CÓDIGO UCIN.GU.021 GUÍA INFECCIONES PERINATALES

GUÍA INFECCIONES PERINATALES

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VERSIÓN 02

Elaboró: Dra. Ana Lucía Torres

Aprobó: Dra. Ana María González

Cargo: Neonatóloga Clínica Somer

Cargo: Directora Médica

OBJETIVO ALCANCE

Realizar un manejo oportuno y adecuado de las infecciones perinatales en pacientes neonatales.

Pacientes recién nacidos a término y pretérmino en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos.

CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO

P 37.9 Médicos, Enfermeras, auxiliares de enfermería, terapeutas y nutricionistas.

Todos los pacientes recién nacidos a término y pretérmino que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo.

METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA

La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas , sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica (“todos o ninguno”). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología.


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Grado de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable pero no concluyente.

D Ni se recomienda ni se desaprueba

I. GENERALIDADES Y DEFINICIÓN

También llamadas infecciones connatales o TORCHS. La mayoría son de transmisión vertical y se consideran congénitas si la transmisión es in-útero o adquiridas si la transmisión se realiza posteriormente (durante el parto o el postparto: por leche de madre, etc). En algunas la transmisión sólo se produce después de primoinfección materna y en otras puede ser también secundaria a infección materna latente o crónica. No toda infección en el embarazo supone infección del feto y si ésta se produce puede tener consecuencias muy diversas: muerte fetal, teratogénesis, cuadros similares a sepsis, síntomas inespecíficos o con mayor frecuencia RN asintomático que puede posteriormente desarrollar enfermedad clínica o secuelas. Se sospechará y se establecerá el estudio de una infección ante: - Síntomas compatibles - Antecedentes de infección materna probable o confirmada durante el embarazo. Diagnóstico: En la embarazada: - Datos clínicos o analíticos que indiquen infección materna - Serológico: - Seroconversión: IgG específica negativa que se positiviza más tarde y/o demostración de aumento de títulos de IgG> 4 veces (realizados en paralelo con intervalos de 2-3 semanas). - IgM (+) suele indicar infección aguda, pero no siempre es definitiva porque tiene falsos negativos y además su duración es variable, pudiendo persistir positiva muchos meses después de la primoinfección. - Para interpretar correctamente las serologías es importante conocer en que momento se hicieron, si fueron en paralelo y en que laboratorio, así como la existencia de serologías previas al embarazo.


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- Ante una serología negativa al principio del embarazo existe el riesgo de adquisición posterior de la infección. En el feto: - Estudios ecográficos para valoración de anomalías fetales. - Estudios serológicos y cultivos de liquido amniótico , de sangre fetal o de tejido coriónico En el neonato: - Clínica compatible con infección perinatal - Serología: IgM específica (+), si fuera negativa no podría descartarse la infección - Si el seguimiento serológico de IgG (cada 2-3 meses) mostrara títulos estables, en aumento o que persistan (+) a los 10- 18 meses de edad (títulos de IgG transplacentarios disminuyen a la mitad a los 2 meses, son bajos a los 4-6 y desaparecen a los 6-8, aunque ocasionalmente pueden persistir hasta los 18 meses de edad) - Si la IgG fuera negativa al nacimiento, en principio se descartaría la infección. - Identificación del germen(es lo ideal) por cultivo o por técnicas rápidas de detección de Ag. - Exploraciones complementarias: hemograma, Parcial de orina, perfíl hepático (bilirrubina, transaminasas), LCR, fondo de ojo, Rx de huesos largos, ECO cerebral, Rx de tórax (si hubiera síntomas respiratorios), estudio histológico de la placenta, etc. - Seguimiento del RN: se debe realizar tanto si la infección no se pudo descartar en periodo neonatal (para llegar a un diagnóstico) como si se confirmó (para ver la evolución)

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

INFECCIONES ESPECIFICAS 1. RUBEOLA Transmisión: In-útero y sólo ante primoinfección materna. Antes de la 12º semana de gestación puede provocar malformaciones graves y después fetopatía (Sindrome de rubeola congénita). Si la infección fuera precoz, aunque el RN estuviera asintomático el riesgo de secuelas es elevado. Diagnóstico: - Embarazada: IgM (+), seroconversión de IgG o cultivos (+) de naso-faringe u orina - RN: cultivo de virus en faringe, conjuntiva u orina. La serología tiene menos valor.


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Prevención: Vacunación antes de la edad fértil o antes del embarazo en mujeres seronegativas; debe evitarse la concepción en los 3 meses siguientes a la vacunación, aunque no se ha descrito malformaciones en madres vacunadas en esas edades. Evitar contacto de las embarazadas con niños con exantemas. Tratamiento: No hay ninguno eficaz. 2. CITOMEGALOVIRUS: Transmisión: In-útero da lugar a infección congénita, que puede ser sintomática (sólo después de primoinfección materna) o asintomática, que es lo más frecuente (también después de reinfección materna). El 80-90% de los RN sintomáticos y el 5-15% de los asintomáticos pueden desarrollar secuelas sobre todo hipoacusia (que puede ser tardía) y alteraciones del neurodesarrollo. Intraparto (por contacto con secreciones vaginales o sangre materna) Postnatal (por ingesta de leche materna o por transfusiones). Da lugar a infección adquirida y suele ser asintomática o con síntomas leves en el RN término, pero que puede ser más grave en el RN menor de 1500 g. Diagnóstico: - Embarazo: serología con IgM (+) y/o clínica compatible, además de cultivo (+) en cérvix u orina. - RN: cultivo (+) y/o detección de antígeno en orina. Un cultivo (+) antes de los 15 días de vida indica infección congénita. Si fuera positivo posteriormente sólo se puede afirmar que la infección es adquirida si se contara con un cultivo antes de los 15 días (-) o si la madre fuera seronegativa periparto. - La serología tiene poco valor. Prevención: No dar a los RN pretérminos leche de otras madres.


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Utilizar filtros leucorreductores en las transfusiones de sangre, concentrado de hematíes o plaquetas. Estricto lavado de manos de embarazadas en contacto con niños hospitalizados o de guarderías. Tratamiento: Ganciclovir 10 mg/kg/día en dos dosis I.V 3. HERPES Formas clínicas: - Diseminada , inicia los síntomas entre los 7-10 días - Localizada en SNC inicio los síntomas entre los 10 a 28 días - Mucocutánea suelen aparecer luego de la 2ª semana de vida. Transmisión: In-útero es bastante rara Intraparto es la más frecuente; riesgo mayor ante primoinfección materna Postnatal poco frecuente. Diagnóstico: - Embarazada: Lo más importante es la valoración clínica de las lesiones genitales. La serología tiene poco valor y los cultivos (+) anteparto no predicen el riesgo para el RN. - RN: aislamiento del virus (cultivo y detección de antígeno) en el raspado de las vesículas dérmicas en las formas localizadas; en las diseminadas o encefalitis aislamiento en faringe, conjuntiva, heces, orina o LCR. El cultivo (+) obtenido después del 1er día de vida es diagnóstico. La serología es poco útil. En las encefalitis el TAC, la RNM y el EEG pueden ayudar al diagnóstico. La bioquímica y cultivo del LCR pueden ser normales al inicio de la enfermedad Prevención: Cesárea en mujeres con lesiones genitales presentes en el momento del parto siempre que no hayan transcurrido más de 4 horas desde la ruptura de membranas (si fuera primo infección). Si el parto fuera vaginal en mujeres con lesiones genitales (o por cesárea con más de 4 horas de RPM): el RN debe aislarse de otros niños y tomarle cultivos (de faringe y conjuntiva) el 2º día de vida y posteriormente varias veces en las 2 primeras semanas. Si estuviera asintomático se podría ir a casa con estricta vigilancia durante el 1º mes. Si los cultivos fueran (+) o aparecieran síntomas se debería iniciar tratamiento.


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No está indicado separar al niño de su madre, pero si ésta tuviera lesiones genitales o mucocutáneas habría que indicarle lavado de manos estricto y que evite el contacto del niño con las lesiones. La lactancia materna se debe evitar si hubiera lesiones en el pecho; si fuera por recidiva el niño nacería ya con los anticuerpos. Las personas con herpes labial deben lavarse las manos y usar mascarilla al tocar al niño. Si tuvieran panadizos herpéticos no deberían tocar al RN ni siquiera con guantes. Tratamiento: Ante cualquier forma de infección o sospecha de la misma en el RN: Aciclovir 30 mg./kg./día, en 3 dosis, I.V durante 14 días o 21 días. Si afectación es ocular Aciclovir IV + local. 4. VARICELA-ZOSTER Transmisión: In-útero puede provocar, aunque con poca frecuencia, una embriopatía caracterizada por lesiones cutáneas cicatriciales a las que se podrían asociar alteraciones esqueléticas, neurológicas y/u oftalmológicas. Tras zoster materna es muy improbable que se produzca embriopatía. Periparto provoca varicela neonatal (el rash del RN aparece entre 9 y 15 días después del matemo). Diagnóstico: Fundamentalmente clínico. Se puede identificar el virus en el material de las vesículas por cultivo (poco sensible por la labilidad del virus), o por detección de antígeno. Serología: aumento significativo de títulos de IgG. Prevención: Embarazo: la administración de Gamaglobulina específica antes de las 96 horas postexposición no previene la infección materna, ni fetal, pero reduce la severidad de la varicela materna. RN: si la madre presentara la varicela entre 5 días antes y 5 días después del parto el riesgo de varicela neonatal grave sería alto por lo que estaría indicado administrar al RN Gammaglobulina específica para varicela-zoster lo antes posible, Varitec 1 dosis de 1ml /kg IV, a una velocidad de 1ml/mto.


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Si otros RN (sin historia de varicela de sus madres) estuvieran expuestos administrarles también, Gammaglobulina. La profilaxis no previene totalmente la infección, hay que indicar vigilancia del RN. Se recomienda profilaxis a todos los RN menores de 28 semanas de EG. Expuestos a varicela durante su hospitalización, y a los prematuros de mayor EG sólo si su madre no hubiera pasado la varicela. Aislamiento estricto de la madre hasta que las lesiones tengan costra. El RN se debe dar de alta lo antes posible, y evitar contacto con su madre y otros RN (el contagio es respiratorio y por contacto con lesiones cutáneas). Si la infección materna hubiera acaecido 21 días antes del parto pero ya estuviera resuelta, aislar al RN de otros niños, ya que aún podría estar en periodo de incubación. Estas medidas son en caso de varicela, en caso de herpes zoster materna sólo hay que evitar el contacto directo de las lesiones con el niño. Tratamiento Aciclovir 30 mg./kg./día (en 3 dosis, I.V durante 7 días) en formas no complicadas y 60 mg./kg./día (durante más tiempo) en las severas. 5. ENTEROVIRUS. Las infecciones más frecuentes son por virus Coxsakie B y ECHO Transmisión: In-útero o con mayor frecuencia intraparto o postnatal Diagnóstico Antecedente de infección viral materna reciente Clínica (más frecuente en la 1ª semana de vida): síndrome febril, síntomas de sepsis o de infección localizada. Cultivo del virus en faringe, heces o LCR (si fuera negativo no descarta la infección). Tratamiento: De soporte. En infecciones severas gammaglobulina I.V. a altas dosis.


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6. PARVOVIRUS B19. El riesgo de pérdida fetal es menor del que se pensó inicialmente y no se ha conseguido demostrar su relación con malformaciones congénitas. La afectación fetal consiste en anemia severa, insuficiencia cardiaca e hidrops. Se han descrito también anomalías oculares, miocarditis y hepatitis. No se han descrito problemas a largo plazo en niños nacidos asintomáticos. Diagnóstico: Indicado estudiar la posibilidad de infección en 4 situaciones: - Gestantes expuestas a contacto por infección por parvovirus B19; - Gestantes que presenten un rash similar al de la rubeola (una vez descartada ésta) o artropatías de comienzo reciente - Elevación no explicada de alfafetoproteína sérica materna, - Diagnóstico de hidrops fetal no inmunológico. La IgM (+) contra el parvovirus B19 se considera diagnóstica (aparece a los 3 días del inicio de la enfermedad y persiste entre 30 v 60 días) Tratamiento: En algunos casos de fetos hidrópicos se ha planteado la digitalización del mismo o la realización de transfusiones in-útero, pero se desconoce cual será el futuro de estos niños. 7. TOXOPLASMOSIS Diagnóstico IgM (+) y/o IgG materna previamente (-). Títulos IgG con aumento >4veces en dos determinaciones con espacio mínimo de 15 días. Persistencia de IgG específica a los 12-14 meses. Cultivo (+) El diagnóstico puede excluirse sin IgM (-); negativización de la IgG antes de los 10 meses. Cultivo (-) Tratamiento 1. Toxoplasmosis congénita confirmada o probable: - Pirimetamina: 0.5 – 1mg/kg/d VO + Sulfadiacina: 25-50mg/kg c/12hs VO + Acido folínico 1mg/k/d VO durante 21 días - Espiramicina 25 – 50 mg/kg c/12hs VO durante 30-45 días. Se repetirán los ciclos durante un año.


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En casos de diagnóstico dudoso podrá tratarse entre 6 meses y un año. 2. Toxoplasmosis confirmada o probable con proceso inflamatorio activo: (si existiera coriorretinitis o alteración del LCR). Igual manejo que el anterior añadiendo corticoides hasta que la inflamación disminuya (aproximadamente 30 días). Prednisona 0.5 – 1mg/k c/12hs VO Los corticoides se volverán a poner si en cualquier momento si se reactiva la inflamación. 3. Toxoplasmosis dudosa: Ciclo de 45 días de espiramicina y luego se reevaluaría el caso. 4. Toxoplasmosis improbable: Únicamente se hará seguimiento clínico y serológico. Durante el tratamiento se harán controles rutinarios de cuadro hemático, parcial de orina y pruebas de función hepáticas Si se observara toxicidad bajar la dosis de pirimetamina a la mitad y duplicar la del ácido folínico En cualquier caso se harán serologías trimestrales hasta que se negativice la IgG, al igual que ecografías cerebrales, fondos de ojo y potenciales auditivos. 8. SIFILIS Diagnóstico 1. Pruebas no treponémicas: Utilizan como antígeno, extractos de tejido, como la cardiolipina, lecitina y Colesterol. Los anticuerpos que miden son tipo IgG. Se positivizan de 1-10 semanas tras contagio. - Pruebas de fijación de complemento (Wasserman) Pruebas de floculación: RPR (Reagina plasmática rápida) y VDRL. Estas pruebas son baratas, se indican para Screening de la población, seguimiento postratamiento y para estudio del LCR. Problemas que plantean son los Falsos (+) y Falsos (-) que pueden dar: Falsos (+) enfermedades autoinmunes, drogadicción, En LCR no hay falsos (+). Falsos (-) en 20-50% de sífilis primaria y 25% de sífilis latente o secundaria. En la Madre sin tratamiento pueden persistir (+) siempre, con tratamiento correcto deben ir en descenso, pudiendo persistir (+) débilmente varios años; en reinfección o reactivación aparece


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nueva positivización o aumento de los títulos (>4 veces). En el Niño no infectado o infectado y bien tratado los títulos disminuyen a los 3-4 meses y se negativizan a los 6 meses. 2. Pruebas treponémicas: Utilizan el Treponema pallidum como antígeno para detectar los anticuerpos antitreponénimcos (marcados con fluoresceína) - FTA-ABS o Hemaglutinación. Prueba específica de absorción de los anticuerpos antitreponémicos fluorescentes. Los anticuerpos que detectan estos tests son IgG (pasan la placenta) o IgM. Esta prueba es relativamente específica, aunque cara y costosa en el tiempo. Se emplea para confirmación de las pruebas no treponémicas (+) y para el diagnóstico de la sífilis tardía. No tienen valor en el LCR. Positivización en 1-3 semanas (algo mas tardía la hemaglutinación). Los falsos (+) y (-) son muy raros (+ en lupus). En la madre puede persistir (+) muchos años con y sin tratamiento. En el niño no infectado se debe negativizar antes de los 12 meses. 3. Pruebas a valorar en el niño: - Serología (RPR y Hemaglutinación) a la madre y niño a la vez y VIH a la madre. - Cuadro hemático - Pruebas de función hepática y renal - LCR - Radiografía de huesos largos 4. Confirmación del diagnostico se hará cuando haya alguno de estos criterios: - Presencia de Treponema pallidum por microscopía de campo oscuro. - Aumento > 4 veces del RPR al nacimiento (del niño respecto a la madre) o en algún momento del seguimiento del niño, con hemaglutinación (+). - VDRL (+) en LCR - RPR o hemaglutinación (+) asociado a rinitis, lesiones óseas. - Hemaglutinación (+) después de los 12 meses de edad. Tratamiento - En síflis congénita confirmada o sospechada: Penicilina G sódica 50000 UI/Kg c/8-12h por 14 días Penicilina Procaína: 50.000 U.I/Kg c/24h IM - En casos de bajo riesgo de sífilis congénita, con madre VIH (-) bien tratada y que el seguimiento no sea seguro, se puede tratar con


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Penicilina Benzatínica 1 dosis de 50.000 UI/Kg IM 9. HEPATITIS B Transmisión Vertical se realiza de la madre al niño sobre todo en el caso de madres con HBV en el tercer trimestre del embarazo o con HBs Ag + en el momento del parto. Este riesgo es todavía mayor si también son HBe Ag (+) y ello con independencia de que sean hepatitis agudas, crónicas o portadoras crónicas. La transmisión se realiza preferentemente en el momento del parto y se puede evitar con adecuada inmunización del neonato. Con ello se pretende reducir el número de portadores crónicos de HBs Ag y el riesgo de padecer una HBV aguda así como la incidencia de hepatomas, en estos niños a edades posteriores. Diagnóstico Se consideran pacientes de alto riesgo - Hijos de madre con HBV en el tercer trimestre del embarazo. - Hijos de madre con Hbs Ag+ en el parto - Hijos de una madre de alto riesgo: Enfermedad hepática aguda o crónica, trabajo o tratamiento en hemodiálisis, drogadicción, prostitución o promiscuidad sexual, rechazada como donante de sangre, receptora de transfusiones, trabajar en instituciones para retrasados mentales. - Hijos de madres HBs Ag (-), pero Ant HBc IgM (+) Prevencion: Extracción de sangre para estudio serológico de hepatitis y diagnóstico. Inmunización del niño: Gammaglobulina antihepatitis B: 0,5 cc. I.M. lo antes posible, si puede ser antes de las 12 horas y en todo caso antes de las 48h. Vacuna: Ponerla inmediatamente después del nacimiento o antes del 7º día. Repetir al 1º y 6º mes. Repetir serología a los 9 meses de edad; si fracasó de vacunación, poner nueva dosis de vacuna. Utilización de medidas de precaución universales para el personal y para la madre. La lactancia materna debe suspenderse en casos de replicación viral (HbeAg+) o coexistencia de hepatitis Delta.


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En los <1500 gramos, con madre portadora del HBs Ag (+), poner gammaglobulina específica, con posibilidad de repetir la dosis si la vacuna se demorara.

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

A.- DE PATOLOGÍA CLÍNICA: No aplica

B.- DE IMÁGENES: No aplica

C.- DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: Pruebas serológicas de

acuerdo a sospecha de infección, según lo anotado previamente en evaluación y diagnostico.

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA)

Ver evaluación y diagnóstico

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Instruir a los padres de familia para la higiene adecuada de manos antes y después de

tocar al RN.

Revisar antecedentes prenatales, perinatales e historia postnatal para facilitar la

identificación de los RN a riesgo de presentar infección.

Introducción precoz de la alimentación, idealmente vía enteral.

Vigilar tolerancia de la vía enteral, presencia de residuo gástrico, distensión abdominal y

consistencia de deposiciones.

Para la toma de exámenes: Alistar el equipo necesario para llevar a cabo el

procedimiento (guantes, lancetas y gasas estériles, solución antiséptica, compresas

calientes, tubos de recolección de sangre, tiras reactivas para la determinación de

glucosa capilar y apósitos).

Uso de elementos de protección como bata, guantes y tapabocas en caso de manipular a

paciente con potencial contacto de infeccion.

Diligenciar reporte de notificación al sistema de vigilancia epidemiológica local si lo

requiere.


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Toma de hemocultivos a través del catéter arterial y periférico sólo si se indica.

Asistir al pediatra cuando requiera realizar punción lumbar.

Instaurar el tratamiento de base antibiótico de forma oportuna y según horarios

establecidos para cada dosis.

V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

Vigilar tolerancia a la via oral

Inicio de soporte ventilatorio y de oxigeno si se requiere

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES

Todo paciente que egresa de la Unidad por ésta patología debe ser valorado por consulta externa de Pediatría.

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO

No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicación al implementar la guía en éste grupo de pacientes.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE

No aplica

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

1. Se identificó paciente gestante y al recién nacido con riesgo y/o diagnóstico de infección perinatal 2. Se realizó paraclínicos (inmunoglobulinas) para cada tipo de infección perinatal, según resultados maternos idealmente. 3. Se realizó exámen físico adecuado al recién nacido en búsqueda de posibles complicaciones asociadas a la infección perinatal 4. Se realizó en caso de manejo con profilaxis de vacuna de forma oportuna y prioritaria 5. Se recomendó seguimiento por consulta externa a pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones por infección perinatal

X. ANEXOS

ANEXO 1. ALGORITMO DE LA DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA


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XI. BIBLIOGRAFÍA

1. Best Jennifer, Rubella . Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 182e192. 2. Godfrey J.A. Walker a, Damian G. Walker , Congenital syphilis: A continuing but neglected

problema. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 198e206 3. Eskild Petersen. ToxoplasmosisSeminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 214e223. 4. Mei-Hwei Chang. Hepatitis B virus infection Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007)

12, 160e167 5. Gunilla Malm, Mona-Lisa Engman. Congenital cytomegalovirus infections. Seminars in Fetal

& Neonatal Medicine (2007) 12, 154e159

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