INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP

ESPECIALIDAD EN ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

PROGRAMA DE GERENCIA MODERNA Y

GESTIÓN DE CAMBIO EN SALUD

DESARROLLO DE PROTOCOLOS EN LA CONSULTA DE NEUROLOGIA DEL

HOSPITAL CALDERON GUARDIA PARA MANEJO DE CEFALEAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Dr. Carlos Luis Sánchez Acosta

San José, Costa Rica Septiembre, 2009

ii

Esta tesis fue aprobada por el Tribunal Examinador de la Maestría en Gerencia de

Proyectos de Desarrollo del ICAP, como requisito para obtener el título de

Magíster Scientiae en Gerencia de la Salud

------------------------------------------------------------------ Escriba aquí el nombre del Presidente del Tribunal Presidente del tribunal ---------------------------------------- ---------------------------------------------- Escriba aquí el nombre del Director Escriba aquí el nombre del examiandor

Director de Tesis Examinador designado

--------------------------------------------- Escriba aquí el nombre del sustentante

Sustentante

iii

Agradecimientos

A mis maestros durante esta especialidad que me dieron las herramientas

necesarias para mi formación.

Al Master Carlos Fuentes Bolaños por su gran apoyo para ingresar a esta

fascinante carrera.

iv

Dedicatoria

El presente proyecto lo dedico a mi familia por su apoyo y cariño en todo

momento.

v

Tabla de Contenido

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1 CAPITULO I .......................................................................................................................... 7

1. Justificación del proyecto ............................................................................................... 7

1.1 Objetivos del proyecto. ................................................................................................. 8

1.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 8 CAPITULO II ....................................................................................................................... 11

2. Marco teórico ................................................................................................................ 11

2.1 Compromiso de gestión .......................................................................................... 11

2.2 Cefaleas primarias .................................................................................................. 12 CAPITULO III ..................................................................................................................... 19

3. Metodología .................................................................................................................. 19

3.1 Censo en Consulta Externa ..................................................................................... 19 CAPITULO IV ..................................................................................................................... 22

4. Diagnóstico de la situación actual ................................................................................ 22

4.1 Árbol de causa y efectos con respecto al problema planteado. .............................. 24 CAPITULO V ...................................................................................................................... 30

5. Solución a los problemas planteados ............................................................................ 30 CAPITULO VI ..................................................................................................................... 38 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 44

7. Compras de Servicios de Salud: tomado en agosto del 2009 en .......................... 44 Anexo Nº 1 ........................................................................................................................... 47

vi

Resumen Ejecutivo

El presente proyecto tiene como meta reducir parcialmente el volumen de consulta

Servicio de Neurología del Hospital Calderón Guardia proveniente de los niveles de

atención primaria y secundaria, con el fin reducir listas de espera de pacientes que

requieren ser atendidos por primera vez y los intervalos de citas subsecuentes en este

servicio. Con la reducción de este volumen se espera reducir tiempos de espera de citas

de primera vez y subsecuentes y ayudará a mejorar la calidad en la atención en los

usuarios del servicio. Se analizó la consulta externa de esta especialidad y se encontró

con un 40 % correspondieron a cefaleas primarias que recibieron una atención

insuficiente en los niveles básicos. Al representar un porcentaje significativo se propone

aumentar la capacidad resolutiva de los primeros niveles mediante la creación e

implementación de protocolos de atención de pacientes portadores de cefaleas

primarias con el fin de reducir su afluencia al nivel terciario. El aumento de la capacidad

resolutiva se llevará cabo implementando protocolos que se ejecutarán en dichos centros

y que son elaborados de acuerdo a la Medicina basada en la Evidencia. Esta modalidad

proporciona las mejores recomendaciones de acuerdo a la más alta evidencia científica

acerca de la seguridad y efectividad de los procedimientos diagnósticos y de tratamiento

para ser empleados por el personal médico en diferentes circunstancias. Estos

protocolos son a la vez los que actualmente se realizan en la consulta especializada y la

finalidad es que los pacientes se puedan beneficiar de ellos sin tener que esperar largas

filas de espera en la consulta del tercer nivel ya de por sí sobresaturada. La propuesta se

implementará a través de charlas de tipo teórico-practicas en un curso formal y avalado

por el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social

(CENDEISSS) y dirigidas al personal médico del área de atracción del Hospital Calderón

Guardia

1

INTRODUCCIÓN

I.Antecedentes históricos del Hospital Rafael A. Calderón Guardia

El Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia es un establecimiento del tercer

nivel de atención de la seguridad social y forma parte de la red de establecimientos de la

Caja Costarricense del Seguro Social. Se inauguró en el año 1943 ubicándose como un

local de consulta frente al actual Uribe & Pages. En el año 1944 es trasladado a un

edificio ubicado en el barrio Aranjuez llamado “Casa Cuna” o “La Casa de la Madre y el

Niño” que funcionaba como guardería infantil para las madres que trabajaban fuera de la

casa. Su primer nombre fue el de Policlínico, luego Hospital Central y finalmente adopta

el de Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en honor al presidente de la República

en ese entonces y creador de la Caja Costarricense del Seguro Social. En la actualidad

el hospital conserva su nombre y continúa en el mismo lugar con dos importantes

ampliaciones en su estructura física, la torre norte y la torre sur.

Con la creación del Hospital México en el año 1969, ubicado en la Uruca, se

realizó un traslado masivo de recurso humano, equipos e insumos dejando al hospital

con escasos recursos. En 1972 hubo una crisis hospitalaria, el Hospital México no daba

abasto para cubrir las necesidades de la población y se tuvo que reequipar de nuevo el

Hospital Dr. Calderón Guardia para cubrir la alta demanda de servicios médicos. Es a

partir de esa fecha que se establecen varios servicios médicos incluyendo el de

neurología, siendo el Dr. Michael Nissman Safierstein el primer jefe de servicio. El

servicio creció hasta un total de 14 camas para internamiento en la torre norte creada a

partir de 1977. En el 2005 se creó una nueva torre en la parte sur, con un piso dedicado

para albergar al Departamento de Neurociencias con el cual se integró, con 20 camas

disponibles para el servicio. Posterior al incendio de parte del hospital ocurrido en julio

del 2005, hubo una pérdida de 100 camas pertenecientes a los servicios de cirugía por

lo que desde entonces 14 camas son ocupadas por esos servicios dejando solo 6 camas

para internamientos de pacientes con patología neurológica.

2

La consulta externa está ubicada en el edificio más antiguo que es patrimonio

histórico y por esta condición se ha tenido importantes limitaciones en la remodelación

para adecuarlo a las necesidades actuales que debe ofrecer un servicio de esta

naturaleza. Se disponen de solo cuatro consultorios, una sala de neurofisiología, una

pequeña oficina de recepción de documentos y carece de sala de espera para los

usuarios

II.Ubicación del hospital

El Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia se encuentra ubicado en el cantón

central, distrito 1 Carmen, San José, Costa Rica, entre avenidas 17 y 19 y las calles 7 y

9. Al estar rodeado por calles de alto tránsito de vehículos está expuesto a alta

contaminación ambiental. Por severas deficiencias en la infraestructura y espacio

muchas oficinas administrativas y asistenciales se han tenido que ubicar en edificios y

casas aledañas creando confusión e incomodidad en los usuarios cuando requieren sus

servicios. Los servicios de Cirugía Reconstructiva, Odontología, Oftalmología, Registros

Médicos, Oficina de Verificación de derechos, Oficina de Recursos Humanos,

Reumatología, Psiquiatría infantil, Infectología y Fisiatría por mencionar solo algunos

están fuera de la cuadra principal. El hospital carece de una comunicación interna para

uso público por lo que los pacientes tienen que salir a la calle y rodear el edificio para

llegar a estos sitios.

3

III.Organización del hospital

El hospital tiene el actual organigrama el cual se muestra en la figura 1:

Figura 1: Organigrama del Hospital Calderón Guardia

El servicio de neurología forma parte desde el año 2006 del Departamento de

Neurociencias el cual está conformado por tres especialidades afines que son

Neurocirugía, Neurología y Psiquiatría. El objetivo de crear esta unidad fue la de llevar a

cabo proyectos en conjunto como son la Unidad de Cirugía de Epilepsia y la Unidad de

Ictus pero debido a que se tienen las camas ocupadas por el Servicio de Cirugía, por los

4

motivos de espacio ya indicados, no se han podido completar los objetivos por los cuales

fue creada.

El Servicio de Neurología es el centro de referencia para la consulta externa de las

siguientes regiones con sus centros adicionales de atención primaria:

Región Central Norte

1. Clínica Jiménez Núñez (Guadalupe)

2. Clínica de Coronado (Coronado)

Región Central Sur:

3. Clínica Carlos Durán (Barrio Vasconia)

4. Clínica La Unión (Tres Ríos)

Recibe también referencias de casos complejos de los hospitales de Turrialba,

Cartago y Limón que son regionales. Además, desde el año 2001 funciona como Centro

Nacional de referencia para el diagnóstico y tratamiento con Toxina Botulínica para

Trastornos del Movimiento en la cual se atiende alrededor de 1500 pacientes de todo el

país en la actualidad con un crecimiento mensual de 20 casos nuevos. Los pacientes

atendidos requieren ser tratados cada 3 a 4 meses debido a la duración del tratamiento y

por su condición crónica no pueden ser dados de alta. Esto causa un número

acumulativo que ya en este momento ha agotado la capacidad instalada del servicio. Se

tiene el proyecto que está en marcha de crear una clínica similar en el Hospital San Juan

de Dios para hacerle frente a esta demanda creciente.

5

IV.Marco filosófico:

Misión Hospital Calderón Guardia

“Ofrecer servicios de salud eficientes y humanizados para satisfacer al cliente, en

armonía con los avances tecnológicos, promoviendo la investigación y educación

continua para el desarrollo del personal, a fin de mejorar la atención integral de la

salud en el país”.

Visión Hospital Calderón Guardia

“Ser un hospital líder y exitoso en la atención integral de la salud, garantizando un

servicio humanizado, oportuno y de calidad para lograr la satisfacción del cliente”.

Misión del Servicio de Neurología

“Entregar una atención neurológica de calidad apoyada en los últimos

conocimientos y adelantos tecnológicos”.

Visión del Servicio de Neurología

“Ser el servicio de neurología líder en el ámbito nacional en la atención

especializada de un cuarto nivel”.

6

CAPITULO I JUSTIFICACION DEL PROYECTO

7

CAPITULO I

1. Justificación del proyecto

Actualmente se tiene en el país un déficit de médicos especialistas en Neurología y

el hospital no escapa de ésta situación. La demanda de atención en esta especialidad ha

crecido exponencialmente junto con el incremento de la población. Como parte del

compromiso de gestión la atención de los pacientes por primera vez debe realizarse

antes de los 90 días de solicitada la cita y con el volumen cada vez creciente de la

consulta, es difícil mantener este indicador. Las citas de seguimiento de los casos

también sufren demoras no convenientes para el adecuado estudio y manejo de los

pacientes; además, por lo anterior, la calidad de atención de los usuarios se ve

seriamente afectada a lo que se suma que estructuralmente la consulta se brinda en un

edificio declarado patrimonio histórico, no autorizado para remodelar; consecuencia de

ello, se carece de una sala de espera adecuada.

Dentro de la consulta que regularmente se atiende, están las cefaleas

primarias, principalmente las migrañas y la cefalea de tipo tensional, que representan un

porcentaje importante. Este tipo de cefaleas pueden ser atendidas y resueltas

adecuadamente en niveles primarios y secundarios de atención con la consiguiente

reducción del volumen de consulta referida por este padecimiento al Servicio de

Neurología. Desde esta perspectiva, el presente proyecto vendría a dar respuesta para la

solución de una serie de problemas asociados con el volumen de consultas en el

Servicio de Neurología, al plantear medidas efectivas para la resolución de una patología

que puede ser atendida en niveles de menor complejidad, mediante el desarrollo de un

protocolo de atención y una capacitación al personal médico de estos niveles.

Las cefaleas por su prevalencia en la población económicamente activa y la gran

incapacidad que produce, implica un enorme costo para la sociedad en general. Estas

incrementan los costos directos que se relacionan con la atención médica y los indirectos

por ausentismo y disminución de la capacidad productiva. Las medidas dirigidas para

mejorar el estado de salud de este grupo poblacional como es este proyecto, van a

producir una significativa reducción de costos para la economía del país.

8

1.1 Objetivos del proyecto. Objetivo general Reducir la cantidad de pacientes atendidos por cefalea primaria en el Servicio de

Neurología del Hospital Calderón Guardia referidos de los niveles primarios y

secundarios del área de atracción.

1.2 Objetivos específicos 1. Desarrollar un protocolo de manejo de cefaleas primarias para ser aplicado en

los niveles primario y secundario de atención médica del área de atracción del hospital.

2. Capacitar al personal médico de dichos niveles para la implementación y

aplicación del protocolo.

3. Establecer requisitos para hacer referencia de pacientes con estas patologías

a este tercer nivel de atención.

1.3 Alcances y limitaciones

El proyecto abarcará cuatro clínicas mayores del área de atracción y sus

respectivas unidades de atención primaria. Estas clínicas mayores son: la Clínica

Jiménez Núñez (Guadalupe), la Clínica de Coronado, Clínica Carlos Durán (Barrio

Vasconia) y la Clínica La Unión (Tres Ríos). Se incluyen también, los Equipos Básicos de

Atención Integral en Salud correspondientes. Existe el limitante de que el personal

médico que labora en estos niveles tiene un alto índice de rotación. El personal médico

9

nuevo que vaya ingresando en años subsiguientes en estas unidades se tendrá que

incluirse en otro proyecto similar para darle continuidad a la capacitación.

La fuente principal de referencias de pacientes con cefaleas a la consulta de

Neurología son provenientes de los centros ya mencionados, sin embargo existen

actualmente un gran número de referencias de cefaleas primarias que se originan del

servicio de emergencias del hospital y de la consulta externa de otras especialidades que

no estarán de momento dentro de este proyecto ya que saltan la red de apoyo pero que

en un futuro cercano, cuando el proyecto está en marcha se canalizaran por esa vía.

Otra limitante es la expectativa del usuario, que con frecuencia exige que se le

realicen exámenes de tomografía de cráneo o imagen de resonancia magnética por el

temor de tener una enfermedad grave dentro del cráneo pero que realmente no tienen

una verdadera indicación desde el punto de vista médico en esta patología en primera

instancia.

10

CAPITULO II MARCO TEORICO

11

CAPITULO II

2. Marco teórico

Este capítulo presenta los principales principios teóricos en los que se basa la

propuesta, los compromisos de gestión y las cefaleas primarias, que es la patología

objeto de estudio en este proyecto.

2.1 Compromiso de gestión

A partir de 1997, la Caja Costarricense del Seguro Social estableció un mecanismo

para mejorar la calidad de la atención y la asignación de recursos financieros a los

hospitales y áreas de salud. Se trata de un acuerdo entre la Dirección Central de compra

quien representa la institución y los proveedores que pasan ser los centros de salud

citados. El acuerdo es firmado anualmente y se establecen metas negociadas con

resultados concretos. Una de ellas, es lograr que los pacientes que se atienden por

primera vez la fecha de la consulta no sobrepasen los 90 días (7).

El compromiso de gestión se basa en el cumplimiento de metas acordadas

entre el proveedor y las oficinas centrales (comprador), motivo por el cual las unidades

de trabajo deben contar con parámetros específicos de cumplimiento. Estos parámetros,

que se constituyen en un instrumento de gerencia, son los que van a dar razón de los

indicadores de producción. Si las unidades de trabajo logran cumplir las metas

acordadas en un porcentaje aceptable, son acreedoras a incentivos que pueden

utilizarse en capacitación al personal, reparaciones de planta física o compra de equipo.

Para este cumplimiento de metas, es importante que las unidades de trabajo

desarrollen el trabajo en equipo, la motivación del personal y el trabajo en red, es decir el

trabajo coordinado entre las distintas unidades que pertenecen a una misma red de

servicios, a fin de garantizar una mejor atención a la población adscrita con una

adecuada gestión de los recursos. Un protocolo de atención como el propuesto va por

esta idea: la adecuada atención a los pacientes adscritos con una adecuada gestión de

12

los recursos. Por tanto, el compromiso de gestión se considera un instrumento de

gerencia de los servicios de salud, que marca pautas de productividad y de calidad de

los servicios.

El Hospital Calderón Guardia obtuvo un puntaje de 94.32 al compromiso de

gestión, el cual se considera como de muy bueno, sin embargo no se ha superado la

presa de pacientes por atender padecimientos que bien pueden ser resueltos en el nivel

primario o secundario en las unidades de referencia del hospital.

2.2 Cefaleas primarias Las cefaleas primarias corresponden de acuerdo a la Clasificación

Internacional de las cefaleas a enfermedades que producen dolor de cabeza y en las que

no se demuestra lesión cerebral estructural en contraposición de las secundarias (1). La

importancia que tienen es que corresponden a más del 80 % de las cefaleas vistas en la

práctica diaria y representan el 3 % de las consultas en los niveles primarios de atención

y un 30 % en una consulta especializada de neurología (2). Hay varios tipos de cefaleas,

entre los más frecuentes están las migrañas y la cefalea de tipo tensional. Su manejo

inicial está a cargo de los niveles primarios de atención en donde los pacientes acuden

por primera vez dentro de la institución y deberían controlarse adecuadamente y ser

referidos a consulta especializada solo los casos severos y refractarios a los tratamientos

actuales recomendados. Estas cefaleas son un verdadero problema de salud pública,

son incapacitantes, disminuyen la calidad de vida y tienen muchos costos directos e

indirectos para la sociedad (2). De acuerdo a medicina basada en la evidencia, existen

medidas terapéuticas para su manejo que en su gran mayoría se logra obtener un

control satisfactorio (4).Se han publicados protocolos para ser aplicados a nivel primario

los cuales no han estado fácilmente disponibles para el médico general y resultan muy

elaborados y complejos para su utilización (4). Es importante que dentro de las pautas

generales de tratamiento, un seguimiento cercano del paciente para hacer ajustes

frecuentes de la medicación indicada y así obtener el máximo beneficio.

La migraña es un trastorno caracterizado por cefalea recurrente típicamente en

un hemicráneo, de duración de 2-72 horas y acompañado de disfunción vegetativa: como

náuseas, trastornos digestivos e hipersensibilidad a estímulos sensoriales como foto,

13

fono y osmofobia. Durante el episodio de dolor es frecuente que se altere el tono

afectivo (6). La enfermedad inicia antes de los 45 años y predomina en el sexo

femenino en un 17 % y masculino: 6 % de la población general. Existen antecedentes en

familiares cercanos positivos por la enfermedad en un 60 % de los casos (6). En tiempos

recientes ha habido un gran avance en el diagnóstico, tratamiento y patogénesis de la

migraña. Se sabe que es un aumento de la sensibilidad del sistema nervioso y las crisis

ocurren cuando se activa el sistema trigémino- vascular (3)

Las migrañas usualmente se clasifican en dos grupos, una con aura y otra sin aura.

En la primera, la cefalea va precedida por trastornos visuales varios minutos antes del

episodio de cefalea lo cual no ocurre en las sin aura. De acuerdo a un estudio

observacional realizado en la consulta externa del Hospital México publicado en 1999 se

encontró que la Migraña sin aura fue la causa más frecuente de cefalea crónica

recurrente vista en ese servicio (8).

La Organización Mundial de la Salud clasificó la migraña como una

enfermedad discapacitante en el año 1997 y en el año 2004 puso en marcha una

Campaña Global de Sensibilización sobre cefaleas para hacer conciencia a pacientes,

médicos e instituciones de las importantes consecuencias de salud pública, sociales y

económicas inherentes a la migraña (2). En el año 2005 el Comité Central de

Farmacovigilancia emite un documento que recoge las mejores recomendaciones

basadas en la evidencia para el manejo de las cefaleas y migrañas en los niveles

primarios de atención (5). El país ha seguido las recomendaciones de este organismo

internacional y con este proyecto en forma adicional se estaría fortaleciendo dicha

directriz.

La cefalea tensional se caracteriza por un dolor de cabeza continuo universal

durante meses o años que se equipara con la sensación de una banda apretada sobre la

cabeza, con frecuencia el dolor se incrementa al peinarse y aumenta o disminuye con la

presión local. Cuando se presenta en forma de episodios y ocurren con una frecuencia

de menos de 15 al mes se clasifica como episódica y crónica cuando son más de 15. El

tercer tipo de cefalea primaria frecuente es la cefalea en racimo y se caracteriza por

episodios agrupados de dolor periocular, unilateral, pulsátil asociado a enrojecimiento

ocular, leve caída del parpado, rinorrea, estos episodios duran de 15 a 180 minutos.

14

El diagnóstico de estas dos patologías es fundamentalmente clínico, es decir

se obtiene directamente del interrogatorio y de la exploración del paciente. No es

necesario realizar estudios complementarios como son radiografías de cráneo,

electroencefalografía o tomografía axial computarizada de no ser que el paciente

presente las siguientes características que son considerados signos de alarma o más

comúnmente llamados “banderas rojas” (3).

• Rápido incremento de la frecuencia de las crisis

• Historia de falta de coordinación motora

• Historia de signos neurológicos de focalización o parestesias

• Historia de cefalea que despierte al paciente ( aunque esto puede ocurrir en

migraña o cefalea en racimo)

Principios generales del tratamiento (3)

• Establecer un diagnóstico

• Realizar educación en el paciente portador de migraña acerca de su condición

y tratamiento.

• Establecer metas realistas. Enseñarle a hacer calendarios de sus cefaleas,

establecer el grado de incapacidad producido en cada episodio

• Crear un plan de manejo individual. Considerar la co-morbilidad o condiciones

coexistentes como (enfermedad cardiaca, embarazo, Hipertensión Arterial)

• Fomentar al paciente en reconocer sus factores desencadenantes

El tratamiento tiene dos fases que son el tratamiento de los episodios agudos y

otro preventivo para reducir la frecuencia y la severidad de las crisis. La selección de

tratamiento en ambos casos en la actualidad se basa en la evidencia en donde combina

la experiencia clínica y la información científica. Se clasifica en grados de acuerdo a las

siguientes tablas. Los niveles de evidencia provienen de la información científica y las

recomendaciones de su integración con la experiencia de expertos. (5)

15

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación

Grado de recomendación

Nivel de

evidencia

Fuente

A

Extremadamente

recomendable

1a Revisión sistemática de ensayos clínicos

aleatorios

1b Ensayo clínico aleatorio individual.

1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por

la experimentación.

B

Recomendación

favorable

2a Revisión sistemática de estudios de cohortes

2b Estudio de cohorte individual

y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.

2c Investigación de resultados en salud,

estudios ecológicos.

3a Revisión sistémica de

estudios caso-control, con homogeneidad

3b Estudios de caso-control individuales.

C Recomendación favorable,

pero no concluyente

4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

5 Opinión de expertos

sin valoración crítica explícita

Fuente: Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la construcción de guías de

práctica clínica para el primer y segundo nivel de atención. Caja Costarricense de Seguro Social (5).

Las metas en el tratamiento de un ataque agudo de migraña son: (3)

• Tratar las crisis rápidamente y sin recurrencia

• Restaurar su capacidad funcional

16

• Minimizar el uso de medicamentos de rescate ( Un tratamiento de rescate es usado

ambulatoriamente cuando ha fallado el primero antes de acudir a una sala de

emergencias)

• Optimizar el autocuidado y reducir el uso subsecuente de los recursos

El tratamiento profiláctico tiene los siguientes objetivos (3)

• Mejorar la calidad de vida

• Reducir la frecuencia de las crisis, severidad y grado de incapacidad

• Mejorar la calidad de vida

• Evitar el abuso de analgésicos

• Educar a los pacientes en el manejo de su enfermedad para aumentar el control

personal de

• Tener mínimos efectos colaterales por el tratamiento

Con respecto al tratamiento farmacológico es usual la colocación del grado de recomendación de

acuerdo a las tablas previamente expuestas

En los episodios agudos:

Utilizar Acetaminofen ( 1000 mgrs), Ibuprofeno (400-1200 mgras) o Aspirina (900 mgrs)

como primera línea de tratamiento en las crisis agudas ( Grado C)

Evitar el uso de Acetaminofen como terapia única en los episodio agudos ( Grado C)

Considere utilizar ergotamina en casos moderados a severos (Grado B) Antieméticos para tratar las naúseas asociadas (Grado C)

Naratriptan, rizatriptan, sumatriptan . Los triptanes son efectivos y seguros para

casos de moderados a severos (GradoA )

Uso de corticoesteroides (dexametasona, hidrocortisona) en caso de estatus migrañosos

(Grado C)

En tratamiento profiláctico:

Propranolol (80-240 mgrs/día) como primera opción (Grado D)

Amitriptilina 25 mgs al día (Grado A)

Valproato de sodio (Grado A)

17

2.3 Impacto económico de las cefaleas primarias

No se disponen en el país de estadísticas para medir el impacto económico de las

cefaleas primarias pero se han hecho en otros países como Estados Unidos. El impacto es

debido a que esta enfermedad invalida con mucha frecuencia a una población que esta entre los

35 a 40 años que es económicamente activa y produce ausentismo, disminución de la capacidad

productiva y aumento del consumo del sistema médico que incluye las consultas ambulatorias y

el gasto por medicamentos. En el gasto indirecto que tiene que ver con la producción, se ha

estimado en 1.2 a 17.2 billones de dólares US anuales y los directos que involucran la

atención médica para la migraña fueron alrededor de 1 mil millones de dólares (10).

18

CAPITULO III METODOLOGIA

19

CAPITULO III

3. Metodología

3.1 Censo en Consulta Externa

Se elaboró un estudio de frecuencias de motivos de consulta en el servicio de

Neurología del Hospital Calderón Guardia para determinar los grupos de patología

atendidas en un lapso de tres meses. Este censo se hizo revisando las referencias

provenientes de los centros de salud adscritos, tomando como base los registros del

Servicio de Bioestadística. A la vez se les proporcionó un formulario para ser llenado por

los médicos neurólogos después de cada consulta. Los tres meses considerados fueron

abril, mayo y junio del año 2008.

3.2 Análisis de expedientes clínicos

Se revisaron los expedientes correspondientes a la consulta externa de los meses

abril, mayo y junio del 2008, en que el principal motivo de consulta fue cefaleas a fin de

revisar la historia clínica en cuanto a la atención recibida en el primer nivel de atención.

Se revisaron un total de 840 expedientes y se analizó en los antecedentes los

tratamientos recibidos para su cefalea

3.3. Analizados los expedientes de estos casos, se encontró que los pacientes

fueron enviados a consulta del Servicio de Neurología sin recibir una atención básica de

primer nivel para resolver adecuadamente su problema. Según lo observado en los

expedientes, no se hicieron los procedimientos básicos de atención antes de tomar la

decisión de autorizar la referencia. El principal criterio establecido, fue ver si los

pacientes antes recibieron tratamiento profiláctico por lo menos durante tres meses con

los medicamentos disponibles en dichos centros de atención y a dosis adecuadas.

20

3.4 Se hizo una revisión en la literatura actual de las recomendaciones dadas a

los niveles primarios para el manejo de esta patología. Basado en las deficiencias

detectadas se elaboran recomendaciones de manejo y criterios para hacer referencias al

nivel terciario para ser impartidas en clases magistrales y mediante práctica dirigida.

3.5 La información recopilada en el estudio como en los expedientes sirvió de base

para reconocer la problemática y elaborar la propuesta del protocolo. Esta información es

de carácter primario (recopilada directamente en la fuente que la produce) y por tanto de

mucha confiabilidad. Para su análisis se tomó en cuenta los conocimientos del área de

los servicios de salud, tanto por la experiencia del autor quien labora en el Servicio de

Neurología, como por el marco conceptual y teórico obtenido durante la especialidad de

Administración de Servicios de Salud. La información de carácter primario es la que

permite llegar a una formulación de la propuesta debidamente fundamentada desde el

punto de vista metodológico.

21

CAPITULO IV DIAGNÓSTICO DE LA SITUACION

ACTUAL

22

CAPITULO IV

4. Diagnóstico de la situación actual

El servicio de Neurología del Hospital Calderón Guardia presenta un

exceso de demanda de consulta externa especializada en relación con el número de

neurólogos que hay disponibles. El servicio cuenta con cuatro neurólogos para atender

una demanda cada vez más creciente. En el año 1998 se atendieron 9508 pacientes,

con una población adscrita en ese entonces de 1,100.000 habitantes y seis neurólogos,

10 años después, en el 2008, el número atendido fue de 9413 pacientes, con una

población de 1,650.000 con cuatro neurólogos. Estos datos indican que se mantiene la

producción igual con recargo de funciones en los neurólogos disponibles y sin posibilidad

mayor de incrementarla pese a al crecimiento poblacional en este periodo.

Lo anterior implica que los pacientes que se atienden por primera vez tarden

más de 90 días en lista de espera, supera la meta acordada en el compromiso de gestión

de no tener listas de esperas mayores a 90 días. Si desde el punto de vista de gestión

las listas de espera son un problema a resolver, desde la perspectiva del paciente es un

problema de salud no atendido con oportunidad. En primer lugar porque en los niveles

básicos de atención no le dieron el soporte diagnóstico y de tratamiento esperado y en

segundo lugar porque acrecienta el padecimiento de la persona en forma innecesaria.

Esto trae reclamos justificados por parte de la población que espera una resolución

efectiva a su problema de salud, cualquiera que este sea, máxime cuando los problemas

de salud se convierten en patologías incapacitantes. Para muchos pacientes, la cefalea

se llega a convertir en un problema que no le permite trabajar ni hacer sus quehaceres

diarios debiendo mantenerse en reposo para poder recuperarse.

Las consultas de seguimiento se han prolongado a un periodo de un año entre

una y otra. Es frecuente que a estos pacientes se les practiquen exámenes

23

complementarios y esquemas de tratamiento y solo sea hasta un año después en que

sean nuevamente valorados y se realicen los respectivos ajustes al tratamiento. Esta

situación lleva, en primera instancia, que no se cumpla con el compromiso de gestión en

lo que respecta a la atención de pacientes de primera vez y podría conllevar a una

disminución de la calidad de atención a los usuarios del servicio. A periodos más

prolongados en la atención de ciertas patologías, hay un mayor riesgo de complicaciones

en la salud de las personas, lo cual tiene varias complicaciones:

a. En el aspecto humano, la incertidumbre de padecer una enfermedad para la

cual la persona que la sufre no encuentra respuestas efectivas en el sistema de salud.

b. Con respecto a la organización de los servicios, una lentitud que no debe

estar presente cuando de la salud de las personas se trata.

c. Desde el punto de vista legal, es conocida la intervención de los ciudadanos

ante los tribunales (Sala Constitucional, por ejemplo), exigiendo una atención más

oportuna.

d. En cuanto a los costos, es un hecho que cuanto más tarde un problema de

salud en resolverse, más costos de atención implica, especialmente cuando surgen

complicaciones por no atender a tiempo a las personas.

En el censo realizado en la consulta de neurología del Hospital Calderón

Guardia atendida en un periodo de tres meses correspondientes abril, mayo y junio del

2008 para investigar los motivos de consulta, se encontró que un 40 % de atenciones

correspondieron a cefaleas primarias no resueltas adecuadamente, referidas del primer y

segundo nivel de atención lo que representa un porcentaje importante en el volumen de

consulta en esta especialidad y las cuales saturan el servicio.

Este alto porcentaje puede ser indicativo de varias causas:

a. Falta de protocolos de atención que indiquen al personal médico el mejor

manejo de este tipo de patologías: Al no existir protocolos no se tiende a la uniformidad

en el proceso de atención, lo que provoca que muchos casos que pudiéndose resolver

en un nivel, pasa al siguiente con las consecuentes complicaciones que esto lleva, tanto

para los pacientes como para la organización.

24

b. Poca capacidad resolutiva del primer y segundo nivel de atención, tanto en

materia de capacitación como de falta de recursos de diagnóstico para resolver un

problema determinado .

La saturación de la consulta especializada hace que tampoco en este tercer

nivel atención puedan ser bien tratados los casos de cefaleas, pues las citas de

seguimiento son tardías para hacer los ajustes necesarios del tratamiento en estos

pacientes, todo lleva a una falta de respuesta terapéutica, insatisfacción del usuario e

incapacidad de darles contrarreferencia, lo que se convierte en una continuación al

círculo vicioso de atención de consulta.

Al existir una saturación de la consulta especializada se pueden presentar

estos problemas:

a.- Los médicos especialistas tienen citas a muy largo plazo y ello trae una

serie de reclamos por parte de los pacientes o sus familiares.

b.- La consulta especializada se vuelve discontinua y por tanto poco efectiva

para darle seguimiento a la evolución de los pacientes, lo cual aumenta el costo de la

atención al prolongarse la evolución de una patología no atendida con el tiempo

suficiente y con los controles adecuados necesarios para su tratamiento.

c.- La consulta especializada se puede convertir en una consulta de patologías

básicas, dejando en lista de espera a pacientes con mayores problemas de salud. Los

casos de rutina saturan los servicios de atención los cuales deberían estar fijando

prioridad sobre patologías de mayor complejidad en su resolución.

d.- El desempeño especializado cae en la rutina, con la posible desmotivación

por parte del personal. El especialista, formado para atender casos complejos, se ve

enfrentado a casos de simple solución.

4.1 Árbol de causa y efectos con respecto al problema planteado. A continuación se presenta un análisis de causa efecto de la problemática

planteada. Se observa como criterio de agrupación el “Exceso de consulta externa por

cefaleas primarias en el Servicio de Neurología.” Este criterio de agrupación, está ligado

25

con citas de seguimiento y citas de primera vez, de las cuales derivan una serie de

problemas que se interrelacionan entre sí, tales como disminución en la calidad de la

atención, los problemas de salud no resueltos, producto del exceso de referencias de los

niveles primario y secundarios de atención.

Este árbol de problemas nos indica que existen distintas variables para

explicar el fenómeno, tanto desde el punto de vista del usuario como desde el punto de

vista de la organización de los servicios. En lo primero, el usuario no está recibiendo

servicios satisfactorios, mientras que la red de servicios y el hospital como centro de

referencia no está atendiendo con prontitud y calidad a los pacientes. Desde la óptica

expuesta, puede afirmarse que este es el problema que motiva el desarrollo de este

proyecto; la pregunta guía para plantearlo se puede resumir de la siguiente manera:

¿Qué beneficios aportaría a la atención de los pacientes con cefalea primaria que

actualmente son referidos al tercer nivel de atención, si en el nivel primario y secundario

se contara con un protocolo de atención que sea la base para resolver casos en esos

niveles por parte de los médicos generales?

26

Figura 2: Árbol de problemas

Fuente: Sánchez Acosta, Carlos Un protocolo de atención de atención en ciencias de la salud está basado en el

principio de la evidencia. Esta es una guía fundamental para que el personal de la salud

tenga una respuesta específica a un determinado acontecimiento: es una guía

fundamentada generalmente en la experiencia que se ha desarrollado mediante la

intervención interdisciplinaria en profesionales de la salud y la mejor evidencia

proveniente de la investigación científica. Existen múltiples protocolos de atención para

Exceso de consulta externa por cefaleas primarias en el Servicio de Neurología del Hospital Calderón Guardia

Citas de primera vez mayores a 90 días Citas de seguimiento a un año o más

Pacientes que requieren atención prioritaria se retrasan

Exceso de referencias de niveles primarios y secundarios de atención.

Problemas de salud no resueltos Insatisfacción del usuario

Mal manejo clínicos-terapéuticos de las Cefaleas.

Falta de protocolos de manejo de las cefaleas primarias

Disminución de la calidad de la atención del usuario

27

tratar diversas patologías o realizar múltiples procedimientos. En los servicios

hospitalarios el personal cuenta con protocolos para tratar urgencias, así como para

realizar procedimientos quirúrgicos. El personal ha de conocer cada protocolo a utilizar

para garantizar efectividad en el tratamiento, seguridad en el procedimiento e impacto en

la atención brindada.

El protocolo es un minucioso trabajo de análisis que se realiza generalmente

entre diversas disciplinas, para contar con una guía práctica y segura a aplicar en las

múltiples intervenciones a las que se enfrenta el personal de la salud. En el caso de las

cefaleas primarias, se constituye en una guía para el personal del primero y segundo

nivel de atención, para que cuente con procedimientos provenientes de la experiencia y

adaptados al tipo de paciente a atender, a la etiología de la enfermedad (causas),

síntomas y modo de tratamiento. Es usual que en los protocolos se utilicen

flujogramas, que son diagramas de pasos a seguir en un determinado tratamiento de

acuerdo a la respuesta obtenida. En situaciones reales, las decisiones del médico son

más complejas y se hace difícil representarlas en un sencillo esquema pero representan

una guía de pasos mínimos a seguir en cada situación clínica.

La existencia de protocolos estandariza la atención con lo que disminuye la

variabilidad dependiente de otros factores como son las diferentes preparaciones que

reciben los profesionales médicos en los tratamientos de enfermedades. Otro beneficio a

obtener es aumentar la capacidad resolutiva.

Se entiende como capacidad resolutiva la disposición de los distintos niveles

de atención para resolver los casos que se le presenten en tiempo oportuno y con un

adecuado nivel de accesibilidad.

La capacidad resolutiva tiene relación con los recursos disponibles en el nivel

correspondiente, el tipo y cantidad de personal que trabaja en este nivel así como su

capacidad tecnológica para atender determinados casos. De esta forma el nivel primario

tiene una capacidad resolutiva específica para la prevención y promoción de la salud,

especialmente a través de los equipos básicos de atención (EBAIS); el segundo nivel

tiene una capacidad resolutiva mayor, pues en él se encuentran los equipos de apoyo en

salud y las especialidades básicas. Está compuesto por las Areas de Salud, de las

28

cuales las Clínicas Mayores son sus componentes centrales. También lo componen los

hospitales regionales y periféricos, que cuentan con las especialidades básicas más el

servicio de internamiento. El nivel terciario, es el nivel de mayor complejidad, en él se

ubican los hospitales nacionales y especializados, tal como el Hospital Calderón Guardia,

que es un hospital general con alta tecnología y con la mayoría de las especialidades

médicas existentes.

La capacidad resolutiva está en función de la calidad y cantidad de recursos

humanos disponibles, así como de la infraestructura y la tecnología. También, y de

manera muy importante, está referida a cómo funciona la red de servicios de salud.

Entendiéndose como red la serie de establecimientos del primero, segundo y tercer nivel

que conforman una zona geográfica y sus vinculaciones de trabajo y comunicación. El

centro de referencia de la red, tal como se dijo antes, es el hospital de mayor

complejidad. En tanto haya una buena comunicación entre los establecimientos y se

cumplan los controles de referencia y contrarreferencia se brinda una mejor atención al

ciudadano. Los procesos de trabajo, la actualización de protocolos, los sistemas de

información en red, la comunicación efectiva y el trabajo en equipo son fundamentales

para el adecuado funcionamiento de la red de servicios de salud.

Una adecuada comunicación y trabajo en equipo en la red de servicios viene a

fortalecer los procesos de referencia y contrarreferencia de pacientes. Es importante que

cuando un paciente sea remitido a un nivel superior, este tenga un manejo previo

adecuado, de tal manera que solo se eleven casos a los otros niveles cuando ya se

hayan agotado las posibilidades de manejo en el nivel anterior.

De la misma forma, cuando a un paciente se le realiza una contrarreferencia

de un nivel superior a uno inferior, esta debe ir debidamente justificada y con las

indicaciones médicas precisas para que al paciente se le dé el tratamiento adecuado y

en el nivel primario o secundario se cuente con la historia clínica completa de la

evolución y tratamiento de su padecimiento. En este caso, es obvio que deben superarse

aún ciertos problemas, como el de la autorización de un médico general para expedir

ciertos tratamientos y autorizar exámenes de diagnóstico específicos.

29

CAPITULO V SOLUCION A LOS PROBLEMAS

PLANTEADOS

30

CAPITULO V

5. Solución a los problemas planteados

Se podrían establecer dos enfoques de solución al problema descrito. El

primero es, contratar más médicos neurólogos, mejorar y ampliar las áreas de atención,

salas de espera y más recepcionistas que realicen trámites; pero se carece actualmente

del recurso humano médico especialista necesario, de códigos de plazas de

recepcionistas y de una adecuada infraestructura física del área de la consulta externa.

El segundo enfoque, dada la imposibilidad de modificar los factores anteriores a corto

plazo, se centra en disminuir el volumen de consulta atendido en el servicio y basado en

el estudio realizado, se escoge la patología que representa el mayor volumen como son

las cefaleas primarias, se buscan alternativas para que éstas sean manejadas

adecuadamente en las áreas que los refieren; se evita así la necesidad de ser citados y

atendidos en este centro especializado.

Las áreas de atención primaria son las primeras en evaluar y manejar estos

pacientes por lo que la solución planteada es capacitar a sus profesionales usando un

método estandarizado que garantice la calidad y eficacia de la atención y posiblemente

la resolución del problema de los pacientes con cefaleas. Esta capacitación iría orientada

en crear los conocimientos necesarios en el personal médico de estos niveles para la

atención de este tipo de pacientes. Se puede determinar por el volumen de referencias,

que el personal necesita una mayor capacitación en este campo, una de estas formas

sería incentivar las pasantías de este personal en el tercer nivel de atención. Otra forma,

es incentivar la educación continua por ejes temáticos, en este proceso pueden participar

como instructores médicos de experiencia en el campo que se refiera.

Incentivar la información sobre cursos, seminarios, talleres y otras actividades

educativas, para que puedan participar los médicos generales, para que vayan

31

adquiriendo seguridad y conocimiento en el manejo adecuado de las patologías, entre

ellas las que interesan en este proyecto.

Es necesaria una capacitación continua al personal médico, especialmente en

aquellos casos de mayor demanda y que en un momento dado saturan los servicios de

salud. También es importante contar con los recursos de diagnóstico básicos para la

atención de este tipo de patologías. No siempre el primer y el segundo nivel cuentan con

los recursos tecnológicos o de diagnóstico básicos de apoyo.

Al lado de la capacitación al primer y segundo nivel, hay que valorar el que mucha

tecnología, equipo o recursos puedan ser utilizados en los niveles primero y segundo. Se

requiere una revaloración de los recursos del primer y segundo nivel, según el perfil

epidemiológico.

Con este proyecto se conseguirá una verdadera satisfacción de los usuarios que

tienen este padecimiento por la atención recibida y que en la actualidad, por las

limitaciones antes expuestas, no es posible que la consigan. Esta satisfacción se

consigue por estas vías:

a) Su caso será atendido en el nivel más próximo a su residencia.

b) El paciente podrá tener una atención más eficiente en el primer y segundo

nivel, que si hace largas filas de espera en el tercer nivel.

c) El paciente, al ser atendido con prontitud, calidad y eficiencia podrá tener un

mejor manejo clínico de su patología y por tanto una mayor satisfacción por el servicio

recibido.

La reducción del volumen de la consulta permitirá atender patología neurológica

más compleja con un menor tiempo de espera, optimizando así el uso de los recursos

del centro hospitalario. Esta reducción de consulta tiene las siguientes ventajas:

32

a) Se acorta el tiempo de espera en pacientes con padecimientos de mayor

complicación en su salud, lo cual favorece una mejor resolución a casos

complejos.

b) El personal del Servicio de Neurología puede dedicarse a atender casos de

mayor complejidad, sin que su tiempo se distraiga en casos que bien pudieron

ser resueltos en el primer o segundo nivel de atención.

c) Se aumenta la motivación del personal especialista en neurología, al

eliminarse una consulta que convierte la actividad especializada en una

actividad de rutina, sin mayores retos al nivel de preparación que este personal

tiene.

d) En términos de costos, la Institución en general estaría generando un ahorro

mayor, así como en términos de costos para los pacientes que deben

trasladarse al hospital para recibir la atención médica.

El protocolo en cefaleas tendría las siguientes características: En todo paciente atendido en los niveles primarios cuyo motivo principal

sea cefalea se debe de establecer primero el tiempo de evolución mediante la historia

clínica. Con esta información se clasifica el problema en recientes o crónicos basado en

la duración de los síntomas. Si es menor a 6 meses se le considera reciente y si es

mayor, crónico. Cuando el caso es de inicio reciente, debe investigarse signos de

gravedad (banderas rojas) que son.: inicio explosivo, progresión en intensidad desde su

inicio, examen neurológico anormal principalmente focalización motora, edad mayor a

cincuenta años y fiebre. Estos casos deben referirse en forma urgente, preferiblemente

al servicio de emergencias ya que estos casos en su mayoría son cefaleas secundarias y

deben realizarse estudios complementarios urgentes. Si es crónico, asegurarse que no

es progresivo y que no presenten alteraciones en examen neurológico de rutina, luego

establecer si son intermitentes o continuos. Si es continuo, verificar criterios de cefalea

tensional y si los cumple iniciar tratamiento con amitriptilina 20 mgrs HS VO por 3

meses, si mejora dar 3 meses, si la respuesta es parcial aumentar dosis a 50 mgrs HS.

33

En caso de no respuesta, referir al nivel terciario. Cuando es intermitente verificar que

cumpla criterios de Migraña con aura o sin aura. Para tratar los episodio agudos usar

antiinflamatorios no esteroidales tipo ibuprofen 800 mgrs V.O o inyectables de acuerdo a

la severidad. Si presenta más de 3 crisis mensuales incapacitantes usar tratamiento

profiláctico. En esta situación se recomienda hacer un registro en calendario de

cefaleas, si es posible establecer su intensidad en una escala de dolor analógico-visual

de 1 a 10, suspender uso de gestágenos orales u hormonas, medicación que resulte ser

sospechosa de incrementar la frecuencia de los episodios debe suspenderse; bebidas

alcohólicas y alimentos que tienen fermentación en su elaboración también. Si hay

depresión debe ser tratada adecuadamente. Indicar propranolol 40 mg por dia V.O.

repartido en dos dosis por1 mes, si hay contraindicación (Asma bronquial, insuficiencia

cardiaca, enfermedad arterial periférica, depresión), usar a amitriptilina 20 mgrs VO HS.

Si al mes se ha logrado obtener buena respuesta continuar el mismo tratamiento por 6

meses y luego suspender gradualmente en el término de un mes. Si al mes la respuesta

es parcial y el pulso arterial mayor a 60 por minuto subir a 40 mgrs BID VO, Si se usó

amitriptilina, subir a 50 mgrs hs por otro mes. Si se alcanzó la respuesta esperada,

completar el tratamiento por 6 meses. Si no hay respuesta, referir al nivel terciario.

Se considera buena respuesta una reducción de la intensidad y la frecuencia

de las crisis mayores al 50 %. En caso de excesiva sedación con el uso de amitriptilina

puede substituirse por imipramina a igual dosis. Es importante recalcar que el

diagnóstico de la cefalea primaria es esencialmente clínico y que no son necesarios

estudios complementarios. Para hacer referencias al tercer nivel deberá llevar el registro

en calendario, una hoja tipo cuestionario que se entregará para valorar los pasos

seguidos y exámenes de laboratorio de rutina: hemograma, velocidad de

eritrosedimentación, nitrógeno ureico, creatinina y un examen general de orina.

Se expone el flujograma inicial del proyecto. El concepto es hacerlo único,

resumiendo en lo posible los pasos más importantes a tener en consideración en una

sola vista para facilitar su uso. Al momento los expuestos en diferentes sitios

documentos revisados (2, 4, 5 ) separan un flujograma para cada patología y más

complejos

34

Figura 2: PROTOCOLO DE MANEJO DE CEFALEAS A NIVEL PRIMARIO Y SECUNDARIO

Fuente: Dr. Sánchez Acosta, Carlos

35

Se exponen las tablas con los criterios diagnósticos para las cefaleas primarias más frecuentes y para ser usadas en el flujograma.

Tabla 1.Criterios diagnósticos de las cefaleas primarias más frecuentes

CEFALEA TENSIONAL EPISODICA

CEFALEA TENSIONAL CRONICA

CEFALEA EN RACIMOS

A. Menos de 15 días por mes. B. Duración de 30 minutos a 7 días. C. Al menos 2 de las siguientes: 1- Dolor opresivo no pulsátil. 2- Intensidad leve a moderada. 3- Localización bilateral. 4- No se exacerba con la actividad diaria. D. Ausencia de nauseas, vómitos y fotofobia o fonofobia (Cualquiera de las dos). E. Ausencia de lesiones orgánicas o sin ninguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada

A. Más de 15 episodios por mes (promedio). B. Al menos 2 de las siguientes: 1- Dolor opresivo no pulsátil. 2- Intensidad leve a moderada. 3- Localización bilateral. 4- No se exacerba con la actividad diaria. C. Ausencia de nauseas, vómitos y fotofobia o fonofobia (cualquiera de las dos). D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin ninguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada.

A. Dolor orbital unilateral, supraorbital y /o dolor temporal. B. Duración de 15 –180 minutos sin tratamiento y una frecuencia a 1-8 ataques por día (nocturnos). C. Al menos 1 de los siguientes signos en el sitio del dolor: 1- Inyección conjuntival. 2- Lagrimeo. 3- Congestión nasal. 4- Rinorrea. 5- Edema facial o frontal. 6- Miosis 7- Ptosis. 8- Edema palpebral. 9- Agitación D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin ninguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada

Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: Noviembre 2004

En esta tabla está incluida una variedad de cefaleas primaria que se llamada Cefalea en Racimos. El tratamiento requerido es especializado, es útil su reconocimiento y referencia inmediata al nivel terciario

36

Tabla 2. Criterios diagnósticos para Migraña

MIGRAÑA CON Y SIN AURA

A. Al menos 2 de los siguientes: 1- Localización unilateral. 2- Dolor pulsátil. 3- Intensidad leve a moderada. 4- Se exacerba con la actividad diaria.

Al menos 1 de los siguientes: 5- Nauseas y / o vómitos. 6 Fotofobia o fonofobia.

B. Criterios de aura: 1- Uno o más síntomas de aura reversibles totalmente. 2- Al menos un síntoma de aura se desarrolla en más de 4 minutos ó ≥ 2 síntomas sucesivos. 3- No dura más de 60 minutos. 4- La crisis migrañosa se presenta en un máximo de 60 minutos. C. Ataques similares previos.

D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin ninguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada.

Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: Noviembre 2004.

Es importante resaltar que son cuatro criterios fundamentales, en el caso de la variedad de Migraña con aura, cumple con el criterio B no así la Migraña sin aura pero debe cumplir con el resto de criterios.

37

CAPITULO VI IMPLEMENTACIÓN DE LAS

SOLUCIONES

38

CAPITULO VI

6. Implementación de las soluciones En vista de que el Servicio de Neurología funciona como centro de referencia y

siendo las cefaleas primarias, principalmente las migrañas y la cefalea tensional los

principales diagnósticos por los cuales de las distintas regiones y unidades de trabajo

citadas se envían los pacientes, es por lo cual este proyecto vendría a solventar un

problema de atención, al trasladar su manejo a servicios de menor complejidad como es

el primer nivel de atención.

El servicio cuenta actualmente con un neurólogo-jefe que tiene labores

administrativas y asistenciales; tres neurólogos asistenciales a tiempo completo, tres

técnicas de neurofisiología, una secretaria y una recepcionista para la posible atención

de 1,650.000 habitantes, población inscrita como área de atracción del hospital, y la

población del territorio nacional como Centro Nacional de referencia para trastornos del

movimiento que requieran de la aplicación de toxina botulínica. En este sentido, el

proyecto vendría a solventar un problema de filas de espera por una patología que bien

puede realizarse desde el nivel primario con adecuados protocolos de atención y una

capacitación al personal médico de estos niveles, con apoyo del personal especializado.

La primera etapa es elaborar un protocolo del manejo de esta patología

basado en la mejor evidencia científica de eficacia teniendo en cuenta los recursos

disponibles para ser aplicados en las áreas de atención primaria. El primer documento a

tener en cuenta es un informe emitido en agosto del 2005 por el Departamento de

Farmacoepidemiología donde emite criterios técnicos y recomendaciones basadas en

Evidencia para la construcción de guías en el tratamiento de las cefaleas y Migraña en el

Primer y Segundo Nivel de Atención (5). Es necesario que el personal del primer y

segundo nivel tenga acceso a este documento y lo empleen en sus sesiones de

capacitación.

Este documento del departamento de Farmacoepidemiología se basa en los

siguientes objetivos:

39

a. Apoyar las decisiones del equipo de profesionales de la salud, en concordancia

con la Lista Oficial de Medicamentos (LOM)

b. Reforzar el conocimiento, discusión y realimentación de los profesionales

vinculados con la atención de los pacientes en la Caja Costarricense de Seguro Social

c. Los criterios técnicos y recomendaciones emitidos en el informe tienen como

objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la

efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la

salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso

eficiente y racional de los recursos

Establecer criterios mínimos para referir pacientes que no respondan a las medidas

aplicadas por el protocolo. Se implementará la capacitación a través del sistema del

CENDEISSS para darle seriedad a la misma, además les servirá como un incentivo para

la carrera profesional.

Dicha capacitación tendrá tres etapas

Inducción teórica mediante conferencias sobre actualidades acerca de las

cefaleas.

Utilización práctica del algoritmo que estará en el protocolo de manejo de las

cefaleas

Práctica en el servicio de grupos pequeños.

Esta capacitación se puede complementar con pasantías de los médicos generales

en el Servicio de Neurología, al menos de una semana. Esta pasantía tendrá las

siguientes características:

1.- Revisión de casos neurológicos comunes en la consulta externa, al lado de

un facilitador de la pasantía.

2.- Visita a servicios de internamiento para análisis clínicos de casos con la

guía del facilitador de la pasantía.

3.- Análisis bibliográfico sobre cefaleas y comentario en grupos de trabajo

sobre los alcances de lo investigado.

40

4.- Evaluación de conocimientos al final de la pasantía, la cual será preparada

por el facilitador.

Las pasantías deben ser avaladas por el CENDEISSS y deben ser de la

modalidad de aprovechamiento, es decir con evaluaciones durante el proceso de

enseñanza y aprendizaje.

Para las capacitaciones debe tenerse en cuenta los arreglos en materia de

relaciones laborales entre el personal de ciencias médicas y la CCSS, que permiten la

actualización periódica de los profesionales con el ánimo de refrescar conocimientos o

de adquirir nuevas destrezas de trabajo.

41

CAPITULO VII

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

42

CAPITULO VII

I. Conclusiones

1. Se evidencia un alto volumen de referencias con el diagnóstico de Cefaleas

Primarias al Servicio de Neurología provenientes de los niveles primarios sin

haber recibido un adecuado tratamiento previo. 2. El número de neurólogos actualmente contratados en ese servicio ha disminuido

en número y no es suficiente para atender la demanda de atención creciente cada

vez de más alta complejidad. 3. Los neurólogos son un recurso escaso que no debe utilizarse en la atención de

pacientes que pueden ser mejor atendidos en los niveles primarios. 4. Existen probables deficiencias por parte de distintas universidades que preparan

profesionales médicos en el país en lo que respecta a la Medicina Ambulatoria. 5. Para subsanar esta deficiencia, la propuesta va dirigida a crear e implementar

protocolos de manejo de estas cefaleas en los niveles primarios para garantizar

una calidad de atención primaria equitativa. 6. Todo esto llevará a una pronta atención de los usuarios con esto padecimientos

que aunque son benignos en su naturaleza, conforme se retrase su adecuado

manejo, tienden a la cronificación y la subsecuente perdida de la calidad de vida. 7. Con una disminución secundaria en el volumen de consulta especializada se

reducen costos directos e indirectos en general por parte de la institución y la

sociedad

8. Estos protocolos son de fácil implementación en los niveles básicos de atención

con los recursos disponibles en la institución.

43

II. Recomendaciones

1. Se recomienda que este proyecto se pueda extender a otros servicios de

Neurología en el ámbito nacional.

2. Hacer proyectos similares abarcando otras patologías neurológicas de frecuente

manejo a nivel primario como son las epilepsias.

3. Que la Institución brinde todo el apoyo necesario para la pronta elaboración -

implementación del Protocolo.

4. El aumento del recurso humano y la ampliación de la infraestructura del servicio

de consulta externa para adecuarlo a las necesidades actuales son factores a

considerar en el problema planteado pero que su resolución es de largo plazo.

5. Se recomienda hacer una remodelación de la consulta externa de Neurología para

adecuarla a las necesidades actuales

6. Reforzar el currículum de las Escuelas de Medicina en lo que concierne a

capacitación en Medicina Ambulatoria.

7. Fomentar la formación de especialistas en Neurología por parte del CENDEISSS

ya que existen necesidades no cubiertas tanto en este hospital como en los

regionales.

44

BIBLIOGRAFIA

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Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 1-160. 2. Paciente con cefalea. Protocolo de continuidad asistencial entre atención

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primer y segundo nivel de atención. Criterios técnicos y recomendaciones

basadas en evidencia para la construcción de guías de práctica clínica

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Seguro Social. Gerencia de División Médica. Dirección de

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Management, 2nd Edition Copyright ©2002 Oxford University Press

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8. Hernández E. Cefalea crónica recurrente en la consulta externa de Neurología

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45

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Neurológica Argentina. 2003 28: 79-84

10. Burden of migraine in the United States - disability and economic costs, a population

based approach. Tomado en septiembre 2009 en

http://gateway.nlm.nih.gov/MeetingAbstracts/ma?f=102234506.html

46

ANEXOS

47

Anexo Nº 1

Cuestionario usado para estudio de frecuencias de motivos de consulta en

Neurología

Estadísticas: Servicio de Neurología abril mayo Junio 2008

Epilepsias

E. C. V.

Miastenia gravis

Distonía

Cefalea

Nuropatías

Demencia-deterioro cognitivo

Temblor postural

Enf. de Parkinson

Otro trastorno de movimiento

Misceláneo