InstrumentoDeAutoevaluacion(HABILITACION en SALUD)

ESTANDARES Y CRITERIOS DE ACUERDO CON LA RESOLUCION 2003 de mayo 30 de 2014.TODOS LOS SERVICIOS

EstndarCriterioCumpleNo CumpleNo Aplica

Talento HumanoEl talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad competente, para ejercer la profesin u ocupacin.X

Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad instalada, la relacin entre oferta y demanda, la oportunidad en la prestacin y el riesgo en la atencin.X

Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados. X

Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn aplique, y contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y estn de acuerdo con la normatividad vigente.X

Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que se utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el nmero mximo de estudiantes que simultneamente accedern por programa de formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-demanda, riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y dignidad del paciente y oportunidad.X

Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural.X

Cuando fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II, por ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y odontologa, el encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a quien est realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su perfil ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificado de formacin en soporte vital bsico y certificado de formacin para sedacin.X

La realizacin de sedacin profunda grado III (Cuando el paciente responde a estmulos dolorosos o repetitivos), cuenta con profesional con certificado de formacin en: 1. Soporte vital avanzado. 2. Monitoria de EKG.3. Mtodos avanzados en manejo de va area.4. Sedacin. 5. Lectura e interpretacin electrocardiogrfica.X

Si realiza sedacin grado IV, cuenta con anestesilogo.X

Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento quien es el responsable del mismo. X

Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo, debe contar con certificado de formacin para el uso clnico y prctico de este gas.X

El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta a la sedacinX

Cuenta con anestesilogo cuando la atencin se trate de pacientes con caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a algn medicamento utilizado en la sedacin; por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.X

InfraestructuraLas condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.X

Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.X

Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial.X

Las instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.X

En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro (4) o ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores.X

Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.X

Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres.X

Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.X

En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar el debido empaque y transporte de los elementos sucios y limpios, utilizando compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos, carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.X

En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias para personas con discapacidad.X

La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.X

Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y recuperacin quirrgica, cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo ducha telfono, para ste fin.X

Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y succin) con equipo o con puntos de sistema central con regulador.X

La institucin cuenta con suministro de energa elctrica y sistemas de comunicaciones.X

En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes diagnsticas, vacunacin, servicio farmacutico, aquellos que requieran cadena de frio y las reas de depsito y almacn de la institucin; stos cuentan con: fuente de energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo humano.X

Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.X

En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.X

Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero.X

Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.X

Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.X

El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.X

El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin).X

En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.X

Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y similares, cumplen con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2002 o las normas que la modifiquen o sustituyan.X

La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.X

En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, urgencias y zonas de esterilizacin, en todas las complejidades, los ambientes de aseo son exclusivos para el servicio.X

La institucin donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de sus componentes dispone de un rea con iluminacin y ventilacin natural y/o artificial, para la ubicacin de la dotacin requerida de acuerdo a los componentes a transfundir.X

DotacinUtiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico.X

En las reas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se cuenta con jabn lquido de manos y sistema de secado.X

Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.X

En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas, compresores, secadores, monitores y bombas de succin.X

Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos, con certificado de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.X

Cuando se requiera carro de paro, ste cuenta con equipo bsico de reanimacin, el cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa de respaldo; gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios; desfibrilador con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema de succin y lo dems que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos mdicos y medicamentos. X

Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.X

Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con:1. Monitor de signos vitales. 2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.3. Oxgeno y oxgeno porttil.4. Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el monitor de signos vitales.X

Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de sus componentes, contar con:1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.3. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda deteriorarse.4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique. 5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y control de temperatura por debajo de 18C y sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse, cuando aplique. 6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.X

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e InsumosTodo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.X

Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida til si aplica.X

Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin, devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico; as como de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin y en la atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.X

El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de autorizacin vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.X

Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro, mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia, que incluyan adems la consulta permanente de las alertas y recomendaciones emitidas por el INVIMA.X

Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su registro, control y gestin.X

Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades.X

Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos, incluidos los oncolgicos, y/o preparacin de nutricin parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA.X

Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de buenas prcticas de manufactura cuando sean fabricados en la institucin.X

Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos), deber ser definido por el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones ms frecuentes, garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida til.X

Procesos Prioritarios[footnoteRef:1] [1: Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html]

Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de prestador de servicios de salud, segn aplique.X

Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como mnimo:a. Planeacin estratgica de la seguridad: Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de Colombia.Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de pacientes, asignado por el representante legal.X

b. Fortalecimiento de la cultura institucional:El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin.El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.X

c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos:La institucin tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos.X

d. Procesos Seguros: Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a riesgos segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad.Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos.Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y protocolos, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio. Las guas a adoptar sern en primera medida las que disponga el Ministerio de Salud y Proteccin Social. Estas guas sern una referencia necesaria para la atencin de las personas siendo potestad del personal de salud acogerse o separarse de sus recomendaciones, segn el contexto clnico. En caso de no estar disponibles, la entidad deber adoptar guas basadas en la evidencia nacional o internacional. Si decide elaborar guas basadas en la evidencia, stas debern acogerse a la Gua Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin Social.Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin. Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o desarrolle, est basada en la evidencia.La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases.Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carcter radiolgico.Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos. Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas existentes en la Institucin y por servicio.X

Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas.2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestacin de los servicios.La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestin. Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.X

En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e implementado, en los 5 momentos que son: 1. Antes del contacto directo con el paciente.2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.4. Despus de contacto con el paciente.5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se encuentren alrededor del paciente).La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin, anlisis y acciones de mejora para:1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el riesgo. 2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo identificado. 4. Uso y reso de dispositivos mdicos. 5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades.6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos. Cuenta con protocolo de: 1. Limpieza y desinfeccin de reas.2. Superficies.3. Manejo de ropa hospitalaria.4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimientos de salud. Los servicios que por su actividad requieran material estril, cuentan con un manual de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.X

Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administracin de medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la prescripcin hasta la administracin de los medicamentos, que incluya como mnimo las siguientes verificaciones:1. Usuario correcto.2. Medicamento correcto.3. Dosis correcta.4. Hora correcta.5. Va correcta.Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada sealizacin.

El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia.El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios.X

En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los protocolos de la atencin en salud con enfoque diferencial.X

El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador; as como con registros de control de la generacin de residuos.X

Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la remisin del paciente, que contemple:1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.2. Medidas para el traslado.3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia.b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.c) Resumen de historia clnica. 4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo, entre otros). 5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.X

Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II, cuentan con:1. Protocolo de sedacin.2. Protocolo de manejo de emergencias.3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas con la sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluya la verificacin de:a) Evaluacin de la va area.b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos regulares.Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el momento del egreso del paciente.5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con caractersticas particulares, como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a algn medicamento utilizado en la sedacin; por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.X

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta externa, urgencias u hospitalizacin, cuentan con:1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales que incluya como mnimo: Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en salud de las vctimas de violencias sexuales y su evaluacin, segn la Resolucin 0459 de 2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione, modifique o sustituya. Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo institucional para la gestin programtica del Modelo y Protocolo de la atencin integral en salud para las vctimas de violencias sexuales, en el marco de la Resolucin 0459 de 2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione, modifique o sustituya. 2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de urgencias, hospitalizacin y consulta externa en atencin integral en salud de las vctimas de violencias sexuales.X

Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:1. Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de sangre y componentes sanguneos y la realizacin de las pruebas pretransfusionales, cuando la entidad no las realice.2. Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento de transfusin sangunea.3. Protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia.4. Gua para formulacin de sangre y hemocomponentes.5. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea, que incluye:a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes.b) Recepcin de los componentes sanguneos con la verificacin de las solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificacin inequvoca de unidad de componente sanguneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del cumplimiento adecuado de la cadena de fro.c) Procesos para los componentes sanguneos de manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos (unidades peditricas), para que sean fcilmente identificados por el personal del servicio y enfermera y se haga adecuado manejo y uso.d) Establece controles formales para: La entrega de los componentes sanguneos: en la recepcin de la orden mdica, en la toma de la muestra, marcaje y entrega final al servicio que realice la transfusin. La preparacin de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad, identificacin de la unidad, tipo de componente sanguneo y del paciente receptor. La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega a enfermera.X

Historia Clnica y RegistrosToda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica.X

Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica.X

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello sea necesario.X

El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas, debe garantizar la confidencialidad y seguridad, as como el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros.X

Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.X

Las historias clnicas y/o registros asistenciales:Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico.X

Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.X

Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para analizar las causas.X

Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con: 1. Registro de la informacin de los componentes sanguneos, previo a la aplicacin en el paciente.2. Registro de la informacin post-transfusional. 3. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.4. Registro de temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma.5. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o hemocomponentes descartadas.6. Registro de las transfusiones en la historia clnica del paciente, que incluya como mnimo la razn para la transfusin, el producto y volumen que fue transfundido y la hora de la transfusin.X

Proteccin especfica y deteccin tempranaGrupoServicio

Proteccin especfica y deteccin temprana Proteccin especfica y deteccin temprana

Grupo: Proteccin especfica y deteccin tempranaServicio: Proteccin especfica y deteccin temprana

Descripcin del Servicio:Proteccin Especfica: De acuerdo con lo establecido en el artculo 6 de la Resolucin 412 de 2000, se denomina Proteccin Especfica al conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la mitigacin o control de un riesgo especfico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad.Deteccin Temprana: De acuerdo con lo establecido en el artculo 7 de la Resolucin 412 de 2000, se establece como Deteccin Temprana al conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que buscan identificar posibles casos de una enfermedad o alteraciones del estado de salud dentro de la poblacin a riesgo.Se rige por la normatividad vigente sobre la materia, Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.Puede ser ofertado como servicio de prestacin de servicios de salud y tendr que cumplir con los criterios aqu definidos; si no oferta servicios de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, el prestador deber conocer las guas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana vigentes y remitir al usuario a los prestadores de la red de su EAPB, que cuenten con la oferta de Proteccin especfica y Deteccin Temprana que le corresponda al usuario.

Proteccin especfica y deteccin temprana

EstndarCriterioCumpleNo cumpleNo aplica

Talento HumanoDe acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u ocupaciones que se requieran para la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.X

Segn lo ofertado, el talento humano cuenta con certificado de formacin de conformidad con los lineamientos que para el efecto expida el Ministerio de Salud y Proteccin Social, para la prestacin de servicios de proteccin especfica y deteccin temprana.X

Si oferta el servicio de vacunacin, los auxiliares de enfermera y de salud pblica, cuentan con certificado de formacin para administrar inmunobiolgicos, segn delegacin y normativa vigente, o con certificado de formacin en administracin de inmunobiolgicos segn lineamientos y normativa vigente. X

InfraestructuraAplica lo exigido para consulta externa, de acuerdo al programa ofertado y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012, las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.X

DotacinAdicional a lo exigido en consulta externa, contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas, conforme a lo previsto en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan. X

Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro:1. Para atencin intrahospitalaria: cuenta con oxmetro de pulso, balanza electrnica con una precisin de 10gr., infantmetro, resucitador pulmonar manual, cinta mtrica, disponibilidad de monitor de signos vitales, sillas con espaldar y brazos por cada paciente canguro, faja de soporte para mantenimiento de la posicin canguro por cada paciente.2. Para atencin ambulatoria: para la consulta colectiva cuenta con oxmetro de pulso, balanza electrnica con una precisin de 10gr., infantmetro, cinta mtrica, termmetro, equipo de rganos, resucitador pulmonar manual, sillas de sala de espera lavables, mesa de examen mdico, lavamanos o dispensadores de soluciones aspticas.X

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumosAplica lo de todos los servicios.X

Procesos PrioritariosSi la institucin ofrece actividades de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica, definidas en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.X

En todos los grados de complejidad, donde se ofrezca atencin al recin nacido, cuenta con el Programa Madre Canguro con el fin de iniciar el manejo segn protocolo. Si no se oferta este programa, se remitir el paciente al lugar donde se cuente con esta oferta y se pueda continuar con el manejo. El proceso de remisin del menor, se realizar observando las recomendaciones de dicho programa.X

Cuenta con un protocolo para valoracin antropomtrica, de conformidad con las directrices nacionales dadas en la materia.X

Historia Clnica y RegistrosAplica lo de todos los servicios.Adicionalmente cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas que se ofrecen segn lo establecido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.X

Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y de bajo peso al nacer.X

Cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana que se ofrecen:1. Carn materno en el control prenatal.2. Para la valoracin integral del recin nacido, historia del servicio y la historia clnica perinatal simplificada.3. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria, cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y bajo peso al nacer.4. Si ofrece asesora de prueba voluntaria de VIH (APV), cuenta con formato de consentimiento de realizacin de prueba voluntaria.En el Programa de crecimiento y desarrollo:1. Carn de salud infantil nacional unificado. 2. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de masa corporal, adoptados oficialmente. 3. Instrumentos de registro de valoracin del desarrollo, de conformidad con la normatividad vigente. Si ofrece programas de planificacin familiar, cuenta con consentimiento informado para los mtodos anticonceptivos que lo requieran.X

Interdependencia No aplica.X

Consulta ExternaGrupoServicio

Consulta externaConsulta externa general

Consulta externa especialidades mdicas

Consulta odontolgica general y especializada

Medicinas alternativas

Grupo: Consulta externaServicio: Consulta Externa General

Descripcin del Servicio:Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento y/o mejoramiento de la salud del paciente. En ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio. Consulta prioritaria: Servicio de consulta externa, orientado a atender condiciones de salud de baja complejidad que requieren ser atendidos con libre acceso para los usuarios. No abarca atencin 24 horas e incluye una o varias de las siguientes actividades de consulta por un profesional de la salud y procedimientos menores. Se restringen en este servicio las actividades de observacin para definicin de conductas y las que requieran internacin.

Consulta Externa General


Talento HumanoCuenta con profesional de la salud, de acuerdo con los servicios que se oferten.X

Si oferta consulta prioritaria, cuenta con el profesional de acuerdo con el servicio ofertado.X

InfraestructuraCuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados y sealizados:1. Sala de espera con ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.2. Consultorios.X

Disponibilidad de unidad sanitaria. X

El consultorio cuenta con:1. rea para entrevista.2. rea para examen cuando aplique. 3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad sanitaria. X

Consultorios en los que se realicen procedimientos, cuentan con rea con las siguientes caractersticas: 1. Barrera fsica fija entre el rea de entrevista y el rea de procedimientos.2. Ventilacin natural y/o artificial.3. Iluminacin natural y/o artificial.4. Lavamanos.5. Mesn de trabajo.X

Ambientes o reas donde se realicen procedimientos, cuentan con las siguientes reas, espacios y caractersticas, exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida:1. Lavamanos. 2. Mesn de trabajo.3. Ventilacin natural y/o artificial. 4. Los pisos, las paredes y los techos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.5. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia.6. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta externa o prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las reas de observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias.X

DotacinLos consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.X

Dotacin bsica para consultorio mdico: camilla, tensimetro, fonendoscopio y equipo de rganos de los sentidos, martillo de reflejos, tallmetro o infantmetro segn el caso, cinta mtrica y bscula para pacientes y/o bscula para infantes, segn el caso.X

Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa, terapia respiratoria y terapia del lenguaje, cuenta con los equipos necesarios de acuerdo con los procedimientos a realizar, definidos por el prestador en su manual de procedimientos.X

Si realiza procedimientos menores, cuenta con:1. Camillas rodantes con freno y con barandas.2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza.X

Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa, de acuerdo con los servicios que preste.X

Si realiza consulta de optometra:1. Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin.2. Optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro, lmpara de hendidura y tonmetro.3. Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna.4. Test o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis.X

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumosCuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.X

Procesos PrioritariosLa institucin cuenta con: 1. Guas internas y procesos educativos de los eventos de inters en salud pblica, segn la oferta de servicios de salud.2. Los procesos de implementacin o remisin dentro de la red del usuario al programa que requiera, segn lo definan las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.X

Si ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje tiene definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual incluye el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento cuenta con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. X

Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientos cuenta con:1. La relacin de procedimientos que se realizan.2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse teniendo en cuenta que: Slo se realizarn procedimientos teraputicos y/o diagnsticos que como criterios generales, si requieren anestesia, no conllevan a una complejidad mayor a la anestesia local. Nunca implican anestesia regional ni general y son ambulatorios. No requieren hospitalizacin ni reas de recuperacin.3. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado.4. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin.5. Guas de manejo de patologas de urgencia.X

Si dispone de salas para el manejo de la enfermedad respiratoria aguda (ERA), y es dependiente de consulta externa, cuenta con: 1. Sealizacin clara y visible para los usuarios y los horarios de atencin. 2. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del estado clnico.3. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin. 4. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos establecidas en la definicin de procedimientos. X

Si realiza procedimientos, cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin o desinfeccin, de acuerdo con los procedimientos que all se realicen. Disponibilidad del proceso de esterilizacin de acuerdo con el instrumental o dispositivos que utilice.X

Historia Clnica y RegistrosAplica lo de todos los servicios.X

Interdependencia Si realiza procedimientos, disponibilidad del proceso esterilizacin de acuerdo con el instrumental, dispositivos que utilicen y procedimientos que realicen.X

Grupo: Consulta externaServicio: Consulta Externa Especialidades Mdicas

Descripcin del Servicio:Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente que permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio, realizada por un mdico especialista.

Consulta Externa Especialidades Mdicas


Talento HumanoCuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin.X

En caso de ofertar seguimiento pos trasplante para rin, el prestador cuenta con servicio de nefrologa habilitado, cuyos especialistas hayan realizado rotacin durante su especializacin o con certificado de formacin para trasplante renal.X

InfraestructuraAplica lo de consulta externa general.X

Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con ambiente para stos procedimientos.X

DotacinLos consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.X

La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se hayan establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina general.X

Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que realiza.X

Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico:Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos: 1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente de Golmann.2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema de iluminacin. 3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.X

Si ofrece lentes de contacto: 1. Caja de pruebas de lentes de contacto.2. Reglilla diamtrica.3. Transiluminador o linterna.4. Tonmetro.5. Optotipos para la determinacin de la estereopsis.6. Test para la valoracin de visin cromtica.7. Lente de contacto de Goldman de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior.X

Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.X

Si realiza consulta de oftalmologa sin examen optomtrico:1. Lmpara de hendidura.2. Tonmetro de aplanacin.3. Acceso a campmetro. 4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior.X

Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos: 1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras.2. Lente de Ruby y Lente de Golmann.3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vas lagrimales. X

Medicamentos, Dispositivos Mdicos y otros insumosAplica lo de todos los servicios.X

Procesos PrioritariosAplica lo de consulta externa general.X

Si el prestador realiza seguimiento pos trasplante renal deber:1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los mecanismos de coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes aprobarn las guas y los cambios de tratamiento inmunosupresor del paciente.2. Adicionalmente, stos prestadores debern estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes.3. Cumplir con el flujo de informacin e indicadores, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.X


Interdependencia Disponibilidad del proceso de esterilizacin, si realiza procedimientos. X

Grupo: Consulta externaServicio: Consulta Odontolgica General y especializada

Descripcin del Servicio:Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios de prevencin, tratamiento de las enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y dems tejidos que constituyen el sistema estomatogntico.En caso de prestarse los servicios en el grupo de quirrgicos, aplica los estndares de habilitacin para ciruga en la modalidad correspondiente.

Consulta Odontolgica general y especializada


Talento HumanoCuenta con odontlogo general u odontlogo especialista, de acuerdo con la oferta de servicios.X

Si realiza actividades de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, disponibilidad de Odontlogo o auxiliar en odontologa o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral.X

InfraestructuraDisponibilidad de:1. Sala de espera con unidad sanitaria.X

El consultorio odontolgico cuenta con:1. rea para el procedimiento odontolgico.2. Lavamanos por consultorio, en caso de contar el consultorio con unidad sanitaria no se exige lavamanos adicional.3. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental.4. rea independiente para disposicin de residuos.X

El ambiente para consulta odontolgica con ms de dos unidades cuenta con:1. rea para el procedimiento odontolgico.2. Lavamanos (mnimo uno por cada tres unidades odontolgicas).3. Barrera fsica fija o mvil entre las unidades.4. Ambiente independiente del rea de procedimiento para realizar el proceso de esterilizacin. No se exigir cuando la Institucin cuente con central de esterilizacin que garantice el servicio.5. rea independiente para disposicin de residuos.X

DotacinCuenta con:1. Unidad Odontolgica: Silln con cabecera anatmica. Escupidera. Lmpara odontolgica de luz fra. Bandeja para instrumental. Eyector. Jeringa Triple. Mdulo con acople para piezas de mano, micromotor y contra-ngulo.2. Negatoscopio. 3. Compresor de aire.El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de mano, u otros, podrn estar o no incorporados en la unidad.X

Dotacin de equipos, segn el mtodo de esterilizacin definido.X

Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la capacidad instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de ciclos de esterilizacin al da, los cuales se componen de: 1. Espejos bucales.2. Exploradores.3. Pinzas algodoneras.4. Jeringas, crpulas.X

Disponibilidad de:1. Sondas periodontales.2. Cucharillas y/o excavadores.X

Se cuenta mnimo con el siguiente instrumental para operatoria: 1. Aplicador de dycal.2. Condensador FP3 o empacadores.3. Porta amalgama.4. Opcional bruidor y/o cleoide-discoide. 5. Opcional esptulas inter-proximales.6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes calibres para baja y alta velocidad. X

Instrumental para endodoncia: 1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas.X

Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: 1. Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bisturX

Instrumental para periodoncia: 1. Curetas.2. Sondas Periodontales.X

El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el profesional. X

En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad.X

Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril.X


Procesos PrioritariosCuenta con:1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y manejo de complicaciones anestsicas. 2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos, procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio ofertado. 3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar durante los procedimientos realizados.4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la rotacin de pacientes.X


Interdependencia Disponibilidad de:1. Imagenologa.2. Proceso de esterilizacin.3. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II.X

Grupo: Consulta externaServicio: Medicinas alternativas

Descripcin del Servicio: Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en su entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultra diluidos, previamente experimentados en el hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de la enfermedad. Medicina Tradicional China: es un sistema mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con etiologa, diagnstico y pronstico propios, basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud, prevencin, curacin y la rehabilitacin de la enfermedad; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales como la herbolaria, la acupuntura, la moxibustin, las ventosas, las sangras y otras. Permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica adecuada para el mejoramiento de la salud del paciente. La acupuntura y procedimientos asociados consisten en la regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas, de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la persona. Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias naturales. El diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas en investigacin cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional. Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en un tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional, formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de sabor) y terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma. Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de microdosis de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.

Medicinas Alternativas


Talento HumanoCuenta con:Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada una de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin superior legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado o mediante el certificado de formacin especfico.X

Infraestructura.Aplica lo exigido en consulta externa general.X

DotacinAplica lo exigido en consulta externa general.X

Para Ayurveda: Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con camilla para los dharas con desage, la cual debe ser de fcil limpieza.X

Para Neuralterapia: 1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor.2. Contenedor especial para desechar las agujas.X

Equipo bsico de urgencias con los medicamentos, soluciones y elementos mdicos, que garanticen el manejo y control de una reaccin anafilctica.X

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumosEl empleo de medicamentos utilizados en medicinas alternativas, deber estar acorde al marco legal especfico para cada uno de ellos.X

Para acupuntura: 1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos para este tipo de productos, ser desechables y se cuenta con contenedor especial para desechar las agujas.2. Moxas y ventosas.3. Electroacupuntor, en caso que el profesional de la salud lo ofrezca como mtodo teraputico.X

Procesos PrioritariosAdicional a lo exigido en todos los servicios:Cada Medicina Alternativa, debe contar con las indicaciones y contraindicaciones propias de las mismas.X

Historia Clnica y RegistrosAplica lo exigido en todos los servicios.X

InterdependenciaNo aplica.X

UrgenciasGrupoServicio

UrgenciasUrgencias baja complejidad

Urgencias mediana y alta complejidad

Grupo: UrgenciasServicio: Urgencias baja complejidad

Descripcin del Servicio:Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin debe ser prestada las 24 horas.

Urgencias baja complejidad


Talento HumanoCuenta con: Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado. Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico. X

En zonas dispersas, disponibilidad de: Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado. Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.X

InfraestructuraCuenta con:1. Tanques de almacenamiento de agua que garantizan como mnimo 24 horas de servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua.2. rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.3. Baos con accesorios para lavado y desinfeccin de patos o disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria exclusiva para este fin.X

Si cuenta con la estrategia de Sala ERA:1. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida.2. Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.3. Ventilacin natural y/o artificial.4. Iluminacin natural y/o artificial.5. rea para lavado y desinfeccin de equipos.

Dispone de:1. Oxgeno.2. Servicio sanitario para los pacientes.X

Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:1. rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin.2. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.3. Lavamanos.X

DotacinDotacin para todo el servicio:Cuenta con:1. Instrumental gineco-obsttrico.2. Equipo de atencin de partos.3. Monitor de signos vitales.4. Sistema de succin.5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.6. Equipo de toracostoma.7. Oxgeno.8. Carro de paro con equipo de reanimacin.9. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.10. Oxmetro de pulso, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos vitales.11. Bomba de infusin.12. Laringoscopio con hojas para adulto, peditrica y neonatal y gua de intubacin para adulto y peditrica.X

En el rea de consulta mdica cuenta con :1. Camilla con barandas y estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos.2. Tensimetro y fonendoscopio.3. Termmetro.

Disponibilidad de:1. Equipo de rganos de los sentidos.2. Bscula para pacientes y bscula para infantes. X

En urgencias peditricas cuenta con:1. Bscula para pacientes y bscula para infantes.2. Cinta mtrica.X

En sala de procedimientos cuenta con:1. Camillas rodantes con freno y con barandas.2. Equipo de pequea ciruga.X

En sala de observacin:Camillas rodantes con freno y con barandas.X


Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo definido en la Resolucin 459 de 2012 la norma que la modifique, adicione o sustituya.X

Procesos PrioritariosLas instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante las 24 horas del da. Lo anterior no exime de la obligacin de prestar atencin inicial de urgencias a los prestadores que no tengan ofertado este servicio.X

Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para:1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas que el servicio atiende.2. La clasificacin de pacientes.3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta externa u hospitalizacin de cualquier complejidad.4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo requiera.5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome de abstinencia a substancias psicoactivas.6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta externa u hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad.7. Planes para emergencias internas y externas.8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo ambulatorio de pacientes.9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.X

El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual segn normatividad vigente.X

Si dispone de sala de rehidratacin oral cuenta con:1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimiento del estado clnico. Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin. 2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos.3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de la deshidratacin.X

Si dispone de salas ERA, cuenta con:1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del estado clnico.2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.3. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no.Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores, las cuales estn definidas en generalidades en el presente manual.X

Historia Clnica y RegistrosAdicional a todos los servicios:1. Deber contar con tarjetas de Clasificacin inicial de lesionados.X

InterdependenciaDisponibilidad de:1. Radiologa bsica, salvo en Centro o Puesto de Salud con camas, donde no se exigir.2. Laboratorio clnico.3. Hospitalizacin.4. Servicio farmacutico. 5. Transporte Asistencial.6. Proceso de esterilizacin.7. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).X

Para servicios de urgencias en Salud Mental y Psiquiatra:Disponibilidad de:1. Transporte asistencial.2. Servicio farmacutico.3. Hospitalizacin en Salud Mental.X

Grupo: UrgenciasServicio: Urgencias mediana y alta complejidad

Descripcin del Servicio:Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin debe ser prestada las 24 horas del da. Las patologas, el recurso humano requerido y la dotacin del servicio, requieren de mayor especialidad que la baja complejidad.

Urgencias mediana y alta complejidad


Talento HumanoEn mediana complejidad: cuenta con mdico general o mdico especialista en medicina de urgencias o medicina familiar.Disponibilidad de mdicos especialistas, segn oferta.X

En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades ofertadas, con apoyo de mdicos generales.X

En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera.X

Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta y mediana complejidad cuentan con certificado de formacin para soporte vital avanzado.X

Todo el personal mencionado, excepto los mdicos, debe contar con certificado de formacin en soporte vital bsico.X

InfraestructuraAplican los mismos criterios de urgencias de baja complejidad. X

DotacinAdicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de reanimacin con:1. Camilla rodante con mecanismo de freno.2. Mesa auxiliar rodante.3. Aspirador de secreciones.4. Adecuado sistema de iluminacin.5. Equipos de monitoreo para presin arterial no invasiva, oximetra de pulso, electrocardiografa, frecuencia respiratoria y temperatura.6. Desfibrilador con paletas para adultos y pediatra con capacidad para descargas sincronizadas.7. Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y permanecer conectado, y cuenta con electrodos de monitoria y gel para desfibrilacin.Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplican para el consultorio donde se atiende la urgencia ginecoobsttrica.X

Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar. Bombas de infusin.X

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumosAplica lo de todos los servicios, ms lo exigido para urgencias de baja complejidad.X

Procesos PrioritariosAplican los criterios de urgencias de baja complejidad. X

Historia Clnica y RegistrosAplican los criterios de urgencias de baja complejidadX

InterdependenciaPara mediana complejidad, disponibilidad de:1. Radiologa.2. Laboratorio Clnico. 3. Hospitalizacin.4. Ciruga.5. Transporte asistencial.6. Proceso de esterilizacin.7. Transfusin sangunea.8. Servicio Farmacutico.9. Fisioterapia o Terapia respiratoria.10. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).X

Para alta complejidad:Cuenta con:1. Hospitalizacin.2. Ciruga.3. Cuidado Intensivo adulto o peditrico o neonatal, segn la oferta. 4. Fisioterapia o Terapia respiratoria.5. Servicio farmacutico.6. Radiologa. 7. Laboratorio Clnico. 8. Transfusin sangunea.9. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).

Disponibilidad de:1. Transporte asistencial.2. Proceso de esterilizacin.X

Apoyo diagnstico y complementacin teraputicaGrupoServicio

Apoyo diagnstico y complementacin teraputicaServicio farmacutico baja complejidad

Servicio farmacutico mediana y alta complejidad

Toma e interpretacin de radiografas odontolgicas

Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad

Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad

Ultrasonido

Medicina nuclear

Radioterapia

Quimioterapia

Diagnstico cardiovascular

Electrodiagnstico

Transfusin sangunea

Toma de muestras de laboratorio clnico

Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad

Tamizacin de cncer de cuello uterino

Laboratorio de citologas cervico-uterinas

Laboratorio de histotecnologa

Laboratorio de patologa

Endoscopia

Hemodilisis

Dilisis peritoneal

Terapias alternativas

Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar

Hemodinamia

Grupo: Apoyo diagnstico y complementacin teraputicaServicio: Servicio farmacutico baja complejidad

Descripcin del Servicio:Es el servicio de atencin en salud que apoya las actividades, procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, con el fin de contribuir en forma armnica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva.En ste servicio se incluyen como mnimo los siguientes procedimientos generales: seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin, uso, devolucin; participacin en grupos interdisciplinarios; informacin y educacin al paciente y la comunidad sobre uso adecuado y destruccin o desnaturalizacin de medicamentos y dispositivos mdicos.

Servicio farmacutico baja complejidad


Talento HumanoAplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin 1403 de 2007, o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.X

InfraestructuraLas condiciones de temperatura y humedad relativa, son acordes a las recomendaciones dadas por los fabricantes de medicamentos y dispositivos mdicos.X

En caso que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral o medicamentos citostticos; las reas y/o ambientes cuentan con lo exigido para las buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad vigente.X

Cuenta con rea de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad exigidas en las normas vigentes.X

Dispone de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos.X

Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer a una IPS.X

DotacinCuenta con la dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin, adquisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de cadena de frio, medicamentos fotosensibles, higroscpicos entre otros) y dispensacin de los medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin de los procesos que ofrezcan, de acuerdo con las recomendaciones dadas por los fabricantes.X

Cuenta con los equipos necesarios para cumplir con el plan de contingencia, en caso de falla elctrica para mantener la cadena de fro.X

Cuenta con termmetros y termohigrmetros para realizar seguimiento a las condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se almacenen medicamentos y dispositivos mdicos, proceso que debe estar debidamente documentado y gestionado.X


Procesos PrioritariosEl servicio farmacutico ambulatorio cuenta con:1. Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y procedimientos para la adecuada seleccin, adquisicin recepcin, almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin, transporte, control y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el fabricante, diseados por qumico farmacutico segn los requerimientos establecidos para tal fin. 2. Normas explcitas sobre restricciones, a personal diferente al qumico farmacutico, para formulacin, realizacin de actividades de asesora farmacolgica y de farmacovigilancia.3. Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica, por parte de personal diferente al qumico farmacutico.4. Procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial.5. Procedimientos para el control de fechas de vencimiento y mecanismos para la disposicin final y destruccin de medicamentos y dispositivos mdicos.X



Grupo: Apoyo diagnstico y complementacin teraputicaServicio: Servicio farmacutico mediana y alta complejidad

Descripcin del Servicio:Actividades, procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, con el fin de contribuir en forma armnica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva.En este servicio adicional a los procedimientos generales que se realizan en el servicio farmacutico de baja complejidad, se ejecutan todos o algunos de los siguientes procedimientos especiales: atencin farmacutica; farmacovigilancia; preparaciones, sean stas magistrales, extemporneas o estriles; nutriciones parenterales, mezcla de medicamentos oncolgicos, adecuacin y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas, o reempaque o reenvase; participacin en programas relacionados con medicamentos y dispositivos mdicos; realizacin o participacin en estudios sobre uso adecuado, demanda insatisfecha, farmacoepidemiologa, farmacoeconoma, uso de antibiticos, farmacia clnica y cualquier tema relacionado de inters para el paciente, el servicio farmacutico, las autoridades y la comunidad; monitorizacin de medicamentos; control, dispensacin y distribucin de radio-frmacos; investigacin clnica; y, preparacin de guas para la entrega o aceptacin de donaciones de medicamentos y dispositivos mdicos.

Servicio farmacutico mediana y alta complejidad


Talento HumanoAplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin 1403 de 2007, o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.X

InfraestructuraAplica lo exigido en servicios farmacuticos de baja complejidad. X

DotacinAplica lo exigido para servicios farmacuticos de baja complejidad y adicionalmente:X

Si elabora preparaciones, sean estas magistrales, extemporneas, estriles, nutriciones parenterales, mezcla de medicamentos oncolgicos, adecuacin y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas; o reempaque o reenvase, cuenta con la dotacin requerida para cumplir con la certificacin de Buenas Prcticas de Elaboracin.X

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos.Aplica lo de todos los servicios.X

Procesos PrioritariosAdicional a lo exigido para servicio farmacutico de baja complejidad, cuenta con un manual de procedimientos para el sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitaria.X

Historia Clnica y Registros.Aplica lo de todos los servicios.X


Grupo: Apoyo diagnstico y complementacin teraputicaServicio: Toma e interpretacin de Radiografas odontolgicas

Descripcin del Servicio:Es el servicio dedicado al diagnstico de las enfermedades odontolgicas, mediante el uso de mtodos diagnsticos con imgenes obtenidas mediante radiaciones ionizantes.

Toma e interpretacin de Radiografas odontolgicas


Talento HumanoCuenta con odontlogo o auxiliar de consultorio odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, para la toma de la radiografa odontolgica.Disponibilidad de odontlogo, si la toma la realiza auxiliar de consultorio odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, para la interpretacin de las radiografas.X

La toma de radiografas odontolgicas, si la realiza una auxiliar de consultorio odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, cuenta con supervisin por parte del odontlogo. Esta supervisin implica que el odontlogo desarrolla las acciones establecidas en los protocolos, no implica la supervisin directa de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del odontlogo.La interpretacin deber realizarse nicamente por el odontlogo. X

InfraestructuraDisponibilidad de:Sala de espera con unidad sanitaria.Las reas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofsico, para el equipo de rayos X de uso odontolgico, segn la oferta. Toda fuente emisora de radiacin ionizante debe contar con licencia de funcionamiento vigente, expedida por la autoridad competente.X

DotacinCuenta con:1. Equipo de rayos X correspondiente, segn la oferta.2. Delantal plomado, segn protocolos y especificacin del equipo.X


Procesos PrioritariosCuenta con protocolo para la toma de rayos X.X


Interdependencia No aplica.X

Grupo: Apoyo diagnstico y complementacin teraputica Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad

Descripcin del Servicio:Es el servicio dedicado al diagnstico de las enfermedades mediante el uso de mtodos diagnsticos con imgenes obtenidas mediante radiaciones ionizantes. Est bajo la responsabilidad de un mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o aquellos mdicos especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electromagntico, del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes, para establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado.

Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad


Talento HumanoCuenta con:Tcnico o tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o aquellos mdicos especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electromagntico, del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes, para establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado. X

La supervisin implica que el mdico especialista desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica). No implica la supervisin directa cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del especialista.X

La interpretacin de los exmenes diagnsticos ser realizada por el mdico especialista.X

InfraestructuraCuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas:1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo.3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones contra radiaciones ionizantes.4. rea para el control del equipo.5. rea para cambio de ropa de pacientes. 6. rea para lectura de placas.7. rea para revelado si aplica.Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico.X

DotacinCuenta con equipo de rayos X correspondiente con: Mesa radiogrfica. Delantal plomado. Protector gonadal y de tiroides.X


Procesos PrioritariosAdems de contar con la licencia de rayos X expedida por Entidad Departamental o Distrital de Salud, el servicio cuenta con:1. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos.2. Cumplimiento del manual de radioproteccin, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exmenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general. 3. Normas explcitas para que la interpretacin de los exmenes sea realizada nicamente por el mdico especialista.4. Protocolos para garantizar la calidad de la imagen.5. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. La empresa prestadora de servicios de dosimetra individual, cuenta con licencia vigente del Ministerio de Minas y Energa o su delegado.6. Cumplimiento de los protocolos que incluyan, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por la Institucin.X

Historia Clnica y RegistrosRegistro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, y nombre del estudio realizado.X

Registro de placas daadas y posibles causas.X

Nmero de estudios rechazados por el mdico especialista y sus causas.X

InterdependenciaDisponibilidad de: 1. Transporte Asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.X

Grupo: Apoyo diagnstico y complementacin teraputicaServicio: Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad

Descripcin del Servicio:Es el servicio dedicado al diagnstico y tratamiento de las enfermedades mediante el uso de mtodos diagnsticos, las imgenes y datos funcionales obtenidos por medio de radiaciones ionizantes o no ionizantes y otras fuentes de energa. Los mtodos diagnsticos incluyen: Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos fluoroscpicos, arco en C. Alta Complejidad: radiologa intervencionista y medicina nuclear.

Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad


Talento HumanoCuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, presencial cuando se practiquen procedimientos invasivos propios de la especialidad o apliquen medios de contraste.X

Tambin podrn realizar las imgenes diagnsticas aquellos mdicos especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electromagntico, del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes para establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual cuentan con el respectivo certificado.X

Tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas para la operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista. Esta supervisin implica que el mdico especialista, en el mbito de su competencia, desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica), establecidos por la Institucin. X

La interpretacin de los exmenes de diagnsticos y procedimientos ser realizada por el mdico especialista, en el mbito de su competencia.X

InfraestructuraAdicional a lo exigido en baja complejidad, si se realizan procedimientos de radiologa intervencionista, cuenta con:1. rea con lavamanos quirrgicos.2. rea para almacenamiento de material estril e insumos y dispositivos para el diagnstico.3. Sala de examen que permita la movilizacin de equipos y personal.4. rea de recuperacin contigua al rea de procedimientos, con disponibilidad de succin y oxgeno.5. Tomas elctricas para conexin de equipos, por cama de recuperacin.Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes.X

DotacinSi se usa medio de contraste, disponibilidad de equipo bsico de reanimacin y des

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