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Revista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê s

N° 13 - Abril 2007

www.revistapodologia.com 3

re v is ta podo log ia . c om n ° 1 3A b r i l 2 0 0 7

Diretora científicaPodologa Márcia Nogueira

Diretor comercial: Sr. Alberto Grillo

Colaboradores de esta edición:

Podologa Patricia Salerno. Argentina.Pooólogo Jorge García Moreno. Argentina.Podologo Marco A. Cuello Cardoza. Chile.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 34.

Capa: capa da Revista PodologiaArgentina nº 5 - Abril de 1997.

Podologia Hoje Publicações Ltda.Tel: #55 19 - 3365-1587 - Campinas - Brasil

www.revistapodologia.com - [email protected]

La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

ÍNDICEPag.

4 - Podopediatria.

7 - O desenvolvimento do pé. Parte lI.

33 - Patologias geriátricas.

34 - Metatarsalgias.

As alterações ortopodologicas e onicodactila-res, que se desenvolvem nas crianças não sãomuitas.

Por tanto devemos aplicar todos os recursostécnicos e humanos necessários para permitirque nos primeiros anos de vida a criança possasolucionar em forma definitiva as alterações oni-codactilares e ortopédicas, que com o transcur-so da vida faram para ele um caminho tortuoso ede difícil solução.

É nesta etapa onde devemos antecipar as com-plicações realizando um estudo minucioso con-forme os antecedentes clínicos e familiaresdetectados na valoração previa.

O constante crescimento do pé da criança,especialmente nos primeiros 6 anos de vida queevoluciona e cresce cada 8 semanas, permiterealizemos tratamentos que a curto prazo ten-ham resultados positivos.

Especialmente os relacionados com acentuadacurvatura da unha. Motivo este de freqüente con-sulta por parte dos pais.

As curvaturas pronunciadas na unhas tem suaetiologia mais freqüente no uso do calçadoinadequado, forçando o pé das crianças a adap-tações viciosas dos dedos e por conseguinte árotação do seu eixo natural (para se acomodardentro do calcado). Se somarmos também a pre-sencia de meias muito justas teremos comoresultado um pé submetido a pressões e super-posições viciosas.

Outro tema freqüente é a marcada tendênciadas patologias hereditárias ungueales e ortopé-dicas. Que sem duvidas, com o agravante do cal-cado terminara a curto prazo com um pé quedesenvolvera inevitavelmente alterações.

O desenvolvimento e evolução das técnicaspodologicas colocaram a nossa disposiçãoinumeráveis alternativas de tratamentos, dentreos quais destacarei os que ao nosso ponto devista e experiência clinica tem dado resultadosimediatos ou a curto prazo.

Assim evitaremos que nossos pequenos pacien-tes sejam submetidos á inevitáveis procedimen-tos cirúrgicos, que marcam tanto á família comoaos pequenos dedos de nossos pacientes.


Podopediatria.

Podologo Marco Antonio Cuello Cardoza. Chile.

Caso 1 - José

Caso 1 - José

Caso 1 - José


Descreve-se uma técnica de correição da cur-vatura da unha com botões de uso em ortodon-tia. Ortoniquia (unha direita).

CASO 1

Paciente: José Ignácio, de 6 meses. Curvatura exagerada da lamina ungueal em

ambos hallux.Perionixitis no canal ungueal interno. O paciente é controlado por seu pediatra e foi

derivado á cirurgia para fazer protocolo de cirur-gia ungueal com plastia bilateral da matriz.

Procedimento podológico:

Aplicação de banda tensora elástica em forma-to de corrente e amarre com botões bilaterais.

Resultado:

Tres semanas de uso. Resultado evidente. É derivado novamente ao cirurgião infantil,

para que a equipe medica avalie o trabalho feitopelo podólogo.

É dado de alta as 4 semanas.

CASO 2

Paciente:Lucas, 8 anos, pratica artes marciais. Foi derivado ao cirurgião traumatologista para

realizar a alinhação do 2° dedo do pé direito.Apresenta uma infra-adução do 2° dedo e hiper-

extensão do hallux, calcâneo valgo bilateral.


Moldado de orteses poli digital em siliconesemi-branda.

Palmilha ortopédica desenhada a partir depodoscopia digital.

6 meses de uso da orteses.

Resultado:

Alinhação quase completa dos seus dedos, evi-tando uma solução cirúrgica.

Deve continuar com o tratamento durante ospróximos 18 meses.

CASO 3

Paciente:Martín, 8 meses. Tratado por medico pediatra por processo

inflamatório dos seus hallux.

Caso 2 - Lucas

Caso 2 - Lucas

Caso 2 - Lucas

Caso 2 - Lucas


Derivado para cirurgia digital com anestesia geral.Apresenta onicocriptoses com rodete-patia esquerda (rodete interno) e rodete-patia direito (canal

interno). Antecedentes diretos do pai com patologias similares.


Com ordem medica realiza-se rodete-plastia bilateral e aplicação de fenol no canal interno bilate-ral, com anestesia local troncular.

Resultado:

Ao mês se da alta do procedimento e depois de 6 meses alta definitiva.

Caso 3 - Martín - Pé esquierdo, antes. Caso 3 - Martín - Pé esquierdo, depois.

Caso 3 - Martín - Pé direito, antes. Caso 3 - Martín - Pé direito, depois.

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LESÕES DO PÉ

Ocorrem em qualquer estrutura quando asforças que lhes são impostas resultam maioresque sua potencia inerente. No pé se produzemquando e submetido a excesso de trabalho, eseus efeitos podem manifestar-se em articu-lações ligamentos ou músculos, mediante alter-ações inflamatórias de maior ou menosseriedade em proporção ao grau de esforço.Assim quando este e brusco e severo pode darpor resultado uma deslocação, ou a ruptura deum ligamento ou músculo, enquanto que se suaação e lenta e gradual, pode originar o força-mento progressivo de uma articulação ou a alon-gação de um ligamento.

Um pé normal, submetido a um uso normal,tem uma margem considerável de capacidadefisiológica, que permite uma moderada hiper-atividade intermitente.

Na adolescência e começos da vida adulta, oaumento da atividade, se é graduado e com ade-quados períodos intermitentes de descanso, dapor resultado um aumento da potencia musculare da forca dos ligamentos.

O exercício graduado, alternado com repouso, éo principio básico do treinamento físico. Aslesões ocorrem no pé quando se fazem excessi-vas demandas ao mesmo, de modo demasiadobrusco ou muito tardiamente. A resposta é deadaptação á função e se manifesta principal-mente com inflamação de músculos, ligamentose partes brandas subcutâneas.

Os esforços impostos aos músculos podemproduzir uma forma de miosites que causa dor,sensibilidade, e algumas vezes câimbras em seusventres musculares, tenosinovites em suas vain-has tendinosas com rigidez e dor ao movimentoou inflamação ao nível de suas inserções.

O esforço imposto aos ligamentos e fasciascausam sua hiper-distensão, com a inflamaçãoresultante ao nível de suas inserções e tambémpossivelmente dentro de sua mesma estrutura.Os esforços impostos aos tecidos subcutâneoslevam a lesão dos paquetes fibro-adiposos aonível do calcanhar e das cabeças metatarsianas.

A extensão na que o pé pode sofrer lesões e otipo de estrutura afetada principalmente pelas

mesmas dependem do tipo de pé e a natureza dalesão. Nos pés de estrutura laxa e elástica, os lig-amentos e as fascias estão relativamente relax-ados e são menos susceptíveis a hiper-distensão,assim que os efeitos dos excessos de trabalhosrecaem principalmente sob as estruturas nãoelásticas; e dizer os ligamentos e fascias.

O esforço da excessiva permanência em pérecai sob os ligamentos, enquanto que os decaminhar ou correr em demasiada atuam princi-palmente sob os músculos. Os esforços podemafetar somente uma estrutura, ou um grupodelas.

Por exemplo, o tibial anterior pode estar par-ticularmente afetado no caso de um soldadojovem que leve botas pesadas durante largosperíodo e este submetido a caminhadas e mar-chas as que não se tem acostumado. A lesãoocorre aqui principalmente pelo peso adicionalque tem que ser levantado cada vez que o pé elevado a flexão dorsal.

Similarmente o ligamento deltóides isoladopode chegar a lesionar-se se o pé e evertido brus-camente. Alternativamente, pode chegar a sofrerum grupo muscular como ocorre quando, porexemplo, se adapta um passo anormal, para evi-tar uma lesão dolorosa. Em contradição estasformas particulares de lesão, porém, o termino''lesão do pe'' conleva uma condição na que aspartes brandas estão em geral afetadas e o péem conjunto esta seriamente alterado em suafunção.

Reconhecem-se duas formas clinicas destaafecção: aguda e crônica. A variedade agudaocorre principalmente na adolescência ou noscomeços da idade adulta, e se caracteriza pelossintomas agudos e uma iniciação rápida. A var-iedade crônica se vê em pessoas de idade mediaou mais tarde em quem tem usualmente excessode peso e os sintomas são menos agudos e a ini-ciação mais gradual.

CAUSAS

Podem classificar-se nos quatro gruposseguintes:

1. Vocacional:

O trabalho inicial dos adolescentes como

O Desenvolvimento do Pé. Parte lI (fim).

Podologo Jorge García Moreno. Argentina.

aprendizes, mensageiros ou empregados desupermercados; adultos que passam longashoras sob seus pés e ou levando cargas pesadas,como sucede com as donas de casa, enfer-meiras, policiais, porteiros e garçons.

2. Sistemática:

Em pacientes com fraqueza geral, como porexemplo depois de doenças e com desenvolvi-mento muscular pobre e nos obesos.

3. Defeitos dos pés:

Os defeitos de estrutura ou postura predis-põem o pé a machucar-se por torná-lo instável, eassim inadequado para suportar os níveis inclu-so normais de atividade.

A presença de lesões dolorosas no pé podeminduzir a adotar um passo anormal como medi-da de proteção, que pode resultar em uma lesãodo pé de caráter geral.

4. Contribuintes:

As superfícies duras alteram as articulações epartes brandas que integram o mecanismoabsorvente de injurias do pé, e particularmentese afetam os policias e carteiros.

As superfícies indevidamente brandas, taiscomo almofadas espessas, demandam umesforço maior de energia muscular e contribuemassim aos danos musculares em garçons ecamareiros.

As atmosferas calorosas agravam qualquerinflamação resultante de lesões, como o caso decozinheiros e fogões; o descuido no tipo de calça-do que dão um sustento inadequado ao pé comoos sapatos, e o emprego de sapatos com solasmuito delgadas são hábitos comuns nas donasde casa.

E os câmbios bruscos de saltos altos a outrosbaixos podem também ajudar a precipitar aslesões.

LESÃO AGUDA DO PÉ

Nesta situação o paciente se queixa de dor ecansaço nos pés, primeiro somente para o finaldo dia, mas ao continuar a atividade aparecemais cedo e piora rapidamente.

Em seus começos, os períodos de repousocalma os sintomas, mas ao piorar a situação ainatividade induz a rigidez nos pés e tornozelos,particularmente pelas manhas mas sem embar-go desaparece com exercícios, tão só pararetornar mais tarde.

Freqüentemente, o paciente se queixa de sentiros pés muito quente e ''ardente'' e com excessivasudoração. Ao exame os pés estão quentes e sen-síveis ao tato, e usualmente são hiperidróticos.Os pontos específicos de sensibilidade sãosuscetíveis de encontrar-se ao nível das inserçõesdo ligamento calcâneo-escafóides inferior, a fas-cia plantar, e ao nível das articulações tarsianasmedias, e também nos ventres dos músculos daspanturrilhas, ou no tendão de Aquiles.

Pode notar-se inchaço e congestão venosa, par-ticularmente no peito do pé. Podem não seencontrar modificações anormais dos contornosao suportar o peso do corpo. Estes sintomas sãoo resultado da inflamação traumática de articu-lações, ligamentos e músculos, por excesso deesforços, com efusão serosa nos espaços inter-sticiais.

Junto com a historia clinica, estabelecem odiagnostico. Sua significação na deambulação, eno derrube progressivo do pé estão impressos nopaciente.

A primeira parte do tratamento e reduzir ainflamação. O descanso e de importância pri-mordial, e se e possível, se aconselhara repousoabsoluto em cama durante uns poucos dias ateque ficam os sintomas agudos. Os banhos decontraste duas ou três vezes diariamente sãoúteis para promover a absorção e drenagem, eeliminar a dor e a rigidez. Tão pronto à infla-mação tem cedido suficientemente, se aplicarãoum acolchoado de silicone e uma faixa para sus-tentar os tecidos lesionados e se indicara umaatividade graduada cuidadosamente.

A faixa se aplicara desde imediatamente pordetrais dos dedos ate por cima do tornozelo,incluindo totalmente pé e tornozelo; e durantesua aplicação ao pé devera ser sustentadoligeiramente invertido. Pode incluir-se em estafaixa, se desse, um acolchoado suave de filtrodevido a natureza elástica do material, a durabil-idade desta imobilização esta limitada a umasemana ou dez dias.

Tão pronto o pé esta substancialmente livre dedor, se eliminara a faixa e se indicarão exercíciosgraduados para fortalecer os músculos, se enecessário, se seguira com o sustento tem-porário mediante almofadinhas de suporte inser-tos dentro do calçado.

E essencial que os exercícios sejam prescritocom exatidão e se lhes apliquem inteligente-mente para que sejam de real valor; o pacienteserá examinado freqüentemente e se lhe demon-strará o programa de exercícios de modo queseus defeitos possam ser observados e corrigi-dos.


Também se considera a eliminação se é pos-sível das causas básicas de processo. Um cam-bio, uma modificação na ocupação pode seraconselhável para evitar o prolongado suporte docorpo sem descanso. Se isto fracassa se indicaraa maioria períodos de descanso mantendo eleva-dos pés e pernas todo o que seja possível. Podeser necessário algum dispositivo permanente desuporte durante as horas de trabalho, mas a eledeve agregar-se alguma restrição de atividades.

Em casos de fraqueza geral ou obesidade, seindicara recorrer ao medico. Se existe qualquerdefeito do pé se lhe remediara na medida do pos-sível, ou de outro modo se lhe buscara algumaforma de adaptação para reduzira seus efeitosperniciosos sob o pé em conjunto. Aconselharão-se sapatos bem adaptados, com feche decordões, e contrafortes firmes.

LESÃO CRÔNICA DO PÉ

A afecção e comum entre as pessoas de idademedia e senil.

Usualmente tem uma longa historia de dor depés, e com freqüência também nas pernas, coxase parte baixa das costas, que e muito variável emcaráter, grau e duração.

Em suas formas diretas, a incomodidade éintermitente e pode não ser mais que uma dor

vaga e cansaço. Nos casos mais graves a dor emais ou menos constante e faz que uma ativi-dade sustentada resultante intolerável.

Nos pés, a dor e tipicamente referida aostornozelos e ao arco longitudinal, mas os sin-tomas do antepé estão também comumente pre-sentes baixo forma de metatarsalgia, calosidadesplantares e helomas. Ao suportar o peso docorpo, o pé e intestável e usualmente tende aaplanar-se e alongar-se à medida que as peque-nas articulações do tarso enfrentam excessiva-mente o peso sob posto as veias debaixo do arcolongitudinal e em torno à articulação do tornoze-lo mostram freqüentemente sinais de varicosi-dade.

O paciente e comumente de peso excessivo, oda uma historia de prolongado suporte de pesocorporal. Na maioria destes casos a afecção setem desenvolvido insidiosamente ao longo de umlongo prazo, resultando eventualmente, o persis-tente padecer na distensão e relaxação dos liga-mentos de sustento, de modo que o pé já não eestruturalmente estável.

Nas etapas finais, as pequenas articulações dotarso podem ser assento de discretas alteraçõesartríticas. As modificações patológicas se fazementão irreversíveis e o tratamento e dirigido a



aliviar os sintomas. O processo lida com o pé lig-amentoso, que se descreve mais adiante.

Nas etapas iniciais do tratamento estão indica-dos as faixas e almofadinhas adesivas segundoas alinhações gerais sugeridas para tratar oscasos agudos como medida temporária paramelhorar a dor dos pés e tornozelos, e protegeras lesões plantares dolorosas. Porem, tão prontoo pé se faz relativamente confortável, serequerem formas mais permanentes de sustentoe proteção, incorporando os detalhes da almo-fadinha temporária que tinham demonstrado sermais bem sucedidas.

Os suportes feitos individualmente em base amoldes de gesso são sem duvida os mais satis-fatórios. O começo essencial do tratamento e osuporte do arco longitudinal suficientementecomo para prevenir que assuma uma atitude dedeformação ao suportar o peso corporal, liberan-do-o por conseqüência do sofrimento ao nível deseus ligamentos, e controlando a alongaçãoexcessiva, que e principalmente responsável dossintomas dolorosos no antepé. Este sustentoestará dado por uma almofadinha bem adaptadapor baixo do peito do pé, de uma estrutura sufi-cientemente firme como para não ceder apressão nem ser tão dura como para resultarintolerável.

De acordo com o peso e as atividades dopaciente pode usar-se com este propósito filtro,goma o couro, colocando o dispositivo ou incluin-do-o em uma palmilha, de modo que possa pas-sar-se de um a outro sapato. Ademais, podeincorporar-se uma almofadinha para proteger aslesões metatarsianas.

Aconselhara-se ao paciente que regule suasatividades para evitar excessos a medida do pos-sível, e também que escolha um calçado ade-quado que, ademais terá um reforço para proverde um firme sustento ao suporte interno. Pedira-se o conselho medico em presença de qualquerfator de índole geral, tal como obesidade oudebilidade geral.

As lesões associadas requerem uma atençãoperiódica.

DEFEITOS ESTRUTURAIS E POSTURAIS QUE AFETAM O PÉ

A costume bem estabelecido de designar asincapacidades por seu detalhe clinico mais car-acterístico produz alguma confusão quandofeitos clínicos similares resultam de fatores eti-ológicos e patológicos diferentes.

Em nenhuma parte e mais evidente que no querespeita o complexo de alterações do pé

descritas diversamente como pé plano, pé valgo,pé plano valgo, tornozelo valgo, etc.

Pode diminuir esta confusão se temos emconta que tais términos são simplesmente des-critivos de uma atitude ou postura e não con-stituem um diagnostico.

Com o propósito de estabelecer diagnósticosdestas alterações, se terá referencia ao critériobásico da estrutura normal e função normal, edizer:

Estabilidade estrutural, ou seja, a inerente esta-bilidade da estrutura do pé mantida pela dis-posição normal dos ossos e ligamentos do pé e

Estabilidade postural, e dizer, a relação corretado pé a respeito da perna, mantida pelo equi-líbrio muscular, e a forma e alinhação dos ossosda perna.

Este método de abordagem faz mais fácil dis-criminar entre as mulheres diferentes condiçõesreferidas comumente a ditos términos, e tam-bém a subdividi-las, de acordo a natureza do erroessencial já seja como defeitos intrínsecos deestrutura ou a defeitos extrínsecos de postura, asprincipais perturbações em cada grupo sãocomo segue:

A- DEFEITOS DE ESTRUTURA:

1- Pé plano ligamentoso.2- Primeiro metatarsiano incompetente.3- Pé plano congênito4- Pé plano traumático.5- Sinostoses do tarso.

B - DEFEITOS DE POSTURA:

1- Desequilíbrio muscular.2- Torsão tibial.3- Genu valgo4- Genu varo.

Os defeitos estruturais e posturais tendem apredispor uns aos outros e coexistem com fre-qüência, de modo que em um caso estabelecidonão e sempre possível distinguir entre fatoresprimários e secundários.

Por exemplo, o genu valgo e o pé plano liga-mentoso geralmente ocorrem juntos favorecendoa presença de um ao desenvolvimento do outro.

Na analise clinica de tais alterações e conve-niente estabelecer distinções entre os trêsseguintes fatores clínicos:

Aplazamento da curva esquelética:

Do arco longitudinal em um grau que e anor-

mal para um pé em particular, vai seja de arcomediano, alto ou baixo. Em casos extremos, osossos do tarso do lado interno fazem contatocom o solo de maneira que a concavidade doarco desaparece.

Isto representa uma ruptura da estrutura ósseae ligamentosa do pe; e dizer um caso de insta-bilidade estrutural.

Uma atitude do valgo no pé:

Na qual o pé e forçado em uma postura deeversão pelo peso corporal sobrecarregado.

Observando desde atrás se faz aparente umaangulação entre o eixo da perna e o do calcâneo.

Esta eversão do calcanhar, freqüentementemais não de modo invariável, induz a um encur-vamento para fora do tendão de Aquiles, imedi-atamente por cima de sua inserção, o que sedenomina ''signo de Helbin''. A forma e contornodo arco ósseo longitudinal podem persistir inal-terados e somente parece ser mais baixo devidoa que esta inclinado sob seu lado interno.

Em alguns casos. Realmente, é a altura anor-mal do arco a que faz o pé posturalmente instáv-el. Geralmente se usa o termino ''pronação'' paradescrever esta postura do pé.

Abducção:

Na que o detalhe essencial e uma inclinaçãopara fora do pé sob a perna, formando os doispés um ângulo substancial entre eles. Estaposição com os dedos para fora pode ser depouca ou nenhuma conseqüência na posição dopé, posto que aporta uma base mais ampla desustentação ao corpo, que se os pés estivessemcolocados juntos e paralelos.

Ao caminhar, porem, a ação do peso e dirigidaobliquamente a traves dos pés desde a bordaexterna do calcanhar ate a borda interna doantepé.

Isto se reflete no desgaste anormal do sapatoem estas partes, estes três detalhes clínicos seencontram agrupados em muitos casos, aindaque não em todos. Sua identificação separadaajuda a determinar a natureza essencial da per-turbação.

A- DEFEITOS DE ESTRUTURA

A.1. Pé plano ligamentoso

Esta afecção se encontra mais comumente aofinal da adolescência ou na idade adulta comoseqüela de lesões agudas ou crônicas dos pés.

Os ligamentos plantares de sustento tem


chegado a alongar-se como resultado de esforçospersistentes de modo que o arco longitudinal seaplana quando suporta o peso do corpo. A causaexcitante e o sustento uma carga excessiva, maisfreqüentemente de um caráter vocacional.

O suporte do peso do corpo excessivo ou pre-maturo na infância, pode ser causa contribuinteem alguns casos. O pé longo e estreito e menosforte intrinsecamente que seu tipo oposto, esuscetível assim de ceder ante esforços continu-ados.

Em alguns pés desse tipo de sustentáculo talipode estar mal desenvolvido de modo que acabeça do astrágalo, especialmente se tem tam-bém um pescoço longo, faz protrusão excessiva-mente mais para lá da borda anterior do calcâ-neo e se encontra assim em alguma extensãodesprovisto de um sustento ósseo firme.

Os efeitos secundários aos quais pode darlugar ao aplanamento do arco, são:

- abducção do ante pé, e

- formado de garra dos dedos laterais com osconseguintes helomas dorsais, distais e interdig-itais.

Uma postura ao valgo do pé sob a perna; dor edureza metatarsianas por alongação do pé eperda da função dos dedos, a borda interna doantepé e sobrecarregado proporcionalmente epossivelmente batendo, de modo que tem pre-disposição ao hallux valgus ou hallux rigidus sedescrevem quatro graus:

a) Voluntário: no qual o arco pode ser restaura-do ao permanecer de pé, mediante contração vol-untária dos músculos inversores.

b) Resistente: na qual o esforço muscular einsuficiente para restaurar o arco, mas a cor-reção pode ser feita mediante manipulações pelopodólogo.

c) Rígido: na qual a manipulação falha noremodelado do arco, devido a presença deaderências.

d) Permanente: no que as alterações ósseasvão fixando o arco em seu estado aplanado. Osdetalhes secundários já descritos são natural-mente mais acentuados nas etapas finais daafecção.

A dor e mais acentuada nas etapas iniciais eesta em proporção a lesão dos ligamentos, acujas inserções esta principalmente referido, a

parte da incomodidade dos sintomas compres-sivos secundários.

Uma vez que os ligamentos se tem alongado eo pé tem finalmente cedido a sua forma deaplanamento, pode chegar a ser relativamenteindoloro, mas a postura em valgo combinada aperda da mobilidade nas articulações do tarsoda por resultado uma marcha do pé plano comos pés girados para fora. A conseqüente perda deequilíbrio e nivelação e elasticidade no passo, eparcialmente compensada pela flexão exageradados joelhos durante a locomoção.

Como os ligamentos são o principal sustentodo arco ósseo, o mais importante objetivo dotratamento e compensar sua não adaptaçãomediante a provisão de um suporte externo com-plementar. Nas etapas iniciais, pode obter-seuma rápida melhoria mediante a aplicação dealmofadinhas de silicone.

No pé ainda móvel, se instituirão exercícios emovimentos depois que aquele esteja relativa-mente livre de dores. O pé, sem suportar o pesodo corpo, será exercitado ativa e passivamenteem toda a amplitude dos movimentos normaispara manter e melhorar a mobilidade das articu-lações.

O caminhar em ponta do pé exercita os múscu-los contra a ação da gravidade e melhora o tommuscular de modo que aportem sustentem aosligamentos na deambulação. Como a contraçãovoluntária não pode ser mantida indefinida-mente, não pode, porem, esperar-se a restau-ração dos contornos originais do arco longitudi-nal no pé estático.

A laxitude ligamentosa numa alteração crônicae o arco esta permanentemente mais ou menosaplanado, mas o mantimento do tom muscular eda mobilidade articular mediante uma atividadegraduada asseguram que a dor e a limitação fun-cional sejam mínimos.

A.2. Primeiro metatarsiano incompetente

O primeiro metatarsiano pode ser em certaextensão incompetente como elemento desuporte do peso corporal, se resulta (A) muitocurto ou (B) hipermóvil de modo que esta eleva-do em relação as outras cabeças metatarsianas asustentar o peso corporal. Desprovido do firmesustento da parte interna de sua pular anterior, opé gira para uma atitude em valgo.

Esta, a sua vez, agrega um esforço adicionalsob a borda interna. O defeito pode ser compen-sado parcialmente mediante a flexão plantar dodedo gordo. A articulação interfalángica se ocupa

da função de sustento do peso corporal que cor-responde a cabeça do primeiro metatarsiano, eao estar sobrecarregada pode dar lugar a umheloma ou a uma dureza.

A articulação metatarsofalángica e mantidamais ou menos rígida pelo flexor curto do dedogordo, e certa rigidez adaptativa desta articu-lação pode ultimamente conduzir a certo grau dehallux rigidus ou flexus.

Ocasionalmente, o dedo gordo esta flexionadoem uma tentativa de manter a cabeça doprimeiro metatarsiano em firme contato contra osolo. Isto pode a sua vez conduzir a uma defor-mação em flexão da articulação interfalángicaem cujo dorso pode assentar-se um heloma ouuma bursites.

Esta deformação do dedo gordo também podeser congênita, ou adquirida como resultado deimpactos persistente na infância e juventude.

A incompetência do primeiro metatarsiano levatambém a produzir a abdução do pé ao camin-har, posto que esta postura minimiza a incapaci-dade do metatarsiano como alavanca.

O encurtamento do metatarsiano pode sercompensado mediante uma plataforma ou almo-fadinha debaixo da cabeça do primeiro metatar-siano para restaurar o contato, durante o suportedo peso do corpo, entre o osso e o sapato. Podeser previsto adaptando a uma palmilha, ou colo-cando dentro do sapato.

Como regra geral se combinara uma almofad-inha a um valguismo para sustentar a bordainterna e estabilizar o pé. A hipermobilidade dopé, usualmente demanda uma compensaçãosimilar, já que os esforços para frear a laxitudearticular mediante faixas são usualmente inefi-cazes baixo a ação do peso do corpo.

A.3. Pé plano congênito

Em esta situação, o arco esquelético mostra jádesde o nascimento ou a primeira infância mar-cadamente plana e incluso convexo em sua caraplantar. Usualmente, a radiografia revela que oastrágalo tem assumido uma posição anormal-mente perpendicular, de modo que sua cabeçaesta apontando para baixo como uma cunhaentre o calcâneo e o escafóides.

Acredita-se que isso e o resultado de uma máposição do pé na vida intra-uterina, estando o péem uma posição de dorsiflexão extrema, com aplanta flexionada contra a parede uterina, e odorso contra a cara exterior da perna.

O tendão de Aquiles e anormalmente laxo. Esteprocesso requer um tratamento ortopédico pre-coce.


A.4. Pé plano traumático

Acontece como deformação residual depois deum traumatismo severo do calcanhar ou tornoze-lo. Tais como fraturas em abducção ou deslo-cações, ou entorsis severas do tornozelo.

A almofadinha protetora pode ser requeridapara acomodar a deformação e reduzir os sin-tomas compressivos locais.

A.5. Sinostoses astrágalo calcânea

Es esta uma anomalia da estrutura óssea quese faz aparente na adolescência quando esta porcompletar-se a ossificação destes elementos.

Toma a forma de uma ponte óssea entre o sus-tentáculo tali e a cara inferior do astrágalo. Seobstrui assim o movimento na articulação subas-tragalina, e o pé é mantido rigidamente em umaposição de eversão fazendo a deambulaçãodolorosa e incomoda.

Os perônios podem adaptar-se por si mesmos,com o tempo, a perda da inversão, e chegam aencurtar-se. O tratamento e cirúrgico.

A.6. Sinostoses calcâneo escafóidea

Pode desenvolver-se uma barra óssea similarentre o ângulo anterior interno do calcâneo e oreborde posterior externo do escafóides.

Os efeitos são similares aos da afecção antesnomeada, assim como o tratamento.

B - DEFEITOS DE POSTURA

B.1. Desequilíbrio muscular

A alinhação normal entre o pé e a perna e man-tida mediante o tom postural dos músculos daperna; os flexores e extensores controlam o equi-libro anterior posterior ao nível da articulação dotornozelo, enquanto os inversores e eversorescontrolam o equilíbrio lateral interno ao nível dasarticulações mediotarsiana e subastragalina.

A pouca eficácia do grupo inversor permite queo pé gire em valguismo quando suporta o pesodo corpo. Como defeito primário, este tipo de péem valgo ou em pronação se vê mais comumentenas crianças quando, ainda que usualmenteindolora, e portador possível de uma ulteriorfunção inadequada se não e corrigida.

Geralmente forma parte de um quadro geral demá postura nas crianças com costasarredondadas e peito afundado, indicadores deuma hipotonia muscular generalizada. O estreita-mento do calcâneo como pilar de sustento dopeso corporal pode ser um fator contribuinte nopé imaturo.

Os músculos do tronco e a pélvis afetam as



relações do pé com a perna. Assim a laxitudepostural geral do tronco produz uma inclinaçãoanterior da pélvis, como relaxamento dos mús-culos glúteos, permitindo que a coxa e a pernagirem para dentro com os maléolos enquantoque o resto do pé e fixado mediante a pressão dósolo.

Como resultado da ma posição do pé, osesforços de sustento corporal, atuam excessiva-mente para a borda interna, assim que os liga-mentos estão em perigo de ser danificados ade-mais das inserções dos inversores já ineficazes.

Esta possibilidade de sofrimento esta grande-mente aumentada ao deambular, pois o pesopassa para á frente, ate o lado interno do antepée o esforço excessivo vem a ser tolerado sob acabeça do primeiro metatarsiano e o dedo gordo.

Se a borda interna do antepé resulta em qual-quer grau, incompetente como alavanca, comono caso de um primeiro metatarsiano curto ouhipermóvil, ou por pronação do antepé, o grau depronação e necessariamente mais acentuado.

Ademais, devido a atitude no valgo do pé, oempurre do passo e transmitido através da bordainterna mais que da cara plantar do dedo gordo,tendo assim a forçar este em uma posição emvalguismo.

Uma conseqüência ulterior da fraqueza do tib-ial anterior e que perde parte de sua potenciacomo flexor dorsal do pé, e obriga assim aosextensores longos dos dedos a trabalhar comexcesso em compensação. Por sua vez, produzretração dos dedos, e aumenta sua possibilidadede padecer helomas dorsais assim como reduzsua eficácia como alavancas de modo que ascabeças metatarsianas estão submetidas a umsustento do peso corporal aumentado. Os lum-bricais e interósseos estão dominados pelosextensores extrínsecos mais poderosos chegandoa ficar exaustos e ineficazes e desse modo inca-pazes para manter os dedos na posição normalereta.

O tratamento local esta destinado a evitar a maposição do calcanhar ao suportar o peso docorpo mediante o agregado de uma cunha nolado interno do salto, e ao melhorar o tom mus-cular dos inversores mediante exercícios.

Esta contra-indicado o sustento direto do arcolongitudinal. A cura no salto (de 1/16 a 3/16 depolegada) se aplicara tão cerca do pé como sepossa. E de preferência no interior do calçado, jáseja aplicada na parte do calcanhar inversãopara colocar as plantas dos pés em oposição,estando de pé, com o fim de exercitar os múscu-los contra a ação da gravidade.

A cunha no calcanhar se retirara quando o tom

muscular tenha melhorado suficientementecomo para manter a estabilidade sem ajuda.

Usarão-se sapatos como feche de cordões esaltos largos.

O desequilíbrio também ocorre entre os gruposextensores e flexores. Clinicamente, e mais fácilde reconhecer pela a tensão indevida do tendãode Aquiles, associada a dorsiflexão limitada aonível da articulação do tornozelo ou inversa-mente por uma indevida laxitude do tendão comdorsiflexão excessiva.

À parte de sua associação com o pé cavo, otendão de Aquiles pode resultar mais tenso comoresultado do uso persistente de sapatos de tacoalto ou por um descanso prolongado em camacom os pés em relativa flexão plantar.

O efeito da afecção e que sobrecarrega oantepé e assim contribuem o desenvolvimento delesões do antepé tais como metatarsalgia e helo-mas plantares.

Devido ao grau limitado de dorsiflexão ao níveldo tornozelo os pés tendem a abducção quandoatuam, e estão assim predispostos ao lesionar-se. Os exercícios de alongação são úteis nos maisjovens, mas em adultos e idosos o processorequer a acomodação mediante o uso de saltosde uma altura adequada.

A laxitude do tendão de Aquiles se encontracom maior freqüência em crianças com formasdiscretas de pé calcâneo ou calcâneo cavo. Temum grau anormal de flexão dorsal ao nível dostornozelos, o que ocasionalmente pode causarincomodidade. A postura geral tende a alterar-se.

Ademais dos exercícios posturais gerais, ossaltos dos sapatos que sempre mostram o des-gaste anormal ao nível de suas bordas posteri-ores, serão substancialmente elevados duranteum tempo para estimular a tensão dos músculosposteriores.

B.2. Torsão tibial

As tíbias podem mostrar certo grau de torsãointerna ou externa. A torsão interna produze umarotação para dentro das faces das articulaçõesdo tornozelo de modo que os pés estão inclina-dos medialmente um respeito ao outro.

Esta posição faz dificultosa a deambulação e ospés são endireitados conscientemente ou incon-scientemente mediante abdução sob as pernasque á sua vez podem estar rotadas para fora comrespeito ao quadril.

Com a torsão externa, os pés tendem apontarpara fora devido á rotação externa da articulaçãodo tornozelo se os pés são mantidos paralelos,as pernas são rotadas para dentro de modo queas patelas miram um pouco para dentro no lugarde fazê-lo para fora "patelas vesgas".

B.3. Genu valgo

Nesta posição os pés estão separados um dooutro durante a estação em pé pela alinhação emvalgo das pernas por debaixo dos joelhos.

As pernas estão também ligeiramente colo-cadas para fora de maneira que os pés assumemuma postura em valgo e abducção.

O peso excessivo é suportado pela borda inter-na, predispondo ao sofrimento do arco longitudi-nal.

B.4. Genu varo

Em esta afecção, o eixo transversal do tornoze-lo esta inclinado para cima e sob seu lado inter-no, de modo que o pé esta invertido em relaçãoao solo.

Ao suportar o peso do corpo, o pé assume nec-essariamente a posição horizontal sob o solo,mas se põe em eversão com respeito à perna.Notara-se que em estes defeitos posturais, aalteração local do pé e secundaria a alguma per-turbação primaria da perna possivelmente detodo o corpo.

Tais casos, por conseguinte, estarão baixo asupervisão do pediatra ou do ortopedista partic-ularmente no caso de criança, onde a correçãoda alteração primaria pode ser possível com umtratamento.

Porem não deve descuidar-se que durante talcorreção os pés utilizam uma postura de dese-quilíbrio ou instabilidade com o perigo de alter-ações estruturais secundarias a desenvolver-seno pé. Somado as medidas gerais que serequerem, por conseqüência, pode necessitar-sealguma compensação local da influencia postur-al normal baixo a forma de cunhas ou palmilhasde sustento, com o que o podólogo pode ajudarao tratamento.

Estes recursos, naturalmente, devem ser inter-rompidos tão pronto o permita o estado geral.Nos adultos, porem, tais defeitos posturais sãousualmente crônicos, de modo que pode sernecessária uma compensação permanente parasustentar e estabilizar os pés e minimizar osefeitos perniciosos de qualquer perturbaçãogeral.

Os efeitos particulares sob o antepé de algunsdefeitos posturais e estruturais os consider-aremos oportunamente.

ALTERAÇÕES DO ANTEPÉ

As alterações do antepé constituem o grupomais completo e numeroso das afecções queentram dentro do domínio da podologia, se as

considerara com as seguintes designações:

1- Metatarsalgia funcional2- Hallux valgus3- Hallux rígido e hallux flexus4- Hallux rígido agudo5- Hallux rígido crónico6- Dedo em martelo7- Contraturas obliquas8- Helomas plantares e hiperqueratoses9- Neurites plantar digital10- Pé de marcha11- Deformações congênitas

1. METATARSALGIA FUNCIONAL

Já temos feito referencias as funções da partemetatarsiana como pilar anterior do arco longi-tudinal, como ponto de apoio de uma alavanca, ecomo um absorvente de ''shock'', e também arespeito ao rol dos dedos como alavanca e equi-libradores secundários. Quando a ação do pesocorporal passa ao ante pé, e distribuído entre oscinco metatarsianos em proporções aproximada-mente iguais, salvo em que o primeiro delessuporta uma carga dobre.

O momento de carga máxima sob as cabeçasdos metatarsianos ocorre quando o calcanhar sesepara do solo, e os metatarsianos se inclinammais e mais agudamente para a superfície deapoio. Quando os metatarsianos externos maiscurtos perdem contato com o solo, o esforço finaldo passo e dado principalmente desde ascabeças dos metatarsianos primeiro e segundo.E desde o dedo gordo.

A ponta dos dedos menores dão ponto de apoioe equilíbrio, durante o tempo que estão em con-tato com o solo. Durante o suporte do peso docorpo, o pé em conjunto se alonga em grau var-iável e o metatarso se estica aportando esta com-binação de movimentos elasticidade ao passo eabsorção do ''shock''.

A margem de mobilidade existente entre osdiversos componentes do antepé e restrito den-tro dos limites funcionais pelos ligamentos e afascia plantar, e controlado pelos músculos.

As partes brandas do antepé estão bem adap-tadas para suportar os esforços impostosdurante o sustento do peso do corpo mais sãosusceptíveis de padecer se sua carga é excessivaou mal distribuída dando lugar a diversos tiposde dor designados como ''metatarsalgia''. Odesenvolvimento de durezas plantares e helomase uma fonte adicional de dor no local.

Fatores etiológicos

Os principais fatores responsáveis da dor no pé



são as alterações funcionais ou estruturais domesmo e os calçados inadequados. Uma dascausas mais freqüentes de lesões do antepé, e afraqueza ou a hipermobilidade do arco longitudi-nal em conjunto, como resultado do qual o pé sealonga excessivamente ao suportar o peso docorpo.

Na ausência de outros sintomas, a parte dos doantepé, este fator pode ser passado por alto. Aexcessiva alongação dos arcos força as cabeçaspara frente, de modo que os tecidos plantaressão sujeitos á forças nocivas que podem produzirinflamação.

Se o processo persiste durante longo tempo, eespecialmente se o peso corporal e excessivo,pode desenvolver-se uma forma de bursitesdebaixo das cabeças metatarsianas.

Uma conseqüência ulterior da alongação anor-mal do pé e fazer os dedos suscetíveis a suces-sivos impactos desde o extremo do calçado demodo que se retraem ou ficam em garra e sãoassim incapazes de cumprir com sua ação nor-mal de alavanca, e por conseqüência se impõeum grau maior de compreensão sobre ascabeças metatarsianas.

O uso do pé em uma posição em valgo eabducção desvia o impulso do peso excessiva-mente para e sobre o primeiro e segundometatarsiano e o dedo gordo.

Comumente, o primeiro metatarsiano não per-manece estável baixo tal pressão, senão que seeleva, então dita pressão é concentrada sob acabeça do segundo metatarsiano.

No pé plano e fraco as articulações metatarso-falângicas chegam a sofrer e relaxar-se, de modoque as bases metatarsianas estão unidas commenos segurança umas as outras. O primeiro equinto metatarsiano são particularmentesuscetíveis de tornar-se hipo-moveis, e ao supor-tar o peso do corpo, se separam excessivamenteao nível de suas cabeças.

Isto expõe suas superfícies exteriores a com-preensão e fricção desde os lados do calçado, etais zonas podem chegar a ser o lugar de infla-mações e possivelmente de exostoses. A incom-petência dos metatarsianos primeiro e quintoadiciona um peso maior sobre os três metatar-sianos do meio. O encurtamento congênito dequalquer metatarsiano impõe necessariamenteum peso extra a seus vizinhos.

Em casos de pé cavo e tendão de Aquiles a ten-são a proporção do peso apoiada sobre o antepéé excessiva. Ademais da influencia do calçadoinadequado, os dedos podem chegar a retrair-seou a adotar a posição em garra como resultadodo desequilíbrio muscular.

Os dedos em garra é um feito comum, não

somente no cavo senão em pés normais, nosquais os músculos lumbricais e interósseoschegam a enfraquecer-se e resultam ineficazespara manter o alinhamento em retitude dosdedos contra a ação retrograda dos extensores eflexores longos.

Os extensores longos podem tornar-se hiper-ativos ao ajudar á dorsiflexão do pé quando o tib-ial anterior é fraco, levando assim aos dedos paracima, em posição de retração. Os dedos podemdeformar-se por uma artrites reumatoidea ou porfalta do uso prolongado devido a uma doençaque obrigue a permanecer em cama.

A subluxação ou deslocação das articulaçõesmetatarso-falângicas, devido á lesão ou doençapode similarmente alterar sua função qualquerque seja a causa, a conseqüência da ação inefi-caz dos dedos é sobrecarregar as cabeçasmetatarsianas.

O uso do calçado incorreto e uma das princi-pais causas de lesões dos pés. O machucado dosdedos se reproduz em sapatos que são muitocurtos e excessivamente pontiagudos, ou muitolargos para deter o pé no seu deslizamento parafrente.

Os saltos altos e muito oblíquos a respeito docalçado contribuem a este processo. As falangesproximais se colocam em dorsiflexão sob ascabeças metatarsianas, que a sua vez se vemforçadas a deprimir-se pela compreensão exerci-da para baixo e para trás desde os dedos e partesuperior do sapato.

Pela influencia da força excessiva, o reforçoentre a planta do calçado e a palmilha interna domesmo geralmente se desliza. Deixando umaconcavidade debaixo dos metatarsianos, mas for-mando uma cresta dura justamente no limiteanterior.

As cabeças dos metatarsianos medianos seafundam assim á um nível inferior que as doprimeiro e quinto, que estão sustentados pelocanto firme do sapato. A cresta formada á expen-sas do reforço, assim deslizados, é suficientepara causar inflamação das partes brandasplantares, imediatamente por debaixo dascabeças metatarsianas medias.

Se os dedos se encontram apertados entre sidentro de sapatos pontiagudos as cabeçasmetatarsianas estão forçadas a separar-se edivergem à medida que os ligamentos inter-metatarsianos se debilitam gradualmente baixoos efeitos dos esforços originando sintomas dedor e sensibilidade ao exame. Sintomas similaresse originam por lesões dos músculos intrínsecosquando se fatigam trabalhando em desvantagem


mecânica o alargamento dos metatarsianos tam-bém pode ocorrer por sobrecarga persistente dospés.

As cabeças metatarsianas deveriam ocupar aparte mais larga do sapato, mas se este é inade-quado, desde o calcanhar à planta elas podem ir-se demasiado adiante, para a parte estreita docalçado. Os metatarsianos ficam assim privadosdo suporte ajustado ao nível da parte dorsal eplantar do sapato. Algumas vezes os acolchoad-os ou barras metatarsianas, ou os suportes dearco, chegam a dar solução a este problema.

O defeito inverso se encontra às vezes nos pésdo arco alto, os quais, devido a que requer umsapato com ajuste extra, são calçados como sap-atos de cara demasiado longa, de modo que ascabeças dos metatarsianos primeiro e quintovem a cair parcialmente sobre os lugares for-madas pelos ribetes e as costuras.

Geralmente este é um fator no desenvolvimen-to dos helomas vasculares que se observam nes-tas zonas.

Devido a sua dependência da integridade do péem conjunto e a sua estrutura comparativamentemenos estável que a do tarso, o antepé e partic-ularmente vulnerável as lesões originadas peloexcessivo suporte do peso corporal.

Assim sucede na obesidade e também nas ocu-pações que demandam longas horas de per-manência em pé ou caminhando, ou o transportede cargas pesadas. Com o passar dos anos tendea produzir-se a atrofia dos pacotes fibro-adipososque se encontram debaixo das cabeças dosmetatarsianos, especialmente se a circulaçãoesta alterada em qualquer extensão.

Este e também um fator essencial da artritereumatoidea. Devido à perda da elasticidade dostecidos plantares são menos capazes de supor-tar os esforços que demanda a carga do corpo ese tornam suscetíveis de inflamar-se facilmente.

Os efeitos dos diversos fatores mencionadossob o antepé podem dar lugar a ações anormais,e se classificam da seguinte maneira:

1 - Deslizamento dos tecidos plantares por umexcessivo movimento para frente das cabeçasmetatarsianas ou por imobilização do pé dentrodo sapato.

2 - Distenção dos ligamentos transversais,músculos e fascias por separação dos metatar-sianos.

3 - Compreensão da pele, fascia e tecido fibro-

adiposo, devido a concentração do peso sobre ascabeças metatarsianas.

Tratamento

Na grande maioria dos casos a dor se deve auma combinação destas ações anormais origi-nadas por diversas causas em interação e pro-duzindo uma complexidade de efeitos clínicos.

Os helomas plantares e as durezas, por exemp-lo, resultam da compressão indevida e acompan-ha freqüentemente de certo grau de inflamaçãodos tecidos subcutâneos devida á alongação oudeslizamento por conseqüência, o tratamentoexitoso requer o reconhecimento dos fatores eti-ológicos operantes em cada caso e uma combi-nação das medidas terapêuticas para eliminar oucombater os tipos particulares de ações anor-mais.

Em aqueles casos em que as ações anormaisse originem na região do tarso a só proteçãolocal da zona metatarsiana falhara em dar algomais que uma melhoria temporária e parcial,podendo, em efeito, agravar os sintomas doantepé por aumentar a congestão na parte ante-rior do sapato.

Primeiramente deve aportar-se estabilidade átodo o pé mediante a forma mais apropriadapossível com almofadinhas de sustento, depreferência em forma permanente ou semiper-manente e não adesivo. No caso de um pé valgoou hipermóvel. A alongação excessiva deve serferiada mediante uma almofadinha para valguis-mo, que pode ir adaptada já seja ao sapato ouuma palmilha removível.

No pé cavo uma proporção do peso deve sertransferida desde as cabeças metatarsianas paraa borda externa mediante um recheio ou umaalmofadinha em plataforma. No pé cavo de tipohipermóvel é necessário usar uma combinaçãodessas duas formas de proteção.

Ademais se necessita a proteção da regiãometatarsiana habitualmente e pode ser: ou adi-cionada na almofadinha anterior ou aplicada aopé mediante bandas de silicone, que unem aosmetatarsianos e contra-restam qualquer tendên-cia a que se separem.

A almofadinha e as bandas de silicone metatar-sianas integram o meio mais efetivo e rápido desolucionar a metatarsalgia, sempre que não sedescuidem os outros recursos necessários.

Porem, nos casos crônicos, a interferência coma higiene normal e a necessidade de uma fre-qüente renovação são desvantagens, e se pro-cedera a dispor de formas intercambiáveis, tais


como as almofadinhas e férulas combinadasintercambiáveis.

Os tecidos da parte plantar metatarsianapodem estar submetidos a uma compressãoexcessiva das seguintes maneiras:

A) O peso total sob o antepé pode ser excessi-vo como, por exemplo, em casos de obesidade,suporte excessivo ocupacional do peso do corpo,pé cavo e tendão de Aquiles tenso, o uso deexcessivo de saltos muito alto.

B) O peso sob o antepé pode estar distribuídode forma inadequada, entre as cabeças dos cincometatarsianos, como, por exemplo, quando oprimeiro deles e incompetente por alguma razão,de modo que se adiciona uma carga adicional aseus vizinhos.

C) A carga de cada segmento metatarsianopode estar distribuída inadequadamente entre acabeça metatarsiana e o tecido da almofadinhado dedo. Isto sucede quando os dedos estãoretraídos ou em garra e são assim incapazes decontribuir plenamente a ação da alavanca quenormalmente se requer deles.

A finalidade principal do tratamento em estescasos e, por conseqüência, assegurar uma redis-tribuição mais normal do peso e prover da almo-fadinha ali onde esta concentrado o peso.

Isso se consegue variando a forma, densidadee espessor da almofadinha metatarsiana paraadequá-la as necessidades de cada caso.

Um elemento essencial no tratamento dametatarsalgia e assegurar e manter um máximode função dos dedos.

Se estiverem retraídos ou em garra sua alin-hação e potencia como alavancas podem sermelhoradas mediante a aplicação de uma barrade silicone, como férula. Os helomas dorsais edistais são uma circunstancia comum nos dedosem garra, de modo que se requer sua proteção.

Também se instituíram exercícios ativos para apotencia muscular e o tom e a mobilidade dasarticulações metatarso-falângicas.

Aconselhara-se a respeito da eleição do calça-do, para assegurar que os diversos defeitos men-cionados previamente posam ser evitados.

E de especial importância que os sapatos per-mitam dispor de suficiente espaço para osdedos, já que o efeito da almofadinha metatar-siana e aumentar a expansão transversal e ante-rior dos dedos ao suportar o peso corporal.

Devem-se usar saltos de altura mínima paraevitar a sobrecarga do antepé e a parte corre-spondente ao peito do pé e ao contraforte do

sapato terão o ajuste adequado para sustentarao tarso e metatarso.

2. HALLUX VALGUS

Este nome denota a condição na qual o dedogordo esta desviado externamente, mas a alter-ação e sempre mais extensa do que seu nomesugere, incluindo seus estádios mais avançadosnão somente ao segmente do primeiro metatar-siano, senão a todo o conjunto do antepé.

Ademais do mau alinhamento do dedo gordo, oprimeiro metatarsiano assume uma deformaçãoem varismo, e o segundo dedo pode estar par-cialmente por debaixo ou em cima do primeiro,ou desenvolver um dedo em martelo. Os dedosrestantes estão usualmente algo deslizados lat-eralmente ou em garra. Os metatarsianos ten-dem a separar-se, com uma notável crescimentodo primeiro espaço interósseo e sobrecarga dascabeças metatarsianas centrais.

Uma vez iniciada a desviação lateral do hallux,aumenta o problema devido ao empurre, agoraoblíquo dos músculos mais potentes insertos nodedo. A cápsula da primeira articulação metatar-sofalángica vai se adaptando progressivamente ánova alinhação onde se alonga o ligamento inter-no e encurta-se o externo. A cara interna dacabeça do primeiro metatarsiano queda expostaa uma irritação persistente com o resultado deuma exostoses, freqüentemente acompanhadade uma bolsa suprajacente, que é base de infla-mações repetitivas. Podem formar se osteófitossob a cara externa da articulação.

Com o progresso da angulação entre o metatar-siano e o dedo, os tendões dos extensores e flex-ores longos tendem a pôr-se em tensão, ficadoassim algo laterais com referencia á articulação.Os sesamoideos do tendão do flexor curto tam-bém ficam relativamente deslizados e nos raios Xo mais externo é visto geralmente no espaçointer-metatarsiano.

As deformidades resultantes nos outros dedos,inevitavelmente alterados nas suas funções, pro-duzem helomas dorsais, distais, interdigitais eplantares e são estas lesões secundares, juntocom as bursites habituais sob a cabeça doprimeiro metatarsiano engrossada, as fontesmais comuns de dos e incapacidade.

O hallux valgus é mais comum entre as mul-heres que entre homens, sendo estimada aincidência em mulheres adultas em ate um 70 %.

Etiologia

Deve-se á combinação de muitos fatores

casuais, que podem agrupar-se em intrínsecos eextrínsecos e contribuintes. O pé curto e largo eo longo e delgado são potencialmente mais vul-neráveis, o primeiro devido ao maior risco depressão interna sobre o dedo gordo originada porsapato estreitos e pontiagudos, e o segundo peloperigo com os dedos devido a sapatos muitocurto ou frouxo.

Isto ocorre em alguns casos devido a um dedogordo usualmente longo ou que se projeta muitomais para lá que os demais. O metatarso varoprimo, em que o primeiro metatarsiano estainclinado para dentro, se apresenta como anom-alia congênita ou do desenvolvimento e é geral-mente uma característica familiar.

Em tais casos, o dedo gordo terá que assumiruma alinhação em varismo se fose permanecerno mesmo eixo que seu metatarsiano; está impe-dido de fazê-lo assim pela influencia do uso docalçado, que desse modo produz a inclinação ini-cial ao nível da primeira articulação metatarso-falángica.

O hallux valgus e freqüentemente secundário áalguma instabilidade geral do pé. Se for hiper-móvel, então o dedo gordo pode estar submetidoa uns impactos seguidos e persistentes devido áalongação excessiva do pé durante o suporte dopeso corporal.

No pé valgo a borda interna recebe o empurrede forma anormal ao agüentar a carga do organ-ismo, e como o pé, geralmente, também esta emabducção se produz uma pressão anormal sobreo lado interno do dedo gordo quando o pé deixao solo.

O principal fator extrínseco é sem duvida ocalçado inadequado. As meias e soquetes tensosou os tênis ajustados na infância, exercem umapoderosa mais insuspeitada influencia mode-ladora sob o pé imaturo, que pode deformar osdedos menores e assim mesmo engendrar o hal-lux valgus.

Os sapatos demasiado curtos ou que são lar-gos demais para poder evitar o deslizamento dopé para frente, causam comumente uma ma alin-hação gradual do dedo gordo, sem chegar a sersuficientemente incomodo como para chegar aatenção sobre o processo.

Estes riscos aumentam usando sapatos desalto alto ou com grande desnível e a borda inter-na obliqua do calçado demasiado pontiagudo.Estes forçam inevitavelmente o dedo gordo emuma posição do valguismo. Ocasionalmente adeformação se deve a uma injuria direta, e é um



feito comum associado as deformações dosdedos, na artrites reumatoidea.

O suporte de excessivo peso corporal, já sejapor obesidade ou por razões ocupacionais, e umfator contribuinte comum onde por qualquerrazão o antepé esta constantemente sobrecar-regado, os ligamentos transversais do metatarsopodem sofrer e ceder, de modo que os metatar-sianos tendem a separar-se.

Os dedos estão privados de sofrer uma dissoci-ação semelhante devido a suas inserções departes brandas e pelo calçado, porem vãos e jun-tar entre eles.

Semelhante sobrecarga do antepé pode ocorrertambém em casos do tendão de Aquiles tenso.

Tratamento

Nos casos iniciais o tratamento esta dirigido asolucionar as causas originais. O calçado deveser da forma e largura adequadas ao tipo partic-ular de pé, com uma borda interna reta evitandoqualquer instabilidade geral do pé. Pronação ehiper-mobilidade devem ser corrigidas ou reduzi-das á um mínimo mediante a modificação apro-priada do calcado ou meios similares.

A tendência do antepé a expandir-se requer pre-

venção mediante faixas siliconadas metatar-sianas trocadas periodicamente. Elas podemrestaurar a alinhação do primeiro metatarsianoem alguns casos, mas sua atuação prolongada efreqüente é necessária durante um tempo pro-longado para obter uma melhoria real.

Porem não sempre isto é feito, então, pode serecorrer á exercícios de alongação e manipu-lações para evitar que o processo aumente. Amanipulação do dedo combinada com traçãoestá indicada para manter a articulação metatar-sofalángica em bom funcionamento e para alon-gar os tendões e ligamentos que estão em perigode contraturar-se.

Em casos mais avançados, como em adultos, otratamento conservador esta dirigido principal-mente ao alivio dos sintomas compressivos asso-ciados. De estes, a bursites sob a exostoses e amais molesta. Dita bolsa pode sofrer uma infla-mação aguda e desenvolver uma fístula quedrena liquido sinovial ou pus, se infectada.Nestes casos deve se dar a este setor o maiorrepouso possível, reduzindo o suporte do peso docorpo ao mínimo e eliminando a pressão localcom o uso de calcado brando.

Também é bom aplicar uma cunha interdigitalde silicone. O tratamento cuidadoso das diversas


lesões compressivas pode evitar a necessidadede uma intervenção cirúrgica já que a defor-mação por si mesma pode não alterar seri-amente a função.

3. HALLUX RÍGIDO E HALLUX FLEXUS

As articulações metatarso-falângicas con-stituem a articulação sob a qual o pé oscila paracima quando se levanta o calcanhar. É principal-mente a partir da cabeça do primeiro metatar-siano e do dedo gordo que se da a força final aopasso. A limitação da dorsiflexão ao nível daprimeira articulação metatarsofalángica, porconseqüência, é suscetível de originar grandesinconvenientes a função normal.

O termino ''hallux rígido'' denota uma significa-tiva limitação da dorsiflexão ao nível da articu-lação, este ou não completamente rígida. Noscasos extremos, o dedo pode estar mais oumenos fixo em flexão plantar, que e um estadoconhecido como ''hallux flexo''.

4. HALLUX RÍGIDO AGUDO

Neste processo, a dorsiflexão esta impedidaprincipalmente por um espasmo muscular prote-tor conseqüente com a inflamação articularaguda. Vê-se mais comumente em adolescentes,

e o habitual e que ocorra a causa de um traumabrusco, tal como um pontapé, ainda que podedesenvolver-se em forma mais gradual pelo usopersistente de sapatos não muito curto.

Os pés longos e estreitos são naturalmentemais vulneráveis a esta afecção. Em algunscasos, o fator pode ser a infecção local.

A articulação esta inflamada e sensível, aindaque usualmente não muito tumefacto, e os movi-mentos despertam uma dor aguda.

Se a inação do dedo á continuado por algumtempo, podem existir alguns picos de osteófitossob as margens articulares dorsais.

Tratamento

O tratamento esta dirigido a eliminar a infecçãomediante repouso e a aplicação do calor e antiir-ritantes. Evitara-se o movimento da articulaçãomediante uma faixa firme.

Em alguns casos pode resultar muito efetivo ouso de uma almofadinha aplicado à cara plantardo metatarsiano e da falange proximal.

Uma vez que tem cedido a dor, é conveniente aestimulação do movimento normal mediante amanipulação e exercícios adequados ensinandoao paciente a maneira de realizá-los. Combinara-se a tração manual para alargar o espaço articu-lar com a circundução, extensão e flexão do

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dedo. E essencial à modificação do calçado paraevitar recidivas.

5. HALLUX RÍGIDO CRÔNICO

É uma afecção crônica progressiva, usualmentede iniciação insidiosa, na que o movimento artic-ular e restringido gradualmente pela degener-ação osteoartrítica e o desenvolvimento de prolif-erações osteofiticas periarticulares, usualmentepiores nas partes dorsais e laterais da articu-lação. É mais comum nos homens que nas mul-heres, e especialmente nos pés compridos emagros. Um calçado curto e a causa maiscomum do processo, ocorrendo tão gradual-mente que não se faz notar ate que seja tarde.Alguns autores mencionam alguma injuria diretapela caída de um objeto pesado ou ao serem gol-peados, sendo o processo usualmente unilateral.

A irritação da cara dorsal da articulação pelaborda do calçado pode ser um fator em algunscasos ocorridos em mulheres que usam habitual-mente sapatos de festa ou similares, aos quepode associar-se como fator agravante o uso desaltos excessivamente altos.

Quando o primeiro dedo ou o primeiro metatar-siano são excessivamente compridos, há ummaior risco. Nos casos de primeiro metatar-sianos incompetente, a inoperância compen-sadora dos músculos flexores e uma tentativapara estabilizar a borda interna. E pode final-mente induzir a alterações articulares querestringem permanentemente da dorsiflexão nor-mal.

Em alguns casos a dorsiflexão esta limitada poruma fascia plantar indevidamente tensa comooutras afecções do antepé, o hallux rígido podeocorrer como um feito secundário em um pévalgo ou hipermóvil, como conseqüência da ori-entação anormal do peso para o metatarsiano.

Nas fases iniciais, as alterações patológicaspodem estar limitadas a uma inflamação sub-aguda dos elementos articulares e periarticu-lares que tornam dolorosos os movimentos dosmesmos. Ao agravar a afecção se estreita oespaço articular com gradual erosão da carti-lagem articular e se desenvolvem osteófitos nasmargens dorsais, que mais tarde limitam a dor-siflexão e aumentam a dor e a incapacidade.

Finalmente a cavidade articular pode ficarobstruída quase por completo, com perda totaldos movimentos e a correspondente diminuiçãoda dor. A exostose dorsal pode adquirir umtamanho tal como para chegar a ser uma bur-sites devido a compressão do sapato.

Vários fatos secundários podem seguir camin-ho á incapacidade da primeira articulaçãometatarsofalángica. A cabeça do primeirometatarsiano se coloca em posição relativamenteelevada, ficando assim incompetente comosuporte do peso do corpo. O antepé gira sob asegunda articulação metatarsofalángica e ainterfalángica do dedo gordo e podem desen-volver helomas plantares ao nível de ditos sítios.A falange distal se coloca em hiper-extensãocompressora, e a unha do hallux pode ficar afe-tada pela compressão dorsal do calçado, dandolugar a onicoauxis ou a um heloma subungueal.

O pé esta algo abduzido e invertido no seu fun-cionamento, de modo que sua borda externa estamuito carregada, isto produz habitualmente umheloma debaixo da cabeça do quinto metatar-siano e ocasionalmente helomas interdigitais edorsais sob os dedos externos, devido a direçãooblíqua da transmissão do peso corporal atravésdo pé.

Em casos avançados as lesões secundariaspodem ser severas e fonte de mais dor e inca-pacidade do que a própria articulação rígida dev-ido à inversão do pé o tornozelo pode ser instáv-el e suscetível á lesões.

Tratamento

Em vista da natureza crônica da afecção, afinalidade do tratamento conservador e solu-cionar a dor e compensar a alteração do suportedo peso do corpo conseqüente com a rigidezarticular.

Os casos mais dolorosos são usualmente aque-les em que há ainda alguma mobilidade e a dor-siflexão atuando enquanto a articulação seencontra suportando uma boa parte do peso docorpo esta interrompida pela presença de exos-toses dorsais que se encontram em contatoagudo e doloroso uns com os outros. As partesmoles da face articular plantar estão submetidassimultaneamente a uma tensão anormal. Paramanter a dorsiflexão dentro de limites toleráveisdevesse restringir o movimento articular medi-ante modelos de silicone adequados. São essen-ciais os sapatos de sola dura. As barras metatar-sianas colocadas justamente por detrás da artic-ulação para aliviar a carga ou imediatamente porbaixo para obrar de modo de maca são ocasion-almente úteis mas as vezes difíceis de usar, espe-cialmente em ocupações que implicam a obri-gação de subir e descer escadas continuamente.

Em todo caso se observara o método mais ade-quado.

A rigidez da articulação do dedo gordo produz


uma distribuição anormal do peso corporal sob oantepé, as cabeças dos metatarsianos segundo equinto, e a articulação interfalángica do dedogordo, desenvolvendo habitualmente helomasdolorosos.

Estes locais requerem ser protegidos por almo-fadinhas, para que o peso se distribua o maisnormalmente possível. Particularmente assegu-rando que a cabeça do primeiro metatarsianonão volte a assumir sua função de sustentar acarga corporal na medida do possível.

Um acolchoado metatarsiano largo, que abar-que as cinco cabeças metatarsiana e com cavi-dades para alojar as lesões plantares, costumaser efetivo.

Os casos que não respondem ao tratamentoconservador assim descrito podem requererintervenção cirúrgica.

6 - DEDO EM MARTELO

No dedo martelo, a falange proximal esta emdorsiflexão e as falanges intermédia e distal seencontram em flexão plantar ou somente afalange distal esta em flexão plantar.

Estas afecções são ocasionalmente congênitas,mas em geral são adquiridas por impactos dodedo gordo, devido a um calçado curto.

O fator predisponente e a longitude indevida deum dos três dedos médios, sendo o segundo oafetado mais comumente, ainda que isso se devealgumas vezes a que o primeiro dedo ou oprimeiro metatarsiano sejam anormalmente cur-tos.

A deformação predispõe a produção de helo-mas dorsais e distais e a deformação da unha.Comumente se desenvolve uma bursite sob acara dorsal da articulação interfalángica proxi-mal. Em alguns casos o dedo em martelo e acausa de um heloma ou uma hiperqueratoseplantar debaixo da cabeça metatarsiana corre-spondente, que esta submetida a uma com-pressão excessiva, causada por uma ma alin-hação de todo o segmento metatarsiano.

São estas as lesões que necessitam tratamen-to.

Tratamento

Enquanto o dedo e móbil, a deformação podeser melhorada por apoios plantares e almofadin-has dorsais em crescente. Devem ser de sufi-ciente espessor e firmeza para endireitar o dedodurante o suporte do peso do corpo. A persistên-

cia do uso de tal almofadinha combinada com aalongação mediante manipulações da usual-mente uma marcada melhoria. Se o dedo já estafixo uma almofadinha similar pode ser usadacom propósitos de proteção as orteses de sili-cone são particularmente úteis.

7- CONTRATURA OBLÍQUA DOS DEDOS

Nesta afecção, um ou mais dedos estão rota-dos e flexionados axialmente, de modo que cadaum tende a ficar por baixo, ou mais raramente,por encima do seu vizinho. Pode encontrar-seassociado á deformação no martelo do dedo viz-inho. O processo começa habitualmente na infân-cia, devido ao uso de meias e sapatos queficaram pequenos. Na adolescência e na idadeadulta a causa pode ser a compressão devida asapatos de ponta fina ou que sejam demasiadoslargos. Neste ultimo caso, o pé tende a deslizar eos dedos ficam indevidamente juntos e com-primidos ou se deformam em garra devido aointento de afirmar-se ao sapato com mais segu-rança.

O processo predispõe a onicofosis e involuçãodas unhas e a helomas distais e interditais.Algumas vezes se formam crestas bem definidasde helomas sob as pontas dos dedos quarto equinto, particularmente os quais em algumasocasiões se tornam muito vasculares edolorosos.

Tratamento

Se colocar um sapato bem adequado podeobter-se melhoras no emprego de almofadinhascorretoras.

No caso de crianças de curta idade se indicaraaos pais como colocar o acolchoado de modoque possa renovar facilmente.

Nos adultos lesões associadas requerem umtratamento apropriado.

8. HELOMAS PLANTARES E HIPERQUERATOSES

Estas lesões crônicas por compressão da partemetatarsiana plantar tendem a ocorrer em certasformas clinicas bem definidas, associadas atipos específicos de alterações principais doantepé.

Quando como resultado de uma função pri-mordial o antepé e excessivamente móbil, aparte plantar metatarsiana esta submetida aforças anormais de deslizamento que produzemuma formação anormal difusa de hiperquerato-sis, e inflamação dos tecidos subcutâneos. Nocaso de um pé de arco alto, hipermóvel o descen-so do seu arco em cada passo origina um exten-


Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.

- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.

- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de

Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.

- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).

Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.

Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri.

Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpósios, jornadas, congressos e conferên-cias sobre temas de Podologia.

Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.

Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.

Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.


Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.

Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.

Indice

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Libro en portugués

so movimento para frente, no interior do sapato,da parte metatarsofalángica proeminente, o queorigina uma extensa hiperqueratosis plantar.

O movimento para trás e para adiante dascabeças metatarsianas dentro do sapato, even-tualmente forma uma depressão na palmilha docalçado, sendo projetado o recheio para a bordaanterior da depressão, formando ali um ribeteduro. A repetição do impacto contra esta crestaproduz uma zona profundamente dura ao nívelda margem distal do heloma.

Ademais se inflamam os tecidos subcutâneos ecomo resultado das mesmas forças de desliza-mento podem chegar a irritar-se tanto como paradar lugar a uma forma de bursites, tornando-setoda a zona tumefacta e quente e assentando-seali uma intensa dor queimante.

Tratamento

O tratamento de tal afecção requer uma sínte-ses de medidas terapêuticas.

Tendo por objetivo:

1 - Melhorar os sintomas imediatos, reduzir oheloma, eliminar o borde indurado, medicaçãoapropriada para a hiperemia, almofadinha apro-priada metatarsiana plantar branda (silicone).

2 - Tratamento das causas excitantes e con-tribuintes, redistribuição da carga mediante aalmofadinha plantar metatársica e acolchoadosde recheio, redução da hipermobilidade medi-ante acolchoados de recheio.

Como o defeito básico e a hipermobilidade, nãoe suscetível de correção; as medidas compen-sadoras essenciais, a almofadinha de recheio e aalmofadinha plantar metatarsiana para igualar apressão no antepé necessitaram ser eventual-mente aplicadas de forma semi permanente enão adesiva.

Nos casos em que a inicio de uma alteração doantepé, a mobilidade do mesmo esta marcada-mente reduzida, os tecidos plantares se encon-tram submetidos a uma pressão anormal e aslesões resultantes estão circunscritas e tem ubi-cação profunda e são do tipo densamente molhe.

A fixação da zona de máxima compreensão dalugar á eliminação gradual do tecido adiposoelástico normal de acolchoado e sua troca porum estroma fibroso denso que une o heloma sub-jacente resistente a estrutura (usualmente umaproeminência óssea ou, em alguns casos uma

banda fibrosa ou de fascia, mantida funcional-mente rígida).

Tais heloma perde eventualmente o caráter dalesão puramente epidérmica, exibindo em adiçãoum engrossamento fibroso e induração dos teci-dos dérmicos e sub-dérmicos.

Esta estrutura fibrosa contem poucos espaçosintersticiais, pouco conteúdo fluido ou célulasadiposas, cuja presença no tecido subcutâneonormal e o que lhe da a resistência e elastici-dade.

Ditos espaços, tal com existem, estão ocupa-dos por um material colágeno firme, não elásticode modo que toda a lesão se transforma em umaestrutura sólida, profunda. Este heloma da lugara uma dor queimante, intenso e profundo aoapoiar nessa zona e não responde as medidaspodologicas essenciais que se aplicam aos helo-mas em outras localizações.

O lugar do desenvolvimento de tais lesões estadeterminado pela natureza da alteração fun-cional subjacente e, como se tem dito, tende aseguir certos modelos clínicos definidos. Assimquando a causa e um dedo em martelo ou gros-seiramente deformado se concentra uma com-pressão excessiva sobre a superfície plantar dacabeça metatarsiana proeminente.

Se a deformação tem progressado ate o estadode rigidez e subluxação da articulação metatar-sofalángica, se desenvolve um heloma plantarcrônico debaixo da articulação sub-luxada. Estadeformação ocorre mais comumente nos seg-mentos metatarso-falângicos médios, com maisfreqüência no segundo.

A almofadinha que se requer para esta lesão éem ''U'', para o plantar metatarsiano, ou comuma concavidade debaixo da lesão. O espaçopotencial assim formado pode rechear-se comsilicone brando.

Se ainda e possível certo grau de correção,pode agregar-se uma almofadinha para ometatarsiano junto com uma férula plantar ouuma crescente dorsal para o dedo com o fim dereduzir a subluxação da articulação metatarso-falángica.

Similarmente, quando a causa e uma formarígida do pé cavo, a compressão excessiva tendea estar concentrada sobre as caras plantares dascabeças proeminentes dos metatarsianosprimeiro e quinto, e eventualmente se produzemlesões similares a nível desses lugares.

A almofadinha necessária em tal caso é uma derecheio para a zona tarsiana, combinado a umplantar metatarsiano para frente, colocado pordebaixo dos metatarsianos médios, com uma


concavidade para as cabeças dos metatarsianosexternos, também aqui recheada com siliconebrando.

Uma forma clinica típica de helomas plantarescrônicos esta associada ao hallux rígido o ao hal-lux flexo, em que tais lesões se desenvolvemdebaixo das cabeças dos metatarsianos segundoe quinto, e debaixo da articulação interfalángicado dedo gordo.

Neste caso a finalidade da almofadinha ereduzir a concentração da compreensão sobreestas zonas mediante a restauração em certasmedidas da função da primeira articulaçãometatarsofalángica, e redistribuindo o suportedo peso corporal em todo o possível, para estazona e os segmentos terceiro e quarto.

Isso se consegue melhor mediante uma almo-fadinha debaixo do primeiro metatarsiano, quevai justamente para a parte proximal da articu-lação interfalángica do dedo gordo, com umacavidade para a articulação.

Em um caso já estabelecido de hallux valgus,ademais das outras lesões associadas descritas,tendem a desenvolver-se helomas plantarescrônicos debaixo das cabeças dos metatarsianosmédios especialmente do segundo.

Este é particularmente o caso quando o dedogordo, mal alinhado, vem a ficar por debaixo dosegundo dedo, que chega a retrair-se grosseira-mente, em tal caso o tratamento da alteraçãogeral deve incorporar uma almofadinha em ''U''ou um plantar metatarsiano, com silicone muitobranda debaixo da lesão.

A alinhação do dedo gordo pode permitir algu-ma flexão plantar conectora da segunda articu-lação metatarsofalángica, que facilitara grande-mente a eliminação do heloma plantar.

9. NEURITES PLANTAR DIGITAL (METATARSALGIA DE MORTON)

As ramas digitais do nervo plantar externo, par-ticularmente a rama do quarto espaço são comfreqüência o lugar de uma alteração que da lugara uma forma típica de metatarsalgia.

Esta afecção foi descrita pelo D. P. Morton deFiladélfia, em 1875. Ocorre mais freqüentementeem mulheres de idade media e constituiçãorobusta, e os sintomas são característicos.

O paciente se queixa de intensa dor queimantena parte metatarsofalángica. Ocorrendo a inter-valos regulares, e irradiando para as pontas dosdedos afetados, geralmente ao quarto e emocasiões ao terceiro e quinto.

A dor aparece bruscamente caminhando, e opaciente se vê forçado a deter sua marcha e tiraro calçado. Os sintomas podem ser discretos noscasos iniciais mais a afecção tende a progressarem severidade e freqüência, e eventualmente osataques espasmódicos solem ser tão freqüentese dolorosos que o paciente teme caminhar qual-quer distancia ou cruzar ruas muito transitadas.

Nas fases finais, a dor queimante se estendeate a perna e o pé, e podem produzir-se câim-bras. Ao exame, o pé parece normal nos começosdo processo, mas usualmente tem malvado alin-hação dos metatarsianos externos e dedos emgarra ou retraídos ou com desviação obliqua dosmais externos.

Pode ter hiperemia e um ponto de extrema sen-sibilidade à palpação do espaço inter-metatar-siano afetado também podem encontrar-se alter-ações sensoriais dos dedos.

A causa da afecção e a irritação e compreensãode uma rama do nervo plantar externo.

Ocasionalmente se desenvolve um neurofibro-ma ao longo do trajeto do nervo. Em outroscasos, eventualmente, se forma uma neurofibro-ma a conseqüência de uma compreensão e irri-tação de longa data, resultante da depressão rel-ativamente desigual dos metatarsianos externos,produzindo uma compreensão vertical ou lateralda rama nervosa. O processo esta freqüente-mente associado ao uso de sapatos ajustados.

Em muitos casos os sintomas podem ser alivi-ados mediante almofadinhas metatarsianas edescargas de silicone e a adoção de um calçadoque permita um bom sustento dos metatar-sianos, sem lesionar os dedos. Se requer muitapaciência para encontrar, mediante ensaios eprovas, a combinação mais efetiva da almofadin-ha e calçado para cada caso em particular.

10. PÉ DE MARCHA (Fratura de marcha, Fratura por fadiga)

O uso excessivo do pé sem preparação gradualpode produzir alterações nos metatarsianos queocasionam processo doloroso conhecido como''pé de marcha'', ocorre geralmente em adultosjovens que com um treinamento preliminar insu-ficiente, estão obrigados a realizar marchas oumanobras prolongadas. Como pode ocorrer comos recrutas do exército.

O afetado com mais freqüência e o segundometatarsiano, e logo o segundo e ou com o ter-ceiro.


Os sintomas são uma dor de intensidade noaumento no antepé tornando muito dificultosa adeambulação, que calma com o repouso maisreaparece imediatamente ao caminhar.Geralmente tem tumefação sob o dorso do péafetado com avermelhamento e sensibilidade apalpação da mesma parte. O raio-X nas etapasiniciais pode não evidenciar anormalidades, mascom freqüência tem manifestações de hipertrofiada diáfises com diminuição da densidade óssea.

Finalmente pode observar-se um traço doespessor de meu cabelo, denotando a existênciade uma fratura espontânea, ainda que com fre-qüência a primeira evidência de tal fratura e apresença da formação do calo de consolidaçãoque pode ser percebido a palpação como umatumefação irregular ao longo da diáfises do osso.As fraturas ocorrem mais freqüentemente na ter-ceira parte distal da diáfises, ocasionalmente naterceira parte média, e menos freqüente proxi-mal.

A etiologia detalhada do processo e obscura.Usualmente tem uma concentração de esforçosfuncionais sob o osso afetado (por exemplo,sobrecarga do segundo metatarsiano devida aincapacidade do primeiro) que produz hipertrofiaem excesso das fontes disponíveis, originandorarefação da substancia óssea que, baixo a açãoda sobrecarga continuada se fratura espontanea-mente.

Outras causas que se tem sugerido são aoclusão do aporte vascular do osso afetado, etambém a contração espasmódica dos músculosinterósseos.

Tratamento

O tratamento consiste essencialmente em

repouso, tão completo como seja possível, juntoá imobilização local. Nas etapas iniciais pode sernecessário aplicar calor e antiirritantes juntocom imobilização protetora.

Se tal tratamento se tem iniciado antes deocorrer à fratura, pode assim prevenisse-la e aafecção se designa então ''pé de marcha''.Produzida a fratura se chama então ''fratura demarcha ou por fadiga''.

Aparte do tratamento local os fatores produ-tores de sobrecarga sobre o osso afetado devemser investigados para efetuar sua compensação,por exemplo, quando o segundo metatarsianoesta sobrecarregado, secundariamente a incom-petência do primeiro, se tomaram medidas paracolocar a cabeça deste ultimo em um contatoefetivo para suportar a carga corporal em relaçãoà superfície de apoio ou senão devera fazer-se aigualação através do antepé.

11. DEFORMAÇÕES CONGÊNITAS

As anomalias congênitas da estrutura óssea doantepé, são de certa freqüência.

Podem observar-se metatarsianos e dedossupranumerários, ou somente dedos de maisprocesso que com freqüência tem incidênciahereditária. Tem-se observado a traves do segui-mento clinico, a três gerações familiares compolidactilias.

A inversa podem faltar um ou mais metatar-sianos com os seus dedos.

Graus menores desta deformação podem ocor-rer, nos quais os dedos adjacentes se apresen-tam total ou parcialmente fusionados (sindactil-ia).


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Num fórum sob dermatologia geriátrica o Dr. R. K. Scher fez refer-ência a necessidade de revisar as 20 unhas do paciente geriátrico,afirmando que certo numero de alterações das unas são benignos,mas outras são muito serias. O aspecto clinico pode ser muito com-plexo e iludir, de maneira que tem que ser realizados diversostestes, incluindo cultivos e biopsias. Uns dos problemas maiscomuns nos idosos são as unhas frágeis e quebradiças, geralmentegeradas por uma pele seca, originada por desidratação e caracter-izada por ruptura, descamação, cortes e quebraduras nas unhas.

O tratamento e médico por meio da Vitamina A via oral.Onicomicoses são muito comuns já que os pacientes apresentamfatores de risco que aumentam a sensibilidade às infecções micóti-cas. Também os idosos tem um menor índice de crescimento nasunhas e um compromisso de circulação nas extremidades.Acrescentando também as deformidades dos ossos, fazendo queas unhas e os pés sejam mais susceptíveis aos traumatismos quepredispõem as infecções micóticas.

O Cisto Mixóide também se associa com a osteoartrites, desen-volve-se perto da cutícula produzido um sulco longitudinal na lam-ina ungueal, aparece como um pequeno nódulo na superfície dapele. São geralmente assintomáticos, mas quando cresce podecomprometer a função do pé. O tratamento é com criocirurgia. Acriocirurgia é a destruição de tecidos pelo uso da baixa temperatu-ra com objetivos terapêuticos.

Algumas patologias ungueais são produzidas por drogas sistêmi-cas, causando câmbios nas unhas, tais como as drogas quimioter-apéuticas. Podem se apresentar uma ou mais linhas de Beau e tam-bém alterações pigmentares, onicomadese, alteração da matrizungueal, etc., induzidas por estas medicações que alteram a quer-atinização defeituosa com o desenvolvimento de leuconiquia.

O uso das tetracilinas (antibióticos): os pacientes que recebemestes agentes antiinfecciosos podem sofrer a separação da laminaungueal do leito, também pode alterar a pigmentação grisalha azu-lado do leito ungueal ou fazer bandas pigmentadas longitudinais.

Os retinóides sistêmicos tem um efeito potente sob a quera-tinização das unhas e os pacientes tratados com etretinato parapsoríase podem desenvolver afinamentos da lamina ungueal, fis-suras, fragilidade, linhas de Beau, onicomadese e paroníquia.

A droga Lítio (e o estabilizador de humor mais usado na psiquia-tria), também altera as unhas dando o aspecto de bandas cor cas-tanho com leuconiquia.

Bibliografía. Tratado de Dermatologia.

Gentileza da Doutora Gristein Anália. Dermatologista.


Patologias Geriátricas.

Podologa Patricia Salerno. Argentina.


Etiopatogenia

As afecções que podem ocasionar uma metatarsalgia se devem a vários motivos e são classificadasem 4 quadros, segundo Viladot.

1- Metatarsalgia de origem mecânico. Produz-se quando existe um desequilíbrio no reparto dasforzas normais no antepé, quando a sobrecarga é global e uniforme do todo antepé. Isto ocorre nopé eqüino e pé cavo. Também estão as insuficiências do primeiro dedo e dos dedos médios.

2- Metatarsalgias devido às doenças localizadas no antepé. Afecções ósseas neurovasculares oudas partes moles.

3- Metatarsalgias de origem sistêmico. Doenças neurológicas, vasculares, insuficiências arteriaisou venosas, processos reumáticos, artrite reumatoidea, gota, etc. Doenças metabólicas como a dia-betes, etc.

4- Metatarsalgias post-traumáticas. As causas de traumatismos que produzem as metatarsalgiassão variadas: ferimentos, luxações, fraturas, etc. Produz-se um desequilíbrio mecânico alterando oapoio do pé.

Clinica geral

O sintoma do sofrimento do antepé se manifesta pela aparição da dor, por tanto, a pele reage anteesta sobrecarga com a for-mação de bursites, hiperquer-atoses, etc. Também acrescen-ta ao antepé as desviações dosdedos: hallux valgus, dedos emgarra, etc e temos que ter emconta o fator externo do calça-do inadequado que esta provo-cando estas alterações.

Tratamento

Primeiro se tem que analisara origem da metatarsalgia edependendo da etiologia sefará a derivação que correspon-da: se for por alteração bio-mecânica, se derivara ao trau-matologista para fazer aspalmilhas com descargas, e sefor necessário se fará àderivação ao reumatologista ouneurologista. Fazendo umacerteira historia clinica fare-mos a derivação correta e emtempo, orientando assim aopaciente para seu tratamento equita da dor.

Bibliografía.Viladot,Valenti.

Metatarsalgias.

Podologa Patricia Salerno. Argentina.

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