Organización Panamericana de la Salud(Documento de Referencia

OPS/CAIM 17/30Original: Espafñol

DECIMOSEPTIMA REUNION DELCOMITE ASESOR SOBRE INVESTIGACIONES MEDICAS

Lima, Perú2-6 de mayo de 1978

EL PROBLEMA DE LAS DIARREAS COMO UN INDICADOR PARA EVALUAR

UN PROGRAMA DE EXTENSION DE LA COBERTURA

Este documento no constituye una publicación oficial. No debe ser objeto dereseña, resumen, ni cita sin la autorización de la Organización Panamericanade la Salud. Las declaraciones consignadas en artículos firmados son la res-ponsabilidad exclusiva de sus autores.

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REPUBLICA DE HONDURAS

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

BASES CONCEPTUALES DEL PROCESO DE

EXTENSION DE COBERTURA EN HONDURAS

IV REUNION ESPECIAL DE MINISTROS

DE SALUD DE LAS AMERICAS

25-27 SEPTIEMBRE, 1977

WASHINGTON, D. C.

TEGUCIGALPA

AGOSTO, 1977

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ANALISIS DE CFrrEBIOS UTILIZADOS EN LA CONCEPCION,

DESAFPOLLO Y APLICACION DE LA POLITICA Y ESTPATE-

GIAS DE EXTENSION DE COBErTUPA

HONDUPAS, Agosto de 1977

INTEODUCCION

En la III PFeuniln de Mlnistros de Salud de las Américas se recormendó "Cormn-

zar en el decenio la instalación de mecanismos que hagan viable el logro de la

cobertura total de la Doblaclin por los sistemas de servicios de salud en todos

los parses de la Fegión". Posteriormente el Consejo Directivo de la OPS/OMS

en su XIV Ieunlón resolvió convocar a "una reunión especial de Mlnistros de

Salud con el objeto de analizar la situación de los procesos de expansión de co-

bertura y ajustar en consecuencia la polftica y estrategia continentales para al

canzar, en el plazo más corto posible, los objetivos correspondientes al Plan

DecenaL de Salud".

El presente documento contiene un resumen del proceso de extensión de Servi-

ctos de Salud iniciado en Honduras en 1972 asr comrno una presentación de los

conceptos que, nacidos de este proceso, se manejan a nivel del sector de la sa

lud en el pars. También se plantean en el documento las posibles áreas de coo

peracitón técnica entre los países como mecanismo para transferir recursos y

tecnologra en áreas que presentan problemas derivados del grado de desarrollc

similares.F

V, ? Ir ', -

I. Cobertura de Servicios de Salud -

La legislación vigente en Honduras (Constitución y Código Sanitario) establece

el principio de salud comro derecho de la población y la responsabilidad del Es

tado de velar por el currplimlento de este principio. ?e ella se deriva el carác

ter universal de la política nacional de salud que tiende a la atención Integral

de las necesidades de toda la población. No obstante esta premisa los recursos

disponibles para lograr la cobertura han sido limitados, obligandose al pars a

efectuar una cuidadosa selección de prioridades y estrategias para lograr los

objetivos establecidos. Para obtener el mayor beneficio social con los escasos

recursos disponibles, el proceso de extensión de cobertura debe fundamentarse

en una adecuada relación de los siguientes tres elementos:

** Caracterrsticas del problema de salud.

** Estructura poblacional, no solo desde el punto de vista estric

tamente Cernográfico, sino también económico, cultural, etc.

** Desarrollo económico-sccial del pars.

Como antecedente de la adoDción y ejecución de la polrtica de cobertura, se

destaca. una abierta contradicción entre la naturaleza del problema social de

salud, definido en los términos anteriores, y la organización del sistema de

oferta de servicios, cuyas caracterrstlcas se pueden resumir asf:

** Dependencia casi absoluta en los recursos del Estado. El sec

tor privado y el sistema de seguridad social tienen una cober

tura conjunta de aproxlmadamente el 17% de la población, lo

que deja para atención del Estado, con recursos propios o de

otras fuentes, el 83% restante. Hasta 1973 la participación co

munitaria no constituía un componente lrrportante del sistema

de salud.

-2--

** En conjunto se estima que el 55% de la población no tenra acceso

a los servicios de salud. La mayor parte de esta población desa

tendida se encuentra en el área rural.

** La organización prevalente en 1973 tenfa las siguientes caracte

risticas:

* El sistema de oferta de servicios estaba orientada a la a

tención prioritaria de las necesidades de la población en

los principales centros urbanos, y en considerable medí

da, de la población de ingresos medios y altos, dejando

total o parcialmente desatendidos a los sectores menos

favorecidos.

* La concentración de recursos en las áreas de alta densi-

ciad poblacional impllcaba además la inaccesibllldad-eco-

nóm6rica, ffsica o cultural de la población rural y urbana

marginal..

* Inadecuada distribución de los recursos humanos, ffslco

y tecnológicos.

* Las acciones de salud serran de naturaleza restaurativa

y se apoyan en recursos humanos especializados, de alto

costo y cuyo perrodo de formación es sumamnente prolon-

gado.

* La ausencia de mecanismos de orientación en la organiza

ci6n y utilización de los recursos de la comunidad, "'siste

mra Informal '" unida a las propias deficiencias en cobertu-

ra del sistema "formal", (constiturdo por el conjunto de

instituciones de los sectores estatal, para-estatal y priva

do), hacran que el sistema "informal desarrolle su propia

-3-

tecnologUa rudimentaria, de donde regulta una forma de res

puesta muy parcial e inadecuada a las necesidades sirrloes

de sus mlerrbros y la total desatención de las necesidades

de tipo corrplejo.

* En el área rural su estructura de menor complejldad era el

CESAMO (Centro de Salud con Médico), el cual servía hasta

el nivel de municlplo.

En consecuencia, la polftlca de cobertura tiende a establecer una relación más 6lóg

ca entre: 1) el problema de salud, las caracterrstlcas demográficas del pars, inclu

yendo aquellos elementos de orden económico, social y cultural que la condicionan,

los factores de orden ecológico que inciden en la salud y 2) el sistema social de o-

ferta de servicios.

Uentro de este marco conceptual y de las posibilidades reales y potenciales de los

recurnos dlspobls, lI polrtica y estrategia de extensión de cobertura. se pueden

corrprender mejor a través de los siguientes componentes:

** Est. orientada prioritariamente a atender las necesidades de la

población tradicionalmente marginada, especialmente a la rural,

sector donde los problemas de salud son mts agudos y en concor-

dancia con el Plan Nacional de Pesarrollo.

** Se apoya en acciones de atención primaria, como medio para aten

der las necesidades m.s apremiantes de la población, las de natu

raleza sirrple, utilizando para ello "agentes" de prestación de ser

vicios cuyo costo y duración de adiestramiento es mucho más ba-

jo al tradicionalmente utilizado.

** El nuevo énfasis en las acciones dirigidas a atender las necesida-

des que requieren recursos y tecnología de diagnóstico y tratamrnien

to más elementales y menos costosos no lrrmplica la desatención de

- 4 -

las necesidades conplejas, Para mantener éste equillbrio necesa

rio, la polrtica y progra-mas de cobertura conterrlan el mejora-

miento cualitativo del sistema hospitalario nacional, con lo cual

se pretende aumentar l. productividad de estos recursos, sin in

eremnentar considerablemente la relación camxr-habitantes.

** El sistema formal se reorganiza con base a dos criterlos princi-

pales: uno de tipo administrattvo y otro de prestación de servi-

clos. El primero permite ldentificar los niveles normativos, o de

dirección global; regional, o de dirección Intermedia en un deter-

minado ámbito territorial y local, constiturdo por los estableci-

mientos que brlndan atencl6n directa a la Comunidad. El segundo,

establece el concepto de niveles de atención, con recursos y tec-

:ologrl de complejidad creciente, y que permite ordenar el flujo

de pacientes a través del sistema de referencia para que reciban

el tilso de atención que requieren de acuerdo a las caracterrsticas

y grado de complejldad de sus necesidades.

Aparte de las irnplicaeiones en cuanto a la utilización racional de

[los recursos escasos, el ordenamiento de la prestación de servi-

cios por niveles de atención vinculados a través de la referencia,

perslgue la armonización y unidad del sistema de salud y la aten-

ci6ón integral de las necesldades de la población, sean estas de ni-

turaleza simpleo o corrpleja.

El contenido programttico varra sustancialmente y se le asigna uni

mayor irrportancia a las acciones de tipo preventivo en el área de

servicios a las personas y al control de los factores ambientales

que Inciden en la salud de la población. La estructura org1nica y

los subsistemas admi nistrativos siguen esta misma orientación in-

tegrativa.

** La ejecución de la polrtica de salud queda no solo -a cargo del siste

ma institucional o formal, sino tanmbi1n a cargo de la comunidad

-5-

misma, la eual real[irl tres funciones fundamentales:

* Agente realizador de acciones especfiloas de salud, tanto en

el área de servicios a las personas como de saneamiento am-

biental.

* receptor ordenado y consciente de los servicios disponibles a

través del sistema social de salud en su conjunto.

* A través de las dos funciones anteriores, también contribuye

con el aporte de recursos, especialmente humanos y materia-

les.

** El proceso de extensión de cobertura es rnultlsectorial en su con

tenido, dando énfasis, a nivel nacional, a la coordinación en la

ejecución del Plan Nacional de Eesarrollo, del cual forma parte

el plan de salud y, a nivel del sistema informal, fortaleciendo las

prioridades que la comunidad misma establece y estimulando la

IncorporSacin de los programas y acciones de salud dentro de és

tas.

La nmetodologr de programao~n constttuya la base principal de la articulación en

tre ambos sistemas, por cuanto en ella se definen los objetivos, las actividades

y las forras de utilización de recursos que son aportados por el Mlnlsterlo y por

1a corrnldad,.

La orlentol6n de la polftlca y programas que tiende : promover la salud a partir

de la comunidad misma y con el aporte de sus miembros, permite adquirir con-

ciencia de las posibilidades que el sistema de salud ofrece, cualquiera que sea el

Ilvel, para la atención eficaz de sus necesidades.

Hay, por otra parte, reconocimiento del hecho de que el mayor usuario de los ser

vicios es el que esta mrs próximo a los establecimientos deonde éstos se ofrecen.

El proceso de organización comunitaria para la salud y el programa de Inversto-

-6-

nes que se 11ev:a a cabo, tiende a ubicar los "centros" de oferta de servicios lo

más cerca posible del usuario, particularmente del que proviene del sector ru-

ral.

II. ATENCION PRIMAFIA

El concepto de la atención primaria surge comno consecuencia lógica de 1a estructu

ra de morbllldad prevalente en el pars; en efecto, es posible desarrollar acciones

eficaces, de naturaleza sirrple, en func6ión de la tecnologra necesaria para su d[ag

n6stico, prevención o curación. A su vez esta tecnologra demanda recursos hurnma

nos con niveles básicos de educación, adiestramiento especrfico de corta duración

y vinculado por lazos familiares y culturales con la comunidad que sirve.

El sistema formral, el nivel que ejecuta estas acciones es el Centro de Salud Fural

(CESAP), atendido por una Auxiliar de Enfermerra, cuya formación Incluye el ci-

clo de educación primaria y un año de adiestramiento para el manejo de la tecnolo

gra de prestación de servicios a las personas y para la programación y coordina-

ción de otras acciones que se realizan en su área de influencia. Formando parte

de la esfera programrtica del CE,-AP, está el Promotor de Salud, encargado de apo

yar las acciones de organización comunitaria y saneamiento del medio.

Algunas de estas acciones de "salud primaria" son ejecutadas por la Comunidad

misma, a través de "agentes" seleccionados en asamrblea por todos sus miembros

y que Incluye un Pepresentante para movilizar recursos comunales, especialmen-

te humanos y materiales que no Inmplican erogaciones irrportantes, y dirigir las

acciones de mejoramiento del medio; el Guardián, que colabora con el Fepresen-

tante y produce cierto tipo específico de atenciones directas al individuo; la parte

r

-7-

ra erpfrlca, que lógicamente no es de elección comunal, realiza tareas relativas

a la salud materno-infantil.

La salud primaria constituye un punto fundamental de la estrategia eneaminada a

Incrementar el rendimiento de los recursos invertidos en salud, corno se puede

apreciar a través de los siguientes aspectos:

** Provee instrumentos, de nivel tecnológico de gran sirrplieidad,

a través de los cuales se hace posible la partlelpaelón cornunMlta-

rl a.

** Posibilita la realización de acciones de bajo costo, con un alto

grado de eficacia. El bajo costo est,. determinado por la utiliza

clón de recursos humanos con educación básica y adiestramiento

especrfico de muy corta duraeión y extraído de la misma Commin

dad a la que sirve, con lo que se busca disminuir la migración a

la Ciudad con la considerable pérdida que esto representa en los

costos de adiestramiento e interrupción dce servicieos; el nivel de

sueldo, congruente con sus responsabilidades, permite incremen

tar considerablemente el número de Auxlliares de Enfermerra,

sin que tenga un efecto demasiado significativo en presupuesto del

Goblerno.

** A nivel comunitarlo el efecto de economra de recursos es mayor.

Las labores que se realizan, sean éstas de infraestructura sanita

ria c en servicios a las personas, utilizan en un alto porcentaje

recurso de la misma comunidad, sin que ello implique erogacio-

nes que no están a su alcance. En infraestructura frsicea (pczos,

letrinas, etc.) la mano de obra y una alta proporción de los mate-

riales es provista por 1l misma Comunidad. El sistema de cobro

de servicios de la: partera errprrlca no se altera, manteniendo el

- 8 -

tipo de relación que existe en cada caso entre la partera y el pa-

ciente, Sin embargo, la contrlbuclin de la partera va rnIa all de

su relación directa con el paciente. Esta, una vez adiestrada,

constituye un lrrimportante punto de apoyo de la Auxiliar de Enfer-

merra en el nivel CE3AP, porque refiere la madre embarazada

para control prenatal y posteriormente para el control del puer-

perio y del recién nacido.

** Euena parte de los problemas de naturaleza aguda que se atien-

den con los recursos mas cormplejos y de alto costo relativo, sur

ge de la inatención y atención inadecuada de problemas de salud

de naturaleza simple. La salud primaria contribuye a detectar y

tratar pxecozmente estos casos sirples, racionalizando de esta

manera el flujo de pacientes a los niveles secundarios y tercia-

rios y reduciendo su costo.

El nivel de "atención primaria" orovee el mayor punto de contacto entre el siste-

ma formal e Informal, corm se puede apreciar a través de las siguientes accio-

nes conjuntas que se realizan en torno al " área programitica" de cada CESAF.

** El prormotor de salud (recurso del sistema institucional a dlspo-

sición de la Auxiliar de Enfermerra) colabora con la Comunidad

para lograr un entendimiento claro del "modelo" de organización

comunitaria para la salud y de los mecanismos para su adopción,

si este es aceptado.

** Una vez que la Comunidad ha nombrado a sus "'agentes" la auxl-

liar de enfermería, con el apoyo de la Enfermera de Area (nivel

prograrmático inmediato superior del CESAF) establece un proce

-9-

so de comrnunicaciones para el aprendizaje de la tecnologra de "a-

tención primaria" por parte del F-epresentante, el Guardl.n y la

Partera.

** El siguiente paso consiste en formular los programas para la

ejecución de las actividades por parte del sistema informal, la-

bor que requiere la contribución de la Auxiliar de Enfermerra

quien constituye el soporte de toda ac[6ón de apoyo logrstico a la

Comunidad: medicamentos para el Guardian; maletrn para la Par

tera; y materiales de construcción para el Pepresentante, quien

dirige la ejecuci6n de obras de Infraestructura sanitaria, espe.

cialmente sistemas de agua y letrinas

A partir del plan de trabajo conjunto, se realima un proceso per-

rnnente de apoyo t¢enico a la Comunidad. La enfermera estable

ce un contacto mensual con el Guardián para anaiizar su trabajo

y promover el apego a las normas de atenoSn rmutua=mente acor-

dadas, E1 Guardian provee, a su vez, información sobre los casos

tratados, rmedlca'n~tos utltzadoa y-dsis aplicadas, El Promotor

de 3alud debe garantizar la entrega de los m:teriales acordados

para obras sanitarias y además proveer la orientación técnica pa

ra la reallzae<ón misma de las obras, La Coraunuidad contribuye

con mano de obra y materiales que se pueden obtener sin eroga-

ción de recu'sos económicos de los que generalmente no dispone.

** .Aparte del mecanismo simrnlar y perrodleo entre la Auxiliar de En

fernerra y la Partera, ya se mencionó anteriormente como la se

gunda se convierte de hecho en un "agente" de 1a primera en la a

tenoi6n de Li madre y el niño.

** Finalmente, cabe mencionar otro mecanismo de articulación de ca

rcter mrs formal, entre el sistema formal y el informal en el ni-

- 10-

vel de atención primaria: consiste en reuniones mensuales entre

la Auxiliar de Enfermerra y los FTepresentantes deSalud de las

distintas comunidades que están dentro del área de Influencia del

CE 'AT-, en donde se lleva a cabo una discusión abierta sobre los

aspectos específicos de salud y sobre otras acciones de desarro-

llo comunitario integral.

re lo anotado anteriormente podemos deducir que para Honduras la atención pri-

maria no significa una '"prolongación" de los sistemas actuales sino un elemento

dinarnlzador de carrmblo en la prestación de servicios de los cuales es parte funda

mental la participación de la comunidad y la utilización de tecnologras sencillas

en lo curativo y con gran Énfasis en lo preventivo.

F

- 11 -

III. Pirtictpaci6n de la Comunidad

La participación cornunitarla constituye uno de los puntos fundamentales de la polr-

tica nacional de salud. *u relevancia surge del reconocimiento de que:

** Los problemas de salud son multisectoriales en su naturaleza y 11

comunidad presenta las mejores condiciones para enfrentarlos con

enfoques igualmente multisectoriales.

** Los factores culturales que restringen la accesibilidad y la efica-

cia solo pueden ser superados mnediante acciones que surjan de la

Comunidad misma.

** En la Ccmunidad existe un potencial de recursos, no reconociendo

tradicionalmente, que pueden ser adecuadanmente canalizados hacia

la solución de los problemas de salud que la afectan.

** 2olo a través de un proceso de "dlIálogo" permanente entre el sis-

ternma formal y el informal, puede el primero adquirir conciencia

de las necesidades del segundo y desarrollar formas de respuesta

rnAs eficaces.

2ste mismo "dilogo" genera a su vez mayor sensibilización en la

Comunidad sobre las posibilidades de solución que en su conjunto

ofrece a sus problemas el sistema de oferta de servicios, lo que

redunda en mejor aprovechamiento de los recursos sectoriales.

** Los sistemas rudimentarios solo dan respuesta muy pareal a las

necesidades blsicas de la Comunidad, siendo adem1s totalmente

inadecuados en la atención de necesidades mns corrplejas, todo lo

cual contribuye a aumentar al problema de salud. Pero tambión

que estos sistemas, bien orientados pueden constitufrse en un me-

- 12 -

canismo eficaz para lI atención de una proporción irrportante de

sus necesidades.

El contenido de la participación estA dado por los siguientes carmpos principales,

sin que ellos sean excluyentes de otras formas de acción comunitarla:

** Agente realizador de acciones especrficas de salud, tanto en el

Irea de servicios a las personas conmo de saneamiento del me-

,io ambiente.

** Feceptor ordenado y consciente de los servicios disponibles en

el sistema de salud en su conjunto.

** Aporte de recursos, especialmente humano y materiales, para

la realización de acciones de salud.

** Motor impulsor para la consecución de mayores esfuerzos del

Estado para la atención de salud o sea que, el inicio en un ni-

vel primario los motiva a la obtención de niveles mns comple-

jos de atención.

La adopción de una tecnología simple y eficaz, hace posible la transformaci'n

del sistema rudimentario de servicios y la canalización de todo el potencial de

recursos que éste representa, a 1La atención de los problemas de salud mas apre

imliantes. Esa tecnología va dirigida principalmente a la disposición de desechos

sólidos y irquidos, a la detección y/o tratamiento de ciertas enfermedades infec

to-contagiosas, a la atención de heridas menores, a la educación para la salud y

a la atención de la madre y el niño, incluyendo ciertas acciones de nutrición.

-13-

IV. Pesarrollo de TecnologrL-:

Puede ser definido el desarrollo de tecnologras en salud como 'la aplicación sis

termática de conocimientos cientrficos en sMalud y cienclas afines para llevar a ca

bo tareas de promoción, prevención curación y rehabilitación. Estas tarcas de-

berlin ser tomadas dentro del marco de factores económicos, sociales y cultura

les en los cuales se desenvuelve la salud",

En Honduras el desarrollo de tecnologra en jalud se ha llevado adelante en los

slguientes Carrpos:

a) Administrativos:

Diseflo y creación de nuevas formas de administración de perso

nal, de suministros, de anllisis de costos, de transporte y de

información.

b) Programación:

Creación y diseño de metodologras de planificación y programa-

ción, qu_ abarcando todos los niveles de la organización inclu-

yendo la comunidad permitan los Pasos de análisis de situación,

selecci6n de altern.tivas y asignación de recursos.

c) Fecursos Humanos:

Entrenamiento de personal de todos los niveles del sistema for-

mal y dc la comunidad de acuerdo a la nueva cencepelón. Para

el caso ce la comunidad se hun transferido conocimientos dec pro

noción y prevención a los "Guardianas de Salud" y palrteras em

prric:s .

Pa-~l.:-d .m.rnntc se h t dido gran Snfasls . la c :tpcitación dce perso

- 14 -

nal profesional en todas las dlsclpllnas, incluyendo la admlnistra-

tiva y so han fortalecido la formación rmédica de Post-grado, con

el fin de darlo mIs consistencia al sistema de referencia de pi-

cientes.

d) Investigación:

riseño ds investigaciones en epidemiologra espectficamente en l21

corrportamiento de las diarreas y su relación con las acciones del

Guardián de SiLud. El desarrollo de este tipo de tecnologra inves-

tlgativa permitir-. conocer si las acciones de agentes de la comuni

dad son -Adecuadas o nc.

Se considera el aspecto de investigación operativa de suma lmpor-

tancla ya que ella permitirá determinar en qué campos, y niveles

debe Incrementarse el desarrollo de la tecnologra.

- 15 -

V. Sistema de $arvlcios de Salud;

La poIrtIca y estrategias d; extensló6n de cobertura son J.s que deterrinlnan las

tran.sform-aciones profundas, requeridas por el sistenma c de oferta de servicios

para. lograr, a corto plazo, las motas propuestUs; corno principio general, es ob-

vIO que el slstema de servicLos debe adaptar caractertsticas tales que correspon,

dan a los puntos ceotra[ls de la pol'tica y de sus estrategt .s:

1) Estableccimlento y ejecuclón de acciones sirrples (3:ten[i6n primrr

ria) y de bajo costo, que guarden relación con las necesidada

predorninates de la poblacl.a rmarginal y con los reeursos esca,

sos3 del palrs

2) Partlclpaclón actlva de la comunidad.

Mantencilb del prtnclilo de unldad del sistema de servielos dari

vado dal derecho de toda la peblici6ó a lt atenCl6ó de sus aecesl,

dades de salud,calLquiera qua -sa ru cop-Vlo$ldAd.

El c ePto da FNFOQUE %MFICAPrO enunclado en el nunrral 3 requiere f0rren,

tr conclencia de que el prooeso de extens6ión da cobertura es unaL responsabilldd d

co>rnpiyd3, por cada corronente y cada individuo qu. conforma lA organ[cact6n de

serv[Los de salud, Comn-o corolario de esta situación, se destaG- la irportancia

de superar paulatlnrnrntte las dlvisiones tradicioniles entre las actividad:s r^fe-

ldas a las .reas de "servicios" y a las de "infraestructura" ( o entre lo ,t5cnlco"

y lo "adrplnistrativo"), a tr.avs de la constitución de equipos multidtsclplinarlos,

en donde cada eemnento brinda el aporte de su especlalidad para lograr resultados

rnrs sOUdos y mAs permanentes.

La partl#c[ci6n , indivtdual y colectiva, en el proceso due extensión de cobertur

está deterrrinada por el contenido de objctivos y funciones que establece el marco

- 16 -

orgánico para los nivelas normativo, regional y local y para la comunidad.

El proceso en Honduras ha llevado a cabo:

a) Definiciíón de funciones para la dirigencia nacional.

b) Definición de funciones correspondientes a la región sanitaria

e) Definición de lis funciones de los organismos de prestación de

servicios del nivel local.

d) Establecimiento del '"nodelo" de organización comunitaria, cornmo

punto de partida del trabajo..

Las inter-relaciones, que tienden a integrar los con-rrponentes en un todo orgáni-

co, son de dos tipos: per una parte, hay una relación administrativa entre l21 ni-

vel normativo ( a través de la Tirección General de Salud), que fija los lineamien

tos específicos para la ejecución de la polrtica y las jefaturas regionales, que ti'

nen la responsabilidad global de darles formas operativas y aplicarlas en su mn-

bito de acción. Todos los organismos y establecimientos del nivel local (presta-

ción directa de servicios) dependen administrativamente de -la Jefatura Fregional,

Incluyendo los hospitales nacionales de rmayor complejidad.

Las regiones a su vez están separadas en un número variable de Ireas (dependien

do de extensión territorial y población), sobre las cuales recae la responsabllidad

de supervisión directa de los establecimientos que ejecutan las acciones slrrples

de salud (<tención primraria). L sed de deste nivel puede ser un Centro Hepita-

lario de Emergencia (CHE) o un Centro de Galud con Médico (CESAMO).

En la base de la pirámide Institucional del sisterma formal se encuentra el Centro

- 17 -

de Salud 'ural (C ESAi), atendido por l a Auxiliar de. Enferrnrf a y que constituye

rrniayor punto de contacto con lt comunidad, a travis de los mecmisrnos de articu

laclón ya discutidos.

Otra forma. de relaclón ¿st. dada por el siste-ma de referencia que conecti los dis

tintos niveles de atención en la prestación de servicios al lndividuo, En tirnilnos

generales, el concepto de niveles de atención* persiguen el ordenamiento de la

prestación de servicios de diferentes nlveles de complejldad tecnológica. desde

el mfnirno (CESAP) hast: el mayor (Hospital-,'scuela).

El sisteora de referencla persigue, a su vez, ordenar cil flujo de usqarios de di-l

chos servicios, de tal numanera que se curipla con los algulent2s propbsltos:

E* flicacia de los servicios, brlndIndole a cLda Individuo el tlpo

de atención que corresponde a las cLracterrstlcas de sus pro,

ptas necesidades. En t.~rminos mis convencionales lnpllca aten

der patologra cormpleja con teenologra cornplejal y putologr! sIrr-

pliea con tecnologra sin-ple.

* Equidad del sisterna de prestación de servicios, de tal manera

que el usuario de servicios, particularmente el que proviene del

El Coaeepto de niv-els de complejidad se describe aqur con sentido pretlico

no estr etaxmznte t-cnico. Obviainente un org3nisrro que ofrece servicios

de coroplejidad alta e intermedia -(CESAMO, CHE, Ho.spitils regicnales y

Naclonales), corrDrende tambizn los nivi,:2s de atención de los establecimlen

tos inferl ores. :;1 concepto tiene especial significación porque permite Iden-

tiflcar nlvel2s de atención dentro de los '"nuros" de los hospitales que actuan

cormo filtros qua racionalice la ltluencia de pacientes "auto-referidos".

- 18 -

sector rural, encuentre respuesta no solo a sus necei3dades sim

pies, sino tambln a las m5.s complejas.

Sistemna de información

Los slstemas d.h información dentro del proceso de extensión de l.a cobertura de-

ben satisfacer las demandas ticnicas y adminlstrativas para efectuar adecuadas

supervisiones y evalua-ciones que fundamenten la reorientación del programa o

adecuaciones asr comno la toma de decisiones en los distintos niveles de decisión

(normativo-regional-local) debiendo la Infornmación variar en presentación y ccm

plejidad conforme los niveles decisorios que la utilizarán.

Progrirm:ción

La programación entendida Csta como la traducción de las polrticas y estrategias

a trmrninos oper:ttivos concretos, se consi&_r- la. piedra angular del proceso. Fi-

señada con la pirticipación de todos los nivels de org.nización de salud, ha signi

ficado un camnbio en el enfoque programItico usualmente seguidlo. Se considera -1 l

extensión de l- cobertura como el gran programa de s lud (" el quehacer diario

del Ministerio") y en el se involucrin todos los anteriores progrirmas que antirlor

mente se hacilan separadarrente. El -tnálisis c.. situación por región, .rea, aldea,

la determrninación de normas y metas se hace en función del programa de cobertu-

ra.

- 19 -

VI. Pesarrollo de los Fecursos Humanos:

El desarrollo de los recursos humanos se ha considerado factor definltlvo para la

extensión de la cobertura. Como mecanismo para el desarrollo de estos recursos

se ha creado una Iivisión especializada con personal propio y con suficientes me

dios para orientar la formación y capacitación de todo el personal que debe traba-

jlr en los diferentes niveles. Desde el punto de vista conceptual en Honduras se

ha considerado lo siguiente:

* La formacién del personal cbedece a los lineamientos estableci-

dos por l: programación. En otras palabras, la programación de

fina las funciones y de ellas se preparan los contenidos para for-

rrntci6n y capacitatción de personal. Esto es v.lido para todos los

nivc les.

* Las actividades propias de todos los niveles especialmente del ni

vel primario sin responsabilidad de su equipo, el cual se forma

obed:ciendo a las funciones deflnidas por la programación.

* En genera se ha tratado de' cvitar la introducción de nuevos agen

tes de salud en el sisterma formal, prefiriSndose la redefiniclón

da funciones y contenidos. eP:ra el sistema informal se h, creaa-

do un'nu*vo agente, el guardian de salud, y se ha capacltado a la

partera emprrica.

* Los amentes de 1a comunidad sistema informal, son elegidos por

la pro,. i? comunidad.

* Los trxb:jadores de salud a tdes los niveles están siendo pre.pi

-ados para el trab-t jo inte-r-diciplinirio e intersectorlal ccmo

medio para a.barcar todas las ireas del dzs-rrollo y no solo la

salud.

- 20 -

* F:visi6n y re decuación de los curriculum para m1 dicos y enfer

meras con la participación del Ministerio de Salud y la UnIversi

dad. Este punto se considera fundamental ya que las mayores re

sistencias para la extensión de la cobertura se han originado en

la dicotomrn que existe entre la formación actual de profesiont-

les y la estructura de los servicios en los cuales han de prestar

sus servicios.

* El personal de la comunidad y niveles prinmarios se forma en [a

misma Erea en donde habri. de realiz-tr el trabajo. Se ha evitado

la formnación de contros pilotos situación Esta que condiciona ar-

tificialrnmnte a las comunidades y termina por no reflejar la tea-

lida.d.

Finalmente, se ha considerado que la extensión de la cobertura es un proceso di-

lhtado en el ti,:rmpo y que necesita de un cambio de actitud de todas las personas

que en él participan y especialmente de quienes lo dirigen. Por lo tanto nc es só-

lo la innovación de tnenicas y mrnetodologras sino el reacondiclonamlento mental a

una nueva forma co trabajo.

Pestaca .en esto 1a decisión de delegar autoridad, erradic:ar lhs posiciones sccta-

rias, dar participación :al personal en el.proceso directivo, abundar en discusiL-

nes de tipo colectivo, talleres, seminarios Ute. y alejar prejuicios para contac-

tar y trabajar conjuntamente con otras entidades autónomas, descentralizadas,

gremiales etc.

Análisis d¿ ;^.,stricciones:

El desarrollo del proceso de extensión de cobertura en Honduras es llevado a ca

bo siguiendo los lineamrnientos d(e polrticae que en 1973 fueron tra-zados por el MVi-

- 21 -

nisterio de Salud, Muchos de los conceptos enumerados on el caprtulo anterlor fue

ron surglendo en la medida en que el proceso avanzó. La concepcót6n do participa-

cl6ón comunitaria, d& organización de servicios de salud y de atención primaria ni

ció de la slstematizacic.n de eventos realizados en la práctica. Ahora, si bien el

proceso se ha desarrollado de acuerdo a lo concebido, se hrn presentadc algunas

restricciones, no cde tipo conceptu:al, que han retardado su avance sin lbgar a de-

tenerlo. Las rmas irrport.ntes son:

a) ,En ¿e istema de oef'rencla

La introducción del sistena. de referencia dentro de la organización

de los servtclos ha encontrado su principal escollo en los niveles

superiores es decir, Hcspitales .Y egionales y Unlversitarlos. Vale

decir, .-n aquellas instituciones en las cualeos el recurso principal

es el m-dico. Conr se anotaba anteriormente la formación del mé

dico, d acuerdo a patrones que no se con-radecen con el sistema

de serveicios y con la realidid del pars se traduce _n un desconoci-

miento de la funcion:tlidd del sistema.

.,ste :specto es motivo da frustración no solo para. los pactentes si

no tambiCn para el personal de los niveles prlmarios que refieren

dichos pcientes. F

Esta restricción se consid:ra fundamental dado que la referencia

es el mcanismo que le da equidad al sistema y evitar la divisl6n

en "m'.dicina de primera" y "medicina de segundi"

b) Suministros:

La a¿:cuida y onortuna entr:.ga de suministros no ha sido lo sufi-

ciLnternente :gil prira responder a tod:.s las demands que el sis-

- 22 -

terma ha generado. Esto se dabe en parte a la limitación del recur

so financiero y en parte al obsoleto sistema de corrpras en el see

tor público. Especialmente a nivel de la comunidad y de los guar-

dianes ds salud se hace mOs ostensible el problema dejando mu-

chas veces una nueva sens:ci6n de frustración.

c) El recurso financiero:

Definitivamente un proceso de extensión de servicios, iún contan-

do con Il decidido apoyo de 1. comunidad, gener. una mayor de-

manda de recursos de personal, suministros, etc. que se tradu-

cen en demand. de mayor recurso financiero.

!

ESTUDIOS A REALIZAREt LAS REGIONES SANITARIAS

REGION [lo. I

Región No. 2

Región No. 3

Región iJo. 4

Región [lo. 5

Región tío.6

Región No.7

Región No.8

Evaluación del Programa de Control de la Tubercu-losis en el área de Danlí.

Evaluación del Programa de Control de la Tubercu-losis en el área de Comayagua.

lagnitud del problema de Tuberculosis en poblacio-nes indígenas del Depto. de Yoro.

Cambios de conducta y actitudes en una población de laRegión No.4. Posterior a la implemrentación del Progra-ma de Ampliación de la Cobertura de los Servicios de -Sal ud.

Aceptación y resultados de la hidratación oral precozen una población de la región No.5.

Consideraciones epidenmiológicas de la malaria en la zo-na del Bajo Aguan, implementada con Auxiliares de Con-trol de vectores.

Infecciones hospitalarias en un hospital de Juticalpa

Prevalencia del grupo Shiguella-Salmonella en los mani-puladores de alimentos de Tegucigalpa.-