EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE … · ii evaluaciÓn del nivel de conocimiento de los...
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EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD SOBRE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN EL CANTÓN QUITO AUTORES LORENA PATRICIA NOVOA NARVAEZ AMPARO DE LOS ANGELES RIVADENEIRA YEPEZ UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN Quito, Septiembre 2014
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EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS PROFESIONALES DE
LA SALUD SOBRE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO EN EMBARAZO DE BAJO
RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN EL CANTÓN QUITO
AUTORES
LORENA PATRICIA NOVOA NARVAEZ
AMPARO DE LOS ANGELES RIVADENEIRA YEPEZ
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN
Quito, Septiembre 2014
ii
EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS PROFESIONALES DE
LA SALUD SOBRE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO EN EMBARAZO DE BAJO
RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN EL CANTÓN QUITO.
AUTORES
LORENA PATRICIA NOVOA NARVAEZ
AMPARO DE LOS ANGELES RIVADENEIRA YEPEZ
Trabajo de tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de
Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen
DIRECTOR DE TESIS
Dr. LUIS GERMAN HERRERA CAZAR
ASESOR METADOLOGICO
Dr. JOSE ESTEFANO RIVERA BUSE
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN
Quito, Septiembre 2014
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TÍTULO DEL TRABAJO DE GRADO
“EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD SOBRE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO
EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN EL
CANTÓN QUITO”
El tribunal constituido por el Dr. Julio Moncayo, Dra. Karina Mina, Dr. Mario
Díaz, luego de receptar la presentación del trabajo de grado previo a la
obtención del título o grado de Radiodiagnóstico e Imagen, presentado por
las Dras. Lorena Novoa Narváez, Amparo Rivadeneira Yépez, con el tema
“Evaluación del nivel de conocimiento de los profesionales de la salud sobre
ultrasonido obstétrico en embarazo de bajo riesgo en atención primaria en
el cantón quito”, ha emitido el siguiente
veredicto………………………...................................
………………………………………………………………………………………..
.
Fecha: Quito, Septiembre, 2014
Para constancia de lo actuado
_________________________
Dr. Julio Moncayo
_______________________ _______________________
Dra. Karina Mina Dr. Mario Díaz
v
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DEDICATORIA
A mis padres, porque creyeron en mí y porque me sacaron adelante, dándome
ejemplos dignos de superación y entrega, porque en gran parte gracias a ustedes,
hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvieron impulsándome en
los momentos más difíciles de mi carrera, y porque el orgullo que sienten por mí,
fue lo que me hizo ir hasta el final.
A mi esposo e hijos por darme el tiempo para realizarme profesionalmente y por
haber fomentado en mí el deseo de superación y el anhelo de triunfo en la vida.
A mis maestros que en este andar por la vida, influyeron con sus lecciones y
experiencias en formarme como una persona de bien y preparada para los retos
que pone la vida, a todos y cada uno de ellos les dedico cada una de estas
páginas.
Y especialmente a Dios, quien me ha dado la vida y toda las cosas hermosas que
me ha concedido llenando a cada paso mi vida de constante felicidad y
gratificación.
LORENA NOVOA
vii
DEDICATORIA
Esta tesis está dedicada a mi querido esposo y a mis amados hijos, quienes
siempre estuvieron a mi lado apoyándome; con paciencia, comprensión y amor
me impulsaron para cumplir una meta más en mi carrera profesional, y a mis
adorados padres gracias por su apoyo moral y espiritual.
A mis maestros por ser guía y ejemplo a seguir en la especialidad y modelo de
vida.
AMPARO RIVADENEIRA YÉPEZ
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RECONOCIMIENTO
Llegando al fin de un largo camino, añorado y soñado, al culminar una de las
etapas más importantes de nuestras vidas, es imprescindible dejar escrito en la
presente nuestros agradecimientos a quienes con su apoyo constante e
incondicional en todos los momentos, permitieron de una u otra forma la
conclusión de nuestro objetivo.
A nuestro tutor y director de tesis Dr. Germán Herrera, quien nos ha apoyado
como guía y amigo. Al Dr. José Rivera, Asesor Metodológico de nuestra tesis por
su aporte y paciencia sin los cuales no hubiera sido posible la realización del
presente trabajo. A nuestras familias por el apoyo diario y permanente, sin ninguna
objeción.
A las autoridades de la Dirección Provincial de Salud de Pichincha y del primer
Nivel, como también al personal de salud que participó en esta investigación,
quienes con su invaluable aporte permitieron la elaboración de esta tesis.
LORENA NOVOA Y AMPARO RIVADENEIRA
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Contenido DEDICATORIA ........................................................................................................ vi DEDICATORIA ....................................................................................................... vii RECONOCIMIENTO ............................................................................................. viii TABLAS ................................................................................................................... xi ILUSTRACIONES .................................................................................................. xii RESUMEN ............................................................................................................ xiv INTRODUCCION .................................................................................................... 1 CAPITULO I ............................................................................................................ 2
1.1Planteamiento del problema ........................................................................... 2 1.2 Hipótesis ........................................................................................................ 5 1.3 Objetivo General ............................................................................................ 6 1.4 Objetivos Específicos..................................................................................... 6 1.5 Justificación ................................................................................................... 6
CAPITULO II .......................................................................................................... 11 2.1 Antecedentes del tema de investigación ..................................................... 11 2.2 Bases Físicas del Ultrasonido (US) ............................................................. 11
Historia del Ultrasonido .................................................................................. 11 2.3 Definiciones ................................................................................................. 13
2.3.1 Ultrasonido US ...................................................................................... 13 2.3.2 Formación de la Imagen ........................................................................ 13
2.4 Ultrasonido Obstétrico ................................................................................. 14 2.5 Examen Estándar (Básico) .......................................................................... 19 2.6 Examen Limitado ......................................................................................... 20 2.7 Examen Especializado................................................................................. 21 2.8 Importancia del estudio ecográfico prenatal ................................................ 21 2.9 Seguridad de la exploración ecográfica ....................................................... 23 2.10 Indicaciones de ultrasonido en el embarazo .............................................. 26 2.11 Examen de ultrasonido del primer trimestre ............................................... 28 2.12 Examen del segundo y tercer trimestre ..................................................... 28 2.13 Guías para médicos sobre la utilización de la ecografía obstétrica. .......... 30 2.14 Componente Normativo Materno Neonatal MSP ……………………………31
2.14.1 Control Prenatal .................................................................................. 31 2.15 Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud Familiar Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) .............................................................. 32 2.16 Sobrecarga Laboral en Atención Primaria ................................................. 33 2.16. Atención prenatal en el Cantón Quito. ...................................................... 35 2.17 Estructura Curricular de la Facultad de Ciencias Médicas de Quito- Ecuador ............................................................................................................. 36 2.18 Tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional de Salud .................. 37 CAPITULO III ..................................................................................................... 41 MARCO METODOLOGICO ............................................................................... 41 3.1 Diseño de la investigación .......................................................................... 41 3.2 Población y Muestra .................................................................................... 41 3.3 Criterios de Inclusión ................................................................................ 42 3.4 Criterios de Exclusión ............................................................................... 42
x
3.5 Matriz de variables ................................................................................... 43 3.7 Instrumentos ................................................................................................ 45 3.8 Seguimiento ................................................................................................. 45 3.9 Aspectos éticos ............................................................................................ 45 3.10 Análisis estadístico ..................................................................................... 46 3.11 Presentación de resultados ....................................................................... 46 3.12 Marco administrativo .................................................................................. 47 3.13 Talento Humano ......................................................................................... 47 3.14 Recurso Financiero-Presupuesto .............................................................. 48 3.15 Cronograma ............................................................................................... 49
CAPITULO IV ........................................................................................................ 50 RESULTADOS ...................................................................................................... 50
4.1 Características de los participantes ............................................................. 50 4.2.- Formación profesional ............................................................................... 52 4.3 Tiempo promedio de atención al paciente. .................................................. 53 4.4 Presión del usuario. ..................................................................................... 54 4.5 Valoración Clínica previo la solicitud de USO. ............................................. 55 4.6 Pertinencia de las solicitudes de USO. ....................................................... 56 4.7 Pertinencia para evaluación de crecimiento fetal ......................................... 57 4.8 Indicación de USO según indicaciones para conocer el sexo fetal. ............. 58 4.9 Evaluación de Incompetencia Cervical ........................................................ 59 4.10 Pertinencia de estudio 3D y 4D en embarazo de bajo riesgo. .................. 60 4.11 Pertinencia de USO para solicitar marcadores cromosómicos ecográficos. ........................................................................................................................... 61 4.12 Respuestas acertadas sobre fundamentos conceptuales. ......................... 62 4.13 Conocimiento de indicaciones generales de ultrasonido obstétrico .......... 63 4.14 Indicaciones ante sospecha de alteraciones fetales .................................. 64 4.15 Indicaciones de USO en situaciones de emergencia obstétrica ................ 65 4.16 Calidad de las solicitudes de USO del Ministerio de Salud Pública. ......... 66
CAPITULO V ......................................................................................................... 68 DISCUSION .......................................................................................................... 68 CAPITULO VI ........................................................................................................ 72 CONCLUSIONES .................................................................................................. 72 CAPITULO VII ....................................................................................................... 73 RECOMENDACIONES ......................................................................................... 73 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 75 ANEXOS ............................................................................................................... 82
xi
Tablas Tabla 1. Indicaciones para ultrasonografía en el embarazo. ............................................... 3 Tabla 2. Detección de anomalías fetales en la embarazada obesa .................................. 23 Tabla 3. Indicación de ecografía obstétrica, en los niveles I-II y III de Atención del Sistema Nacional de Salud. ........................................................................................................... 32 Tabla 4. Niveles de atención y complejidad para compensación y pagos. ........................ 38 Tabla 5. Tarifario de procedimientos radiológicos ............................................................. 39 Tabla 6. Factor de conversión para los servicios institucionales 2011 .............................. 39 Tabla 7. Operacionalización de variables ......................................................................... 44 Tabla 8. Presupuesto de recursos humanos. ................................................................... 48 Tabla 9. Presupuesto de materiales e insumos. ............................................................... 48 Tabla 10. Cronograma de actividades. ............................................................................. 49 Tabla 11. División zonal del Distrito Metropolitano de Quito ............................................. 51 Tabla 12. Antecedentes de la formación profesional de radiología………………………... 52 Tabla 13. Tiempo promedio de atención a la paciente. ..................................................... 53 Tabla 14. Presión del usuario para solicitar Ultrasonido Obstétrico .................................. 54 Tabla 15. Valoración clínica previa a solicitar Ultrasonido Obstétrico. .............................. 55 Tabla 16. Indicaciones para determinar la pertinencia de solicitud de ultrasonido obstétrico en embarazo con datos clínicos inciertos......................................................................... 56 Tabla 17. Indicación de ultrasonido para evaluación del crecimiento fetal ....................... 57 Tabla 18. Es indicación de ultrasonido obstétrico la determinación del sexo fetal en embarazo de bajo riesgo ................................................................................................. 58 Tabla 19. Indicación de ultrasonido obstétrico para la evolución de la incompetencia cervical ............................................................................................................................ 59 Tabla 20. Indicación de ultrasonido obstétrico 3-4D en embarazo de bajo riesgo ......... 60 Tabla 22 . Solicitud de marcadores cromosómicos ecográficos en embarazos de bajo riesgo ............................................................................................................................... 61 Tabla 23. Respuesta acertada sobre conocimientos esenciales para solicitar ultrasonido obstétrico ......................................................................................................................... 62 Tabla 24. Conocimiento de las indicaciones generales de ultrasonido obstétrico ............. 63 Tabla 25. Conocimiento de las indicaciones fundamentales de ultrasonido obstétrico en sospecha de alteraciones fetales ..................................................................................... 64 Tabla 26. Conocimiento de las indicaciones fundamentales de ultrasonido en situaciones de emergencia obstétrica ................................................................................................. 65 Tabla 27. Calidad de la solicitud de Ultrasonido Obstétrico del MSP . .............................. 66
xii
Ilustraciones
Ilustración 1.Ubicación geográfica de las Áreas de Salud de Quito DM ........................... 35
Ilustración 2. Representación gráfica del tiempo promedio de atención subsecuente a la paciente (%)..................................................................................................................... 53
Ilustración 3. Médicos que refieren recibir presión de la usuaria al solicitar ultrasonido obstétrico (%)................................................................................................................... 54
Ilustración 4. Valoración clínica del médico solicitante de USO (%) ................................ 55
Ilustración 5. Indicaciones para determinar la pertinencia de solicitud (%) ....................... 56
Ilustración 6. Indicación de ultrasonido para evaluación del crecimiento fetal .................. 57
Ilustración 7. Es indicación de ultrasonido obstétrico la determinación del sexo fetal en embarazo de bajo riesgo ................................................................................................. 58
Ilustración 8. Indicación de ultrasonido obstétrico para la evolución de la incompetencia cervical ............................................................................................................................ 59
Ilustración 9. Indicación de ultrasonido obstétrico 3-4D en embarazo de bajo riesgo ..... 60
Ilustración 10. Solicitud de marcadores cromosómicos ecográficos en embarazos de bajo riesgo ............................................................................................................................... 61
Ilustración 11. Respuestas acertadas sobre conocimientos esenciales para solicitar ultrasonido obstétrico ....................................................................................................... 62
Ilustración 12. Conocimiento de las indicaciones generales de ultrasonido obstétrico (%)63
Ilustración 13. Conocimiento de las indicaciones fundamentales de ultrasonido obstétrico en sospecha de alteraciones fetales ................................................................................ 64
Ilustración 14. Conocimiento de las indicaciones fundamentales de ultrasonido en situaciones de emergencia obstétrica (%) ........................................................................ 65
Ilustración 15. Evaluación de la calidad de las solicitudes de USO según norma del MSP (%) ................................................................................................................................... 67
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN
EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTOS DE LOS PROFESIONALES
DE LA SALUD SOBRE ULTRASONIDO OBSTÉTRICO EN EMBARAZO DE
BAJO RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN EL CANTÓN QUITO.
Autores: Dra. Lorena Patricia Novoa
Dra. Amparo Rivadeneira Yépez
Tutor: Dr. Germán Herrera Fecha: Septiembre 2014
xiv
RESUMEN Antecedentes. La ecografía es una de las herramientas de diagnóstico más utilizadas en el campo de la medicina moderna, es un método de imagen no invasivo, de bajo costo y ampliamente difundido, la sobreutilización de este método de imagen ha sido evidenciado por varios autores, la solicitud de ultrasonido con una indicación y justificación apropiadas es requisito imprescindible para no realizar exploraciones innecesarias. Metodología. El presente estudio tuvo por objeto evaluar el nivel de conocimientos de los profesionales de la salud sobre ultrasonido obstétrico en embarazo de bajo riesgo en atención Primaria de Salud en el Cantón Quito, para el efecto se diseñó una encuesta en base a la normativa vigente por la autoridad sanitaria nacional, y los elementos conceptuales fundamentales para solicitar USO en embarazo de bajo riesgo, el instrumento de 20 ítems fue validado, posteriormente los profesionales de la salud fueron visitados en su lugar de trabajo por el equipo de investigación quienes recabaron la información, los datos obtenidos se procesaron en un base de datos construida para el efecto, la información se analizó en el programa EPI INFO 7.0. Resultados. Se evaluaron 183 profesionales de la salud, de 14 unidades de salud de atención primaria del Distrito Metropolitano de Quito. Más del 50% de los participantes desconoce las indicaciones de USO en casos de emergencias obstétricas, así mismo alrededor del 40% no conoce la normativa del componente Materno-fetal del Ministerio de Salud Pública. A pesar de que el 91% de los profesionales de salud realiza una valoración clínica antes de solicitar USO con el fin de tener un criterio objetivo, la influencia de esta decisión se puede ver afectada hasta el 75% de las veces por la presión del usuario, lo que contribuye a la saturación de los servicios de imagen. Este estudio encontró que de forma general, al evaluar el cumplimiento de los elementos que hacen parte de las solicitudes de ultrasonido obstétrico, solo el 51% cumplía con todos los parámetros mínimos necesarios. Conclusiones: Esta investigación demostró que el nivel de conocimientos de los profesionales de la salud sobre las indicaciones de ultrasonido obstétrico es insuficiente. Palabras claves: Ultrasonido obstétrico, control prenatal, embarazo de bajo riesgo, atención primaria.
xv
EXECUTIVE SUMMARY
Antecedents. Ultrasound is one of the diagnostic tools commonly used in the field of modern medicine, it is a method of non-invasive image, inexpensive and widely disseminated, overuse of this imaging method has been demonstrated by several authors, the application of ultrasound with an indication and appropriate justification is essential for not performing unnecessary examinations. Methodology. The present study was designed to assess health professionals level ok knowledge on obstetrical ultrasound in low-risk pregnancy in Primary Care Health in Canton Quito, for doing this, a survey was designed based on current regulations by the national health authority, and conceptual elements fundamentals to request USO in low-risk pregnancy, the instrument of 20 items was validated, the health professionals were visited in their working places by the research team who collected the information, data was processed on a database built for the purpose, information was analyzed in EPI INFO 7.0 program. Results. 183 health professionals, 14 units of primary health care of Quito Metropolitan District were evaluated. Over 50% of participants do not know the USE indications for obstetric emergencies, also about 40% do not know the rules of Maternal-Fetal Health Ministry component. Although 91% of health professionals performs clinical assessment before requesting USE in order to have an objective criterion, the influence of this decision can be affected up to 75% of the time by the user pressing, which contributes to image services saturation. This study found that in general, to assess compliance with obstetrical elements that are part of applications for ultrasound, only 51% met all minimum required parameters. Conclusions: This investigation demonstrates that health professionals´ knowledge level on obstetric ultrasound´s indications is not sufficient. Key Words: Obstetric ultrasound, prenatal control, low-risk pregnancy, primary health attention. Hereby I certify that I have translated totally and fully the above Executive Summary of the Thesis titled “Evaluation of knowledge levels of health professionals on obstetric ultrasound in low-risk pregnancy of Quito Canton primary health attention”, written by Dr. Lorena Patricia Novoa Narvaez, I.D. 1716288947 and Dr. Amparo de los Angeles Rivadeneira Yepez, I.D. 1001899473, students at Medicine Sciences Faculty, Post-Graduate Superior Institute, Central University of Ecuador. To valudate this translations process, please find attached a copy of my identity card.
1
INTRODUCCION
La ecografía es una de las herramientas de diagnóstico más importantes y
útil en el campo de la medicina moderna, al no ser invasivo, seguro y sin
peligros de radiación ha ganado una amplia aceptación como una parte
integrante de los procedimientos de investigación. En las dos últimas
décadas, el ultrasonido se ha convertido en una modalidad esencial de
diagnóstico por imagen en el campo de la obstetricia y está siendo
ampliamente utilizada para la evaluación del embarazo.
En el transcurso de los últimos 50 años se ha convertido en una práctica
importante en el diagnóstico prenatal, la práctica estándar recomienda a las
pacientes que se sometan a una ecografía de cribado entre las 18 y 22
semanas de gestación. Siendo el procedimiento de rutina para la
determinación de la edad gestacional, crecimiento y el bienestar fetal,
además de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalías
cromosómicas.
Varios estudios señalan que existe un abuso de la Ecografía Obstétrica,
situación agravada por el saber popular que tiene internalizada la necesidad
de dicho estudio como método rutinario de control de embarazo,
sobrecargando innecesariamente a los servicios de salud, y exponiendo a un
método de estudio aparentemente inocuo al producto de la gestación.
El presente estudio tiene la finalidad de determinar los conocimientos de los
profesionales de salud que realizan control prenatal en torno a la solicitud de
ultrasonido obstétrico en Atención Primaria y la aplicación de los mismos al
solicitar ultrasonido obstétrico.
2
CAPITULO I
1.1Planteamiento del problema
La ecografía es el mejor método de screening prenatal disponible, se
reconoce que su efectividad está directamente relacionada con la
organización racional y dirigida de su práctica, tanto desde el punto de vista
de organización sanitaria poblacional como del seguimiento de protocolos
adecuados en los centros en que se realiza (Guías Clínicas Medicina
Materno-Fetal , 2008).
En 1993, fue diseñado y realizado el estudio RADIUS, fue el primer ensayo
clínico aleatorio y con mayor número de pacientes para evaluar la eficacia de
la rutina ecográfica de cribado para las mujeres que cursan un embarazo de
bajo riesgo en los Estados Unidos, incluyó 15000 mujeres, a un grupo se le
realizó ecografía de screening entre las 15 a 22 semanas y luego a las 31-
35 semanas, a otro grupo se le realizó la ecografía si tenía indicación
obstétrica (45 % del grupo tuvieron al menos una ecografía) El estudio
concluyó que el screening ecográfico del segundo trimestre se asocia con
una mayor detección de anomalías fetales (34.8 % vs 11%); sin embargo, el
estudio encontró que no hubo mejoras en ningún resultado perinatal y
ninguna mejora en la supervivencia de los fetos anómalos (Sarah W, 2011)
(Crane JP, 1994).
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia después de revisar la
evidencia disponible, ha concluido que la ecografía obstétrica en pacientes
de bajo riesgo, debe ser solicitada bajo estrictos criterios médicos más que
como protocolo de rutina (Ortíz Ricardo, 2005).
3
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) publicó en el 2003
las indicaciones de ecografía en cada trimestre de la gestación, que se
detallan en la siguiente tabla:
Tabla 1. Indicaciones para ultrasonografía en el embarazo.
Estimación de la edad gestacional en pacientes con datos clínicos
inciertos
Sospecha de embarazo ectópico
Evaluación del crecimiento fetal Sospecha de muerte fetal
Sangrado vaginal de etiología indeterminada en el embarazo
Evaluación del perfil biofísico fetal (bienestar fetal)
Evaluación de la incompetencia cervical o amenaza de parto pretérmino (cervicometría)
Sospecha de abruptio de placenta
Dolor abdominal y pélvico Adyuvante para la versión externa en fetos con presentaciones distócicas
Determinación de la presentación
fetal Estimación del peso fetal o del ILA en sospecha de
ruptura de membranas ovulares
Sospecha de embarazo múltiple Tamizaje de aneuploidías en pacientes de alto riesgo o con tamizaje sérico anormal
Guía en procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis)
Seguimiento y observación de anomalía fetal identificada
Sospecha de anomalía uterina o
masa pélvica
Seguimiento y observación de localización o inserción placentaria anormal (placenta previa o
ácreta)
Sospecha de mola hidatiforme Historia de anomalía congénita previa
Adyuvante para cerclaje cervical y legrado obstétrico
FUENTE: Ramírez J. Ultrasonido Obstétrico en la práctica clínica actual. 2010.
4
El AIUM (Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina) aboga por el uso
responsable del ultrasonido obstétrico, desaconseja el uso no médico del
ultrasonido para fines psicosociales o de entretenimiento ya sea solo para ver
al feto, obtener una imagen fetal o para determinar el sexo sin una indicación
médica (Chervenak F, Chervenak J, 2007).
Alrededor del 20 % de mujeres se realiza por lo menos cuatro o más
ultrasonidos durante el segundo y tercer trimestre, practica no racional, por lo
que los esfuerzos para promover un uso más apropiado de la ecografía
prenatal para embarazos simples parecen estar justificada (Alter D,
2010).Estudios de auditoría de procedimientos diagnóstico en América
Latina, señalan que hasta un 50% de las solicitudes de ecografía por parte
del personal de salud en Atención Primaria son incompletos o de mala
calidad, lo cual incrementa el tiempo de duración del procedimiento
ecográfico por un lado y los costos por otro, disminuyendo la calidad de la
prestación de salud y la relación costo-efectividad (García, 2008).
En el año 2008 la Constitución del Ecuador, declaró la Salud como área
prioritaria de atención y estableció gratuidad en los servicios, este hecho,
incrementó las prestaciones de Salud de forma ostensible (SENPLADES,
2013).
En Ecuador no existe un sistema de recertificación médica continua, en tal
virtud que no existen datos sobre el nivel de conocimientos del médico
general sobre el valor interpretativo del US y las indicaciones de un ECO
fetal con una sobredemanda innecesaria del servicio. Por otro lado existe una
elevada demanda en los servicios de Radiología en el Ecuador a causa de la
saturación de solicitudes de ecografía obstétrica muchas de las veces,
innecesarias. El Ecuador ha definido un nuevo Modelo de Atención Integral
en Salud (MAIS) con la aplicación de nuevos principios como: universalidad,
5
gratuidad, equidad, solidaridad, integralidad, rectoría y financiamiento
público, una de las dificultades para la aplicación del nuevo modelo es que
los profesionales de la salud, particularmente los médicos no están
capacitados para la aplicación de este nuevo modelo y que por otro lado,
exista desarticulación entre la Academia y el Modelo de Atención (MSP,
2012).
La demanda insatisfecha de los servicios de salud en el área de Radiología
es incierta en el Ecuador, según los datos del INEC, en la Provincia de
Pichincha, en el 2010 en la Red pública de Servicios de Salud, se
registraron alrededor de 365.170 procedimientos de ecografía, con tan solo
186 Radiólogos, la saturación de los servicios de Salud en el área de
Imagenología, en nuestro país es un problema de Salud Pública (INEC,
2010).
Las normas de atención Prenatal sobre el acápite de solicitud de imagen, son
imprecisas para la toma de decisiones, por otro lado, la carencia de controles
y auditorías de calidad sobre la prestación de salud, resultan indeterminadas
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2008)
1.2 Hipótesis
Será que el nivel de conocimiento de los profesionales de la salud sobre
ecografía obstétrica en embarazo de bajo riesgo puede influir en el
cumplimiento de la Norma de atención prenatal sobre las solicitudes de US,
pudiendo agravarse esta situación por la presión del usuario y la saturación
en la demanda diaria de la prestación de salud?
6
1.3 Objetivo General
Evaluar el nivel de conocimientos de los profesionales de la salud sobre
ultrasonido obstétrico en embarazo de bajo riesgo en atención Primaria de
Salud en el Cantón Quito.
1.4 Objetivos Específicos
1. Realizar una línea de base sobre el nivel de conocimientos que tienen
los profesionales de salud en relación al US en embarazo de bajo
riesgo en el Primer Nivel de Atención en el Distrito Metropolitano de
Quito.
2. Determinar el costo monetario para el Sistema Nacional de Salud de
las solicitudes de US innecesarias en el embarazo de bajo riesgo.
3. Establecer el cumplimiento de la norma de atención prenatal sobre el
uso de US en el primer nivel de atención en el Cantón Quito.
1.5 Justificación
Desde la introducción del ultrasonido obstétrico en la década de 1970, la
ecografía prenatal es ampliamente utilizada para la confirmación de la
viabilidad del producto, estimación de la edad gestacional, identificación de
embarazos múltiples y la detección de anomalías fetales (Whitworth M,
2010).
El uso rutinario de la ecografía ha ocurrido ampliamente en Europa, América
y Asia. Un taller organizado por la imagen Eunice Kennedy Shriver Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados Unidos llegó a
7
un consenso de que a todas las mujeres embarazadas se les debe ofrecer
una ecografía para la detección de anomalías fetales y complicaciones
durante el embarazo (Reddy UM, 2008). La rápida proliferación de
diagnóstico por imágenes es un reto para la contención de los gastos de
atención de salud y para la sostenibilidad del sistema en muchos países. La
ecografía prenatal es una de las pruebas de imagen con mayor utilización
auto referida y recomendada por los profesionales de la salud, esta
expansión se marca más sorprendente por un aumento en la proporción de
mujeres sometidas a múltiples exámenes prenatales, muchas veces,
innecesarios. (You, Alter, Stukel, & McDonald, 2010 ).
Es muy típico que las mujeres con embarazos normales tengan varios
exámenes de ultrasonido. Por ejemplo, en los Estados Unidos, las mujeres
embarazadas de bajo riesgo han reportado ser más propensas a realizarse
numerosos exámenes de ultrasonido hoy de lo que era hace 10 años. El
número total estimado promedio de ecografías por embarazo aumentó del
1,5% en 1995 a 2,7% en 2005 (Siddique J, 2009).
En el Ecuador de acuerdo al Componente Normativo Materno Neonatal, la
indicación de ecografía obstétrica, en los niveles de atención I-II Y III del
sistema nacional de salud en embarazo de bajo riesgo es de una ecografía
entre las 20 y 24 semanas, de tener disponibilidad tanto de recurso humano
como técnico, entre las 11-14 semanas y 32-34 semanas. No se debe
solicitar ecografía obstétrica de rutina, y en caso de requerirse esta debe
contribuir a la toma de decisiones (Ministerio de Salud Pública del Ecuador,
2008). Así esta investigación está enmarcada en el artículo 362 del Buen
Vivir el cual menciona que la atención de salud como servicio público se
prestará a través las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias
y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
8
complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez
y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la
confidencialidad de la información de los pacientes. Los servicios públicos
estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de
atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento,
medicamentos y rehabilitación necesarios (Asamblea Constituyente, 2008).
Hay debates si los beneficios de la ecografía de rutina justifican sus costos.
Dos revisiones sugieren que la ecografía de rutina es poco probable que sea
más beneficioso o rentable que un análisis selectivo de mujeres con factores
de riesgo específicos. Estos puntos de vista son similares a los del Instituto
Nacional de Salud, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y el
Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (Kun Huang, 2012).
Como la tecnología de ultrasonido ha mejorado, las solicitudes de ecografía
han incrementado, aumentando los costos en los sistemas de salud. Esto
es de particular importancia en los sitios donde los escasos recursos deben
ser cuidadosamente asignados. Por lo que la solicitud de ultrasonido con una
indicación y justificación apropiadas es requisito imprescindible para no
realizar exploraciones innecesarias y evitar su banalización y como
consecuencia su uso inapropiado. Por lo que la realización de estas pruebas
de “chequeo” solo está justificada en el entorno de protocolos claramente
definidos, escritos, científicamente justificados, y con el consentimiento
informado del paciente ( SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ULTRASONIDO
(SEUS), 2013).
Así en un estudio realizado en Cuba en donde se revisaron todas las
remisiones de ultrasonido diagnóstico llegadas al departamento de
9
Radiología en el período comprendido entre Octubre 2004 hasta Mayo 2005,
se identificaron los principales errores cometidos por los profesionales de la
salud al confeccionarlas. Se notó que en la mayoría de ellas no estaban
presentes todos los datos clínicos requeridos mediante un examen físico y un
interrogatorio cuidadoso, que deben ayudar al médico ecografista para hacer
un mejor diagnóstico, y de esta forma poder utilizar de forma racional los
equipos de ultrasonido, con lo que a su vez se logra alargarles su vida útil.
Los principales errores que se encontraron fueron: la ausencia de examen
físico en 1 138 remisiones para un 61,9 %, y la ausencia de impresión
diagnóstica en 1 339 órdenes para 72,89 %. Además, se observa un alto
grado de negatividad en los exámenes realizados, en total 908 para un 49,42
%, lo que es casi la mitad de la muestra, que evidencia la posibilidad de que
no se tengan en cuenta los criterios y signos adecuados para indicar este
estudio complementario. Solo coincidieron las impresiones diagnósticas con
los hallazgos ultrasonográficos en 273 pacientes para un 54,81 %. El sexo
femenino fue el que utilizó más el servicio para un 85,13 %, y el tipo de
ultrasonido más solicitado fue el Gineco obstétrico con un total de 1 085
casos que representan el 59,06 % (Vives A, 2007).
En el 2002 el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) afirmó
que aunque no se confirmaron efectos bilógicos del ultrasonido hasta el
momento, persiste la posibilidad de poder identificar estos efectos biológicos
en el futuro (Geeta, Stephen, & Chervernak, 2008). En general ha habido
pocos resultados positivos tras la exposición de fetos mamíferos a
ultrasonidos. Tarantal y Hendrickx encontraron una reducción de corta
duración estadísticamente significativa en el peso al nacer y algunos cambios
de corto plazo en el comportamiento (Haar, 2011).
10
El evento adverso más estudiado en el humano ha sido el peso al nacer. Sin
embargo, parece claro que, para todos, excepto un estudio que la exposición
al ultrasonido en vivo no tuvo influencia significativa en el peso medio al
nacer, sólo un estudio ha dado pie de preocupación (Newnham JP E. S.,
1993). El único hallazgo que ha sido constante durante varios estudios
epidemiológicos y de análisis es la de un aumento del no uso de la mano
derecha en los niños expuestos al ultrasonido en el útero (Salvesen, Vatten,
& Hugdahl, Ecografía de rutina en el útero y el posterior uso de las manos y
el desarrollo neurológico, 1993) (Salvesen & Eik-Ves, Ultrasonido en el
embarazo y la infancia posterior lateralidad inadecuada: un metaanálisis,
1999).
Es cierto que el ultrasonido se ha utilizado en obstetricia durante varias
décadas sin ninguna evidencia de daño. Cualquier efecto que pueden haber
sido causados por exámenes de ultrasonido en el embarazo han sido lo
suficientemente pocos como para impedir su atribución a los efectos de la
radiación acústica. Con base en la evidencia científica de los efectos
biológicos inducidos por ultrasonido hasta la fecha, no hay ninguna razón
para negar la exploración de diagnóstico durante el embarazo, siempre que
esté medicamente indicado y se use con prudencia por los operadores
completamente entrenados. Esto incluye el análisis de rutina de las mujeres
embarazadas (Haar, 2011).
11
CAPITULO II
2.1 Antecedentes del tema de investigación
La ecografía es una de las herramientas de diagnóstico más importantes y útil
en el campo de la medicina moderna, al no ser invasivo, seguro y sin peligros
de radiación ha ganado una amplia aceptación como una parte integrante de
los procedimientos de investigación en obstetricia, una sobredemanda en
ocasiones innecesaria. En las dos últimas décadas, el ultrasonido se ha
convertido en una modalidad esencial de diagnóstico por imagen en el campo
de la obstetricia y está siendo ampliamente utilizada para la evaluación del
embarazo. (Whitworth M, 2010) (Reddy UM, 2008)
2.2 Bases Físicas del Ultrasonido (US)
Historia del Ultrasonido
A partir del siglo XVIII se hace notar el ultrasonido como un fenómeno de la
naturaleza cuando el biólogo italiano, Lazzaro Spallanzani descubre en el año
1700 la existencia de estas ondas, observando cómo los murciélagos
atrapaban sus presas (Rodriguez A, Lopez N, Quintero H, Canal R, 2009).
En la primera mitad del siglo XIX (1803-1853), el físico y matemático austriaco
Christian Andreas Doppler presenta su trabajo sobre el "Efecto Doppler"
observando ciertas propiedades de la luz en movimiento, que eran aplicables a
las ondas del US (Cafici, 2009). Sobre la base de este estudio los japoneses
cien años más tarde desarrollarían lo que hoy conocemos como la aplicación
del "Efecto Doppler" en US. En la segunda mitad del siglo XIX los hermanos
Pierre y Jacques Curie descubren las propiedades de algunos cristales
conocidas como Efecto Piezo eléctrico, lo cual sirve de base para las diversas
12
utilizaciones del US. A comienzos del siglo XX, se realiza una de las primeras
aplicaciones en el área de la marina, después de que el físico francés Paul
Langevin inventara el sonar, en el cual se basó el posterior desarrollo de los
equipos usados en la aviación y luego en medicina terapéutica y diagnostica
(Ortega, 2004) (Martinez J, Oyaga J, Sandoval S, 2007).
Luego de varios años de desarrollo, en la década de 1950, el US es aceptado
por las sociedades médicas como instrumento de diagnóstico en medicina,
dando origen a un sin número de trabajos de investigación en distintas áreas
de aplicación. En esta época los equipos eran de gran tamaño y ocupaban
espacios considerables. No existía un gel conductor y los pacientes eran
sumergidos en un estanque lleno con una solución conductora como el agua y
debían permanecer sin moverse durante la adquisición de las imágenes
(Ortega, 2004).
En la actualidad el desarrollo ha alcanzado un gran nivel de sofisticación,
incorporando transductores electrónicos, de tiempo real, multifrecuenciales,
adaptados al estudio de diferentes órganos, incluso piel y el corazón. Por lo
tanto cada vez es más compleja su aplicación con tecnología computacional
sofisticada que requiere de operadores preparados y con conocimientos
técnicos específicos para obtener el máximo rendimiento de estos equipos. Es
así que este estudio depende del técnico operador más que cualquier otra
modalidad diagnostica por imagen por lo que la probabilidad de emitir un
diagnóstico erróneo es importante, es por eso que es muy importante una
formación adecuada del operador tanto teórica como práctica (Jane, 2011)
13
2.3 Definiciones
2.3.1 Ultrasonido US
El US se define, como una serie de ondas mecánicas, generalmente
longitudinales, originadas por la vibración de un cuerpo elástico (cristal
piezoeléctrico) y propagadas por un medio material (tejidos corporales), cuya
frecuencia supera a la del sonido audible por el humano 20,000 ciclos/segundo
o 20 kilohercios (20 KHz) (Vargas, 2008) (Pineda, 2012).
2.3.2 Formación de la Imagen
Las imágenes ecográficas están formadas por una matriz de elementos
fotográficos. Las imágenes en escala de grises están generadas por la
visualización de los ecos, regresando al transductor como elementos
fotográficos (píxeles). Su brillo dependerá de la intensidad del eco que es
captado por el transductor en su viaje de retorno (Pineda, 2012).
El transductor se coloca sobre la superficie corporal del paciente a través de
una capa de gel para eliminar el aire entre las superficies (transductor-piel)
(Rumack, 2010).
Un circuito transmisor aplica un pulso eléctrico de pequeño voltaje a los
electrodos del cristal piezoeléctrico. Este empieza a vibrar y transmite un haz
ultrasónico de corta duración, el cual se propaga dentro del paciente, donde es
parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos o interfaces tisulares que
encuentra a su paso. La energía reflejada regresa al transductor y produce
vibraciones en el cristal, las cuales son transformadas en corriente eléctrica por
el cristal y después son amplificadas y procesadas para convertirse en
imágenes (Martinez J, Oyaga J, Sandoval S, 2007).
14
El circuito receptor puede determinar la amplitud de la onda sonora de retorno y
el tiempo de transmisión total, ya que rastrea tanto cuando se transmite como
cuando retorna. Conociendo el tiempo del recorrido se puede calcular la
profundidad del tejido refractante usando la constante de 1.540
metros/segundo como velocidad del sonido La amplitud de la onda sonora de
retorno determina la gama o tonalidad de gris que deberá asignarse. Los ecos
muy débiles dan una sombra cercana al negro dentro de la escala de grises,
mientras que ecos potentes dan una sombra cercana al blanco (Merino A,
Torres F, Segura J, 2011). (Rumack, 2010).
2.4 Ultrasonido Obstétrico
En 1955 Ian Donald introdujo en el campo de la obstetricia y ginecología un
adelanto tecnológico que puso al feto al alcance del obstetra (Kurjak ,
Chervenak, 2009). La ecografía modificó profundamente la práctica obstétrica
ya que por primera vez fue posible visualizar, cada vez con más nitidez, al feto,
placenta y cordón umbilical. A medida que la ecografía progresó técnicamente
se pudo efectuar el ecocardiograma fetal y evaluar el flujo sanguíneo de
arterias umbilicales, uterinas y varios vasos del feto, permitiendo al obstetra
acceder al feto para efectuar estudios diagnósticos y tratamientos (Angtuaco,
2010).
La ecografía obstétrica ha soportado el paso del tiempo mostrando sus
bondades y antes que tender a usarse cada vez más racionalmente, en la
actualidad se indica de manera desproporcionada, hasta el punto de
clasificarse como una prueba de tamizaje que se solicita a todas las pacientes
de bajo riesgo dentro de su control prenatal. Sin embargo la medicina basada
en evidencia demuestra de manera contundente que no existe ninguna razón
para seguir utilizándola de esta manera porque no tiene ningún impacto en la
morbilidad materno-fetal el hecho de poder identificar los fetos afectados dentro
del tamizaje de control prenatal. Por esta razón, se aconseja solicitar esta
15
prueba diagnóstica de acuerdo a un criterio medico claramente definido que
nos compromete con el ejercicio de una medicina de alta calidad que se
transmite a las generaciones que actualmente están en formación (Angtuaco,
2010) (Ramirez J, 2010).
La ecosonografía obstétrica se ha convertido en las últimas décadas en una de
las pruebas diagnósticas que más auge ha tenido en el control prenatal puesto
que ha cambiado drásticamente el ejercicio diario del especialista, ya que
gracias a ella se ha podido alcanzar puntos insospechados en lo que respecta
al diagnóstico de patologías como el retardo de crecimiento intrauterino,
madurez fetal (Obando G, Quesada P, Vargas C, Vargas K, 2008).
Mediante el intervencionismo, que permitió a su vez la seguridad a la
amniocentesis y por supuesto a la toma de decisiones basada en hallazgos
concretos sin tener que asumir situaciones del ambiente y salud fetales como
se lo hacía antes de su advenimiento. En pocas palabras la oportunidad de
encontrar al feto como un paciente independiente a su madre y de poder actuar
en consecuencia es invaluable siendo esto la mayor bondad de la ecografía
(Kurjak , Chervenak, 2009) (Angtuaco, 2010).Todo esto ha generado que
actualmente entre el 90% y 100% de las pacientes que asisten a la consulta del
control prenatal tengan por lo menos una ecografía realizada después de
haberse solicitado en la mayoría de los casos como un examen de rutina
(Ramirez J, 2010).
Las características de esta prueba diagnóstica dadas por su fácil acceso,
costos al alcance de la gran mayoría de las pacientes y la oportunidad que
brinda al médico tratante de obtener información acerca de la edad gestacional,
viabilidad fetal, posición e implantación placentaria y presentación fetal entre
otras, ha generado un “culto” a la ecografía obstétrica que está rebasando los
límites de la racionalidad, tanto de la paciente como del médico que la indica
(Kurjak , Chervenak, 2009) (Ramirez J, 2010)
16
Resulta preocupante la creciente población médica que decide comprar un
ultrasonido y aplicarlo sin tener el conocimiento o la destreza necesarios para
dicha actividad. Esto sobretodo tomando en cuenta que este estudio es
totalmente dependiente del operador (Obando G, Quesada P, Vargas C, Vargas
K, 2008). lo que se manifiesta en la solicitud reiterativa y permanente por
parte de las pacientes de ecografías para conocer el sexo fetal, o para poder
grabar los latidos y los movimientos del futuro miembro del álbum familiar
(Ramirez J, 2010).
En china e India es bastante conocido el feticidio femenino, ya que
culturalmente no es aceptado que su primogénito sea niña por lo que los
padres se ven tentados a saber el sexo del bebe por medio del ultrasonido
incrementando el feticidio femenino, así en India este problema ha crecido
tanto que en 1994 se creó una ley que prohíbe informar a las parejas del sexo
del futuro bebé mediante esta ley (n°57), se estipula que ningún centro de
orientación genética, laboratorio o clínica practicará técnicas de diagnóstico
prenatal con objetivos diferentes a la detección de anomalías cromosómicas,
alteraciones genéticas ligadas al sexo, y anormalidades congénitas entre otras
(Campos, 2010). Para poder realizar estos estudios la mujer embarazada debe
tener más de 35 años, haber sufrido dos o más abortos espontáneos, haber
estado expuesta a agentes teratógenos, contar con un historial familiar de
retrasos mentales o deformaciones físicas o genéticas, y si después de haber
cubierto con lo antes citado, se práctica el diagnóstico, bajo ninguna
circunstancia se le informará a ella o a sus familiares el sexo del bebé ni
verbalmente ni por signos, ni de cualquier otra forma (Cabrera, 2008).
El aborto inducido en China fue legalizado en 1957 y se convirtió en una
práctica común en los 70’s a raíz de la campaña de planeación familiar que
promovía la disminución de hijos por familia. Para 1979 se implementó la
política de “un solo hijo”. En la década de 1980, durante la República Popular
China, se difundió el uso del ultrasonido lo que provocó que, al conocer el sexo
del feto durante el segundo trimestre de embarazo, la práctica de abortos se
incrementara, especialmente en las áreas rurales de China (Campos, 2010)
17
(Potts, 2006). En ambos casos queda claro el estatus que tiene el sexo
femenino en ambas culturas. La falta actual de mujeres lejos de reubicar el
papel social que tienen las hace víctimas de mal trato (Villela, 2012)
Se puede concluir que el diagnóstico genético prenatal seguido del aborto de
niñas en estos países refleja una cuestión determinada por la cultura y factores
sociales en estos países (aunque este fenómeno se presenta en varios países
europeos y de medio oriente) que afecta considerablemente la salud
reproductiva de las mujeres (Villela, 2012). Por otra parte, el médico la solicita
indiscriminadamente para constatar posición y situación fetales, olvidando que
esta información puede ser obtenida mediante un examen clínico obstétrico
bien realizado (Ramirez J, 2010).
La ecosonografía de tiempo real envía ondas de sonido de alta frecuencia que
permiten ver una imagen en dos dimensiones y adquiere gran importancia en
obstetricia porque arroja información valiosa acerca de las características
estructurales y funcionales del feto, de la localización y morfología placentaria
entre otras (Callen, 2012).
Las indicaciones más frecuentes y que justifican completamente el examen
son, en una serie de circunstancias específicas durante el embarazo, como
luego de complicaciones clínicas (por ej., sangrado) o cuando se cree que el
feto puede correr un riesgo especialmente alto de malformación o de
crecimiento inadecuado. Dado que ciertos resultados adversos también pueden
ocurrir en embarazos sin factores claros de riesgo, se ha sugerido que el uso
rutinario de la ecografía en todos los embarazos podría resultar beneficioso.
Estos exámenes de detección pueden programarse para los primeros o últimos
meses del embarazo, o en ambos períodos (Neilson, 2008). En teoría, las
principales ventajas de las pruebas de tamizaje en el inicio del embarazo son el
cálculo más preciso de la edad gestacional, la identificación más temprana de
embarazos múltiples y el diagnóstico de embarazos no viables y ciertas
malformaciones fetales (Rozo R, Rodriguez C, 2004). Sin embargo, la calidad
de la imagen ecográfica depende no sólo de las características técnicas del
18
equipo ecográfico sino también de la experiencia y la pericia del ecografista, y
los estándares son variables. En el diagnóstico prenatal de anomalías fetales
estructurales se cometen errores (tanto errores falso positivos como falsos
negativos), y es imprescindible que se establezca una evaluación rigurosa del
examen ecográfico rutinario antes de cualquier recomendación que, en la
práctica, trae más beneficios que inconvenientes (Neilson, 2008).
Aunque la ecografía genética del segundo trimestre, se ha recomendado para
el despistaje de la población general, esta prueba debería realizarse solo en la
población de alto riesgo, ya que se necesita una experiencia considerable para
diagnosticar alteraciones cardiacas fetales, sobre todo las más sutiles, dicha
experiencia no está al alcance de todos los profesionales.
La aplicación de ecografía genética a la población de bajo riesgo, puede ser
inadecuada e incluso peligrosa, debido a la elevada tasa de falsos positivos en
la población general 12-15%, lo que conllevara a elevar la ansiedad de la
paciente. La exploración por ultrasonido en las doce primeras semanas de
gestación se debe hacer con sonda vaginal, siendo la exploración con sonda
abdominal menos precisa y solo complementaria (Sanchez, 2000) (Yeo Lami,
20012)
La sistemática en el proceso de realización del ultrasonido obstétrico establece
los siguientes pasos:
- Ver el número, localización y tamaño de la vesícula gestacional
- Identificar la vesícula vitelina, lo que es fundamental, sobre todo si el
diagnóstico es muy precoz, ya que la presencia de la misma confirma la
gestación intrauterina y la existencia del embrión.
- Tratar de ver el embrión y medirlo, para fechar la gestación con el mínimo de
error, y confirmar si hay latido cardiaco.
19
- Por último debemos explorar el útero y ovarios describiendo su normalidad o
la alteración correspondiente si detectásemos alguna anomalía (Sanchez,
2000).
Otra forma de clasificación es dependiendo del examen a realizar.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología refiere tres términos
respecto a la ecografía: la ecografía llamado estándar (básica), ecografía
limitada y la ecografía especializada o de detalle (Martinez J, Oyaga J,
Sandoval S, 2007) (Raviola Florencia, 2009).
2.5 Examen Estándar (Básico)
Realizada en el segundo o tercer trimestre de gestación, incluye determinación
del número de fetos, edad gestacional, si no fue evaluada previamente
(teniendo en cuenta el aumento de la variabilidad en su estimación al avanzar
el embarazo), evaluación de la presentación, volumen de líquido amniótico
(cualitativo o semicuantitativo: índice de líquido amniótico, bolsillo único más
profundo (mayor a 2cm y menor a 8cm), actividad cardiaca (con evaluación del
ritmo), posición de la placenta y relación con el OCI, biometría fetal, peso fetal y
estudio de la anatomía fetal (Raviola Florencia, 2009) (Romero,
2009)Elementos esenciales del estudio ecográfico de la anatomía fetal.
Cabeza y Cuello: Cerebelo, plexos coroideos, cisterna magna, ventrículos
laterales, eco medio (línea interhemisferica con el cerebro correctamente
dividido), cavum septum pellucidum. Evaluación de la cara fetal.
Tórax: Examen cardiaco básico en corte de 4 cámaras, posición cardiaca, si es
posible técnicamente evaluación de los tractos de salida. Ambos campos
pulmonares sin imágenes agregadas, masas quísticas o sólidas, derrames
pleurales y pericárdicos índice cardio-torácico.
20
Abdomen: Estómago (presencia, tamaño y localización), riñones, vejiga,
inserción del cordón umbilical. Columna vertebral: Cervical, torácica, lumbar y
sacra. En planos axial, coronal y sagital. Extremidades: Piernas y brazos
(presencia o ausencia)
Sexo: Para evaluación de embarazos múltiples, para enfermedades ligadas al
sexo
Si técnicamente es posible se debe realizar una valoración del útero y los
anexos en busca de patología que pueda afectar el curso clínico del embarazo,
tales como miomas o masas anexiales (Cabero, Saldivar, 2009).
Es importante recordar que este examen puede presentar limitaciones técnicas
por la edad gestacional a la cual se le realiza, por tal motivo es necesario referir
estas limitaciones en el reporte que se le da a la paciente, a más de dar las
recomendaciones pertinentes en caso de observar hallazgos anormales en el
examen ultrasonográfico (Ramirez J, 2010).
2.6 Examen Limitado
Es realizado cuando un interrogante específico requiere investigación. En la
emergencia por ejemplo, un examen limitado puede realizarse para evaluar
actividad cardiaca fetal en un paciente con metrorragia, verificar presentación
fetal en paciente en trabajo de parto (Raviola Florencia, 2009). Valoración del
cérvix en una paciente con amenaza de parto pre término, o valoración del ILA
en una paciente con sospecha de ruptura prematura de membranas (Ramirez
J, 2010).
Es importante recordar que este tipo de ultrasonido se puede realizar en
cualquier trimestre para valorar presentación y crecimiento fetal siendo
apropiado cuando la gestante presenta un adecuado control prenatal con un
estudio ultrasonográfico previo completo. Por último siempre debe tenerse en
cuenta que este tipo de ecografía no reemplaza el ultrasonido estándar y que
21
por más sencillo que parezca, debe realizarse por personal capacitado
(Ramirez J, 2010).
2.7 Examen Especializado
Es realizado cuando se sospecha una anomalía en base a la historia,
alteraciones bioquímicas o evaluación clínica, o cuando la sospecha surge del
examen ecográfico estándar o limitado (Raviola Florencia, 2009).
Se incluye en este grupo también al Doppler feto placentario y de inserción
placentaria, perfil biofísico, ecocardiograma fetal o estudios biométricos
adicionales. Debe ser realizado por un operador experimentado y con pericia
en este tipo de exámenes ecográficos. El componente principal del examen
especializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular (Ramirez
JA, 2010).
2.8 Importancia del estudio ecográfico prenatal
Los defectos congénitos representan un problema importante, en muchos
casos son la causa de complicaciones y de secuelas asociadas a diferentes
grados de discapacidad que comprometen el desarrollo y la integración social
del individuo, se estima una prevalencia del 3-6 %, estos datos justifican que se
establezcan programas de cribado dirigidos a conseguir mejorar las tasas de
detección (38,14). (Guías Clínicas Medicina Materno-Fetal , 2008)
Las anomalías congénitas que afectan a 2% a 5% de los embarazos son una
causa importante de muerte y morbilidad infantil en América del Norte. El
ultrasonido prenatal es la forma más aceptada de la detección de anomalías en
el feto durante el embarazo y, una vez detectadas, las investigaciones se
instigan, incluyendo análisis cromosómico fetal, investigación materna y fetal,
22
ecocardiograma fetal e imágenes de resonancia magnética cuando esté
indicado para proporcionar a la pareja / mujer y al profesional de la salud pleno
conocimiento de la causa, el pronóstico y el riesgo de recurrencia (Ori N, 2012).
La ecografía de screening con determinación de la edad gestacional mejora el
diagnóstico y reduce las intervenciones por embarazo cronológicamente
prolongado. Un beneficio mayor del screening ecográfico es la identificación
temprana y confiable del embarazo Gemelar con determinación de la
corionicidad y amnionicidad (Raviola Florencia, 2009).
La obesidad está claramente asociada con un mayor riesgo de anomalías
fetales, los defectos del tubo neural aumentan notablemente, los defectos
cardíacos también se incrementan frente a la población con peso normal, para
algunas anomalías cardíacas específicas los riegos pueden ser incluso más
altos como anomalías de los grandes vasos. Estos datos sugieren que una
visualización adecuada del corazón fetal y de la columna vertebral, en
pacientes con obesidad es de particular preocupación (Loralei, 2013).
Se realizó un estudio de casos y controles de base poblacional de varios
defectos de nacimiento importantes, seleccionados a partir de datos de los
defectos congénitos de Vigilancia de Factores de Riesgo (Estudio realizado en
Atlanta), el estudio confirmó la asociación ya conocida entre la espina bífida
antes del embarazo y la obesidad materna y encontró una asociación con
onfalocele, defectos cardiacos, y múltiples alteraciones en los niños de las
mujeres obesas. También se encontró una asociación entre los defectos
cardíacos y múltiples anomalías por sobrepeso antes del embarazo, por lo que
son necesarios los esfuerzos de prevención de la obesidad para aumentar el
número de mujeres que son de peso saludable antes del embarazo (Watkins,
Rasmussen, & Honein, 2003)
Los datos más recientes sugieren que el ultrasonido estándar tiene una tasa de
detección de al menos un 20 % menor en los obesos en comparación con las
mujeres con peso normal (Loralei, 2013) (Dashe JS, 2009)
23
Tabla 2. Detección de anomalías fetales en la embarazada obesa
Peso
normal Sobrepeso Obeso
Grado I Grado II Grado III
Ultrasonido
Estándar 66 % 49 % 48 % 42 % 25 %
Ultrasonido
dirigido 97 % 91 % 75 % 88 % 75 %
FUENTE: Dashe, 2009 JS.
2.9 Seguridad de la exploración ecográfica
El embrión/feto en el embarazo temprano es conocido por ser particularmente
sensible, en vista de esto y el hecho de que hay muy poca información
actualmente disponible sobre posibles efectos sutiles biológicos del ultrasonido
sobre el desarrollo del embrión o feto humano, se debe tener cuidado de limitar
el tiempo de exposición y los índices térmicos y mecánicos a lo mínimo acorde
con una evaluación clínica aceptable (Haar, 2011)
A pesar de las numerosas proclamas sobre la seguridad de la ecografía para
la madre y el feto, varios estudios han señalado posibles efectos adversos de
la ecografía diagnóstica sobre el feto. Estos estudios se han centrado
principalmente en los mecanismos térmicos y de cavitación, que provocarían
posibles lesiones sobre el feto en desarrollo (Peter, 2012).
El Instituto Americano de US en Medicina (AIUM) publicó las directrices de
inocuidad de la ultrasonografía, basadas en el informe del Consejo Nacional
sobre medidas de protección en radiación, donde se estableció la tolerancia del
feto a la elevación de la temperatura según el tiempo de exposición al
ultrasonido, este además de cambios en la temperatura de los tejidos, causa
vibración mecánica (efecto de cavitación), por tal motivo la FDA ha exigido que
los equipos actuales tengan como límite una potencia de emisión de energía de
24
720 mW/cm2, con el fin de incrementar la capacidad diagnostica de los equipos
y a la vez garantizar los estudios ecográficos sin riesgos (Ramirez JA, 2010).
Los calentamientos son mayores en las superficies de los huesos y los tejidos
blandos adyacentes. Con el aumento de la mineralización de los huesos
fetales, la posibilidad de calentar los tejidos sensibles tales como el cerebro y la
médula espinal aumenta. Se recomienda una vigilancia adicional cuando se
escanea tales estructuras fetales críticas, en cualquier etapa del embarazo.
Con base en la evidencia científica de los efectos biológicos inducidos por
ultrasonido hasta la fecha, no hay ninguna razón para negar la exploración de
diagnóstico durante el embarazo, siempre que esté médicamente indicado y se
use con prudencia por operadores completamente entrenados. Esto incluye el
análisis de rutina de las mujeres embarazadas. Sin embargo, los exámenes de
ultrasonido Doppler no debe utilizarse de forma rutinaria en el primer trimestre
del embarazo (Haar, 2011).
En general, ha habido muy pocos resultados positivos tras la exposición a
ultrasonidos de fetos de mamíferos a los ultrasonidos. Tarantal y Hendrickx
evaluaron un modelo de primates no humanos (Macaco fascicularis)
encontraron una reducción de corta duración en el peso al nacer, y algunos
cambios de corto plazo en el comportamiento Sin embargo, estos hallazgos no
han sido convincentemente replicado en estudios epidemiológicos en humanos.
Al considerar las posibles consecuencias para la población humana, es
importante tener en cuenta la cantidad de exposición que estos animales
recibieron, y el hecho de que la mayoría de los efectos observados parecían
ser transitorios. Aunque los estudios epidemiológicos en humanos no han
revelado efectos biológicos importantes, el "uso prudente" de los ultrasonidos
de diagnóstico todavía debe tenerse en cuenta. Esto es especialmente
importante con el aumento en el uso de escaneo endovaginal y Doppler
pulsado (Tarantal & AG, 1989)
25
La directriz del American Institute of ultrasound in Medicine (AIUM) sobre la
seguridad clínica de la ecografía diagnóstica reitera que no se han descrito
nunca bio-efectos confirmados en pacientes u operadores producidos por la
exposición a los instrumentos diagnósticos actuales, esta declaración reconoce
la posibilidad de que se puedan identificar los bio-efectos en el futuro pero
resalta los beneficios de una utilización prudente de la ecografía diagnóstica
superan los riesgos, si estos existieran (Peter, 2012).
La Sociedad Internacional de Planificación de Ultrasonido en Obstetricia y
estudio multicéntrico de la OMS Ginecología-World para el desarrollo de
estándares de crecimiento fetal de solicitud internacional, realizó una revisión
sistemática y meta-análisis para evaluar la inocuidad de la exposición humana
a la ecografía en el embarazo, un total de 61 publicaciones que informaban los
datos de 41 estudios diferentes, se incluyeron: 16 ensayos controlados, 13
cohortes y 12 estudios de casos y controles. Concluyeron que la exposición al
Ultrasonido en el embarazo no se asoció con resultados maternos o perinatales
adversos, desarrollo físico o neurológico deteriorado, aumento de riesgo de
cáncer en la infancia, rendimiento intelectual subnormal o enfermedades
mentales. De acuerdo con los ensayos clínicos disponibles, se produjo una
débil asociación entre la exposición a la ecografía y lateralidad en los varones;
por lo tanto de acuerdo con la evidencia disponible, la exposición a la ecografía
de diagnóstico durante el embarazo parece ser seguro (Torloni MR,
Vedmedouska, & Merialdi, 2009).
El evento adverso más estudiado ha sido el peso al nacer, la exposición al
ultrasonido en vivo no ha tenido influencia significativa en el peso medio al
nacer, sólo un estudio ha dado pie de preocupación, en este ensayo controlado
aleatorio realizado en Australia, a la mitad de las 2 843 mujeres estudiadas se
les realizó ultrasonido Doppler de onda continua por cinco ocasiones en el
tercer trimestre, los controles recibieron un escaneo de imágenes de
ultrasonido a las 18 semanas, observándose un aumento estadísticamente
significativo en el número de recién nacidos en el grupo de ultrasonido Doppler
26
con un peso al nacer por debajo del percentil 10, se informó que la diferencia
en el peso medio al nacer entre los grupos no fue significativa solo alcanzó los
25 gramos (Newnham JP D. D., 2004).
El único hallazgo que ha sido constante durante varios estudios
epidemiológicos y de análisis es la de un aumento del no uso de la mano
derecha en los niños expuestos al ultrasonido en el útero. Esto fue reportado
por primera vez por Salvesenet al, estos resultados fueron replicados por
Kieleret al. La revisión Cochrane no presentó datos específicos de género, y
no pudo demostrar esta asociación, sin embargo, los otros dos documentos
fueron capaces de confirmar que uno de cada 20 fetos masculinos expuestos
es probable que no sean diestros (Salvesen, Vatten, & Hugdahl, Ecografía de
rutina en el útero y el posterior uso de las manos y el desarrollo neurológico,
1993) (Salvesen & Eik-Ves, Ultrasonido en el embarazo y la infancia posterior
lateralidad inadecuada: un metaanálisis, 1999)
2.10 Indicaciones de ultrasonido en el embarazo
La ecografía si bien no es infalible, es el mejor método de screening prenatal
disponible. Se reconoce que su efectividad está directamente relacionada con
la organización racional y dirigida de su práctica, tanto desde el punto de vista
de organización sanitaria poblacional como del seguimiento de protocolos
adecuados en los centros en que se realiza (Guías Clínicas Medicina Materno-
Fetal , 2008).
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) refiere limitada
evidencia para respaldar los beneficios del tamizaje ecográfico de rutina, con lo
cual recomienda a los médicos que no es obligatorio realizar sin indicaciones
estas ecografías en pacientes de bajo riesgo (Ramirez J, 2010).
27
A finales del primer trimestre el ultrasonido nos permite lograr una alta tasa de
detección de malformaciones congénitas cuando se realiza por vía transvaginal
por operadores experimentados. Aunque la ecografía del primer trimestre no se
ha introducido como un examen de rutina en la mayoría de los países, los
autores recomiendan el procedimiento para mujeres con riesgo de anomalías
fetales y también puede ser beneficioso para las mujeres obesas grávidas (Ori
N, 2012). En el segundo trimestre, una ecografía normal reduce el riesgo de
trisomía 21 en un 60% y un 70% (cociente de probabilidad de 0,3-0,4), pero no
la descarta completamente (Sarah W, 2011).
Como resultado del gran crecimiento del número de exploraciones ecográficas,
varias organizaciones han trabajado para establecer un consenso de
indicaciones para la realización de exploraciones ecográficas, entre 1983-1984
un grupo de médicos del National Institutes of health (NIH) convino y
desarrolló, tras recibir sugerencias de varios ecografistas experimentados, una
lista de indicaciones para la exploración ecográfica obstétrica y ginecológica, la
declaración de conceso sugirió 28 situaciones en las que la ecografía podría
ser beneficiosa; sin embargo los NIH ya no consideran este documento como
una guía para la práctica médica actual (Geeta, Stephen, & Chervernak, 2008)
(Peter, 2012).
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) publicó indicaciones
para el primero y segundo exámenes obstétricos, los aspectos clínicos de esta
guía (especificaciones del examen y del equipo) fueron desarrollados en
colaboración por el AIUM, el Colegio Americano de Radiología y el colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). Las Normas y guías de
práctica clínica de la AIUM están destinados a proporcionar a la comunidad
médica de ultrasonido las directrices para la realización y registro de los
exámenes de ultrasonido de alta calidad. Las Normas y directrices responden a
lo que el AIUM considera los criterios mínimos para un examen completo en
cada zona, pero no tiene la intención de establecer una norma legal de la
atención, a continuación se detallan las indicaciones de ultrasonido en el
28
embarazo (Chervenak & Judith, 2008) (American Institute of ultrasound in
Medicine (AIUM), 2003):
2.11 Examen de ultrasonido del primer trimestre
Un examen ecográfico puede ser de beneficio en muchas circunstancias en el
primer trimestre del embarazo, incluyendo, pero no limitado a las siguientes
indicaciones:
Confirmar la presencia de un embarazo intrauterino.
Evaluar una sospecha de embarazo ectópico.
Definir la causa del sangrado vaginal.
Evaluar el dolor pélvico.
Estimar edad gestacional (menstrual).
Diagnosticar o evaluar gestaciones múltiples.
Confirmar la actividad cardíaca.
Como un complemento de la toma de muestras de las vellosidades
coriónicas, la transferencia de embriones, y la localización y extracción
de un dispositivo intrauterino (DIU).
Evaluar masas pélvicas maternos y / o anormalidades uterinas.
Para evaluar la sospecha de mola hidatiforme
2.12 Examen del segundo y tercer trimestre
Según el consenso del Instituto Nacional de Salud de la ecografía en el
diagnóstico de embarazo, la ecografía puede ser beneficiosa en muchas
situaciones en el segundo y tercer trimestre del embarazo, incluyendo, pero sin
limitarse a las siguientes circunstancias:
29
La estimación de la edad gestacional
La evaluación del crecimiento fetal
El sangrado vaginal
Dolor abdominal / pélvico
Incompetencia cervical
Determinación de la presentación fetal
Sospecha de embarazo múltiple
Auxiliar de la amniocentesis
Discrepancia significativa entre el tamaño del útero y las fechas
clínicas
Masa pélvica
Sospecha de Mola hidatiforme
Auxiliar para la colocación de cerclaje cervical
Sospecha de embarazo ectópico
Sospecha de muerte fetal
Sospecha de anomalía uterina
Evaluación del bienestar fetal
Sospecha de anomalías en el líquido amniótico
Sospecha de desprendimiento placentario
Auxiliar para la versión cefálica externa
Rotura prematura de membranas y / o trabajo de parto prematuro
Marcadores bioquímicos anormales
Seguimiento de una anomalía fetal
Seguimiento de localización de la placenta por sospecha de placenta
previa
Antecedente de anomalía congénita
Evaluación del estado del feto en pacientes embarazadas que
realizan la primera consulta prenatal en forma tardía.
30
2.13 Guías para médicos sobre la utilización de la ecografía obstétrica.
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) el número de ecografías que deben realizarse en un
embarazo no complicado es de tres, siendo muy importante que se realicen en
las semanas adecuadas. La ecografía en el primer trimestre entre las 11-14
semanas, segundo +/- 20 semanas y en el tercer trimestre +/- a las 34
semanas. La realización de un mayor número de ecografías en un embarazo
normal no mejora los resultados perinatales (Mar).
En Chile, la recomendación ha sido tres exámenes ultrasonográficos durante la
gestación y su utilidad en el diagnóstico de malformaciones mayores en centros
terciarios es de aproximadamente un 50 %; sin embargo, la cobertura y su
utilidad son variables entre los diferentes centros y regiones, los exámenes
ultrasonográficos durante el curso de un embarazo normal de acuerdo a la
disponibilidad de recursos se debería realizar a las 18-20 semanas, 30-34
semanas, 11-14 semanas y durante el primer trimestre solo con indicación
médica (CEDIP, 2011).
En el Ecuador de acuerdo al Componente Normativo Materno Neonatal, la
indicación de ecografía obstétrica, en los niveles de atención I-II Y III del
sistema nacional de salud en embarazo de bajo riesgo es de una ecografía
entre las 20 y 24 semanas, de tener disponibilidad tanto de recurso humano
como técnico, entre las 11-14 semanas y 32-34 semanas.
No se debe solicitar ecografía obstétrica de rutina, y en caso de requerirse esta
debe contribuir a la toma de decisiones (Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, 2008).
31
2.14 Componente Normativo Materno Neonatal. Componente obstétrico.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
La mortalidad materna y neonatal son indicadores sensibles que traducen el
grado de desarrollo y garantía de los derechos en la sociedad. Cuando una
mujer muere se compromete el desarrollo de los hijos y la familia y el futuro de
la sociedad (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2008). El uso de normas
para la atención puede ayudar a determinar las competencias verdaderas
(conocimientos, aptitudes y actitudes) que requieren el personal que va a
realizar determinada prestación, tales normas deben basarse en teoría
fundamentada y en investigación que tenga una perspectiva de género,
interculturalidad, tener visión familiar y comunitaria, por ende las normas y
protocolos para la atención de prestaciones del embarazo, parto y postparto
debe constituirse en el instrumento diario de consulta para lograr la promoción,
prevención, tratamiento y rehabilitación de una condición dada ya que permitirá
identificar con anterioridad un posible riesgo y referir al nivel superior de
complejidad oportunamente (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2008).
2.14.1 Control Prenatal
Actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la embarazada
con la finalidad de identificar factores de riesgo en la gestante y enfermedades
que puedan afectar el curso normal del embarazo y la salud del recién
nacido/a. De acuerdo componente normativo materno neonatal la indicación de
ecografía obstétrica, en los niveles I-II y III de Atención del Sistema Nacional de
Salud con su respectivo instructivo se describe en la siguiente tabla (Ministerio
de Salud Pública del Ecuador, 2008):
32
Tabla 3. Indicación de ecografía obstétrica, en los niveles I-II y III de Atención del Sistema Nacional de Salud.
ACTIVIDADES PARA
NIVELES I-II-III
22-27
SEMANAS
34-37
SEMANAS INSTRUCTIVO PARA NIVELES I-III
Evaluación ecográfica
x
x
En embarazo de bajo riesgo solicite
entre las 20 y 24 semanas.
De tener disponibilidad entre las 11
y 14 semanas, entre las 20 y 24
semanas y entre las 32 y 34
semanas.
No solicitarla de rutina. Debe
contribuir a la toma de decisiones.
FUENTE: Componente Normativo materno neonatal. MSP del Ecuador. 2012
2.15 Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud Familiar
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI)
El Ecuador ha definido un nuevo Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS)
con la aplicación de nuevos principios como: universalidad, gratuidad, equidad,
solidaridad, integralidad, rectoría, financiamiento público. En el creciente
cambio político y estructural de la Educación Superior en el país se hace
imperante un cambio de modelo no solo pedagógico sino que aterrice en las
necesidades del país, garantizando la calidad en la atención por medio de una
formación sólida del Médico General (MSP, 2012). El Fortalecimiento del
Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque familiar, comunitario e
intercultural, (MAIS-FC) incorporando la estrategia de Atención Primaria de
Salud Renovada (APS-R), (OPS-OMS, 2012) es uno de los ejes prioritarios del
33
proceso de transformación del sector salud, su organización e implementación
debe responder a las nuevas demandas y necesidades de salud del país que
devienen de los cambios en el perfil demográfico y epidemiológico, a la
necesidad de superar las brechas en el acceso a servicios integrales de salud;
consolidar la articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud , así
como el fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primero, segundo y tercer
nivel de atención (MSP, 2012).
Tanto la Constitución Política como el Plan de Desarrollo para el Buen Vivir,
establecen que la estrategia de Atención Primaria de Salud, debe ser la base
de la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y de la Red
Pública Integral de Salud, implica reorientar el modelo de atención hacia un
modelo que fortalezca la promoción y la prevención; implementar estrategias
que permitan el acceso equitativo y continuo a servicios integrales de salud
(MSP, 2012).
2.16 Sobrecarga Laboral en Atención Primaria
El primer nivel de atención en salud, puede definirse como aquella que ofrecen
los consultorios y postas rurales por todo el país. Se basa en el Modelo de
Salud Familiar para otorgar a sus beneficiarios una atención de salud continua
en todas las etapas del ciclo de vida y es la puerta de entrada al sistema
público de salud. La Sobrecarga laboral incluye tanto las demandas
cuantitativas como cualitativas relacionadas con el trabajo, tales como trabajar
bajo la presión del tiempo. La sobrecarga cuantitativa se refiere a tener
demasiado trabajo que hacer en muy poco tiempo, mientras que la cualitativa
tiene que ver con la dificultad de la tarea y el procesamiento de la información
(Monte Pedro, Garcia Juan , 2008).
34
Es así que la continua preocupación de los establecimientos de Salud por el
cumplimiento de las metas genera tensión entre los funcionarios, ya que la
forma en que está definido el sistema, se contrapone con el modelo de
atención integral centrado en la familia, por el contrario, se predispone hacia un
modelo basado en la asistencialidad (Cordova Consuelo, 2007).
La causa de la tensión generada entre los equipos multidisciplinarios se basa
en el escaso tiempo de que disponen los profesionales de salud para las
labores asistenciales sobre la población a cargo (sin contemplar la carga del
trabajo administrativo) ya que se privilegia la cantidad (cobertura y números)
sobre la calidad (impacto en la conducta de salud de las personas (14,36)
(Cordova Consuelo, 2007), por lo que es difícil no acceder a una petición de
ecografía so pretexto de su carácter invasivo o del gasto, con lo que se corre el
riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con peticiones que en el
presente estudio se ha elaborado para contribuir a que los médicos que remiten
pacientes a especialistas en técnicas de diagnóstico por la imagen hagan el
mejor uso de un servicio de radiología clínica (Cordova Consuelo, 2007).
Según un estudio de Greenglass, Burke-Moore, 2003 han señalado a la
sobrecarga laboral como un estresor significativo asociado al Síndrome de
quemarse en el trabajo (Sd. Bourn-out) y de manera más intensa al incremento
de los niveles de agotamiento emocional (Baker, Demerouti&Euwerna 2005,
Dick &Wagner 2001, Jansen, Schaufeli&Houker 1999). Otro estudio (Maslach,
Shaufeli& Leiter, 2001) apoya la idea de que el síndrome de Bourn-out es una
respuesta a la sobrecarga laboral (Cordova Consuelo, 2007).
35
2.16. Atención prenatal en el Cantón Quito.
El Cantón Quito, tiene aproximadamente 2.239.191 de habitantes, de los
cuales el 51.3 % son mujeres y el 43.6 % se encuentra en edad fértil. (INEC,
2013)
El MSP brinda cobertura de entre 60-80% de la población (MSP, 2012) Según
datos oficiales de Talento Humano del MSP, existen 100 centros de atención
primaria agrupados en centros y subcentros de salud, integrados por 308
profesionales de la salud correspondientes a 217 médicos y 91 obstetrices.
(Palacios, 2013)
Ilustración 1.Ubicación geográfica de las Áreas de Salud de Quito DM
Fuente: Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, 2013.
En el MSP no existen datos sobre el registro de ecografías realizadas
disgregado por cantones, según datos del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas
y Censos (INEC) en el 2010 se realizaron aproximadamente en la Provincia
de Pichincha en la Red pública de Servicios de Salud alrededor de 365.170
procedimientos de ecografía. (INEC, 2010)
36
2.17 Estructura Curricular de la Facultad de Ciencias Médicas de Quito-
Ecuador
En la actualidad la carrera de Medicina se encuentra organizada bajo la
modalidad de semestres que se cursan en 5 años y un año de Internado
Rotativo, del sexto al décimo semestre se recibe la asignatura de
Imagenología con una carga horaria de 200 horas en los cinco semestres (40
horas por semestre) con un total de quince créditos, tres por semestre, el
octavo semestre contempla la formación en el área de Gineco Obstetricia, la
misma que incluye Imagenología en dicha materia. La malla curricular actual de
la carrera de Obstetricia en la Universidad Central del Ecuador incluye la
materia de Imagenología en el cuarto curso, con una carga horaria de 60 horas,
con un total de cuatro créditos (UCE. Facultad de Medicina , 2013).
En la Pontificia Universidad Católica del Ecuador la catedra de radiología se
contempla a partir del quinto hasta el octavo semestre, como parte del área de
Ciencias Clínicas que incluye Salud integral a la madre, al niño, y al adulto
(PUCE, 2013).
Con estos antecedentes, el profesional de salud al obtener su título de tercer
nivel y haber aprobado dichos créditos en la materia de Imagenología, debe
estar suficientemente capacitado para solicitar Ultrasonido Obstétrico tomando
en cuenta las normas internacionales, por lo que el desconocimiento de dichas
normas, sumado a los avances tecnológicos han incrementado las solicitudes
innecesarias de ultrasonido obstétrico, aumentando los costos en el sistema
de salud. Por lo que la solicitud de ultrasonido con una indicación y justificación
apropiadas es requisito imprescindible para no realizar exploraciones
innecesarias y evitar su banalización y como consecuencia su uso inapropiado
(SEUS, 2013)
37
2.18 Tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional de Salud
La Autoridad Sanitaria Nacional, ha coordinado el desarrollo de un instrumento
técnico que permita regular el sistema de compensación económica por los
servicios de salud que se intercambian entre los subsistemas, el mismo que se
apoya en el marco constitucional vigente, en el Plan Nacional del Buen Vivir y
en otras leyes y reglamentos del sector.
Se ha definido como una prioridad del país, el desarrollo de la red de servicios
de salud y una de las herramientas para operativizar tanto la red pública
integral como la red complementaria, es un tarifario, mismo que permitirá
estandarizar y normalizar la compensación económica de los servicios que
sean proporcionados por las instituciones de salud, favoreciendo la interacción
entre instituciones públicas y entre éstas y las instituciones de salud privadas.
Constituye el instrumento para compra y venta de servicios a nivel de
instituciones públicas y entre éstas y las privadas y registra el techo máximo
para la compra de servicios. Los costos varías, según el nivel de atención:
38
Tabla 4. Niveles de atención y complejidad para compensación y pagos.
UNIDADES DE VALOR RELATIVO (UVR):
Son unidades que permiten transformar los recursos consumidos de una
actividad en costos. Para los servicios profesionales están determinados por
los siguientes criterios: tiempo, habilidad, severidad de la enfermedad, riesgo
para el paciente, riesgo para el médico y complejidad; para los servicios
institucionales: hotelería hospitalaria, odontología y servicios de apoyo
diagnóstico: laboratorio, imagen y procedimientos.
FACTOR DE CONVERSION MONETARIO:
Es el valor monetario expresado en dólares que se asigna por secciones a los
servicios profesionales e institucionales, para establecer el reconocimiento de
39
los costos directos e indirectos que son parte de la producción de los servicios
de la salud. Dentro del factor de conversión para servicios institucionales
tenemos: hotelería hospitalaria, odontología y servicios de apoyo diagnóstico
como laboratorio, imagen y procedimientos. (MSP, 2012)
Tabla 5. Tarifario de procedimientos radiológicos
CODIGO DESCRIPCION UVR NIVEL
COMPLEJIDAD
UVR 1 UVR 2 UVR 3
810011 ECO
OBSTETRICO 3.08 3.24 4.05
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2012
Tabla 6. Factor de conversión para los servicios institucionales 2011
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2012
El valor monetario total (expresado en dólares americanos), resulta de
multiplicar las unidades de valor relativo (UVR) por el factor de conversión
7,052, en el caso del ultrasonido obstétrico realizado en el primer nivel de
atención de salud se multiplica 3.08 (UVR 1) x 7.052 (FC) que corresponde a
21.72 dólares.
La demanda insatisfecha de los servicios de salud en el área de Radiología es
incierta en el Ecuador, según los datos del INEC, en la Provincia de Pichincha,
en el 2010 en la Red pública de Servicios de Salud, se registraron alrededor
de 365.170 procedimientos de ecografía, con tan solo 186 Radiólogos, la
I NIVEL II NIVEL III NIVEL
SERVICIOS
INSTITUCIONALES 7,052 7,052 7,052
40
saturación de los servicios de Salud en el área de Imagenología, en nuestro
país es un problema de Salud Pública. (INEC, 2013) Con estos antecedentes,
se estima que alrededor de 365.170 procedimientos de ecografía se realizaron
en el 2010, el costo monetario de estos estudios representaron al estado
según el tarifario, fue de aproximadamente 1 095 510 dólares. (Ministerio de
Salud Pública del Ecuador, 2010). Por lo tanto podemos mencionar que el
costo de los ultrasonidos innecesarios, impactan de forma directa el
presupuesto estatal, por lo que la proliferación del ultrasonido obstétrico es un
reto para la contención de los gastos de atención de salud y para la
sostenibilidad del sistema de salud en nuestro país, por lo que se debería
promover un uso más apropiado de la ecografía prenatal en grupos de bajo
riesgo.
41
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 Diseño de la investigación
El presente trabajo es un estudio descriptivo, analítico, transversal.
3.2 Población y Muestra
En el presente estudio se incluirá a los profesionales de salud que realizan
control prenatal y que laboran en las unidades operativas del Primer Nivel de
Atención del Ministerio de Salud Pública del Ecuador pertenecientes al Cantón
Quito.
Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la siguiente fórmula:
Dónde:
n = el tamaño de la muestra. (172)
N = tamaño de la población. (308)
Desviación estándar de la población (0,5)
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. (1.96)
e = Límite aceptable de error muestral (0.05)
42
3.3 Criterios de Inclusión
Profesionales de salud que realizan control prenatal y que laboran en el Primer
nivel de Atención de las unidades operativas del Ministerio de Salud del Cantón
Quito, previa la autorización por escrito de la Dirección Nacional de Atención
del Primer Nivel en Salud que acepten participar de forma voluntario en el
presente estudio.
3.4 Criterios de Exclusión
- Negarse a participar en el estudio
- Ausencia física en el momento de la aplicación del formulario.
43
3.5 Matriz de variables
Conocimiento sobre US
en embarazo de bajo
riesgo
Cumplimiento de la Norma de
Atención Prenatal sobre US
Presión del usuario
Demanda diaria de la prestación de
salud
V. DEPENDIENTE V. INDEPENDIENTE
V. MODERADORAS
44
3.6 Definición y Operacionalización de Variables
Tabla 7. Operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA
Nivel de
conocimientos
sobre
indicaciones de
ultrasonido
obstétrico
Número de respuestas
correctas sobre preguntas
básicas relacionadas a las
indicaciones de ultrasonido
obstétrico según el Instituto
Americano de Ultrasonido en
Medicina.
Respuestas
correctas
Encuesta
(8-10)Muy
Bueno
(5-7 ) Aceptable
(<4 ) Insuficiente
Cumplimiento de
las indicaciones de
la Norma de
atención prenatal
sobre las
solicitudes de UO
Cumplimiento de los
parámetros de solicitud de US
establecidos en la Norma de
atención prenatal del MSP en
embarazo de bajo riesgo.
Nivel de
cumplimento Formulario
Si
No
Demanda diaria de
prestaciones de
salud en atención
Primaria de salud.
Número de pacientes
asignados a un profesional de
la salud de atención primaria
para consultas o
procedimientos asignados para
una jornada laboral de 8 horas.
Número de
pacientes. Formulario
Menos de 30 por
día
30 a 34 por día
Más de 32 por
día.
Presión del usuario
Solicitud del paciente
expresado de forma verbal al
profesional de salud con el fin
de solicitar UO, sin que exista
una indicación médica.
Solicitud del
paciente Encuesta
1= Si
2= No
45
3.7 Instrumentos
Se establecerá un protocolo de recolección de datos, para ello, el formulario
inicialmente planteado (Ver Anexos) fue validado en 18 médicos generales de
la Red Integral de Salud que no pertenecen a la población en quien se
realizará el estudio, las preguntas se consideraron claras casi en su totalidad;
se modificó la pregunta referente a número de años de imagenología obstétrica
en el pregrado, dado que el pensum pudo ser diferente para los profesionales
según el año de graduación. Se estableció con el revisor metodológico y el
director de la tesis la reformulación de dicha pregunta. (Ver Anexos)
Se construirá una base de datos en Excel para la sistematización de la
información, para depuración de la base de datos, control de calidad de ingreso
de información y posteriormente su análisis con el programa Epi Info 7.0
3.8 Seguimiento
Las tesistas gestionarán en la Dirección de Estrategias de Salud Colectiva los
trámites pertinentes para obtener el permiso de la Dirección Nacional de
Atención del Primer Nivel en Salud, para aplicar un formulario a los
profesionales de salud correspondientes, así como para la revisión de las
solicitudes de ecografía obstétrica en los servicios de Imagen de las Áreas de
Salud.
3.9 Aspectos éticos
Para la realización del presente estudio existen conflictos de intereses, por lo
que se obtendrá la autorización por parte la Dirección Nacional de Atención del
46
Primer Nivel en Salud. Adicionalmente las autoras se comprometen a entregar
un informe por escrito de los resultados obtenidos a las autoridades pertinentes
de la Dirección Provincial de Salud de Pichincha.
3.10 Análisis estadístico
Siendo un trabajo de tipo descriptivo los datos obtenidos serán ingresados en
el programa de Excel y posteriormente analizados en una base de datos en el
programa estadístico EPI INFO 6.0, se realizará estadística descriptiva,
medidas de tendencia central, análisis de correlación de variables, estadística
inferencial.
3.11 Presentación de resultados
Siendo un estudio descriptivo los hallazgos serán reportados a la Autoridad
Sanitaria a través de un informe final, el cual contendrá los datos relevantes
del estudio y servirán como instrumento para mejorar la calidad de la
prestación de salud.
47
3.12 Marco administrativo
Por la naturaleza de esta investigación y los intereses para la salud pública, se
coordinará de forma estrecha con la Dirección Nacional de Primer Nivel de
atención, entidad del MSP cuyo fin es mejorar la eficiencia y calidad de los
servicios.
3.13 Talento Humano
Para el presente estudio se contará con el asesor metodológico, el asesor de
tesis y las dos investigadoras.
48
3.14 Recurso Financiero-Presupuesto
Las investigadoras tienen a su cargo el siguiente presupuesto:
Tabla 8. Presupuesto de recursos humanos.
RESUMEN PRESUPUESTO
FCM AUF
RECURSO HUMANO 816 8480
MATERIALES 0 390
SUBTOTAL 816 8870
TOTAL 9686
Tabla 9. Presupuesto de materiales e insumos.
*FCM: Facultad de Ciencias Médicas ** AUF: autofinanciado
MATERIALES UNIDADES VALOR UNIDADES MESES TOTAL
TELEFONO 1 10 10 100
INTERNET
10 10 100
MOVILIZACION
80 10 100
IMPRESIONES 1000 0,03
30
PAPELERIA 2000 0,03
60
SUBTOTAL
390
49
3.15 Cronograma
Tabla 10. Cronograma de actividades.
ACTIVIDAD
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8 MES 9 MES 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
ELABORACION DE PROTOCOLO
REVISION DE BIBLIOGRAFIA
REVISIONES METODOLOGICAS Y
CORRECCIONES
APROBACION DE PROTOCOLO
ELABORACION DE MATERIALES
PILOTAJE
APLICACIÓN DE FORMULARIOS
ELABORACION DE BASE DE DATOS
ANALISIS ESTADISTICO
IMPRESIÓN DE DATOS
INFORME FINAL
50
CAPITULO IV
RESULTADOS
4.1 Características de los participantes
Se realizaron visitas a cada área de salud participante, el equipo de investigación
estuvo conformado por las dos tesistas autoras del presente trabajo, quienes en
coordinación con la Dirección Nacional de Primer Nivel y la Coordinación Zonal
N°9 del Distrito Metropolitano de Quito. (Ver anexos).
En promedio se realizaron 13 encuestas por área de salud, solo un área aportó
con un único profesional al momento de realizar la visita. Los datos presentados
corresponden a 14 áreas de salud del primer nivel de atención del Distrito
Metropolitano de Quito proveniente de 183 participantes.
51
Tabla 11. División zonal del Distrito Metropolitano de Quito
Distritos Área de Salud n Porcentaje
17D04 1 8 4,4
17D05 2 12 6,5
17D04 3 7 3,1
17D06 4 13 7,1
17D06 5 20 11
17D04 6 8 4,4
17D06 7 22 12,0
17D03 8 14 7,7
17D03 9 13 7,1
17D03 10 2 1,1
17D09 14 1 0,6
17D07 19 27 14.8
17D07 20 28 15,3
17D08 24 8 4.4
TOTAL
183 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autores.
52
4.2.- Formación profesional
En cuanto a la formación en el pregrado de la materia de radiología, se encontró
que el 100% de los participantes había recibido esta materia, con una mediana de
horas de aprendizaje de 2 horas, por la amplia variabilidad de los datos, se
estableció la mediana y no el promedio.
Así mismo, se puede ver que el promedio de semestres donde se impartió la
asignatura de radiología fue menor de un año.
Tabla 12. Antecedentes de la formación profesional de radiología en el pregrado.
Formación de radiología en el pregrado n
Horas/semana de enseñanza de radiología (mediana) * 2 ± 4, 3 h
Semestres recibidos de radiología en el pregrado 1,4 ± 1,17
TOTAL 183
*Se calculó la mediana por la extensa variabilidad de los datos (Promedio: 2, 6; Var: 18,8; SD: 4,3)
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
53
4.3 Tiempo promedio de atención al paciente.
Tabla 13. Tiempo promedio de atención a la paciente.
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autores.
Se puede ver que cerca de un tercio de los de las pacientes embarazadas que
acuden por control prenatal subsecuente en atención primaria, reciben un tiempo
estimado de consulta menor a 15 minutos por parte del profesional de salud,
mientras que solo el 4,9% realiza esta actividad en un tiempo mayor a 30 minutos.
Ilustración 2. Representación gráfica del tiempo promedio de atención subsecuente a la paciente (%)
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
Tiempo estimado n Porcentaje
<15minutos 63 34,6
15 a 20 minutos 81 44,5
21 a 30 minutos 29 15,9
> a 30 minutos 9 4,9
TOTAL 182 100
54
4.4 Presión del usuario.
Tabla 14. Presión del usuario para solicitar Ultrasonido Obstétrico
Frecuencia n Porcentaje
Siempre 21 11,7
Casi siempre 32 17,8
A veces 79 43,9
Nunca 48 26,7
TOTAL 180 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
Al menos tres cuartas partes de los médicos encuestados, refirió haber recibido
algún tipo de presión por parte de la usuaria al momento de solicitar un
ultrasonido obstétrico.
Ilustración 3. Médicos que refieren recibir presión de la usuaria al solicitar ultrasonido obstétrico (%)
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
55
4.5 Valoración Clínica previo la solicitud de USO.
Tabla 15. Valoración clínica previa a solicitar Ultrasonido Obstétrico.
Frecuencia n Porcentaje
Siempre 166 91,2
Casi siempre 7 3,9
A veces 8 4,4
Nunca 1 0,6
TOTAL 182 100
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autores.
Casi todos los participantes refieren que siempre realizan valoración clínica previa
a la solicitud de ultrasonido obstétrico, en tanto que solo el 5,1% refiere que no lo
realiza con la misma frecuencia.
Ilustración 4. Valoración clínica del médico solicitante de ultrasonido obstétrico (%)
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
56
4.6 Pertinencia de las solicitudes de USO.
Tabla 16. Indicaciones para determinar la pertinencia de solicitud de ultrasonido obstétrico en embarazo con datos clínicos inciertos
Edad gestacional n Porcentaje
SI 168 92
NO 15 8
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autores.
Casi la totalidad de los profesionales de la salud encuestados refieren solicitar
ultrasonido obstétrico a pacientes con datos clínicos inciertos.
Ilustración 5. Indicaciones para determinar la pertinencia de solicitud de USO (%)
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
57
4.7 Pertinencia para evaluación de crecimiento fetal
Tabla 17. Indicación de ultrasonido para evaluación del crecimiento fetal
Crecimiento fetal n Porcentaje
SI 153 83.6
NO 30 16.4
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
En cuanto al conocimiento de los médicos sobre la pertinencia de solicitar
ultrasonido obstétrico para valorar crecimiento fetal, se encontró que más de dos
tercios de los participantes refiere solicitar este estudio de imagen para la
evaluación del crecimiento fetal.
Ilustración 6. Indicación de ultrasonido para evaluación del crecimiento fetal
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
58
4.8 Indicación de USO según indicaciones para conocer el sexo fetal.
Tabla 18. Es indicación de ultrasonido obstétrico la determinación del sexo fetal en embarazo de bajo riesgo
Sexo fetal n Porcentaje
SI 141 77.1
NO 42 22.9
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autores.
Así mismo, más de dos tercios de los participantes refirió que siempre indicaba
ultrasonido obstétrico en embarazo de bajo riesgo para conocer el sexo fetal.
Ilustración 7. Es indicación de ultrasonido obstétrico la determinación del sexo fetal en embarazo de bajo riesgo
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
59
4.9 Evaluación de Incompetencia Cervical
Tabla 19. Indicación de ultrasonido obstétrico para la evolución de la incompetencia cervical
Incompetencia Cervical n Porcentaje
SI 83 44.8
NO 101 55.2
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autores.
Por otro lado, cerca de la mitad de los profesionales de salud encuestados
indicaron que solicita ultrasonido obstétrico para evaluación de la incompetencia
cervical.
Ilustración 8. Indicación de ultrasonido obstétrico para la evolución de la incompetencia cervical
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
60
4.10 Pertinencia de estudio 3D y 4D en embarazo de bajo riesgo.
Tabla 20. Indicación de ultrasonido obstétrico 3-4D en embarazo de bajo riesgo
Ultrasonido obstétrico n=183 Porcentaje
SI 166 90,7
NO 17 9,3
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autores.
En cuanto a la determinación de conocimientos sobre la pertinencia de solicitar
ultrasonido obstétrico 3D-4D en embarazos de bajo riesgo, se encontró que al
menos 9 de cada diez participantes si considera esta intervención como
oportuna.
Ilustración 9. Indicación de ultrasonido obstétrico 3-4D en embarazo de bajo riesgo
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
61
4.11 Pertinencia de USO para solicitar marcadores cromosómicos
ecográficos.
Tabla 21 . Solicitud de marcadores cromosómicos ecográficos en embarazos de bajo riesgo
Marcadores cromosómicos n Porcentaje
SI 130 71
NO 53 29
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
Así mismo, el 71% de los encuestados refirió que es pertinente solicitar
marcadores cromosómicos ecográficos en embarazos de bajo riesgo.
Ilustración 10. Solicitud de marcadores cromosómicos ecográficos en embarazos de bajo riesgo
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
62
4.12 Respuestas acertadas sobre fundamentos conceptuales.
Tabla 22. Respuesta acertada sobre conocimientos esenciales para solicitar ultrasonido obstétrico
Parámetros evaluados n Porcentaje
Semanas en que deben realizarse los ultrasonidos de control en embarazo de bajo riesgo
106 57,9
Número de ultrasonidos de acuerdo a la normativa del MSP en embarazos de bajo riesgo
103 56,3
Semanas para solicitar ecografía de detalle anatómico 96 52, 5
Semanas para solicitar marcadores cromosómicos ecográficos en el primer trimestre.
46 25,1
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
Menos de la mitad de los profesionales de la salud incluidos en el estudio logró
acertar las preguntas planteadas.
Ilustración 11. Respuestas acertadas sobre conocimientos esenciales para solicitar ultrasonido obstétrico
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
63
4.13 Conocimiento de indicaciones generales de ultrasonido obstétrico
Tabla 23. Conocimiento de las indicaciones generales de ultrasonido obstétrico
Indicaciones de USO n Porcentaje
Embarazo ectópico 19 10,4
Valoración de la posición y presentación fetal 20 10,9
Embarazo Múltiple 44 24,0
Discordancia FUM –FU 48 26,2
Valoración de crecimiento fetal 52 28,4
Control 83 45,4
Valoración de edad gestacional 107 58,5
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
El 10% de los profesionales de la salud conoce que debe solicitar ultrasonido
obstétrico ante la sospecha de un embarazo ectópico y con mayor frecuencia
declara conocer que la valoración de la edad gestacional es un parámetro para
solicitar este estudio de imagen.
Ilustración 12. Conocimiento de las indicaciones generales de ultrasonido obstétrico (%)
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
64
4.14 Indicaciones ante sospecha de alteraciones fetales
Tabla 24. Conocimiento de las indicaciones fundamentales de ultrasonido obstétrico en sospecha de alteraciones fetales
Indicaciones USO n Porcentaje
Historia de anomalías congénitas previas 0 0,0
Anomalías uterina 2 1,1
Mola Hidatiforme 5 2,7
Tamizaje de aneuploidias 30 16,4
Anomalía Fetal 89 48,6
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores
Casi la mitad de los profesionales de salud incluidos en el estudio solicita un eco
obstétrico ante la sospecha de anomalías de fetales.
Ilustración 13. Conocimiento de las indicaciones fundamentales de ultrasonido
obstétrico en sospecha de alteraciones fetales
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
65
4.15 Indicaciones de USO en situaciones de emergencia obstétrica
Tabla 25. Conocimiento de las indicaciones fundamentales de ultrasonido en situaciones de emergencia obstétrica
Indicaciones de USO n Porcentaje
Parto prematuro 15 8
Incompetencia cervical 31 17
Perfil Biofísico 43 23
Viabilidad fetal 48 26
Aborto 50 27
Sangrado vaginal 68 37
Estimación del índice de líquido amniótico (ILA)
85 46
Defectos de placenta 93 51
TOTAL 183 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
Menos del 50% de los profesionales de la salud participantes reportaron conocer
alguna indicación de ultrasonido en situaciones de emergencia obstétrica.
Ilustración 14. Conocimiento de las indicaciones fundamentales de ultrasonido en situaciones de emergencia obstétrica (%)
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores.
66
4.16 Calidad de las solicitudes de USO del Ministerio de Salud Pública.
Tabla 26. Calidad de la solicitud de Ultrasonido Obstétrico del Ministerio de Salud Pública.
Parámetro de evaluación de la calidad de la solicitud de estudios de imagen.
n Porcentaje
Registra Nº Historia Clínica 61 88,4
Calidad de la letra. 51 73,9
Descripción del estudio 54 78,3
Diagnóstico CIE-10 53 73,8
Firma del Médico 63 91,3
Motivo de solicitud 51 73,9
Registra Apellidos y Nombres 67 97,1
Registra Fecha de solicitud 63 91,3
Registra Nombre del profesional solicitante 64 92,8
Registra Cedula de identidad 67 91,1
Registra Hora de la solicitud 63 91,3
Registra Servicio del que proviene 57 82,6
Resumen Clínico 36 52,2
Tipo de Ecografía 56 81,2
Cumplimiento de todos los parámetros 35 51.0
TOTAL 69 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores
Al evaluar la calidad de la solicitud de USO, solo la mitad de las solicitudes registra
de forma correcta todos los parámetros.
Este dato tiene como limitante que no fue posible valorar las indicaciones de cada
solicitud y cotejar el dato con la pertinencia en la historia clínica por razones
logísticas y de auditoría interna de cada entidad de salud. No es posible afirmar
que 51% de las solicitudes de ultrasonido obstétrico que cumplían los requisitos
mínimos aceptables según la norma de atención prenatal en embarazo de bajo
riesgo tenga fundamentos clínicos. Sumado a esto no todos los centros de salud
67
encuestados cuentan con médico radiólogo para realizar los estudios solicitados ni
todas las áreas poseen los equipos de ultrasonidos por lo que en estos casos se
refieren a las pacientes a centros de segundo nivel y no fue posible recabar con
exactitud este dato.
Ilustración 15. Evaluación de la calidad de las solicitudes de USO según norma del MSP (%)
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autores
68
CAPITULO V
DISCUSION
El ultrasonido Obstétrico ha sido un importante desarrollo para mejorar el
diagnóstico temprano de ciertas patologías, dado que al no ser un método
invasivo, no es doloroso, es de fácil realización por personal calificado, se
encuentra ampliamente disponible, y no utiliza radiación ionizante ha hecho que
esta modalidad de imagen sea la preferida para el diagnóstico y control del
embarazo, sin embargo; estos beneficios también son posiblemente una causa
para abusar de esta prueba de imagen, por lo que debe tomarse en cuenta que a
pesar de ser una herramienta tan útil, no debe ser utilizada de forma irracional,
varios autores, han reportado un uso innecesario, es posible que este uso
inadecuado guarde relación con un nivel deficiente de conocimientos sobre la
pertinencia de solicitudes de USO, (Whitworth M, 2010) (Readdy UM, 2008). En
Ecuador la demanda insatisfecha en cuanto a servicio de imagen es alta, existen
pocos radiólogos para la gran cantidad de población, por lo que la saturación de
este servicio a causa de solicitudes innecesarias puede agravar este problema.
(INEC, 2010).
Este estudio demostró que el nivel de conocimientos de los profesionales de la
salud en atención primaria en el Distrito Metropolitano de Quito, para solicitar de
forma pertinente y racional este examen diagnóstico es insuficiente y requiere una
intervención que permita superar esta brecha.
69
Según la normativa del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, las
recomendaciones emitidas para la solicitud de un estudio de ultrasonido obstétrico
en atención Prenatal de embarazo de bajo riesgo son imprecisas para la toma de
decisiones; este estudio encontró que a pesar de estar aceptablemente
estructuradas el 51% de las peticiones de imagen evaluadas, los conocimientos
de los profesionales de la salud son insuficientes, solo el 56,3% de profesionales
de la salud conoce del número de ecografías recomendadas en el embarazo de
bajo riesgo. (MSP, 2008) Así, en un estudio realizado en Cuba, el 72,8% no
registraba la impresión diagnóstico, en contraste con los resultados de este
estudio que demuestra que el 27% de los profesionales de la salud participantes
en este estudio, no lo hacen. En la presente investigación se ha evidenciado que
a pesar de que el 91% de los profesionales de salud realiza una valoración clínica
antes de solicitar un ultrasonido obstétrico con el fin de tener un criterio objetivo, la
influencia de esta decisión se puede ver afectada hasta el 75% de las veces por
la presión del usuario, lo que contribuye a la saturación de los servicios de imagen.
(Vives, A) (INEC, 2008)
La pertinencia de las solitudes, según los datos de nuestro estudio revelan que
existen conceptos distorsionados sobre cuando se solicita y cuando no es
necesario un ultrasonido obstétrico, la carencia de controles y auditorías de
calidad sobre la prestación de salud, resultan débiles. Estos hallazgos han sido
reportados también en la literatura y se han recabado recomendaciones para la
auditoría permanente. (Neilson, 2008)
El 34.6% de las pacientes que acuden por control prenatal subsecuente en
atención primaria, reciben un tiempo estimado de consulta menor a 15 minutos
por parte del profesional de salud, mientras que solo el 4,9% realiza esta actividad
en un tiempo mayor a 30 minutos, es posible que no se tome el tiempo adecuado
para determinar la pertinencia de solicitudes de métodos diagnósticos.
70
Así mismo, el 77,1% de los participantes refirió que siempre indicaba ultrasonido
obstétrico en embarazo de bajo riesgo para conocer el sexo fetal, lo cual es
incorrecto desde el punto de vista académico, no solo por la tasa de falsos
resultados que pueden conllevar connotaciones sociales, sino porque no es una
indicación que amerite ser exclusiva de solicitar esta prueba. En algunos países
esta práctica está prohibida por la discriminación de género. El hecho de que 7 de
cada 10 médicos recomiende un ultrasonido para conocer el sexo del feto
evidencia como se ha dado un mal uso de esta prueba diagnóstica. (Campos,
2010) (Cabrera, 2008) (Villela, 2012)
En cuanto a la determinación de conocimientos sobre la pertinencia de solicitar
ultrasonido obstétrico 3D-4D en embarazos de bajo riesgo, se encontró que 9 de
cada diez participantes si considera esta intervención oportuna, lo cual revela la
falta de conocimiento por parte de los profesionales de salud, para la solicitud de
dicho estudio que es innecesario, costoso y no presenta ventajas sobre el estudio
en 2D para valorar embarazo de bajo riesgo. Este innovador método no
necesariamente aporta de forma significativa para la toma de decisiones.
(Ramírez, 2010)
Si bien por un lado se registra un incremento en las solicitudes innecesarias, por
otro lado, este estudio muestra que los profesionales de la salud evaluados
desconoce las indicaciones de cuando es pertinente solicitar esta prueba, deja
inquietud el hecho de que al menos del 50% de los participantes reportaron
conocer alguna indicación de ultrasonido en situaciones de emergencia
obstétrica, lo cual resulta alarmante ya que dichas condiciones necesitan un
tratamiento inmediato y una valoración ecográfica oportuna. Otros estudios han
demostrado hallazgos similares al evaluar a médicos de atención primaria. (Vives
A, 2007)
71
En promedio un eco obstétrico en embarazo de bajo riesgo, tiene un costo
estimado de 21.72 dólares, su uso de forma pertinente garantiza una prestación
de salud con calidad, pero su uso innecesario, insuficiente o de demanda
injustificada, incide directamente de forma desfavorable en la prestación de salud
y los costos directos e indirectos de esta, es te estudio demostró que solo a mitad
de las solicitudes refiere con exactitud y claridad. (MSP, 2012) (SEUS, 2013)
(Siddique J, 2009)
A pesar de que todos los participantes recibieron más de tres horas por semana
de clases de radiología en el pregrado, este estudio demuestra que existe una
brecha aún en la formación académica de los profesionales de la salud que les
permita de forma precisa conocer cuando es pertinente la solicitud de un estudio
de ultrasonido obstétrico y cuando no. Tanto la sobreutilización innecesaria,
como la infrautilización cuando es requerido este estudio de imagen son falencias
en la formación médica integral. (UCE, 2013) (PUCE, 2013) (Vives A)
72
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Este estudio demuestra que el nivel de conocimientos de los profesionales
de la salud sobre ultrasonido obstétrico en embarazo de bajo riesgo en
atención Primaria de Salud en el cantón Quito, DM es insuficiente.
Hasta el 71% de los profesionales solicita un ultrasonido obstétrico por una
razón injustificada.
Menos del 50% de los participantes reportaron conocer alguna indicación
de ultrasonido en situaciones de emergencia obstétrica.
El 34.6% de las pacientes que acuden por control prenatal subsecuente
reciben un tiempo estimado de consulta menor a 15 minutos, mientras que
solo el 4,9% realiza esta actividad en un tiempo mayor a 30 minutos, es
posible que no se tome el tiempo adecuado para determinar la pertinencia
de solicitudes de métodos diagnósticos.
El 75% de las veces el profesional de salud se ve influenciado por la
presión del usuario, para solicitar USO, lo que contribuye a la saturación de
los servicios de imagen.
En términos generales el 51% de las solicitudes cumplía todos los
parámetros para ser tomado en cuenta como una petición aceptable, por lo
que el restante 49% de los pedidos puede considerarse no válido por datos
insuficientes.
73
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
El presente estudio tuvo como finalidad determinar los conocimientos de los
profesionales de salud que realizan control prenatal en torno a la solicitud de
ultrasonido obstétrico en las unidades que brindan Atención Primaria del
Ministerio de Salud Pública en el Cantón Quito, dando evidencia de la necesidad
de capacitar al personal de salud.
Las necesidades encontradas en este estudio y que deben ser abordadas
por la autoridad sanitaria al momento de implementar normas de atención
prenatal se estiman en la importancia de generar un programa de
educación médica continua que abarque: pertinencia de solitud de USO en
embarazo de bajo riesgo.
Se debe capacitar en torno a cuando es pertinente y cuando no, solicitar
estudios de imagen.
Se debe capacitar frecuentemente sobre la pertinencia de solitud de USO
en embarazo en emergencias obstétricas
Es necesario implementar estrategias comunicacionales de educación a la
comunidad, con el fin de disminuir la presión del usuario para no solicitar
de forma innecesaria un USO.
Es necesario que la entidad formadora de recurso en el pregrado, fortalezca
la enseñanza de la imagenología y su correlación con materias clínicas
74
como la Gineco-obstetricia con el fin de mejorar la prestación integral de
salud en el primer nivel de atención.
75
BIBLIOGRAFIA
Alter D, S. T. (febrero de 2010). La proliferación de la ecografía prenatal. En
Canadian Medical Association Journal, 182(2).
American Institute of ultrasound in Medicine (AIUM). (1 de Octubre de 2003).
Practice Guindeline for the performance of an Antepartum Obstetric
Ultrasound Examination. (AIUM, Ed.) J Ultrasound, 22(10), 1116-1125.
Angtuaco, T. (2010). Obstetricia Clinica. Madrid : Panamericana.
Asamblea Constituyente. (2008).
http://www.movimientoecuador.co.uk/TITULO_VII_-
_REGIMEN_DEL_BUEN_VIVIR-t-81.html. Obtenido de
http://www.movimientoecuador.co.uk/TITULO_VII_-
_REGIMEN_DEL_BUEN_VIVIR-t-81.html
Cabero, Saldivar. (2009). Operatoria Obstetrica una vision actual. España:
Panamericana.
Cabrera, C. (2008). Aspectos bioéticos del diagnostico prenatal. Revista de
Obstetricia y Ginecología de Venezuela, 68(3), 141-143.
Cafici, D. (2009). Doppler en Obstetricia. Revista Chilena de Ultrasonografia ,
12(4), 2.
Callen, P. (2012). Ecografia en Obstetricia y Ginecologia. Madrid: Elsevier Masson.
Campos, B. (2010). Nomadas. Revista Critica de Ciencias Sociales.
CEDIP. (febrero de 2011). Guía Perinatal. Recuperado el 10 de Marzo de 2013, de
http://biblioceop.files.wordpress.com/2011/02/guc3ada-perinatal-cedip.pdf
Chervenak F, Chervenak J. (junio de 2007). Asuntos medicolegales en el
ultrasonido obstétrico. En Clínicas de Perinatología, 34(2).
76
Chervenak, F., & Judith, C. (2008). Asuntos medicolegales relacionados con la
ecografía en Obstetricia y Ginecología. En A. Kurjak, F. Chervenak, F.
Chervenak, & C. Judith (Edits.), Ecografía en obstetricia y Ginecología
(Segunda ed., Vol. 1, págs. 121-122). New Deli, India: Panamericana.
Cordova Consuelo, S. M. (2007). Análisis en Atención Primaria Desgaste Laboral.
Osorno.
Crane JP, L. M. (Agosto de 1994). Ensayo aleatorio de cribado ecográfico prenatal:
impacto en la detección, tratamiento y evolución de los fetos anómalos.
Grupo de Estudio RADIUS. Am J Obstet Gynecol, 171(2), 392-399.
Dashe JS, M. D. (1 de Mayo de 2009). Efectos de la Obesidad sobre el
ultrasonido. Obstet Gynecol, 113(5), 1001-1007.
García, M. (2008). Tecnología Doppler y movimientos respiratorios fetales. 1(116).
Geeta, S., Stephen, C., & Chervernak, F. (2008). Uso sistemático de la Ecografía
en Obstetrícia. En F. Chervernak, A. Kurjak, S. Geeta, C. Stephen, & F.
Chervernak (Edits.), Ecografía en Obstetricia y Ginecología (segunda ed.,
Vol. 1, pág. 102). New Deli, India: Panamericana.
Guías Clínicas Medicina Materno-Fetal . (27 de 10 de 2008).
medicinafetalbarcelona. (ICGON-HOSPITAL CLINICA BARCELONA)
Recuperado el 08 de 2012, de
http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_f
etal/Screening_ecografico.pdf
Haar, G. (2011). Imágenes en ultrasonido: consideraciones de seguridad. En
Focus Interface, 1(4), 686-697.
INEC. (2010). www.inec.gob.ec. Recuperado el 6 de agosto de 2012, de
http://www.inec.gob.ec/redatam
77
INEC. (2013). www.ecuadorencifras.gob.ec. Obtenido de CensoPoblacional
Ecuador 2010 disgregado por cantones (Quito):
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/informacion-censal-cantonal/
Jane, B. (2011). Ecografia Abdominal Como, Porque y Cuando. España: Elseivier.
Kun Huang, F. T. (12 de Abril de 2012). La Utilización de la ecografía prenatal y las
implicaciones para la cesárea. BMC Health Services Research, 12(93).
Kurjak , Chervenak. (2009). Veinticinco años de historia de la Escuela
Interuniversitaria de Ecografia Medica Ian Donald. En C. Kurjak, Ecografia
en Obstetricia y Ginecologia (Segunda ed., págs. 3-5). España:
Panamericana.
Loralei, T. (2013). Efectos de la Obesidad en la Ecografía Obstétrica. Clínicas de
Ultrasonido, 8, 39-47.
Mar, S. (s.f.). saludcantabria. Recuperado el 10 de 03 de 2013, de
http://www.saludcantabria.es/uploads/pdf/profesionales/protocoloAtencionE
mbarazo.pdf:
http://www.saludcantabria.es/uploads/pdf/profesionales/protocoloAtencionE
mbarazo.pdf
Martinez J, Oyaga J, Sandoval S. (Abril de 2007). Fundamentos Teorico Practicos
del Ultrasonido. Tecnura, 5-10.
Merino A, Torres F, Segura J. (2011). Principios Fisicos de Ecografia. En G. M.
Cuenca Beatriz, Tratado de Ultrasonido Abdominal (págs. 3-5). España:
dIAZ DE sANTOS.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (agosto de 2008). Componente
Normativo Materno Neonatal. Recuperado el 09 de 07 de 2013, de
www.conasa.gob.ec/index.php?
78
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (agosto de 2008).
www.conasa.gob.ec/index.php? Recuperado el 09 de 07 de 2013, de
www.conasa.gob.ec/index.php?
Monte Pedro, Garcia Juan . (2008). Efecto de la Sobrecarga laboral y la
autoeficiencia sobre el sindrome de quemarse por el trabajo (bourrnout) un
estudio longitudinal de enfermeras. 25(2).
MSP. (2012). Modelo de Atención Integral de Salud. Quito: Ministerio de Salud
Pública del Ecuador.
MSP, (2012). Tarifario Nacional de Prestaciones de Salud.
Neilson, J. (2008). Ecografia para evaluacion fetal en el inicio del embarazo
(revision traducida). The Cochrane library, 3-6.
Newnham JP, D. D. (4-10 de 12 de 2004). Pub Med. Recuperado el 20 de 08 de
2013, de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15582061
Newnham JP, E. S. (09 de Octubre de 1993). Lancet. Recuperado el 20 de 08 de
2013, de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8105165
Obando G, Quesada P, Vargas C, Vargas K. (2008). Medicina Legal de Costa Rica.
25(2).
Ori N, P. G. (enero de 2012). El papel de la anatomía del primer trimestre en
ecografía obstétrica. Clínicas de Ultrasonido, 7(1).
Ortega, D. (2004). Historia del Ultrasonido. El Caso Clinico. Revista Chilena de
Ultrasonografia, 10(2), 89-92.
Ortíz Ricardo, B. M. (08 de 2005). scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/.
Recuperado el 15 de 04 de 2013, de
http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/articulos/0123-
7047/2291360/2302337.pdf
79
Palacios, D. P. (22 de Noviembre de 2013). Estadísticas de talento humano en
primer nivel de atención en el Cantón Quito. . (D. A. Rivadeneira,
Entrevistador)
Peter, C. (2012). La exploración ecográfica Obstétrica. En Callen, Ecografía en
Obstetricia y Ginecología (págs. 3-5). Barcelona, España: Elsevier Masson.
Pineda, C. (Mayo-Agosto de 2012). Principios Fisicos Basicos del Ultrasonido.
Medigraphics, 24-34.
Potts, M. (2006). China’s one child policy . BMJ, 361-2.
PUCE. (2013). (PUCE, Editor) Recuperado el 26 de JULIO de 2013, de
http://ww.puce.edu.ec/documentos/mallas-curriculares/vigentes/PUCE-
MED-Medicina.pdf: http://www.puce.edu.ec/documentos/mallas-
curriculares/vigentes/PUCE-MED-Medicina.pdf
Ramirez JA, A. J. (2010). Ultrasonido Obstetrico en la Practica Clinica Actual. En
M. Pineda, & E. Müller (Edits.), Obstetricia Integral Siglo XXI (págs. 431-
440). Bogota', Colombia.
Raviola Florencia, F. L. (2009). El Estudio Ecografico en Embarazos de bajo
riesgo. En F. L. Raviola Florencia, Guia Practica Clinica (págs. 1-18).
Neuquen.
Reddy UM, F. R. (julio de 2008). Imágenes prenatales en ecografía y Resonancia
Magnética. Obstet Gynecol, 112(1), 145-157. Recuperado el 30 de 5 de
2013, de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18591320
Rodriguez A, Lopez N, Quintero H, Canal R. (2009). Ciencia, Tecnologia y
Ambiente.
Romero, C. (2009). Genetica Humana. España.
Rozo R, Rodriguez C. (2004). Practicas y Procedimientos (Primera ed.). Bogota:
Ediciones Medicas Latinoamericanas S.A.
80
Rumack, K. (2010). Diagnostico por ecografia. Madrid: Marban.
Salvesen, K., & Eik-Ves, S. (abril de 1999). Ultrasonido en el embarazo y la
infancia posterior lateralidad inadecuada: un metaanálisis. Ultrasound in
Obstetrics y Gynecology, 13(4), 241-246.
Salvesen, K., Vatten, L., & Hugdahl, K. (7 de julio de 1993). Ecografía de rutina en
el útero y el posterior uso de las manos y el desarrollo neurológico. BMJ,
307(6897), 159-64.
Sanchez, A. (2000). Lecciones de Embriologia. Oviedo: Servicios de publicacion
Universidad de Oviedo.
Sarah W, T. D. (Enero de 2011). Ecografía genética en el segundo trimestre y
marcadores blandos. En Clinicas de Ultrasonido., 6(1).
SENPLADES. (s.f.). WWW.senplades.gob.ec. Obtenido de
http://www.senplades.gob.ec/constitución%repúblicadelecuador20%
Siddique J, L. T. (2009). Tendencias en el uso de la ecografía prenatal en los
Estados Unidos: 1995 a 2006. MedCare, 47(11), 1129-1135.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ULTRASONIDO (SEUS). (Abril de 2013).
http://www.seus.org/repo/static/public/documentos/los-requisitos-de-calidad-
del-proceso-ecografico.pdf. Recuperado el 30 de Mayo de 2013, de
http://www.seus.org/repo/static/public/documentos/los-requisitos-de-calidad-
del-proceso-ecografico.pdf.
Tarantal, A., & AG, H. (Febrero de 1989). Evaluación de los efectos biológicos de la
exposicioón al ultrasonido prenatal en el Macaco. Teratology, 39(2), 149-
162.
Torloni MR, N., Vedmedouska, M., & Merialdi, A. (17 de marzo de 2009).
Seguridad de la ecografía en el embarazo. Obstet Ultrasound(33), 599-608.
81
UCE. Facultad de Medicina . (2013). www.medicinauc.com/index.php/2012-06-26-
17-08-22/historia. Obtenido de http: //www.medicinauc.com/index.php/2012-
06-26-17-08-22/historia
Vives, A. Ultrasonido diagnóstico. Uso y relación con las competencias
profesionales. (julio-septiembre de 2007). Revista Cubana de Medicina
General Integral, 23(3).
Vargas, A. (2008). Principios Fisicos Basicos del Ultrasonido, Sonoanatomia
musculoesqueletica y artefactos ecograficos. Medigraphic, 361-373.
Villela, F. (2012). Diagnostico genético prenatal y aborto. Dos cuestiones de
eugenesia y discriminación. Revista de Bioetica y Derecho, 1-5.
Watkins, M., Rasmussen, S., & Honein, M. (1 de Mayo de 2003). La obesidad
materna y el riesgo de defectos de nacimiento. Pediatrics, 111(5), 1152-8.
Whitworth M, B. L. (14 de abril de 2010). Ecografía para la evaluación fetal en el
embarazo temprano. Cochrane Database System revision, 4. Obtenido de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20393955
Yeo Lami, V. M. (20012). Ecografia genetica del II trimestre. En P. Callen,
Ecografia en Obstetricia y Ginecologia (págs. 70-72). Madrid: Elsiever.
You, J., Alter, D., Stukel, T., & McDonald, S. (9 de febrero de 2010 ). Proliferación
del ultrasonido prenatal. CMAJ (Canadian Medical association journal),
182(2), 143-151.
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ANEXOS
HOJA DE ACEPTACIÓN DE LA COORDINACION ZONAL 9 PARA LA APLICACIÓN
DE LA ENCUESTA
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HOJA DE CRONOGRAMA DE LA APLICACIÓN DE LA ENCUESTA
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