INFECCIONES RESPIRATORIAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS, UN ENFOQUE AGUDAS, UN ENFOQUE

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DR. VICTOR PEREZ GONZÁLEZDR. VICTOR PEREZ GONZÁLEZ

NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICANEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

HOSPITAL LA CARLOTAHOSPITAL LA CARLOTA

CASO 1CASO 1

Félix de dos años que es traído a Félix de dos años que es traído a consulta por rinorrea y tos.consulta por rinorrea y tos.

De dónde viene?De dónde viene? Viene de la colonia Los Sabinos en Viene de la colonia Los Sabinos en

MontemorelosMontemorelos

PREGUNTEPREGUNTE

Desde hace cuánto tiempoDesde hace cuánto tiempo Desde hace 3 díasDesde hace 3 días

Qué otros síntomas presenta el pacienteQué otros síntomas presenta el paciente Irritable, no presenta fiebre y su ingesta es Irritable, no presenta fiebre y su ingesta es

buena, no presenta diarreabuena, no presenta diarrea

Tiene antecedentes de asma o sibilancias Tiene antecedentes de asma o sibilancias recurrentesrecurrentes No No

PREGUNTEPREGUNTE

Tiene antecedente de rinitis alérgicaTiene antecedente de rinitis alérgica SiSi

Padece de otras enfermedades Padece de otras enfermedades (enfermedad cardiaca, infección por HIV, (enfermedad cardiaca, infección por HIV, DBP, etc.)DBP, etc.) NoNo

5 a 10% de los niños padecen de asma5 a 10% de los niños padecen de asma

Hasta 20% de los niños padecen de rinitis Hasta 20% de los niños padecen de rinitis alérgicaalérgica

PREGUNTEPREGUNTE

Qué medicamentos ha recibidoQué medicamentos ha recibido Solo acetaminofenSolo acetaminofen

Asiste a guardería?Asiste a guardería? NoNo

Cuáles son los agentes de la rinofaringitis Cuáles son los agentes de la rinofaringitis aguda?aguda?

EXAMINEEXAMINE

Cuente la FR en un minutoCuente la FR en un minuto 2424

Tiene estado tóxico? NoTiene estado tóxico? No Toxicidad: comprende apariencia letárgica, signos de mala Toxicidad: comprende apariencia letárgica, signos de mala

perfusión periférica, hipoventilación, taquipnea o cianosis.perfusión periférica, hipoventilación, taquipnea o cianosis. Letargia: se define como contacto visual pobre o ausente, falla Letargia: se define como contacto visual pobre o ausente, falla

del niño en reconocer a sus padres o dificultad para interactuar del niño en reconocer a sus padres o dificultad para interactuar con personas o juguetes en el mediocon personas o juguetes en el medio

El llenado capilar está prolongado si es mayor a 2 segundosEl llenado capilar está prolongado si es mayor a 2 segundos

EXAMINEEXAMINE

Tiene tiraje subcostalTiene tiraje subcostal NoNo

Tiene estridorTiene estridor NoNo

Cuál es su estado de hidrataciónCuál es su estado de hidratación Bien hidratadoBien hidratado

AuscultaciónAuscultación Buena ventilación, sin estertoresBuena ventilación, sin estertores

EXAMINEEXAMINE

Uso de músculos accesorios, aleteo Uso de músculos accesorios, aleteo nasal y quejidonasal y quejido NoNo

AuscultaciónAuscultación Buena ventilación, sin estertoresBuena ventilación, sin estertores

TIRAJE BAJOTIRAJE BAJO

EXAMINEEXAMINE

ONGONG Tímpanos normales, rinorreaTímpanos normales, rinorrea

Estado de nutrición del pacienteEstado de nutrición del paciente Bien nutridoBien nutrido

CLASIFIQUECLASIFIQUE

No tiene neumonía, es tos o resfriadoNo tiene neumonía, es tos o resfriado

Enfermedad leveEnfermedad leve Cuidados en casa Cuidados en casa Resfriado Resfriado

ENFERMEDAD LEVEENFERMEDAD LEVE

Sin datos de infección bacteriana de vías altas y Sin datos de infección bacteriana de vías altas y sin datos de involucro de vías respiratorias sin datos de involucro de vías respiratorias bajas (no disnea, tiraje, aleteo, quejido, cianosis, bajas (no disnea, tiraje, aleteo, quejido, cianosis, estridor en reposo, sin estertores, con buena estridor en reposo, sin estertores, con buena entrada y salida de aire de los pulmones, entrada y salida de aire de los pulmones, frecuencia respiratoria y saturación normales)frecuencia respiratoria y saturación normales)

Este paciente requiere un antibiótico?Este paciente requiere un antibiótico?

MANEJOMANEJO

NO ESTA INDICADO EL USO DE NO ESTA INDICADO EL USO DE ANTIBIÓTICO. Ni siquiera para “prevenir” ANTIBIÓTICO. Ni siquiera para “prevenir” las complicacioneslas complicaciones

Analgésico / antitérmicoAnalgésico / antitérmico Aseos nasales con suero fisiológicoAseos nasales con suero fisiológico Elevar el respaldo de la cunaElevar el respaldo de la cuna El vaporizador puede ayudar a aliviar la El vaporizador puede ayudar a aliviar la

obstrucción nasalobstrucción nasal

MANEJOMANEJO

Antihistamínico: Antihistamínico: Solo en caso de rinitis alérgicaSolo en caso de rinitis alérgica

BroncodilatadoresBroncodilatadores En caso de asmaEn caso de asma

AntitusivosAntitusivos Solo en caso de tosferinaSolo en caso de tosferina

Un vasoconstrictor nasal alivia la Un vasoconstrictor nasal alivia la obstrucción nasal en caso de niños más obstrucción nasal en caso de niños más grandesgrandes

MANEJOMANEJO

El uso de medicamentos con antihistamínico El uso de medicamentos con antihistamínico más un descongestionante como más un descongestionante como pseudoefedrina o fenilefrina (Dimetapp por pseudoefedrina o fenilefrina (Dimetapp por ejemplo) no se aconseja en menores de 2 ejemplo) no se aconseja en menores de 2 años. Con frecuencia tienen efectos adversos años. Con frecuencia tienen efectos adversos indeseablesindeseables

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Antihistamínicos: excitación paradójica, Antihistamínicos: excitación paradójica, depresión respiratoria, mareos, depresión respiratoria, mareos, alucinaciones (psicosis)alucinaciones (psicosis)

Descongestionantes: cefalea, nauceas, Descongestionantes: cefalea, nauceas, vómitos, hiporexia, agitación, hipertensión, vómitos, hiporexia, agitación, hipertensión, arritmias y convulsionesarritmias y convulsiones

Al quinto día de la enfermedad Félix Al quinto día de la enfermedad Félix presenta rinorrea verde, su madre lo presenta rinorrea verde, su madre lo llama y le pregunta que requiere hacer:llama y le pregunta que requiere hacer:

Cuáles son las complicaciones de la Cuáles son las complicaciones de la rinofaringitis aguda?rinofaringitis aguda?

Otitis media en 50% de los menores de Otitis media en 50% de los menores de un año un año

Sinusitis aguda en 5 - 13% de los Sinusitis aguda en 5 - 13% de los pacientes pacientes

y la neumonía en 1 de cada 100 casos.y la neumonía en 1 de cada 100 casos.

Haga una receta para tratar a Félix.Haga una receta para tratar a Félix.

Pesa 13kgPesa 13kg

Esta es una tarea individual. Cada Esta es una tarea individual. Cada uno debe entregar.uno debe entregar.

CASO 2CASO 2

Abigail de 10 meses de edad, presenta Abigail de 10 meses de edad, presenta tos y gripe desde hace 5 días. Su padre la tos y gripe desde hace 5 días. Su padre la trae a consulta porque desde anoche la trae a consulta porque desde anoche la niña está irritable y presenta fiebre.niña está irritable y presenta fiebre.

PREGUNTEPREGUNTE

De dónde viene?De dónde viene? Vive en el Barrio Jalisco en MontemorelosVive en el Barrio Jalisco en Montemorelos

Desde hace cuánto tiempo?Desde hace cuánto tiempo? (explicado en la historia)(explicado en la historia)

Qué otros síntomas presenta el paciente?Qué otros síntomas presenta el paciente? Está irritable, ha tomado pocoEstá irritable, ha tomado poco

PREGUNTEPREGUNTE

Hay antecedente de asma?Hay antecedente de asma? NoNo

Tiene antecedente de rinitis alérgicaTiene antecedente de rinitis alérgica NoNo

Padece de otras enfermedades (enfermedad Padece de otras enfermedades (enfermedad cardiaca, infección por HIV, DBP, etc.)cardiaca, infección por HIV, DBP, etc.) NoNo

PREGUNTEPREGUNTE

Qué medicamentos ha utilizado?Qué medicamentos ha utilizado? Ambroxol, acetaminofenAmbroxol, acetaminofen

Asiste a guardería?Asiste a guardería? SiSi

EXAMINEEXAMINE

Temperatura: 38.5 CTemperatura: 38.5 C

Cuente su FR en un minutoCuente su FR en un minuto 3030

Tiene estado tóxico, luce enferma:Tiene estado tóxico, luce enferma: NoNo

EXAMINEEXAMINE Tiene tiraje bajo (subcostal)Tiene tiraje bajo (subcostal)

NoNo

Tiene estridorTiene estridor NoNo

Cuál es su estado de hidrataciónCuál es su estado de hidratación Bien hidratadoBien hidratado

AuscultaciónAuscultación Buena ventilación, sin estertoresBuena ventilación, sin estertores

EXAMINEEXAMINE

Uso de músculos accesorios, aleteo nasal Uso de músculos accesorios, aleteo nasal y quejidoy quejido NoNo

AuscultaciónAuscultación Buena ventilación, sin estertoresBuena ventilación, sin estertores

EXAMINEEXAMINE

ONGONG Su membrana timpánica hiperémica, Su membrana timpánica hiperémica,

abombada, bilateralabombada, bilateral Rinorrea clara, faringe hiperémica 2+Rinorrea clara, faringe hiperémica 2+

Estado de nutrición del pacienteEstado de nutrición del paciente Bien nutridoBien nutrido

CLASIFIQUECLASIFIQUE

Enfermedad moderadaEnfermedad moderada Enfermedad bacteriana de vías respiratorias Enfermedad bacteriana de vías respiratorias

altas: otitis media aguda, sinusitis, altas: otitis media aguda, sinusitis, faringoamigdalitis por estreptococo piogenes. faringoamigdalitis por estreptococo piogenes.

Neumonía y bronquiolitis que no presenten Neumonía y bronquiolitis que no presenten dificultad respiratoria o hipoxiadificultad respiratoria o hipoxia

Cuáles son los patógenos de la otitis Cuáles son los patógenos de la otitis media aguda?media aguda?

Agentes más comunes:Agentes más comunes: Streptococcus pneumoniae: 40%Streptococcus pneumoniae: 40% Haemophilus influenzae no tipificable:25 – 30%Haemophilus influenzae no tipificable:25 – 30% Moraxella catrrhalis:10 – 15%Moraxella catrrhalis:10 – 15%

Otros patógenos que representan el 5%: Otros patógenos que representan el 5%: Streptococo piogenes, estafilococo aureusStreptococo piogenes, estafilococo aureus

Los virus: son la causa en el 30% de los casosLos virus: son la causa en el 30% de los casos

Qué es el otoscopio neumático, para que Qué es el otoscopio neumático, para que se utiliza?se utiliza?

Cómo se trata este paciente? Cómo se trata este paciente? InvestigueInvestigue

Qué es la otitis media serosa? Qué es la otitis media serosa?

Cuál es el riesgo de la otitis media Cuál es el riesgo de la otitis media serosa?serosa?

Haga una receta para una niña como Haga una receta para una niña como Abigail.Abigail.

Ponga usted el peso.Ponga usted el peso.

Cada uno debe entregar esta tarea.Cada uno debe entregar esta tarea.

CASO 3CASO 3

Rodolfo de 8 años de edad acude a la Rodolfo de 8 años de edad acude a la consulta por fiebre, malestar general y consulta por fiebre, malestar general y dolor de garganta. No tiene tos, rinorrea o dolor de garganta. No tiene tos, rinorrea o disfonía. Cursa tercer grado, no padece disfonía. Cursa tercer grado, no padece de enfermedad crónica alguna.de enfermedad crónica alguna.

EF: T 39 C, paciente se queda quieto en EF: T 39 C, paciente se queda quieto en la silla en el consultorio, luce enfermo. la silla en el consultorio, luce enfermo.

Cómo distinguir entre una faringitis viral y Cómo distinguir entre una faringitis viral y una bacteriana?una bacteriana?

Faringitis viral

Qué virus producen faringitis?Qué virus producen faringitis? Rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus Rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus

sincitial respiratorio, virus de la influenza, sincitial respiratorio, virus de la influenza, virus parainfluenza, enterovirus, herpes virus parainfluenza, enterovirus, herpes simple, virus de Epstein – Barr.simple, virus de Epstein – Barr.

Qué bacteria es por mucho la causa más Qué bacteria es por mucho la causa más frecuente de FA aguda?frecuente de FA aguda? Estreptococo beta hemolítico del grupo AEstreptococo beta hemolítico del grupo A

Bacterias menos comunes: Bacterias menos comunes: Estreptococo del grupo C, Neisseria Estreptococo del grupo C, Neisseria

gonorrhea, Arcanobacterium haemolyticum, gonorrhea, Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Corynebacterium Francisella tularensis, Corynebacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae y diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae

Agente de la faringitis aguda con Agente de la faringitis aguda con vesículas y úlceras?vesículas y úlceras? Los enterovirus: ECHO y CoxsackieLos enterovirus: ECHO y Coxsackie

Herpangina

Otros gérmenes que pueden ser cultivados Otros gérmenes que pueden ser cultivados de la faringe como H. influenzae, de la faringe como H. influenzae, Estreptococo pneumoniae y Estafilococo Estreptococo pneumoniae y Estafilococo aureus no son patógenos de la faringe.aureus no son patógenos de la faringe.

Cuál es la edad en que se presenta la Cuál es la edad en que se presenta la infección por estreptococo beta hemolítico infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A?del grupo A? 5 – 15 años5 – 15 años

Datos clínicos de la FA aguda por Datos clínicos de la FA aguda por SBHGASBHGA

Inicio agudo con dolor Inicio agudo con dolor de gargantade garganta

Fiebre, Fiebre, Malestar general, Malestar general, Dolor abdominal, Dolor abdominal, Vómitos. Vómitos.

EF: faringe eritematosa, EF: faringe eritematosa, Exudado (solo 30% de Exudado (solo 30% de

casos), casos), Puntilleo hemorrágico en Puntilleo hemorrágico en

el paladar, el paladar, Ganglios submandibulares Ganglios submandibulares

aumentados y dolorosos.aumentados y dolorosos.

http://home.hawaii.rr.com/dochazenfield/images/Follicular Tonsillitis.jpg

Diagnóstico de la FA por SBHGA:Diagnóstico de la FA por SBHGA: No de rutinaNo de rutina Strep testStrep test CultivoCultivo Antiestreptolisinas (ASTO)Antiestreptolisinas (ASTO)

Complicaciones de la FA por SBHGA:Complicaciones de la FA por SBHGA: Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda Fiebre reumáticaFiebre reumática Abceso periamigdalino o retrofaringeoAbceso periamigdalino o retrofaringeo EscarlatinaEscarlatina

TRATAMIENTO DE LA FA POR TRATAMIENTO DE LA FA POR SBHGASBHGA

P. benzatínicaP. benzatínica 600,000u IM en menores de 27kg600,000u IM en menores de 27kg 1,200,00u IM en mayores de 28kg1,200,00u IM en mayores de 28kg

Amoxicilina 50mg/kg en dos dosis por 6 díasAmoxicilina 50mg/kg en dos dosis por 6 días

Eritromicina 40mg/kg/día en 3 o 4 dosis por 10 días en Eritromicina 40mg/kg/día en 3 o 4 dosis por 10 días en los alérgicos a beta lactámicoslos alérgicos a beta lactámicos

Azitromicina 10mg/kg en una dosis diaria por 3 díasAzitromicina 10mg/kg en una dosis diaria por 3 días

Las cefalosporinas de primera generación(cefalexina) por Las cefalosporinas de primera generación(cefalexina) por 10 días también son útiles, más caras10 días también son útiles, más caras

Se ha reportado alergia a la penicilina en Se ha reportado alergia a la penicilina en el caso del SBHGA (aunque sea en el caso del SBHGA (aunque sea en alguna parte del mundo)? alguna parte del mundo)? INVESTIGARINVESTIGAR

Volviendo al caso de Rodolfo: Volviendo al caso de Rodolfo: CLASIFIQUECLASIFIQUE Enfermedad moderadaEnfermedad moderada

• Enfermedad bacteriana de vías respiratorias altas: Enfermedad bacteriana de vías respiratorias altas: otitis media aguda, sinusitis, faringoamigdalitis por otitis media aguda, sinusitis, faringoamigdalitis por estreptococo piogenes. estreptococo piogenes.

• Neumonía y bronquiolitis que no presenten Neumonía y bronquiolitis que no presenten dificultad respiratoria o hipoxiadificultad respiratoria o hipoxia

Tarea: haga una receta para tratar el caso Tarea: haga una receta para tratar el caso de Rodolfo. El pesa 28 kg. Considere las de Rodolfo. El pesa 28 kg. Considere las diferentes opciones.diferentes opciones.

Esta es una tarea por alumno.Esta es una tarea por alumno.

CASO 4CASO 4

Flor tiene 6 años, su mamá la trae a Flor tiene 6 años, su mamá la trae a consulta porque presenta desde hace 3 consulta porque presenta desde hace 3 semanas obstrucción nasal, al sacudirse semanas obstrucción nasal, al sacudirse tiene mucha secreción nasal. También tiene mucha secreción nasal. También presenta tos, que es poco productiva y se presenta tos, que es poco productiva y se presenta en la noche. Algunas veces se presenta en la noche. Algunas veces se ha quejado de cefalea. No tiene fiebre. Su ha quejado de cefalea. No tiene fiebre. Su mamá refiere que empezó con una gripe mamá refiere que empezó con una gripe hace 3 o 4 semanas.hace 3 o 4 semanas.

PREGUNTEPREGUNTE De dónde viene?De dónde viene?

Vive en la colonia Zambrano, en MontemorelosVive en la colonia Zambrano, en Montemorelos

Desde hace cuánto tiempo?Desde hace cuánto tiempo? Inició con gripe hace 3 o 4 semanas, persiste con Inició con gripe hace 3 o 4 semanas, persiste con

obstrucción nasal y rinorrea.obstrucción nasal y rinorrea.

Qué otros síntomas presenta el paciente?Qué otros síntomas presenta el paciente? Tos nocturna, cefalea. No tiene fiebre. Al Tos nocturna, cefalea. No tiene fiebre. Al

interrogatorio la niña ronca y respira con la boca.interrogatorio la niña ronca y respira con la boca.

PREGUNTEPREGUNTE

Tiene antecedente de asma? NoTiene antecedente de asma? No

Tiene antecedente de rinitis alérgica? Tiene antecedente de rinitis alérgica? La madre ignora, se ha enfermado así con La madre ignora, se ha enfermado así con

esta en tres ocasiones, en los últimos dos esta en tres ocasiones, en los últimos dos añosaños

PREGUNTEPREGUNTE

Padece de otras enfermedades?Padece de otras enfermedades? La madre refiere que noLa madre refiere que no

Qué medicamentos ha utilizado?Qué medicamentos ha utilizado? Para su gripe recibió ampicilina por 5 días, Para su gripe recibió ampicilina por 5 días,

dimacol jarabe y gotas para la nariz de suero dimacol jarabe y gotas para la nariz de suero fisiológico.fisiológico.

EXAMINEEXAMINE

Peso 16kg, talla 105cm, Peso 16kg, talla 105cm, temperatura 37.5 C temperatura 37.5 C

Cuente su FR en un minutoCuente su FR en un minuto 2020

Tiene estado tóxicoTiene estado tóxico NoNo

EXAMINEEXAMINE

Tiene estridor?Tiene estridor? No No

Tiene tiraje subcostalTiene tiraje subcostal NoNo

Cuál es el estado de hidratación?Cuál es el estado de hidratación? Bien hidratadaBien hidratada

EXAMINEEXAMINE

Uso de músculos accesorios, aleteo nasal Uso de músculos accesorios, aleteo nasal y quejidoy quejido No tiene uso de músculos accesorios…No tiene uso de músculos accesorios…

AuscultaciónAuscultación Tiene buena entrada de aire bilateral sin Tiene buena entrada de aire bilateral sin

estertoresestertores

EXAMINEEXAMINE

ONG: ONG: Tímpanos aperlados sin deformidad, faringe Tímpanos aperlados sin deformidad, faringe

hiperémica 2+, granulosa, amígdalas grado 3, hiperémica 2+, granulosa, amígdalas grado 3, Mucosa nasal hiperémica, cornetes Mucosa nasal hiperémica, cornetes prominentes obstruyen ambas fosas nasales.prominentes obstruyen ambas fosas nasales.

Luego de colocar vasocontrictor, evidente Luego de colocar vasocontrictor, evidente acúmulo de moco espeso amarillo en el piso acúmulo de moco espeso amarillo en el piso de la nariz.de la nariz.

Faringitis granulosa

Cornetes hipertróficos, abundante moco nasal, costras de moco, mucosa hiperémica

Sinusitis aguda

EXAMINEEXAMINE

Cuál es su estado de nutrición?Cuál es su estado de nutrición? Peso / edad: déficit de 18%Peso / edad: déficit de 18% Peso / talla: déficit de 6%Peso / talla: déficit de 6% Talla / edad: déficit 2%Talla / edad: déficit 2%

Cuál es su diagnóstico?Cuál es su diagnóstico?

Se requiere algún estudio adicional para Se requiere algún estudio adicional para hacer el diagnóstico?hacer el diagnóstico?

Cuáles son los datos radiológicos de Cuáles son los datos radiológicos de sinusitissinusitis

Opacificación, engrosamiento de la mucosa Opacificación, engrosamiento de la mucosa nasal más de 4mm, nivel hidroaéreonasal más de 4mm, nivel hidroaéreo

Cuál es el lugar de la TAC en el Cuál es el lugar de la TAC en el diagnóstico de la sinusitis?diagnóstico de la sinusitis?

En TAC está indicado en los casos de:En TAC está indicado en los casos de: Sinusitis complicadaSinusitis complicada Evaluación de la sinusitis crónica o Evaluación de la sinusitis crónica o

recurrenterecurrente

Cuáles son los agentes etiológicos de Cuáles son los agentes etiológicos de la sinusitis aguda?la sinusitis aguda?

S. pneumoniae (30%)S. pneumoniae (30%) H. influenza no tipificable (20%)H. influenza no tipificable (20%) M. catarrahalis (20%)M. catarrahalis (20%)

Tratamiento de la sinusitisTratamiento de la sinusitis

Tomar 8 vasos de agua al díaTomar 8 vasos de agua al día Lavados nasales con solución salina Lavados nasales con solución salina

normal (o solución salina hipertónica)normal (o solución salina hipertónica) Descongestionante tópico o vía oralDescongestionante tópico o vía oral Corticoide ya sea tópico o vía oralCorticoide ya sea tópico o vía oral AntibióticoAntibiótico

Cómo se trata la sinusitis aguda sin Cómo se trata la sinusitis aguda sin factores de riesgo?factores de riesgo? Amoxicilina 50mg/kg/díaAmoxicilina 50mg/kg/día

Cuánto dura el tratamiento?Cuánto dura el tratamiento? Se continua hasta una semana después de Se continua hasta una semana después de

verificar franca mejoría (usualmente de 2 a 3 verificar franca mejoría (usualmente de 2 a 3 semanas)semanas)

Cuáles son los factores de riesgo que Cuáles son los factores de riesgo que llevan a usar dosis altas?llevan a usar dosis altas? Asistencia a guarderíaAsistencia a guardería Uso de antibiótico en los 3 meses previosUso de antibiótico en los 3 meses previos Edad menor de 2 añosEdad menor de 2 años

Por qué?Por qué?

Haga una receta en donde indique el Haga una receta en donde indique el tratamiento para un paciente como Flortratamiento para un paciente como Flor

Póngale usted el peso.Póngale usted el peso.

Como Flor, su paciente recibió tratamiento Como Flor, su paciente recibió tratamiento con ampicilina por 5 días hace 3 semanascon ampicilina por 5 días hace 3 semanas

Este es un trabajo individual.Este es un trabajo individual.