Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

• Placenta previa• Desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta

Alumno: Juan J. Peñaranda M.

Hemorragias de la 2da mitad del embarazo

Se le da esta denominación a aquellos cuadros clínicos caracterizados por la presencia de hemorragias de origen uterino a partir de la 20 semana de gestación.

Son potencialmente letales para la madre o el feto en caso de no ser tratados oportunamente.

Placenta previa«Toda hemorragia de la 2da mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario»

Definición Inserción de la placenta

en el segmento inferior del útero asociado a hemorragias de intensidad variable.

Un 25% de los casos no presentan hemorragia.

Frecuencia

Mas frecuente en multíparas que en nulíparas

Mas frecuente en mayores de 35 años que en menores de 25.

La variante hemorrágica ocurre en 1 de cada 200-300 embarazos.

Anatomía patológica Placenta por lo general es de mayor

tamaño, mas delgada, irregular y con cotiledones atróficos entre los normales.

Membranas ovulares son gruesas, frágiles y rugosas.

El cordón umbilical con implantación excéntrica.

Ubicación de la placenta Variedades según el sitio de implantación de la

placenta: Lateral: En el tercio inf. del útero, a 10 cm

del OCI Marginal: Reborde placentario al margen del

OCI Oclusiva: Cuando se implanta sobre el

cuello, obstruyéndolo. A su vez puede ser:▪ Parcial: Existe obstrucción pero no es total▪ Completa: Oclusión de la luz del cuello es

total

Ubicación de la placenta

Etiología1. Retraso de la capacidad de fijación del

trofoblasto, provoca que la implantación ocurra en el segmento inferior

2. Capacidad de fijación del endometrio disminuida, por endometritis en las zonas superiores

3. Alteraciones endometriales, que no permiten la atrofia apropiada de las vellosidades, obligando al trofoblasto a asentarse en una ubicación inferior

Factores de riesgo Cesáreas previas Edad materna avanzada Multiparidad Tabaquismo

Cuadro clínicoA. Síntoma fundamental: Hemorragia, es

la causa mas importante de pérdida de sangre del final del embarazo (90%).Sus características:

1. Sangre líquida, roja, rutilante2. Indolora, con frecuencia durante el sueño3. Es intermitente

Cuadro clínico Puede existir una dificultad del encajamiento

del producto, son frecuentes las presentaciones anómalas y puede provocar parto prematuro.

Debe evitarse tacto vaginal por el elevado riesgo deagravar la hemorragia.

Diagnóstico Es ideal la

exploración por imagen:

Ecografía La ubicación

placentaria por ecografía experimenta cambios hasta la semana 34 por migración placentaria

Diagnóstico Es ideal la

exploración por imagen:

RMN

Diagnóstico diferencial Exocervicitis

hemorrágica Cáncer de cuello

uterino Rotura de várices

vaginales Desprendimiento

prematuro de placenta normoinserta

Se descartan por

especuloscopia

Se descarta por la clínica

Tratamiento Si la edad gestacional es < a

36 semanas y la hemorragia no es importante puede inducirse la maduración pulmonar fetal.

Reposo absoluto, control de hemorragia y administración de tocolíticos.

El procedimiento de elección es la cesárea.

Pronóstico El avance para hacer el diagnóstico y

el mejor criterio terapéutico han reducido los riesgos materno y perinatal.

La mortalidad perinatal aun se mantiene elevada.

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada

Definición

Proceso caracterizado por un desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en su sitio normal (a diferencia de la placenta previa).

Cuando ocurre antes de las 20 semanas debe ser tratado como un aborto.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Definición Después de las 20 semanas se conoce

como: DPPNI Abruptio placentae Accidente de Baudelocque

Puede tener consecuencias muy graves para el feto y la madre.

Frecuencia Se encuentra alrededor del 0,2% (1

en 500) Varia según los criterios de

diagnostico y el tipo de población estudiada.

Etiología1. Preeclampsia se encuentra presente en

un gran porcentaje de casos2. Traumas externos directos o indirectos3. Traumatismos internos espontáneos o

iatrogénicos4. Retracción de la placenta en relación al

útero en descompresión uterina brusca

Fisiopatología (en la preeclampsia) Aumento del tono intramiometrial. Compresión de venas uterinas. Aumento de presión de los vasos y rotura de

vénulas y capilares. Reducción del flujo sanguíneo causa anoxia y

respuesta tisular. Formación de hematomas y desprendimiento.

Esto causa infartos miometriales, degeneración de fibras del miometrio, dolor uterino y anoxia fetal.

Anatomía patológica Sangre de vasos maternos se

acumula entre la placenta y la pared del útero.

Los infartos son consecuencia del desprendimiento (no la causa).

Cuando la etiología es traumática el hematoma es secundario.

Sangre es oscura y la cantidad de coágulos es proporcional a la superficie desprendida.

Anatomía patológica La hemorragia puede ser interna, externa o

mixta. En casos graves la sangre invade la pared

uterina, se difunde a otros tejidos (peritoneo, trompas, ovarios, etc.) y causa una coloración azul o moteada. Se le llama «Apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire»

Es mas frecuente en embarazadas gestósicas (toxémicas).

Apoplejía de Couvelaire

Cuadro clínico Proceso comienza en forma brusca

La hemorragia, cuando es externa, es tardía, poco abundante, color negruzco, tiene coágulos, es intermitente y se acompaña de dolor.

La hemorragia de la placenta previa es roja rutilante, no tiene coágulos y no se acompaña de dolor.

Cuadro clínico Existe dolor agudo de intensidad

creciente, especialmente en el sitio afectado El útero crece por el acumulo de sangre,

aumenta su consistencia y se hace «leñoso»

Las partes fetales son difícilmente palpables

La mujer cursa con anemia y shock

Cuadro clínico Al tacto vaginal, las membranas están

tensas. Un desprendimiento mayor al 50% de la

superficie placentaria causa muerte fetal por anoxia (la cual ocurre en la mayoría de los casos).

Desprendimientos menores a 1/6 son clínicamente imperceptibles.

Diagnóstico Se establece por:

Dolor abdominal Hipertonía uterina Metrorragia Shock (puede no

estar presente)

Diagnóstico La exploración ecográfica puede

muestra un hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo transcurrido.

En ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las membranas.

Diagnostico diferencial En caso de hemorragia externa o mixta

se hace con placenta previa. En ausencia de hemorragia visible se

hace con: Rotura uterina, típicamente precedida de

una intensa actividad contráctil Embarazo ectópico avanzado, no hay signos

uterinos Polihidramnios agudo, no hay hemorragia y

shock

Evolución Existen tres posibilidades

1. Desprendimiento poco extenso y asintomático: embarazo continua su curso y llega a término.

2. Desprendimiento de una zona mayor, se inicia el parto, muchas veces con el feto muerto. El parto se caracteriza por ser rápido.

3. Tratamiento inadecuado y evoluciones desfavorables pueden derivar en cuadros de hemorragias graves y shock, que pueden llevar a la muerte materna.

Evolución El desprendimiento puede causar

hipofibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada; debe hacerse un control seriado del fibrinógeno materno e instalación de un tratamiento específico inmediato.

Tratamiento Se basa en un concepto básico: La hemorragia

no se detiene mientras el feto permanezca en el útero.1. Parto vaginal con feto muerto y buen estado general

materno: En casos leves y medianos se permite el parto espontaneo.

2. Puede realizarse la rotura precoz de membranas.3. Se puede inducir el parto con oxitocina,

prostaglandina E2 o misoprostol.

Tratamiento Cesárea abdominal se realiza:

a) Si el estado de la paciente se agravab) Si el feto esta vivo, para prevenir su

muertec) Si fracasa la inducción del parto o en

casos donde se sospeche de apoplejía uterina, caso en el que se decide si el útero puede conservarse o no.

Pronóstico El pronóstico materno ha mejorado

mucho en los últimos tiempos. El pronóstico fetal sigue siendo muy

malo, especialmente en desprendimientos extensos.

Bibliografía Obstetricia, 6ta edición

J. González, Merlo/ Elsevier España (2013)

Gracias por su atención.