3° frecuencia de los canceres ginecológicos en el mundo desarrollado, 1° causa de muerte por cancer ginecologico.

• 23000 casos con 14000 muertes anuales EEUU• 200,000 casos en el mundo con 125,000 muertes.• 75% diagnosticado en estadios avanzados,

menos de 35% de sobrevida a 5 años.

Canceres mas frecuentes en la mujer en Argentina: (globocan 2008)

Principal problema en el diagnostico del cáncer de ovario:

• Falta de métodos eficaces para la detección sistemática del cáncer de ovario (cribado) en estadios precoces que permitan disminuir la mortalidad.

Factores de riesgo

• Riesgo población general: 1,8%.

• Antec. de un familiar de 1° grado: 4%

• Antec. de dos familiares: 7%

• Mutaciones BRCA: 25-60%

Sospecha de síndrome Heredo Familiar para cáncer de mama-ovario.

• Cáncer de mama en menores de 40 años.• Cáncer de mama y ovario a cualquier edad.• Dos o más antec. cáncer de mama.• Bilateralidad.• Cáncer de mama en el hombre.• Dos casos de cáncer de ovario familiar 1 o 2°.• Judío asquenazí.

Cáncer de ovarioFact. de riesgo:

• Síndrome heredofamiliar (BRCA)

• Sind. de Lynch.• Antec. familiares.• Obesidad.• Nuliparidad. • Talco.• TRH

Factores protectores:

• Anticonceptivos orales.• Ligadura tubaria o

histerectomía.• Multiparidad.• Lactancia.

Síntomas • 70% diagnosticados en estadios avanzados.• Distensión e inflamación intestinal• Molestias abdominales inespecíficas.• Dolor pelviano y abdominal poco localizado.• Urgencia miccional.• Estreñimiento.• Dispepsia• Disminución de peso.• Síndrome de repercusión general.

Examen físico:

• Examen abdominal.• Examen ginecológico.• Tacto rectal.• Palpación de regiones ganglionares.

Estudios complementarios

• Ecografía ginecológica transvaginal.• Ecografía ginecológica con doppler.• Tomografía computada.• Resonancia magnética nuclear.• PET TC.• Marcadores tumorales.

Ecografía ginecológica

• Criterios de sospecha:– Componente solido, con nódulos y papilas.– Bilateralidad.– Flujo doppler en los componentes solidos con

bajos índices de resistencia.– Septos gruesos, mayores de 3 mm.– Ascitis.

Tomografía computada

• Estudio preoperatorio de elección para evaluar extensión preoperatorio

del cáncer de ovario.• Predice una cito reducción quirúrgica exitosa,

evalúa criterios de irresecabilidad.• Precisión para la estadificación de un 94%• Limite para implantes por debajo de los 5mm.

Resonancia magnética nuclear• Diag. diferencial de tumores anexiales (miomas,

quistes dermoideos, endometriosis, etc.)• Sin diferencias significativas con la TAC para

evaluar extensión de la enfermedad.• Limitado por mayor costo, la falta de contraste

endoluminal intestinal, y falta de disponibilidad.• Indicado en pacientes alérgicos a contrastes

yodados, embarazadas, TAC no concluyente.

PET - TC• No recomendado como estudio preoperatorio

en cáncer de ovario. • Baja especificidad (54%( y sensibilidad del 86%• Falsos positivos con quistes dermoides,

hidrosalpinx y endometriosis.• Falsos negativos en tumores bordelaine y

estadios iniciales.• Puede ser utilidad en pacientes seleccionadas,

en el seguimiento, para evaluar extensión de las recurrencias.

CA125

• Glucoproteina presente en sangre.• Valor normal menor a 35 U/ml.• Elevado en el 50% de los estadios iniciales de los

tumores epiteliales de ovario y en el 80% de los estadios avanzados.

• No especifico (elevado en otros tumores, patología benigna y en el 1% de la población normal)

• VPP 3% en población general.

• 1° causa de muerte por cáncer ginecológico.• La supervivencia depende fundamentalmente

del estadio al diagnostico.• Los avances en el tratamiento aportar en

forma limitada en la sobrevida.

• Es posible el screening, cribado o tamizaje en cáncer de ovario?

• Tres grandes ensayos clínicos:

– Japón (Shizuoka) Solo evaluó detección y no mortalidad. (2008)

– EEUU (PLCO) (2011)

– Reino Unido (UKCTOCS) (2016)

• El valor predictivo positivo para una patología de baja prevalencia, como el cáncer de ovario, debe situarse por encima del 10% (9 mujeres con un resultado falso + para cada caso de ca ovario diagnosticado), el valor predictivo positivo de una prueba varia según la prevalencia en la población y la especificidad de la misma.

• Requiere de una prueba con una especificidad de un 99,6% (sensibilidad del 80%) para alcanzar el VPP del 10%

• Los estudios deben tener las siguientes características:– mínimamente invasivos.– repetibles en el tiempo.– relativamente económicos.

– CA de ovario: Dosaje de CA125 y ecografía transvaginal, en forma individual o combinada (simultanea o secuencial)

PLCO (EEUU)• Ensayo clínico para el estudio de cáncer de

próstata, pulmón, colon y ovario.• 78126 mujeres e/55 y 74 años, distribuidas

aleatoriamente a ca125+eco vs. control.• Seguimiento 13 años.• 77% vs 78% diagnosticados en est. III y IV.• 108 vs 100 muertes por cáncer de ovario.• 3285 falsos + (5%) / 1080 sometidas a cirugía.– 163 con complicaciones quirúrgicas.

– Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian. cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA 2011; 305:2295.

Conclusiones PLCO• El screening NO demostró disminución de la

mortalidad especifica por cáncer de ovario y si aumento los costos y las cirugías innecesarias con un imparto en la morbilidad en pacientes con falsos resultados positivos.

• No recomiendan cribado para cáncer de ovario.

– Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian. cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA 2011; 305:2295.

UKCTOC (Reino unido)• “Ovarian cáncer screening and mortality in th

UK collaborative trial of ovarian cáncer screening: a randomised controlled trial.”

• Ian Jacobs y col.• Ensayo aleatorizado controlado, mujeres

posmenopáusicas entre 50 y 74 años.• 13 ctos. de salud de Inglaterra, Gales e Irlanda.• Población general (excluidos ca ovario familiar, o

antec. personal de ca de ovario, mama u otros tumores)

– The Lancet. Volume 387, Issue 10022, 5–11 March 2016, Pages 945–956

• Reclutamiento desde 6/2001 a 10/2005. Seguimiento hasta 2014.

• 202,638 mujeres, distribuidas al azar en tres grupos: 101,358 ningún estudio; 50.639 ecografía tv.; 50.640 CA125+ecotv (multimodal)

• Media de seguimiento 11 años.– The Lancet. Volume 387, Issue 10022, 5–11 March

2016, Pages 945–956

Resultados

• 1282 canceres de ovario.– 338 mm (0,6%), 29% mortalidad. (-15%)– 314 eco (0,7%), 30% mortalidad. (-11%)– 630 s/c (0,6%), 34% mortalidad.

– La reducción de la mortalidad no fue significativa en el análisis primario. (Se esperaba una reducción del 30%)

– Se observa una tendencia alentadora en el screening entre los 7 y 14 años de seguimiento (-28%), pero debe ser evaluado en el contexto de la relación costo beneficio.

» The Lancet. Volume 387, Issue 10022, 5–11 March 2016, Pages 945–956

Resultados (cont.)• Se estima que se deben evaluar 641 mujeres examinadas

anualmente con ca125 y eco tv por 14 años para evitar una muerte por cáncer de ovario.

• Punción venosa y eco tv con muy baja tasa de complicaciones (3,5% de dolor moderado a severo con la eco tv.)

• 3 veces mas cirugías por falso + en el grupo multimodal, y 5 veces mas en el grupo de eco.

• Cirugías de falsos positivos con 3% de complicaciones.

– The Lancet. Volume 387, Issue 10022, 5–11 March 2016, Pages 945–956

Conclusión• Las grupos de expertos, basados en la

evidencia actual, no recomiendan exámenes de rutina para el diagnostico precoz de cáncer de ovario en población general.

• Preventive Services Task Force.• Colegio Americano de Obst. y Ginec. (ACOG)• Soc de Oncología Ginecológica . (SEGO)• NCCN.• INC