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Cancer de Ovario

Causa Principal de muerte por cncer ginecolgico

Diagnstico temprano aumenta la supervivencia

Neoplasias de ovario, las mas difciles de

diagnosticar. Ovarios ubicados en plena cavidad plvica

Ovarios originan gran variedad de tumores

Ovarios presentan diferentes estados tumorales noneoplsicos

Ovarios blanco de metstasis

Tumores producen hormonas biolgicamente

activas

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EPIDEMIOLOGIA Mujer tiene un riesgo de 1 en 70 de desarrollar CA

ovario en su vida

Incidencia 1.4 por 100000 en < 40 aos45 por 100000 en > 60 aos

Edad media del Diagnstico 61 aos*

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EPIDEMIOLOGIA

Cncer de ovario 4% del total de cnceres enmujeres

Detrs del de pulmn, mama, intestino y tero Cncer de ovario responsable del 6% de muertespor cncer en mujeres Al menos la mitad de las muertes por cncer

ginecolgico (47%)

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EPIDEMIOLOGIA

Mayora en postmenospusicas

10 a 15% en premenospusicas

Tipo histolgico ms comn: epitelial

Edad media entre 60 y 65 aos

Menos del 1% en menores de 30 aos Mayora tumores de clulas germinales

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EPIDEMIOLOGIA 20 a 30% de neoplasias ovricas en

postmenospusicas son malignas

Premenospusicas 7%

Al diagnstico, tres cuartas partes en estadioavanzado

No existe mtodo confiable de deteccintemprana

Pequeos tumores confinados a la pelvis puedenhaber metastatizado al momento de serpalpables

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FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN EL

RIESGO DE CA OVARIO

Edad Dieta Antecedentes

familiares Pas desarrollado

Infertilidad Nuliparidad Ovulacin Frmacos ovulatorios

Lactancia Anticonceptivos orales Gestacin Ligadura tubaria e

histerectoma conpreservacin ovrica

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PATRON DE RIESGO DE PADECERCANCER DE OVARIO

Ms de 50 aos

Nulpara Antecedente familiar de cncer de ovario No ha sufrido histerectoma No ha ingerido anovuladores orales Antecedentes de enfermedades ovricas

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PATRON DE RIESGO DE PADECERCANCER DE OVARIO

Variables epidemiolgicas asociadas

Raza caucsica

Dieta rica en grasa Consumo de galactosa Historia reproductiva previa

Baja paridad e infertlidad Menarquia temprana, menospausia tarda Clomifeno, gonadotropinas

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PATRON DE RIESGO DE PADECER

CANCER DE OVARIO

Incidencia incrementada en nulpara

Predispone: ovulacin continua Superficie epitelial expuesta a disrupcin y

reparo repetitivos Alta probabilidad de mutaciones espontneas

Revelan mutaciones de la lnea germinal Llevan a un fenotipo oncognico

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FACTORES Q DISMINUYEN RIESGO

Paridad inversamente relacionada al riesgo decncer ovrico

Tener al menos un nio, reduce riesgo de 0.5 a0.4 Uso de anticonceptivos orales

Por 5 o ms aos reduce riesgo relativo a 0.5

Dos hijos y ACO por 5 o ms aos Riesgo relativo de cncer ovrico de 0.3 70% de reduccin

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FACTORES Q DISMINUYEN RIESGO

Pldoras contraceptivas orales

nico mtodo documentado de quimioprevencinpara cncer ovrico

Deben ser recomendados a mujeres para estepropsito

Importante para mujeres con fuerte historiafamiliar de cncer ovrico

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RIESGO GENETICO

Mayora son espordicos

Patrones familiares o hereditarios en 5 a 10%

Con historia familiar riesgo de cncer ovrico esms alto que en poblacin general

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RIESGO GENETICO

Mayora cnceres ovricos hereditarios asociadoscon mutacin gen BRCA-1(cromosoma 17)

Pequea fraccin asociada a gen BRCA-2

(cromosoma 13) Ambos genes asociados con predisposicingentica para cncer de ovario y de mama

Otros genes predisponentes aun nodescubiertos

Mutacin gentica y familia de alto riesgo BRCA-1riesgo de 28 a 44% BRCA-2 riesgo de 27%

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SCREENING No existen medios altamente confiables de

deteccin precoz de cncer ovrico Examen plvico de rutina

Podra llevar a ciruga antes de diseminacin CA125

Estado I sensibilidad del 50% Estado III del 90%

Ultrasonografa transvaginal Impacto en mortalidad en grupos definidos de

alto riesgo An por establecerse

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DISEMINACION

Modo ms comn de diseminacin Exfoliacin de clulas en superficies

peritoneales Tendencia a seguir el patrn de circulacin dellquido peritoneal Desde espacio parietoclico izquierdo a hemidiafagma

derecho

Mesenterio intestinal comprometido pormetstasis peritoneales

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DISEMINACION

Carcinomatous ileus Disfuncin intestinal

Adherencias entre asas intestinales Compromiso de plexo mientrico

Diseminacin va linfticos retroperitoneales Estados I y II 5 a 10% Estado III 42 a 78%

Mayora de nodos microscpicamente positivos

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DISEMINACION Metstasis via hematgena

Rara, hallazgo tardo de la enfermedad

Mayora de pacientes con diseminacin adiafragama tienen efusin pleural derecha

Raro: metstasis al sistema nervioso central

Muy raro: hueso Excepto tipo histolgico de clulas claras

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CLASIFICACIN

Las Neoplasias malignas ovricas se clasifican deacuerdo a la estructura de la cual derivan

Mayora deriva de clulas epiteliales de superifice Tejido mesodrmico (mesotelio) 85 a 90% de tumores ovricos

Mayora en pacientes de 40 o ms aos Por debajo de 30 aos mayora origen en clulagerminal

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Ginecolgicas, ovricas, no

neoplsicas

Quistes foliculares

Quistes cuerpo amarillo

Luteoma del embarazo

Quistes teca luteinicos

Ovarios poliqusticos

Endometriosis

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CNCER OVRICO EPITELIAL

Clulas derivadas embriolgicamente del epiteliocelmico del ovario Clulas mesodermales

Tipo seroso 75% Mucinoso, endometrioide, de clulas claras,

tipos mixtos, Brenner, indiferenciados

Patrn celular derviado de sistema Mlleriano Idntico a patrones predominantes en

diferentes porciones del tracto reproductorfemenino

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Tumores Serosos Malignos

Adenocarcinoma serosos: 60-80% de NM

de ovario

70% bilaterales 70-80% estadios avanzados

Tamao Medio: 15cm

Cuerpos de Psamoma: tpicos de los Ca.Serosos 60%G1 y raros (10%) en G2 G3

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Variantes de Ca seroso:

Se originan en la superficie del ovario, no lo

invaden. Se propaga con facilidad al peritoneo.

Mal pronstico

Carcinomas serosos de la superficie peritoneal,

si n afectacin ovrica. Alta mortalidad

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CARCINOMAS SEROSOS

Complejo mixto de quiste y reas slidas conpapilas extensas

Masa predominantemente slida con reas denecrosis y hemorragia

Patrn de bien diferenciado o moderadamente biendiferenciado simula patrn de la lnea del tubo de

Falopio

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CARCINOMAS SEROSOS

Pobremente diferenciados tienen reas con patrnpapilar

Otras porciones patrn indistinguible de otros Estado I o II lesin unilateral

10 a 20% involucra ambos ovarios Estado III 50 a 70% son bilaterales

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Tumores Mucinosos

80% benignos

15% carcinomas

10% bilaterales

Se asocia a pseudo mixoma peritoneal

Tumores muy grandes

Microscpicamente: 2 grupos:

Mullerianos (endocervicales)

Intestinales

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CARCINOMAS MUCINOSOS

Tiende a ser grande Muchos > 20 cm en dimetro

Patrn histolgico de glndulas endocervicales Contiene reas de hemorragia, necrosis y

cantidades variables de mucina

Bilaterales en 10 a 20% de casos

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CARCINOMA ENDOMETROIDE

Semeja carcinoma tpico del endometrio Pueden asociarse a carcinoma endometrial

sincrnico

Asociados tienden a ser de bajo grado

Raro asociacin con endometriosis Bilateralidad

Estados I y II bilateralidad en 10 a 15% de

casos Estado III 30%

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Tumores endometrioides

15-25% de Ca de Ovario

10% asociados a endometriosis

30% asociados a adenocarcinoma deendometrio

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CARCINOMA DE CELULAS CLARAS

Formalmente mesonefromas Clulas derivadas embriolgicamente del

mesonefros Un cuarto asociado a endometriosis Raramente bilateral

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CARCINOMA PERITONEAL

Primario de clulas peritoneales Habilidad de recapitular cualquier patrn

histolgico visto en cncer ovrico

Patrn ms comn: carcinoma seroso papilar Importancia

Explicara origen de carcinomatosis peritonealsin foco primario aparente

Ocurrencia de cncer ovrico luego deooforectoma

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TUMOR DE BRENNER

Menos del 1% de tumores ovricos epiteliales Patrn histolgico similar a clulas transicionales Brenner maligno es unilateral

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Tumor Clulas Germinales

Nias y jvenes adultas

Slidos

Dolor Abdominal Evoluci rpida

20% de Neoplasias malignas del ovario

15% Bilaterales Alta Malignidad

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Disgerminomas

3-5 % tumores ovricos

Adolescencia ,inicio de edad adulta

Clulas sincitiotrofoblasto, productoras degonadotropinas

HCG elevadas

Pequeo grupo de mujeres sexualmente

anormales, disgenesias gonadales Amenorrea primaria

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Tumores del Seno Endodrmico

2% en frecuencia TCG

22%

Dolor y tumor 19 aos

Crecimiento rpido

AFP aumentadas Asociadas a digerminomas

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Coriocarcinoma

Muy maligno

Nias y adultas jvenes

HCG positivo Pubertad precoz

Asociado a otros tumores de CG

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Carcinoma Embrionario

Muy agresivo

4% de Tumores de CG

Edad media: 15 aos

Pubertad precoz

Hemorragias uterinas irregulares

Amenorrea

Hirsutismo

HCG y AFP positivas

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Teratoma Inmaduro

Tejido de las 3 capas germinales

Poco frecuente

15% TCG Mujeres jvenes

Unilaterales

i l l

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Tumores Mixtos ClulasGerminales

15% TCG

Contiene 2 o ms elementos

2 componentes----> 81% 3 componentes----> 14%

4-5 componentes--> 2%

i l l

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Tumores Mixtos ClulasGerminales

Disgerminoma : 69%

Teratoma inmaduro : 62%

Seno endodrmico : 60% Carcinoam embrionario: 24%

Coriocarcinoma :10%

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HALLAZGOS CLINICOS

Confinado al ovario: asintomticos Algunos, sntomas inespecficos asociados con

ovario agrandado Presin de vsceras plvicas resulta en sntomasdel intestino bajo o tracto urinario Frecuencia urinaria y disuria

Estreimiento o diarrea Dispareunia (importante)

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HALLAZGOS CLINICOS

Tendencia a metastatizar temprano Fortuito si hay algn sntoma cuando lesin aun

confinada al ovario

Si desarrolla sntomas Distensin abdominal Sntomas gastrointestinales inespecficos

Estados avanzados Frecuente confusin con otros diagnsticos

clnicos del tracto gastrointestinal y urinario

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HALLAZGOS CLINICOS

Efusin pleural: disnea

Ruptura o torsin, no comn

Sangrado vaginal raro postmenospusicas

Premenospusicas menstruacin irregular oabundante

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HALLAZGOS CLINICOS

Examen plvico Deteccin de masa anexial permitira

diagnstico temprano

Mayora de masas son benignas Premenospusica: 95% Postmenospusica: 70 a 80%

Signos de enfermedad avanzada

Distensin abdominal con ascitis Asociado tambin a tumor metastsicogastrointestinal y de mama

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Cncer de Ovario

Signos indirectos o directos de ascitis.

Tumoracin plvica

Fondo de saco ocupado o infiltrado

Edema uni o bilateral de miembros inferiores

Prdida de peso

Tumoracin mesogastrio (compromiso epiplon)

Ganglios inguinales

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HALLAZGOS CLINICOS

Unilateral +++ + Bilateral + +++ Qustico +++ +

Slido + +++ Mvil +++ ++ Fijo + +++ Irregular + +++ Liso +++ + Ascitis + +++ Ndulos en fondo de saco - +++ ndice de crecimiento

rpido - +++

HALLAZGOS BENIGNO MALIGNO

Diagnstico

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Diagnstico

Examen Clnico

Ecografa:- Plvica -Endovaginal

CA-125

Doppler color

TAC RM

Rx estmago, duodeno

Trnsito intestinal,colon con enema

Urograma excretor Laparoscopia

Laparatoma

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T O i

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Tumores Ovricos

Criterios Ecogrficos de Malignidad

Tamao

Contorno interno-externo, irregularTabiques (loculos)Papilas

Bilateral Ascitis

Asas intestinales adheridas

Caractersticas del flujo Doppler

Valorizacin de neovascularizacinDisminuye ndice de pulsatilidad3-9 en tumores benignos< 1 a 0 en tumores malignos

Tumores Ovricos

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Tumores Ovricos

Caractersticas ecogrficas

Probabilidades de Cncer

Quiste solitario (0,9%)

Tumores homogneos bien definidos (1,9%)

Tumores mal definidos o ligeramenteheterogneos (17%)

Tumores heterogneos (58%)

Tumores completamente heterogneos(75% )

Tumores Ovricos

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Caractersticas ecogrficas

Probabilidades de Cncer Quiste Solitario)0,9%)

Tumores homogneos bien definidos (1,9%)

Tumores mal definidos o ligeramenteheterogneos (17%)

Tumores heterogneos (58%)

Tumores completamenteheterogneos(75%)

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Todo Tumor Ovrico debeconsiderarse potencialmente

maligno

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DIAGNSTICO Quirrgico

Usualmente por laparotoma

Ocasionalmente laparoscopa

Ante sospecha de masa anexial maligna nodemorar ciruga

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Masas anexiales

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Masas anexiales

ManejoTamao < 5cm

Qustica

Observar 4- 6 semanas

Desaparece

Controles

Masa Persiste o aumenta ExploracinQuirrgica

Tamao > 5cmSlida Qustica

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Exploracin Quirrgica

Laparatomia

Laparascopa

Biopsia Congelacin

MalignaBenigna

Estadiaje

CitoreduccinQuistectoma

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ESTADOS DE BAJO RIESGO

(IA Y IB, BAJO GRADO)

HAT + SOB + omentectoma

Estadiaje con diseccin ganglionar aortoplvica Pacientes seleccionados que desean descendencia

Salpingoooforectoma unilateral No parece asociado a alto riesgo de recurrencia

ESTADOS DE ALTO RIESGO

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ESTADOS DE ALTO RIESGO(IA Y IB, ALTO GRADO, IC)

Posibilidad de recidiva y muerte subsecuentesustancial Por encima del 20%

Necesidad de tratamiento coadyuvante P-32 intraperitoneal o radioterapia

Quimioterapia sistmica

Radioterapia total abdominal o plvica Observacin sin tratamiento inmediato en

pacientes seleccionados

ESTADOS DE ALTO RIESGO

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ESTADOS DE ALTO RIESGO(ESTADIO II)

Enfermedad residual postquirrgica mnima (

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SOBREVIDA A 5 AOS

Pacientes en todos los estados < 50 aos 40% > 50 aos 15%

Estado I 76 a 93% Dependiendo del grado tumoral

Estado II 60 a 74% Estado IIIa 41%, IIIb 25%, IIIc 23% Estado IV 11%

E

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SOBREVIDA A 5 AOS

NCI's Surveillance, Epidemiology and End Results(SEER) Ultimo periodo de anlisis en EEUU (1988 1994) Sobrevida a 5 aos

Estado I 93% Estado II 70% Estado III 37%

Estado IV 25%

Borderline 86 a 90%

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Ci Ci d

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Ciruga Citorreductora

1) Mejora respuesta QT

2) Alarga perodo libre de enfermedad

3) Mejora supervivencia

4) Son ms frecuentes second look negativos

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Ci d i S d i

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Citoreduccin Secundaria

Segundas Operaciones para extirpar el tumor

Incluyen

1) Operacin de segunda observacin,con enfermedad

2) Casos que responden a ciruga y QT primaria, con

enfermedad residual detectable (Rpta.Parcial)3) Pacientes con tumores que permanecen estables o

evolucionan durante tratamiento estndar (sin respuesta)

4) Casos con respuesta completa, que recidivan despus de

ciruga y QT5) Casos de citorreduccin Primaria sub ptimo luego de

QT(citorreduccin de intervalo)

Ci d i d I l

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Citorreduccin de Intervalo

Concepto nuevo

QT neoadyuvante:citorreduccin de

intervalo

Citorreduccin inadecuada o tumores

irresecables

QT: 2 3 ciclos

Segundo intento de citorreduccin

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