7.Infecciones perinatales

INFECCIONES PERINATALESINFECCIONES PERINATALES

DRA. TERESA RAMOS DE FERREIRADRA. TERESA RAMOS DE FERREIRA

TT OXOPLASMOSIS OO TROS (VZV-PB19-...) RR UBEOLA CC ITOMEGALIA HH ERPES

ABORTOS PREMATUREZ RCIU MUERTE FETAL

PETEQUIAS HIPERBi. TROMBOCITOPENIA

SNC

HEPATOESPLENOMEGALIA CALCIFICACIONES HEPATICAS

LESIONES CEREBRALES

RETARDO MENTAL Y PSICOMOTOR

MALFORMACIONES : HIDROCEFALIA-MICROCEFALIA

S T O R C HS T O R C H

HIDROPS FETALIS POLIHIDRAMNIOS

TRANSMISIÓN VERTICAL

PLACENTAPLACENTA

Estructura compleja Intercambio

Interferenciade origen

VascularTumoral

InmunológicoEstructuralMetabólicoMecánico

Infeccioso

AsfixiaHidrops

Daño neurológicoMalformaciones

TORCHAbortos

PrematurezRCIU-FM

TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS

VILLITISCRONICA

INTERVELLOSITISHISTIOCITARIA

QUISTESPARASITARIOS

RUBEOLARUBEOLA

Viremia

PlacentitisEpitelio de lasVellosidades

coriales

Endotelio de loscapilares

VIREMIA FETAL

Infección crónicaAngiopatíaobliterante

Citólisis

Disminución de laactividad mitótica

Roturas Cromosómicas

R C I U

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

•MADREMADRE : EXAMEN CLINICO-SEROLOGIA

SEROLOGIA AMNIOCENTESIS

•FETOFETO CULTIVO CORDOCENTESIS

IMÁGENES: ECO-DOPPLER-RMN

•ANEXOS OVULARESANEXOS OVULARES: ULTRAESTRUCTURA PLACENTARIA

EXAMEN CLINICO

•NEONATONEONATO SANGRE- ORINA

IMÁGENES: ECO-TAC-RM


• VIAS DE INFECCIONVIAS DE INFECCION: Alimentaria – Vertical - Transfusional-

Trasplante de Organos - Contacto con felinos

• PREVALENCIAPREVALENCIA:Francia 85%-Argentina 55%

• FRECUENCIAFRECUENCIA:2-5 0/00 ............33% de transmisión vertical

CUADRO CLINICO

AGUDA SUBAGUDA CRONICA CONGENITA

USA:0.12 0/00 1°T: 17% : Aborto

PARIS: 7 0/00 CONGENITA CONGENITA 2°T: 18% : RCIU

BS..AS.: 3 0/00 3°T: 65% : Secuelas


• DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO: Parasitológico:Detección del TG por inmunoperoxidasa-Cultivo-PCR-Anat. Patolólica

Serológico: IgGIgG (IFI-ELISA-Test de avidez) IgMIgM (Remington-ELISA-ISAGA) IgA-IgEIgA-IgE ( ELISA-ISAGA) • TRATAMIENTO > TRATAMIENTO > INFECCION MATERNAINFECCION MATERNA (oral) 1° Trimestre/5°/7°/9° mes.....................Espiramicina >Espiramicina >1 gr. c/8 hs. 4°/6°/8° mes......... Pirimetamina >Pirimetamina > Carga (1°-2° día: 25 mg c/6 hs) Mantenimiento (3°-28°día: 25 mg c/24 hs) Sulfadiazina > Sulfadiazina > (3°-28°: 2 gr c/12 hs) Acido folínico > Acido folínico > 15 mg c/24 hs – 3 veces por semana INFECCION CONGENITAINFECCION CONGENITASINTOMATICOSINTOMATICO :Tratamiento combinado + PrednisolonaASINTOMATICOASINTOMATICO:Tratamiento combinado + Espiramicina


PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA:Alimentos - gato - vectores

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA:

• Anticoncepción por 6 meses luego de la primoinfección

• Control serológico trimestralserológico trimestral

• Evitar la transmisión vertical con ESPIRAMICINA

• Estudio de Líquido Amniótico por PCR (100% S/E)

• Contro ecográfico seriado (ocasionalmente RMN)

• Seguimiento oftalmológico longitudinal del RN hasta la escolaridad

SIFILISSIFILIS

SIFILISSIFILIS

SIFILISSIFILIS

PREVALENCIA:1-3%

CLASIFICACIONCLASIFICACION• TEMPRANATEMPRANA.........(40%)

• TARDIATARDIA ...............(10%)

< 2 AÑOS DE VIDA< 2 AÑOS DE VIDA

SECUNDARISMO-PERIOSTITIS-OSTEOCONDRITIS

CORIZA-PENFIGO PALMOPLANTAR-HIDROPS-HEM

> 2 AÑOS DE VIDA> 2 AÑOS DE VIDA

• CONGENITACONGENITA TRIADA DE HUTCHINSON-EMINENCIAS DE PARROT

GOMASY SIGNOS DE NEUROSIFILIS-MICROGNATIA

ARTICULACION DE CLUTTON - PALADAR OJIVAL

TIBIAS EN SABLE - NARIZ EN SILLA DE MONTAR-

ESCAPULAS ESCAFOIDEAS-etc.

SIFILISSIFILIS

SEROLOGIASEROLOGIA

VDRL (14°)VDRL (14°) FTA-ABS(7°)FTA-ABS(7°)

NO TRATAR -- PROFILAXISNO TRATAR -- PROFILAXIS (-) (-)INVESTIGAR PROZONAINVESTIGAR PROZONA (-) (+)

FALSA POSITIVIDAD VDRLFALSA POSITIVIDAD VDRL (+) (-)

INICIAR TRATAMIENTOINICIAR TRATAMIENTO (+) (+)

SIFILISSIFILIS

CONTROL PRENATAL :1°CONSULTA

(+)VDRL(-)

FTA-ABS

VDRL FALSA (+) SIFILIS

TRATARINVESTIGAR3°TRIMESTRE Y RN

Mujeres de riesgo 2° trimestre (+)

(-)

SIFILISSIFILIS

CONDUCTACONDUCTA

• SolicitarSolicitar serología para VIH/SIDA previo al tratamiento.• DesensibilizarDesensibilizar a las alérgicas a la penicilina con cutirreacción (+). • RecordarRecordar que la reacción de Jarisch-Herxheimer suele provocar contracciones uterinas y

desaceleraciones de la FCF.• Tener presenteTener presente que el tratamiento alternativo (eritromicina) es beneficioso para la madre pero no evita la enfermedad congénita.• ProscribirProscribir el uso de tetraciclinas por la hepatotoxicidad materna y los efectos deletereos

en dientes y huesos del neonato.• No prescribirNo prescribir tratamientos que no estén lo suficientemente evaluados • No inhibirNo inhibir la lactancia• PoscontrolarPoscontrolar con VDRL hasta la negativización

SIFILISSIFILIS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• TEMPRANA:TEMPRANA: PENICILINA G BENZATINICA:2.400.000 U/IM 1 C/7 DIAS=2 DOSIS

• TARDIA:TARDIA: PENICILINA G BENZATINICA:2.400.000 U/IM 1 C/7 DIAS=3 DOSIS

• PERIPARTO:PERIPARTO: PENICILINA G SODICA:1.500.000 U/IV C/ 4 hs.Dosis Total:9.000.000U

• CONGENITA:CONGENITA: SINTOMATICOS:SINTOMATICOS: 50.000 U/IV/Kg/ C-12 hs x 10 DÍAS (PREVIA PUNCION LUMBAR)

ASINTOMATICOSASINTOMATICOS:: SEROPOSITIVOS CON LCR NORMAL O MADRES TRATADAS CON OTRO

ANTIBIOTICO >P G BENZATINICA 50.000 U/KG/IM.(Dosis Unica)

RUBEOLARUBEOLA

RUBEOLARUBEOLA

• RNA :TRANSMISION AEREA - ELIMINACION PROLONGADA

Período de Incubación >VIREMIAVIREMIA >Período Clínico:ASINTOMATICOASINTOMATICO

( P.Preclínico) }necrosis endotelialnecrosis endotelial

RIESGO FETALRIESGO FETAL

80%80% inmunes

3°T.:10-15%

20%20% susceptibles 2°T.:24% 1°T.:69%:Embriopatía(20-35%) } 5-7%: grave

<11sem.:100%

RUBEOLA CONGENITARUBEOLA CONGENITA

• 1° TRIMESTRE: 1° TRIMESTRE: 85% de transmisión TRIADA DE GREGG TRIADA DE GREGG Defectos Oculares Defectos Oculares (Cataratas:35%) | Auditivos Auditivos (Sordera:90%) MalformacionesMalformaciones CardiovascularesCardiovasculares (Persistencia del Ductus:30%) Microcefalia - Encefalitis - RCIU - Hepatoesplenomegalia• 2° TRIMESTRE:2° TRIMESTRE: 35% de transmisión Hipoacusia Púrpura Trombocitopénica Retardo Psicomotor• OTRAS MANIFESTACIONES:OTRAS MANIFESTACIONES: TRANSITORIAS:TRANSITORIAS:hemólisis-neumonitis-miocarditis-ictericia-HEM

trombocitopenia-petequias-púrpura-meningoencefalitis-miositis. PERMANENTES:PERMANENTES:triada de Gregg triada de Gregg

TARDIAS:TARDIAS:DBT I-Addison-keratocono-retardo motor e intelectual-déficit de HGH-panencefalitis esclerosante-autismo-desarrollo puberal precoz-Alt.tiroideas

RUBEOLARUBEOLA

• DIAGNOSTICODIAGNOSTICOEn la GESTANTE...............................> Búsqueda de AC en:En la GESTANTE...............................> Búsqueda de AC en:• Toda mujer con embarazo confirmado• Toda mujer en contacto con infectados• Toda mujer con “rash” En el RN:.............................................>Búsqueda de IgM en:En el RN:.............................................>Búsqueda de IgM en:• Todo niño con RCIU• Todo niño con Síndrome TORCH

• PROFILAXISPROFILAXIS• Vacunación masiva en la infancia y refuerzo en la adolescencia• Vacunación a toda mujer en edad fértil• Evitar el contacto de la embarazada con niños infectados• Aislamiento de contacto de todo RN con enfermedad congénita

CCIITTOOMMEEGGAALLIIAA

CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUSDNA virus VIROPATIA MAS FRECUENTECausa mas frecuente de Infección Perinatal (RN:Cong.:2%-Adq.:4-10%) RIESGOS DE INFECCION PERINATALRIESGOS DE INFECCION PERINATAL 40% durante la primoinfección y 0.2-1.8 durante la reactivación40% durante la primoinfección y 0.2-1.8 durante la reactivación INCIDENCIA en la población:General (2.2%)-Infantil (0.2-2.2%)INCIDENCIA en la población:General (2.2%)-Infantil (0.2-2.2%)

CLASIFICACIONCLASIFICACION• PRIMARIAPRIMARIA: Sintomática - Asintomática (50%)• SECUNDARIASECUNDARIA:(15-35%) RECIDIVA:Sintomática - Asintomática (>50%) REINFECCION• CONGENITACONGENITA:(1-3%) Sintomática (10%).......90% de secuelas Asintomática(90%)......10-15% de secuelas• PERINATALPERINATAL:(4-10%):lactancia(50%)-secreciones vaginales(30%) Sintomática (+++):Neumonitis - Asintomática (+)

CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS

INFECCION CONGENITAINFECCION CONGENITA• PURPURAS-PETEQUIAS: 70-80%------------------HEM:75%

• ICTERICIA:60%-------ALTERACIONES DENTALES:40%

• CALCIFICACIONES PERIVENT.+MICROCEFALIA:50%

• RCIU:30-40%-----------------------------CONVULSIONES:25%

• LESIONES OCULARES:Coriorretinitis--------------- :20.4%

Microftalmía-----------------:10-15%

LESIONES SECUELARES EN EL R.N.LESIONES SECUELARES EN EL R.N.SORDERA....... neurosensorial: 58% - bilateral: 37%

ALTERACIONES del LENGUAJE...MICROCEFALIA:37.5%

BAJO COCIENTE INTELECTUAL..CONVULSIONES..CEGUERA

DEFICIT DE EXPRESION:27% - PARALISIS/PARESIAS:12.5%


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO 1.- 1.- CLINICOCLINICO

2.- 2.- DETECCION VIRALDETECCION VIRAL

Orina (+++) –Saliva – Sangre – Secreciones Vaginales

Antigenemia – ADNemia(PCR) – PCR en tiempo realAntigenemia – ADNemia(PCR) – PCR en tiempo real

3.- 3.- SEROLOGIASEROLOGIA Ig M Ig M : ELISA INDIRECTO (*)-factor reumatoideo-AG celulares

ELISA DE CAPTURA(+++) - IgM recombinante

Ig G Ig G : TEST DE AVIDEZ Anticuerpos NeutralizantesAnticuerpos Neutralizantes


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1. No hay medidas terapéuticas útiles

2. Recomendación: tratar solo al RN portador de una infección grave.

GanciclovirGanciclovir:8-12 mg8-12 mg-KgKg-IVIV-c/12hsc/12hs-6 sem.6 sem.

Ganciclovir+foscarnet:?

Alta toxicidad: >enzimas hepáticas - neutropenia

3. Inhibir la lactancia con cabergolina

HSVHSV

HSV 1-2HSV 1-2

DNA virus - Incidencia:3-13 %000 RN vivos (80% HSV-2)

1.-....INFECCION MATERNAINFECCION MATERNA {1°ó Recurrente

2.-....INFECCION INTRAUTERINAINFECCION INTRAUTERINA: (<10%)

Transmisión Vertical-Vía Ascendente

3.-....INFECCION INTRAPARTOINFECCION INTRAPARTO

4.-....INFECCION NEONATALINFECCION NEONATAL{1°:33-50%/Rt:3-5%

5.-....INFECCION POSNATALINFECCION POSNATAL (<20%)

HSV 1-2HSV 1-2

COMPLICACIONES EMBRIOFETALESCOMPLICACIONES EMBRIOFETALES

• Aborto (25%)

• RCIU

• Defectos congénitos:Defectos congénitos:Microcefalia-Hidranencefalia

Calcificaciones-Retardo psicomotor

• Encefalitis-Sepsis

• Lesiones de HSV-1 en boca-ojos-piel

• Hepatoesplenomegalia-Hemorragia-Ictericia

• Necrosis hepática-suprarrenal-pulmonar-cerebral

HSV 1-2HSV 1-2 DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Interrogatorio dirigido:70% de mujeres con serología + es asintomática

ClínicaClínica:: Dolor – Eritema -Vesículas(cervix/vagina/cuello) - Disuria.

Complicaciones:Complicaciones:Cistitis – Meningoencefalitis – Encefalitis – Radiculomielopatía con alteraciones sensitivas en dermatomas sacros

PRIMOINFECCION RECURRENCIA

SEVERIDAD +++ +LESIONES CERVICALES +++ +DURACION DE LESIONES +++ +TRANSMISION VERTICAL 30-50% < 5%

T° DE ELIMINACION VIRAL +++ +

HSV 1-2HSV 1-2 DIAGNOSTICO MATERNODIAGNOSTICO MATERNO

1.-1.-La serología carece de utilidad diagnóstica.

2.-2.-Citodiagnóstico:es inespecífico.Observación de “células gigantes multinucleadas” en lesiones genitales.

3.-3.-Identificación del antígeno viral por IFI con anticuerpos monoclonales en material obtenido de lesiones genitales

4.-4.-El cultivo es el “gold standard” diagnóstico

5.-5.-La serología para IgM - IgG no es válida por falsa (+)

HSV 1-2HSV 1-2 CONDUCTA TERAPEUTICACONDUCTA TERAPEUTICAEmbarazos con evidencias clínicas de enfermedadEmbarazos con evidencias clínicas de enfermedad• Controlar el curso natural del embarazo.Conducta expectante.• Inducir la madurez pulmonar en embarazos < 34 semanas.• Tratamiento con aciclovir para disminuir la carga materna.

• Cesárea electiva para evitar complicaciones en el RN.Embarazos con enfermedad graveEmbarazos con enfermedad grave• Prescripción de aciclovir incluso en 1° trimestre

Embarazos con enfermedad recurrenteEmbarazos con enfermedad recurrente• Profilaxis con aciclovir a partir de la semana 36°• Indicar cesárea electiva• Iniciar estudio específico en el RN

HSV 1-2HSV 1-2 CONDUCTA TERAPEUTICACONDUCTA TERAPEUTICA.

AciclovirAciclovir Madre:Madre:

• Primoinfección:................400 mg c/8 hs x 7-10 días

• Recurrencia:.....................400 mg c/8 hs x 5 días

• Profilaxis de recurrencia:400 mg c/12 hs a partir de 36°sem

Recién Nacido:Recién Nacido:

• sin afectación neurológica:30 mg/Kg/día/14-21 días

• con afectación neurológica:60 mg/Kg/día/14-21 días

SOSPECHAde HSV periparto

LESIONEScanal del parto

Confirmación (biopsia, citodiag.,

cultivo,...)

INTERNACION

VIGILANCIA membranasneurohepática

monitoreo THA

aumentadas

Hepatopatía

Ex. neurológico

alterado

Encefalopatía

Aciclovir

íntegrasrotas

Aciclovir?

CesáreaRN

Cultivo (-):ObservaciónCultivo (+):Aciclovir

CONDUCTACONDUCTACUADRO

CLINICO

Interconsulta

Infectología

Mortalidad 50%

7.Infecciones perinatales

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