Guia per a educadors - Xplore Health...0,45 kg/m2 en l'índex de massa corporal). Per contra, la...

Guia per a

educadors

“Una crisi de pes?”

INFORMACIÓ GENERAL

DESENVOLUPAT PER:

www.xplorehealth.eu

ACTUALITZAT PER:

Una crisi de pes? - 2 - Informació general

ÍNDEX

1. Introducció 3

2. Últims avenços 3

2.1. Què és l'obesitat? 3

2.1.1 Amb quina freqüència es presenta l'obesitat i a qui afecta? 4

2.1.2 És el mateix l'obesitat que el greix corporal? 6

2.2. Causes de l'obesitat 7

2.2.1 Gens 7

2.2.2 Entorn 10

2.2.3 Epigenètica: combinació de gens i entorn 13

2.3. Processos fisiològics que afecten l'equilibri energètic i la regulació del pes 14

2.4. Conseqüències de l'obesitat 17

2.5. Tractament de l'obesitat 21

2.5.1 Intervencions terapèutiques 21

3. Aspectes ètics, legals i socials 25

3.1. Introducció 25

3.2. L'obesitat és un problema de salut? 25

3.3. Les causes de l'obesitat 26

3.4. Tractament de l'obesitat 29


1. Introducció

Aquesta guia per al professorat proporciona informació sobre el mòdul "Una crisi de pes?"

d'Xplore Health. En primer lloc s'introdueix el tema perquè pugueu preparar-vos la unitat

didàctica mitjançant diferents eines multimèdia que trobareu al lloc web. A la guia es

proporciona informació sobre els últims avanços en aquest àmbit de recerca, així com sobre

els aspectes ètics, legals i socials relacionats amb aquest tema.

2. Últims avenços

L'obesitat té una prevalença cada vegada més alta a tot el món. Preocupats per l'amenaça

que suposa a llarg termini per a la salut, metges i científics treballen per entendre per què la

gent desenvolupa obesitat a fi de poder dissenyar estratègies de prevenció i tractament.

2.1. Què és l'obesitat?

L'obesitat és una malaltia caracteritzada per un increment en el percentatge de teixit adipós i

es defineix en funció de l'índex de massa corporal (IMC), un càlcul senzill que té en compte

l'alçada i el pes d'una persona. Per calcular l'IMC (kg/m2), el pes en quilograms es divideix

entre l'alçada en metres al quadrat.

Les definicions de sobrepès i obesitat per a la majoria de les persones són les següents:

• Sobrepès: IMC superior o igual a 25 kg/m2

• Obesitat: IMC superior o igual a 30 kg/m2

No obstant això, en el cas de les persones d'origen asiàtic, s'han suggerit xifres menors a

causa del seu elevat percentatge de greix corporal:

• Sobrepès: IMC superior o igual a 23 kg/m2

• Obesitat: IMC superior o igual a 25 kg/m2

La definició de sobreprès i obesitat en nens i nenes és més difícil a causa del canvi de la

seva massa corporal durant el creixement. S'han creat taules de creixement similars en què

es defineixen l'alçada i el pes normals de les diferents edats durant la infància per definir

l'obesitat i el sobreprès en nens.


2.1.1 Amb quina freqüència es presenta l'obesitat i a qui afecta?

Dades clau de l'OMS sobre l'obesitat i el sobrepès (full informatiu, 16/02/2018):

- L'obesitat gairebé s'ha triplicat a tot el món des del 1975.

- El 2016, 1.900 milions d'adults, de 18 anys o més, tenien sobrepès. D'aquests, més de

650 milions eren obesos.

- El 39 % dels adults (majors de 18 anys) tenien sobrepès el 2016 i el 13 % eren obesos.

- La majoria de la població mundial viu en països on el sobrepès i l'obesitat maten més

persones que el baix pes.

- 41 milions de nens menors de 5 anys tenien sobrepès o eren obesos el 2016.

- Més de 340 milions de nens i adolescents de 5 a 19 anys tenien sobrepès o eren

obesos el 2016

L'obesitat i el sobrepès estan augmentant a Espanya i a tot el món. Actualment, els països

de l'OCDE amb una taxa més alta de sobrepès o obesitat en l'edat adulta són els Estats

Units (71 %), Mèxic (72,50 %), Xile (74,2 %), Nova Zelanda (66,6 %) i Hongria (62,30 %). A

Espanya, el 51,5 % dels homes i dones tenen sobrepès o són obesos. Les dades

combinades sobre l'obesitat i la prevalença del sobrepès mostren que en diversos països

menys del 40 % de la població adulta té un pes normal.

Figura 1. Augment de les taxes de sobrepès (inclosa l'obesitat) en persones de

15 a 74 anys [OECD Obesity Update 2017]


Les dades combinades sobre l'obesitat i la prevalença del sobrepès mostren que en diversos

països menys del 40 % de la població adulta té un pes normal.

Les dades sobre la prevalença de l'obesitat de l'Organització Mundial de la Salut

(Noncommunicable Diseases [NCD], Country Profiles, 2018) en adolescents de 10 a 19 anys

mostren que a Espanya l'11 % dels nens i el 6 % de les nenes tenen obesitat. Aquestes

dades mostren que aquests problemes comencen ja en la infància. Segons l'últim informe de

l'OCDE (Obesity Update 2017), a Anglaterra el 12,35 % dels nens i el 10,75 % de les nenes

Figura 2. Obesitat entre adults el 2015 o l'any més proper [OECD Obesity Update 2017]


de 3 a 17 anys tenen obesitat; als Estats Units, aquestes xifres són del 20,71 % i del

18,97 %, respectivament. És especialment preocupant no només l'alta prevalença d'aquests

trastorns, sinó també la tendència a l'alça de l'obesitat i del sobrepès a tot el món.

Les dades de països amb poblacions i economies en ràpid creixement, com ara l'Índia i la

Xina, mostren també una prevalença del sobrepès i de l'obesitat infantil. A la Xina, el 22 %

dels nens i el 15 % de les nenes tenen obesitat; a l'Índia, aquestes xifres són del 21 % i del

18 % respectivament. Algunes organitzacions internacionals estudien atentament aquestes

tendències, com ara la World Obesity Federation, que descriu l'obesitat com una "epidèmia

global" i mostra preocupació per l'impacte negatiu que està tenint en la salut, en les malalties

i en el creixement econòmic. Les dades sobre aquestes tendències també es recopilen en

l'àmbit local, i els observatoris de salut pública les recullen en perfils de salut per a diferents

regions.

2.1.2 És el mateix l'obesitat que el greix corporal?

Totes les acumulacions de greix corporal contribueixen a l'índex de massa corporal. No

obstant això, la recerca ha demostrat que no totes les acumulacions de greix afecten de la

mateixa manera la salut de les persones. El greix visceral és el greix situat al voltant dels

òrgans corporals, com ara el fetge, els ronyons i el cor, i es creu que és metabòlicament

actiu i que està relacionat amb la resistència a la insulina (associada a la diabetis de tipus 2)

i els nivells elevats de colesterol. Les persones amb excés de greix corporal presenten

també un major risc de patir cardiopaties i malalties cerebrovasculars.

Les persones amb un excés de greix visceral solen acumular pes addicional al voltant de la

meitat del cos, de manera que tenen un aspecte en "forma de poma". Això també es coneix

com a "adipositat" o "obesitat central", i pot definir-se per la relació entre la cintura i el maluc.

Els homes solen tenir més grassa visceral i normalment pateixen més obesitat central que

les dones premenopàusiques (que solen tenir més greix subcutani i un aspecte en "forma de

pera"). Les persones de diferents grups ètnics també presenten un risc diferent d'augment

del greix visceral: les d'origen asiàtic tenen un risc major, la qual cosa pot explicar el risc

més elevat de patir trastorns com la diabetis de tipus 2. Les xifres de tall de l'IMC per

sobrepès i obesitat, que són menors en les persones asiàtiques, tenen en compte aquestes

diferències.

El greix corporal és difícil de mesurar, encara que pot determinar-se mitjançant la tècnica

DEXA (absorciometria dual de rajos X), així com amb exploracions mitjançant RM i TC.

https://www.worldobesity.org/


L'anàlisi d'impedància bioelèctrica és una tècnica senzilla i no invasiva que sovint es fa en

farmàcies i gimnasos, encara que no sol ser gaire precisa.

2.2. Causes de l'obesitat

L'obesitat és el que es denomina una "malaltia complexa", de la qual se sap que hi ha

diversos factors que intervenen per causar-la. Aquestes causes inclouen l'entorn d'una

persona (p. ex., què menja, la quantitat d'exercici que practica, els seus hàbits de son,

l'estrès, etc.) i els seus gens. Es creu que els gens i l'entorn d'una persona es combinen i

poden predisposar-la a l'obesitat.

2.2.1 Gens

Les dades que ens han permès saber que la composició genètica d'una persona influeix en

el seu risc de ser obesa procedeixen de nombrosos estudis de recerca de diferents tipus. Els

metges que treballen amb pacients amb obesitat i sobrepès als seus centres veuen sovint

que els pacients tenen familiars amb el mateix patró de pes corporal. Sovint, això pot indicar

una relació genètica, però, com que amb freqüència els patrons d'alimentació i exercici

també són els mateixos en les famílies, els investigadors no ho tenen fàcil per aclarir si la

família comparteix els mateixos gens d'obesitat o si es comparteixen entorns "obesògens"

similars. Els estudis en bessons han ajudat a aclarir aquest dubte. Els bessons monozigòtics

(idèntics) comparteixen els mateixos gens, a diferència dels dizigòtics, però cap té

exactament el mateix entorn. Es pot calcular en quina mesura s'hereta l'obesitat si s'analitza

la correlació del pes entre parells: els bessons monozigòtics hereten més el pes i l'obesitat

que els dizigòtics, la qual cosa suggereix que hi ha una influència genètica en el pes

(consulteu la figura que hi ha a continuació). Altres dades sobre la importància de la

genètica en relació amb l'entorn procedeixen d'estudis d'adopció en què s'analitzaven els

casos de bessons i germans criats per separat, com era pràctica habitual en la dècada del

1940. Els investigadors van observar que continuava havent-hi una tendència familiar cap a

l'obesitat en bessons i germans criats per separat, la qual cosa suggeria una influència

predominant de la genètica en l'obesitat, malgrat els diferents entorns.


Recerca dels gens de l'obesitat

En les últimes dècades, la recerca en genètica ha utilitzat moltes estratègies per descobrir

els gens que podrien causar obesitat. Aquests estudis genètics han tingut dos enfocaments

principals: (i) la identificació de variants genètiques freqüents (o polimorfismes d'un sol

nucleòtid) per mitjà d'estudis d'associació del genoma complet (GWAS), i (ii) la identificació

de defectes gènics rars (com ara mutacions i delecions) amb estudis de possibles gens.

Aquests dos enfocaments posen de manifest la complexitat d'entendre els factors genètics

de l'obesitat, ja que estudien dos aspectes molt diferents: les causes freqüents de l'obesitat

(amb GWAS) i les causes rares de l'obesitat (amb estudis de possibles gens). La

identificació de variants genètiques freqüents associades a l'obesitat ajuda els investigadors

a comprendre el risc que tenen un gran nombre de persones a desenvolupar aquest

trastorn, encara que aquestes variants solament s'associïn a un augment lleuger del risc

(p. ex., cada còpia de l'al·lel de risc del gen FTO està associada a un augment de

0,45 kg/m2 en l'índex de massa corporal). Per contra, la identificació d'una variant rara pot

aportar informació sobre algunes formes infreqüents d'obesitat, com ara la deficiència de

leptina congènita, encara que és improbable que estiguin presents en la majoria de les

persones amb obesitat.

Figura 3. Massa Corporal en bessons [Borjeson, Acta Paediatr Scan, 1976]


Moltes persones han qüestionat si aquests resultats genètics recents mereixen la inversió

econòmica considerable que han rebut. Conèixer les variants freqüents de l'obesitat pot

permetre als metges construir "perfils de risc" de pacients amb la finalitat d'informar-los de

manera més precisa sobre el seu propi risc genètic de desenvolupar obesitat. Així mateix, és

possible utilitzar aquesta informació genètica per adaptar les intervencions terapèutiques i

de l'estil de vida que se sap que són més o menys eficaces per a determinats grups de risc

tenint en compte la seva composició genètica. Per a les persones amb formes rares

d'obesitat, conèixer el defecte gènic exacte causant de la seva malaltia pot permetre'ls

utilitzar la selecció prenatal en el futur per evitar que aquesta mateixa malaltia estigui

present en els seus descendents. Els defectes gènics aïllats també poden ser l'objectiu dels

tractaments gènics o de tractaments personalitzats específics, com ara l'administració de

leptina a la minoria de pacients afectats per una deficiència congènita d'aquesta hormona.

Per a qualsevol investigador en genètica, la "traducció" dels seus coneixements a la pràctica

clínica és important per justificar el seu estudi. Els investigadors també han de tenir en

compte els aspectes ètics de la seva feina i la possibilitat que es faci un mal ús de la

informació genètica.

Tipus de variació genètica Variants genètiques

individuals aïllades

Múltiples variants genètiques

freqüents

Efecte sobre el pes corporal Representa una gran

quantitat de pes addicional

en poques persones.

Representa un mica de pes

addicional en moltes persones.

Exemples Gen Ob i gen MC4R Gen FTO i gen TMEM18

Relació amb altres

trastorns clínics

Pot tenir relació amb

malalties rares (p. ex., una

deficiència congènita de

leptina i una deficiència

d'MC4R).

És una de les moltes

característiques humanes

"normals" diferents, que també

pot tenir relació amb altres

malalties freqüents (p. ex., la

diabetis de tipus 2).

Com es detecten? Estudis de possibles gens,

estudis en animals i

seqüenciació d'exomes

Estudis d'associació del

genoma complet

Rellevància potencial Anàlisis genètiques

prenatals i teràpia gènica

Cal conèixer el risc de la malaltia i

dissenyar estratègies de prevenció

personalitzades.


2.2.2 Entorn

L'entorn pot contribuir de manera significativa al pes d'una persona, independentment de la

seva composició genètica. L'entorn és un concepte imprecís que pot incloure una sèrie de

factors que afecten (a) el consum d'energia, com ara la quantitat, el cost i el tipus d'aliment

disponible, la gana i el comportament alimentari, i (b) la despesa d'energia, inclosos els

nivells d'activitat física i els patrons de comportament sedentari.

En termes simplistes, hi ha un equilibri entre el consum i la despesa d'energia, de manera

que si el primer supera el segon, hi haurà un guany net de pes. Per a una persona "mitjana",

l'excés de consum d'energia necessari per augmentar de pes pot ser de tan sol 100 calories

al dia per aconseguir un augment de 5 kg en 1 any. Encara que càlculs d'aquest tipus ens

ajuden a comprendre de quina manera poden influir els petits consums d'energia en el pes

d'una persona, no tenen en compte una sèrie d'altres factors que poden afectar la

predisposició a augmentar de pes.

Consum d'energia Despesa energètica

Consum d'aliments. Taxa metabòlica basal (depèn de les reserves

del cos i de les aportacions procedents de

greixos, hidrats de carboni i proteïnes).

Conducta individual: fam i gana, hàbits,

comoditat, son, etc.

Termogènesi (p. ex., el consum d'aliments i

l'activitat muscular).

Influències socials i econòmiques

(p. ex., el cost i la disponibilitat dels

aliments).

Activitat física (p. ex., exercici físic o activitats

normals com estar assegut, treballar, moure's

molt, el transport, la postura, etc.).

Consum d'energia

Al llarg de l'últim segle, la millora de les circumstàncies econòmiques als països

desenvolupats ha permès la producció d'aliments barats i altament energètics que poden

transportar-se a tot el món. Es creu que el major accés a aliments calòrics i una indústria

alimentària que promou determinats patrons d'alimentació són la causa del ràpid augment

de l'obesitat en la població mundial durant les últimes dècades. En canvi, les dificultats a què

s'enfronten els països més pobres del món, així com els cicles de fam, impedeixen que

moltes poblacions pateixin l'epidèmia de sobrepès i obesitat que experimenta una gran part


de la població mundial. Els patrons migratoris de determinats grups ètnics posen de manifest

la importància de l'entorn extern i l'accessibilitat als aliments, com ara quan la població

asiàtica es desplaça des de les zones rurals a les urbanes o a un país més "occidentalitzat”

com el Regne Unit. L'atenció a les influències que el consum d'energia té en tota la població,

com ara el paper de la indústria alimentària, és clau per a les estratègies de prevenció de

l'obesitat.

Els factors individuals determinants del consum d'energia també són importants per al

desenvolupament de sobrepès i obesitat. Diversos factors influeixen en el consum energètic

de les persones, des de la gana que porta una persona a menjar fins a la sacietat, la

comoditat i la satisfacció que s'obtenen en menjar (tant si es tracta d'àpats complets com

d'aperitius), així com els patrons d'alimentació habituals. Els mecanismes neuroconductuals

que hi ha darrere de tots aquests factors cada vegada s'entenen més i expliquen la

complexa relació que s'estableix entre els factors, molts dels quals estan psicològicament i

genèticament regulats.

Despesa energètica

La taxa metabòlica basal (TMB) d'una persona representa entre el 60 % i el 75 % de la seva

despesa energètica diària. La TMB fa referència a la quantitat d'energia que necessita

l'organisme per mantenir les funcions corporals normals en un entorn normal (p. ex.,

processos cel·lulars homeostàtics que mantenen el cos viu). La TMB està determinada per

la grandària corporal i la constitució d'una persona i, especialment, per la seva massa sense

greix. La massa sense greix d'una persona està formada pels seus teixits metabòlicament

més actius, com ara el cor, el cervell, els ronyons i el fetge. El greix, o el teixit adipós,

contribueix al 20 %-30 % del pes corporal, però només al 3 %-5 % de la taxa metabòlica en

repòs. Per tant, és comprensible que una persona amb un contingut de greix excessiu sigui

relativament "ineficaç" en l'eficàcia metabòlica basal general, ja que utilitza menys calories

per mantenir els dipòsits de greix en un equilibri metabòlic. Aquesta ineficàcia és un dels

motius pels quals a les persones amb sobrepès i obesitat els resulta difícil perdre pes, ja que

han d'augmentar la seva despesa energètica de manera significativa per superar aquest

excedent d'energia neta.

La termogènesis, o producció de calor per l'organisme, és un altre factor determinant

important de la despesa energètica. El cos produeix calor en molts contextos diferents: en

resposta al consum d'aliments, per l'activitat muscular durant l'exercici, durant la resposta a


la tensió quan es produeixen hormones com l'adrenalina i, finalment, en condicions de

baixes temperatures quan el cos tremola per produir calor.

Els processos que regulen la taxa metabòlica basal i la termogènesi no són voluntaris, de

manera que les persones tenen una capacitat reduïda per canviar-los si estan tractant de

perdre pes. No obstant això, s'espera que la recerca sobre aquests processos aporti alguns

mètodes nous de tractament farmacològic per a l'obesitat en el futur.

L'activitat física és un component significatiu de la despesa d'energia i pot modificar-se a

través del comportament individual (p. ex., fent exercici). Estudis a gran escala mostren els

beneficis de l'activitat física per regular el pes i reduir el risc de patir malalties, com ara la

diabetis de tipus 2 i les malalties cardiovasculars i cerebrovasculars, a més de la mort

prematura. L'activitat física intensa realitzada amb regularitat i la consecució d'un equilibri

energètic negatiu poden ser una bona manera de perdre pes i, concretament, poden donar

lloc a la pèrdua de greix abdominal. Tanmateix, l'augment de l'activitat física pot ser

insuficient per a una persona obesa que desitgi perdre pes de manera significativa, i només

quan es combina amb un canvi alimentari pot aconseguir-se la reducció de pes necessària.

D'acord amb les recomanacions de l'OMS sobre activitat física (consulteu la taula que hi ha

a continuació), cal una activitat física habitual per mantenir un pes normal en persones

sanes. Els factors socials i conductuals també exerceixen un paper significatiu en els nivells

d'activitat, i un ús més freqüent del cotxe i una conducta sedentària a casa influeixen de

manera notable en l'augment de les taxes d'obesitat i sobrepès.

Menors de 5 a 17 anys Adults de 18 a 64 anys Ancians a partir de 65 anys

Activitat física moderada i

vigorosa durant 60 minuts al dia

com a mínim.

150 minuts d'activitat moderada

(com a mínim 10 minuts cada

vegada), p. ex., 30 minuts al dia,

5 dies a la setmana.

Qualsevol quantitat d'activitat

física proporcionarà beneficis

per a la salut.

Activitats intenses, com ara les

dirigides a enfortir el sistema

musculoesquelètic com a mínim

3 dies a la setmana.

O 75 minuts d'activitat vigorosa

a la setmana.

Intentar estar actius tots els

dies i, si és possible, intentar fer

la mateixa quantitat d'activitat

física que els adults més joves.

Els adults obesos han d'intentar

fer entre 60 i 90 minuts

d'activitat física d'intensitat

moderada la majoria dels dies.


L'activitat física moderada és qualsevol tipus d'activitat que impliqui tenir un augment de

temperatura i experimentar una lleugera dificultat per respirar i una sudoració moderada, i

pot incloure accions com ara caminar a pas lleuger, córrer, anar amb bicicleta, nedar, ballar

o realitzar tasques de la llar o de bricolatge intenses. L'activitat física enèrgica inclou esports

més intensius que donen lloc a una major dificultat per respirar, sudoració o un augment de

la freqüència cardíaca.

2.2.3 Epigenètica: combinació de gens i entorn

L'epigenètica és una àrea científica nova que està descobrint la relació entre els gens i

l'entorn en el qual actuen. Els éssers humans, els mamífers i moltes altres espècies tenen

un "escenari" epigenètic que s'entrecreua amb el genoma i que està format per una sèrie de

modificacions bioquímiques i estructurals diferents. Aquest escenari varia en funció de

l'arquitectura genètica, i forma determinats patrons als promotors gènics, als introns, als

exons i fora dels gens. Una marca epigenètica estudiada amb freqüència, la metilació de

l'ADN, es produeix principalment en dinucleòtids CpG al llarg del genoma i pot afectar la

maquinària de la transcripció gènica i determinar si un gen s'activa o no (expressió gènica).

Altres marques epigenètiques, com ara les modificacions en les histones, poden afectar

l'estructura i la funció de les proteïnes i causar posteriorment una gran varietat d'efectes. A

partir d'aquestes descripcions, pot observar-se que les modificacions epigenètiques

interaccionen estretament amb la nostra composició genètica. Per entendre-ho millor, alguns

investigadors han utilitzat una analogia d'un director d'orquestra (la modificació epigenètica)

a càrrec de molts músics (el codi d'ADN) per crear música (funcionament gènic).

L'entorn en què viu un organisme també pot afectar notablement el seu perfil epigenètic. En

aquest sentit, l'"entorn" d'un organisme pot incloure algunes deficiències nutricionals, un

consum alimentari molt calòric, el tabaquisme o l'exposició a fàrmacs i toxines. Les

condicions ambientals adverses poden afectar directament les marques epigenètiques, tenir

efectes posteriors sobre l'expressió gènica i provocar un canvi en el fenotip, com ara l'inici

d'una malaltia. Es creu que els perfils epigenètics dels mamífers són especialment sensibles

als canvis de l'entorn quan les marques epigenètiques s'eliminen i se substitueixen per altres

en el moment de la formació d'un embrió. Aquesta àrea de recerca es denomina

"programació fetal" i descriu la manera en què el material de l'entorn uterí pot "programar"

un fetus perquè desenvolupi obesitat i diabetis de tipus 2 en l'edat adulta.


Comprendre la funció dels processos epigenètics en la mediació de les interaccions entre

els gens i l'entorn està aportant coneixements apassionants sobre la causa de malalties

complexes com l'obesitat i la diabetis de tipus 2. Investigadors del Blizard Institute i de la

Queen Mary University de Londres (Finer, Rakyan i Hitman) han identificat que la presència

d'un polimorfisme genètic associat a un augment del risc d'obesitat en el gen FTO canvia

l'estat epigenètic d'aquesta regió gènica. Un patró de metilació diferent del gen FTO en

persones amb l'al·lel de risc d'obesitat pot afectar el funcionament dels gens i podria

proporcionar una via per entendre els mecanismes subjacents a l'obesitat. També s'han

observat canvis epigenètics en estudis de programació fetal, com ara en l'estudi Dutch

Winter Hunger Study, que identifica taxes superiors de diabetis de tipus 2 en la

descendència adulta nascuda durant la dècada del 1940 de mares que van patir fam. En un

altre estudi s'ha observat que les mares de l'Índia que tenen una deficiència de vitamina B12

(a causa de l'alimentació lactovegetariana que segueixen molts hindús en aquest país) tenen

nens amb un risc més alt de desenvolupar obesitat i diabetis de tipus 2 a l'edat de 6 anys. Es

creu que aquests resultats són conseqüència del concepte "fenotip estalviador", en què hi ha

una adaptació a un entorn de privació nutricional que s'estableix a l'inici de la vida. Altres

investigadors consideren que pot haver-hi també un genotip "estalviador" en les poblacions

que han evolucionat per fer front a la privació nutricional. Es creu que aquest "desajust"

entre aquests orígens de desenvolupament estalviador i un entorn real d'excés nutricional en

una fase posterior de la vida pot ser una situació d'alt risc perquè les persones siguin obeses

i desenvolupin diabetis de tipus 2. Molts investigadors han suggerit que aquesta teoria pot

explicar l'epidèmia recent d'obesitat i de diabetis de tipus 2 en la població asiàtica, ja que les

poblacions han variat ràpidament en les últimes generacions: han passat de viure en zones

rurals, on vivien en una situació de privació nutricional i tenien nivells elevats d'activitat

física, a fer-ho en zones urbanes, on hi ha aliments en excés i tenen nivells d'activitat física

més baixos.

2.3. Processos fisiològics que afecten l'equilibri energètic i la regulació

del pes

Tal com s'ha descrit anteriorment, l'obesitat és una malaltia complexa amb nombrosos

desencadenants genètics i ambientals subjacents. En l'actualitat se sap que aquestes

influències afecten una gran varietat de processos fisiològics de la regulació de l'equilibri

energètic general. Aquests processos inclouen vies neuroconductuals i vies de senyalització

entre l'intestí i el cervell que actuen conjuntament per aconseguir l'homeòstasi corporal. Un


major coneixement d'aquestes complexes vies està proporcionant informació significativa

sobre els factors que controlen el pes corporal, com ara la gana, la sacietat i les conductes

alimentàries.

El control homeostàtic de l'equilibri energètic (i, per tant, el pes corporal) requereix que el

cervell actuï com a regulador principal que coordina els senyals metabòlics procedents dels

teixits perifèrics, la senyalització hormonal paracrina i endocrina i la retroalimentació del

sistema nerviós.

Senyals metabòlics, com ara la glucosa i els àcids grassos lliures

La ingestió d'aliments i els processos metabòlics perifèrics de l'organisme són fonamentals

per a la producció i l'ús del combustible per al metabolisme energètic. La variació en els

nivells d'aquests metabòlits, com passa després de menjar, desencadena una cascada de

processos metabòlics perifèrics dissenyats per aconseguir l'homeòstasi. Aquests processos

inclouen la gliconeogènesi (biosíntesi de glucosa), la glicogenòlisi (obtenció de glucosa a

partir de la degradació del glicogen), la glicòlisi (descomposició de la glucosa per extreure'n

energia per als processos cel·lulars) i la glicogènesi (conversió de l'excés de glucosa en

glicogen per permetre'n l'emmagatzematge). De la mateixa manera que la glucosa, els àcids

grassos lliures (procedents dels triglicèrids circulants) proporcionen una ràpida font d'energia

per al metabolisme i els processos cel·lulars (a partir de la seva acumulació al teixit adipós) i

poden convertir-se fàcilment en dipòsits de combustible. Aquests senyals metabòlics, així

com d'altres, són els desencadenants d'una senyalització més complexa en l'organisme que

no només manté un funcionament eficaç dels sistemes i aparells del cos, sinó que també

respon a estats d'entrada d'energia o necessitats addicionals. La senyalització necessària

procedeix d'una combinació de processos dirigits principalment pels sistemes hormonal i

nerviós.

Senyals hormonals

Funcionen tant localment (paracrines) com sistèmicament (endocrines), i inclouen

nombroses hormones peptídiques que tenen una gran varietat d'efectes. La leptina és una

hormona important d'aquest tipus, produïda a la perifèria per les cèl·lules adiposes en funció

de la grandària actual de les reserves de greix de l'organisme. És el principal missatge per al

cervell i s'envia a través d'altres hormones circulants com la insulina: proporciona informació

sobre què està passant a la perifèria del cos i, per tant, indica al cervell com ha de regular

l'equilibri energètic general (p. Ex., intentar aconseguir un equilibri energètic negatiu si els


dipòsits de greix són excessius). També té un paper important l'adiponectina, una hormona

amb uns nivells que són inversament proporcionals a l'IMC, la qual augmenta la sensibilitat a

la insulina i promou la captació de glucosa, a part de tenir altres efectes. Es creu que les

anomalies en aquests processos de senyalització de la leptina, l'adiponectina i la insulina

poden predisposar a patir obesitat i poden oferir una diana terapèutica per al futur. Altres

hormones senyalitzadores importants són els pèptids intestinals, com ara el pèptid similar al

glucagó de tipus 1 (GLP1) i la colecistocinina (CCK). Aquestes hormones peptídiques es

produeixen al tub digestiu en resposta a la ingestió d'aliments i proporcionen una

retroalimentació eficaç i sensible a altres hormones perquè regulin el metabolisme (p. ex.,

mitjançant la insulina per normalitzar els nivells de glucosa postprandial), i també es

produeixen al cervell per controlar la gana i induir una sensació de sacietat després d'un

àpat. En l'obesitat i en la diabetis de tipus 2, aquesta resposta eficaç dels pèptids intestinals

a un àpat pot ser molt brusca i els nous tractaments farmacològics s'han dissenyat per

restaurar el funcionament eficaç del sistema. Altres reguladors hormonals importants de

l'equilibri energètic són les hormones més conegudes produïdes en resposta a la

senyalització hipotalàmica-hipofisiària* cap als òrgans endocrins perifèrics, com la glàndula

suprarenal (corticosteroides i hormones sexuals) i la glàndula tiroide (tiroxina), així com la

producció d'hormona del creixement per part de la hipòfisi. Aquestes hormones endocrines

poden afectar la taxa metabòlica basal (p. ex., hormones tiroïdals i sexuals), la sensibilitat a

la insulina (corticosteroides) i la massa grassa (hormona del creixement), així com

proporcionar una interacció complexa entre molts dels senyals metabòlics circulants i els

senyals paracrins ja esmentats.

Senyals del sistema nerviós

El sistema nerviós autònom, que inclou els nervis simpàtics i parasimpàtics, transmet

senyals de retroalimentació homeostàtica des del cervell i cap al cervell, procedents dels

teixits perifèrics de l'organisme que estan relacionats amb l'equilibri energètic. Els efectes

perifèrics d'aquests estímuls neurals inclouen la producció d'insulina i catecolamines (p. ex.,

l'adrenalina i la noradrenalina) que, al seu torn, regulen els processos perifèrics de l'equilibri

energètic. El nervi vague transporta senyals nerviosos importants de tornada al cervell,

procedents dels mecanoreceptors de l'estómac en resposta a la seva posada en tensió per

la ingestió de menjar.

A l'interior del cervell, diverses estructures importants reben els senyals de retroalimentació

indicats anteriorment i proporcionen un senyal sensible a la perifèria. Les regions


neuroanatòmiques clau són a l'hipotàlem i al tronc de l'encèfal i cal destacar que aquestes

àrees no disposen d'una barrera hematoencefàlica eficaç, la qual cosa permet el

reconeixement senzill de les molècules de senyalització i dels metabòlits en la circulació

sistèmica. En aquestes regions cerebrals, diversos neuropèptids específics es comuniquen i

coordinen l'enviament de missatges complexos necessaris per aconseguir l'equilibri

energètic òptim. Alguns neuropèptids importants són el neuropèptid Y (NPY), el qual

estimula la ingestió d'aliments i disminueix la despesa energètica, l'hormona estimulant dels

melanòcits alfa (a-MSH), responsable de suprimir la ingestió d'aliments, les amines (p. ex., la

serotonina, l'acetilcolina, l'adrenalina i la noradrenalina) i els aminoàcids (p. ex., el glutamat i

el GABA).

A més de l'hipotàlem i del tronc encefàlic, s'està descobrint que hi ha altres regions cerebrals

que tenen un paper important a l'hora de generar respostes neuroconductuals subtils

respecte als aliments, com ara les conductes de recompensa, la motivació i els aspectes

hedonistes del consum d'aliments. Aquestes regions cerebrals inclouen el nucli accumbens i

el nucli amigdalí, i contenen nombroses neurones dopaminèrgiques. Aquestes regions

cerebrals interaccionen estretament amb la funció cortical del cervell, com ara el gust, el

reconeixement visual dels aliments, la comprensió conscient dels aliments i la gana.

Entendre les complexitats d'aquests mecanismes neuroconductuals i la seva relació amb el

control homeostàtic de l'equilibri energètic és fonamental per tenir un millor coneixement de

l'obesitat. Actualment molts investigadors estan estudiant aquests processos cerebrals per

tractar d'entendre per què en algunes persones no funcionen correctament i les predisposen

a patir obesitat. Els estudis en models animals i els estudis en humans amb formes

monogèniques rares d'obesitat estan proporcionant coneixements significatius que s'estan

aplicant a estudis més amplis sobre l'obesitat, amb la finalitat de determinar si poden actuar

en l'obesitat habitual. S'espera que un coneixement detallat d'aquesta fisiopatologia doni lloc

a tractaments dirigits per aconseguir un control millor del consum d'aliments i de la gana.

2.4. Conseqüències de l'obesitat

L'obesitat i el sobrepès predisposen a una sèrie de trastorns "metabòlics" relacionats que

poden incrementar el risc de morbimortalitat. El risc de mortalitat augmenta en les persones

amb obesitat principalment a causa del major risc de patir malalties cardiovasculars i càncer.

Tot i que es facin ajustos respecte als nivells d'activitat general, al tabaquisme i a altres

factors rellevants, se sap que l'obesitat és un factor de risc independent de mort prematura.


Les complicacions relacionades amb l'obesitat fan referència a problemes fisiopatològics

complexos associats al trastorn i són molt variats. En relació amb l'obesitat en si, l'aparició

d'aquestes complicacions sol ser asimptomàtica o retardar-se, tot i que proporciona un punt

de partida interessant per a la intervenció, ja que són la causa de la morbimortalitat de

l'obesitat.

Mecanismes Risc associat

Desordres metabòlics

Diabetis de tipus 2

Colesterol i triglicèrids

alts (dislipèmia)

Esteatosi hepàtica

Síndrome d'ovaris

poliquístics

Els adipòcits de les reserves de greix

visceral excessiu són de gran grandària i

produeixen quantitats excessives de

citocines proinflamatòries, com ara IL-1, IL-

6 i TNF-alfa. La inhibició de la producció

d'adiponectina redueix la sensibilitat

corporal a la insulina. El resultat general

d'aquests factors és l'augment de la

resistència a la insulina, una de les

principals característiques de la diabetis de

tipus 2.

Un augment dels àcids grassos lliures que

travessen la circulació de la vena porta

Les persones amb un

IMC d'entre 25 i

29,9 kg/m2 tenen el doble

de probabilitats de

desenvolupar diabetis de

tipus 2 i, en el cas d'un

IMC de 30 kg/m2 o més,

el risc es multiplica per

sis.

Figura 4. Ràtios estimades de risc de mort per

qualsevol causa segons l'índex de massa corporal per a

tots els participants de l'estudi i per a subjectes sans

que mai no havien fumat [A. Berrington, P., Hartgede,

J. R., Cerhan, et al. (2010) Body-Mass Index and

Mortality among 1.46 Million White Adults. The New

England Journal of Medicine 363; 23, 2211-2219]



també dona lloc a una producció excessiva

de determinades partícules lipídiques

(p. ex., VLDL), que incrementen encara

més la producció d'insulina en la circulació

sistèmica, fet amb què s'incrementen els

efectes de la resistència perifèrica a la

insulina. Els nivells crònics elevats

d'insulina (a causa de la resistència a la

insulina), així com els canvis en el

metabolisme de les hormones sexuals,

poden donar lloc a la síndrome d'ovaris

poliquístics, que provoca una anovulació

crònica i augmenta la concentració

d'andrògens.

Malaltia cardiovascular

Hipertensió

Cardiopatia isquèmica

Malalties

cerebrovasculars

Els adipòcits produeixen hormones, com

ara l'angiotensina, que poden incrementar

la pressió arterial pels efectes directes

sobre l'endoteli vascular. Les persones

amb obesitat també presenten un volum

més alt de sang circulant total, la qual cosa

augmenta la viscositat (espessor) de la

sang i la capacitat de coagulació (a causa

de la producció de factors protrombòtics).

Tots aquests factors augmenten el risc

d'hipertensió, però també tenen un paper

en el desenvolupament d'arterioesclerosi.

La dislipidèmia associada a l'obesitat

també predisposa al desenvolupament

d'arterioesclerosi, producte de l'acumulació

de lípids en l'endoteli vascular. Quan

aquest procés patològic afecta les artèries

coronàries, pot donar lloc a angina i infarts

de miocardi, i en la circulació cerebral pot

causar AIT i accidents cerebrovasculars.

El risc d'hipertensió

arterial és 5 vegades més

alt en les persones

obeses.

Càncer

p. ex., de mama,

Es creu que el risc més alt de tenir càncer

en les persones obeses es deu a molts

Es creu que almenys el

10 % de les morts per



còlon, endometri,

ronyó, pròstata i

esòfag

factors diferents, com ara l'estat

proinflamatori, els canvis en el metabolisme

de les hormones sexuals i la resistència a

la insulina.

càncer es deuen a

l'obesitat.

Malaltia osteoarticular

artrosi

osteoporosi

discapacitat

L'augment de la sobrecàrrega mecànica

sobre les articulacions a causa de l'excés

de pes corporal pot causar artrosi. L'artrosi

és freqüent en l'obesitat i sovint es

manifesta en forma de dolor d'esquena,

problemes de genoll i maluc i discapacitat

crònica. També pot donar-se una reducció

de la densitat òssia a causa de la manca de

vitamina D i un major recanvi ossi a causa

del desequilibri de les hormones sexuals

esteroides. La reducció de la densitat òssia,

o osteoporosi, pot donar lloc a fractures i a

una discapacitat més greu.

Malalties respiratòries

apnea del son

obstructiva

síndrome

d'hipoventilació en

l'obesitat

Aquests trastorns són resultat de la

restricció de la funció respiratòria a causa

del greix corporal excessiu, el teixit gras del

coll i els pòlips nasals que obstrueixen les

vies respiratòries superiors i l'alteració

hipotalàmica dels patrons respiratoris.

Problemes psicològics

depressió

ansietat

Els trastorns de l'estat d'ànim, com la

depressió i l'ansietat, són més freqüents en

les persones amb obesitat. Es creu que es

deu a una sèrie de factors, com ara a

trastorns conductuals associats a un intent

de perdre pes, al descontentament amb la

imatge corporal i a l'estigmatització social.

Als Estats Units, les

dones amb obesitat tenen

un 37 % més de risc de

patir depressió.

Complicacions en

l'embaràs

L'obesitat en l'embaràs és cada vegada

més freqüent a causa de la major

prevalença de l'obesitat en persones joves.

L'obesitat en l'embaràs suposa un risc tant

per a la mare com per al nadó a causa de



les taxes més altes de diabetis gestacional,

preeclàmpsia i macrosomia fetal.

2.5. Tractament de l'obesitat

Els beneficis de la pèrdua de pes per a les persones amb obesitat i sobrepès són

significatius. S'ha calculat al programa Counterweight que per a una persona obesa amb un

IMC superior a 32,5 kg/m2, el benefici d'una pèrdua de pes del 10 % fa que el risc de

diabetis de tipus 2 es divideixi entre 9, el de dislipèmia i hipertensió, entre 6, i el de malaltia

cardiovascular, entre 4.

La qüestió és com aconseguir aquesta pèrdua de pes. La idea de moltes persones de

simplement "menjar menys i fer més exercici" és correcta en el sentit que són les millors

estratègies per aconseguir un equilibri energètic negatiu, encara que el plantejament és

massa simplista. Els mecanismes neuroconductuals en la regulació de l'energia i el fet que

les persones amb una gran massa grassa són "energèticament ineficaces" posen de

manifest la complexitat dels processos fisiopatològics subjacents de l'obesitat que són difícils

de superar per aconseguir perdre pes.

2.5.1 Intervencions terapèutiques

Intervenció en l'estil de vida, incloses l'alimentació i l'exercici

En molts estudis es mostra l'eficàcia de les intervencions en l'estil de vida, tant en la

prevenció com en el tractament de l'obesitat. Les intervencions en l'estil de vida poden

incloure una sèrie d'estratègies diferents, encara que la pedra angular és aconseguir un

equilibri energètic negatiu mitjançant canvis en l'alimentació i més activitat física. En el cas

de les persones capaces d'adoptar canvis significatius en l'estil de vida i mantenir-los a llarg

termini, els efectes sobre l'obesitat i el desenvolupament de complicacions relacionades amb

l'obesitat també poden perdurar a llarg termini. Per contra, les "solucions ràpides" com les

dietes miracle, encara que poden suposar una ràpida pèrdua de pes, gairebé mai no

proporcionen efectes a mitjà o llarg termini en el pes corporal. Conèixer els mecanismes

neuroconductuals que controlen l'equilibri energètic, així com el paper de funcions cerebrals

superiors, com ara la conducta de recompensa i la motivació, que poden fallar en l'obesitat,


proporciona informació sobre per què és difícil una estratègia centrada en l'estil de vida per

perdre pes.

Tractaments farmacològics

En els últims anys s'han estudiat diversos tractaments farmacològics diferents que s'han

utilitzat en el tractament de l'obesitat. En assajos clínics a gran escala amb alguns fàrmacs

s'han demostrat els efectes beneficiosos sobre la pèrdua de pes de fàrmacs com la

sibutramina i el rimonabant, que actuen principalment sobre la regulació de la gana i de

l'energia. No obstant això, en augmentar-ne l'ús en poblacions obeses, els efectes

secundaris d'aquests fàrmacs van resultar evidents: es va observar un augment del risc

cardiovascular amb la sibutramina o trastorns de l'estat d'ànim i suïcidi amb el rimonabant, la

qual cosa ha donat lloc a la retirada d'aquests dos fàrmacs. Les companyies farmacèutiques

continuen treballant en aquest tipus de compostos, i intenten explotar-ne els beneficis

potencials en nous fàrmacs sense el risc associat d'efectes secundaris. Actualment el

tractament farmacològic fonamental és l'orlistat, un fàrmac que inhibeix les lipases

pancreàtiques i gàstriques, la qual cosa impedeix la degradació de triglicèrids en l'intestí i,

d'aquesta manera, en redueix l'absorció i la contribució al consum d'energia. Els beneficis

d'aquest fàrmac són modestos, amb una pèrdua de pes mitjana d'entre 2 i 3 kg al llarg

d'1 any de tractament amb el medicament. Tanmateix, el problema plantejat per molts

pacients que prenen aquest fàrmac és que causa efectes secundaris digestius a causa del

pas ràpid d'aliments rics en greixos a través del tub digestiu, fet que provoca flatulències i

diarrea. Aquests efectes secundaris fan que moltes persones que prendrien el fàrmac, el

qual els podria resultar útil per tractar l'obesitat, s'abstinguin de fer-ho.

Els nous tractaments per tractar l'obesitat i la diabetis de tipus 2 inclouen els agonistes de

GLP-1, com la liraglutida i l'exenatida, que estimulen l'acció de la insulina i afavoreixen

també la pèrdua de pes. Aquests fàrmacs actuen sobre la cascada de senyalització dels

pèptids intestinals, que està disminuïda en la diabetis de tipus 2 i en l'obesitat. Com s'ha

descrit anteriorment, aquests pèptids intestinals, com GLP-1, són sensibles al consum

d'aliments a l'estómac i produeixen una cascada d'efectes per metabolitzar la glucosa, a més

d'enviar un senyal al cervell per reduir la ingestió d'aliments i la gana. Els fàrmacs utilitzats

en aquesta categoria reprodueixen la resposta natural de GLP-1 en els individus normals.

Aquests fàrmacs són relativament nous i el seu mecanisme d'acció no s'entén íntegrament,

encara que aparentment són eficaços en la reducció modesta de pes, així com en el control

de la diabetis al llarg d'un any. Es preveu que es facin estudis a més llarg termini per


avaluar-ne l'eficàcia en el manteniment del pes i en la reducció de les complicacions

relacionades amb l'obesitat. A més, aquests estudis de seguiment a llarg termini també

proporcionaran informació essencial sobre la seguretat i la incidència d'efectes secundaris

d'aquests fàrmacs.

Cirurgia bariàtrica (per perdre pes)

Actualment, la cirurgia bariàtrica és el mètode més eficaç per aconseguir una pèrdua de pes

significativa i perllongada en les persones obeses, així com per prevenir o tractar

complicacions relacionades amb l'obesitat. Hi ha diversos mètodes quirúrgics diferents, com

ara la col·locació d'una banda gàstrica i operacions de derivació. Es creu que aquestes

intervencions quirúrgiques indueixen la pèrdua de pes de diferents maneres, inclosa la

restricció d'aliments a l'estómac, la sacietat primerenca i la reducció de la gana, així com la

mala absorció intestinal i, per tant, la reducció del consum d'energia. En estudis a gran

escala s'observa que aquestes intervencions i, especialment, la derivació gàstrica, poden

proporcionar una pèrdua de pes significativa del 10 % al 30 %, així com una reducció

significativa de la mortalitat de fins al 40 %. Es creu que aquests efectes beneficiosos

superen els riscos potencials de la intervenció en persones obeses, i en els estudis també

es demostra que aquestes intervencions són molt rendibles, ja que redueixen les despeses

associades al tractament a llarg termini de les complicacions relacionades amb l'obesitat,

com ara la discapacitat i la diabetis de tipus 2. Actualment, la cirurgia és una opció per a les

persones amb un IMC superior a 40 kg/m2, o inferior a 35 kg/m2 si s'associa a

complicacions relacionades amb l'obesitat, com ara la diabetis de tipus 2 o l'apnea del son

obstructiva. Al Regne Unit, el National Institute of Clinical Excellence suggereix aquests

criteris basant-se en una recerca i avaluació extenses de la seva rendibilitat. No obstant

això, l'accés a aquestes intervencions sol limitar-se localment a causa de problemes

pressupostaris a curt termini de les organitzacions d'atenció sanitària local.

Tractaments psicològics

Els processos neuroconductuals subjacents a l'obesitat, inclosos els sistemes que promouen

la "recompensa" i la "motivació" de menjar, poden abordar-se mitjançant tècniques

psicològiques específiques, com ara la teràpia cognitivoconductual. Aquesta estratègia

terapèutica també pot ser útil a causa de les elevades taxes de problemes psicològics, com

ara la depressió i l'ansietat, en persones amb obesitat. Els serveis per a l'obesitat més

especialitzats ofereixen suport psicològic i tractaments personalitzats per als pacients. En


nens amb obesitat, aquestes estratègies sovint inclouen intervencions familiars, suposant

que la tendència a l'obesitat pot estar impulsada per conductes i patrons alimentaris a casa.

Tractaments nous

S'espera que els tractaments farmacològics més nous proporcionin tractaments no

quirúrgics eficaços i assegurances per a l'obesitat, i es tracta d'un àmbit en ràpid

desenvolupament per part de les companyies farmacèutiques. A mesura que augmenten els

coneixements sobre la fisiopatologia de l'obesitat, se suggereixen noves dianes

terapèutiques, com les que actuen sobre les vies de senyalització entre l'intestí i el cervell i

els aspectes conductuals més complexos del consum d'aliments.


3. Aspectes ètics, legals i socials

En aquest apartat s'inclouen una sèrie d'opinions i temes per debatre a l'aula sobre

aspectes ètics, legals i socials relacionats amb el mòdul "Una crisi de pes?".

3.1. Introducció

L'obesitat és un problema cada vegada més greu per a la salut a tot el món, tant als països

desenvolupats com als països en desenvolupament recent. La nostra opinió sobre l'obesitat i

la manera en què l'abordem tindran un efecte significatiu sobre les taxes de diabetis,

cardiopatia, problemes articulars i moltes altres malalties. L'obesitat és un problema mèdic i

social complex, i les actituds públiques i professionals respecte a l'obesitat contribueixen a

aquesta complexitat.

3.2. L'obesitat és un problema de salut?

Una reacció inicial al repte de salut pública que planteja l'obesitat és argumentar que el

sobrepès o l'obesitat no són problemes de salut, excepte en els casos més extrems. Moltes

persones que podrien considerar-se clínicament obeses no consideren que tinguin sobrepès

(i moltes que no són clínicament obeses consideren que tenen sobrepès, no solament les

que pateixen anorèxia nerviosa o bulímia, sinó persones que estan en uns límits normals de

"consciència del cos").

Una perspectiva amb sentit comú considera esperables les variacions en la grandària

corporal i, per tant, es veuen com a normals en lloc de patològiques. Això no vol dir que la

grandària corporal no susciti opinions ni comentaris, que ho fa. Les societats tenen actituds

culturals complexes respecte a la grandària corporal, les quals estan relacionades amb la

manera que tenen les persones d'entendre la bellesa, la forma física, la cura de l'aspecte

personal, els senyals de prosperitat, etc.

Un dels reptes més difícils de la promoció de la salut és com educar les persones sobre què

és l'obesitat des d'un punt de vista clínic (que pot no coincidir amb la percepció amb sentit

comú d'estar "fort" o "gros" o "ser corpulent" o, en el cas dels nadons, d'"estar maco"), sense

creuar o exagerar els límits de l'estigmatització social associada a algunes formes d'obesitat.

Les actituds cap a l'obesitat estan estretament relacionades amb les expectatives socials i

les comparacions amb veïns i familiars: una persona no considerarà que té sobrepès si veu

que és l'habitual en la seva família i la seva xarxa d'amics.


A part dels casos extrems, les persones no solen patir obesitat directament ni experimenten

problemes cardíacs causats per l'obesitat a curt termini. Fins i tot en els casos en què això

passa, és possible que considerin que la dificultat per respirar, per exemple, és simplement

un senyal que no estan en forma i pot ser que no els preocupi o, fins i tot, que sigui un tema

per fer broma. En la majoria dels casos, les conseqüències de l'obesitat es materialitzen

amb el temps i les persones no en són conscients o hi treuen importància de manera

considerable. Per tant, encara que afrontar l'obesitat és important tant per a la salut de la

població com per a la salut individual, pot resultar difícil convèncer les persones de la

importància de fer-ho sense semblar moralista o intimidador. Quan ja s'ha materialitzat un

problema de salut important causat per l'obesitat, pot ser que sigui massa tard per fer poc

més que controlar els símptomes i reparar els danys de la millor manera possible.

3.3. Les causes de l'obesitat

Conducta personal

Un dels reptes de l'obesitat des del punt de vista de la promoció de la salut és que, una

vegada la persona ha acceptat que l'obesitat pot ser un problema de salut en general i que

també pot ser-ho (o arribar a ser-ho) per a ella personalment, entren en acció teories banals

sobre les causes de l'obesitat. Els coneixements de les persones sobre les conductes que

donen lloc a l'obesitat, o que poden controlar o solucionar l'obesitat, són complexos i poden

basar-se en coneixements erronis o parcials sobre els patrons d'alimentació, el contingut

nutricional de diferents tipus d'aliments, la quantitat d'aliments que constitueixen un consum

saludable, l'eficàcia dels diferents tipus de dieta, la funció de l'exercici, etc. A més de les

seves "creences sobre salut", se sap que canviar els hàbits antics i adquirir-ne de nous és

difícil, i que els "biaixos cognitius" que promouen el canvi de la conducta actual per

aconseguir beneficis a llarg termini, però remots, estan profundament arrelats en la

psicologia humana.

A més, també és evident que hi ha una diferència entre com jutgem la nostra conducta i la

dels altres. Encara que de vegades puguem ser més permissius o tolerants amb el

comportament dels altres, la major part del temps el primer que pensem és que els

comportaments dels altres es deuen a la ganduleria, la gola, la irresponsabilitat o la falta de

força de voluntat, mentre que els nostres propis comportaments són racionals, lògics i, a

més, no li importen a ningú o són difícils de canviar a causa de dificultats "reals" que són


"autèntiques" barreres per canviar d'actitud (a diferència dels d'una altra persona gandula,

irresponsable, etc., que simplement no té força de voluntat).

Aquesta incoherència sobre la conducta es posa de manifest més clarament als debats

sobre la responsabilitat personal en relació amb un problema de salut (o l'obesitat com a

precursora de malalties). Com que l'obesitat s'atribueix sovint a febleses com ara la gola o la

irresponsabilitat, una opinió habitual és que una persona amb obesitat no hauria de rebre el

mateix grau d'ajuda i suport que una altra amb diabetis o amb una cardiopatia degudes a un

altre factor que estem més disposats a creure que és independent de la conducta personal.

Fins i tot en l'obesitat, les persones amb sobrepès atribuït a un "problema hormonal" reben

més simpatia que les persones amb sobrepès atribuït a la falta d'autocontrol.

Aquests debats no només influeixen en l'actitud pública cap al tractament de l'obesitat en si,

sinó que influeixen més encara en el tractament de les conseqüències de l'obesitat per a la

salut (cardiopatia, diabetis, etc.); es creu de manera persistent que els problemes de salut

"causats per un mateix" haurien de tenir una prioritat menor que els problemes de salut dels

quals "no es té culpa".

Genètica i fisiologia

Des d'un punt de vista ètic, el principal problema plantejat per la genètica i la fisiologia de

l'obesitat és definir les actituds públiques cap a l'obesitat i la contribució percebuda de la

conducta personal. La genètica i la fisiologia de l'obesitat són complexes i és improbable que

hi hagi una simple prova genètica o un conjunt de proves que puguin utilitzar-se com a prova

de detecció sistemàtica del risc d'obesitat o de malalties relacionades amb l'obesitat.

És probable que la principal contribució de la genètica i la fisiologia a la medicina clínica de

l'obesitat sigui comprendre les causes que poden donar origen als tractaments mèdics

(esmentats a continuació). En la mesura en què la genètica i la fisiologia proporcionen una

explicació parcial sobre per què algunes persones són obeses i unes altres no, aquestes

explicacions parcials encaixen als debats que acabem de comentar sobre el paper de la

responsabilitat personal. En molts sentits, simplement són versions noves de les

explicacions més antigues del tipus "no estic gros, només tinc una tiroide inactiva" (volent dir

"tinc sobrepès, però no és la meva culpa") o "tota la meva família és de constitució ampla"

(volent dir, "tinc sobrepès però vaig néixer així, és la meva forma natural").

Explicacions estructurals


Encara que la conducta i la responsabilitat personals respecte a l'obesitat probablement

siguin dominants, hi ha un interès cada vegada més gran als debats públics sobre els

aliments en l'ètica de la indústria alimentària i en el paper del govern en l'estructuració de

l'entorn.

El paper de la indústria alimentària és objecte de crítiques cada vegada amb més

freqüència. Es plantegen dubtes sobre l'ús de greixos de baixa qualitat, la producció de

productes d'alta densitat energètica i el contingut en sals i sucres dels aliments freqüents.

Tot i que el contingut en sals afegides dels aliments processats ha estat motiu de

preocupació des de fa molt temps, en els últims temps aquesta preocupació s'ha estès al

contingut en sucres afegits dels aliments processats. Els consumidors no només

desconeixen el contingut en sals i sucres del que mengen (malgrat que les etiquetes dels

aliments siguin més explícites), sinó que tampoc no saben de quina manera afecten les sals

i els sucres al seu desig de menjar més del mateix, la qual cosa indueix a menjar en excés.

S'han criticat les grandàries de les porcions dels establiments de menjar ràpid i la

comercialització d'aliments molt energètics per a nens (fins i tot en alguns països han

patrocinat activitats escolars i esdeveniments esportius per destacar una relació clara entre

el consum d'aliments altament energètics amb estils de vida actius), entre d'altres. Tant la

informació incompleta o enganyosa com els "incentius" per consumir que incrementen el

consum i desvien l'atenció d'opcions més saludables s'estan criticant cada dia més.

Un altre problema fa referència a la venda al detall dels aliments: encara que la major

disponibilitat de supermercats i cadenes de botigues petites ha suposat una gran diferència

per a la comoditat de la vida urbana i de moltes comunitats rurals, les pràctiques de venda

de les cadenes han estat objecte de crítica perquè menyscaben la diversitat de productes

disponibles i en presenten varietats relativament poc saludables (aliments processats molt

energètics i rics en greixos) en un format més còmode i més barat que els aliments frescos;

també han estat objecte de crítica els descomptes per a les compres de grans quantitats

d'aliments que indueixen a un major consum (especialment en el cas de l'alcohol, però

també en el cas dels dolços i de les galetes, de les begudes carbonatades, etc.). Si les

pràctiques de màrqueting i la posició dominant d'alguns establiments comercials fan que

menjar sa sigui més difícil i més car, si que estaria justificada una intervenció estatal a través

de polítiques fiscals, la regulació de productes i la concessió de llicències, així com

mitjançant els famosos "incentius", "acords de responsabilitat" i acords voluntaris amb la

indústria alimentària.


3.4. Tractament de l'obesitat

Les principals estratègies per fer front a l'obesitat inclouen l'educació i la divulgació

d'informació, canvis en la conducta, medicació i cirurgia.

L'educació i la divulgació d'informació suposen identificar les persones obeses o amb risc de

ser obeses (possiblement a través de programes de detecció sistemàtica, més probablement

a través d'entrevistes en visites mèdiques periòdiques i possiblement mitjançant la derivació

a serveis especialitzats en pèrdua de pes) i educar-les sobre els perills de l'obesitat i sobre

les mesures que poden prendre per superar-la.

Aquesta estratègia educativa té alguns perills: pot augmentar l'estigmatització, pot centrar-se

més en els "sans preocupats" que en els "realment" obesos i pot no traduir-se en un canvi

de conducta real. No obstant això, la majoria dels governs i serveis sanitaris estan adoptant

una postura més activa per millorar la conscienciació pública i individual sobre els problemes

propis de l'obesitat i els que se'n deriven.

L'educació i la informació per si soles poden influir en algunes persones perquè canviïn de

comportament i realitzin una activitat física més intensa, facin dieta i intentin voluntàriament

seguir una alimentació variada amb una proporció més gran de productes frescos, amb

menys greixos o amb un menor contingut energètic. No obstant això, moltes persones

necessiten assessorament o ajuda addicionals. Sembla que algunes iniciatives de sectors

privats, com els programes "Weightwatchers", tenen cert èxit, i les iniciatives del sector

públic de prescriure exercici, les teràpies cognitivoconductuals i altres mètodes també s'han

provat amb cert èxit. Desgraciadament, la base científica per a les intervencions de reducció

de l'obesitat que impliquen un canvi en la conducta personal no és especialment fiable i no hi

ha dubte que es necessiten més assajos controlats.

Una altra estratègia per aconseguir un canvi en la conducta personal, que implica utilitzar

"incentius" que "canvien els defectes" per una conducta personal que no requereixi una

acció directa i deliberada per part del consumidor, també està rebent molta atenció

actualment. Com que els "incentius" no impliquen una elecció autònoma, alguns detractors

d'aquest tipus d'intervenció consideren que són injustos o manipuladors. Tanmateix, la

resposta natural en aquest cas és assenyalar l'ús generalitzat d'aquest tipus d'estratègies

per a la modificació del comportament per part de supermercats i altres detallistes que

animen les persones a comprar més o a comprar determinats tipus de productes. Aprofitar


aquestes tècniques amb la finalitat de promoure la salut almenys (a) ha de tenir alguna

probabilitat d'èxit i (b) ha de promoure un objectiu beneficiós en l'àmbit personal i públic, en

lloc d'un objectiu purament comercial.

Una sèrie diferent de crítiques se centren en els patrons d'activitat de la vida moderna, que

estimulen les feines sedentàries i els desplaçaments perllongats amb cotxe o vehicles que

eviten la pràctica d'exercici (a més, molts comporten avorriment i la ingestió d'aliments i

begudes motivada per l'avorriment). El paper del govern és important i cada vegada més

reconegut a l'hora de proporcionar espais oberts per a l'exercici (especialment en escoles,

però també per a la comunitat en general) i de regular el transport perquè anar amb bicicleta

i caminar sigui més fàcil, segur i atractiu.

Totes aquestes qüestions estructurals són objecte de molts debats al món occidental. No

obstant això, és clar que són i seran igual d'importants als països en vies de

desenvolupament que estan començant a travessar la "transició demogràfica" i en els quals

la regulació de les indústries d'aliments i begudes pot estar limitada o estar emergint.

Tractament farmacològic

Al llarg dels anys s'han provat nombroses estratègies de tractament farmacològic per tractar

l'obesitat directament o per modificar la conducta. Hi va haver una època en què els

medicaments que fomenten el consum d'energia per part del cos (com ara les amfetamines)

es van ser famosos, i també es van posar de moda els inhibidors de la gana. La indústria

farmacèutica ha invertit grans xifres en les estratègies actuals que convencen el cervell que

l'estómac està ple quan en realitat s'ha ingerit una quantitat menor d'aliment. També ha

invertit en fàrmacs que inhibeixen l'absorció de greixos o l'absorció d'energia dels aliments

consumits.

A part de la qüestió mèdica sobre quina eficàcia tenen aquests tractaments farmacològics en

la pràctica i quins efectes secundaris causen, és un tema que planteja qüestions ètiques

complicades. En primer lloc, és qüestionable si un tractament farmacològic que permet al

consumidor ingerir grans quantitats d'aliment sense augmentar de pes és moralment

acceptable: pot fomentar el malbaratament o la gola, i estableix un hàbit de gran consum

que probablement es mantingui una vegada se suspengui el tractament farmacològic. En

segon lloc, hi ha la dificultat que és moralment preferible modificar la conducta personal a

través d'esforços propis en lloc de prendre un comprimit.


Aquestes crítiques venen de lluny i es plantegen debats similars en psiquiatria sobre la

posició ètica relativa als tractaments farmacològics per a la depressió o l'ànim baix i les

intervencions cognitivoconductuals o psicoterapèutiques. Pot argumentar-se raonablement

que en els casos en què una persona no pot modificar la seva alimentació o els seus

patrons d'activitat, un comprimit pot ser simplement la intervenció que necessita. També és

possible que el comprimit l'ajudi a arrencar i faci que el canvi de comportament sigui més

senzill i que, d'aquesta manera, pugui mantenir-se durant més temps. Com que no disposem

d'assajos clínics minuciosos al respecte, simplement estem especulant i plantejant els

dilemes ètics.

Tractament quirúrgic

En casos extrems, la cirurgia per reduir el tub digestiu amb l'objectiu de disminuir la gana i la

capacitat d'ingerir grans quantitats d'aliments i begudes sembla que dona bons resultats. No

obstant això, és improbable que sigui una eina útil en la salut pública a gran escala pel que

fa a l'obesitat lleu o moderada. A més, també ha de superar l'escepticisme públic que

qüestiona en quina mesura l'obesitat és culpa de la persona obesa. Una queixa habitual és

que la cirurgia per a l'obesitat representa un mal ús dels diners públics (o de l'assegurança

mèdica). Aquesta queixa té més a veure amb l'opinió que la persona obesa té la culpa de la

seva condició que amb les dades objectives sobre la rendibilitat de la cirurgia o la ineficàcia

relativa d'altres intervencions en els pacients més obesos.

Autors:

L'autora de la secció “últims avenços” és Sarah Finer, metge especialista resident i

membre de l'equip de recerca clínica en diabetis i endocrinologia, Queen Mary University,

Londres. L'autor del document sobre aspectes ètics, legals i socials és Richard Ashcroft,

catedràtic de Bioètica, Queen Mary University, Londres.


DESENVOLUPAT PER:

ACTUALITZAT PER:

AUTORS D'AQUESTA GUIA DIDÀCTICA:

Sarah Finer i Richard Ashcroft

ACTUALITZADA PER:

Cristina Andrés-Lacueva, Rosina Malagrida i Josep Carreras

COORDINACIÓ:

Rosina Malagrida

DATA: 26 d'octubre de 2018

Guia per a educadors - Xplore Health...0,45 kg/m2 en l'índex de massa corporal). Per contra, la...

Documents

Transcript of Guia per a educadors - Xplore Health...0,45 kg/m2 en l'índex de massa corporal). Per contra, la...