ENFERMEDADES INFECCIOSAS BACTERIANAS Y VIRALES DURANTE EL EMBARAZO

FACTORES PREDISPONENTESLesiones del endometrioPatologa del miometrio (miomectomas), cesreas.MultiparidadEmbarazos mltiples Gestantes > de 35 aos.Anemia, Antecedente de P.Previa, Tabaquismo, Consumo de cocana, Eritroblastosis.HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITADAJENAS AL EMBARAZORELACIONADAS AL EMBARAZOLESIONES VULVARESLESIONES EN VAGINACANCER DE CUELLOPLIPOS

PLACENTA PREVIADESPRENDIMIENTO DE PLACENTAVASA PREVIARUPTURA UTERINARUPTURA DEL SENO MARGINAL

DEFINICION:Placenta se inserta en segmento inferior del tero, sobre o cerca del orificio interno del cuello. Recurre en 1 a 3%.Incidencia: 1/125 250 partosDe acuerdo a su localizacin:(A) P.P. Total : cubre totalmente el OCI.(B)P.P. Parcial: Cuando el borde placentario, cubre parcialmente el OCI. PLACENTA PREVIA

Placenta previa totalPlacenta previa parcial

Placenta previa marginalPlacenta de insercin bajaETIOLOGIA

La mayora de las PP no tiene una etiologa especfica.Aparece con ms frecuencia en pacientes con cicatrices uterinas de cesreas, legrados, multparas (zona de implantacin placentaria de gestaciones anteriores deja cicatriz) y gestaciones con placentas de gran tamao, como embarazos mltiples, eritroblastosis fetal o diabetes.

SINTOMAS Y SIGNOSHemorragia vaginal indolora de sangre fresca (roja y rutilante) es el principal.Rara vez compromete la vida de la madre o del feto.Cuanto ms precoz es el sangrado, ms baja suele ser la implantacin placentaria.

PlacentaOrificio cervical internoPlacenta previaSIGNOSUtero: tono normal y con feto en presentaciones altas.Auscultacin: feto vivo con FCF normal.Especuloscopa: objetivar la procedencia del sangrado.El tacto vaginal est contraindicado.Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordn.

DIAGNOSTICO

Historia clnicaECOGRAFIA: el diagnstico contundente se hace a travs de este examen (95 a 98%). ECO TV.

DIAGNOSTICO

Cuando la PP se identifica por eco antes de la 30 sem, puede tratarse de un dx temporal. Un 5-6% de las placentas son PP entre la 9 y la 18 sem, pero slo un 0,5% lo son a trmino. La placenta puede cambiar su situacin respecto al OCI (migracin placentaria) con el crecimiento del tero y la formacin y distensin del segmento inferior uterino, por lo que el dx a edades tempranas no tiene valor definitivo.

MANEJOPresencia o no de trabajo de partoManifestaciones de SFA (sndrome fetal agudo)Dx de complicaciones maternasToda gestante con sospecha de P.P. sangrante debe ser referida para su hospitalizacin a un Hospital con capacidad resolutiva.

MANEJO Reposo absoluto. Valoracin de la cantidad de SV y reposicin de la sangre si fuera necesario.Anlisis de rutina, perfil de coagulacin.Evitar las contracciones uterinas con tero inhibidores.Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar Corticoterapia. MANEJOConducta en embarazos con feto maduro:Con sangrado mnimo sin SFA:Documentar la madurez pulmonar fetalSe interrumpir el embarazoSi la insercin placentaria es baja, se puede optar por la va vaginal con amniorrexis temprana.Si la insercin placentaria es previa total o previa parcial, proceder a cesrea sin trabajo de parto.Si el sangrado es moderado o intenso con SFA, proceder cesrea de inmediato.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)Es la separacin, parcial o total de la placenta normalmente inserta, despus de las 22 sem y antes del nacimiento del feto.Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve).Es una de las complicaciones ms graves y que causa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).Desprendimiento prematuro de placenta

FISIOPATOLOGIA

El DPPNI ocurre despus de ruptura espontnea de un vaso de la decidua basal (arterias espirales maternas) que provoca la formacin de un hematoma.El hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a travs de las membranas al LA, dndole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la diseccin entre corion y decidua vera hasta el OCE y el exterior.

FISIOPATOLOGIA

Desde el hematoma inicial, puede haber extravasacin sangunea hacia miometrio y superficie peritoneal (tero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulacin materna provocando CID.La cantidad de sangre que sale al exterior a travs del OCE, no refleja la prdida hmtica total, puesto que se acumula en otros espacios anatmicos.

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.Gran MultiparidadEmbarazo mltipleTraumatismo externo: directos e indirectos.Cordn cortoAntecedente de DPP (17% de recidiva)Deficiencia de cido flico, vit A, anemia.Tabaquismo, consumo de cocana, alcohol.Edad Materna avanzada.RPM.

FACTORES DE RIESGO

Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatas.Iatrogenia: versin externa, administracin errnea de ciertas sustancias, pruebas de estrs.Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario).Brusca descompresin uterina al evacuar un hidramnios.

23CLASIFICACIONForma Leve (Grado I):No afecta al feto. El dx se hace despus del alumbramiento. Sangrado externo, escaso o ausenteUtero de tono normal o ligera hipertonaF.C.F. normal o taquicrdicos.

CLASIFICACIONForma Moderada (Grado II):Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia.Sangrado es visible, y el dolor abdominal es moderado e intermitente.Hipertona uterina moderada.Forma Grave (Grado III):Hematoma muy grande, incorpora caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en : 1) Con CID y 2) Sin CID. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.El DPP oculto (20%) de casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves.

El DPP externo (80%) da sangrado externo, generalmente es desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el oculto. La Ecografa tiene una utilidad limitada en el Dx del DPP.

El Dx es bsicamente clnico.MANEJO:MEDIDAS GENERALES: 1.Hospitalizacin. 2. Controlar la hemorragia y la hipovolemia. causa local del sangrado. 3. Examen vaginal (con espculo). 4. Monitorizacin fetal, si el feto est vivo. 5. Monitorizacin materna. Hb, Hto, perfil de coagulacin

MANEJO ESPECIFICOCon feto vivo no viable:1.Medidas generales.2.Induccin del parto, tratando que sea vaginal si paciente est estable hemodinmicamente y se estima que el parto se va a producir en 75%).Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino ms inferior por delante de la presentacin, en contacto con el OCI o en su regin circundante.VASA PREVIA

VASA PREVIASe asocia con la insercin Velamentosa del cordn umbilical, a una placenta bilobulada o a un lbulo accesorio. La hemorragia es de origen fetal y ocurre al romper la bolsa.

VASA PREVIASINTOMATOLOGIA: Gestante en Trabajo de Parto, con prdida de LA sanguinolento.Compromiso fetal agudo. DIAGNOSTICO:La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopa.TRATAMIENTO: Cesrea de inmediato.

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINALRara complicacin en placentas de insercin normal.Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presin), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINALLa morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el tero.Suelen asociarse a tabaquismo materno.

PRONSTICO FETAL

1.Prematuridad.2.Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria.3.Prdida de sangre fetal (s se produce disrrupcin de las vellosidades).4.Traumas obsttricos.5.Aumento de la isoinmunizacin.6.Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo.

GRACIAS