CIRUGÍA PARAENDODÓNTICA UNA VALIOSA …€¦ · vestibular recurrente. ANAMNESIS • Endodoncia...

DR. MARCELO GANDARILLAS F.ESPECIALISTA EN ENDODONCIARESIDENTE DIPLOMADO RQPEUNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO

CIRUGÍA PARAENDODÓNTICA

UNA VALIOSA HERRAMIENTA PARA RESOLVER ENIGMAS

ENDODÓNTICOS

CASO CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN• Paciente sexo femenino.• 52 años de edad.• Sin antecedentes mórbidos.

MOTIVO DE CONSULTAPaciente consulta por sensibilidad a lamasticación en el diente 1.2 y fístulavestibular recurrente.

ANAMNESIS

• Endodoncia diente 1.2 hace 1 año.

• Rehabilitación inmediata con poste defibrorresina y corona de metal cerámica.

• A los tres meses de la rehabilitacióncomienza la sintomatología y aparece lafístula vestibular.

• Se realiza pulido radicular de la zona sinéxito.

Dr. Marcelo Gandarillas.Diplomado RQPE

Universidad de Valparaíso

EXAMEN INTRAORAL

• Diente 1.2 con PFU metal cerámica.• Buen ajuste marginal, sin interferencias

oclusales.• Sondaje periodontal aumentado (8

mm) solo en mesial del diente 1.2.• Fístula en relación al tercio medio de la

raíz del diente 1.2.• Sensibilidad a la percusión en diente

1.2.

EXAMEN RADIOGRÁFICO

En la radiografía se observa el diente 1.2endodonticamente tratado, con franca cicatrizaciónde la lesión apical inicial.

A nivel marginal se aprecia destrucción de la crestaosea alveolar solo entre los dientes 1.2 y 1.1.

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

• Abceso apical crónico en relación aldiente 1.2.

• Por la posición del tracto sinuoso y lasintomatología de la paciente sesospecha de fractura radicular vertical.

• Se solicita TC Cone Beam paracomplementar el diagnóstico.

TC Cone Beam

En el Cone Beam lo unico que se observaanormal es una leve rarefacción a nivelcervical que podría ser un artefactoradiográfico pero que llamó la atención.

Ante la persistencia de la lesión, y sin quelos examenes complementarios ayudasena precisar el diagnóstico, se deciderealizar una cirugía exploratoria.

Exámenes Preoperatorios

• Hematocrito normal.

• Glicemia : 86 mg/dl (65 -100).

• Recuento de plaquetas : 207 10^3/ul (150 –400).

• Tiempo de tromboplastina : 27,5 seg (20-38).

• Tiempo de sangría : 2,5 min-seg (1-4).

Riesgo quirúrgico : Paciente ASA I.

Se decide realizar cirugía exploratoria el03-09-13.

Medicación preoperatoria segúnprotocolo U.V: :

• Meloxicam 15 mg 1 hora de la cirugía.

• Amoxicilina 2 gr una hora antes de lacirugía.

INTRAOPERATORIO

Fotografía Pre Operatoria



ANESTESIA : Infiltrativa vestibular ypalatina, 2 tubos lidocaina conepinefrina 1:50.000.



Colgajo : Semi- Newmann con descargavertical en distal del diente 1.3.



Levantamiento del colgajo



Exposición de la lesión



Se elimina el tejido de granulación conpinza y cuchareta.



Tratamiento : Curetaje y sellado de lareabsorción externa con MTA ( CirugíaCorrectiva ).



Aplicación del MTA



Reposición de Colgajo y Sutura



Cirugía Terminada



INDICACIONES POST OPERATORIAS

• Hielo local por dos días.

• Colutorio de Clorhexidina 0,12% por 7días.

• Meloxicam 15 mg al día por 3 días.

CONTROL POST OPERATORIO

• Retiro de suturas a los 7 días.

• Buen post operatorio, mínimo dolor einflamación.

• Actualmente la paciente continúa encontrol.

• La fístula vestibular y la sensibilidaddel diente remitieroncompletamente.

REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA CERVICAL

La reabsorción radicular es la pérdida detejido dentario duro (cemento, dentina) comoresultado de la acción odontoclástica.

La reabsorción radicular externa puedeclasificarse en :

• Reabsorción superficial.• Reabsorción externa inflamatoria.• Reabsorción externa por reemplazo.• Reabsorción externa cervical.• Colapso apical transitorio.

La menos comprendida es la reabsorcióncervical externa.

Heithersay = Reabsorción Cervical Invasiva(RCI)

RCI ocurre bajo la unión epitelial del diente enel área cervical aunque también puede ocurrirmas apicalmente.

ETIOLOGÍAPoco se sabe.El cemento protege a la dentina subyacente de la reabsorción.La pérdida de la capa de cemento bajo la union epitelial expone lasuperficie radicular a los osteoclastos que luego reabsorben ladentina.La configuración de la unión amelocementaria muchas veces poseebrechas en el cemento que dejan dentina expuesta y vulnerable ala reabsorción.La pulpa no juega ningún papel en la etiología de la RCI.Factores Predisponentes :

• Ortodoncia.• Traumatismo.• Blanqueamiento interno.• Tratamientos periodontales.• Procedimientos quirúrgicos.• Otros : bruxismo, restauraciones intracoronarias, defectos del desarrollo,

enfermedades sistémicas.

DIAGNÓSTICO• Punto rosa en la región cervical del diente afectado.• Si no se ve el punto rosa, no se detecta hasta que

exista un compromiso pulpar y/o periodontal.• Al sondaje el fondo del defecto se siente firme y

puede haber sangrado profuso por el tejidoresorptivo altamente vascularizado.

• Test de sensibilidad pulpar positivo.• Generalmente hallazgo radiográfico.• La gravedad de la RCI determina su apariencia

radiográfica.• El contorno del conducto radicular aparece visible e

intacto.• En lesiones más avanzadas, estas tienden a

aglobarse dentro de la raíz en todas direcciones.

DIAGNÓSTICO

De utilidad la técnica de paralelismo.En las reabsorciones internas, el defectopermanece centrado en el conductoindependiente del ángulo de exposición.En la RCI el defecto se mueve en la misma(lingual/palatino) u opuesta (vestibular) direcciónque el tubo de rayos x.La apariencia radiográfica varía desde una lesiónredonda, uniformemente radiolúcia con bordessimétricos bien definidos a lesiones multiloculadascon una apariencia moteada.

HISTOLOGÍATejido granulomatoso.Se observan osteoclastos en el frente de reabsorción dentro de laslagunas.La predentina y la capa mas interna de dentina previenen que secomprometa la pulpa.Al avanzar la lesión, puede haber deposición de material osteoide(reabsorción por reemplazo).

• Las lesiones tempranas no poseen células de inflamación aguda(etiología no bacteriana).

• En estadios mas avanzados, una colonización bacterianasecundaria de los túbulos dentinarios podría inducir unarespuesta inflamatoria en el tejido pulpar o periodontalasociado.

• En estadios muy avanzados, se puede perforar el conductoradicular.

TRATAMIENTODepende de :

1. Severidad.2. Localización.3. Perforación del conducto radicular.4. Restaurabilidad del diente.

Quirúrgico. Esencialmente involucra la completaremoción del tejido resortivo.Restauración del defecto (sellado).Endodoncia solo si se ha perforado el conductoradicular.Lesiones de larga data pueden contener tejido fibrooseo que se puede confundir con dentina. Si no seremueve, la RCI puede recurrir (uso de magnificación).

TRATAMIENTO

Pierce et al. sugiere el recubrimiento de losconductos radiculares con calcitoninapara prevenir una progresión posterior delas reabsorciones causadas por trauma.

La calcitonina inhibe la acciónosteoclástica a través de receptorescelulares específicos. Incluso podría inhibirdirectamente la acción osteoclástica ysuprimir la inflamación.

CONCLUSIONES

• Existen ciertas patologías que no se pueden diagnosticar con losmétodos de diagnóstico que contamos actualmente.

• La cirugía exploratoria resulta de vital importancia en los casos enque el diagnóstico es dudoso y donde los exámenescomplementarios no son capaces de aportar información.

• La cirugía paraendodóntica es una herramienta muy valiosapara poder solucionar casos que no son tratables por víaendodontica convencional y que permiten mejorarsustancialmente el pronóstico de un diente y por tantomantenerlo en boca.

• Resulta fundamental que el endodoncista conozca y maneje lastécnicas quirúrgicas como una herramienta mas delarmamentarium endodóntico.

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