Dengue Hemorragico Junio 2005
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Fiebre del dengue y Fiebre hemorrágica del
dengue
2
3
•Enfermedad febril
•Transmitida por el mosquito Aedes Aegypti •Producida por virus del dengue (Tipos 1,2.3,4)
•Duración de 3 -7 días•Sintomatología variable•Patogénesis con base INMUNOLOGICA
(dengue hemorrágico)
DENGUE
Definición
4
Estructura viral
DENGUE
5
Virus del dengue
• ARN de una sola hebra
•Es un arborvirus
•Transmitido por mosquitos
•Tiene 4 serotipos (1, 2, 3, 4)
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Virus del dengue
Tejido humano
7
Virus del dengue
• Inmunidad específica permanente
• Inmunidad cruzada por 2-9 m ??.
•Todos pueden causar enfermedad grave y mortal (2,3,4,1)
•Variantes genéticas dentro de c/ serotipo.
•Estas variantes pueden ser más virulentas ó tener mayor potencial epidémico.
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Aedes aegypti
•El mosquito hembra transmite la enfermedad
•Se alimenta principalmente durante el día
•Vive cerca de las viviendas humanas
•Pone los huevos y produce larvas en recipientes artificiales y naturales
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DENGUE Período de incubación: 2 - 14 días. Transmisión
No se transmite de persona a
persona.
Hombre infecta al mosquito desde
1día antes que aparezca la fiebre hasta
unos días antes que termine.(Periodo
febril)
El mosquito infectado se vuelve
inféctante después de 8 a 10 días.
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Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite al ser humano por la saliva del mosquito2. El virus se replica en el Sistema reticuloendotelial
3.Virus infecta leucocitos y tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
11
22 3 4
11
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito ingieresangre con el virus.
6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares.
7. El virus se replica en las glándulas salivares.
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Transmisión del virus por Aedes aegypti
Viremia Viremia
Días
0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
Período deincubaciónintrínsico
Enfermedad Enfermedad
2 – 14 d8 -10 d
Perìodo de
incubaciòn
extrinsico
El mosquito se alimenta y
Adquiere el virus
El mosquito se realimenta y transmite el
virus
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1. Fiebre del dengue (FD)
•Dengue clásico
•Fiebre indiferenciada
2. Fiebre hemorrágica del dengue (FHD)
3.Síndrome de choque por dengue (SCD)
4.Dengue visceral ?
DENGUE
CLASIFICACION
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Fiebre Indiferenciada •Frecuente en < 5 años edad.
•Sintomatología mínima - moderada.
•Puede haber sintomatología intestinal y respiratoria.
Fiebre del dengue (FD)
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Fiebre del dengue (FD)
Dengue clásico•Frecuente en > 5 años
•Fiebre alta bifásica
•Cefalea intensa
•Mialgia/artralgia
•Dolor retro ocular
•Exantema
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Pueden haber hemorragias espontáneas (30%) ò provocadas
Encías
Fosas nasales Petequias, equimosis
Fiebre del dengue (FD)
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DENGUERelación Tº, Viremia, Ig M /
dìas
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Fiebre de 2 a 7 días y dos ó másde los siguientes•Cefalea
•Mialgias
•Artralgia
•Exantema
•Leucopenia
Más confirmación de laboratorio
Definición de caso de FD
19
20
Pacientes con FHD, según días de inicio de síntomas al ingresar. HNNBB, 99-02
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Días
Caso
s
Fuente: Bases de Datos de estudios dengue: Pleítes EB y Cls. Villatoro LA y Cols.
21
Aumento al cuadruplo del nivel de Ig M
en muestras pareadas* (Fase aguda y convalecencia)
RCP (reacciòn en cadena polimerasa)
Inmunohistoquimica
Inmunofluorescencia
Aislamiento viral (celulas de mosquito)
Utilizando anticuerpos monoclonales seroespecificos, con técnicas de IFI, IHA ò NT.* Solo una muestra en zonas no
endemicas
▪
▪
▪▪
▪
DENGUE Confirmación de
laboratorio
22
Inmunofluorescencia
23
Prueba de lazo o torniquete
24
DENGUEPrueba del torniquete
positiva
25
26Cortesía: Dra. Inés López Dreyfus
27
Cortesía: Dra. Inés López Dreyfus
28
Fiebre del dengue (FD)
Exámenes Laboratorio
29
DENGUEInmunofluorescencia
positiva
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DENGUEINOCULACION DEL MOSQUITO
31
Fiebre del dengue (FD) Exámenes de laboratorio Hemograma
Hematocrito-Buscar hemoconcentracion
Plaquetas -Buscar plaquetopeniaLeucograma - Usualmente leucopenia con linfocitosis•Ac. de fase aguda a partir del 6°
día
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O
M
A
N
E
J
DENGUE
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En la practica clínica usualmente manejamos paciente febriles
sospechosos de dengue.
Manejamos dengues clásicos, dengues hemorrágicos ò choque por dengue en el menor número de veces, pues el Dx definitivo se realiza al final del cuadro clínico.
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Fiebre del dengue (FD)
Manejo•Hidratación
•Vigilancia
•Control térmico y dolor
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Manejo:• Ambulatorio?
• Hospitalario?
Fiebre del dengue (FD)
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Sospecha Fiebre del dengue por criterio Clínico - Epidemiológico
• Sangramiento
• Deshidratación
• Signos de alarma
• Toxicidad
NO
MANEJO AMBULATORIO
• Hidratación
• Control térmico y dolor
• Vigilancia(Signos de alarma)
• Control c/24 – 48 h
SI SI
Hospitalizar
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Sospecha Fiebre del dengue por criterio
Clínico - Epidemiológico
Hay Signos de ALARMA:• Vómitos frecuentes• Dolor abdominal en aumento• Alteración de conciencia• Cambio abrupto a hipotermia
Hay Estado toxico
Hospitalizar en Sala de cuidados especiales de dengue:
• Vigilar signos de hipoperfusión
• Vigilar sangramiento
• Tomar hematocrito c/ 2h
• Diagnostico diferencial
Hay sangramiento y/o
Deshidratación
Hay signos de hipoperfusión
(CHOQUE)
UCI
Hospitalizar en Sala de observación:
• Hidratación oral ò IV
• Control térmico y dolor
• Vigilar signos de alarma
• Vigilar Hipo perfusión
• Tomar Hemograma seriado.
• Diagnostico diferencial
Hay signos de ALARMA
Al desaparecer motivo de ingreso, no haber alteración de laboratorio mas ingesta adecuada de líquidos.
Manejo ambulatorio
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Condiciones para manejo ambulatorio: Buena hidratación Acepta y tolera la vía oral No tiene signos de alarma No hemorragias No aspecto tóxico Sin riesgo social
Fiebre del dengue (FD)
Deben cumplirse todas
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Fiebre del dengue (FD) Manejo ambulatorio
Hidratación:Dieta usual con líquidos abundantes,
incluyendo suero oral
Control térmico y del dolorAcetaminofen 10 -15 mg / Kg c/ 4- 6 h Máximo 90 mg / Kg / día.Medios físicos: baños de aguq tibia
Vigilancia• Sangramiento• Signos de alarma• Hidratación
INSTRUCCIÓN ES LO ESENCIAL
40
Fiebre del dengue (FD) Manejo ambulatorio
Reconocer los signos de alarma Reconocer signos de deshidratación Dieta Control térmico
Enseñar a los padres :
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Dengue Signos de alarma
Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambios en el estado mental
Ante la presencia de uno ò más de ellos, deberán consultar
inmediatamente
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Fiebre del dengue (FD)
Criterios de alta del consultorio
•Afebril por ≥ 48 h
•Tolerancia adecuada a la vía oral
•Diuresis adecuada
•Mejoría clínica visible
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Fiebre del dengue (FD)Criterios de hospitalización •Intolerancia a la vía oral
•Deshidratación
•Sangrado espontáneo o provocado
•Plaquetas < de 100,000 mm³
•Signos de alarma
•Cardiópatas, diabéticos, desnutridos graves, epilépticos, inmunocomprometidos
•Núcleo familiar con riesgo social
UNO ES SUFICIENTE
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Fiebre del dengue (FD)
Manejo hospitalario: Hidratación Manejo de fiebre y dolor Vigilancia
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Fiebre del dengue (FD)
Manejo:•Reposo (fase aguda)
•Acetaminofén (si es necesario)
•No aspirina, AINES o pirazolonas
•Aislamiento mientras haya fiebre
•Vigilancia hasta 2 días después de estar afebril.
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Fiebre del dengue (FD)Controles de seguimiento después de 3 día de fiebre
•Cada 24 - 48 h hasta 48h después de que desaparezca la fiebre
•Puede necesitar Ht, Hb y plaquetas
•Diagnostico diferencial
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DENGUE HEMORRAGICO
FIEBRE HEMORRAGICA DEL DENGUE (FHD)
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Patogénesis
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La fuga capilar es la diferencia críticaentre FHD y la FD.
Diferencia entre FHD y FD
Evidencia de fuga capilar Hemoconcentraciòn Edema subcutáneo Derrame pleural Ascitis Proteinuria Hipoproteinemia
50
Hemoconcentraciòn Hematocrito 20% por arriba del
promedio para la edad y población que se considere o descenso 20% después de rehidratación
DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
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FUGA CAPILAR + dos de
Los criterios siguientes : Fiebre o historia reciente de ella Plaquetas 100,000/mm3
Manifestaciones hemorrágicas
Definición de caso clínico de FHD. Equipo Bloom
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FHD más:Evidencia de insuficiencia circulatoria
1. Pulso rápido y débil2. Piel fría o húmeda3. Estado mental alterado
Se deben cumplir las tres condiciones
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE (SCD)
Definición clínica
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GRADO I
• Es el que cumple la definición clínica de FHD (fuga capilar mas al menos dos de los siguientes: fiebre, plaquetopenia o sangrado)
GRADO II
• Lo anterior mas al menos uno de los signos de alarma
DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
Grados de severidad (1)
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GRADO III
•Choque ( insuficiencia circulatoria):
•Pulso rápido y débil
•Piel fría y húmeda
•Estado mental alterado
DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
Grados de severidad (2)
GRADO IV Choque refractario al tratamiento con líquidos
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• Dolor abdominal intenso y sostenido
• Vómitos persistentes
• Cambio de fiebre a hipotermia con sudoración profusa, postración o lipotimias
• Cambios del estado mental: agitación o somnolencia
DENGUE HEMORRAGICO (FHD) SIGNOS DE ALARMA
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Leucograma: Usualmente leucopenia con
linfocitosisPlaquetas: PlaquetopeniaHematocrito:
Hemoconcentración
DENGUE HEMORRAGICO (FHD) Diagnóstico laboratorio
(1)
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DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
Diagnóstico laboratorio (2)
•Ig M serica
•RX torax
•USG abdominal y toracica
•Otros s/ caso Pruebas Hepaticas Pruebas renales Pruebas de coagulaciòn
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DENGUE HEMORRAGICOTratamiento hospitalario
• Hidratación
• Manejo de fiebre y dolor
• Vigilancia
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DENGUE HEMORRAGICOTratamiento hospitalarioHidratación
• Por vía oral, incluyendo SRO
• Por vía intravenosa si hay contraindicación oral
• Puede ser mixtaSi se usa vía IV se darán líquidos de mantenimiento en forma de sol Cl Na al 0.3 ó 0.45 % (1/3 ò 1/2)
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TratamientoLíquidos de mantenimiento por 24 h.
Peso en kg Volumen de agua ( ml)
< 10 100/kg/día
10-20 1000+ 50 x(kg arriba de 10)]
> 20 1500+20 x(kg arriba de 20)]
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DENGUE HEMORRAGICO
Tratamiento hospitalarioVigilancia - Monitoreo• Signos vitales: FC, Pulso,
PA, FR
• Diuresis
• Estado de conciencia
• Plaquetas y Hematocrito
• Sangramientos
• Signos de alarma
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Inmediatamente que se presente unao mas señales de hipoperfusión
(Choque)
DENGUE HEMORRAGICO Tratamiento hospitalario
SSN ò Solución de Ringer: 20 ml X Kg de peso pasar en 10-20‘.
Valorar en 10‘: repetir si persiste estado de choque, hasta 60 ml X Kg peso en 1 h.
INICIAR:
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Choque por dengue (SCD)• Pulso rápido y débil• Piel fría y húmeda• Estado mental alterado
SSN ò Solución de Ringer: 20 ml X Kg de peso pasar en 10-20‘.Valorar en 10‘: repetir si persiste estado de choque, hasta 60 ml X Kg peso en 1 h.
MEJORíA ?SI NO
• Cristaloides • Coloides ?• Dopamina ?• Valorar Transfusiòn Sangre• Monitoreo minuto a minuto• Vigilar sangramientos
• Líquidos de mantenimiento• Monitoreo minuto a minuto• Vigilar sangramiento • Hematocrito c/2-4 h
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• Evitar procedimientos invasivos• ESTEROIDES, INMUNOGLOBULINAS IV ó
TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS.
Su eficacia no ha sido probada.• Los pacientes en estado de
choque necesitan tratamiento en UCI, con vigilancia minuto a minuto
Tratamiento
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Al cumplir todas las condiciones siguientes:
•Retorno del apetito
•Ausencia de fiebre por 24 horas (sin terapia antipirética)
•Hematocrito estable
•Tres días después del momento de la recuperación del
choque
Condiciones para el alta del hospital(1)
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• Conteo de plaquetas ≥50,000 mm3 y aumentando
•Ausencia de sufrimiento respiratorio, aún si están presentes los derrames pleurales o ascitis
•Ausencia de sangrado activo
•Diuresis normal
Condiciones para alta del hospital (2)
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DENGUE
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Dichosas las naciones, instituciones o personas que
hacen de los desastres un aprendizaje.
69
PREVENCIONCONSIDERANDO :
1.No hay vacuna disponible
2.No hay antivirales Efectivos
70
En El Salvador 25 %
PREVENCION
Cuba: 2 %OMS: 5 %
Riesgo de epidemia S/ Indice larvario:
71
72
73
La medicina es más que alta tecnología la medicina es básicamente y comienza en la atención primaria• Dar conocimientos
• Enseñar destrezas
• Modificar conductas
Participación real de la comunidad
DENGUEEducacion para la salud
74
Para evitar
DENGUEPREVENCION
75
PREGUNTAS ??