Epidemiología y Estadística Para Principiantes

EPIDEMIOLOGA Y ESTADSTICAPARA PRINCIPIANTES

La presente es una publicacin de:

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Henquin, Ruth P. Epidemiologa y estadstica para principiantes. - 1a ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires: Corpus Libros Mdicos y Cientficos, 2013. 264 p.; 24x16 cm.

ISBN 978-987-1860-16-6

1. Epidemiologa. 2. Estadsticas. I. Ttulo CDD 614.4

DERECHOS RESERVADOS2013 Corpus Editorial y [email protected]

Tucumn 2180 - Tel/Fax: (011) 4371-8635 / 4373-5128(C1050AAR) Ciudad Autnoma de Buenos Aires - Argentina

Editor: CORPUS Editorial y Distribuidora S.A.

Tirada: 1000 ejemplaresSe termin de imprimir en Abril de 2013Buenos Aires - Argentina

ISBN: 978-987-1860-16-6

No est permitida la reproduccin total o parcial de estaobra, ni su tratamiento o transmisin por cualquier medioo mtodo, sin autorizacin escrita de la Editorial.

NOTALa Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin me-dicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya parti-cipado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa.Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.Tambin deber consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada pas para obtener infor-macin sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.

Ruth P. Henquin

EPIDEMIOLOGA Y ESTADSTICAPARA PRINCIPIANTES

A Marta y Arnoldo, sin ellos no se habra escrito este libro.A Miriam, no slo por Lucas y Sofa.

A AB y GB por su amistad incondicional.A Patry por compartir nuestras aventuras intelectuales.

CAPTULO 1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 17POR QU EMPEZAR POR EPIDEMIOLOGA? ......................................................................................17

QU ES LA EPIDEMIOLOGA? .........................................................................................................17OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGA .....................................................................................................17FACTOR DE EXPOSICIN Y EVENTO .....................................................................................................18

CAPTULO 2 CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIN ........................................... 21DISEO EXPERIMENTAL Y DISEO OBSERVACIONAL ..................................................................................21DISEO PROSPECTIVO Y DISEO RETROSPECTIVO .....................................................................................22DISEO LONGITUDINAL Y DISEO TRANSVERSAL .....................................................................................22DISEO DESCRIPTIVO Y DISEO ANALTICO ...........................................................................................23

CAPTULO 3 DISEO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS .......................................................... 25INTRODUCCIN ............................................................................................................................25

ESTUDIOS TRANSVERSALES .......................................................................................................25ESTUDIOS TRANSVERSALES DESCRIPTIVOS Y ANALTICOS .........................................................................26ESTUDIOS TRANSVERSALES RETROSPECTIVOS Y PROSPECTIVOS ...................................................................28

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS TRANSVERSALES..........................................................................................29POBLACIN DE ESTUDIO .................................................................................................................30PARTICIPANTES DEL ESTUDIO ............................................................................................................30RECOLECCIN DE DATOS .................................................................................................................31ANLISIS DE DATOS .......................................................................................................................31INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS .................................................................................................31VENTAJAS Y DESVENTAJAS ...............................................................................................................31

ESTUDIOS DE COHORTES ..........................................................................................................32ESTUDIOS DE COHORTES DESCRIPTIVOS ................................................................................................32ESTUDIOS DE COHORTES ANALTICOS ..................................................................................................33

ESTUDIOS DE COHORTES PROSPECTIVOS Y RETROSPECTIVOS .....................................................................33UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES ............................................................................................34SELECCIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO ............................................................................................34CLASIFICACIN DE LA POBLACIN EN EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS ...............................................................35SEGUIMIENTO DE LA POBLACIN DE ESTUDIO ........................................................................................35DETERMINACIN DEL EVENTO ...........................................................................................................35

ANLISIS DE DATOS ..................................................................................................................36INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS ..............................................................................................36

VENTAJAS Y DESVENTAJAS ...............................................................................................................36ESTUDIOS CASOCONTROL .......................................................................................................37

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS CASO-CONTROL ..........................................................................................38SELECCIN DE CASOS ....................................................................................................................38SELECCIN DE CONTROLES ..............................................................................................................39IDENTIFICACIN DEL FACTOR DE EXPOSICIN .........................................................................................40ANLISIS DE DATOS .......................................................................................................................41

NDICE

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS .................................................................................................41VENTAJAS Y DESVENTAJAS ...............................................................................................................42ESTUDIOS CASO-CONTROL ANIDADOS ..................................................................................................42

ESTUDIOS EXPERIMENTALES ......................................................................................................42OBJETIVO DEL ESTUDIO ..................................................................................................................43DEFINICIN DE LA POBLACIN DE INTERS ...........................................................................................44DETERMINACIN DEL/LOS EVENTO/S DE INTERS ....................................................................................44EFICACIA O EFECTIVIDAD? .............................................................................................................45CLCULO DEL TAMAO DE LA MUESTRA ..............................................................................................46ASIGNACIN DE LA INTERVENCIN. ALEATORIZACIN...............................................................................46DIFERENTES TIPOS DE ALEATORIZACIN................................................................................................46

ALEATORIZACIN SIMPLE ............................................................................................................46ALEATORIZACIN POR BLOQUES ....................................................................................................47ALEATORIZACIN ESTRATIFICADA ...................................................................................................47DISEO FACTORIAL ...................................................................................................................48DISEO CRUZADO (CROSS-OVER) ..................................................................................................48

PLACEBO O CONTROL? .................................................................................................................49SEGUIMIENTO ..............................................................................................................................49ANLISIS ...................................................................................................................................49INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS .................................................................................................50VENTAJAS Y DESVENTAJAS ...............................................................................................................50

ESTUDIOS ECOLGICOS ...........................................................................................................51TIPOS DE ESTUDIOS ECOLGICOS .......................................................................................................52

ESTUDIOS MULTIGRUPO ..............................................................................................................52ESTUDIOS DE TENDENCIA EN EL TIEMPO ...............................................................................................53

DESCRIPTIVOS .........................................................................................................................53ANALTICOS ...........................................................................................................................53

ESTUDIOS EXPERIMENTALES ECOLGICOS ..............................................................................................53CUNDO ES NECESARIO REALIZAR UN ESTUDIO ECOLGICO? ...................................................................53

DIFERENTES GRUPOS .................................................................................................................53GRUPOS MS ADECUADOS QUE INDIVIDUOS ......................................................................................54

PARA QU SON TILES LOS ESTUDIOS ECOLGICOS? ..............................................................................54CMO SE RECLUTAN LOS GRUPOS DE ESTUDIO? ...................................................................................55MEDICIN DEL NIVEL DE EXPOSICIN Y EVENTOS A NIVEL GRUPAL ...............................................................55

ANLISIS DE DATOS ..................................................................................................................56INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS ..............................................................................................56

INFERENCIAS DE LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO ECOLGICO ....................................................................57VENTAJAS Y DESVENTAJAS ...............................................................................................................58

CAPTULO 4 SESGOS ................................................................................................ 59CLASIFICACIN DE SESGOS ..............................................................................................................60

SESGOS DE SELECCIN ..............................................................................................................60ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .............................................................................................................60ESTUDIOS ANALTICOS ...............................................................................................................61ESTUDIOS CASO-CONTROL ...........................................................................................................61SELECCIN DE CASOS ................................................................................................................61SELECCIN DE LOS CONTROLES .....................................................................................................62

ESTUDIOS DE COHORTES ..........................................................................................................63ELECCIN EQUIVOCADA DE POBLACIN NO EXPUESTA ...........................................................................63SEGUIMIENTO DIFERENCIAL ENTRE EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS ................................................................64SESGOS DE INFORMACIN ...........................................................................................................64SESGOS DE REPORTE .................................................................................................................65SESGOS DE OBSERVACIN ...........................................................................................................65VEAMOS ALGUNOS EJEMPLOS .......................................................................................................65

CAPTULO 5 CONFUNDIDORES E INTERACCIN .................................................................. 67CONCEPTO ..........................................................................................................................67

CONDICIONES PARA QUE UN FACTOR DE EXPOSICIN O VARIABLE SEA CONSIDERADO COMO POSIBLE CONFUNDIDOR ....68MTODOS PARA CONTROLAR CONFUNDIDORES EN LA ETAPA DE DISEO .........................................................70MTODOS PARA CONTROLAR CONFUNDIDORES EN LA ETAPA DE ANLISIS .......................................................71INTERACCIN ..............................................................................................................................71

CAPTULO 6 REPORTE DE FRECUENCIA DE FACTOR DE EXPOSICIN Y EVENTO ............................... 73ESTIMACIONES ............................................................................................................................73PREVALENCIA E INCIDENCIA .............................................................................................................74

PREVALENCIA .........................................................................................................................74INCIDENCIA ...........................................................................................................................75INCIDENCIA RIESGO ..................................................................................................................75INCIDENCIA TASA .....................................................................................................................75

RELACIN ENTRE INCIDENCIA Y PREVALENCIA ........................................................................................76

CAPTULO 7 CASO Y POBLACIN EN RIESGO ..................................................................... 79DEFINICIN DE CASO .....................................................................................................................79CRITERIOS PARA IDENTIFICAR CASOS ...................................................................................................80

LIMITE DE CASO ......................................................................................................................80UNIDAD DE ANLISIS ................................................................................................................80

DESARROLLO DE LA DEFINICIN DE CASO .............................................................................................81LA PREGUNTA QUE DESEAMOS RESPONDER .......................................................................................82RECURSOS DISPONIBLES .............................................................................................................82

DEFINICIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO ...........................................................................................83POBLACIN EN RIESGO ..............................................................................................................83

CAPTULO 8 RECOLECCIN DE DATOS ............................................................................. 85CLASIFICACIN DE VARIABLES ...........................................................................................................85CLASIFICACIN DE DATOS NUMRICOS.................................................................................................85CLASIFICACIN DE DATOS CATEGRICOS ..............................................................................................85

CAPTULO 9 PRINCIPIOS DE LA ESTADSTICA .................................................................... 89AZAR Y PROBABILIDAD ...................................................................................................................90LGICA DE LAS PRUEBAS ESTADSTICAS................................................................................................91CONCEPTO DE INTERVALO DE CONFIANZA .............................................................................................92

CAPTULO 10 DATOS CUANTITATIVOS. MEDIDAS DE POSICIN Y DISPERSIN .............................. 95MEDIDAS DE POSICIN ..................................................................................................................95MEDIDAS DE DISPERSIN ................................................................................................................97MTODOS GRFICOS PARA VALORAR LA VARIABILIDAD .............................................................................97MTODOS NUMRICOS PARA EVALUAR LA VARIABILIDAD .........................................................................101

RANGOS .............................................................................................................................101PERCENTILOS........................................................................................................................101

DESVO ESTNDAR ......................................................................................................................104CLCULO DE VARIANZA Y DESVO ESTNDAR .......................................................................................105CLCULO DEL INTERVALO DE CONFIANZA ...........................................................................................107

CAPTULO 11 DATOS CUANTITATIVOS. DISTRIBUCIN NORMAL ............................................. 111

CAPTULO 12 ANLISIS DE DATOS CUANTITATIVOS. COMPARACIN DE MEDIAS .......................... 121ERROR ESTNDAR .......................................................................................................................121INTERVALO DE CONFIANZA DE LA MEDIA ............................................................................................122

CAPTULO 13 ANLISIS DE DATOS CUANTITATIVOS. PRUEBAS DE SIGNIFICACIN PARA MEDIAS ........ 127PRUEBA DE T PARA UNA MUESTRA ...................................................................................................127PRUEBA DE T PARA MUESTRAS APAREADAS .........................................................................................130PRUEBA DE T PARA DOS MUESTRAS INDEPENDIENTES .............................................................................132PRUEBAS NO PARAMTRICAS ..........................................................................................................135

TEST DE T PARA MUESTRAS INDEPENDIENTES....................................................................................135TEST DE T NO VLIDO. UTILICE TEST DE MANN-WHITNEY ...................................................................136TEST DE MANN-WHITNEY ........................................................................................................136

COMPARACIN DE MS DE DOS MEDIAS ............................................................................................137

CAPTULO 14 ERRORES ALFA Y BETA ........................................................................... 139PODER ESTADSTICO ....................................................................................................................139ELECCIN DEL ERROR ALFA O NIVEL DE SIGNIFICACIN ...........................................................................142

CAPTULO 15 CLCULO DEL TAMAO DE LA MUESTRA ...................................................... 145DETERMINACIN DEL TAMAO DE LA MUESTRA POR PRECISIN.................................................................145DETERMINACIN DE LA MUESTRA POR PODER .....................................................................................146AJUSTE POR PRDIDA DE SUJETOS ....................................................................................................148

CAPTULO 16 CORRELACIN Y REGRESIN LINEAL ........................................................... 149CORRELACIN ...........................................................................................................................149REGRESIN LINEAL .....................................................................................................................150

CAPTULO 17 DATOS CUALITATIVOS. MEDIDAS DE RESUMEN ............................................... 155MEDIDA DE RESUMEN NUMRICA ....................................................................................................155RESUMEN POR MTODOS GRFICOS..................................................................................................155VARIABILIDAD DE DATOS CATEGRICOS..............................................................................................156

CAPTULO 18 DATOS CUALITATIVOS. DISTRIBUCIN BINOMIAL ............................................. 159

CAPTULO 19 DATOS CUALITATIVOS. PRUEBAS DE SIGNIFICACIN ESTADSTICA PARA PROPORCIONES 163PRUEBA PARA UNA PROPORCIN .....................................................................................................163PRUEBA PARA DOS PROPORCIONES...................................................................................................164

CAPTULO 20 DATOS CUALITATIVOS. TABLAS DE CONTINGENCIA ........................................... 167

CAPTULO 21 PRUEBA DE CHI CUADRADO ..................................................................... 169PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA DOS PROPORCIONES ...........................................................................169PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA MUESTRAS PEQUEAS .........................................................................172PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA DATOS APAREADOS .............................................................................173PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ANLISIS DE TABLAS R X C....................................................................175PRUEBA DE CHI CUADRADO MLTIPLE ...............................................................................................175PRUEBA DE CHI CUADRADO TREND...................................................................................................177

CAPTULO 22 MEDIDAS DE EFECTO ............................................................................. 181RIESGO ABSOLUTO ......................................................................................................................181RIESGO RELATIVO .......................................................................................................................181REDUCCIN DEL RIESGO RELATIVO ...................................................................................................183NMERO DE PACIENTES NECESARIOS A TRATAR. NNT ...........................................................................185NMERO DE PACIENTES NECESARIOS A DAAR. NNH ...........................................................................186ODDS RATIO .............................................................................................................................186ODDS RATIO PARA ESTUDIOS CASO-CONTROL ......................................................................................187

ODDS RATIO PARA ESTUDIOS CASO-CONTROL APAREADOS .......................................................................189ODDS RATIO PARA ESTUDIOS DE COHORTES .........................................................................................190

CAPTULO 23 MEDIDAS DE IMPACTO ........................................................................... 193RIESGO ATRIBUIBLE PARA SUJETOS EXPUESTOS .....................................................................................193RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL ....................................................................................................195COMPARACIN ENTRE RIESGO RELATIVO Y RIESGO ATRIBUIBLE ..................................................................196

CAPTULO 24 ANLISIS DE SOBREVIDA ......................................................................... 199TIEMPO DE SOBREVIDA .................................................................................................................199TABLAS DE SOBREVIDA .................................................................................................................200CURVAS DE SOBREVIDA O KAPLAN MEIER .........................................................................................202COMPARACIN DE CURVAS DE KAPLAN-MEIER. PRUEBA LOG RANK TEST ....................................................204HAZARD RATIO ..........................................................................................................................205

CAPTULO 25 TAMIZAJE Y DIAGNSTICO ....................................................................... 207DEFINICIN ..............................................................................................................................207CRITERIOS PARA INTRODUCIR UN PROGRAMA DE TAMIZAJE ......................................................................208SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ........................................................................................................209

ESTUDIOS CON RESULTADOS DICOTMICOS (POSITIVO O NEGATIVO) ..........................................................209ESTUDIOS CON RESULTADOS CONTINUOS ........................................................................................212

CURVAS ROC ..........................................................................................................................213CRITERIOS DE CONFIABILIDAD .........................................................................................................214

VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y NEGATIVO .......................................................................................214CRITERIOS DE REPETIBILIDAD ..........................................................................................................218

VARIABILIDAD INTRASUJETO .......................................................................................................218VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR ................................................................................................218

PRUEBA DE KAPPA .....................................................................................................................218

CAPTULO 26 EVALUACIN PROGRAMAS DE SCREENING ..................................................... 221ACEPTABILIDAD .........................................................................................................................221SESGOS EN ESTUDIOS DE EVALUACIN DE PROGRAMAS DE TAMIZAJE ...........................................................221

SESGO DE SELECCIN ..............................................................................................................221EXISTEN TRES SESGOS PARTICULARES DE LOS ESTUDIOS DE SCREENING .........................................................222

SESGO POR ADELANTO O LEAD TIME BIAS .......................................................................................222SESGO DE DURACIN O LENGHT TIME BIAS .....................................................................................223SESGO POR SOBREDIAGNSTICO ..................................................................................................223

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN UN PROGRAMA DE SCREENING .............................................................223

CAPTULO 27 METANLISIS ...................................................................................... 225OBJETIVOS DEL METANLISIS ..........................................................................................................226METODOLOGA ..........................................................................................................................226MTODOS ESTADSTICOS ...............................................................................................................227

MTODO DE EFECTO FIJO ..........................................................................................................227MTODO DE EFECTO AL AZAR ....................................................................................................228

SESGOS EN METANLISIS ..............................................................................................................229SESGOS DE PUBLICACIN ..........................................................................................................229SESGO POR PUBLICACIN MLTIPLE ..............................................................................................230SESGOS DE SELECCIN .............................................................................................................230

EVALUACIN DE SESGOS ...............................................................................................................231GRFICO CONO INVERTIDO O FUNNEL PLOT .....................................................................................231

CAPTULO 28 INTRODUCCIN AL ANLISIS MULTIVARIABLE .................................................. 233PRUEBA DE MANTEL-HAENSZEL. INTERACCIN ...................................................................................233CONTROL DE CONFUNDIDORES........................................................................................................236DETERMINACIN DE PREDICTORES INDEPENDIENTES ...............................................................................237DESARROLLO DE PUNTAJES PRONSTICOS ...........................................................................................237IGUALACIN DE CARACTERSTICAS BASALES .........................................................................................238TIPOS DE MTODOS ESTADSTICOS PARA ANLISIS MULTIVARIABLE ..............................................................239

CAPTULO 29 REGRESIN LOGSTICA MLTIPLE ............................................................... 241

CAPTULO 30 ANLISIS MULTIVARIABLE. REGRESION DE COX .............................................. 249DESCRIPCIN DEL MTODO ............................................................................................................249MODELO MATEMTICO DE COX ......................................................................................................250HAZARD RATIO ..........................................................................................................................250CRITERIO DE PROPORCIONALIDAD ....................................................................................................251REGRESIN DE COX SIMPLE ...........................................................................................................253REGRESIN DE COX MLTIPLE ........................................................................................................254

CAPTULO 31 CRITERIOS DE CAUSALIDAD ...................................................................... 257TIPOS DE RELACIN CAUSAL ..........................................................................................................257CRITERIOS DE BRADFORD HILL .......................................................................................................259

NDICE ANALTICO .............................................................................................. 263

En los primeros aos de mi formacin como mdica, no exista una educacin formal en Estadstica y Epidemiologa.

En mi caso personal tena una gran inquietud por estos temas, pero adems la verdadera necesidad de aprender, porque estaba involucrada en la realizacin de una de las primeras encuestas epidemiolgicas en Cardiologa que se realizaban en nuestro pas.

Comenc a estudiar apoyndome en colegas que tenan alguna experiencia en este campo, buscando libros de texto en ingls y en castellano, concurriendo a cursos de pos-grado dictados en general por especialistas en Estadstica y compartiendo experiencias con colegas en etapa de formacin que tenan mis mismas inquietudes.

Este camino no fue de los ms fciles. El dilogo con mis colegas no siempre era sen-cillo, y el que poda entablar con los profesionales de la Estadstica pareca el de personas con idiomas completamente diferentes.

Leer libros extranjeros no implicaba adquirir un total entendimiento de su contenido y los textos traducidos al espaol eran tediosos, incomprensibles y no daban ejemplos claros que ayudaran a entender un tema.

No obstante, a pesar de las dificultades, pude lograr una educacin formal que me per-miti comenzar mi tarea educativa dirigida a otros colegas.

Esta actividad fue de gran ayuda para m. Las inquietudes de los alumnos y sus dificulta-des para entender algunos conceptos representaron un reto que deba enfrentar.

El objetivo de mis clases fue entonces transmitir conocimientos en un lenguaje claro y ameno para los mdicos, y el mtodo elegido fue el que senta que yo misma habra nece-sitado en aquella etapa de formacin, haciendo las veces de traductor entre el idioma de la Estadstica y el del mdico, ofreciendo ejemplos simples para que el tema de la clase se comprendiera y luego se recordara y, no menos importante, estimulando a los alumnos a participar.

De esta participacin de los alumnos es que pude generar este lenguaje que, estoy convencida, los acerca de una forma ms placentera al mundo de las Matemticas y Epide-miologa que estamos obligados a aprender.

Ya haba alcanzado dos metas: concluir mi Maestra de Estadstica y Epidemiologa en la Universidad de Londres y dictar cursos donde los alumnos se sintieran interesados y motiva-dos.

Pero algo segua faltando, al final de cada clase formulaban la misma pregunta: Puede recomendarme un libro fcil de entender?

Con la experiencia ganada como alumna y docente, me sent en condiciones de enfren-tar el desafo de escribir ese libro que reclamaban los alumnos.

Ese fue otro problema. Cmo escribir un libro que tuviera todos los requisitos que para m (y segn ellos mismos, los alumnos) debera tener?

Tuve la idea de poner por escrito las clases que dicto habitualmente en los cursos.Este libro se escribi como si el lector estuviera presente en la clase, ya sea un especia-

lista, un alumno de pregrado o un estudiante de alguna carrera afn a la medicina.Los temas elegidos son los que los mdicos debemos saber para entender las publi-

caciones mdicas que leemos a diario y para realizar investigaciones en nuestros propios mbitos de trabajo.

PRLOGO

Ruth P. Henquin | Epidemiologa y Estadstica para principiantes

Evit deliberadamente escribir un libro de Estadstica. Ella es slo una parte de un gran proceso de planeamiento, diseo, implementacin y conduccin de los estudios de investi-gacin que, sin el conocimiento sobre Epidemiologa, no es posible realizar.

La terminologa especfica est explicada con palabras sencillas, los ejemplos fueron ob-tenidos de la prctica diaria y los razonamientos matemticos estn desarrollados de forma simple y slo con fines didcticos.

Mi intencin, creo que ya clara, es la de ayudar a incorporar estos conocimientos de forma sencilla y amena, para que el lector adquiera la habilidad de comprender y criticar pu-blicaciones mdicas, adems de estimularlo a iniciar sus propios proyectos de investigacin.

Es mi deseo que este libro derribe las barreras existentes en la enseanza de la Epide-miologa y sea un punto a partir del cual se sientan estimulados a seguir aprendiendo acerca de este fascinante y tan necesario aspecto de nuestra profesin.

LA AUTORA

POR QU EMPEZAR POR EPIDEMIOLOGA?

Cuando se dice que se ensea investigacin clnica en general se hace referencia nada ms que a los mtodos estadsticos utilizados para analizar los datos obtenidos en un estu-dio. Esto es slo una parte del proceso de investigacin, que de hecho exige cumplir etapas y utilizar una metodologa propia.

La Epidemiologa es la ciencia que nos proporciona la metodologa apropiada para investigar.

QU ES LA EPIDEMIOLOGA?

Es el estudio de la distribucin y de los determinantes de estados relacionados con la salud en una poblacin, en un punto especfico de tiempo, y la aplicacin de estrategias para su control.

Hablamos de estados relacionados con la salud debido a que la Epidemiologa intenta evaluar todas las posibles situaciones que modifiquen el estado de salud, ya sean beneficio-sas o perjudiciales. Por ejemplo, es importante conocer la proporcin de la poblacin que tiene acceso a agua potable, ya que de esto depende la aparicin de algunas enfermeda-des infecciosas gastrointestinales, tambin es importante conocer el porcentaje de sujetos que usan cinturn de seguridad al conducir o bien el porcentaje de la poblacin de nios vacunados contra el sarampin.

Conocer estos datos permite implementar, por ejemplo, una campaa para uso de cin-turn de seguridad con el propsito de reducir las lesiones o muerte por accidente de trnsito, o bien decidir que no es necesario introducir una nueva campaa de vacunacin contra el sarampin, si la proporcin vacunada de nios es adecuada para controlar esta enfermedad.

OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGA

1) Identificar la / las causas de una enfermedad o de estados relacionados con la salud y sus factores de riesgo.2) Determinar la extensin de la enfermedad en la poblacin. 3) Estudiar la historia natural de la enfermedad y su pronstico.4) Evaluar medidas preventivas y teraputicas.5) Proporcionar fundamento para el desarrollo de polticas de salud.

Basta recordar la historia del HIV/SIDA en los ltimos 20 aos para observar cmo, a travs del cumplimiento de los objetivos de la Epidemiologa, se pudo identificar el agente

1CAPTULOINTRODUCCIN


etiolgico, desarrollar mtodos para su diagnstico, establecer nuevas alternativas tera-puticas y polticas de Salud Pblica, con lo cual se logr alterar la historia natural de la enfermedad de una manera drstica.

Los objetivos de la Epidemiologa se renen en lo que hoy llamamos Investigacin Cl-nica.

La mayora de las publicaciones mdicas actuales aportan informacin acerca de al-guno de estos objetivos. En Cardiologa y Oncologa, la investigacin sobre las causas genticas est en pleno desarrollo, pero no abandona la bsqueda de factores de riesgo ambientales, medidas preventivas y teraputicas que modifiquen la actual historia natural de estas enfermedades.

A la hora de leer un estudio de investigacin hay que recordar que, de hecho, se trata de Epidemiologa y que, por lo tanto, para poder evaluar la validez de dicho estudio hay que conocer la metodologa epidemiolgica empleada.

La mayora de las guas de apreciacin crtica de la literatura mdica slo ofrecen un listado de condiciones que debe poseer el estudio de investigacin para ser considerado vlido, con poco nfasis en el diseo del estudio y el mtodo de recoleccin de los datos y mucho nfasis en su anlisis. Esto es prctico slo si se tiene el conocimiento epidemio-lgico y estadstico previo.

Son muchas las causas por las cuales los resultados de un estudio de investigacin pueden no ser vlidos; la primera es un mal diseo del estudio.

Cuando hablamos del diseo de un estudio de investigacin nos referimos al modo en que se seleccion la muestra de sujetos a estudiar, cmo fueron definidos los factores de riesgo y eventos a estudiar, cmo sern obtenidos los datos, etc.

Todos estos pasos son fundamentales, porque, por ms que la p resulte significativa, si la eleccin de la poblacin no fue correcta o el modo en que se recabaron los datos fue errneo, adems de considerar la presencia de sesgos y confundidores, el estudio no tendr validez.

En los siguientes captulos se desarrollarn en profundidad los diferentes diseos epi-demiolgicos empleados para la conduccin de estudios de investigacin, posibles fuentes de errores como la presencia de sesgos y la evaluacin de confundidores.

FACTOR DE EXPOSICIN Y EVENTO

La Epidemiologa trabaja con factores de exposicin y eventos, que son los estados rela-cionados a la salud.

Estos son los dos elementos principales que se registran en los estudios epidemiolgicos.El factor de exposicin (exposure en ingls) es el factor de riesgo que estamos inves-

tigando, que puede o no ser la causa de una enfermedad o evento (situacin relacionada con la salud).

Un factor de exposicin puede ser cualquier agente que pueda influenciar la aparicin o disminucin del evento.

Por ejemplo, los factores de exposicin que pueden ser relevantes en el desarrollo de cncer de pulmn podran ser: tabaquismo, exposicin a asbesto, consejo mdico sobre abandono del hbito, caractersticas culturales de la poblacin, clase socioeconmica, le-gislacin sobre publicidad de tabaco o prohibicin de fumar en lugares pblicos, precio de los cigarrillos, entre muchos otros.

Aqu hemos mencionado factores de exposicin que incrementan o reducen el desarro-llo de cncer de pulmn.

Captulo 1 Introduccin

Un factor de exposicin no necesariamente es un factor que incrementa la frecuencia de un evento, tambin puede reducir su aparicin, y por lo tanto puede ser beneficioso. Por este motivo es mejor hablar de factor de exposicin y no de riesgo para no malinterpretar este concepto.

Por ejemplo, podemos investigar la aplicacin de la ley antitabaco en lugares pblicos (factor de exposicin beneficioso) y reduccin de la incidencia de infarto de miocardio (evento beneficioso).

El evento (outcome en ingls) es lo que comnmente entendemos como enfermedad (o estado relacionado) con la salud en el cual estamos interesados.

Es importante destacar que el evento no siempre es un hecho perjudicial para la salud, un evento puede ser mejora de alguna enfermedad, uso de casco al conducir una motoci-cleta, acceso a agua potable.

El evento puede ser cualquier estado relacionado con la salud y tambin un factor de exposicin.

Un determinado evento en un estudio de investigacin puede ser un factor de exposi-cin en otro estudio.

En un estudio sobre el efecto del cigarrillo sobre el cncer de pulmn, el factor de expo-sicin es el hbito de fumar y el evento el cncer de pulmn.

En un estudio sobre el efecto de la publicidad de cigarrillos sobre el hbito de fumar, el factor de exposicin es la publicidad de cigarrillos y el evento el hbito de fumar.

Lo que la Epidemiologa trata de establecer, a travs del diseo adecuado de un estudio de investigacin y su posterior anlisis estadstico, es si existe una verdadera asociacin entre un factor de riesgo o factor de exposicin y un evento. Existe asociacin entre fumar (factor de riesgo) y cncer de pulmn (evento)? Existe asociacin entre el uso de cinturn de seguridad (factor de exposicin) y reduccin de la mortalidad por accidente de trnsito?

Determinar asociacin entre un factor de exposicin y un evento, slo significa que cuando uno de ellos est presente, la probabilidad de que el otro tambin est presente es alta. Esto no quiere decir que exista relacin etiolgica entre el factor de exposicin y el evento.

Si observamos asociacin entre gastroenteritis y falta de agua potable, significa que cuando se presenta un caso de gastroenteritis debemos preguntar acerca del tipo de agua que bebe el sujeto. La causa o etiologa ser algn agente infeccioso, que es lo que trata-remos para curar al paciente.

La determinacin de una asociacin definitiva entre un factor de exposicin y un evento es lo que nos permite en la prctica diaria de la medicina, a travs del interrogatorio del paciente, determinar con cierta probabilidad la existencia de una enfermedad.

Ante un paciente que se presente con una hemorragia digestiva alta, una de las prime-ras preguntas que le haremos es si consumi altas dosis de antiinflamatorios. Si la respues-ta es afirmativa, podremos pensar que el paciente tiene una hemorragia digestiva erosiva con alta probabilidad de que as sea.

Otro ejemplo es el diagnstico clnico de angina de pecho, donde adems de las caracte-rsticas del dolor, la presencia de factores de exposicin, en este caso denominados factores de riesgo cardiovasculares, como hipertensin arterial, aumento de colesterol, tabaquismo, etc., nos permiten hacer el diagnstico e iniciar el tratamiento de la enfermedad.

La identificacin de factores de exposicin asociados a eventos, por ejemplo el caso de falta de agua potable o la presencia de factores de riesgo cardiovasculares, permitir implementar polticas de salud destinadas a corregir estos factores de exposicin para re-ducir la frecuencia de aparicin de las enfermedades. Dicho en otras palabras, a travs de


la identificacin de factores de exposicin asociados a un evento es posible prevenir la en-fermedad, lo que es mucho ms eficiente que slo tratar los casos que presentan el evento.

Adems de recabar informacin sobre el factor de exposicin de inters y del evento, en todo estudio de investigacin se recolecta informacin de muchas otras caractersticas de los sujetos incluidos en el estudio de investigacin; a estas caractersticas las denomi-namos variables o covariables para diferenciarlas del factor de exposicin y evento, que tambin son variables.

Las variables de un estudio de investigacin son fundamentales para un buen anlisis estadstico del mismo, como veremos en prximos captulos.

En investigacin mdica, los objetivos ms frecuentemente perseguidos son dos:

1. Determinar causas y factores de exposicin asociados a una enfermedad.2. Evaluar un tratamiento farmacolgico u otra intervencin para determinar su impacto en

la historia natural de la enfermedad.

Cada uno de estos objetivos puede llevarse a cabo aplicando diseos de investigacin apropiados.

En general los estudios que buscan establecer la etiologa y/o los factores de exposi-cin utilizan diseos epidemiolgicos llamados observacionales, como estudios transversa-les, de cohortes y los caso-control.

Aquellos estudios que buscan evaluar una intervencin emplean los conocidos estudios aleatorizados (conocidos comnmente como estudios randomizados) o estudios de expe-rimentacin.

Los estudios de investigacin tienen diseos preespecificados, pero algunas de sus caractersticas deben mencionarse, debido a que dependen de diferentes aspectos del estudio.

Por lo general las caractersticas de un estudio se clasifican de acuerdo con las siguien-tes consideraciones:

1. Si se interviene sobre las caractersticas de los sujetos de investigacin2. El modo de recoleccin de datos3. Si la poblacin es seguida en el tiempo4. El modo de analizar la informacin

DISEO EXPERIMENTAL Y DISEO OBSERVACIONAL

Si el investigador realiza alguna intervencin para que los sujetos adquieran alguna ca-racterstica en particular, el diseo es experimental. En este tipo de estudios, la poblacin seleccionada generalmente se divide en dos grupos: a uno se le asigna una droga o trata-miento nuevo y al otro una droga o tratamiento estndar, o bien (si no existe droga estndar) un placebo. A este grupo se lo denomina grupo control, ya que la nueva intervencin se comparar con l.

Cuando se habla de diseo experimental se hace referencia slo al hecho de haber ejercido una accin sobre los sujetos.

En un estudio con diseo observacional, slo se observan caractersticas que la pobla-cin ha adquirido naturalmente. Aqu los investigadores no realizan ninguna intervencin so-bre los sujetos. La poblacin se selecciona en base a alguna caracterstica que ella posea y que sea de inters estudiar.

2CAPTULOCLASIFICACIN

DE LOS ESTUDIOSDE INVESTIGACIN


Por ejemplo, podemos tomar un grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con terapia fibrinoltica y determinar la mortalidad. Luego comparamos dicha mor-talidad con la de un grupo que no haya recibido este tratamiento. En este estudio, la asigna-cin a tratamiento fibrinoltico no la realiza el investigador: la determinacin de tratar o no a los pacientes ya fue realizada por el mdico tratante y lo nico que hace el investigador es observar la mortalidad, o cualquier otro evento, en este grupo de pacientes.

DISEO PROSPECTIVO Y DISEO RETROSPECTIVO

Otra forma de clasificar los estudios de investigacin es con relacin a cmo se generan o producen los datos del estudio, en otras palabras, si los datos son nuevos o se utilizan datos existentes.

En un estudio con diseo prospectivo los datos se generan al iniciarlo.Por ejemplo, en un estudio cuyo inters es conocer las complicaciones que padecen

pacientes diabticos que asisten a un centro especializado en esta enfermedad, si para incluir al sujeto en el estudio se realiza una determinacin de glucemia, el dato sobre el estatus de diabtico del sujeto es nuevo o prospectivo.

Al mismo tiempo se puede evaluar la presencia de complicaciones a travs de dife-rentes estudios que confirmen, por ejemplo, la existencia de deterioro de la funcin renal, enfermedad vascular perifrica, retinopata o enfermedad coronaria. Estos datos tambin son prospectivos o nuevos.

En un estudio con diseo retrospectivo los datos se obtienen a travs del interrogatorio o anamnesis del sujeto, su historia clnica, u otros registros existentes. En este caso, los datos ya han sido recabados o ya existen.

Siguiendo el ejemplo anterior, se puede realizar el mismo estudio de pacientes diab-ticos y sus complicaciones, recurriendo a los datos disponibles en sus historias clnicas.

A veces surgen dudas acerca de si un estudio es prospectivo o retrospectivo, porque muchas veces parte de la informacin necesaria para llevar a cabo el estudio ya ha sido recabada.

Se puede determinar, en base a datos de la historia clnica, si los pacientes son dia-bticos y cul es la tasa de complicaciones que padecen al ingresar al estudio realizando los estudios correspondientes, o bien recabar las complicaciones que padecern durante cierto perodo de seguimiento. En este caso el diagnstico de diabetes es retrospectivo (porque ya se hizo previamente y no fue reconfirmado al inicio del estudio) y la determina-cin de las complicaciones es prospectiva (se hace en el momento del ingreso al estudio o bien a medida que ellas surjan en el tiempo).

Cuando la forma de obtener los datos es combinada, lo mejor es preguntarse: Cul es el objetivo del estudio? o los datos que van a responder el objetivo ya existen o van a recabarse?

En el ejemplo anterior el objetivo es determinar la tasa de complicaciones. Como la re-coleccin de los datos se realizar a partir del momento de iniciado el estudio, este podra definirse como un estudio prospectivo, aclarando que el diagnstico de diabetes se realiz de manera retrospectiva.

DISEO LONGITUDINAL Y DISEO TRANSVERSAL

Un estudio con diseo longitudinal es aquel en el que los sujetos son seguidos en el tiem-po para observar cul es su evolucin. En general los sujetos son observados varias veces

Captulo 2 Clasificacin de los estudios de investigacin

durante un perodo de tiempo determinado. (Por ejemplo, pacientes diagnosticados en el pasado como diabticos son seguidos a partir del ingreso al estudio cada 6 meses, para determinar la tasa de complicaciones vasculares que desarrollarn en los prximos 5 aos.)

Cuando las caractersticas y los eventos de una poblacin se determinan al mismo tiem-po, durante un perodo especfico de tiempo, el diseo se llama transversal.

Un estudio con diseo transversal incluira, durante un perodo de 3 meses, pacientes con diagnstico previo o reciente de diabetes (caracterstica de los pacientes o factor de exposicin) para determinar qu complicaciones vasculares presentan en ese momento, pudiendo obtener los datos sobre las complicaciones de las historias clnicas, interrogatorio o bien realizando estudios destinados a identificar las complicaciones de inters.

Generalmente este tipo de estudio aclara, en su apartado de materiales y mtodos, que se recab informacin entre los meses x y x del ao x, de pacientes atendidos en un determinado centro, con determinadas caractersticas y para evaluar determinados eventos.

DISEO DESCRIPTIVO Y DISEO ANALTICO

Los estudios observacionales pueden clasificarse como diseo descriptivo si slo se repor-tan los datos observados obtenidos de toda la poblacin estudiada (por ejemplo, porcenta-je de hipertensos en adultos mayores de 65 aos y su mortalidad).

Si la poblacin se subclasifica de acuerdo con alguna caracterstica relevante (factor de exposicin) y se comparan los datos de los eventos entre las subpoblaciones, el estudio se denomina diseo analtico. (La poblacin mayor de 65 aos se subclasifica en hipertensos vs. no hipertensos, se compara entre estos dos grupos la mortalidad.)

Est claro que un determinado diseo puede entonces describirse de diversas formas, de acuerdo con los criterios mencionados.

Un diseo observacional puede ser transversal y prospectivo.El caso de los pacientes con diagnstico reciente de diabetes, que son estudiados

para determinar las complicaciones vasculares que presentan en ese momento mediante estudios especficos, es un estudio observacional, porque la condicin de diabtico no es impuesta por el investigador; es transversal, porque tanto el factor de exposicin (diabetes) como su consecuencia o evento (complicaciones vasculares) son recolectados al mismo tiempo (los pacientes no son seguidos en el tiempo para determinar la tasa de complicacio-nes vasculares) y es prospectivo porque el diagnstico de diabetes se realiza al ingreso al estudio, lo que implica adoptar una definicin de diabetes previa para que todos los sujetos se clasifiquen de igual manera. Lo mismo ocurre con las complicaciones vasculares: se definen antes del inicio del estudio y todos los sujetos se clasifican de igual manera y son sometidos a estudios para determinar la presencia o ausencia de las complicaciones. Los datos acerca del factor de exposicin y sus consecuencias o eventos se recolectarn des-de el inicio del estudio en adelante; no se utilizan datos previos del paciente.

Fcilmente este estudio podra ser diseado como observacional, retrospectivo y trans-versal si incluimos pacientes con historia de diabetes (sin necesidad de reconfirmar el diag-nstico) y buscamos datos acerca de complicaciones vasculares pasadas o presentes, sin realizar estudios diagnsticos. Sigue siendo un estudio observacional porque el investiga-dor no modifica el factor de exposicin (diabetes).

INTRODUCCIN

Ya conocen las caractersticas que definen un estudio de investigacin.De la combinacin de estas caractersticas surgen los diseos preestablecidos de los

estudios de investigacin, estudios transversales, de cohorte, caso-control y experimental.Cada uno de estos diseos tiene sus propios procesos para seleccionar la poblacin

de estudio, para determinar la secuencia de identificacin de factor de exposicin y evento, para evitar incurrir en errores y para analizar los resultados.

Los estudios de investigacin se centran en la asociacin entre uno o varios factores de exposicin y uno o varios eventos. Dependiendo del objetivo del estudio y del tipo de factor de exposicin y evento que se desea estudiar, el investigador debe elegir, entre los diferentes diseos, el ms apropiado para lograr resultados vlidos.

Para seleccionar el diseo ms adecuado para un estudio de investigacin es impres-cindible conocer detalladamente cada diseo.

Comencemos a conocer cada uno de estos diseos.

ESTUDIOS TRANSVERSALES

En los estudios transversales (cross sectional en ingls) se determina la frecuencia de uno o varios factores de exposicin y/o uno o varios eventos de inters al mismo tiempo, en una poblacin definida, en un punto particular de tiempo.

Un estudio transversal recolecta datos sobre factores de exposicin y/o eventos ya presentes en la poblacin.

La frecuencia de un factor de exposicin o evento ya presente en la poblacin, indepen-dientemente del tiempo en que los sujetos presenten el factor de exposicin o evento, se denomina prevalencia.

Prevalencia = N de casos existentes en un punto especfico de tiempo Poblacin total en un punto especfico de tiempo

Caso es un sujeto con el factor de exposicin o evento de inters. El factor de exposicin y/o el evento ya existentes en la poblacin pueden ser recien-

temente diagnosticados o bien existir desde hace mucho tiempo. Lo importante es que ya estn presentes en la poblacin.

Por este motivo a estos estudios se los llama de prevalencia. Tambin son conocidos como encuestas.

3CAPTULODISEO DE

ESTUDIOSEPIDEMIOLGICOS


En este tipo de estudio los factores de exposicin y/o eventos a estudiar se recaban al mismo tiempo, no hay perodo de seguimiento de los sujetos, por eso son transversales, y debido a que los factores de exposicin y/o eventos a estudiar surgen espontneamente de la poblacin estos estudios son por definicin observacionales.

Por lo tanto, estos estudios siempre son observacionales y como su nombre indica, transversales.

Solo dos caractersticas deben ser definidas: cmo van a reportarse y cmo van a re-cabarse los datos.

ESTUDIOS TRANSVERSALES DESCRIPTIVOS Y ANALTICOS

En un estudio descriptivo transversal slo se describe la frecuencia encontrada de uno o varios factores de exposicin y/o eventos de inters.

Por ejemplo, podemos tomar como poblacin los pacientes que asisten a servicios de clnica mdica en hospitales pblicos de la ciudad de Buenos Aires (poblacin definida) y realizar una encuesta durante una semana (perodo particular de tiempo) para obtener datos acerca de obesidad y niveles plasmticos de glucemia en 100 pacientes. Para este estudio el factor de exposicin es obesidad y el evento de inters, alteracin de los niveles de gluce-mia. Previamente se ha establecido cmo se va a definir obesidad y alteracin de la gluce-mia. Si el estudio reporta slo el porcentaje o el nmero de sujetos observados con el factor de exposicin y evento en la poblacin de estudio decimos que es descriptivo. (Figura 3.1)

La forma de reportar estos datos es mediante una tabla. (Tabla 3.1)En esta tabla se muestra el porcentaje de sujetos con obesidad y alteracin de la glu-

cemia, hallados en el total de la poblacin. De un total de 100 pacientes, 60 eran obesos y 60 tenan alteracin de la glucemia, muchos de los cuales tenan las dos caractersticas.

Obesos

Alteracin de la glucemia

Figura 3.1: Estudio descriptivo

Variable Porcentaje (n de sujetos)

Obesidad (IMC > 25) 60% (60)

Alteracin de la glucemia (> 110 mg/dL ayunas)

60% (60)

Tabla 3.1: Descripcin de los porcentajes de obesidad y alteracin de la glucemia

Captulo 3 Diseo de estudios epidemiolgicos

En un estudio transversal analtico, se obtiene simultneamente informacin sobre fac-tores de exposicin y eventos; se compara la prevalencia del evento entre aquellos sujetos expuestos y no expuestos al factor. Como la informacin sobre la frecuencia de factores de exposicin y evento se recaba al mismo tiempo, tambin es posible comparar la frecuencia de un factor de exposicin entre sujetos con y sin el evento de inters. (Figura 3.2)

El anlisis de los datos de este tipo de estudio se realiza con mtodos estadsticos apropiados, empezando por la construccin de la llamada tabla de contingencia.

En estas tablas se coloca en las columnas el nmero y/o porcentaje de sujetos con y sin el evento de inters y en las filas el nmero y/o porcentaje de sujetos con y sin el factor de exposicin. Cuando slo tenemos dos categoras de eventos y dos de factor de exposicin decimos que estamos trabajando con una tabla 2 x 2, en la que hay 4 categoras posibles para clasificar a los sujetos del estudio. Estas celdas por convencin se denominan con letras. (Tabla 3.2)

PREVALENCIA DE EVENTO EN EXPUESTOS

57%

PREVALENCIA DE EVENTO EN NO EXPUESTOS

22%

EXPUESTO CON EVENTO + EXPUESTO CON EVENTO +

EXPUESTO SIN EVENTO EXPUESTO SIN EVENTO

Figura 3.2: Diseo de estudio transversal analtico

EventoFactor de

exposicin

EventoS (n) %

EventoNO (n) %

Total

S % (n) a b a + b

No % (n) c d c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Tabla 3.2: Tabla de contingencia 2 x 2. Notacin general


En la Tabla 3.3 observamos que los sujetos con alteracin de la glucemia 35% tambin eran obesos; asimismo observamos que en el grupo de pacientes con alteracin de la glu-cemia hay ms prevalencia de sujetos obesos, comparado con el grupo de pacientes sin alteracin de la glucemia (35 vs. 25%).

ESTUDIOS TRANSVERSALES RETROSPECTIVOS Y PROSPECTIVOS

La informacin acerca de factores de exposicin y/o eventos en los estudios transversales pueden provenir de fuentes de datos existentes, como historias clnicas, registros de ingre-sos y egresos hospitalarios, registros de datos gubernamentales (certificados de defuncin, etc.) y por supuesto tambin del interrogatorio a los sujetos. Por lo tanto estos datos, como ya existen, sern retrospectivos.

En el caso de que la informacin sobre factores de exposicin y/o eventos se obtenga a partir de datos generados al momento de iniciar el estudio, este es prospectivo. Por ejem-plo, se puede solicitar a laboratorio para determinar el valor de la glucemia y medir y pesar al paciente a fin de calcular el ndice de masa corporal, para determinar si el paciente es obeso durante la visita en la que el paciente es incluido en el estudio.

En resumen, en el estudio propuesto como ejemplo se desea conocer la prevalencia de DOWHUDFLyQGHODJOXFHPLDHYHQWRHQXQDSREODFLyQGHKRPEUHV\PXMHUHVDxRVSURYH-niente de todo el pas, durante el primer trimestre del ao 2011. Como factor de exposicin posiblemente asociado a alteracin de la glucemia se obtendrn datos acerca de presencia de obesidad, y como variables necesarias para caracterizar la poblacin se relevarn datos acerca de sexo, edad, tipo de dieta, enfermedades concomitantes, lugar de residencia, nivel socioeconmico, presencia de sedentarismo, tabaquismo, entre otros.

En este estudio se recolectarn datos acerca de la presencia o ausencia del evento (alteracin de la glucemia) y de la presencia o ausencia del posible factor de exposicin asociado (obesidad) y de las variables en el mismo momento. Por eso es transversal.

Como el factor de exposicin, evento y variables surgen espontneamente de la pobla-cin, el estudio es observacional.

Si la informacin sobre la presencia o ausencia del evento y factor de exposicin se obtienen a partir del interrogatorio de los sujetos, estos datos sern retrospectivos.

Si a los sujetos se les realiza medicin de la glucemia para determinar si la tienen alterada y se les realiza medicin del ndice de masa corporal, los datos sobre factor de exposicin y evento sern prospectivos.

La informacin acerca de las variables que caracterizan a la poblacin y/o que podran interferir en la posible asociacin entre el evento y el factor de exposicin, casi siempre se obtienen a partir del interrogatorio de los sujetos.

EventoFactor de

exposicin

Alteracin de la glucemiaNo (n) %

Alteracin de la glucemiaS (n) %

Total

Obesidad

S 25 35 60

No 15 25 40

Total 40 60 100

Tabla 3.3: Porcentaje de obesidad de acuerdo con alteracin de la glucemia


La clasificacin de prospectivo o retrospectivo se realiza sobre la base de cmo se ob-tuvieron los datos sobre el factor de exposicin y evento. Es imposible obtener informacin sobre todas las variables de forma prospectiva.

Una vez obtenida la informacin de todos los sujetos, se procede a su anlisis.Si slo reportamos datos acerca de la prevalencia, alteracin de la glucemia, obesidad y

frecuencia de las variables, el estudio ser descriptivo. Se podra informar que la poblacin estuvo compuesta por un 70% de hombres, la edad media de hombres y mujeres, que 60% de los pacientes presentaron alteracin de la glucemia y 50% eran obesos, adems de reportar la frecuencia de las otras variables. Este tipo de reporte es descriptivo.

Como el objetivo del estudio es determinar si la alteracin de la glucemia est asociada a obesidad, es necesario comparar la prevalencia de alteracin de la glucemia entre los sujetos con y sin obesidad, aplicando los mtodos estadsticos apropiados. En este caso el estudio es analtico.

Adems de presentar los datos sobre prevalencia de alteracin de la glucemia en su-jetos con y sin obesidad, se deben informar las caractersticas de cada grupo comparado, debido a que si los grupos son diferentes en alguna caracterstica, podra ser necesario in-vestigar si esas diferencias no estn afectando la asociacin encontrada (a esto se lo deno-mina controlar por factores de confusin o ajustar, tema que desarrollaremos ms adelante.

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS TRANSVERSALES

Los estudios transversales se utilizan en dos circunstancias:

1. Planeamiento de estrategias en salud pblicaLa informacin obtenida de un estudio transversal es muy til para conocer la situacin

de una enfermedad o condicin especfica cuando se necesita planear una estrategia pre-ventiva o de tratamiento.

Los estudios transversales tambin recolectan informacin acerca de la utilizacin de medidas preventivas y curativas en una poblacin.

En muchos pases se llevan a cabo encuestas peridicas para obtener datos relaciona-dos con la salud en muestras poblacionales recolectadas al azar.

Los datos que se obtienen, caractersticas demogrficas, prevalencia de enfermeda-des agudas y crnicas, necesidades y utilizacin de ciertos servicios de salud, son de ayuda para planear la atencin sanitaria de la poblacin.

Otro tipo de informacin que se recolecta con estos estudios es la relacionada al cono-cimiento, actitud y hbitos de una poblacin en relacin con un particular evento vinculado a la salud.

Esta informacin puede ser utilizada para desarrollar campaas de educacin.

2. Investigacin causal de las enfermedadesLos estudios transversales no proporcionan evidencia fuerte acerca de relacin causal

entre factor de exposicin y evento. Para establecer la relacin causal es importante deter-minar la secuencia temporal entre factor de exposicin y evento: si el factor de exposicin se presenta primero y luego de cierto tiempo aparece la enfermedad, esto constituye uno de los criterios requeridos para establecer causalidad.

En los estudios transversales no es posible determinar relacin temporal entre factor de exposicin y evento. Ms an, puede errneamente aceptarse que un factor de exposi-


cin produce un evento, cuando en realidad es al revs (causalidad reversa). Por ejemplo, como recabamos al mismo tiempo prevalencia de obesidad y alteracin de la glucemia, podemos suponer que la alteracin de la glucemia produce obesidad y en realidad es la obesidad la que produce alteracin de la glucemia.

Sin embargo, estos estudios proporcionan informacin para generar hiptesis acerca de posibles factores de exposicin asociados y/o causa/s de una enfermedad, que es el primer paso en la investigacin etiolgica.

POBLACIN DE ESTUDIO

La poblacin de estudio es aquella a la cual se extrapolarn o aplicarn los resultados.Como no es posible encuestar a toda la poblacin, se debe obtener una muestra representati-

va de esta, lo que significa que la muestra debe tener todas las caractersticas de la poblacin total. Si la muestra no representa a la poblacin de estudio, introduciremos lo que se deno-

mina sesgo, error de diseo de un estudio de investigacin por seleccin equivocada de la poblacin (bias en ingls).

La mejor manera de seleccionar la muestra es eligiendo los sujetos al azar (muestreo al azar) por medio de un mtodo conocido como aleatorizacin (conocido comnmente como randomizacin, que proviene de la palabra inglesa random, que significa azar).

En el ejemplo del estudio de prevalencia de alteracin de la glucemia, sera imposible HVWXGLDUDWRGRVORVKRPEUHV\PXMHUHVDxRVGHWRGRHOSDtV3RUORWDQWRORTXHVHhace es a partir, por ejemplo, de los padrones electorales, seleccionar al azar un porcentaje GHKRPEUHV\PXMHUHVDxRVGH ODSREODFLyQWRWDOGHFDGDSREODFLyQGHOSDtV(VWHporcentaje elegido al azar es la muestra seleccionada con la que se realizar el estudio. La muestra debe ser proporcional a la distribucin de la poblacin de todo el pas. Por ejemplo, si en Capital Federal y Gran Buenos Aires se encuentra el 50% de los sujetos con las caractersticas para ingresar al estudio de investigacin en todo el pas, en la muestra seleccionada el 50% de los sujetos debe provenir de estas reas geogrficas.

PARTICIPANTES DEL ESTUDIO

Una vez que se han elegido los sujetos que participarn en el estudio, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para obtener TODA la informacin deseada de TODOS los sujetos elegidos, de otra manera introduciremos un sesgo.

Los sujetos que no quieren participar pueden tener caractersticas muy diferentes de los que participan, con lo cual la poblacin de estudio ya no ser igual que la poblacin de la muestra se-leccionada y por lo tanto los resultados obtenidos podran no ser los correctos, adems de que no pueden ser aplicados a la poblacin originalmente seleccionada como poblacin de inters.

Por ejemplo, si muchos sujetos obesos no desean participar, podra no ser posible es-tablecer una relacin entre este factor de exposicin y alteracin de la glucemia, y los datos obtenidos seran slo aplicables a sujetos no obesos.

De los sujetos que no desean participar hay que obtener la mayor cantidad de informa-cin posible (generalmente sexo, edad, estatus socioeconmico) para determinar si es una poblacin muy diferente a la que est participando del estudio.

Si la poblacin que rechaza participar en el estudio es diferente a la que est participando, se dice que la poblacin incluida esta sesgada, especficamente se introdujo un sesgo de seleccin.

Si esta situacin no es detectada, estaremos cometiendo un error de diseo al inicio del estudio, que no puede corregirse una vez finalizado este.


RECOLECCIN DE DATOS

Antes de comenzar el estudio hay que definir claramente el/los factores de exposicin y evento/s de inters. Esto es fundamental para que todos los investigadores recaben la informacin de forma homognea. Si, por ejemplo, no se define claramente el criterio de obesidad, algunos investigadores podran clasificar sujetos no obesos como obesos y vice-versa. Si esto ocurre se introduce un sesgo u error.

Los mtodos especficos que se usarn para recolectar los datos dependern de los factores de exposicin y de los eventos a relevar, del tipo de estudio que se desee realizar, prospectivo o retrospectivo, as como de los recursos econmicos y humanos.

Por ejemplo, se pueden utilizar entrevistas personales, exmenes fsicos, estudios com-plementarios, cuestionarios autoadministrados, historias clnicas, etc.

En todo estudio de investigacin se recaba informacin de muchas otras variables para caracterizar a la poblacin y determinar, en el caso en que se desee hacer una comparacin de grupos, si los grupos son similares o diferentes en relacin a sus caractersticas. Estas variables tambin podran estar influenciando la asociacin entre el factor de exposicin y evento, lo que se denomina factor de confusin.

ANLISIS DE DATOS

Los resultados principales se reportan como porcentaje de factor de exposicin y/o eventos referidos como prevalencia, lo adecuado es informarla por sexo y grupo de edad.

Si lo que se desea es reportar asociacin entre factor de exposicin y evento, la medida estadstica que se utiliza es la razn de chance u odds ratio.

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Al observar los resultados de un estudio hay que preguntarse qu errores pudieron haberse cometido al disear, recolectar o analizar los datos: siempre hay que pensar en los posibles sesgos. Tambin hay que evaluar la posible existencia de confundidores y el tipo de anlisis estadstico empleado.

Adems de estos errores, en los estudios transversales hay que tener en cuenta que lo que se est midiendo es prevalencia, que como veremos ms adelante depende de otros factores caractersticos de cada poblacin, por lo que la comparacin de prevalencias entre diferentes poblaciones no siempre es vlida.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Ventajas:1) Son fciles de realizar, econmicos y relativamente rpidos.2) Proveen importante informacin acerca de la distribucin y amenaza para la salud pblica que los factores de exposicin y eventos pueden representar para la poblacin.3) Son el primer paso en los estudios etiolgicos.

Desventajas:1) Miden slo prevalencia, por lo cual tienen valor limitado para la evaluacin de asocia-cin entre factor de exposicin y evento. 2) No es posible establecer una secuencia temporal entre el factor de exposicin y el evento.3) No son tiles para factores de riesgo y/o eventos poco frecuentes.


ESTUDIOS DE COHORTES

Los estudios de cohortes son estudios observacionales en los que el punto de inicio es la exposi-cin a un factor de riesgo y luego se efecta el seguimiento en el tiempo del grupo/s observado/s de sujetos para recolectar informacin acerca de la aparicin del/los evento/s de inters.

Por definicin, los estudios de cohortes son entonces observacionales y longitudinales.Al igual que los estudios transversales, los de cohortes se clasifican en descriptivos o

analticos y prospectivos o retrospectivos.

ESTUDIOS DE COHORTES DESCRIPTIVOS

En este tipo de estudios se selecciona una poblacin expuesta a un factor de exposicin de inters, que no presente el/los evento/s de inters al momento de ingresar al estudio (a la que se denomina poblacin en riesgo, en riesgo de sufrir el/los evento/s) y se la sigue en el tiempo para determinar la incidencia de uno o varios eventos.

Como el estudio es longitudinal, al valorar la frecuencia de eventos no hablamos de Prevalencia, sino de Incidencia, puesto que el objetivo de estos estudios es detectar sujetos que desarrollan el o los eventos de inters.

Incidencia = N de nuevos casos en un perodo de tiempo

N de personas en riesgo de sufrir el evento al inicio del perodo de tiempo de seguimiento

La medida que acabamos de definir como incidencia es tambin llamada incidencia acumulativa.

Si estos estudios slo describen lo que le sucede a la poblacin en trminos de inciden-cia de eventos, se los denomina estudios de historia natural de la enfermedad.

Por ejemplo, podemos seleccionar pacientes con insuficiencia renal moderada y se-guirlos en el tiempo para determinar la incidencia de insuficiencia renal severa y/o nece-sidad de dilisis a 5 aos de seguimiento. En este caso, el clculo de la incidencia de insuficiencia renal severa nos permitir estimar cul es el riesgo de sufrir el evento o con-dicin. Entonces, la principal utilidad de la incidencia es poder estimar el riesgo absoluto o riesgo de la poblacin.

En este ejemplo queda claro que el estudio es observacional y longitudinal. La caracterstica distintiva de un estudio de cohorte es la relacin temporal entre factor

de exposicin y evento. Siempre el factor de exposicin est presente al inicio del estudio, en una poblacin sin el/los eventos, los cuales van ocurriendo en el transcurso del tiempo de seguimiento.

Si lo que se desea es establecer una asociacin entre un factor de exposicin y un evento, entonces debemos disear un estudio de tipo analtico.

ESTUDIOS DE COHORTES ANALTICOS

En un estudio de cohortes analtico el investigador selecciona un grupo de sujetos expues-tos a un factor de exposicin y otro grupo no expuesto, ambos grupos sin el evento de inters, y sigue a ambos grupos en el tiempo para comparar la incidencia de eventos de inters al final del seguimiento.


Los resultados obtenidos se analizan utilizando una tabla de contingencias. Supongamos que seleccionamos una poblacin de obesos y no obesos y los seguimos

5 aos para determinarla incidencia de diabetes.El clculo de la incidencia de diabetes entre los expuestos y los no expuestos surge de

los datos de la tabla:

Incidencia de alteracin de la glucemia en expuestos = a = 25 = 0,83 x 100 = 83% a+c 30

Incidencia de alteracin de la glucemia en no expuestos = b = 25 = 0,36 x 100 = 36% b+d 70

La incidencia de diabetes en el grupo expuesto es de 83% y en la de no expuestos 36%. Esta diferencia en la incidencia de diabetes entre los grupos ser analizada luego con mtodos estadsticos para determinar si existe asociacin entre obesidad y alteracin de la glucemia.

ESTUDIOS DE COHORTES PROSPECTIVOS Y RETROSPECTIVOS

Utilizando el ejemplo de un estudio que tenga como evento alteracin de la glucemia y fac-tor de exposicin obesidad, si los datos de obesidad se recolectan a partir de informacin generada al inicio del estudio, mediante el clculo de ndice de masa corporal, pesando y midiendo altura de los sujetos, estos datos sern prospectivos y el estudio una cohorte prospectiva.

Como la informacin acerca de los eventos se ir recolectando a medida que estos aparezcan en el tiempo, estos datos sern siempre prospectivos.

Algunas veces la informacin sobre el factor de exposicin, dependiendo de la naturaleza del mismo, podra ser retrospectivo, pero el estudio sigue siendo prospec-tivo debido a que el objetivo de este tipo de estudios es determinar la incidencia de evento/s.

Cmo se entiende entonces qu es un estudio de cohorte retrospectivo?Supongamos que el estudio prospectivo sobre incidencia de alteracin de la glucemia

y asociacin con obesidad ha concluido. En este estudio se han relevado datos de muchas variables, por ejemplo edad, sexo, sedentarismo, antecedentes familiares de obesidad, hi-pertensin arterial, tipo de dieta, tabaquismo, entre muchos otros.

Pensemos que, un tiempo despus, algn investigador involucrado en el estudio inicial tiene inters en investigar si el tipo de dieta est asociado al desarrollo de alteracin de la glucemia. Como dispone de los datos del estudio original, los utiliza para investigar este

Factor de exposicinEvento

ObesidadS (n)

ObesidadNo (n)

Total

Alteracin de la glucemia

S a 25 b 25 50

No c 5 d 45 50

Total 30 70 100

Tabla 3.4: Tabla de contingencias 2 x 2. Obesidad como factor de exposicin y alteracin de la glu-

cemia como evento


nuevo interrogante. Los datos ya han sido recabados y por lo tanto ya existen, es decir que para este nuevo estudio los datos son retrospectivos. Como el factor de exposicin ha sido relevado tiempo antes del desarrollo del evento, el estudio sigue siendo un estudio de co-horte, en este caso retrospectivo.

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES

Este tipo de estudios son particularmente tiles cuando:1) Se desea investigar la exposicin a un factor de exposicin raro o de poca frecuencia.2) Cuando hay inters en evaluar ms de un evento.3) Cuando se quiere establecer temporalidad entre la exposicin al factor de exposi-cin y la aparicin del evento. Esto refuerza la asociacin en trminos de causalidad.

SELECCIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO

En un estudio de cohorte descriptivo la seleccin de la poblacin se realiza obteniendo al azar una muestra de la poblacin total expuesta al factor de exposicin, de manera que la muestra sea representativa de la poblacin a la cual extrapolaremos los datos.

Si el estudio de cohortes es analtico y el factor de exposicin es comn en la poblacin general, se selecciona al azar una muestra de sujetos expuestos y no expuestos de una misma poblacin, quienes deben ser lo ms parecidos posible en sus caractersticas, salvo la presencia del factor de exposicin.

En este caso se dice que usamos una comparacin interna. Estamos comparando ex-puestos vs. no expuestos dentro de una misma poblacin.

En el caso de que el factor de exposicin no sea frecuente, debemos primero seleccio-nar la poblacin expuesta y luego elegir una poblacin no expuesta adecuada.

En estudios que analizan contaminantes ambientales como factor de exposicin asocia-do a una enfermedad, se elige como poblacin expuesta a los trabajadores de una deter-minada industria y sera posible elegir de una misma fbrica un grupo de trabajadores que no estn expuestos directamente al factor de exposicin, por ejemplo trabajadores de un reactor nuclear comparado con personal administrativo de la misma planta.

EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

SI

SEGUIMIENTO

COMPARACINDE RESULTADOS

EVENTO SI

EVENTO NO

SI

EVENTO SI

EVENTO NO

Figura 3.3: Diseo de un estudio de cohortes analtico


Con eso logramos tener un grupo de comparacin interna y por lo tanto ambos grupos sern comparables, porque provienen de una misma poblacin.

Pero si el grupo de comparacin interna tiene alguna probabilidad de estar expuesto al factor de exposicin, se debera buscar un grupo de no expuestos de una poblacin dife-rente (comparacin externa).

En este caso la dificultad es encontrar un grupo que sea comparable al de expuestos en todas sus caractersticas, a excepcin de la exposicin al factor de riesgo. Se puede utilizar como grupo de comparacin a trabajadores de otro tipo de industria en la que no exista el factor de exposicin a estudiar.

Si utilizamos una muestra obtenida de la poblacin general podemos introducir el sesgo del trabajador sano. En general los trabajadores son ms sanos que la poblacin general, por lo que el resultado final sera que el factor de exposicin no incrementa la incidencia del evento cuando la comparamos con la poblacin general. Para evitar este sesgo se comparan grupos con diferentes niveles de exposicin dentro de la misma poblacin.

CLASIFICACIN DE LA POBLACIN EN EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS

La definicin del factor de exposicin y la correcta clasificacin de los sujetos en expuestos o no expuestos, de acuerdo a una nica definicin mediante la cual los investigadores clasifiquen de la misma forma a expuestos y no expuestos, es muy importante debido a que una clasificacin equivo-cada puede resultar en una falsa estimacin de la asociacin entre el factor de exposicin y el evento.

Si los investigadores no siguen la clasificacin de los sujetos de acuerdo con la definicin adoptada por el estudio, se introduce un sesgo. Algunos sujetos con la exposicin podran ser clasificados como no expuestos o viceversa.

Para determinar la situacin de exposicin de los sujetos, con frecuencia se recurre a di-ferentes fuentes de informacin: entrevistas, registros mdicos, registros del lugar de trabajo, determinacin del factor de exposicin en sangre, examen fsico, otros estudios, etc.

En los estudios de cohortes es frecuente que el factor de exposicin cambie en el tiem-po, por ejemplo un fumador puede abandonar el hbito durante el estudio. Es por esto que muchos factores de exposicin se evalan varias veces durante el transcurso del estudio. Para el anlisis de estas situaciones hay tcnicas que permiten controlar este problema.

SEGUIMIENTO DE LA POBLACIN DE ESTUDIO

En general, una vez clasificada correctamente la poblacin como expuestos y no expuestos, y obtenidos los datos de todas las variables que caracterizan ambos grupos y que podran ser confundidoras, se comienza el perodo de seguimiento. Este, dependiendo del evento de inters, puede durar varios aos, lo que resulta en prdida de sujetos y costos elevados.

Una opcin es realizar un estudio de cohorte retrospectivo.Si bien esto ahorra mucho tiempo, la veracidad de los datos puede ponerse en duda porque

no se determin previamente la definicin de factor de exposicin y podran no haberse recaba-do datos de variables posiblemente confundidoras para la nueva asociacin a estudiar.

DETERMINACIN DEL EVENTO

Durante el seguimiento es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para garantizar que el seguimiento de los grupos expuesto y no expuesto sea completo y asegurarse de que sea comparable, y as evitar el sesgo de seguimiento.


Es por eso que el seguimiento debe realizarse mediante contactos frecuentes con los sujetos, ya sea con entrevistas, consultas, contactos telefnicos, etc., para no perder infor-macin acerca de la aparicin del evento de inters.

El evento debe ser asignado usando una definicin estandarizada previamente al inicio del estudio y el investigador que lo asigna debe estar ciego respecto de la situacin de expuesto o no expuesto del sujeto para evitar sesgos en la asignacin del evento.

Como en todo estudio tambin se recaban datos de muchas otras variables para des-cribir a la poblacin o a los grupos a comparar y para tener en cuenta la posibilidad de presencia de factores de confusin.

ANLISIS DE DATOS

La frecuencia de eventos se mide en trminos de Incidencia (nmero de nuevos casos) en relacin con un nmero de sujetos. Por ejemplo, incidencia de cncer de mama a un ao podra ser de 2% o, lo que es lo mismo, 2 por cada 100 sujetos seguidos. A esto se lo denomina riesgo.

Como en los estudios de cohortes no todos los sujetos participan el mismo tiempo durante el seguimiento, se puede calcular la incidencia con relacin al nmero de sujetos que participaron en promedio por cada ao de seguimiento. A esto se lo denomina tasa. En este caso, si todos los participantes fueron seguidos por un ao, la tasa de cncer de mama seria de 2 casos cada 100 personas/ao.

La estimacin del riesgo

Epidemiología y Estadística Para Principiantes

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