1. UNIVERSIDAD AUTNOMA E NUEVO LEN FACULTAD DE ODONTOLOGASarah Jaramillo Marisol Ancer Gloria Avalos Leticia Camacho Edgar Banda

2. INTRODUCCIN Una de las areas mas conocidas de la odontologa es larehabilitacin, la reconstruccin de la estructura dentaria daada por caries, desgaste o traumatismo, con diferentes materiales y tcnicas, hace posible devolver al paciente su funcin. En algunas ocasiones no es posible debido principalmente a unadeficiente cantidad de estructura dentaria , de tejido seo o una combinacin de ambos. La ciruga periodontal, as como la ciruga oral y lamaxilofacial, juegan un papel muy importante en la atencin multidisciplinaria de estos pacientes. Al conjunto de esto se conoce como Ciruga 3. EXTRACCIN MLTIPLES, ALVEOLOPLASTIA PROTESIS INMEDIATA La Ciruga Bucal y Prostodoncia esta en intima relacin, ya que en unfutro mas o menos prximo, se asentara una prtesis en la zona en que se ha trabajado. Entendemos como prtesis inmediata aquella que se colocainmediatamente despus de las exodoncias. Alteraciones de las funciones intermaxilares EvitaModificacin de la apariencia del pacienteFormacin de hbitos musculares durante la masticacin y la fonacin 4. Conservan integridad del hueso alveolarAceleran reabsorcin de los procesos alveolares 5. CONTRAINDICACIONESTrastornos emocionales Estado Medico. Trastornos Cardiacos, Diabticos, Discrasias PacientessanguneasFactores locales. Sobre mordida vertical profunda, relaciones anormales de los procesos alveolares * 6. Hemostasia mas correctaReabsorcin sea menor Mantiene el tono muscular apropiado Mantiene la Dimension vertical Mejora la, fonacin, deglucin y respiracin 7. ALVEOLOPLASTIA Intervenciones quirrgicas encaminadas a modificar la estructuraalveolar. Se pretende lograr una remodelacin del procesos alveolar con elfin de colocar una prtesis, de forma que la insercin de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extrados.La eliminacin sea debe ser mnima y limitarse a las excrecencia seas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alteran la va de alteracin protsica 8. Patrn tpico de insercin de la reabsorcin del todo el maxilar superior y en la parte anterior de la mandbula. Zona de premolares inferioresMolares inferioresReabsorcin sea mas o menos ocurre por igual en las corticales vestibular y lingual. Se pierde mas hueso sobre la superficie lingual 9. ALVEOLECTOMIA Es la reduccin (Exeresis) de las corticales alveolarescon la finalidad protsica con un mnimo colgajo gingival y expensas normalmente de la cortical externa. Se puede acompaar de los tabiques interdentarios ointerradiculares Eliminacin de porciones especificas de huesoalveolar que faciliten el abordaje.Pacientes que tiene el hueso alveolar Ejemplo: Races incluidas y quistes denso o trastorno intraoseos, y quienes no se puede efectuar la extraccin dentaria con forceps INDICACIONES 10. PROCEDIMIENTOS 1.Anestesia.2.Incisin. Siguiendo los cuello dentarios y las papilas interdentarias con el fin de separar la enca adherida de lado vestibular y lingual/ palatino. 11. 3. Despegamiento del colgajo mucoperiostico: Debe exponer el hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar ala mucosa libre.4. Ostectomia: Alveoloplastia propiamente dicha. 12. Se realizan exodoncias es aconsajable realizar primero lasinferiores , ya que hay menos sangrado en el campo operatorio. Y debemos extreaer lo posteriores primero para usar los anteriores para su luxacion y una mejor visibilidad. 13. Se cortan con cuidados los bordes oseos agudos y se alisan conlima de hueso, con fresa de acero (18-21) o pinzas gubia 14. Distintos tipos de ostectomia del hueso alveolarUna complicacin es cuando los dientes tiene un anillo seo, o exostosis alrededor de sus cuello; debe eliminarse el hueso del tercio gingival de la cortical vestibular. 15. SUTURA 1.La primera sutura se realiza en la lnea media.2.Se suturan los vrtices de los colgajos en la zona de descarga de cado lado3.Luego entre lo puntos medios de las suturas. * Debe tener un punto de apoyo sobre el tabiqueTambin puede utilizarse puntos de colchonero o tcnicas de sutura continua. 16. ALVEOLOTOMIA INTERSEPTAL Consiste reducir el alveolo seo al girar la cortical vestibularfracturada con su mucoperiostio insertado hacia la pared palatina o lingual de los alveolos despus de escindir los tabiques interdentarios. VentajaConserva el hueso compacto (cortical) con hueso sanguneo inalterado con que se obtiene un proceso alveolar mejor y mas ancho que en la alveolectomiaIncisinPASO 1 17. PASO 2: Levantamiento del colgajo mucoperiostico vestibular yse hace la extraccin dentaria con forceps. (primero el canino, laterales y centrales) conservando integra la cortical vestibular 18. PASO 3: Con las pinzas gubia se provoca una fractura horizontalen tallo verde del hueso cortical vestibular, y se eliminan todos los tabiques seos intedentarios e interradiculares al cortar con la gubia por su lado vestibular y palatino/ lingual. 19. PASO 4: Con todo lo anterior la cortical vestibular queda haciaafuera unida solo con su mucoperiostio: luego se la da forma con la compresin aplicada entre los dedos ndice y pulgar del cirujano. 20. La alveolotomia interseptal es una tcnica sencilla yrpida que sirve para reducir los alveolos de los dientes anterosuperiores. Para Waite existen ciertos inconvenientes: Origina fractura del hueso alveolar Se sacrifica hueso medular, que contribuira a la cicatrizacin Puede formar un borde agudo en la cresta alveolar Las corticales estn comprimida por lo tanto puede ocasionarreabsorcin. 21. Fue descrito por Dean en 1941 y modificado porObwegeser en 1968. En esta modificacin se fracturan ambas corticales. 22. ALVEOLOPLASTIA RADICAL En casos muy especiales podra estar indicado el contorneadoradical del reborde alveolar debido a la protrusin sea con una gran discrepancia horizontal entre ambos maxilares. Kruger describe que despus de las exodoncias, puede llegar aeliminarse el hueso que se considere necesario hasta lograr la altura labial y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival y se sutura sobre los tabique dentarios. 23. FRENILLOS BUCALES 24. FRENILLOS BUCALES Son bandas de tejido conectivo fibroso o muscular , o ambos.Cubiertas de una membrana mucosa situados en la lnea media y de origen congnito. Existen 3 frenillos : Labial superior Labial inferior Lingual 25. FRENILLOS BUCALES Estas estructuras pueden causar tipo de anormalidades opatologas : Problemas ortodoncico ortopdico Problemas protsicos Alteraciones fonticas Patologa periodontal 26. FRENILLOS BUCALES Frenillo labial superior Se desarrolla en la vida fetal. Su formacin empieza en la 10 semana de gestacin En el nacimiento ocupa un lugar prominente debajo del labio superiorque conecta labio con paladar , cuando los dientes permanentes ocupan el lugar de los temporales se desplaza hacia el borde alveolar. Va de la mucosa bucal de la cara interna del labio y se inserta sobre lalnea media de la enca adherida interincisiva del maxilar superior. 27. FRENILLOS BUCALES TIPOS Frenillo fibroso; compuesto de tejido fibroso y membrana mucosa. Frenillo muscular; pueden estar integrados diferentes msculos 28. FRENILLOS BUCALES - Musculo elevador propio del labio superior; pequea banda muscularque se origina de la parte externa del proceso alveolar del maxilar superior tiene dos orgenes por encima del canino y lateral superior y se inserta en las fibras del musculo orbicular de la boca su funcin es tensar el labio. - Musculo nasal y depresor septal; se originan en la parte baja delmaxilar superior su funcin es accionar el ala de la nariz. - Musculo elevador del ngulo de la boca; se origina de la fosa caninadel maxilar superior y se inserta en tejido blando cerca del ngulo de la boca, la porcin inferior de este musculo se encuentra por debajo la arteria angular por lo tanto se puede producir una hemorragia arterial profusa, se debe realizar diseccin roma en vez de cortante 29. FRENILLOS BUCALES FORMAS Jacobs describe 4 tipos de frenillos anormales: Base ancha en forma de abanico en el labio Base ancha en forma de abanico en incisivos Base ancha en forma de abanico en incisivos y labio Amplio frenillos difusoadiposo Placeks y cols proponen una clasificacin basada en criterios clnicos para proporcionarnos una gua de tratamientos. Frenillo mucoso con insercin el la lnea mucogingival Frenillo gingival con insercin en la enca adherida Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva Frenillo penetrante papilar con insercin en la papila interincisiva pero hasta la papila palatina 30. MONTI DESCRIBE 3 TIPOS DE FRENILLOS TIPO ALARGADO BORDES DERECHO E IZQUIERDO PARALELOS A FRENILLO FORMA TRIANGULAR CUYA BASE COINCIDE CON EL FONDO VESTIBULAR B FRENILLO TRIANGULAR DE BASE INFERIOR C 31. FRENILLOS BUCALES SIGNOS CLINICOS Diastema interincisal medial superior Designa un espacio de 1 a 6 mm entre los incisivos centralesdel maxilar superior Los ejes suelen ser divergentes o paralelos. * cuando son convergentes se puede sospechar la presencia de un dientes supernumerario (mesiodens) Es normal en un 98% de los nios de 6 a7 aos. La incidencia disminuye de los 12 a 18 Puede valorarse mejor despus de la erupcin de los caninos 32. FRENILLOS BUCALES Su etiologa es multifactorial y debendescartarse otros factores como: Hbitos permiciosos (succin digital) Descompensacin de fuerzas musculares ( macroglosia, interposicin lingual) Presencia de mesiodens Factores hereditarios 33. FRENILLOS BUCALES Para evaluar si la causa del diastema es un frenillo hipertrfico serealiza el test de isquemia o maniobra de Graber que consiste en la traccin del labio superior y la observacin de isquemia producida en la papila interdental (signo de la papila positivo) 34. FRENILLOS BUCALES El frenillo triangular de base superior originaun diastema que los ejes de los incisivos con convergentes con sus coronas mas prximas que sus pices. Los frenillos triangular de base inferiororiginan un diastema en el cual los incisivos tienen sus coronas ampliamente separadas y sus pices se aproximan 35. FRENILLOS BUCALES Dos clases de diastemas : Verdadero origina la persistencia del frenillo despusde la salida de los dientes permanentes. (si el espacio fisiolgico no se cierra al erupciones los incisivos laterales o caninos superiores) Pseudodiastemas ( todos los dems) 36. FRENILLOS BUCALES Limitacin del movimiento del labiosuperior El frenillo superior rara vez es de naturaleza muscular ya que por logeneral son pliegues mucosos, pero existe un componente importante que puede actuar como riendas flexibles limitando el movimiento del labio superiorLabio corto y vermelln elevado El frenillo labial superior puede elevar el vermellon y provocar unlabio superior corto lo que impedir el buen sellado labial 37. FRENILLOS BUCALES Problemas de autoclisis en el vestbulo Un frenillo demasiado hipertrfico puede causaracumulacin de alimentos y dificultar la autoclisis de la zona , pueden aparecer problemas periodontales por la incursin del frenillo en la papila interincisiva vestibular. 38. FRENILLOS BUCALES Alteraciones en relacin con la prtesis el frenillo labial superior en unaarcada desdentada puede oponerse a la normal ubicacin de una prtesis removible parcial o completa al desplazarse esta en los movimientos del labio superior. La reabsorcin del procesoalveolar puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que interfiera con la estabilidad de la prtesis. La exceresis del frenillo debe hacerse antes de la prtesis. 39. FRENILLOS BUCALES DIAGNOSTICO Se basa en los datos clnicos ya expuestos que es la presencia dediastema y existencia de signo positivo de la papila. Debemos hacer un estudio radiogrfico para descartar la presencia deun mesiados y valorar las caractersticas del hueso del diastema medial. Se recomienda una ortopatomografia y radiografa periapical de los incisivos 40. FRENILLOS BUCALES TRATAMIENTOS Cuando hay presencia de uno o varios signosclnicos se indique la ciruga deber valorarse ante todo la edad del paciente. La ciruga eliminara el frenillo pero solo la ortodoncia eliminara el espacio. No debe hacerse antes de haber erupcionado los caninos 41. FRENILLOS BUCALES Frenillo labial superior en denticin temporal Abstencin si no han erupcionado los incisivos Ciruga si han erupcionado los incisivos y los laterales nopueden salir Frenillo labial superior en denticin definitiva Ortodoncia y ciruga Esperar la erupcin de los laterales y caninos Ciruga + ortodoncia si erupcionaron los centrales yno pueden salir los laterales Ciruga + ortodoncia si erupcionaron los centrales , laterales caninos y existe diastema. 42. FRENILLOS BUCALES Frenillo labial superior interincisal Con denticin Abstencin Ciruga (signos clnicos labio corto, vermellonelevado) Sin denticin Abstencin Ciruga por motivos protsicos 43. FRENILLOS BUCALES TECNICAS QUIRURGICAS Frenectomia o Extirpacin completa del frenillo que puede efectuarse mediante laexceresis simple o romboidal. 44. FRENILLOS BUCALES Anestesia local infiltrativa Frenectoma Exceresis simple corte del frenillo con tijeras/bisturi y posteriorsutura. No es una tcnica recomendada a menudo no retiramos el tejido sobrante la cicatriz queda en la misma direccin del frenillo y no consigue alargar el labio. Si no se elimina el tejido se cataloga como frenotomia 45. FRENILLOS BUCALES Exceresis romboidal o en diamante se hace en dos etapas: Es una buena tecnica pero la cicatriz deja la misma direccin delfrenillo y no consigue alargar el labio superior Primero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en laenca vestibular se retira la porcin intermedia del frenillo y las fibrastranalveolares. 46. El labio superior se extiende para ver bien el frenillo y se colocan dos pinzas hemostticas una pegada al labio y la otra en la enca adherida.Se cortan las inserciones al labio y a la enca con tijeras o bistur por fuera de las pinzas de mosquito Una vez retiradas las pinzas hemostticas nos quedara una herida romboidal. 47. Se desinsertan las inserciones musculares con el periostomo de freer preservando el periostio. Hacemos hemostasia y sutura. El punto mas profundo debe pasar a travs del periostio en el fondo del vestubulo bucal 48. La frenectomia se puede tambinrealizar con lseres de alta potencia Las ventajas son acortamiento deltiempo operatorio, mayor precisin del corte, ausencia de contacto con el tejido, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y dolor, y as como ausencia de retraccin mucosa. 49. FRENOTOMA O REPOSICIN APICAL DEL FRENILLORealizar una incisin en forma de V a travs de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo , con la reposicin apical de este. Al suturar queda una herida en forma de Y. 50. Dalpont recomendaba esta tcnica con una incisin en V en la implantacin gingival del frenillo : Cureteaba y desprenda adherencias y elevaba el frenillo o Extirpaba excesos de mucosa (exeresis romboidal) NO RECOMENDADA 51. KRUGER Y WORTHINGTON Recomiendan la plastia V-Y en nios de 6 a 8 aos tras la erupcinde incisivos centrales superiores 52. KOERNER Y COLS Frenillos anchos con base triangular superior incisin en forma de V con extensiones laterales. 53. Z-PLASTIA Elimina el frenilloTcnica de eleccin para la ciruga de frenillo labial superior.Deja una cicatriz en otra direccinConsigue alargar el labio superior 54. 1.Levantamos el labio para mantener tenso el frenillo.2.Incisin vertical en el centro del eje mayor.3.Dos incisiones laterales paralelas que formaran un ngulo de 60 con la incisin central. 55. CIRUGA FIBROSA Consiste en la exeresis en cua de la enca adherida y lasfibras transeptales situadas entre los incisivos centrales superiores que se extender hasta la paila palatina.Preservar enca cervical mesial Colocar cemento quirrgico de 4-7 das Las fibras se reorganizan entre los 10 y 14 meses 56. CIRUGA SEA En caso que exista un espesor seo importante entre los incisivoscentrales superiores se recomienda una OSTEOTOMA INTERINCISIVA Pieza de mano con fresa Anestesia redonda numero 6 de Incisin carburo Despegamiento de la mucosa Desinsercin de las adherencias firoticas o inserciones musculares con el periostiotomo Exresis del tejido fibroso Ostectomia interincisiva Exresis de los tejidos blandos fibrosos Sutura con acido poliglicolicoEl cierre del diastema se produce inmediatamente despus del tratamiento 57. FRENILLO LABIAL INFERIOR No es muy frecuente Tipos: fibrosomuscular (borla del mentn)mixto o fibromuscular Afectados: tejidos periododontalesdiastema interincisal Tratamiento: exresis 58. FRENILLO LINGUAL Constituye frecuentemente un elemento patolgicocaracterizado por ser un cordn solido. Tipos: fibrosomuscular (geniogloso, genihioideo) mixto o fibromuscular Signos clnicos:fija la lengua al suelo de boca (anquiloglosia) diastema interincisivo inferior 59. Categoras de anquiloglosia Clase I leve 12-16mm Clase II moderada 8-11 mm Clase III severa 3-7mm Clase IV completa menor de 3mm Lengua libre normal longitud mayor a 16mm 60. SIGNOS CLINICOS El frenillo lingual origina bsicamente dos problemas:AnquiloglosiaDiastema interincisivo inferior 61. ANQUILOGLOSIA Restriccin del movimiento de la lengua que puede ser difcil deevaluar Puede darse un diagnstico de anquiloglosia cuando la lenguano puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y Cuando puede protruirse la punta de la lengua mas de 2 cm por fuera de los incisivos inferiores. 62. Mtodo descrito por Williams y Waldron A: Distancia entre el punto de insercin mandibular del frenillo y la glndula sublingual. B: Distancia entre la glndula sublingual y la insercin lingual del frenillo. C: Distancia entre la insercin lingual del frenillo y la punta de la lengua.R entre 1,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida R entre 0,22 - 0,39 = Movilidad aceptable R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad importante 63. KOTLOW, H ESTUDIADO VALORES DE LA LENGUA LIBRE Longitud de la lengua desde la insercin de l frenillo lingual en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. Clase I: de 12 a 16 mm = Anquiloglosia leve Clase II: de 8 a 11 mm = Anquiloglosia moderada Clase III: de 3 a 7 mm = Anquiloglosia severa Clase IV: menos de 3 mm = Anquiloglosia completa 64. PROBLEMAS POR ANQUILOGLOSIADificultades en la succin. Dificultades en la deglucin. Alteraciones en la fonacin. Forma helicoidal o bfida de la lengua y hacia adentro Dificultades para la autoclisis. Ulceraciones linguales. Problemas ortodnticosortopdicos. 65. DIASTEMA INTERINCISIVO INFERIOR Se asocia a un frenillo labial inferiorhipertrfico. El cordn fibroso se extiende entre losALTERACIONES CON RELACION A LA PROTESISincisivos centrales hacia el vestbulo. Un frenillo corto o con insercin alveolar alta puede comprometer la estabilidad de la prtesis. El movimiento de la lengua puede desalojar la prtesis.PATOLOGIA PERIODONTAL Cuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual produce traccin sobre ella con los movimientos de la lengua. 66. TRATAMIENTO Tratamiento conservador En anquiloglosia moderada y en una edad temprana.Efectuar diversos ejercicios Colocar la lengua hacia el paladar Sacar la lengua hacia el exterior Apretar algn objeto con la lengua 10 veces cada uno 3 veces al da 67. Tratamiento quirrgico El frenillo lingual debe ser eliminado en anquiloglosia completa clase IV La mayora de frenillos clase III tambin se benefician con la frenectoma. Los nios con anquiloglosia clase II y clase I son los mas difciles de evaluar Dificultad para comer y beber Alteraciones en la deglucin Dificultad para tocar instrumentos de viento Puede ser tratado con escisin total, Z-plastia o plastia V-Y. 68. La tcnica recomendada es la frenectoma o exeresis completa (romboidal) del frenillo Anestesia. Anestesia troncular bilateral del nervio lingual e infiltracin de la zona operatoria con fines hemostticos. Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su recorrido. Preparacin de la zona operatoria. Se eleva la lengua con un punto de sutura de traccin en la punta lingual. Incisin y diseccin. Transversal a travs de la mucosa con bistur no. 15 o no.11 en el centro del frenillo lingual, 1cm por encima de las carnculas de salida de los conductos de Wharton. El musculo geniogloso se secciona transversalmente hasta obtener la movilidad lingual deseada. Sutura. Se utiliza sutura a traumtica de acido poliglicolico 3/0 o 4/0 con aguja c14 o c12y de preferencia suturas 69. Otra tcnica es colocar una pinza hemosttica en la zona lingual y otra en la zona del frenillo ms cercana a las carnculas de los conductos de Wharton y eliminar con el bistur el tejido entre ambas pinzas.Tcnica de plastia V-Y 70. La posible lesin de los conductos de Wharton o de las carnculas sublinguales, provocara constriccin cicatricial Si esto ocurre, se impondr acceder a la zona lesionada y hacer una Whartonostomia de derivacin, evitando realizar una submaxilectomia.En el postoperatorio Aparece tumefaccin en el piso de boca y dolor moderado Se recomienda que el paciente consuma dieta liquida Puede producirse equimosis por la sangre de los msculos seccionados. La prevencin de un hematoma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos y no suturando con demasiada firmeza ni hermticamente. El paciente debe empezar ejercicios por lo menos 2 meses. Esta movilizacin permitir vencer la retraccin 71. Con la ciruga y la realizacin de los ejercicios, debe obtenerse una movilidad lingual normal: La punta de la lengua debe ser capaz de protruir fuera de la boca sin formarse ninguna hendidura. La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin tensin. Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con los dientes anteriores. La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de los dientes antero inferiores. El frenillo lingual debe permitir una deglucin correcta. El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos centrales inferiores. En nios pequeos, la punta de la lengua no debe tener abrasiones ni ulceraciones traumticas. El frenillo lingual del recin nacido no debe dificultar la lactancia materna. Los nios no deben presentar dificultades en el habla asociadas a limitaciones del movimiento de la lengua. 72. CIRUGA PREPROTESICA AVANZADA Vestibuloplastia 73. CONCEPTO Procedimiento dirigido a conseguir un aumento relativo de la crestaalveolar dedicada al soporte de prtesis. El mecanismo es la profundizacin del surco vestibular con algunade las tcnicas presentes. 74. VESTIBULOPLASTIA SUBMUCOSA Concepto. Procedimiento que conduce al aumento de laprofundidad del surco vestibular mediante la tunelizacion y suspensin de los tejidos blandos de la cresta alveolar. Esta indicado cuando la altura sea es correcta, pero lasinserciones mucosas o musculares estn muy prximas a la cresta alveolar 75. Tcnica: Se realiza una incisin mucosa horizontal en la lnea media del maxilar y se lleva acabo una diseccin supra periostica con tijeras. Tras la completa liberacin de los tejidos sub mucosos, la mucosa se fija en una posicin vestibular alta, inmovilizndola con prtesis y suspensiones almbricas 76. COLGAJO DE TRANSPOSICION LABIAL Vestibuloplastia con colgajo transposicion (lip-switch) El colgajo labial noproduce tan buenos resultados como el injerto de piel, y solo es aplicable en el sector mas anterior de la cresta. Tcnica. Incisin paralela a la cresta alveolar a 3-4cm de distancia, en lamucosa labial. El tejido pediculado se separa del tejido subyacente. Se efecta tambinuna diseccin supraperiostica en el sector anterior de la mandbula. El colgajo de la mucosa labial se sutura al fondo del vestbulo. Se deja que el tejido labial expuesto cierre por segunda intencin. 77. INJERTOS DE PIEL Concepto. Empleo de injertos de piel parcial para evitar losproblemas de fibrosis y contraccin cicatrizal, asociados a los procedimientos que recurren a la epitelizacion secundaria 78. Tcnica. La primera etapa es la preparacinde una frula de contencin postquirrgica. La intervencin comienza con la toma de un injerto de piel parcial, generalmente de la parte lateral del muslo (evitar zonas con pelos). Cuanto menos es el grosor del injerto, menores la contraccin que sufre. El injerto de conserva envuelto en una gasa en suero fisiolgico. Se efecta una incisin mucosa en toda la cresta alveolar y se elevan los colgajos supraperiosticos. Se desinsertan los msculos milohioideo y geniogloso. Se determina la nueva posicin de losvestbulos lingual y labial. Se fija el injerto de piel, inmovilizndolo durante 7-10 das con la frula preformada y con cerclajes perimandibulares 79. INJERTO DE MUCOSA PALATINA Concepto. Tienen la misma funcin que los injertos de piel parcial.Sus principales ventajas son: A) Mejor reproduccin del tejido del rea receptora. B) Toma de injerto mas simple, por lo que puede ser una indicacinen pacientes con compromiso medico o cuando la cantidad de tejido necesaria sea menor. 80. Tcnica. Anestesia local infiltrativa que permite una fcil diseccinde fibromucosa, el injerto se puede tomar manualmente o con un mucotomo motorizado. Este ultimo instrumento solo permite tomar injertos de una anchuray un grosor determinados. El injerto se debe tomar a 3-4 mm del margen gingival, evitando los pliegues y las arterias palatinas. No es necesario suturar la herida donante. La hemostasia con electrocoagulacion y el empleo de cementosquirrgicos son las nicas medidas necesarias. 81. TORUS Los torus pueden presentarse tanto en la mandbula (torus lingual)como en el maxilar (torus palatino) son crecimientos de hueso con caractersticas normales, en el primer caso se ubican por la cara lingual del hueso alveolar a nivel de premolares y caninos, mientras el segundo se presenta en la parte mas alta de la bveda palatina, bajo condiciones normales no presentan problemas al paciente. La razn de su eliminacin radica en la interferencia que estospueden representar una vez que se pretende rehabilitar mediante una prtesis removible de apoyo mucoso. 82. TECNICA QUIRURGICA Torus palatino. La eliminacin del torus palatino por su localizacinanatmica representa adems de un mayor grado de dificultad, mayor grado de posibles complicaciones como el desgarro de los colgajos, hemorragia pos operatoria, o formacin de hematomas, las causas de ellos son principalmente: Difcil acceso quirrgico Cercana de fosas nasales Superficie de hueso esponjoso sangrante Exceso de tejidos blandos sin soporte Inestabilidad de los colgajos 83. Primero se debe tomar una impresin del paciente y correrla en yesopars para despus en un modelo, eliminar toda la porcin del torus que sobresalga mas all del contorno del resto del paladar hasta obtener el contorno que se pretende. Una vez echo esto, se fabrica una frula de acrlico transparente o deacetato, la cual debe estar perfectamente adaptada al modelo con sus nuevas caractersticas, tanto en la parte palatina, como en la porcin vestibular. Esta frula se utiliza para dar soporte a los tejidos una vez que sehaya eliminado el torus, por lo que debe estar perfectamente pulida, sin bordes agudos, y esterilizarse en una solucin apropiada para usarse al momento de la ciruga. 84. Al momento de la ciruga se anestesia localmente infiltrandoalrededor de la lesin, o bien, bloqueando regionalmente ambos palatinos anteriores, y si por su localizacin fuera necesario tambin el nasopalatino. Se hace una incisin en Y o en doble Y, se elevan los colgajos laterales y se estabilizan con sutura hacia ambos lados. Para eliminar la lesin se toma una fresa tronco conica (702) y sehacen osteotomias de tal manera que se divida la lesin en cuadros mas pequeos, estos cuadros se pueden remover con un cincel curvo o incluso haciendo una leve presin lateral con la legra. 85. TORUS MANDIBULAR Las prtesis removibles inferiores cuentan con menor estabilidadque las superiores debido principalmente a que no hay un apoyo central, si se aade a esto, la presencia de protuberancias oseas irregulares la complejidad para obtener una estabilidad aumenta considerablemente. El bloqueo anestsico debe incluir a los nervios dentario ylingual, de forma bilateral, asi como un refuerzo por vestibular a nivel de fondo de saco del sitio de la lesion, en el caso de un reborde alveolar totalmente edentulo, la incisin se coloca justo en la parte media del mismo, en ambos casos la diseccin se debe llevar acabo subperiostica, con sumo cuidado, y de manera lenta, ya que la mucosa que cubre a estas lesiones es muy delgada y aunado a la forma irregular que los torus puedan tener, el desgarro del colgajo se puede presentar con mayor facilidad. 86. Una vez que se ha expuesto la lesin, se realiza unaosteotomia, con una fresa tronco conica delgada que divida el proceso alveolar de la lesin, esta osteotomia se debe llevar acabo en forma paralela a la cortical mandibular lingual, y lo mas profunda posible, para que despus con un cincel se pueda completar la fractura. Una vez que se haya retirado la lesin se regularizan los bordesseos ya sea con instrumentos como la lima para hueso o giratorios, a continuacin se irriga abundantemente y se reposiciona el colgajo. 87. Escoda, C. G. (2004). Tratado de Cirugia bucal tomo 1. Madrid:Ergon. Raspall, G. (2006). Cirugia oral e Implantologia. Espaa: Medicapanamericana, S.A. Trevio, J. A. (2009). Cirugia oral y maxilofacial. Mexico: Manualmoderno.