Expo Diapo Dolor(1)

Propedéutica clínica

Facultad de Medicina Humana

UPAO

GRUPO 1

Como las distintas enfermedades producen patrones característicos de lesión tisular, la calidad, la evolución en el tiempo y el sitio donde el paciente localiza el dolor, así como las zonas de hipersensibilidad al contacto y la presión constituyen pistas importantes para el diagnóstico y se utilizan también para evaluar los resultados del tratamiento.

La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del individuo.

Es un mecanismo de protección que aparece cada ves que hay una lesión presente en cualquier tejido del organismo que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso.

Por estas razones instintivas los estímulos de carácter doloroso son capaces de activar potentes mecanismos que están encaminados a una reacción de huida, retiramiento, evitación y/o busqueda de ayuda para aliviarlo.

Transducción.- proceso por el cual el estimulo nocivo periférico se transforma en un impulso nervioso.

Transmisión.- propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC.

Modulación.- capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles.

Percepción.- proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor

Representación esquemática de los fenómenos del proceso nociceptivo: transducción, transmisión, percepción y modulación.,

DEFINICIÓN.- Dolor es una sensación desagradable provocada por la estimulación perjudicial de las terminaciones nerviosas sensitivas.El dolor puede ser leve o grave, crónico, agudo, lancinante, sordo o intenso, de localización precisa o difusa o bien referido.

SISTEMA SENSITIVO DEL DOLOR

NOCICEPTOR AFERENTE PRIMARIO

En losnervios periféricos se encuentran los axones de tres clases distintas de neuronas.

Las neuronas sensitivas aferentes, las neuronas motoras y las neuronas simpáticas posganglionares.

Neuronas aferentes primarias:

A (beta) . Mas gruesas, respuestas máximas frente a roces ligeros (tacto superficial), o antes estimulos de movimiento.

Se encuentran principalmente en los nervios que se distribuyen por la piel

A (delta) . Fibras mielinizadas, de 2 a 5 um de diámetro que conducen a velocidades de 12 a 30 m/seg.

Estas fibras se encuantran en los nervios de la piel y en las estructuras somáticas y viscerales profundas. Algunos tejidos como la córnea solo poseen fibras aferentes como A delta y C.

Fibras C. Son no mielinizadas de 0.4 a 1.2 um de diámetro.

Se encuantra en la división lateral de las raices dorsales .

Conducen impulsos de baja velocidad de 0.5 a 2 m/seg. Ambos grupos de fibras terminan en el asta dorsal.

Lo característico de las fibras sensitivas es su ingreso a la médula, siguiendo una cierta distribución topográfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le corresponde un metámero medular

En las astas posteriores de la médula se produce la sinapsis con la segunda neurona en la sustancia gelatinosa de Rolando.

Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer. Estas colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas

Estímulos intensos, repetidos y prolongados

Tejido lesionado o inflamado

Umbral de exitación de los nociceptores aferentes primarios sufre un descenso y la frecuencia de desacaraga

SENSIBILIZACIÓN

FAVORECIDO

Bradicinina, algunas prostaglandinas y leucotrienos.

FISIOLOGIA DE LA SENSIBILIZACIÓN

Inflamación de los receptores

Función neuroefectora.

nociceptores

Contienen mediadores polipeptídicos

Sustancia P

Potente vasodilatador, produce desgranulación de los mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos, y aumenta la producción y la liberación de los mediadores de la inflamación

III. VIAS CENTRALES DEL DOLORIII. VIAS CENTRALES DEL DOLOR

• La médula espinal y el dolor referidoLa médula espinal y el dolor referido

-El axón de cada neurona aferente primaria se pone en -El axón de cada neurona aferente primaria se pone en contacto con muchas neuronas medulares, y en cada contacto con muchas neuronas medulares, y en cada neurona medular confluyen los impulsos procedentes de neurona medular confluyen los impulsos procedentes de muchas fibras aferentes primarias.muchas fibras aferentes primarias.

-Desde el punto de vista clínico, el hecho de que -Desde el punto de vista clínico, el hecho de que confluyan muchos impulsos sensitivos sobre una sola confluyan muchos impulsos sensitivos sobre una sola neurona medular transmisora del dolor tiene gran neurona medular transmisora del dolor tiene gran importancia, ya que permite explicar el fenómeno del importancia, ya que permite explicar el fenómeno del dolor referido.dolor referido.

- Todas las neuronas medulares que reciben impulsos de - Todas las neuronas medulares que reciben impulsos de las vísceras y de las estructuras músculo esqueléticas las vísceras y de las estructuras músculo esqueléticas profundas también lo reciben de la piel.profundas también lo reciben de la piel.

VIAS ASCENDENTES DEL DOLORVIAS ASCENDENTES DEL DOLOR

• La mayoría de las neuronas medulares que reciben los impulsos La mayoría de las neuronas medulares que reciben los impulsos procedentes de los nociceptores aferentes primarios envian sus procedentes de los nociceptores aferentes primarios envian sus axones al tálamo contralateral. Estos axones forman el haz axones al tálamo contralateral. Estos axones forman el haz espinotalámico contralateral que ocupa la sustancia blanca espinotalámico contralateral que ocupa la sustancia blanca anterolateral de la médula espinal, el borde externo del bulbo anterolateral de la médula espinal, el borde externo del bulbo raquídeo, la porción lateral de la protuberancia y el mesencéfalo.raquídeo, la porción lateral de la protuberancia y el mesencéfalo.

• El haz espinotalámico es esencial para conducir las sensaciones El haz espinotalámico es esencial para conducir las sensaciones dolorosas del ser humano; su interrupción provoca un déficit dolorosas del ser humano; su interrupción provoca un déficit permanente de la discriminación del dolor y la temperatura.permanente de la discriminación del dolor y la temperatura.

• Esta vía que va desde el haz espinotalámico contralateral hasta Esta vía que va desde el haz espinotalámico contralateral hasta la corteza somatosensitiva parece tener la importante misión de la corteza somatosensitiva parece tener la importante misión de captar las propiedades de las sensaciones dolorosas, como son captar las propiedades de las sensaciones dolorosas, como son su calidad, intensidad y localización.su calidad, intensidad y localización.

• Los axones del haz espinotalámico lateral están conectados Los axones del haz espinotalámico lateral están conectados también con las regiones del tálamo y la corteza que tienen también con las regiones del tálamo y la corteza que tienen relación con las respuestas emocionales, como son la relación con las respuestas emocionales, como son la circunvalación callosa y el lóbulo frontal. Se cree que esta vía circunvalación callosa y el lóbulo frontal. Se cree que esta vía sustenta la cualidad afectiva o emocional desagradable del sustenta la cualidad afectiva o emocional desagradable del dolor.dolor.

MODULACION DEL DOLORMODULACION DEL DOLOR

• El circuito cerebral capaz de modular el dolor tiene El circuito cerebral capaz de modular el dolor tiene conexiones con el hipotálamo, el mesencéfalo y el bulbo conexiones con el hipotálamo, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo, y que controla selectivamente a las neuronas raquídeo, y que controla selectivamente a las neuronas medulares que transmiten el dolor a lo largo de una vía medulares que transmiten el dolor a lo largo de una vía descendente.descendente.

• Cada una de las estructuras que forman esa vía posee Cada una de las estructuras que forman esa vía posee receptores para los opiáceos. Junto al receptor opiáceo, receptores para los opiáceos. Junto al receptor opiáceo, los centros que forman este circuito modulador del dolor los centros que forman este circuito modulador del dolor contienen péptidos de opiáceos endógenos, como las contienen péptidos de opiáceos endógenos, como las encefalinas y la b - endorfina.encefalinas y la b - endorfina.

• La sustancia P despolariza 2da neurona y libera La sustancia P despolariza 2da neurona y libera sustancias neuromoduladoras.sustancias neuromoduladoras.

• La modulación del dolor es bidireccional. Los circuitos de La modulación del dolor es bidireccional. Los circuitos de modulación del dolor no solo producen analgesia, sino modulación del dolor no solo producen analgesia, sino que también son capaces de acentuar el dolor.que también son capaces de acentuar el dolor.

Modulación y control de dolorModulación y control de dolor

• El dolor puede entonces iniciarse a través de la activación de El dolor puede entonces iniciarse a través de la activación de receptores periféricos directamente dañados por el trauma o receptores periféricos directamente dañados por el trauma o estimulados por fenómenos inflamatorios, infecciosos o isquémicos, estimulados por fenómenos inflamatorios, infecciosos o isquémicos, que producen liberación de mediadores. Estos pueden directamente que producen liberación de mediadores. Estos pueden directamente sensibilizar a los receptores. sensibilizar a los receptores.

• El fenómeno inflamatorio incluye la liberación de substancias como la El fenómeno inflamatorio incluye la liberación de substancias como la histamina, serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del histamina, serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del

potasio extracelular y de iones hidrógeno, que facilitan el dolorpotasio extracelular y de iones hidrógeno, que facilitan el dolor. . • Por otra parte, un estímulo traumático o quirúrgico intenso puede Por otra parte, un estímulo traumático o quirúrgico intenso puede

provocar una contractura muscular refleja, que agrava el dolor en la provocar una contractura muscular refleja, que agrava el dolor en la zona, o un aumento de la actividad simpática eferente, que a su vez zona, o un aumento de la actividad simpática eferente, que a su vez modifica la sensibilidad de los receptores del dolor. modifica la sensibilidad de los receptores del dolor.

• A nivel periférico se puede intentar modificar el dolor a A nivel periférico se puede intentar modificar el dolor a diferentes niveles:diferentes niveles:

1) La infiltración de una herida con anestésicos locales o su uso 1) La infiltración de una herida con anestésicos locales o su uso intravenoso en una extremidad, impiden la transducción al intravenoso en una extremidad, impiden la transducción al estabilizar la membrana de los receptores. estabilizar la membrana de los receptores.

2)2) Los AINES actúan a nivel periférico, aun cuando parece claro Los AINES actúan a nivel periférico, aun cuando parece claro que existe también un mecanismo central.que existe también un mecanismo central.

3) El bloqueo de un nervio periférico con anestésicos locales o su 3) El bloqueo de un nervio periférico con anestésicos locales o su destrucción impide la transmisión de impulsos hacia y desde la destrucción impide la transmisión de impulsos hacia y desde la médula espinalmédula espinal

Esta división depende de si el dolor tiene una duración corta Esta división depende de si el dolor tiene una duración corta (agudo) o lleva mucho tiempo (crónico). No hay una delimitación (agudo) o lleva mucho tiempo (crónico). No hay una delimitación exacta para diferenciar el agudo de crónico, pero por lo general un exacta para diferenciar el agudo de crónico, pero por lo general un dolor de días/horas es considera agudo y si dura más de tres meses dolor de días/horas es considera agudo y si dura más de tres meses sería crónico. El primero suele ser más intenso y alarmante, sería crónico. El primero suele ser más intenso y alarmante, mientras que el segundo pierde su ‘función de alarma’ ya que el mientras que el segundo pierde su ‘función de alarma’ ya que el paciente se acostumbra de algún modo a él.paciente se acostumbra de algún modo a él.

Según evolución en el tiempo: Según evolución en el tiempo: Se clasifican en:Se clasifican en:

1.- Dolor agudo1.- Dolor agudo2.- Dolor crónico2.- Dolor crónico

1. DOLOR AGUDO:1. DOLOR AGUDO: El dolor agudo tiene un comienzo concreto y bien El dolor agudo tiene un comienzo concreto y bien definido en el tiempo, asociado a un signo físico y con una definido en el tiempo, asociado a un signo físico y con una hiperactividad del sistema nervioso autonómico. Responde bien al hiperactividad del sistema nervioso autonómico. Responde bien al tratamiento analgésico y a la actuación sobre la causa precipitante, como tratamiento analgésico y a la actuación sobre la causa precipitante, como sucede con la radioterapia obre una metástasis ósea.sucede con la radioterapia obre una metástasis ósea.

El dolor agudo es aquél que se caracteriza por remitir a medida que lo El dolor agudo es aquél que se caracteriza por remitir a medida que lo hace la causa que lo ha producido y es de breve duración (hablamos de hace la causa que lo ha producido y es de breve duración (hablamos de un periodo menor de 6 meses, con lesión tisular acompañante y que lo un periodo menor de 6 meses, con lesión tisular acompañante y que lo corrobora, que va disminuyendo conforme va mejorando la causa que lo corrobora, que va disminuyendo conforme va mejorando la causa que lo produce y que es un DOLOR ÚTIL – nos ayuda a hacer el diagnóstico produce y que es un DOLOR ÚTIL – nos ayuda a hacer el diagnóstico etiológico). Generalmente se considera la consecuencia inmediata de la etiológico). Generalmente se considera la consecuencia inmediata de la activación del sistema nervioso de dolor.activación del sistema nervioso de dolor.

Es aquél causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o Es aquél causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras.

También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aún cuando su que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aún cuando su prolongación podría hacerlo. Si bien los factores psicológicos tienen una prolongación podría hacerlo. Si bien los factores psicológicos tienen una importantísima influencia en la manera en que se experimenta el dolor importantísima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crónico, en el que estos o ambientales. Esto contrasta con el dolor crónico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o casos, el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o ayudando a la curación. ayudando a la curación.

Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con sí mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.sistemas.

Según su intensidad puede ir acompañado de síntomas simpáticos Según su intensidad puede ir acompañado de síntomas simpáticos (producidos por el sistema de alerta del organismo):(producidos por el sistema de alerta del organismo):

• Aumento del a tensión arterialAumento del a tensión arterial

• SudoraciónSudoración

• Dilatación de las pupilasDilatación de las pupilas

• TaquicardiaTaquicardia

2. DOLOR CRÓNICO: 2. DOLOR CRÓNICO: La persistencia del estímulo, de la enfermedad, o de La persistencia del estímulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatológicas, puede conducir al establecimiento de ciertas condiciones fisiopatológicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crónico. Se define como aquel dolor que persiste por más de 6 un dolor crónico. Se define como aquel dolor que persiste por más de 6 meses después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo meses después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquél asociado a un proceso razonable para que sane una herida, o aquél asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia. su familia.

Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las sí mismo. La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicos del respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones.dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones.

Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crónico. Hay pérdida de masa y de coordinación musculares, osteoporosis, crónico. Hay pérdida de masa y de coordinación musculares, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia alteración respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardiaca basal y una disminución de la reserva cardiaca. En el sistema cardiaca basal y una disminución de la reserva cardiaca. En el sistema digestivo se observa una disminución de motilidad y secreción, digestivo se observa una disminución de motilidad y secreción, constipación y desnutrición. constipación y desnutrición. Con frecuencia se observa retención Con frecuencia se observa retención urinaria e infección. urinaria e infección.

También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. Estas consecuencias físicas y psicológicas, disfunción sexual. Estas consecuencias físicas y psicológicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos los pacientes con dolor crónico. Persiste aún cuando su causa haya los pacientes con dolor crónico. Persiste aún cuando su causa haya desaparecido (pasa entonces a ser una enfermedad en sí mismo para dejar desaparecido (pasa entonces a ser una enfermedad en sí mismo para dejar de ser un síntoma). de ser un síntoma).

Es un DOLOR INÚTIL. Presenta una menor precisión temporal, tanto en Es un DOLOR INÚTIL. Presenta una menor precisión temporal, tanto en su comienzo como en su causa. Puede implicar incluso un cambio en la su comienzo como en su causa. Puede implicar incluso un cambio en la personalidad o en el estilo de vida de la persona que lo padece y por ello su personalidad o en el estilo de vida de la persona que lo padece y por ello su tratamiento es más complejo. Es obvio entonces que no se puede hablar de tratamiento es más complejo. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crónico benigno, en contra posición al dolor asociado a cáncer, sino dolor crónico benigno, en contra posición al dolor asociado a cáncer, sino que es preferible referirse a dolor crónico no oncológico y dolor crónico que es preferible referirse a dolor crónico no oncológico y dolor crónico oncológico. oncológico.

A su vez dentro del dolor crónico se deben distinguir dos entidades A su vez dentro del dolor crónico se deben distinguir dos entidades diferentes en relación con el tiempo:diferentes en relación con el tiempo:

2.1. Dolor basal: 2.1. Dolor basal: Es el dolor habitual (o promedio) experimentado por el Es el dolor habitual (o promedio) experimentado por el paciente a lo largo del día o durante más de 12 horas.paciente a lo largo del día o durante más de 12 horas.

2.2. Dolor incidental2.2. Dolor incidental (episódico, esporádico, irruptivo): Es un dolor definido (episódico, esporádico, irruptivo): Es un dolor definido por dos características: ser transitorio y aparecer de forma más intensa que por dos características: ser transitorio y aparecer de forma más intensa que el basal. Ocurre aproximadamente en el 65% de los pacientes oncológicos el basal. Ocurre aproximadamente en el 65% de los pacientes oncológicos y suele ser más difícil de controlar que el dolor basal. Requiere una mayor y suele ser más difícil de controlar que el dolor basal. Requiere una mayor dosificación analgésica para su control, lo que conlleva un mayor riesgo de dosificación analgésica para su control, lo que conlleva un mayor riesgo de efectos secundarios, dejando por ello un margen terapéutico estrecho. La efectos secundarios, dejando por ello un margen terapéutico estrecho. La medicación más adecuada para controlar este tipo de dolor sería un medicación más adecuada para controlar este tipo de dolor sería un fármaco de rescate con una vía de absorción y acción rápida, y una vida fármaco de rescate con una vía de absorción y acción rápida, y una vida media o duración corta para ocasionar los menores efectos secundarios media o duración corta para ocasionar los menores efectos secundarios (respuesta rápida, duración efecto-efecto corto, y mínimos efectos (respuesta rápida, duración efecto-efecto corto, y mínimos efectos secundarios). Hoy en día el único producto específicamente diseñado para secundarios). Hoy en día el único producto específicamente diseñado para este tipo de dolor, con las características anteriormente mencionadas y este tipo de dolor, con las características anteriormente mencionadas y aprobadas para su tratamiento, es el citrato de fentanilo oral transmucoso.aprobadas para su tratamiento, es el citrato de fentanilo oral transmucoso.

Existen diversos tipos de dolor incidental, pero quizás los mejor definidos Existen diversos tipos de dolor incidental, pero quizás los mejor definidos son los dolores mecánicos provocados por el movimiento en pacientes con son los dolores mecánicos provocados por el movimiento en pacientes con metástasis óseas, o el dolor que aparece al final del intervalo de metástasis óseas, o el dolor que aparece al final del intervalo de dosificación analgésica.dosificación analgésica.

Cada tipo de dolor resulta de la activación y estimulación de Cada tipo de dolor resulta de la activación y estimulación de nocirreceptores y mecanorreceptores por estímulos mecánicos (compresión nocirreceptores y mecanorreceptores por estímulos mecánicos (compresión o infiltración tumoral) o químicos (epinefrina, serotonina, protaglandinas, o infiltración tumoral) o químicos (epinefrina, serotonina, protaglandinas, histamina, bradiquinina).histamina, bradiquinina).

* * Dolor somáticoDolor somático: es aquél que aparece cuando un estímulo potencialmente : es aquél que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente tal cuando los frecuentemente se habla de dolor somático propiamente tal cuando los receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de dolor visceral receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene dolor somático es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun área cutánea que frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun área cutánea que tiene la misma inervación. Por ejemplo, el estímulo de receptores en el tiene la misma inervación. Por ejemplo, el estímulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torácicos; esta información converge sobre la misma segmentos medulares torácicos; esta información converge sobre la misma neurona que recibe los estímulos cutáneos, por lo que el dolor es referido neurona que recibe los estímulos cutáneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activación crónica de estos muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activación crónica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpáticos locales, elementos puede evocar dolor referido, efectos simpáticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios posturales.contracciones musculares segmentarias y cambios posturales.

* * Dolor neuropáticoDolor neuropático: es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en : es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa ausencia de un estímulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los términos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada. en el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada.

Las diferencias entre el dolor somático y el neuropático aparecen Las diferencias entre el dolor somático y el neuropático aparecen resumidas en la siguiente tabla:resumidas en la siguiente tabla:

SOMÁTICO SOMÁTICO NEUROPÁTICONEUROPÁTICO

ESTÍMULO ESTÍMULO

NOCICEPTIVO NOCICEPTIVO Generalmente evidenteGeneralmente evidente No hay estímulo propioNo hay estímulo propio

LOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN Bien localizadoBien localizado Generalmente difusoGeneralmente difuso

CARÁCTERÍSTICAS CARÁCTERÍSTICAS Similar a otros en Similar a otros en Inhabitual, distinto Inhabitual, distinto

la experienciala experiencia

EFECTO DE EFECTO DE

NARCÓTICOSNARCÓTICOS BuenoBueno Alivio parcialAlivio parcial

EFECTO DE EFECTO DE

PLACEBOS PLACEBOS 20% - 30%20% - 30% 60%60%

* * Dolor psicogénicoDolor psicogénico: ocurre cuando el paciente describe problemas : ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su comportamiento. Si bien el daño puede o verbalmente o a través de su comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la amplificación y distorsión de pudo existir, el problema central es la amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico esos impulsos periféricos por el estado psicológico

DOLOR AGUDODOLOR AGUDO DOLOR DOLOR CRÓNICOCRÓNICO

IncidenciaIncidencia ComúnComún Raro Raro

DuraciónDuración Menos de 6 meses Más de 6 mesesMenos de 6 meses Más de 6 meses

CausaCausa Conocida/Tratable Conocida/Tratable Incierta Incierta

Finalidad BiológicaFinalidad Biológica Útil, protectorÚtil, protector Inútil , destructivo Inútil , destructivo

Mecanismo GeneradorMecanismo Generador Unifactorial Unifactorial Plurifactorial Plurifactorial

Estado EmocionalEstado Emocional AnsiedadAnsiedad Depresión Depresión

ConductaConducta ReactivaReactiva Aprehensión Aprehensión

Objetivo TerapéuticoObjetivo Terapéutico Curación Curación Readaptación Readaptación

Tratamiento Tratamiento Lógico / EfectivoLógico / Efectivo Empírico / Empírico / VariableVariable

ResultadosResultados BuenosBuenos Muy Variables Muy Variables

SedaciónSedación A veces deseable Debe evitareA veces deseable Debe evitare

Duración analgésicaDuración analgésica Hasta que paseHasta que pase Todo el Tiempo Todo el Tiempo

Vía de AdministraciónVía de Administración ParenteralParenteral Oral y Rectal Oral y Rectal

Dosis GeneralDosis General PromedioPromedio Individualizada Individualizada

Dependencia/ Tolerancia Dependencia/ Tolerancia RarasRaras Frecuentes Frecuentes

DOLORDOLOR

TIPOS DE

DOLOR

TIPOS DE

DOLOR

Tipos de DolorTipos de Dolor

Teniendo en cuenta un punto de vista Teniendo en cuenta un punto de vista práctico, los tipos de dolor observados práctico, los tipos de dolor observados con más frecuencia en la clínica diaria, con más frecuencia en la clínica diaria, son:son:

A.A. Según su pronostico vital, se clasifican Según su pronostico vital, se clasifican en:en:

1)1) DOLOR NO MALIGNO.-DOLOR NO MALIGNO.- se debe a se debe a causa que no ponen en peligro la vida causa que no ponen en peligro la vida del paciente, pero que provocan en el del paciente, pero que provocan en el un grave deterioro físico y psíquico, un grave deterioro físico y psíquico, no corresponde a los procedimientos no corresponde a los procedimientos habituales para el tratamiento del habituales para el tratamiento del dolor.dolor.

2)2) DOLOR MALIGNO.-DOLOR MALIGNO.- se debe a causa se debe a causa que si ponen en peligro la vida del que si ponen en peligro la vida del paciente.paciente. 11

UPAOUPAO

Tipos de Dolor

B.B. Según mecanismo histopatológico, Según mecanismo histopatológico, se han descrito los siguientes tipos de se han descrito los siguientes tipos de dolor basándose en conceptos dolor basándose en conceptos neuroanatómicos y neurofisiológicos:neuroanatómicos y neurofisiológicos:

1)1) DOLOR NOCICEPTIVO.-DOLOR NOCICEPTIVO.- es causado es causado por la estimulación de un sistema por la estimulación de un sistema nervioso intacto que funciona nervioso intacto que funciona normalmente. normalmente.

El dolor nociceptivo es beneficioso para el El dolor nociceptivo es beneficioso para el organismo ya que invoca acciones de organismo ya que invoca acciones de protección y defensa para evitar mayor protección y defensa para evitar mayor daño y para ayudar en la reparación daño y para ayudar en la reparación tisular y regeneración. tisular y regeneración.

Por la diferencia en el patrón de inervación, Por la diferencia en el patrón de inervación, el dolor nociceptivo puede ser clasificado el dolor nociceptivo puede ser clasificado como:como:

Somático:Somático: es el que afecta áreas es el que afecta áreas superficiales muy inervadas con una superficiales muy inervadas con una localización precisa del dolorlocalización precisa del dolor

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Tipos de Dolor

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sus principales características son:sus principales características son:Ocurre cuando los nociceptores son Ocurre cuando los nociceptores son

estimulados en la piel o tejidos blandos o estimulados en la piel o tejidos blandos o profundos como el hueso.profundos como el hueso.

Es un dolor bien localizado.Es un dolor bien localizado.Visceral:Visceral: proviene de algunos órganos proviene de algunos órganos inervados difusamente, con pobre inervados difusamente, con pobre localización del dolor. Esto indica que llegan localización del dolor. Esto indica que llegan de algunas vísceras que tienen sus propios de algunas vísceras que tienen sus propios receptores del dolor como el corazón o el receptores del dolor como el corazón o el intestino; otros órganos como el cerebro o el intestino; otros órganos como el cerebro o el hígado no tienen receptores dolorosos y no hígado no tienen receptores dolorosos y no duelen por si mismos, sino que el dolor duelen por si mismos, sino que el dolor proviene de sus envolturas o de los vasos proviene de sus envolturas o de los vasos sanguíneas que lo recorren.sanguíneas que lo recorren.

UPAOUPAO

Las características del dolor visceral son:Las características del dolor visceral son:Ocurre cuando los nociceptores son Ocurre cuando los nociceptores son estimulados por compresión, infiltración o estimulados por compresión, infiltración o estiramiento de vísceras torácicas, estiramiento de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas.abdominales o pélvicas.Es un dolor mal localizado, descrito como Es un dolor mal localizado, descrito como profundo, opresivo y, cuando es agudo, va profundo, opresivo y, cuando es agudo, va acompañado de disfunciones anatómicas acompañado de disfunciones anatómicas tales como vómitos o sudoración. tales como vómitos o sudoración.

2.2. DOLOR NEUROPATICO.-DOLOR NEUROPATICO.- Debido a Debido a lesiones traumáticas, metabólicas o lesiones traumáticas, metabólicas o tóxicas que aparecen trás una lesión del tóxicas que aparecen trás una lesión del Sistema Nervioso Periférico. Sistema Nervioso Periférico. El dolor El dolor neuropático, suele ser un dolor de gran neuropático, suele ser un dolor de gran intensidad que los pacientes definen a intensidad que los pacientes definen a veces como descargas eléctricas, veces como descargas eléctricas, pinchazos, calambres o quemazón.pinchazos, calambres o quemazón.

UPAOUPAOTipos de Dolor

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El dolor neuropática, puede dividirse en:El dolor neuropática, puede dividirse en:Periférico:Periférico: (lesión del SNP) también (lesión del SNP) también llamado cutáneo o superficial; provocado llamado cutáneo o superficial; provocado por estímulos térmicos, mecánicos, por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos. eléctricos y químicos. Central:Central: (lesión del SNC) también llamado (lesión del SNC) también llamado profundo; por estimulación de músculos, profundo; por estimulación de músculos, tendones y otros órganos profundos. Suele tendones y otros órganos profundos. Suele ser muy difuso, vago que se extiende ser muy difuso, vago que se extiende desde la profundidad a la periferia.desde la profundidad a la periferia.

Las características del dolor neuropático Las características del dolor neuropático son:son:• Ocurre por la lesión del sistema nervioso Ocurre por la lesión del sistema nervioso periférico o central como consecuencia de periférico o central como consecuencia de la compresión o infiltración tumoral, por la compresión o infiltración tumoral, por lesión quirúrgica, o por irritación química lesión quirúrgica, o por irritación química debido a la quimioterapia, o física debida a debido a la quimioterapia, o física debida a la radioterapia.la radioterapia.

UPAOUPAOTipos de Dolor

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Tipos de Dolor

• Es un dolor descrita de forma difusa y Es un dolor descrita de forma difusa y como quemante, urente o también como como quemante, urente o también como punzante.punzante.• Es un dolor usualmente asociado con algún Es un dolor usualmente asociado con algún déficit sensorial.déficit sensorial.• Puede acompañarse de distrofia simpática Puede acompañarse de distrofia simpática refleja con lesión central o periférica.refleja con lesión central o periférica.• El dolor puede presentarse de inmediato o El dolor puede presentarse de inmediato o demorarse meses o años.demorarse meses o años.• Es refractario a la terapia con opioides.Es refractario a la terapia con opioides.• El uso de coadyuvantes tales como los El uso de coadyuvantes tales como los antidepresivos o anticonvulsivantes es útil.antidepresivos o anticonvulsivantes es útil.

UPAOUPAO

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Tipos de DolorUPAOUPAO

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4.4. DOLOR DE PROYECCION.-DOLOR DE PROYECCION.- Originado Originado fundamentalmente en ganglios y/o fundamentalmente en ganglios y/o proyecciones radiculares del asta posterior proyecciones radiculares del asta posterior de la medula espinal. Lo característico es de la medula espinal. Lo característico es que el dolor se manifiesta lejos de su origen que el dolor se manifiesta lejos de su origen (de ahí el termino proyectado). Los más (de ahí el termino proyectado). Los más conocidos en general son Neuralgia conocidos en general son Neuralgia Herpética, Neuralgia de Trigémino, Herpética, Neuralgia de Trigémino, Lumbociática por hernia discal...etc.Lumbociática por hernia discal...etc.

5.5. DOLOR REFERIDO.-DOLOR REFERIDO.- Es el dolor parietal Es el dolor parietal verdadero. Es un dolor de tipo Visceral verdadero. Es un dolor de tipo Visceral que se manifiesta en la parte externa de que se manifiesta en la parte externa de su metámera correspondiente a la víscera su metámera correspondiente a la víscera afectada y se caracteriza por hiperestesia, afectada y se caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia, cutánea y/o muscular, e hiperalgesia, cutánea y/o muscular, e incluso dolor muscular a la palpación incluso dolor muscular a la palpación superficial.superficial.


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Los más conocidos en general son Dolores Los más conocidos en general son Dolores Cólicos Abdominales, Angina de Pecho, Cólicos Abdominales, Angina de Pecho, Colecistitis...Colecistitis...

6.6. DOLOR FISICO.-DOLOR FISICO.- Todo aquel dolor (central, Todo aquel dolor (central, periférico, referido o de proyección) que tiene su periférico, referido o de proyección) que tiene su causa en alteraciones físicas de diversos tipos.causa en alteraciones físicas de diversos tipos.

7.7. DOLOR PSICOGENO.-DOLOR PSICOGENO.- Es un dolor real, en tanto Es un dolor real, en tanto en cuanto, el paciente lo vive como tál, pues la en cuanto, el paciente lo vive como tál, pues la naturaleza es psíquica o psicosomática. naturaleza es psíquica o psicosomática. Básicamente es un dolor donde no se identifica Básicamente es un dolor donde no se identifica causa orgánica de dolor nociseptivo o neuropático y causa orgánica de dolor nociseptivo o neuropático y que se halla ligado a factores psicológicos.que se halla ligado a factores psicológicos.

Los más frecuentes son los Dolores de Cabeza, Los más frecuentes son los Dolores de Cabeza, de Abdomen y de Genitales. La intensidad de de Abdomen y de Genitales. La intensidad de este dolor es directamente proporcional al este dolor es directamente proporcional al estado anímico del paciente.estado anímico del paciente.


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MEDICION DEL DOLOR CLINICOMEDICION DEL DOLOR CLINICO Existen 3 abordajes básicos para medir el Existen 3 abordajes básicos para medir el dolor clinico.dolor clinico.

•Conseguir información subjetiva por parte Conseguir información subjetiva por parte del paciente a traves de manifestaciones del paciente a traves de manifestaciones verbales o escritas.verbales o escritas.

•Observación de la conducta de un sujeto con Observación de la conducta de un sujeto con dolor (agitación, intranquilidad, nerviosismo, dolor (agitación, intranquilidad, nerviosismo, gestos)gestos)

•Utilización de instrumentos para medir las Utilización de instrumentos para medir las respuestas autonomicas del dolor como respuestas autonomicas del dolor como aumento de la TA, aumentado de FC.aumento de la TA, aumentado de FC.

La descripción subjetiva es probablemente el La descripción subjetiva es probablemente el mejor indicado r del dolor.mejor indicado r del dolor.

METODOS VERBALESMETODOS VERBALES

• MODELOS UNIDIMENSIONALESMODELOS UNIDIMENSIONALES

• • a) Escala descriptiva simple o de valoración verbal a) Escala descriptiva simple o de valoración verbal

( verbal raiting scales, VRS)( verbal raiting scales, VRS)

• Las palabras “No dolor, dolor ligero, moderado, inmenso e Las palabras “No dolor, dolor ligero, moderado, inmenso e insoportable”, son descripciones relativas y no tienen insoportable”, son descripciones relativas y no tienen aceptación universal. Son conceptos que varian de una aceptación universal. Son conceptos que varian de una persona a otra asi como de tiempo en tiempo, incluso para persona a otra asi como de tiempo en tiempo, incluso para un mismo paciente. Hay que tener en cuenta que aunque un mismo paciente. Hay que tener en cuenta que aunque la palabra se le ha asignado un valor numerico, no la palabra se le ha asignado un valor numerico, no podemos asumir intervalos iguales entre los diferentes podemos asumir intervalos iguales entre los diferentes puntos. Es decir, “Intenso dolor” no significa el doble de puntos. Es decir, “Intenso dolor” no significa el doble de dolor que es de la palabra “moderado”. Los numeros dolor que es de la palabra “moderado”. Los numeros ayudan a determinar niveles relativos de dolor, pero el ayudan a determinar niveles relativos de dolor, pero el investigador debe tener presente y no olvidar estas investigador debe tener presente y no olvidar estas limitaciones a la hora de realizar análisis estadísticos.limitaciones a la hora de realizar análisis estadísticos.

MODELOS UNIDIMENSIONALESMODELOS UNIDIMENSIONALES bb) ) Escala numérica Escala numérica

El paciente debe asignar al dolor un valor numerico entre dos El paciente debe asignar al dolor un valor numerico entre dos puntos extremos de 0 al 100.puntos extremos de 0 al 100.

Las palabras clave son arbitrarias y pueden ser reemplazadas Las palabras clave son arbitrarias y pueden ser reemplazadas por otras.por otras.

cc) Escala visual analógica) Escala visual analógica

Esta escala se la denomina analógica solamete cuando se Esta escala se la denomina analógica solamete cuando se emplean palabras en los dos extremos de la misma, tal como emplean palabras en los dos extremos de la misma, tal como “no dolor” y el “peor dolor posible”. Al paciente no se le indica “no dolor” y el “peor dolor posible”. Al paciente no se le indica que describa su dolor con laque describa su dolor con las s palabras especificas, sino que es palabras especificas, sino que es libre de indicarnos sobre una linea continua, la intensidad de libre de indicarnos sobre una linea continua, la intensidad de su sensación dolorosa en relacion con los extremos de la su sensación dolorosa en relacion con los extremos de la misma.misma.

Parece que de un 7% a un 11% de los pacientes son incapaces Parece que de un 7% a un 11% de los pacientes son incapaces ddee completar la completar la VVAS, o bien la encuentran confusa. AS, o bien la encuentran confusa. Últimamente se han introducido una serie d modificaciones de Últimamente se han introducido una serie d modificaciones de la la VVAS tradicionalAS tradicional son las siguientes: son las siguientes:

MODELOS UNIDIMENSIONALESMODELOS UNIDIMENSIONALES

Escala analógica graduadaEscala analógica graduada

• Escala analógica luminosa (Nayman)Escala analógica luminosa (Nayman)

• Escala de la expresión facialEscala de la expresión facial

•

Escala de grises de LuesherEscala de grises de Luesher

•

No dolor --------------------------------------Insoportable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


• dd) Técnica combinada) Técnica combinada• Se emplean medidas destinadas a producir de Se emplean medidas destinadas a producir de

forma artificial un dolor, que sera compardo y forma artificial un dolor, que sera compardo y valorado de forma numérica con un dolor valorado de forma numérica con un dolor organico organico espontaneo.organico organico espontaneo.

• ee) Test de Lee) Test de Lee Esta indicado para medir de forma indirecta el Esta indicado para medir de forma indirecta el

dolor articular, pues valora el compromiso dolor articular, pues valora el compromiso funcional de las articulaciones y de las funcional de las articulaciones y de las estructuras periarticulares. Se realizan 20 estructuras periarticulares. Se realizan 20 movimientos estandarizados por el paciente movimientos estandarizados por el paciente de facil ejecución, a los cuales se asigna una de facil ejecución, a los cuales se asigna una puntuación del cero al dos dependiendo de la puntuación del cero al dos dependiendo de la ausencia o presencia de compromiso ausencia o presencia de compromiso funcional.funcional.


• f) f) Metodo sensorial comparativo o metodo pareado Metodo sensorial comparativo o metodo pareado• Las ventajas de este metodo son: Las ventajas de este metodo son: Hay una cuantificaion del dolor que puede ser Hay una cuantificaion del dolor que puede ser

considerada intervalo nivel.considerada intervalo nivel. Se componen dos sensaciones en vez de Se componen dos sensaciones en vez de

representaciones simbolicas.representaciones simbolicas.• Las dificultades son:Las dificultades son: El sujeto debe sentir dolor en el momento del El sujeto debe sentir dolor en el momento del

estudio comparativo.estudio comparativo. La intensidad del dolor clinico puede ser tan severa La intensidad del dolor clinico puede ser tan severa

o extrema, que el inducir un dolor experimental para o extrema, que el inducir un dolor experimental para comparación, es a veces etica o fisiológicamente comparación, es a veces etica o fisiológicamente imposible.imposible.

La concentración mental, asi como la cooperación La concentración mental, asi como la cooperación necesaria por parte del paciente es a veces difícil de necesaria por parte del paciente es a veces difícil de conseguir, debido a su precaria estado fisico o quizas a conseguir, debido a su precaria estado fisico o quizas a exceso de medicación.exceso de medicación.


• g) Test de Stewartg) Test de Stewart

• Se selecciona la intensidad cromática para Se selecciona la intensidad cromática para medir el dolor. Se puede comprobar que casi medir el dolor. Se puede comprobar que casi todos los sujetos elijan el color rojo, de entre todos los sujetos elijan el color rojo, de entre una gama de colores para representar el dolor, una gama de colores para representar el dolor, y en su menor numero el negro, para y en su menor numero el negro, para representar el dolor severo. Debido a que representar el dolor severo. Debido a que estos dos colores representan el dolor, se estos dos colores representan el dolor, se desarrollo una técnica proyectiva en un intento desarrollo una técnica proyectiva en un intento de conseguir el tono emocional que acopaña al de conseguir el tono emocional que acopaña al dolor. La escala de Stewart se compone de dolor. La escala de Stewart se compone de seis circulos con el color rojo y negro en seis circulos con el color rojo y negro en posiciones intercambiables con circulos posiciones intercambiables con circulos internos y externos.internos y externos.

MODELOS MULTIDIMENSIONALES MODELOS MULTIDIMENSIONALES • a) Mc Gill Pail Questionnaire (MPQ)a) Mc Gill Pail Questionnaire (MPQ)

• SSon escalas de gran aplicación en la valoración del dolor crónico on escalas de gran aplicación en la valoración del dolor crónico donde los factores emocionales estan mas implicados. donde los factores emocionales estan mas implicados.

• En una primera la localización corporal del dolor, solicitándose al En una primera la localización corporal del dolor, solicitándose al paciente la zona dolorosa. paciente la zona dolorosa.

• La segunda parte se trata de un test que consta de 20 grupos elija La segunda parte se trata de un test que consta de 20 grupos elija el vocablo que mejor corresponda con las características del dolor. el vocablo que mejor corresponda con las características del dolor.

• Los 10 primeros grupos representan cualidades sensoriales, los 5 Los 10 primeros grupos representan cualidades sensoriales, los 5 siguientes cualidades afectivas, el grupo 16 es evaluativo y los 4 siguientes cualidades afectivas, el grupo 16 es evaluativo y los 4 restantes son una miscelánea.restantes son una miscelánea.

• La tercera parte anota los cambios que experimenta el dolor, la La tercera parte anota los cambios que experimenta el dolor, la cuarta es una escala de valoración subjetiva que puntualiza la cuarta es una escala de valoración subjetiva que puntualiza la intensidad del dolor de 1 al 5.intensidad del dolor de 1 al 5.

• Existen, sin embargo, limitaciones a la escala de Melzack. No Existen, sin embargo, limitaciones a la escala de Melzack. No existe una categoría para el “no dolor”, es difícil su traducción a existe una categoría para el “no dolor”, es difícil su traducción a otras lenguas y los adjetivos pueden ser interpretados de otras lenguas y los adjetivos pueden ser interpretados de diferente forma dependiendo de la edad, sexo, posición social.diferente forma dependiendo de la edad, sexo, posición social.

CUESTIONARIO DE McGILL-MELZACK. PA RTE I: LOCALIZACIÓN DEL D O L O RN o m b re: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E d a d : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historia n.º: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Categoría clínica (cardiaca, neurológica): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D i a g n ó s t i c o.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Analgésicos (si ya se han administrado)1. Clase2. Dosificación3. Fecha de administración (en relación con esta prueba)Inteligencia del paciente: rodear con un círculo el mejor número1 (baja) 2 3 4 5 (alta)PA RTE I. Localización del dolor Señalar en el gráfico adjunto la zona donde se localiza el dolor.Si el dolor es externo: E, Si es interno: I, Si es ambos: EI.

PA RTE II. Descripción del dolor (PRI)Escoger una sola palabra de cada apartado que mejor defina el tipo de dolor que se padece en este momento.

PA RTE III. Cambios que experimenta el dolorEscoger la palabra o las palabras que describan el modelo o patrón que sigue el dolor

Factores que alivian el dolor:Factores que agravan el dolor:PA RTE IV. Intensidad del dolor (PPI)Elegir la palabra que mejor refleje la magnitud del dolor en este momento

S I S T E M A DE PUNTUACIÓN1. PRI (Pain rating index = índice de valoración del dolor)Sensorial: (1-10)Afectivo: (11 - 1 5 )Evaluativo: (16)Miscelánea: (17-20)2. PPI (P resent pain index = índice de intensidad del dolor)3. Número de palabras escogidas

MODELOS MULTIDIMENSIONALESMODELOS MULTIDIMENSIONALES

• b) Dartmouth Pain Questionaireb) Dartmouth Pain Questionaire Solo es una modificacion de la anterior.Solo es una modificacion de la anterior.• C) Test de LattinenC) Test de Lattinen Muy usado en nuestro pais dMuy usado en nuestro pais deebido a su simple bido a su simple

lenguaje y facil comprensión para el paciente. Las lenguaje y facil comprensión para el paciente. Las valoraciones se obtienen por la suma devaloraciones se obtienen por la suma de la la puntuación asignada a cada uno de los 5 grupos de puntuación asignada a cada uno de los 5 grupos de 4 preguntas, pudiendo alcanzar un máximo de 20 4 preguntas, pudiendo alcanzar un máximo de 20 puntos, que nos informan sobre aspectos como puntos, que nos informan sobre aspectos como intensidad subjetiva del dolor, frecuencia de la intensidad subjetiva del dolor, frecuencia de la presentación del dolor, consumo de analgésicos, presentación del dolor, consumo de analgésicos, discapacidad causada por el dolor e influencia del discapacidad causada por el dolor e influencia del dolor sobre el reposo nocturno.dolor sobre el reposo nocturno.

METODOS CONDUCTUALESMETODOS CONDUCTUALES

• Son muchas las conductas que existen y Son muchas las conductas que existen y estan relacionadas con la experiencia estan relacionadas con la experiencia dolorosa: Expresiones faciales, posturas dolorosa: Expresiones faciales, posturas corporales, quejidos, disminución del nivel corporales, quejidos, disminución del nivel de actividad, ingesta de medicación de actividad, ingesta de medicación analgésica o absentismo laboral. Estas analgésica o absentismo laboral. Estas escalas de oescalas de obbservacion se basan en una servacion se basan en una serie de criterios definidos de manera serie de criterios definidos de manera objetiva que pueden ser valorados tanto por objetiva que pueden ser valorados tanto por personas cercanas al paciente como por personas cercanas al paciente como por personal entrenado. La persona que observa personal entrenado. La persona que observa estos criterios debe anotar si estos se estos criterios debe anotar si estos se manifiestan y, si es asi, su frecuencia, manifiestan y, si es asi, su frecuencia, duración e intensidad.duración e intensidad.


• 1) Escala de Andersen 1) Escala de Andersen

• En el caso que no se pueda establecer comunicación En el caso que no se pueda establecer comunicación con el paciente, se considera de utilidad la escala de con el paciente, se considera de utilidad la escala de Andersen para valorar el dolor.Andersen para valorar el dolor.

• La escala de valoración del dolor de Andersen es la La escala de valoración del dolor de Andersen es la siguiente:siguiente:

• 0 = No dolor0 = No dolor

• 1 = No dolor en reposo y ligero a la movilización o tos.1 = No dolor en reposo y ligero a la movilización o tos.

• 2 = Dolor ligero en reposo o moderado a la 2 = Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o tos.movilización o tos.

• 3 = Dolor moderado en reposo o intenso a la 3 = Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o tos.movilización o tos.

• 4 = Dolor intenso y extremo a la movilización y tos.4 = Dolor intenso y extremo a la movilización y tos.

• 5 = Dolor muy intenso en reposo.5 = Dolor muy intenso en reposo.


• 2) Cartilla de auto d2) Cartilla de auto deescripcion scripcion diaria del dolordiaria del dolor

• Ideada por Pozzi en 1979. Pretende Ideada por Pozzi en 1979. Pretende hacer una valoración diaria por parte hacer una valoración diaria por parte del paciente de la intensidad y del paciente de la intensidad y duración del dolor, y de otros items duración del dolor, y de otros items indirectos ( cosumo de fármacos, indirectos ( cosumo de fármacos, horas de sueño). El sueño es por lo horas de sueño). El sueño es por lo general un parámetro de ausencia de general un parámetro de ausencia de dolor y de estabilidad cíclica.dolor y de estabilidad cíclica.


• 3)3) Escala de Branca Vaona Escala de Branca Vaona Es un metodo de medida, basada en la terapia Es un metodo de medida, basada en la terapia

antialgica. Para ello es necesario rellenar un diagrama antialgica. Para ello es necesario rellenar un diagrama compuesto por 4 segmentos paralelos con una longitud compuesto por 4 segmentos paralelos con una longitud de 10cm cada uno. Los 2 primeros representan la escala de 10cm cada uno. Los 2 primeros representan la escala de Scott Huskinson y estan separadas por 1cm. Los 2 de Scott Huskinson y estan separadas por 1cm. Los 2 ultimos segmentos representan una forma simpleficada ultimos segmentos representan una forma simpleficada de la escala de Karnoslki. El valor numerico 100 indica de la escala de Karnoslki. El valor numerico 100 indica normalidad, el valor 90 indica que el paciente puede normalidad, el valor 90 indica que el paciente puede realizar una actividad normal y muestra leves signos, el realizar una actividad normal y muestra leves signos, el valor 80 indica actividad normal con esfuerzo, el valor valor 80 indica actividad normal con esfuerzo, el valor 70 vale el enfermo por si mismo pero no realiza 70 vale el enfermo por si mismo pero no realiza actividad normal, 60 necesita asistencia temporal, 50 actividad normal, 60 necesita asistencia temporal, 50 necesita asistencia medica frecuente, 40 paciente necesita asistencia medica frecuente, 40 paciente encamado a domicilio, 30 necesita ser hospitalizado, 20 encamado a domicilio, 30 necesita ser hospitalizado, 20 hospitalizacion en condiciones graves, 10 rapida hospitalizacion en condiciones graves, 10 rapida progresión de la enfermedad, 0 muerte inminente.progresión de la enfermedad, 0 muerte inminente.

La respuesta fisiológica puede medirse mediante:

•Estudio de las respuestas psicofisiológicas del sistema nervioso autónomo o de la actividad emocional ante el dolor.

•Determinación de péptidos opiodes endógenos en el LCR, que parece ser que disminuyen durante el dolor.

METODOS FISIOLOGICOS

•Estudio de potenciales evocados, patrones electromiográficos y neurografía percutánea.

•Determinación de patrones respiratorios, sobre todo en el dolor torácico y abdominal alto.

•Determinación de catecolaminas cortisol y hormonas antidiurética.

LOCALIZACIÓN

*Debemos precisar bien la topografía del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada así como su progresión anatómica desde que comenzó.

*Se le pide al paciente que señale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado.

CARACTERISTICAS SEMIOLOGIAS DEL SÍNTOMA: DOLOR

•Es muy importante conocer sus irradiaciones que muchas veces son características de un dolor (irradiación a hombro de un dolor subfrénico, a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso)

• Otras veces puede ser causa de errores diagnósticos por interpretar como origen del dolor, el lugar donde el dolor se irradia (pacientes que se tratan por una gonalgia y en realidad lo que tienen es una patología a nivel coxofemoral)

IRRADIACION DEL DOLOR

CARÁCTER O CALIDAD DEL DOLOR

*Cólico: p.ej..: intestino, Vesícula biliar, útero

*Urente: ej... dolor del herpes zóster

* Dolor de carácter sordo Ej.: Dolor lumbar

*Constrictivo:ej.:D de origen coronario, angina de pecho)

*Pulsátil: ej. inflamación de un dedo después de un golpe).

*Neuralgia: ej..: neuralgia del trigémino).

* Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración).

*Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal).

*Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

*Continuo: el que se mantiene sin interrupción. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda.

INTENSIDAD DEL DOLOR

*Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas:

-Limitar los movimientos

-Afectar la actividad diaria

-Afectar el estado anímico

- Inhibe el sueño, etc.

*El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar.

DURACIÓN

Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen.

*Si el dolor es continuo, la duración se determina con facilidad.

*Si el dolor es cíclico o periódico

-Se establece la duración de cada crisis

-Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.

EVOLUCIÓN DEL DOLOR

*Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ej. cólico renal). La forma como termina el dolor también es importante.

*La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

RITMO

*Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ej.. en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos).

PERÍODO

*Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (ej. el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

RELACIÓN CON LAS FUNCIONES ORGÁNICAS

*Dolor torácico respiración, tos, mov. torácicos

*Dolor cervical movimientos del cuello

*Dolor lumbar movimientos de la columna

*Dolor epigástrico ingestión de alimentos

*Dolor abdominal bajo micción, defecación

*Dolor articular ejecución de movimientos

FACTORES DESENCADENANTES

*Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas.

FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR

*Se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas (actitudes antálgicas), masajes, ultrasonido, acupuntura, etc.

MANIFESTACIONES CONCOMITANTES

*Cólico intenso náuseas, vómitos, palidez de piel, sudor, malestar general.

*Cólico nefrítico transtornos en la micción

* Cefalea náuseas, vómito, escotomas

*Odinofagia dificultad a la deglución

* Tenesmo rectal diarrea mucosanguinolenta.

REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA

•La valoración del dolor requiere de una historia clínica completa y de un examen físico exhaustivo.

•Debemos desarrollar correctamente la anamnesis lo cual es primordial.

ENFERMEDAD ACTUAL

•Modo de inicio del dolor o aparición del dolor: súbito o brusco como la cefalea de la hemorragia meníngea.

•Debemos investigar el curso: progresivo como la cefalea de causa tumoral.

•Localización: Puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado

•Cualidad o carácter del dolor: punzante, transfixiante,cólico,quemante,etc.

•Frecuencia: Dolor puede ser de tipo permanente o periódico como los dolores viscerales cólicos.

•Cronología:evolución inicial, duración de días hasta años. •Intensidad: Leve,moderado,intenso,muy intenso

•Irradiación: a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso.

•Factores que alivian y agravan el dolor.

•Fenómenos acompañantes: Depresión, anorexia, astenia se asocian con frecuencia a los dolores crónicos.

•Efectos del dolor sobre actividades cotidianas: sueño, descanso,apetito.

•Efectos del dolor sobre el psiquismo: conducta, relaciones sociales, concentración, irritabilidad.

•Medidas de control: distracción, relajación, calor.

•Medicina de consumo: ansiolíticos, inhibidores de la cox, narcóticos.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

•En pacientes con dolor crónico, como parte de la historia, el médico debe incluir preguntas que permitan establecer trastornos del sueño, perdida de actividad, disminución de la libido y fatiga.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

•Es importante el antecedente de patologías dolorosas previas, como vivió estos cuadros, y cuanto influyen estos en su experiencia actual.•También es importante tratar de indagar si tiene riesgo de adicción, o antecedentes de alcoholismo o consumo de otras drogas, por la eventualidad de que se requiera el uso de opioides en el tratamiento.

EXÁMEN FÍSICO

*1ERO: verificar el carácter agudo o crónico del dolor, si se trata de un dolor sintomático en el cual se pueda suprimir la causa desencadenante o si se trata de un dolor crónico instaurado.

*2DO:determinar el mecanismo generador del dolor (nociceptivo o neuropático)

*3ERO:evaluar la importancia del déficit funcional secundario al dolor sobre todo si es crónico así como el grado de afectación psicológica

Del examen general del paciente es importante destacar:

- La apariencia, si se trata de un individuo obeso, caquéctico, o si está deprimido.

- La postura, si presenta o no una posición antálgica, si tiene una escoliosis, o viene con una férula.

- La marcha, si tiene una cojera, si usa dispositivos de ayuda.

- La expresión: de ansiedad, angustia, dolor, depresión, etc.

*Hay que consignar los signos vitales en búsqueda de elementos de hiperactividad simpática

*Es importante la medición de parámetros fisiológicos como la P.A, la frecuencia cardíaca y respiratoria.

*Se continúa con el examen de las áreas del cuerpo dolorosas:

- La inspección la piel puede revelar cambios de color, edema, pérdida del pelo, presencia o ausencia de sudor, amiotrofias, o espasmo muscular; limitación de movimiento articular por dolor.

- La palpación permite localizar las áreas dolorosas.

*Se completará el examen de todos los sistemas, no olvidando la realización de un examen osteoarticular detallado si el paciente tiene un dolor osteoarticular

*Es imperativo no pasar por alto el examen neurológico, ya que hay signos clínicos sutiles que se encuentran habitualmente en esta parte del examen.

*La evaluación de los pares craneales es necesaria especialmente en pacientes que se quejan de dolor a nivel de cara,cabeza y cuello. Hay siempre anormalidades sensoriales en los pacientes que presentan un dolor neuropático.

*En el examen de la sensibilidad interesa evaluar si alguno de los siguientes hechos está presente:analgesia,anestesia,alodinia,disestesia, hiperestesia, hipoestesia,hiperalgesia, hipoalgesia, hiperpatía.

*Es necesario que el médico valore los aspectos sensoriales, emocionales, funcionales, motivacionales y cognoscitivos del dolor para poder realizar un correcto diagnóstico, lo que va a dar como resultado un tratamiento exitoso

Expo Diapo Dolor(1)

Health & Medicine

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