JBGDE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL · Hallazgos histero-laparoscópicos en pacientes infértiles en el...

REVISTA MÉDICADE LOS HOSPITALES DE LA JUNTADE BENEFICENCIA DE GUAYAQUILJBG

NOVIEMBRE 2017 · VOL. 3 N° 1 · WWW.REVISTAMEDICA.ORG.EC

ISSN 1390-9436

Prevalencia de la esteatosis hepática en niños y adolescentes obesos entre 5 y 17 añosTratamiento de mordeduras de serpiente Bothrops con suero antiofídico polivalente (antibothrópico, anticrotálicoy antilachésico) liofilizado.Fiebre Chikungunya, Análisis de la mortalidad entre los meses de abril - agosto 2015.Incidencia y Prevalencia de accidentes ofídicos en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. de la ciudad deSanto Domingo de los Tsáchilas. Periodo Enero 2014 a Agosto 2015Hallazgos histero-laparoscópicos en pacientes infértiles en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor en el 2013Variables en la prevalencia de la demencia en menores de 65 años, septiembre 2014 a febrero 2015Ecocardiografia y deformación miocardica (speckle-tracking) En la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki.

Revista Médica de los Hospitales de la Junta de Beneficencia de Guayaquil Vol 3 Nº 1 2017 1

Inspector Docencia, Investigación y Revista MédicaIng. Jorge Tola Miranda

Editor:Dr. Telmo Fernández Cadena

AsistenteMaría Fernanda Espinoza Alvarado

Directores Técnicos de los Hospitales

Dr. Francisco José Eguez Mora Hospital Alfredo G. Paulson

Dr. Joseph Mc. Dermott MolinaHospital Luis Vernaza

Dr. Carlos Orellana RománInstituto de Neurociencias

Dr. Alfredo Robalino PatiñoHospital de Niños

Dr. Roberto Gilbert Elizalde

Dr. Enrique Valenzuela PatiñoComplejo Hospitalario Alejandro Mann

Diseño Editorial Econ. Roberto Vera V.

VIRUS ZIKAEl virus de Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos que se identificó por vez primera en macacos (Uganda, 1947), a través de una red de monitoreo de la fiebre amarilla. Posteriormente, en 1952, se identificó en el ser humano en Uganda y la República Unida de Tanzanía. Se han registrado brotes de enfermedad por este virus en África, las Américas, Asia y el Pacífico.

Entre los años sesenta y los ochenta se detectaron infecciones humanas en África y Asia, generalmente acompañadas de enfermedad leve. El primer gran brote se registró en la Isla de Yap (Estados Federados de Micronesia) en 2007. En julio de 2015 Brasil notificó una asociación entre la infección por el virus de Zika y el síndrome de Guillain-Barré, y en octubre del mismo año su asociación con la microcefalia.

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Dirección PostalBiblioteca del HospitalLuis VernazaTeléfono2 560 300Ext. 2718 [email protected]

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La Revista Médica de Nuestros Hospitales cuenta con el Aval Académico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universi-dad de Guayaquil, otorgado por la Comisión Académica, según oficio No. 5-SUB de noviembre 14 de 1997, y del Vice-rectorado Académico de la misma mediante oficio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santi-ago de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997.

Consejo Editorial

Editor Dr. Telmo Fernández Cadena

Consejo Editorial InternoDra. Marjorie Hinostroza Dueñas ECU)Dra. Paola Escobar Massuh (ECU)Dr. Gonzalo Benalcázar Décker (ECU)Dr. Freddy Pow Chon Log (ECU)Dr. Jimmy Pazmiño Arroba (ECU)Dr. Luis González (ECU)Dr. Peter Chedraui Alvarez (ECU)

Consejo Editorial ExternoDr. José Navarrete Loor (USA)Dr. Luis Eduardo Fayad (USA)Dr. Mariela Blum Murphy (USA)Dr. Alfonso Tafúr Chang (USA)Dr. Eduardo Zambrano Tola (USA)Dra. Alicia Lorentti (Argentina)

ISSN 1390-9436 • NOVIEMBRE 2017 • VOL. 3 N° 1 • WWW.REVISTAMEDICA.ORG.EC

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Revista Médica de los Hospitales de la Junta de Beneficencia de Guayaquil Vol 3 Nº 1 20174

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial. Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

ÍndiceEDITORIAL

Telmo E. Fernandéz Cadena Md.

ARTÍCULOS ORIGINALES

7 Prevalencia de la esteatosis hepática en niños y adolescentes obesos entre 5 y 17 años en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, y sus factores asociados

Autor: Conrad Riemann.

13 Tratamiento de mordeduras de serpiente Bothrops con suero antiofídico polivalente (antibothrópico, anticrotálico y antilachésico) liofilizado.

Autor: Richard Zambrano Cevallos.

19 FIEBRE CHIKUNGUNYAAnálisis de la mortalidad entre los meses de abril - agosto 2015.

Autor: Cristian Romero Pillajo.

25 Incidencia y Prevalencia de accidentes ofídicos en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. de la ciudad de Santo Domingo de los Tsàchilas. Periodo Enero 2014 a Agosto 2015

Autor: Yuri Bravo Jaramillo.

29 Hallazgos histero-laparoscópicos en pacientes infértiles en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor en el 2013

Autor: Dr. Wladimir Serrano Olmedo.

35 Variables en la prevalencia de la demencia en menores de 65 años, septiembre 2014 a febrero 2015, consulta externa- inc.

Autor: Dr. Francisco Eduardo Rivas Calderón.

41 Ecocardiografia y deformación miocardica (speckle-tracking) En la fase aguda de la enfermedad de kawasaki

Autor: Dr. Marco Durán Alemán.

Volumen 3 - N° 1Noviembre / 2017www.revistamedica.org.ec

CASO CLÍNICO

45 TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL EN LA INFANCIAUn caso de trauma craneoencefálico por abuso físico

Autor: Gabriel González

51 Miocardiopatia dilatada forma se complicación tardia de enfermedad de chincungunya

Autor: Dr. Henry Yépez Figueroa

CASO CLÍNICO POR RESIDENTES

55 Edema agudo de pulmon no cardiogenico y shock distributivo en intoxicacion por amlodipino presentacion de dos casos clinicos.

Autor: Md. Miguel Delgado U.

59 Síndrome desmielinizante osmótico en post operatorio de trasplante hepático.

Autor: Md. Wilson López A.

IMAGEN DEL MES

61 Imagen del mesAutor: Dr. Jimmy Achi.

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EditorialTelmo E. Fernández Cadena Md.

Tratando de hacer lo correcto con la herramienta equivocada

E n el informe conjunto, el Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe, “cerca del 58 % de los habitantes

de la región vive con sobrepeso (360 millones de personas).salvo en Haití (38,5%), Paraguay (48,5%) y Nicaragua (49,4%) el sobrepeso afecta

a más de la mitad de la población de todos los países de la región, siendo Chile (63%), México (64 %) y Bahamas (69%) los que presentan las

tasas más elevadas”; viéndose un incremento alarmante de sobrepeso y obesidad en la población infantil. El caso de los niños es por demás preocupante

en vista de la dependencia del adulto en cuanto a sus hábitos alimenticios.

De acuerdo a lo manifestado por la FAO en su informe “Perfiles nutricionales por país” Ecuador en la última década del siglo pasado mantenía una

distribución energética que provenía un 60% aproximadamente de carbohidratos, pero si analizamos en el mismo informe, los productos mayormente

consumidos, vemos un decrecimiento notable del consumo de cereales, frutas y hortalizas y un incremento a casi el doble, del consumo de aceites vegetales

en la segunda mitad del siglo pasado, tendencia que se mantiene estable en la actualidad de acuerdo al último informe disponible que incluye datos hasta

el año 2015 en el que se incluye en la medición a los azúcares procesados.

En un extremo de la distribución poblacional por ingreso per cápita, vemos como las tasas de pobreza y pobreza extrema disminuyen y de su mano

indicadores como el bajo peso al nacer y retraso del crecimiento derivados de la desnutrición y enfermedades de la infancia como la diarrea. En la otra orilla

vemos con preocupación un incremento sostenido de las tasa de obesidad en toda la población. En este mismo informe se demuestra que la incidencia de

obesidad entre menores de 5 años es un fenómeno independiente del nivel económico siendo concentrada en los quintiles 3 y 4 mientras que en el quintil

5 de ingresos más altos se ve una disminución importante. En pocas palabras, salimos de la pobreza y de la desnutrición para pasar sin detenernos en el

justo medio y pasamos de largo al exceso y su consecuencia, la obesidad. Varias son las consecuencias y una de las más importantes es la esteatohepatitis

no alcohólica (NASH), una de las causas más importantes de cirrosis hepática. En diferentes series latinoamericanas los resultados son variables siendo

las principales causas el alcohol, las hepatitis B y C y NASH siendo común el que estén entre las primeras cinco causas limitando lo variable al orden en

el que aparecen.

La pregunta es, ¿en qué momento perdimos el camino? cuando nuestra cultura autóctona llena de productos saludables y de alto valor nutricional

ha sido reemplazada por un sinfín de ultraprocesados que se “ajustan” más al estilo de vida moderno. Una forma de vivir en la cual se reemplaza aquella

tradición “del huerto a la mesa” y se la cambia por una fábrica llena de procesos, conservantes, preservantes y demás químicos cuyo único objetivo es

mejorar el aspecto de la comida y así hacerla más atractiva y con mayor rédito económico. Resulta más fácil ver adultos y niños integrados en la toma de

decisiones y en la compra de productos cuando ocurre en la sección de azúcares procesados disfrazados de cereal o conservas del supermercado que en

la de frutas y hortalizas. Otro gran problema es la cultura alimentaria de la población en la que comer dos, tres o hasta cuatro porciones de alimentos ricos

en carbohidratos, fritos en aceite de palma recalentado, en la forma de “arroz con menestra, patacones, maduro frito” y alguna proteína, constituye una

“delicia tradicional” digna de encomio, producto de exportación y de hasta aparecer en medios de comunicación.

Es el pensamiento de este autor que nadie sobrealimenta intencionalmente a su hijo a sabiendas que le hace daño, sabida es la costumbre en que si

tienes un hábito longilíneo estás enfermo mientras que al sobrepeso se lo asocia con salud y bienestar. Sin embargo “el camino al infierno está lleno de

buenas intenciones” y vemos como la esteatosis hepática, el síndrome metabólico y la diabetes no insulinodependiente se van convirtiendo poco a poco

en fenómenos cada vez más comunes. Más temprano que tarde se harán evidentes las consecuencias sobre la población económicamente activa cuando la

cirrosis, la enfermedad cardiovascular y la diabetes pasen a ser patologías propias de la tercera o cuarta décadas de la vida.

La alimentación y provisión de alimentos es una herramienta indispensable para el desarrollo, el aumentar el acceso a los alimentos a la mayor parte

de la población es fundamental para el progreso de los pueblos, sin embargo el uso inadecuado de esta herramienta convierte un problema en otro;

trasladando la tragedia que significa la morbimortalidad infantil al segmento adulto de la población en la tercera y cuarta décadas de la vida en la forma de

síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. Los costos asociados son inmensos para la sociedad no solo por lo que se consideran gastos derivados

del cuidado sino por el lucro cesante derivado de tener a una parte de la fuerza laboral de un país no disponible para la generación de bienestar.

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"Prevalencia de la esteatosis hepática en niños y adolescentes obesos entre 5 y 17 años en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, y sus factores asociados"

Abstracto

Abstract

Introducción: La esteatosis hepática es la forma más común de enfermedad hepática en niños y adolescentes. La patogénesis de esta enfermedad no es conocida en su totalidad, relacionándose principalmente con la obesidad. El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia de esteatosis hepática en niños y adolescentes obesos, e investigar sus factores más asociados. Materiales y métodos: Estudio corte-transversal, realizado en una población de niños y adolescentes obesos entre 5 y 17 años. Se utilizó la ecografía abdominal como método para determinar la presencia y severidad de la esteatosis. Medidas antropométricas y parámetros sanguíneos fueron examinados para determinar cual de estas variables estaban asociadas con la esteatosis.

Resultados: 671 pacientes fueron analizados. 280 (41.73%) tuvieron diagnóstico de esteatosis, 21.76% leve, y 19.97% moderada-severa. El Test exacto de Fisher reveló que los factores más asociados con la esteatosis hepática fueron el índice de masa corporal aumentado (OR 2.53, 95% IC 1.45-4.40; P=0.0004), el perímetro abdominal aumentado (OR 2.00, 95% IC 1.33-3.01; P=0.0003), el HDLc disminuido (OR 1.98, 95% IC 1.36-2.90; P=0.0002), la glicemia aumentada (OR 1.85, 95% IC 0.98-3.50; P=0.03), y los triglicéridos aumentados (OR 1.76, 95% IC 1.18-2.63; P=0.002).

Conclusión: Establecidas las altas cifras de prevalencia (41.73%) de la esteatosis hepática en niños y adolescentes obesos en nuestra zona geográfica, los profesionales de la salud deben prestar atención a los factores más asociados con el fin de educar, promover y fomentar acciones en contra de la evolución natural de la enfermedad.

Palabras clave: Esteatosis hepática, obesidad, pediatría, prevalencia, IMC.

Introduction: Hepatic steatosis is the most common form of liver disease in children and adolescents. The pathogenesis of this disease is not known in its entirety, but it is mainly related to obesity. The main objective of this study is to determine the prevalence of hepatic steatosis in obese children and adolescents, and explore the more associated factors.

Materials y Methods: Cross-sectional study, carried out in an obese population of children and adolescents aged 5-17 years. Abdominal ultrasound was used as the method to define the presence and severity of hepatic steatosis. Anthropometric measurements and blood parameters were examined to determine which of these variables were associated with steatosis.

Results: 671 patients were analyzed. Steatosis was detected in 280 (41.73%) patients (21.76% mild and 19.97% moderate to severe steatosis). Factors found, by Fisher’s exact test, to be associated with steatosis were increased body mass index (OR 2.53, 95% CI 1.45-4.40; P=0.0004), increased abdominal waist (OR 2.00, 95% CI 1.33-3.01; P=0.0003), decreased HDLc (OR 1.98, 95% CI 1.36-2.90; P=0.0002), increased blood sugar (OR 1.85, 95% CI 0.98-3.50; P=0.03), and increased triglycerides (OR 1.76, 95% CI 1.18-2.63; P=0.002).

Conclusion: Established the high prevalence rates (41.73 %) of hepatic steatosis in obese children and adolescents in our geographical area, the health professionals should pay attention to the more associated factors, in order to educate, promote and encourage actions against the natural course of this disease.

Key words: Hepatic steatosis, obesity, pediatrics, prevalence, BMI.

Autores:Conrad RiemannAdriana SerranoDra. Saskia CarrionGabriela Salgado

ARTÍCU

LO O

RIGIN

ALARTÍCULO ORIGINAL


INTRODUCCIÓN

La esteatosis hepática es la forma más común de enfer-medad hepática en niños y adolescentes.4 Se define

como la infiltración de grasa del hígado que no es debida al consumo de alcohol u otra enfermedad hepática conocida, y es más comúnmente observada en pacientes obesos.11 La patogénesis de esta enfermedad no es conocida en su tota-lidad, relacionándose principalmente con características del síndrome metabólico, como la resistencia a la insulina, las dislipidemias y la obesidad, siendo esta última la más im-portante.1,15 De acuerdo a la CDC, el 30% de los niños y adolescentes de origen norte americano son obesos, repor-tándose cifras similares en países de América del Sur, como Ecuador.16

En los adultos la esteatosis hepática afecta a la pobla-ción general entre un 10% y 24%, y en pacientes obesos llega hasta un 75%.3 Algunas décadas atrás no se consideraba a la esteatosis hepática dentro de la población pediátrica, sin embargo en años recientes varios autores han reportado una incidencia elevada de esta, debido al estilo de vida mo-derno.13 La prevalencia exacta de la esteatosis hepática en niños y adolescentes obesos es desconocida.12 Estudios en China, Italia, Japón y Estados Unidos estiman la prevalen-cia entre un 10% y 77%, por lo que se cree que la raza y la genética son factores importantes en la fisiopatología de la infiltración grasa.2

Hay muy poca información de esta enfermedad en nuestra zona geográfica, es por esto que el principal objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de la esteato-sis hepática en niños y adolescentes obesos, e investigar sus factores más asociados.3

MATERIALES Y MÉTODOSEl diseño del estudio fue corte-transversal, y se lo lle-

vó a cabo en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizal-de de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, centro de referencia integral de la población pediátrica del Ecuador. El estudio se lo realizó en niños y adolescentes entre 5 y 17 años de edad, incluidos, con diagnóstico de sobrepeso y obesidad. El sobrepeso se lo definió de acuerdo al índice de masa cor-poral, ajustado según sexo y edad, entre el percentil 85 y 95. Y la obesidad por arriba del percentil 95.18

La muestra se la obtuvo de la totalidad de pacientes que acudieron por primera vez a la consulta externa del departamento de nutrición, entre Agosto del 2009 y Agosto del 2013, de la base de datos del hospital (MIS y Servinte). De éstos se seleccionó a los pacientes con diagnóstico de so-brepeso y obesidad. Excluimos del estudio a los sujetos que presentaron una patología previa que pudiera alterar el perfil hepático, así como: diabetes mellitus tipo 1 o 2, síndrome de Cushing, enfermedad de Wilson y hepatitis vi-rales, sujetos que ingerían alcohol, o algún medicamento he-patotóxico (corticoesteroides, tamoxifeno, ácido valproico, tetraciclinas, etc.), y a pacientes femeninos con diagnóstico de embarazo.

La esteatosis hepática fue definida por ultrasonido ab-dominal. Dos equipos estándares de ultrasonido (Mindray DC-6 2007 y Mindray DC-3 2009) se utilizaron para deter-minar la presencia de esteatosis. Las siguientes variables dependientes cualitativas se establecieron: (1) la presencia o ausencia de esteatosis hepática; (2) y el grado de se-veridad de los pacientes con esteatosis, categorizado en dos grupos, leve (grado I), moderada-severa (grado II-III).

Las siguientes variables independientes, posiblemente relacionadas con la presencia de esteatosis, fueron examina-das y registradas como binarias (cualitativas y cuantitati-vas); (1) índice de masa corporal (kg/m2), ajustado según sexo y edad, definida como sobrepeso entre el percentil 85-95 y obesidad mayor al percentil 95; (2) perímetro ab-dominal (cm), ajustado según sexo y edad, definida como aumentado si es mayor al percentil 90; (3) glicemia (mg/dL), definida como riesgo si es mayor a 100; (4) colesterol total, (5) LDLc y (6) triglicéridos (mg/dL), ajustados según sexo y edad, definidas como riesgo si es mayor al percentil 75; (7) y HDLc (mg/dL), ajustado según sexo y edad, definida como riesgo si es menor al percentil 20.18 Mientras que (8) la edad (años) se la registró como variable independiente y cuantitativa. El sexo (masculino y femenino) se lo tomó como variable independiente y cualitativa.

El índice de masa corporal se lo calculó con el ratio del peso por la talla, midiendo el peso y la talla en una balanza peso-talla. El perímetro abdominal se lo midió utilizando una cinta estándar de medir de “costurera”. Los valores analíticos de laboratorio se obtuvieron de una muestra de sangre en primeras horas de la mañana (después de 8 horas de ayuno), siguiendo los estándares del laboratorio del Hos-pital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde.

Para las variables cuantitativas las medidas de ten-dencia central usadas fueron la media, mediana, promedio y desviación estándar. Se calculó la frecuencia para cada categoría de las variables cualitativas.

El Test de Mantel-Haentzel se utilizó para examinar si hubo alguna diferencia en la prevalencia de la esteatosis hepática de acuerdo a la variable cualitativa sexo.

Se realizó diferentes subgrupos con las variables cua-litativas; hombres y mujeres; con esteatosis y sin estea-tosis; esteatosis leve y esteatosis moderada-severa. Las variables cuantitativas de los diferentes subgrupos fueron comparadas usando el Test paramétrico de Student.

Se utilizó el Test no paramétrico exacto de Fisher, con un intervalo de confianza del 95%, para correla-cionar la variable cualitativa dependiente (presencia o ausencia de esteatosis hepática) con las variables cualitati-vas independientes: IMC (sobrepeso u obesidad), períme-tro abdominal, glicemia, triglicéridos, colesterol total, LDLc (normales o aumentados) y HDLc (normal o disminuido). Se calculó el “Odds Ratio” para cada variable, y el nivel de significancia estadística se lo estableció como P<0.05.


RESULTADOS Un total de 671 pacientes fueron analizados, 344

(51.26%) hombres y 327 (48.73%) mujeres. 280 (41.73%) pacientes presentaron cierto grado de esteatosis hepática. De este grupo, 172 (61.43%) fueron hombres, y 108 (38.57%) fueron mujeres, presentando significancia estadística (P=0.000005). La prevalencia de esteatosis leve fue 21.76%, y la de moderada-severa fue 19.97%.

Las características de la población en estudio se en-cuentran en la Tabla 1. Los hombres presentaron niveles mayores de glicemia en relación con las mujeres (P=0.0003).

La Tabla 2 describe las diferencias encontradas en pa-cientes con y sin esteatosis. El grupo de esteatosis presen-tó niveles mayores de glicemia (P=0.0139), IMC (P=0.0003) (Gráfico 1), triglicéridos (P=0.0002), perímetro abdominal (P=0.0001) (Gráfico 2), así como niveles menores de HDLc (P=0.0021). La edad (P=0.1005), el colesterol total (P=0.3296) y el LDLc (P=0.5257) no demostraron significancia estadís-tica. La Tabla 3 muestra la diferencia entre los grados de esteatosis, pero en ninguna variable se encontró significan-cia estadística.

El Test exacto de Fisher reveló que los factores más asociados con la esteatosis hepática fueron el índice de masa corporal, siendo la obesidad mayor que el sobre-peso (OR 2.53, 95% IC 1.45-4.40; P=0.0004), el perímetro ab-dominal aumentado (OR 2.00, 95% IC 1.33-3.01; P=0.0003), el HDLc disminuido (OR 1.98, 95% IC 1.36-2.90; P=0.0002), la glicemia aumentada (OR

1.85, 95% IC 0.98-3.50; P=0.03), y los triglicéridos au-mentados (OR 1.76, 95% IC 1.18-2.63; P=0.002). Mientras que el colesterol total aumentado (OR 1.20,

95% IC 0.86-1.65; P=0.15) y el LDLc (OR 1.18, 95% IC 0.85-1.63; P=0.16) no demostraron significancia estadística.

DISCUSIÓN A nivel mundial se han reportado prevalencias muy

variadas de esteatosis hepática no alcohólica en niños y adolescentes obesos.2 En este estudio, la prevalencia de la esteatosis hepática fue 41.73%. Similarmente, Guzzaloni (Italia) y Duarte (Brasil), usando los mismos criterios diag-nósticos, encontraron que la prevalencia fue 42% y 42.9%, respectivamente.6,21

Chan (China) obtuvo una prevalencia del 77%, sien-do este el valor más alto reportado en la literatura hasta la actualidad.22 Esta elevada cifra se pudo deber a que la edad promedio de los pacientes estudiados fue de 12 años en relación a los otros estudios que fue de 10 aproximada-mente.6,21,22 La ingesta de alcohol va de la mano con el incremento de la edad, pudiendo esta ser la causa de su ele-vada prevalencia.7 Otra posible causante de esta situación es que los niños púberes y adolescentes tienen más indepen-dencia para escoger los alimentos que consumen, siendo el consumo de comida chatarra muy prevalente en este grupo de edad. Dos investigadores italianos (Franzese y Bergomi)

Gráfico No.1. Diferencias entre los grupos con hígadograso y sin hígado graso en relación al perímetro

abdominal y el IMC.

Gráfico No.2. Diferencias entre los grupos con hígadograso (derecha) y sin hígado graso (izquierda) en relación al perímetro abdominal y el IMC.

Tabla 1. Carácteristicas basales dela muestra total y por sexo.

Tabla 2. Diferencias entre el grupo conesteatosis y sin esteatosis.

Tabla 3. Diferencias entre los gradosde esteatosis.


reportaron también una prevalencia del 53% y 55% de estea-tosis hepática en la población pediátrica.19,20 Un estudio equivalente realizado en el “Subcentro de Salud El Cerro” de Guayaquil, obtuvo una prevalencia del 55%.31

En cambio, Navarro-Jarabo, demostró en su investiga-ción una prevalencia del 35%.7 Varios autores han reporta-do una prevalencia menor a la de este estudio, esto po-dría explicarse por el hecho de que la muestra seleccionada tuvo un promedio de IMC menor a la de este trabajo. Cabe recalcar el de Arslan (Turquía) que reportó un 11.8% y el de Tominaga (Japón) que obtuvo un 22.5%.23,24

Varios investigadores decidieron averiguar la histolo-gía del hígado en series de autopsias, usando un método directo como la biopsia, para así determinar con más pre-cisión la prevalencia de la esteatosis hepática en niños y adolescentes obesos.2,3,14 Yüksel (Turquía) encontró un 10.6%, mientras que Schwimmer (Estados Unidos) reportó un 38%.2,14 Esta gran diferencia se debió a la epidemia de obesidad que sufre Estados Unidos en la actualidad.2 Los resultados de Schwimmer son análogos a los encontrados por Welsh en Estados Unidos, a pesar de que en este último se utilizó la ecografía como método diagnóstico.4 Esto forta-lece la precisión de los resultados obtenidos en los estudios que utilizaron métodos imagenológicos, como es el caso de este.

La distribución de los resultados obtenidos de acuer-do al sexo indican una prevalencia de esteatosis hepática mayor en el sexo masculino con el 25.63% frente a 16.09% del sexo femenino, valores parecidos a los reportados por Pozo (Ecuador), donde el 31% de los niños obesos estudia-dos presentaron esteatosis hepática mientras que, el 24% de las niñas obesas lo hicieron.31

Navarro-Jarabo también reportó un valor a favor del sexo masculino.7 Los valores de este estudio coinciden con los de la literatura que incluso cita un ratio de 2:1 a favor del sexo masculino.32,33

Esta investigación comparó algunos criterios del sín-drome metabólico entre el grupo con y sin esteatosis. El grupo de pacientes que presentó esteatosis tuvo; mayores medidas antropométricas (IMC y perímetro abdominal); mayor glicemia y triglicéridos, y menor HDLc. Esto con-cuerda con varios estudios a nivel mundial como el de Navarro-Jarabo, Duarte y Yüksel.6,7,14 El promedio del IMC de los pacientes con esteatosis en este estudio fue de 26.96 kg/m2, en el de Navarro-Jarabo 30.70 kg/m2 y en el de Duarte 24.85 kg/m2, todos mayores que en el grupo sin esteatosis.6,7 En el estudio de Navarro-Jarabo, el colesterol total y el LDLc no tuvieron diferencia alguna entre los dos grupos, característica idéntica a la presentada en este estu-dio.7 Assy (Estados Unidos) confirma en su estudio que la hipertrigliceridemia es el único parámetro del perfil lipí-dico afectado, mas no el colesterol total, LDLc o HDLc, en los pacientes con esteatosis en comparación a los que no tienen.25

Tominaga correlacionó las variables del síndrome me-tabólico con la presencia de esteatosis hepática y concordó con los resultados de este estudio, al ver que el IMC, períme-

tro abdominal y triglicéridos elevados, y el HDLc disminui-do, influían positivamente. La glicemia elevada es el único parámetro en el cual los dos estudios discrepan.9 Pero en cambio Kawasaki indicó que la resistencia a

la insulina fue el factor más importante para padecer esteatosis, disintiendo con

Tominaga que afirmó que el perímetro abdominal era el más importante.9,26

Manco y Hamaguchi también reportaron que todas las características del síndrome metabólico están directa-mente relacionados con la esteatosis hepática.27,28

Lamentablemente en este estudio no se compararon todas las variables del síndrome metabólico, sino que se es-tudiaron aquellas disponibles según los datos recolectados, ya que el diseño fue corte-transversal. Además con esta me-todología la relación causal entre le presencia de esteatosis y los otros parámetros alterados no pudieron ser explorados a fondo.

Una de las limitaciones más grandes de este estudio fueron los criterios diagnósticos que se utilizaron para de-tectar la presencia de esteatosis. Por motivos éticos, nues-tros resultados no fueron confirmados con biopsia hepá-tica, prueba de oro para el diagnóstico de infiltración grasa. Sin embargo la ecografía es el método más utilizado mun-dialmente por su costo bajo, amplia disponibilidad y perfil de seguridad.10

CONCLUSIONESUna vez conocidas las altas cifras de prevalencia

(41.73%) y los factores más asociados de la esteatosis hepá-tica dentro de la población pediátrica obesa, se da campo abierto a otros estudios para que relacionen estas variables con la intervención terapéutica. En este contexto, de acuer-do con la perspectiva actual de la salud pública, la cual se enfoca en la prevención de enfermedades, el conocer los fac-tores de riesgo más asociados, es de vital importancia para prevenir la esteatosis hepática. Adicionalmente, estableci-das las cifras de prevalencia, los profesionales de la salud deben prestar atención a estos factores más asociados con el fin de educar, promover y fomentar acciones en contra de la evolución natural de la enfermedad.


BIBLIOGRAFIA1. S. Beardis, E. Sokal. Pediatric non-alcoholic fatty liver

disease: an increasing public health issue. Eur J Pediatr. 2014;173:131-139.

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Tratamiento de mordeduras de serpiente Bothrops con suero antiofídico polivalente (antibothrópico, anticrotálico y antilachésico) liofilizado.

Servicio de Emergencia, Hospital Dr. Gustavo Domínguez, Santo Domingo de los Tsáchilas, Ecuador.Richard Zambrano Cevallos, Eric Álava Montesdeoca, Aland Alcívar Tumbaco, Cristian Romero Pillajo, Edison Hernández Noroña, Cesar González Dueñas, Beatriz Macías Franco, Ignacio Espinoza Díaz, Andary Alcívar Moreira, Mariuxi Báez Moreira, Katherine Uzho Castañeda, Leonardo Román Castro, Yuri Agustín Bravo, Médicos Residentes Servicio de Emergencia, Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z.

Resumen

Introducción: Las mordeduras de serpientes constituyen un importante problema de salud pública en el Ecuador especialmente en zonas rurales y selváticas del país. Se considera además que tiene implicaciones ocupacionales, ya que el mayor porcentaje de accidentes se producen en sujetos en edad productiva, dedicados a actividades agrícolas o de ganadería. La Provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas que cuenta con 450.000 habitantes aproximadamente; por su ubicación geográfica y su clima tropical húmedo con temperaturas medias de 22,9° centígrados, hace que la producción agrícola sea uno de las actividades principales (27%) con lo que un importante número de pobladores esté expuesto a este tipo de eventos.Objetivos: Evaluar la respuesta a la aplicación del protocolo de tratamiento de accidente ofídico bothrópico, usando un antiveneno polivalente IgG (antibothrópico, anticrotálico y antilachésico) no producido en el país con el esquema de dosis recomendado por el Ministerio de Salud Pública de Ecuador, en Santo Domingo de los Tsáchilas.Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal a 64 pacientes ingresados al Servicio de Emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. con diagnóstico de accidente ofídico bothrópico entre los meses de enero a septiembre del 2015. Resultados: Sesenta y cuatro pacientes cumplieron los criterios de inclusión; todos con prueba de coagulo negativa al ingreso, 64 (100%) y prolongación de los tiempos de coagulación (TP y TTP), 16 pacientes (25%) con sangrado sistémico y 24 pacientes (37,5%) con sangrado local. El grado de envenenamiento fue; leve en 28 pacientes (43,8%), moderado en 29 pacientes (45,3%) y grave en 7 pacientes (10,9%). A la dosis descrita de 100mg para los casos leves, 200mg para los casos moderados y 300mg el suero antiofídico IgG liofilizado polivalente fue 26,5% eficaz para detener el sangrado en las primeras 6 horas, 78,1% eficaz para normalizar coagulación en 12 horas y 96.8% en 24 horas. No hubo muertes.Conclusiones: A las dosis usadas, el tratamiento con antiveneno IgG polivalente liofilizado, fue eficaz para el tratamiento del envenenamiento bothrópico en el Hospital Gustavo Domínguez de Santo Domingo de los Tsáchilas.

AbstractIntroduction: Snake bites are an important public health problem in Ecuador, especially in rural and jungle areas of the country. It is also considered to have occupational implications, since the highest percentage of accidents occur in subjects of productive age, engaged in agricultural or livestock activities. The Province of Santo Domingo de los Tsáchilas, which has approximately 450,000 inhabitants; due to its geographic location and its humid tropical climate with average temperatures of 22.9 ° C, makes agricultural production one of the main activities (27%), which means that a large number of people are exposed to this type of event. Objetives: To evaluate the response to the application of the protocol for treating bothropic ophidian accidents using a polyvalent IgG antivenom (antibothrophic, anti-ractic and anti-lactic) not produced in the country with the dose schedule recommended by the Ministry of Public Health of Ecuador in Santo Domingo of the Tsachilas.Methods: A retrospective, descriptive, cross - sectional study was carried out on 64 patients admitted to the Emergency Service of Dr. Gustavo Domínguez Z. Hospital with a diagnosis of an ophidian bothrópico accident between the months of January and September of 2015. Results: Sixty-four patients met the inclusion criteria; 64 (100%) and prolongation of coagulation times (TP and TTP), 16 patients (25%) with systemic bleeding and 24 patients (37.5%) with local bleeding. The degree of poisoning was; mild in 28 patients (43.8%), moderate in 29 patients (45.3%) and severe in 7 patients (10.9%). At the described dose of 100mg for mild cases, 200mg for moderate cases and 300mg the polyvalent lyophilized anti-fungal IgG serum was 26.5% effective in stopping bleeding in the first 6 hours, 78.1% effective to normalize coagulation in 12 hours and 96.8% in 24 hours. There were no deaths.Conclusions: At doses used, the treatment with lyophilized polyvalent IgG antivenom was effective for the treatment of bothropic poisoning at Gustavo Domínguez Hospital in Santo Domingo de los Tsáchilas.

ARTÍCU

LO O

RIGIN

AL


INTRODUCCIÓN

Según datos de la OMS cada año se producen unos 5 mi-llones de mordeduras de serpiente, que causan hasta

2,5 millones de casos de envenenamiento1, al menos 100.000 muertes2-3, y aproximadamente el triple de amputaciones y otras discapacidades permanentes1. La mayoría de los casos se producen en África, Asia y Latinoamérica 2.

El ofidismo en el Ecuador constituye un importante problema de Salud Pública, especialmente en zonas rurales y selváticas del país. Debido a las implicaciones ocupacio-nales y especialmente por las características productivas de la provincia de Santo Domingo, este tipo de eventos mere-ce una importancia mayor. La Provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas cuenta con 450.000 habitantes aproximada-mente; por su ubicación geográfica en las estribaciones de la Cordillera Occidental a 655 msnm, clima tropical húmedo con temperaturas medias de 22,9º centígrados hace a toda su población particularmente expuesta a este tipo de even-tos, especialmente a los que se dedican a labores agrícolas.

Datos publicados por el Ministerio de Salud Publica indican que en el Ecuador, se registraron 1.759 accidentes por mordeduras de serpientes durante el 2013. Estos casos se presentan generalmente en altitudes menores a los 2.500 metros sobre el nivel del mar, en zonas de clima tropical y subtropical, en los meses en los que se registra mayor pre-sencia de lluvias, de enero a mayo en la Costa y de mayo a agosto en la Amazonía4.

El 70% del territorio ecuatoriano tiene características tropicales y subtropicales, situación que permite el creci-miento y desarrollo de diversas especies de ofidios tanto venenosos como no venenosos. Aproximadamente se han identificado 200 especies de ofidios, de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de serpientes vene-nosas potencialmente peligrosas para la población rural del país.

Los accidentes por mordeduras de serpientes ocu-rren en todo el Ecuador, generalmente a altitudes menores a los 2.500 m.s.n.m. en zonas de clima tropical y subtropi-cal presentándose la mayor incidencia en las zonas rurales. La población en riesgo está constituida especialmente por agricultores, jornaleros, mineros y por nativos de las etnias Chachi, Tsáchila, Shuar, Ashuar, Cofán, Huaorani, etc. Las serpientes del género Bothrops: B. asper en la región litoral y B. atrox en la región amazónica, comúnmente conocidas como equis y pitalala respectivamente, son las responsa-bles del mayor número de accidentes (70-80%), le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los géneros Bothrops xanthogramma (x pachona), B. microph-thalmus (hoja podrida), Bothriopsis bilineata (lorito macha-cui), Bothriopsis taeniata (shishin), Lachesis muta (verrugo-sa-huascama-yamunga) y en mínima proporción accidentes por serpientes del género Micrurus (coral 1%)5.

Por no ser Ecuador actualmente un país donde se pro-duzcan antivenenos a partir de venenos de serpientes de la localidad, nos vemos obligados a usar antivenenos origina-rios de otros países, con institutos dedicados a su produc-

ción nos vimos interesados en evaluar la respuesta al trata-miento del accidente bothrópico usando suero antiofídico polivalente IgG, en base a los protocolos propuestos por el Ministerio de Salud Pública.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, trans-

versal a 86 pacientes ingresados al Servicio de Emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. con diagnóstico de accidente ofídico Bothrópico; en el periodo de enero a sep-tiembre del 2015. Se procedió a la evaluación de las historias clínicas, fichas epidemiológicas y recolección de datos de las mismas.

Criterios de inclusión:1. Haber sufrido una mordedura por serpiente bo-

throps asper (mapaná, equis) confirmada por la observación de la serpiente viva o muerta, efectuado por el paciente, por sus familiares.

2. Haber sufrido una mordedura por serpiente no identificada, con signos y síntomas de accidente ofídico bo-thrópico, (Cuadro Nº 1).

3. Haber ingresado al Servicio de Emergencia del Hospital Gustavo Domínguez con un tiempo de exposición no mayor de 48 horas.

4. No haber recibido ninguna dosis de antiveneno antes del ingreso hospitalario.

5. Recibir suero antiofídico IgG polivalente liofiliza-do como tratamiento.

En todos los casos confirmados por clínica se realizó el Test de coagulación del todo o nada en 20 minutos (20 min WBCT) 6, que ha demostrado ser una herramienta validada para la evaluación de respuesta al tratamiento, no dispone-mos de la determinación de fibrinógeno en el laboratorio clínico de nuestra unidad.

Posteriormente se estratifico a los pacientes de acuer-do a la clasificación del grado de envenenamiento bothró-pico, y la dosis de antiveneno correspondiente se tomó del Manual de normas y procedimientos sobre prevención y tratamiento de accidentes ocasionados por mordedura de serpientes5, publicado por el Ministerio de Salud Publica en el 2008, en el que manifiesta que no existe un esquema tera-péutico estandarizado, sin embargo la dosis de antiveneno a utilizar dependerá de la capacidad de neutralización del suero antiofídico y de la cantidad de veneno inoculado por

Cuadro 1. Definición de caso deenvenenamiento bothrópico


la serpiente causante del accidente. En términos generales, las serpientes del género Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100 a 150 mg. de veneno, por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las primeras 24 horas, debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno5. Ya que no se ha realizado una revisión del manual de tra-tamiento de mordedura de serpiente se adaptó el esquema de tratamiento del Protocolo para la vigilancia y control de accidente ofídico, de Colombia. La respuesta al tratamien-to fue evaluada según tiempo de cese del efecto sistémico del veneno (hemorragia sistémica, hemorragia local activa y normalización de la coagulación sanguínea).

ANTIVENENOSe utilizó un antiveneno polivalente liofilizado de IgG

total antibothrópico, anticrotálico y antilachésico obtenido del veneno de Bothrops asper (terciopelo o barba amarilla), Lachesis stenophrys (mata buey) y Crotalus simus (casca-bel), anteriormente clasificada como Crotalus durissus; en el cual se purificaron anticuerpos por el método de precipita-ción química con ácido caprílico con potencia neutralizante estándar de 3 mg de veneno neutralizados por ml de antive-neno, o sea, que cada ml de suero es capaz de neutralizar 3 mg de veneno de Bothrops asper7. (Cuadro Nº2).

La dilución y vía de administración del antiveneno se estandarizo para todos los pacientes con casos confirmados por clínica, con prueba de coagulación negativa 16. (Cuadro Nº3).

GRADO DE ENVENENAMIENTO YTRATAMIENTO Se clasifico a los pacientes en tres grupos dependiendo

del grado de envenenamiento (leve, moderado y grave)7-8 siguiendo los hallazgos clínicos propuestos por Otero R15 y aceptados por el Ministerio de Salud Pública, los casos de envenenamiento se clasificaron de acuerdo a los hallazgos clínicos al ingreso (Cuadro Nº 4).

Se observó de manera estricta a todos los pacientes para evaluar evolución y necesidad de cambios en la estati-ficación de la gravedad en su cuadro y la necesidad de dosis adicionales de antiveneno.

Los criterios de eficacia de la dosis inicial de antive-neno considerados fueron: el cese de la hemorragia local y sistémica (diferentes de la hematuria) en las primeras 12 horas de tratamiento y la normalización de la coagulación sanguínea (pruebas de coagulación) durante las primeras 24 horas de tratamiento9-11. Si no se lograban esos criterios, se administraba una dosis adicional de 4, 8 o 12 frascos de an-

tiveneno cada 6 horas hasta obtener WBCT 20 min positivo.En caso de edema importante (más de la mitad del

miembro afectado), con pruebas de tiempo de coagulación normal y ausencia de manifestaciones hemorrágicas, se ini-ció tratamiento de manera inmediata con antiveneno 8 a 12 frascos cada 6 horas dependiendo de la magnitud del ede-ma8.

TEST DE COAGULACION DEL TODO O NADA EN 20 MINUTOS (20 MIN WBCT)

Este método, sencillo y rápido, se efectuó al ingreso y a las 6, 12, 24, y 48 horas después de administrado el antive-neno: se dejó en reposo 20 minutos a temperatura ambiente un tubo de ensayo de vidrio, limpio y seco, con 3 ml de san-gre, y luego se lo inclinó suavemente para observar si había o no formación de coágulo total y firme9-11.

Cuadro 2. Capacidad neutralizante del sueroantiofídico polivalente hacia diferentes actividades

toxicas y enzimáticas del veneno de BothropsAsper (equis), en experimentos con preincubación

de suero y veneno

Cuadro 3. Tratamiento específico paraaccidente ofídico

Cuadro 4. Grado de envenenamiento bothrópico y tratamiento específico


RESULTADOSEPIDEMIOLOGICOSEntre los meses de enero y septiembre 2015, se regis-

traron un total de 86 pacientes con mordedura de serpiente de los cuales un 74,4% (64 pacientes) cumplieron los crite-rios de ingreso para el estudio.

De los 64 pacientes estudiados 13 (20,3%) pacientes tu-vieron edades entre 3 y 14 años, 29 (45,3%) pacientes edades entre 15 y 45 años y 22 (34,3%) fueron mayores de 45 años. El accidente fue significativamente más frecuente en hombres, 45 (70,3%) pacientes, que en mujeres, 19 (29,6%) pacientes. Los miembros afectados en mayor frecuencia fueron las ex-tremidades inferiores 49 (76.5%) casos, con predominancia en los pies 43 (67,1%) casos, 16 (25%) de las víctimas tuvie-ron mordeduras en las manos.

Las zonas poblacionales de predominio fueron las áreas rurales, 52 accidentes (81,2%), de estos todos los pa-cientes se dedicaban a actividades agrícolas (Tabla Nº 1).

Tabla 1. Aspectos epidemiológicos al ingreso de 64 pacientes con accidente Bothrópico

Tabla 2. Aspectos clínicos al ingreso de 64 pacientes con accidente Bothrópico

Tabla 3. Aspectos clínicos al egreso de 64 pacientes con accidente Bothrópico

CLINICOSUn total de 46 pacientes (71.8%) acudieron directa-

mente al servicio de emergencia del hospital en las primeras doce horas después del accidente, 18 pacientes (28.2%) lo hicieron luego de las 12 horas del accidente.

Nueve pacientes (14.06%) fueron atendidos inicial-mente en los sitios de origen, donde recibieron remedios tradicionales (emplastos de hojas, ajo machacado y limón aplicados en el sitio de mordedura; ingesta de hiel de ser-piente, etc.), se observó el uso de torniquete en 6 pacientes (5%).

Cincuenta y ocho pacientes (90.6%) tuvieron signos lo-cales de envenenamiento, principalmente edema, hemorra-gia por el sitio de mordedura (37.5%), flictenas (4.7%) y ne-crosis (3.1%). Sesenta y cuatro pacientes (100%) presentaban sangre incoagulable al ingreso, 16 (25%) tenían sangrado sistémico con o sin hematuria, especialmente gingivorragia (tabla Nº 2).

El grado final de envenenamiento luego de la reclasifi-cación de los casos fue: leve en 28 pacientes (43.8%), mode-rado en 29 (45.3%) y grave en 7 (10.9%).

RESPUESTA TERAPEUTICAEn 42 pacientes (65.6%) se aplicó una dosis inicial de

4 frascos (100mg) de antiveneno, 18 pacientes (28.1%) re-cibieron 8 frascos (200mg) y 4 pacientes (6.2%) 12 frascos (300mg).

Se registraron 3 casos leves que se re-categorizaron a graves debido a que el cuadro clínico no estaba totalmente instaurado, lo cual explica que no hayan recibido 12 frascos como se planteó en los métodos para los casos de envenena-miento grave.

En 12 de los 64 pacientes (18.7%) que tuvieron hemo-rragia sistémica dejaron de sangrar en las primeras 6 horas después de iniciada la terapia con antiveneno, y los otros 2 pacientes (3.1%), a las 12 horas.

En 26 pacientes (40.6%) con hemorragia local activa por el sitio de la mordedura se controló a las 6 horas, y los 2 restantes (3.1%) entre las 6 y 12 horas (Tabla Nº 4).

La prueba de coagulo fue normal en 17 pacientes (26.5%) a las 6 horas (20 min WBCT); en 50 pacientes (78.1%), a las 12 horas y a las 24 horas en 62 pacientes (96.8%). En 2 casos la prueba del coagulo se hizo normal a las 48 horas. (Tabla Nº 4).


Tabla 4. Respuesta clínica al tratamiento con suero antiofídico polivalente

Además, hubo 2 recurrencias de la coagulopatía (20 min WBCT alterado) luego de las 24 horas (2 casos leves), que previamente habían normalizado la coagulación (a las 12 y 24 horas), recurrencia que se corrigió con la aplicación de una dosis adicional de cuatro frascos de antiveneno. No hubo pacientes con alteraciones de la coagulación a las 72 horas.

En 58 casos que presentaron edema al ingreso, 26 pa-cientes (44.8%) no tuvieron progresión durante las primeras 6 horas después de aplicado el antiveneno. En los 32 pa-cientes restantes se presentó una progresión del edema que comprometía dos y tres segmentos del miembro afectado, razón por la que se consideró la administración de una nue-va dosis de antiveneno. No hubo pacientes que desarrolla-ron síndrome comportamental.

COMPLICACIONES Y EVOLUCIÓN FINAL

En 8 pacientes (12.5%) se desarrolló insuficiencia renal aguda y 7 (10.9%) de ellos respondieron al tratamiento de soporte sin requerir diálisis, 1 paciente (1.6%) requirió tera-pia de sustitución renal posterior a accidente ofídico grave. En 3 pacientes (4.7%) se presentaron infecciones de tejidos blandos, a saber: celulitis sin absceso. No hubo muertes en el grupo estudiado.

DISCUSIÓNTres estudios controlados hechos en Colombia con

antivenenos F(ab’)2 producidos en Brasil (Instituto Butan-tán), y de IgG total producidos en Costa Rica (Instituto Clodomiro Picado, ICP) y Colombia (Instituto Nacional de Salud, INS), tuvieron resultados similares, estos demostra-ron que en todos los pacientes se detuvieron los sangrados local y sistémico en las primeras 6-12 horas, y se normalizó la coagulación en las primeras 24 horas en el 96,2 - 100% de los pacientes (Tabla Nº 4)20-22. Estos criterios son simples y están al alcance de todos los clínicos en todos los luga-res, para valorar la eficacia de un antiveneno en accidente bothrópico. Los tres estudios concuerdan también en que, independientemente de la dosis inicial de antiveneno admi-nistrada, es bajo el número de pacientes mordidos por B.

asper y B. atrox que normalizan la coagulación en 6 horas (11-30%), lo que concuerda con nuestro estudio en el que el 26.5% tuvo pruebas de coagulación normales a las 6 horas.

De los 64 pacientes evaluados 47 pacientes recibieron dosis adicionales de antiveneno a las 6 horas, tomando la prueba de coagulo como criterio para administración de an-tiveneno en 45 de ellos independientemente del grado de mordedura que presentaron al momento de la reevaluación, dicha dosificación se realizó basados en la recomendación del Ministerio de Salud Pública que dice: Que se debe admi-nistrar antiveneno cada 6 horas hasta normalizar las prue-bas5, lo cual justificaría que 21 pacientes hayan recibido una tercera dosis y de estos 17 una cuarta dosis; solo en 2 pacien-tes se realizó dosificación adicional por exacerbación de sin-tomatología de ingreso, ambos fueron catalogados como le-ves y posteriormente se trataron como graves, estos habían ingresado con menos de 2 horas de exposición al servicio.

Por lo enunciado en párrafos anteriores se debe con-siderar la recomendación de dosis adicionales solo en las siguientes circunstancias: si a las 12 horas persiste un san-grado diferente a la hematuria, si a las 24 horas persiste la coagulopatía, si a las 48 horas continúa progresando el edema, o en casos de recurrencia de cualquiera de estas tres situaciones clínicas20-22-24.

Una dosis suficiente de antiveneno en pacientes con accidentes bothrópicos logra que cese el progreso del edema en 12 horas en el 80% de los casos y en 24 horas en el 95%7-9. En este estudio, se detuvo el edema a las 12 horas en el 84.4% y en el 100% a las 24 horas del grupo estudiado con la dosis inicial de antiveneno.

Debido a la ausencia de pacientes fallecidos en todo el tiempo de estudio, se considera que a pesar de ser un anti-veneno polivalente importado no elaborado con inoculación de serpientes de la región, este resulta ser efectivo para tra-tar a nuestros pacientes; además de no haber fallecidos no se reportan casos de síndrome compartimental, amputaciones o discapacidad.

Basados en los reportes de la OMS23, en la que se evi-dencia posible dificultad para contar con dotaciones ade-cuadas de antivenenos a futuro y el aumento del costo de estos, se recomienda revisión de tratamiento y elaboración de un protocolo actualizado con el fin de evitar sobredosifi-cación innecesaria.

Se revisó la literatura observando la recomendación de que los pacientes mordidos por B. asper o B. atrox de talla mayor de 1 m, que consulten en las primeras 6 horas, se deben tratar como casos graves17-22; lo que podría explicar la variación de pacientes catalogados como leves al ingreso; por lo cual se sugiere revisar el protocolo de tratamiento de accidente ofídico bothrópico.


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FIEBRE CHIKUNGUNYAAnálisis de la mortalidad entre los meses de abril - agosto 2015.

ARTÍCU

LO O

RIGIN

AL

Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. Santo Domingo de los Tsáchilas - EcuadorCristian Romero Pillajo, Edison Hernández Noroña, Cesar González Dueñas, Beatriz Macías Franco, Ignacio Espinoza Díaz, Andary Alcívar Moreira, Mariuxi Báez Moreira, Richard Zambrano Cevallos, Erick Álava Montesdeoca, Aland Alcívar Tumbaco, Katherine Uzho Castañeda, Leonardo Román Castro, Médicos Residentes Servicio de Emergencia, Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z.

Resumen

Introducción: Los recientes brotes de enfermedades emergentes acentúan la vulnerabilidad de los sistemas de salud, tal es el caso de la Fiebre Chikungunya. La amplia incidencia geográfica del virus en los últimos meses obliga alertar a los sistemas para la prevención, diagnostico, control y eliminación de la enfermedad. La infección por este virus causa fiebre de aparición abrupta, dolor de espalda, mialgias, cefalea y rash, pero la característica predominante es la presencia de poliartralgias, con compromiso de pequeñas y grandes articulaciones, que pueden llegar a ser incapacitante y en algunos casos puede durar por varios años. Dadas las condiciones ambientales, epidemiológicas y socioeconómicas que caracterizan al Ecuador esta enfermedad afectara de manera directa o indirecta la salud de la población. Bajo este panorama se plantea realizar un breve análisis de la mortalidad en el país por Fiebre Chikungunya en pacientes con sintomatología atípica y comorbilidades atendidos en el Hospital Gustavo Domínguez Zambrano de Santo Domingo de los Tsáchilas.Objetivos: Analizar las causas y factores asociados a la mortalidad de los pacientes con Fiebre Chikungunya.Métodos: Se realizo un estudio retrospectivo de 152 pacientes que cursaron con fiebre Chikungunya atendidos en el servicio de emergencias del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano, entre los meses de abril y agosto del 2015, clasificados según los criterios de la OMS/OPS. Resultados: Los resultados obtenidos del estudio nos indicaron que la mortalidad por fiebre Chikungunya fue muy baja, ubicándose en el 1,97% del total de 152 pacientes estudiados y de estos el 100% pertenece al grupo etario mayor de 50 años, 2 entre los 50 y 64 años y 1 mayor de 65 años. De los fallecidos 2 fueron mujeres (1,3%) y 1 varón (0,6). En los tres casos hubo comorbilidades asociadas.Palabras clave: Fiebre Chikungunya, mortalidad, edad.

AbstractIntroduction: Recent outbreaks of emerging diseases emphasize the vulnerability of health systems, as in the case of Chikungunya fever. The wide geographical incidence of the virus in recent months forced alert systems for the prevention, diagnosis, control and elimination of the disease. Infection with this virus causes sudden onset of fever, back pain, myalgia, headache and rash, but the dominant feature is the presence of polyarthralgia, with involvement of small and large joints that can become disabling and in some cases last for several years. Given the environmental, epidemiological and socioeconomic conditions that characterize the disease Ecuador affect directly or indirectly the health of the population. Under this scenario it is proposed to make a brief analysis of mortality in the country for Chikungunya fever in patients treated at the Gustavo Hospital Dominguez Zambrano of Santo Domingo de los Tsachilas in patients with presence of atypical symptoms and comorbidities, unlike dengue mortality is most, if not treated in time it can cause death. Objetives: To analyze the causes and factors associated with mortality in patients with Chikungunya fever factors.Methods: A retrospective study of 152 patients who had fever Chikungunya treated in the emergency department of the Hospital Dr. Gustavo Dominguez Zambrano, between the months of April and August 2015, classified according to the criteria of the WHO/PAHO was conducted. Results: The results of the study indicated that mortality we Chikungunya fever was very low, reaching 1.97% of 152 patients studied and of these 100% belongs to the largest age group of 50 years, 2 between 50 and 64 and one over 65. Two of those killed were women (1.3%) and 1 man (0.6). In all three cases it had comorbidities.Key Words: Chikungunya fever, mortality and age


INTRODUCCIÓN

La fiebre Chikungunya (CHIKV) es una virosis emergente que se manifiesta clínicamente como un síndrome febril

con artralgias simétricas intensas y exantema (1,2); es causa-da por un alfavirus perteneciente a la familia Togaviridae, los principales vectores son mosquitos del género Aedes ae-gypti y Aedes albopictus responsable de la transmisión del “virus chikungunya” siendo este aislado por primera vez en 1952 en la meseta de Makonde de la provincia meridional de Tanzania (3). El origen de esta palabra viene de la lengua africana makonde, que quiere decir “aquel que se encorva o se retuerce, doblarse por el dolor” (4).

El virus chikungunya se transmite a los humanos me-diante la picadura de mosquitos hembra infectados. Tras ingerir sangre de una persona virémica, el virus debe re-plicarse en el mosquito durante al menos 48 h (período de incubación extrínseco) antes de que este pueda transmitir la enfermedad al picar nuevamente (5). Al igual que sucede en el dengue, los humanos infectados se mantienen virémicos varios días, aproximadamente el mismo tiempo que dura la fiebre. Después de un período de incubación, la mayoría de los pacientes sufren de poliartralgias y mialgias, con un impacto significativo en su calidad de vida (1).

La tasa de casos asintomáticos es inferior y el porcen-taje de pacientes infectados que requieren atención médi-ca es mayor que en la mayoría de las otras infecciones por causadas arbovirus comunes (6). El aumento de la edad es el factor de riesgo más obvio asociado con la enfermedad grave o persistencia de síntomas en los adultos, mientras que en la población pediátrica, los recién nacidos tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por transmi-sión vertical (1).

La fiebre Chikungunya se caracteriza por una muy alta carga de viremia y anomalías concomitantes como lin-fopenia pronunciada y trombocitopenia moderada (7).

El riesgo de epidemias de chikungunya a partir de ca-sos importados resulta especialmente elevado en las Améri-cas, donde los vectores se hallan presentes en número sufi-ciente y la población no posee inmunidad contra el virus (8).

Esta enfermedad se ha diseminado globalmente en la última década, amenazando con hacerse pandémica y cons-tituyendo una de las mayores virosis emergentes del siglo XXI (9).

El primer caso importado documentado en el país se reportó el 30 de septiembre 2014 en la provincia de Loja (10). Entre el mes de septiembre y diciembre del 2014 se registra-ron 7 casos importados, hasta el 16 de diciembre del 2014 en que se confirma el primer caso autóctono en Montecristi provincia de Manabí (11) a partir de ese momento ocurre un crecimiento exponencial de casos en las provincias de Ma-nabí, Guayas y Esmeraldas siendo predominantes los casos registrados en esta última. Convirtiéndose así en una seria amenaza para la ciudad de Santo Domingo de los Colorados distante a tan solo 170 km de la ciudad en mención.

El 20 de abril del 2015 se registra el ingreso del pri-mer caso confirmado de fiebre Chikungunya al Hospital Dr.

Gustavo Domínguez Zambrano proveniente precisamente desde la provincia de Esmeraldas.

Hasta el 15 de septiembre del 2015 se registran 32963 casos en el territorio ecuatoriano de los cuales corresponden un 32,56% (10.404) a Esmeraldas y 4,16% (1371) a Santo Do-mingo de los Tsáchilas (12).

MATERIALES Y MÉTODOSCon estos antecedentes se realizó un estudio retros-

pectivo observacional en pacientes con diagnóstico de in-greso por Fiebre Chikungunya de abril a agosto 2015 en el servicio de emergencias del hospital Dr. Gustavo Domín-guez Z.

Los criterios de inclusión fueron:• Pacientes con síntomas clínicos de Fiebre Chikun-

gunya.• Pruebas serológicas positivas para Fiebre Chikun-

gunya.

Los criterios de exclusión:• Pacientes con diagnóstico previo de Dengue.• Clinica sugestiva de otro síndrome febril.

La base de datos reposa en los archivos del servicio de estadística del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambra-no. Para el detalle de la información se realizó la revisión del expediente/historia clínico/a de los pacientes. De las tres muertes documentadas en este estudio una se produjo en este hospital, una en el domicilio de la paciente luego de solicitar el alta voluntaria y la tercera en un hospital de la ciudad donde se derivó a terapia intensiva. De los tres casos dos fueron documentados con examen de laboratorio y uno por nexo epidemiológico.

Las muestras sanguíneas tomadas a los pacientes con sospecha de Chikungunya fueron remitidas al Centro de Referencia Nacional de Dengue y otros virus transmitidos por vectores tras cumplir ciertos prerrequisitos:

Muestra: 1. La muestra debe venir acompañada por su res-

pectiva Ficha Epidemiológica, la cual debe venir con todos los datos legibles del paciente (Sexo, fecha de nacimiento, detalles de residencia del contacto del paciente e identifica-dor único, identificador único del médico clínico, proveedor sanitario y otra persona autorizada legalmente para la peti-ción de análisis).

2. Fecha y hora de toma de la muestra3. Fecha de inicio de síntomas4. Resultados de exámenes5. Información clínica pertinente al paciente y la peti-

ción para el análisis e interpretación de los resultados.6. En el caso de Chikungunya debe venir acompaña-

do de la información de nexo epidemiológico.7. La muestra para detección del ARN de virus Chi-

kungunya se recibirá hasta el quinto día de iniciado los sín-


tomas. Las muestras para pruebas serológica de los virus mencionados se recibirán a partir del sexto día de iniciados los síntomas.

8. Las muestras de sangre deben ser centrifugadas en un máximo de 1 hora de extraída la muestra y el suero debe ser alicuotado en viales de 2ml, los mismos que deben llegar al laboratorio con las siguientes características:

• Tener apariencia deseable (color ámbar) en volu-men de 1,5 a 2ml.

• Llegar sin Hemolisis, en contenedores primarios adecuados preferentemente de polipropileno de tapa rosca para evitar derrames.

• Llegar etiquetados con la información en concor-dancia con los datos de la ficha epidemiológica

9. Las muestras deben ser transportadas en contene-dores térmicos con bloques refrigerantes para asegurar la calidad del ARN y deben llegar refrigeradas al laboratorio del INSPI, subproceso de Virología.

10. Si el paciente fallece con sospecha de Fiebre Chi-kungunya, se recomienda realizar autopsia para recolectar muestras de tejidos: Hígado, Bazo, Cerebro, Corazón y cual-quier otro órgano que presente lesiones significativas. Las muestras deben ser enviadas en Solución Salina, PBS o con el reactivo RNA Later el cual es un estabilizador de ARN que proteje al Acido Nucleico de su degradación. En caso de no tenerlo enviar las muestras de tejido sin preservantes y en cadena de frio. Las muestras de autopsia deben ser trans-portadas al laboratorio dentro de las 8 horas de fallecido el paciente (13).

Las pruebas realizadas son:

*Tomado del protocolo de toma de muestras de laborato-rio del hospital Dr. Gustavo Domínguez.

Para el análisis estadístico e ilustración grafica se utilizó Microsoft Excel 2010.

RESULTADOS PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNOSTICO DE

FIEBRE CHICKUNGUYA: ABRIL – AGOSTO 2015

Cuadro 1. A partir del mes de abril en que se registró el primer caso de fiebre Chikungunya los casos

fueron en incremento teniendo un el número mayor en el mes de julio. Posteriormente para el mes de

agosto se aprecia descenso.

Tabla 2. CAUSAS DE MUERTE Y COMORBILIDADES ASOCIADAS

DISCUSIÓNPor más de cincuenta años esta enfermedad se ha des-

crito solo en África y el sudeste asiático. Aunque ha habido millones de personas afectadas, el Chikungunya no tenía la importancia real porque afectaba a países de bajos ingre-sos. Sin embargo desde el año 2005/2006, hubo brotes de millones de casos en el océano Índico. Se coincidió que el virus sufrió una mutación en su envoltura lo que le permi-tió multiplicarse también en otro tipo de mosquito, el Aedes albopictus, el famoso mosquito tigre. Esta adaptación del vi-rus al mosquito tigre ha contribuido a su rápida extensión. Desde entonces todos los años se detectan algunos casos importados en Europa (también en España) y en América de turistas que han contraído la enfermedad en África o en Asia (19).

En el mes de diciembre del año 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), emitieron la primera alerta epidemioló-gica sobre la entrada del virus de Chikungunya en la región del Caribe, al detectarse por primera vez su transmisión au-tóctona en la región de las Américas.

Para hacer frente a la brecha de conocimientos en la comunidad médica de la región sobre esta enfermedad, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Repúbli-ca Dominicana, con apoyo de la OMS y OPS, lanzó el 19 de mayo pasado (2014) una guía para el manejo clínico de los pacientes, la cual fue distribuida a hospitales públicos y privados de ese país. Este material ha sido hasta el mo-mento una de las principales intervenciones, para asegurar el manejo clínico de los casos bajo criterios estandarizados, lo que permite igualmente, utilizar racional y eficientemen-te los recursos disponibles y asegurar los resultados de un tratamiento oportuno, eficaz y efectivo (20).

El número de contagiados en Ecuador se triplicó, pa-sando de 2.603 personas a 6.277 y a pesar de las acciones tomadas para enfrentar esta enfermedad continua siendo una enfermedad con características distintas que persiste en el medio.

Los efectos sistémicos de la Fiebre Chikungunya se manifiestan como complicaciones propias de la enfermedad principalmente a la artritis pudiendo tornarse esta de carac-terísticas crónicas (1); las manifestaciones atípicas se deben a efectos directos del virus, la respuesta inmunológica frente al virus o la toxicidad de los medicamentos (14,15).


En las tres muertes que se registraron en este estudio todas presentaron comorbilidades y la muerte se produjo entre la segunda y cuarta semana de la enfermedad.

Al parecer el sostener comorbilidades asociadas, espe-cialmente diabetes, hipertensión y obesidad pueden consi-derarse como agravantes de la enfermedad (16).

La dermatosis vesiculobulosa y la inestabilidad hemo-dinámica son signos atípicos (17) cuya presencia determinó mal pronóstico (16).

La literatura identifica dos grupos etarios que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones, manifestacio-nes atípicas y/o muerte que son los adultos mayores y los menores de un año (15, 16, 18).

En nuestro estudio de los 15 pacientes menores de un año no hubo ninguna muerte pero de los 26 mayores de 50 años (22 entre 50 y 64 años y 4 mayor de 65 años) se registra-ron 3 casos con manifestaciones atípicas de los cuales falle-cieron el 100%. Identificamos entonces 2 de 3 muertes en un grupo etario distinto, el comprendido entre los 50 y 64 años.

Hace falta tener mayor sustento para establecer esta tendencia en estudios de mayor tiempo, multicéntricos y controlados.

Es este acaso un grupo etario que debe considerarse como potencialmente en riesgo o solo se trata de un resulta-do fortuito quizá en relación a las enfermedades de base de cada paciente?; es una pregunta muy válida que podría ser tema de estudios futuros.

CONCLUSIONESLa expansión de la enfermedad causada por el virus

del Chikungunya en Ecuador es un nuevo reto clínico, so-cial, económico e investigativo que requiere de la adecua-ción y organización de los servicios de salud, la forma de predecir los brotes y la forma de enfrentarlos. En este con-texto el personal de salud es clave para la adecuada atención de los pacientes y para la detección oportuna de casos.

La mortalidad en adultos mayores de 50 años y con comorbilidades es representativa. Mucho mayor con rela-ción a las complicaciones que presentan los menores de 1 año y además con aparente mayor probabilidad de muerte.

Los casos que presentaron sintomatología atípica es-tuvieron relacionados a mayor gravedad y/o muerte.

En todos los casos de muertes hubo comorbilidades asociadas, las más prevalentes fueron, hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad.

La dermatosis vesiculobulosa y la hipotensión estu-vieron presentes el 100% de casos de muertes por Chikun-gunya en el estudio. Se determinó al choque distributivo refractario como causa de muerte en los tres casos.

La fiebre Chikungunya es una enfermedad de baja mortalidad pero que requiere igual o mayor atención que su similar, el dengue ya que nuestra población se halla despro-vista de inmunidad contra este nuevo virus.

En futuros brotes se debe estar preparados para hacer un diagnóstico clínico temprano apoyado con pruebas sero-

lógicas para que el manejo extra e intrahospitalario sea di-námico y efectivo para reducir las probabilidades de muerte en los pacientes con factores de riesgo.


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Incidencia y Prevalencia de accidentes ofídicos en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. de la ciudad de Santo Domingo de los Tsáchilas. Periodo Enero 2014 a Agosto 2015

ARTÍCU

LO O

RIGIN

ALYuri Bravo Jaramillo, Leonardo Román Castro, Mayra Uzho Castañeda, Erick Álava Montesdeoca, Richard Zambrano Cevallos; Aland Alcívar Tumbaco; Ignacio Espinoza Díaz; Edison Hernández Noroña; Cristian Romero Pillajo; Cesar González Dueñas; Mariuxi Bàez Moreira; Andarys Alcívar Moreira, médicos residentes; Coordinación Dr. Manuel Somoza,Servicio de emergencia;Hospital Dr. “Gustavo Domínguez Zambrano

Resumen

El ofidismo en el mundo es un problema sanitario a consecuencia de las características clínicas propias de la patología y las situaciones epidemiológicas en que se presentan las mordeduras de serpientes venenosas. Este problema posee el agravante adicional de que, generalmente, es sufrido por individuos de escasos recursos económicos y de poblaciones marginales. En Ecuador al ser un país tropical constituye uno de los problemas sanitarios importantes a resolver. La principal responsable de los accidentes ofídicos en Ecuador es la especie del género Bothrops, por lo que el antídoto utilizado para el tratamiento de las mordeduras de la misma representa un problema actual de tipo social y económico para el estado al no disponer un centro que produzca y abastezca los anti venenos. El presente estudio tiene por objeto determinar la prevalencia de pacientes con accidentes ofídicos en la sala de emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano en la ciudad de Santo Domingo de los Tsáchilas en el período comprendido enero 2014 a agosto 2015.

Palabras claves: Ofidismo, Bothrops, Serpiente venenosa, Accidente ofidico.

Abstract

Ophidism in the world is a health problem as a result of the clinical characteristics of the disease and the epidemiological situations where poisonous snake bites occur. This problem has the additional difficulty that, generally, is suffered by individuals in low-income and marginalized populations. In Ecuador being a tropical country it is one of the major health problems to solve. The primary responsibility of snakebites in Ecuador is the Bothrops species, so the antidote used to treat bites it represents a current problem of social and economic status for the absence-producing center and cater anti poisons.This study aims to determine the prevalence of patients with snakebites in the emergency room of the Hospital Dr. Gustavo Dominguez Zambrano in the city of Santo Domingo de los Tsáchilas in the period January 2014 to August 2015.

Key words: Snakebite, Bothrops, venomous snake, snake bites.


INTRODUCCIÓN

El accidente ofídico se define como el resultante de la ino-culación accidental de sustancias venenosas por parte

de serpientes que pertenecen a las familias Viperidae y Ela-pidae, ya que poseen glándulas capaces de segregar venina y ser depositadas a través de un aparato inoculado produ-ciendo síntomas en el hombre. Las serpientes derivan su nombre del latín serpenten (arrastrarse), pertenecen al phi-llum cordados (cuerpo dorsal simétrico), subphillum verte-brados (endoesqueleto y cráneo), clase reptilia (corazón de tres cavidades y respiración pulmonar), orden squemata (escamas), suborden ophidia (serpientes). (1)(2)

En relación con su ofidio-fauna tienen preferencia por vivir en selvas, sabanas y bosques cálidos y húmedos, aun-que también habitan en las zonas templadas y en las zonas desérticas. La dispersión altitudinal en los ofidios se extien-de desde el nivel del mar hasta los lugares cercanos al límite inferior donde la nieve perpetúa.(3)(4)

El accidente ofídico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias tóxicas, las cuales lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopa-tológicas en la víctima; su frecuencia y gravedad hacen que tengan importancia para la salud pública; siendo evitables mediante medidas de prevención y la instauración de trata-miento oportuno y adecuado. El desarrollo de actividades agrícolas está principalmente relacionado con la presenta-ción de los accidentes, por ende la localización anatómica más afectada son los miembros inferiores (piernas y pies. Por cultura ancestral se promueve el uso de prácticas no médicas como la utilización de hierbas o la realización de incisiones, succión o torniquetes que pueden complicar el cuadro clínico tanto con alteraciones como infecciones, gan-grena o edema y afectar su pronóstico (5, 6, 7, 8, 9).

Aquellas poblaciones que habitan principalmente en zonas rurales, son las más vulnerables a los accidentes ofí-dicos, especialmente por tener una orientación laboral enfo-cada a actividades agrícolas, muchas veces con dificultades de acceso a los servicios de salud y que por cultura ances-tral se promueve el uso de prácticas no médicas o atención pre-hospitalaria inadecuadas. Estos accidentes son conside-rados una emergencia médica, por la cual debe darse un tra-tamiento adecuado y oportuno basado en el suministro de suero antiofídico cuando este indicado según la evaluación clínica y paraclínica, y el tratamiento adicional pertinente que eviten o reduzcan las complicaciones en el paciente, ge-nerando incapacidad en algunos casos, y en otros más gra-ves, incluso la muerte. (6, 7, 8, 9).

La prioridad en el tratamiento consiste en la consul-ta por urgencias a una institución prestadora salud para el manejo del caso y el suministro del tratamiento específico (suero antiofídico, profilaxis del tétanos, antibiótico si es el caso y prevención de las complicaciones). La demora en la atención puede dar lugar a cuadros de tipo neurotóxico, he-morrágico o mixto, disminuyendo las oportunidades de su-pervivencia y la viabilidad de los miembros afectados (6, 7).

Se han realizado múltiples intentos por lograr el con-

trol de la población de serpientes venenosas, sin embargo, esta estrategia seria infructuosa si se piensa en la sobre in-festación de roedores y el aumento del número de casos en enfermedades como leptospirosis, por lo que la eliminación completa no es conveniente (8). Por ende, la educación a la comunidad es la estrategia más importante, dada la rele-vancia de conocer el hábitat de las serpientes, el periodo de máxima actividad y el clima que favorece su reproducción, para lograr identificar estos factores y evitar el contacto con los humanos.

Comportamiento del evento a nivel mundialLa accidentabilidad con serpientes se estima en el

mundo en unos 5.400.000 casos anuales, de los cuales, 2.682.500 producen envenenamiento y mueren por esta cau-sa unas 125.345 personas, aproximadamente. Recientemen-te se publicó una nueva estimación de morbilidad y morta-lidad producto de una búsqueda de datos más completa y rigurosa por Janaka de Silva y colaboradores con un infor-me anual de mordeduras que podría ser mayor de 5.500.000 y de muertes de 20.000 a 94.000. (10,11)

Comportamiento del evento en AméricaLos datos de incidencia y mortalidad por envenena-

mientos por mordeduras de serpiente en América son in-completos debido a las estadísticas hospitalarias y, si bien en varios países la mayoría de los pacientes acude a cen-tros hospitalarios para recibir tratamiento, en otros casos un número indeterminado de pacientes no es atendido en los centros de salud, por diversas razones. Los datos de mor-talidad son también incompletos, aunque se cuenta con información en ciertos países. La tasas de mortalidad por 100.000 habitantes por año descritas para algunos países son las siguientes: Costa Rica, 0,02-0,15; Panamá, 0,5; Venezuela, 0,1 - 0,2); Brasil, 0,05; Ecuador, 0,05. Se estima que el número de muertes anuales por mordeduras de serpiente en Amé-rica Latina oscila entre 540 y 2.298, aunque las cifras reales probablemente sean mayores, debido al problema de subre-gistro. (12 ,13, 14, 15 16, 17)

Comportamiento del evento en EcuadorEn el Ecuador, se reporta que las mordeduras de ser-

pientes son más frecuentes en especial en los meses de mar-zo, abril y mayo, que coinciden con la temporada lluviosa en la región costera. A pesar de su llamativa importancia tan sólo se produce al año un promedio de entre 1.414 a 1.472 casos en todo nuestro país, de los cuales 824 (56%) se produ-cen en la costa cada año. (18,19, 20, 21)

Comportamiento del evento en la provincia TsáchilasNo se cuenta con cifras exactas de los accidentes ofí-

dicos acontecidos en la provincia ya que si bien la mayoría son atendidos y registrados en las estadísticas del Hospital provincial y referencial un porcentaje importante ya sea por sus creencias étnicas y sociales y culturales no se reportan. Si se tiene conocimiento que el mayor auge de eventos re-gistrados son durante los meses de marzo abril y octubre.


MATERIALES Y MÉTODOSEl presente estudio es de tipo descriptivo, trasversal

retrospectivo realizado en el hospital general Dr. Gustavo Domínguez Zambrano de la ciudad de Santo domingo.

Ingresaron al estudio todos los pacientes con diagnós-tico de mordedura de serpiente durante el período Enero 2014 - Agosto2015.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 1.- Evidencia física de la mordedura.2.- Prueba de coagulo. Prueba del todo o nada

Test de coagulación del todo o nada en 20 minutos (20 min WBCT): Este método, sencillo y rápido, se efectuó al ingreso y a las 6, 12, 24, y 48 horas después de administrado el anti veneno: se dejó en reposo 20 minutos a temperatura ambiente un tubo de ensayo de vidrio, limpio y seco, con 3 ml de sangre, y luego se lo inclinó suavemente para obser-var si había o no formación de coágulo total y firme.

A todos los pacientes ingresados con el diagnostico de mordedura de serpiente se les apertura la ficha epidemio-lógica independientemente de ser un mordedura con o sin envenenamiento.

Se realizó un análisis de los datos que constaban en la ficha epidemiológica, proporcionado por el departamento de farmacia de la institución, dichos datos fueron analiza-dos y procesados en el paquete informático Excel y en tablas dinámicas.

RESULTADOSLa prevalencia de los accidentes ofídicos atendidos en

el área de emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez entre enero de 2014 a agosto 2015, prevalece en un 72% en varones frente al 28% en mujeres, debido que la mayoría de los accidentes ofídicos se registran en los sectores rurales donde los hombres ejercen labores de campo siendo las ex-tremidades inferiores el área anatómica más afectado, se-guido de las superiores.

La población que sufre mayor cantidad de morde-duras de serpientes oscila entre 20 a 39 años con un 36%, siendo la población económicamente activa la que se ve más afectada.

El estudio reporto que la serpiente involucrada en la mayoría de los envenenamientos pertenece a la especie Bo-throps con un 74% de toda la población encuestada.

Finalmente llama la atención los picos de elevación de casos de mordeduras ofídicas durante los meses de marzo, abril y octubre que se correlaciona con la época de lluvia y apareamiento de la especie antes mencionada

DISCUSIÓNEn el análisis de los datos en el presente estudio se ob-

servó que la caracterización epidemiológica se mantiene sin mayores rangos de variabilidad en relación con el año 2013. La época lluviosa de la zona que despunta desde los meses de marzo y abril sosteniente un registro mayor de eventos.

Llama la atención que en el mes de octubre del año 2014 se registra un pico acorde a la época invernal sin embargo en octubre del año 2015 se mantiene una meseta en el registro de los casos. Este fenómeno puede justificarse por el retraso en la época invernal sin embargo la tendencia se mantiene entre 13 y 15 casos durante todos los meses .El grupo más afectado continúan siendo los hombres en relación con las mujeres teniendo en cuenta que las actividades agrícolas de la provincia se encuentra dentro del 27,3% lo cual demues-tra que un alto número de habitantes están en riesgo de pa-decer un evento sin desconocer que un alto porcentaje (24% de pctes registrados) mantenían actividades indistintas y las zonas en donde se registra el evento fue urbana. Este dato parece estar relacionado con el crecimiento poblacional en los últimos 5 años y con ello el crecimiento de la ciudad es-pecialmente en las zonas periféricas.

Pese a que el grupo más afectado fueron los varones en edad productiva continua teniendo un alto porcentaje los pacientes de 0 a 9 años (9%) y más de 65 años (9%). En estos grupos etarios la prevención debe estar más estrechamente guiada en vista de que las complicaciones pueden entorpe-cer la evolución.

El análisis de los datos también demuestra que no se generaron muertes, y que el inicio del tratamiento se man-tuvo dentro de las 6 a 12 horas luego del evento. Conside-ramos que el mantener caminos habilitados y carreteras que comunican las zonas urbanas con la ciudad ha acortado en el tiempo de inicio del tratamiento evitando así complicacio-nes severas y letalidad.

Tomando en cuenta que el registro de que el porcen-taje mayor de serpiente que genera el accidente es Bothrops (74%) lo ideal sería es sostener la aplicación de anti-veneno dirigido hacia este tipo de serpiente sin embargo en nuestro país no se producen anti-veneno específico lo que ha gene-rado diferentes dificultades en el manejo.

CONCLUSIÓNLos accidentes ofídicos continúan siendo uno de los

problemas de salud álgidos para todos los países tropicales, no solo por la demanda en costos sino porque se ha mante-nido hasta la presente fecha un sub-registro amplio.

El desarrollo económico de los países de américa la-tina y específicamente del nuestro ha logrado limitar en un amplio porcentaje las complicaciones severas y la letalidad con este tipo de pacientes. Pero aún la gran muralla a atrave-sar es la carencia de los anti-venenos. Por otro lado en julio del 2013 el MSP difunde el protocolo de acción para el trata-miento de mordeduras de serpientes el mismo que intenta unificar las acciones ante estos eventos a más de racionalizar la administración de los mismos.

En nuestro hospital continuamos con el manejo así es-tablecido, no se han registrado muertes.

Consideramos necesarios nuevos estudios que involu-cren varios centros de nuestro país para poder definir nue-vas estrategias que favorezca a la población.


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7. Tun-Pe, Aye-Aye-Myint, Khin-Aye-Kyu and Maung-Maung-Toe, Acceptability study of protective boots among farmers of Taungdwingyitownship. Management of snakebite and research, World Health Organization, New Delhi (2002), pp. 7–11.

8. RE Phillips, RD Theakston and DA Warrell et al., Paralysis, rhabdomyolysis and haemolysis caused by bites of Russell's viper (Viperarussellipulchella) in Sri Lanka: failure of Indian (Haffkine) antivenom, Q J Med 68 (1988), pp. 691–715.

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Hallazgos histero-laparoscópicos en pacientes infértiles en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor en el 2013

Resumen

Abstract

Introducción: La infertilidad es considerada una patología importante en nuestro medio que afecta tanto la parte ginecológica como la psicosocial ya que causa frustración a la paciente y familiares por no poder llegar a la fecundación. La endoscopía ginecológica incluye la laparoscopía la cual se realiza a nivel abdominal con insuflación de la cavidad para poder visualizar la zona pélvica y la histeroscopía que visualiza directamente la cavidad uterina. La utilización de estos dos métodos en una paciente infértil nos permitirá tener una mayor certeza diagnóstica y terapéutica, mejorando las tasas de embarazo.Objetivo: Identificar los hallazgos histero-laparoscópicos en pacientes Infértiles en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el 2013.Materiales y Métodos: Estudio de tipo descriptivo, de diseño no experimental, transversal y retrospectivo. Se analizó 103 registros médicos de pacientes que han sido intervenidas por infertilidad en la Unidad Endoscópica del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de enero a diciembre 2013.Resultados: La edad media de la mayoría de las mujeres edad fue de 34.61 años y el 35% (36) habían acudido a este hospital después de un período de infertilidad de 5 años (media de 4,27 años). En el grupo infertilidad primaria, las anormalidades laparoscópicas fueron ligeramente más comunes que la histeroscópicas (50.5% vs. 50%). Las adherencias anexiales (13%) y la endometriosis (8%) fueron las anomalías más comunes detectados en la laparoscopia en los grupos de infertilidad primaria y secundaria, respectivamente.Los hallazgo de Histeroscopía más frecuente fueron la endocervicitis con 24.3% (25) y la endometritis19.4% (20). Del total de la muestra estudiada (103 pacientes), el 65% (67) consiguieron embarazo después del procedimiento de histero-laparoscopía, de las cuales el 87% (58) culminó el embarazo sin problemas.Conclusiones: El procedimiento de Histero-laparoscopía realizado en la Unidad de Laparoscopía del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor tiene pocas complicaciones técnicas, constituyendo una importante herramienta diagnóstica en el manejo de la paciente infértil, consiguiendo en la misma sesión la resolución quirúrgica, además de conseguir una tasa de embarazo aceptable posterior al procedimiento. Palabras Clave: Infertilidad, endoscopía, histeroscopía, laparoscopía

Introduction: Infertility is considered an important pathology in our environment that affects both gynecological and psychosocial part because it causes frustration to the patient and family for not being able to fertilization. Gynecological endoscopy including laparoscopy which is made level with abdominal insufflation of the cavity to visualize the pelvic area and hysteroscopy to directly visualize the uterine cavity. The use of these methods in an infertile patient will give us greater certainty diagnostic and therapeutic, improving pregnancy rates. Objective: Identify hystero-laparoscopic findings in infertile patients in the Obstetric-Gynecologic Hospital Enrique C. Sotomayor in 2013. Materials and Methods: descriptive, not experimental, transversal and retrospective design. 103 medical records of patients who have undergone surgery for infertility Endoscopic Gynecology and Obstetrics Unit Enrique C. Sotomayor Hospital in the period from January to December 2013.Results: The average age of the majority of women age was 34.61 years and 35% (36) had gone to the hospital after an infertile period of 5 years (mean 4.27 years). In the primary infertility group, laparoscopic abnormalities were slightly more common than the hysteroscopic (50.5% vs. 50%). Adnexal adhesions (13%) and endometriosis (8%) were the most common abnormalities detected in the laparoscopy group of primary and secondary infertility, respectively. The most common finding endocervicitis hysteroscopy were 24.3% (25) and the endometritis19.4% (20). Of the total study sample (103 patients), 65% (67) achieved pregnancy after hystero-laparoscopy procedure, of which 87% (58) completed the pregnancy without problems.Conclusions: The laparoscopic procedure Hystero-Made Laparoscopy Unit of Obstetric-Gynecologic Hospital Enrique C. Sotomayor has few technical complications, constituting an important diagnostic tool in the management of the infertile patient, getting at the same meeting the surgical resolution : In addition to getting a post-procedure acceptable pregnancy rate.Key Words: Infertility, endoscopy, hysteroscopy, laparoscopy.

Dr. Wladimir Serrano Olmedo. Ginecólogo Obstétra . Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.Md. Stefania Serrano Olmedo. Médico Residente de Posgrado de Cirugía General.Dr. Guillermo Campuzano Castro. Jefe de Laparoscopia del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.Dr. Peter Chedraui Alvararez. Jefe de Docencia e investigación del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.

ARTÍCU

LO O

RIGIN

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INTRODUCCIÓN

La esterilidad es la incapacidad para concebir e infertili-dad es la incapacidad para tener descendencia (1,2). La

infertilidad afecta a alrededor del 10-15% de las parejas en edad reproductiva. El diagnóstico y el tratamiento de este trastorno se destacan como una de los campos de más rápi-da evolución en la medicina. La capacidad de ver y mani-pular el útero, las trompas de Falopio y los ovarios durante la laparoscopía ha convertido en una parte esencial de la evaluación de infertilidad. Del mismo modo, la visualiza-ción de la cavidad uterina y la identificación de la posible patología han hecho de la histeroscopía una herramienta igualmente importante en la evaluación de infertilidad. La cuestión de la morfología de trompas y la permeabilidad, la morfología de ovario, cualquier patología pélvica insos-pechada, y alteraciones de la cavidad uterina pueden todos ser resueltos con exactitud en una sola sesión al combinar ambas técnicas diagnósticas (3).

El propósito de esta investigación fue identificar los hallazgos histero-laparoscópicos en pacientes Infértiles en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el 2013, para transferir y actualizar información de esta pato-logía de gran demanda en nuestro hospital y así obtener un menor porcentaje de complicaciones después del procedi-miento y conseguir el embarazo de las pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y

descriptivo, se ingresó todas las pacientes con diagnóstico de Infertilidad, desde el mes de enero hasta diciembre del 2013, en el Hospital Maternidad Enrique C. Sotomayor. La muestra del presente estudio fueron todas las mujeres con diagnóstico de infertilidad sometidas a histero-laparosco-pía, siendo 103 pacientes, que cumplieron los criterios de in-clusión de la investigación: pacientes con infección pélvica, sospecha de embarazo, discracia de células sanguíneas, con compromiso hemodinámico.

Se analizó los antecedentes evolutivos de la enferme-dad, su incidencia a nivel local, epidemiología, métodos complementarios de diagnóstico y tratamientos vigentes hasta la actualidad en el Unidad Endoscópica del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor. Se identificó sus factores causales y relación con enfermedades coexistentes, se comparó con la estadística internacional de la región y se comparó nuestros resultados con las técnicas utilizadas, con lo que se estableció una guía de manejo de pacientes con esta patología.

RESULTADOSEn relación a la edad, el promedio de edad fue de

34.61 años. El grupo más afecto fue el comprendido entre 20 y 29 años en el 53% (n= 55), el grupo de 30 a 39 años el 33%

(n=34), el de 40 a 49 años el 11% (n=11) y finalmente el grupo de 50 años o más el 3% (n=3).

Las solteras fueron el grupo más afecto en la presente investigación, comprendiendo el 52.4% (n=54), luego por el de unión libre el 37.9% (n=39) y casadas el 9.7% (n=10).

El nivel de escolaridad materna fue otra variable estu-diada siendo el nivel secundario el de mayor afectación co-rrespondió el 71.8% (n=74), el nivel superior el 17.5% (n=18) y el nivel primaria el 10.7% (n=11).

La distibución de acuerdo al lugar de procedencia es otra variable analizada, siendo la provincia del Guayas la más afectada con el 53.4% (n=55), luego la provincia de Manabí el 14.6% (n=15), posteriormente Santa Elena con el 10.7% (n=11), seguido de las provincias de El Oro y Los Ríos en 7.8% (n=8), y finalmente Esmeraldas en el 5.8% (n=6).

El lugar de residencia de mayor afectación fue la zona rural en el 56.3% (n=58), y la zona urbana en el 43.7% (n=45).

El tipo de infertilidad primaria se presentó en el 50.5% (n=52), mientras que la infertilidad secundaria se presentó en el 49.5% (n=51).

El tiempo de duración de la infertilidad en las pacien-tes fue otra variable analizadacon un rango de 1 a 7 años, el promedio fue de 4.27 años, el 35% (n=36) de las mujeres tenían 5 años de infertilidad.

La obstrucción tubárica dentro de los hallazgos de las paciente estuvo presente en el 49.5% (n=51) y la ausencia de la misma en el 50.5% (n=52).

De acuerdo a la afectación de la lateralidad de la obs-trucción de las pacientes, la unilateralidad correspondió el 59% (n=30), mientras que la bilateralidad afectó al 41% (n=21).

Los hallazgos laparoscópicos de las pacientes con in-fertilidad, el más frecuente fue la asociación de Síndrome adherencial + Obstrucción tubárica con 31% (n=31).

Grafico 1. Distribución de las 103 mujeres con infertilidad atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico

Enrique C. Sotomayor de Guayaquil. 2013, según: Tiempo de duración de la infertilidad.


Del total de la muestra estudiada, el procedimiento de Laparoscopía que se realizó con mayor frecuencia fue la Adhesiolisis con 23.3% (n=24), otros como Adhesiolisis + Fulguración de endometriosis el 15.5% (n=16), la Fulgu-ración de endometriosis el 11.7% (n=12), una Laparoscopía diagnóstica en el 5.8% (n=6), una Adhesiolisis + Cistectomía ovárica en 2.9% (n=3), el Drenaje de quiste de ovario en 8.7% (n=9), un Drilling ováricoen 3.9% (n=4) y un Drilling ovárico + Adhesiolisis en 5.8% (n=6).

El hallazgo de Histeroscopía más frecuente fue la En-docervicitis con 24.3% (n=25) y el menos frecuente la Endo-metriosis + Ostiums ocluidos con 1.9% (n=2).

El procedimiento realizado a través de histeroscopía con mayor frecuencia fue la Biopsia de endometrio con 57.3% (n=59), la histeroscopía diagnóstica con 18.4% (n=19), Biopsia de endometrio + Polipectomía con 11.7% (n=12), la Tuneliza-ción de ostiums con 4.9% (n=5), una Miomectomía el 2.9% (n=3), la Polipectomía el 2.9% (n=3), la Miomectomía + Resec-ción de sinequias en el 1% (n=1), y la Polipectomía + Resec-ción de sinequias en el 1% (n=1).

Las complicaciones postoperatorias se presentaron tras la realización de la laparoscopia en el 2% de pacientes (n=2), las cuales correspondieron a un ileoparalitico en el 1% (n=1) e infección en 1% (n=1).

El embarazo tras la realización de los procedimientos his-tero-laparoscópicos se presentó en el 35% (n=36). El promedio de tiempo entre la intervención y la obtención del embarazo fue de 5,11 meses (Rango: 4 a 7 meses). Siendo con mayor frecuen-cia a los 6 meses con el 53% (n=19), a los 4 meses 8% (n=3), a los 5 meses 25% (n=9), y a los 7 meses el 14% (n=5).

La culminación del embarazo de las 36 pacientes estudia-das, el 92% (n=33) culminó el embarazo sin problemas y el 8% (n=3) presentaron abortos.

De las 103 pacientes de esta investigación, se observó que el 100% de las mujeres presentó hallazgos laparoscópicos anor-males, de las cuales el 50.50% (n=52) correspondieron a infertili-dad primaria y el 49.50% (n=51) tenían infertilidad secundaria.

Tabla 1. Distribución de las 103 mujeres atendidas con infertilidad en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor de Guayaquil. 2013, según: Hallazgos

de Laparoscopía.

Tabla 2. Distribución de las 103 mujeres atendidas con infertilidad en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.

Sotomayor de Guayaquil. 2013, según: Hallazgos de Histeroscopía.

Tabla 3. Distribución de las 103 mujeres atendidas con infertilidad en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor de Guayaquil. 2013, según: Tipo de infertilidad/hallazgos de Histero-laparoscopía.

Hallazgos de Laparoscopí a

Frecuencia

Porcentaje

Síndrome adherencial Obstrucción tubárica

31

31%

Endometriosis 25 25%

Síndrome adherencial Endometriosis

15 15%

Síndrome adherencia l 11

11%

Endometriosis Obstrucción tubárica

11 11%

Síndrome adherencial Ovarios poliquísticos

9 9%

Obstrucción tubárica 5 5%

Salpingitis + Obstrucción tubárica

3 3%

Síndrome adherencial Obstrucción tubárica

Mioma uterino 3

3%

Síndrome adherencial Ovarios poliquísticos

Obstrucción tubárica 3

3%

Mioma uterino Obstrucción tubárica

2 2%

Salpingitis + Obstrucción tubárica 2 2%

Sindrome adherencial Hidrosalpinx derecho

2 2%

Síndrome adherencial - Mioma uterino 2 2%

Endometriosis - Quiste paratubárico

2

2%

Quiste paratubárico - Endometriosis Obstrucción tubárica

2

2%

Obstrucción tubárica

Patologías Laparoscópicas

Patologías

Histeroscópicas

Variables

Si No Si No

Primaria 52 0 46 6 Tipo de

infertilidad 50,50% 0,00% 50% 54,55% Secundaria 51 0 4 6 5

49,50% 0,00% 50% 45,45% 103 0 92 11

Total 100,00% 0,00% 100,00% 100,00%


La histeroscopía encontró 92 mujeres con hallazgos anormales durante el procedimiento, de las cuales el 50% correspondió tanto al grupo de infertilidad primaria como secundaria. Además hubieron 11 mujeres con endometrio normal

La relación de las variables entre el tipo de infertilidad y los hallazgos de histero-laparoscópica, las 36 mujeres se embarazaron después de realizarse el procedimiento, de las cuales el 55.6% (n=20) correspondieron al grupo de inferti-lidad secundaria y el 44.4% (n=16) al grupo de infertilidad primaria.

DISCUSIÓNLa infertilidad afecta aproximadamente al 10-15%

de las parejas en edad reproductiva, siendo la patología tuboperitoneal la responsable en el 40-50% de los casos, mientras que la patología uterina representa el 15-20% de los casos. El diagnóstico y tratamiento de este trastorno se destaca como una de las áreas más rápida evolución en la medicina. La capacidad de ver y manipular el útero, las trompas de Falopio y los ovarios en la laparoscopía se ha convertido en una parte esencial de la evaluación de la in-fertilidad, del mismo modo, la visualización de la cavidad uterina y la identificación de la posible patología ha hecho de la histeroscopía una herramienta igualmente importante en la evaluación de infertilidad. La realización de estos dos procedimientos en forma simultánea es importante porque permite visualizar la morfología y la permeabilidad de las trompas, la morfología ovárica, cualquier patología pélvi-ca insospechada, y anormalidades en cavidad uterina, ade-más que permite resolver con exactitud en una sola sesión. Además, biopsia guiada por histeroscopía y procedimientos terapéuticos como la polipectomía, miomectomía, resección septal y adhesiólisis se pueden hacer en la misma sesión.

Este estudio se realizó para evaluar el papel de diag-nóstico histero-laparoscopia en el trabajo integral de la in-fertilidad, lo que ayudaría en la planificación adecuada del manejo de esta enfermedad. Realizando la comparación de

Tabla 4. Distribución de las 103 mujeres atendidas con infertilidad en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique

C. Sotomayor de Guayaquil. 2013, según: Tipo de infertilidad/hallazgos de Histero-laparoscopía.

nuestros resultados con los reportados en la literatura inter-nacional encontramos los siguientes datos:

Jayakrishnan et al detectaron patología pélvica en 26.8% de los casos de pacientes infértiles por medio de la evaluación laparoscópica. En nuestros resultados se detec-tó patología pélvica en el 100% de las mujeres investigadas. Además, la endometriosis y adherencias anexiales fueron las dos principales anomalías encontradas en las pacientes infértiles en diferentes estudios similares a nuestros hallaz-gos, donde encontramos adherencias anexiales en el 13% y focos de endometriosis en el 8%. En contraste con el estu-dio de Godinjak et al, en nuestro estudio encontramos igual prevalencia de obstrucción de trompas en ambos grupos de pacientes de infertilidad (Primaria: 20 pacientes – Secunda-ria: 31 pacientes).

Las principales anomalías histeroscópicas en nues-tro estudio fueron la endocervicitis (24.3%) y endometritis (19.4%), lo que contrasta con los resultados de estudios de Ja-yakrishnan et al (47.1%/36.3%), Godinjak et al (65.3%/34.9%) y Vaid et al (34.6%/28.4%), donde los miomas y pólipos uterinos fueron las anomalías más frecuentes. La evidencia para sugerir que los miomas uterinos disminuyen la fertili-dad es indiferencial y relativamente débil, pero la incidencia de pólipos endometriales asintomáticos en las mujeres con la infertilidad se ha informado que van desde 10% a 32% en estudios multicéntricos. Un estudio prospectivo de 224 mu-jeres infértiles que se sometieron a la histeroscopía observó una tasa de embarazo del 50% después de la polipectomía.

En estudios de Hourvitz et al., los hallazgos anormales que se detectaron en la histeroscopía se trataron terapéutica-mente en la misma sesión en 23.83% (46/193) de los pacien-tes. En nuestro estudio se realizó el tratamiento quirúrgico en la misma sesión en el 100% de las pacientes. La laparos-copia es considerada como la prueba más definitiva para la evaluación de los factores de trompas. No sólo proporcio-nan información vital con respecto patologías aparentes y no diagnosticadas, sino también da la oportunidad de tra-tarlos en la misma sesión (100% en nuestro estudio).

Los resultados de Lalvay W (18) reportaron una pre-valencia de complicaciones por histeroscopía en el Hospital Gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor” del 0.4%. La he-matómetra (50%) fue la complicación de mayor frecuencia, especialmente cuando se realizaron resección histeroscópi-ca de miomas submucosos asociados a endometritis (50%). En nuestro estudio no se reportan mayores complicaciones quirúrgicas o anestésicas en la mayor pate de los estudios consultados, nuestro estudio reportó una tasa de complica-ciones de laparoscopía del 2%, no hubieron complicaciones de histeroscopía. El diagnóstico por histero-laparoscopía es un procedimiento muy seguro.

CONCLUSIONES- La mayoría de las mujeres del estudio se encontra-

ban en la tercera década de vida (edad media 34.61 años) y en su mayor parte habían acudido a este hospital después


de un período de infertilidad de 5 años (duración media de 4.27 años).

- No hubo diferencia en el tipo de infertilidad en dos grupos, el 50.5% de las mujeres tenían infertilidad primaria y el 49.5% tienen infertilidad secundaria.

- En el grupo infertilidad primaria, las anormalida-des laparoscópicas fueron ligeramente más comunes que la histeroscópicas (50.5% vs. 50%).

- La adhesiolisis fue procedimientos de laparosco-pía que se realizó con mayor frecuencia, mientras que la in-tervención quirúrgica de histeroscopía más utilizada fue la biopsia endometrial. Ambos procedimientos se hicieron en la misma sesión en el 100% de las mujeres investigadas.

- En 11 (10.7%) pacientes que se les realizó Histeros-copía no se evidenciaron hallazgos anormales. Mostró coin-cidencia con la histeroscopía en 92/103 (89.3%) casos.

- El procedimiento de Histero-laparoscopía realiza-do en la Unidad de Laparoscopía del Hospital Gineco-Obs-tétrico Enrique C. Sotomayor tiene pocas complicaciones técnicas, constituyendo una importante herramienta diag-nóstica en el manejo de la paciente infértil, consiguiendo en la misma sesión la resolución quirúrgica, además de conse-guir una tasa de embarazo aceptable posterior al procedi-miento.

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INTRODUCCIÓN

Trabajando en el día a día en la consulta externa del Insti-tuto de Neurociencias (INC) de la ciudad de Guayaquil,

empiezo a darme cuenta de que no sólo pacientes ancianos consultan por problemas de memoria, también existían pa-cientes adultos pero menores de 65 años que consultan por problemas de depresión, insomnio, ansiedad y que además presentaban problemas de memoria, había casos en que no había ninguna condición anterior para explicar el problema. Otros tenían el antecedente de haber sufrido traumatismo de cráneo, epilepsia, lo que me hizo interesar mucho por el tema, ya que anteriormente había hecho un estudio sobre demencia en adultos mayores y ahora estábamos observan-do el mismo problema en pacientes más jóvenes. Parece ser que la prevalencia de la demencia en menores de 65 años empieza a aumentar en nuestro hospital y debemos estar al tanto de esta situación para dar una mejor atención a nues-

tros pacientes. Muchos de estos pacientes presentan cuadros depresivos que no ceden al tratamiento con antidepresivos, al realizar pruebas de laboratorio nos encontramos con que estos pacientes presentaban signos de atrofia cortical, mi-cro infartos cerebrales, dilatación ventricular secundario a la atrofia de la corteza cerebral, incluso algunos pacientes presentaban atrofia subcortical.

El progreso de la enfermedad es más rápido y dete-riorante que en los pacientes ancianos con síntomas demen-ciales, deseábamos conocer las causas que motivan estos cuadros clínicos para de esta manera tener un panorama más claro y en consecuencia poder dar un mejor y temprano diagnóstico y un consecuente mejor manejo clínico a estos pacientes.

Esta investigación ayudará a detectar casos de demen-cia en pacientes que supuestamente no deben presentarla pues son menores de 65 años, muchas veces los síntomas

Variables en la prevalencia de la demencia en menores de 65 años, septiembre 2014 a febrero 2015, consulta externa del Instituto de Neurociencias

Se procedió a realizar un estudio de prevalencia de la demencia en los pacientes que acuden al Instituto de Neurociencias, debido a que muchos pacientes menores de 65 años consultan por síntomas depresivos, ansiedad y síntomas psicóticos. Se escoge de entre los pacientes que asisten a la consulta externa una muestra de 67 pacientes. Estudiando las variables vemos que la principal fue la enfermedad de Alzheimer presenil, seguida de la demencia postraumática y la demencia por epilepsia.

Palabras clave: Demencia, exámenes, presenil, diagnóstico.

It carried out a study on the prevalence of dementia in patients attending the Institute of Neurosciences, because many patients younger than 65 years consulting for depressive symptoms, anxiety and psychotic symptoms. It is chosen from patients attending the outpatient clinic a sample of 67 patients. Examining variables we see that the main was presenile Alzheimer's disease, dementia followed posttraumatic epilepsy and dementia.

Palabras clave: Dementia, exams, presenile, diagnosis.

Dr. Francisco Eduardo Rivas Calderón.Médico Psiquiatra Tratante, Consulta Externa.

ARTÍCU

LO O

RIGIN

AL

Resumen

Abstract



que presentan los pacientes como trastornos de personali-dad, problemas de conducta, alucinaciones visuales y tras-tornos depresivos desvían la atención del psiquiatra hacia otras patologías debido más que nada a la menor edad de los pacientes. Se piensa en otras patologías como la esquizo-frenia y otros tipos de psicosis, trastornos mentales orgáni-cos derivados de la epilepsia, tumores cerebrales, intoxica-ciones; con la consecuente pérdida de tiempo y un posible agravamiento de los síntomas del paciente por no tener un diagnóstico correcto.

La demencia presenil se considera en aquellas perso-nas que presentan síntomas de demencia antes de cumplir los 65 años, algunos autores consideran que se puede iniciar incluso antes de los 45 años que se conoce como demencia de inicio joven, (Kelley et al 2009).

Además es necesario tener datos precisos acerca de la población de pacientes con este tipo de enfermedades. Otra situación a tomar en cuenta es el aumento de casos de pa-cientes con VIH-Sida en la ciudad de Guayaquil, sede del estudio. El propósito de este estudio es saber que exámenes mínimos son necesarios para detectar la demencia en per-sonas menores de 65 años y cuál es el número de pacientes que acuden por esta patología al servicio de consulta exter-na del INC. La causa más frecuente de demencia presenil en España es la enfermedad de Alzheimer (43-58%) seguido de la demencia fronto-temporal y en los casos de demencias se-cundarias de inicio precoz, están la vascular, la postraumá-tica y la alcohólica. Sin embargo, los pacientes con demencia de inicio precoz, en España, sufren un mayor retraso diag-nóstico con una media de 37 meses mayor que los pacientes con demencia de inicio senil (29 meses). (17)

No existen protocolos específicos evaluados y publica-dos de diagnóstico etiológico en demencias de inicio precoz, si bien Sampson y colaboradores han propuesto una apro-ximación al diagnóstico proponiendo un listado de pruebas rutinarias para todos los pacientes que incluye un estudio cognitivo completo, neuroimagen estructural, analítica san-guínea completa con niveles de vitamina B12, ácido fólico, hormonas tiroideas, serología luética e inmunología básica, estudio electroencefalográfico y electrocardiográfico y un listado de pruebas específicas en función de características clínicas y edad de inicio de la sintomatología. Estos estudios específicos pueden incluir en algunos casos estudios gené-ticos. (17).

MATERIAL Y MÉTODOSSe procede a seleccionar los pacientes para el estudio

los cuales aceptaron voluntariamente participar previo al consentimiento informado. En total se recolectaron 75 pa-cientes pero no todos entraron al estudio debido a diversos factores como que, 2 pacientes sufrían de esquizofrenia, y 6 pacientes no completaron el protocolo. Y se constituyó en una muestra de 67 pacientes que es estadísticamente signifi-cativa de un universo entre 281 y 562 pacientes con demen-cia presenil en la ciudad de Guayaquil. De acuerdo a los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión: pacientes menores de 65 años/ que presenten síntomas de demencia/ que sea paciente de la consulta externa del INC/ que acceda voluntariamente a participar de dicho estudio.

Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años y mayores de 65 años/ que no presenten síntomas de demen-cia/ que no sean pacientes de la consulta externa del INC/ que no accedan a participar del estudio.

Esta es una tesis original debido a que en Ecuador no se ha realizado una similar. Estudio de tipo observacional, transversal, descriptivo y de tipo prospectivo, el lugar don-de se realizó la investigación es la consulta externa del INC de la Junta de Beneficencia de Guayaquil. El universo está constituido por la población de adultos menores de 65 años con síntomas de demencia del área urbana de Guayaquil.

CONCLUSIONESLa muestra estaba conformada por 67 pacientes; de los

cuales 37 hombres (55%) y 30 mujeres (45%). De acuerdo a la edad, el grupo de más pacientes fue el de 60-64 años con 25 (37%), seguido del grupo de 50-59 años con 23 (34%) y el de 40-49 años con 10 (15%). La paciente de menor edad tenía 27 años, 8 pacientes tenían 63 años y 5 pacientes tenían 64, 62 y 60 años, siendo el promedio de edad de 53.6 años.

De acuerdo al estado civil predominan los casados 25(37%) seguido de solteros 24 (36%). Según escolaridad predominó la primaria 43(29%) 14 bachilleres (21%). Por la procedencia prevalece 25 nacidos en Guayaquil (37%) y provincia del Guayas 14 (21%), Los Ríos 10 (15%) y 38, la mayoría residen en Guayaquil (57%) el Guayas 11 (16%) y Los Ríos 10 (15%).


Los motivos de consulta o síntomas más frecuentes fueron: amnesia 57 pacientes (85%) insomnio 45 (67%) agre-sividad 35 (52%) desorientación 30 (45%) conducta extraña 30 (45%) ansiedad 30 (45%) depresión 28 (42%) alucinaciones visuales 20 (30 %) soliloquio 17 (25%) bradisiquia 17 (25%) hiporexia 15 (22%) dromomanía 15 (22%) no reconocen a sus familiares 12 (18%) llanto 12 (18%) incoherencias 12 (18%) bradilalia 12 (18%) alucinaciones auditivas 10 (15%) irritabi-lidad 10 (15%) cefalea 10 (15%) confusión 9 (13%) delirio de robo 8 (12%) risa inmotivada 8 (12%) mareos 8 (12%) delirio de persecución, temblor, desaseo 7 (10%) disartria 6 (9%).

Revisando los antecedentes personales de importan-cia para este estudio encontramos en nuestros pacientes que el antecedente más frecuente fue el trauma de cráneo 15 pacientes (22%) seguido de hipertensión arterial 13 pacien-tes (19%) abuso de alcohol y epilepsia sufrían 11 pacientes (16%) diabetes 7 pacientes (10%) abuso de tabaco, accidente cerebro vascular 4 pacientes (6%) 3 paciente con hipotiroi-dismo (5%) 2 pacientes con antecedentes de encefalitis y 2 con isquemia cerebral transitoria (3%) y 1 paciente presen-tó antecedente de abuso de drogas, infarto del miocardio, tumor cerebral, enfermedad de Huntington y síndrome de Down que suman 5 (7%).

Investigando los antecedentes familiares de nuestros pacientes vemos que el mayor antecedente familiar de im-portancia para este estudio es la hipertensión arterial que tuvieron 14 familiares de pacientes (25%) seguido de la dia-betes 13 (24%) luego 6 familiares tuvieron ACV, infarto del miocardio y enfermedad de Alzheimer (11 %) 3 familiares de pacientes tuvieron problemas con el alcohol (6%) 2 fa-miliares de pacientes tuvieron depresión (4%) y 1 paciente tiene un hijo con síndrome de Down, un paciente tiene un padre con enfermedad de Huntington, 1 paciente tiene un familiar con VIH, 1 familiar con demencia vascular, 1 fami-liar con trastorno de ansiedad y 1 paciente tenía un familiar con esquizofrenia que en total da 6 (8%).

Dentro de lo que son estudios de neuroimagen encon-tramos los siguientes hallazgos, 54 pacientes presentaron atrofia cortical (81%) 29 pacientes presentaron dilatación de ventrículos secundario a la atrofia (43%) 18 presentaron microinfartos (27%) 15 pacientes presentaron leucoaraiosis (22%) 14 pacientes atrofia del hipocampo (21%) 4 pacientes presentaron atrofia de amígdala, calcificaciones cerebrales, hidrocefalia y atrofia del cerebelo (6%) 3 pacientes presen-taron infarto cerebral antiguo (4%) 2 pacientes presentaron quiste aracnoideo, microdesmielinización y neuroimagen normal (3%) 1 paciente presentó encefalomalacia, glioma-tosis y lesión secuelar de trauma (golpe) en total 3 pacientes (4%).

Se realizó prueba psicométrica Mini Mental State Exa-mination (MMSE) a todos los 67 pacientes y se encontraron los siguientes resultados, los pacientes sacaron un promedio de 15; 2 pacientes sacaron un puntaje máximo de 32 puntos y 2 pacientes sacaron un puntaje de 2 puntos; la prueba fue sensible y específica para demencia con el siguiente punta-je: 28-32 puntos: 2 pacientes (3%); normal/ 26-27; puntos: 7 pacientes (10%) deterioro cognitivo leve/ 19-25 puntos; 16 pacientes (24%) demencia leve/ 10-18 puntos: 20 pacien-tes (30%) demencia moderada/ 0-10 puntos: 22 pacientes (33%) demencia severa.


Y por último revisamos los diagnósticos de cada pa-ciente de este estudio y encontramos que la mayoría pre-sentaban la variedad de Alzheimer presenil con 24 pacientes (36%) demencia por epilepsia y demencia postraumática 9 pacientes (13%) demencia vascular y Alzheimer presenil mixto 7 pacientes (10%) demencia por encefalitis, enferme-dad de Pick y demencia en la enfermedad de Parkinson 2 pacientes (3%) y 1 paciente con diagnóstico de demencia en la enfermedad de Huntington, demencia por alcoholismo, tumor cerebral, asfixia, demencia coreica no específica, en total 5 pacientes (9%).

DISCUSIÓNRetomando los objetivos de este estudio vemos que en

esta muestra de pacientes recogida por espacio de 6 meses hubo muchos pacientes que presentaron sospecha de cua-dro demencial, sólo en mi consulta hubo 75 pacientes en estos meses, 67 conformaron la muestra, lo es que es un nú-mero considerable, aunque un menor número de casos que si fueran pacientes ancianos en los cuales es más frecuente la demencia. En el año 2013 según el Departamento de Esta-dística del INC hubo 213 pacientes atendidos con diagnós-tico de demencia, esta muestra representa 31% del total de pacientes atendidos. Este dato es para explicar el objetivo general del estudio y que concluye que la tercera parte de pacientes con demencia que acuden a la consulta externa del INC son menores de 65 años.

Los instrumentos seleccionados para utilizar en esta muestra fueron de gran utilidad diagnóstica vemos que el test MMSE nos dio un cuadro claro del deterioro del pa-ciente y la resonancia magnética de cerebro prácticamente lo confirmó.

Las causas de la demencia en esta investigación fueron

en primer lugar la enfermedad de Alzheimer presenil, que-dando nuestra hipótesis inicial confirmada, pero también hubo muchos casos de demencia postraumática y demen-cia por epilepsia, dato novedoso pues los psiquiatras frente a síntomas psicóticos de paciente epiléptico se enfocan en la psicosis y no ven la probable demencia que pueda estar presentando dicho paciente, la que fue más frecuente en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y aquellos casos resistentes a la medicación antiepiléptica, la mayoría de es-tos pacientes presentaban atrofia y esclerosis del hipocam-po, según sus estudios de RMN de cerebro. Vemos que la demencia vascular no fue tan frecuente y mucho menos la enfermedad de Pick, y 2 casos aislados de corea, una era la enfermedad de Huntington.

Como antecedentes de importancia en estos casos se encontró al trauma de cráneo con mayor frecuencia como generador de la demencia, además de la epilepsia y proba-blemente la hipertensión arterial la cual está relacionada con casos de demencia mixta o vascular. También entre los ante-cedentes familiares hubo significación en el antecedente de hipertensión arterial, diabetes y enfermedad de Alzheimer y problemas relacionados con la hipertensión arterial como son los infartos de miocardio y la enfermedad cerebro vas-cular que son frecuentes causas de mortalidad en el Ecua-dor.

Cuando estamos ante un caso de probable demencia, los síntomas más frecuentes en este estudio fue la pérdida de memoria, seguida del insomnio, agresividad, desorien-tación en tiempo y espacio, conducta extraña y ansiedad más que depresión cuando la literatura nos habla de que la depresión puede ser una manifestación inicial de una de-mencia.

Como se ha señalado antes en la literatura médica, los pacientes con Alzheimer tienen un bajo nivel de educación como se observa en este estudio y los grupos de edad coin-ciden también con esta presentación. Lo raro es la mayor presentación de pacientes hombres que mujeres. Sólo un 11 % tenían antecedentes hereditarios aunque el Alzheimer presenil está más ligado a la genética. Parece ser que el trau-ma de cráneo es un factor de riesgo para sufrir enfermedad de Alzheimer, ya que se presentó en un 22%.


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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Kawasaki (EK) es un proceso inflama-torio agudo, que junto a las lesiones linfomucosocuta-

neas provoca una vasculitis sistémica que afecta a arterias de mediano tamaño dentro de las cuales se ven predomi-nantemente comprometidas las arterias coronarias. 1,2 El diagnóstico de la EK se basa en las características de infla-mación generalizada de linfáticos, mucosas y piel mas los marcadores de laboratorio, sin embargo y debido a la natu-raleza autolimitada de este proceso, la EK puede pasar sin ser reconocida lo que aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones coronarias (dilataciones y aneurismas) que se observan con mucha frecuencia, sobre todo en los casos que no recibieron tratamiento. 1,2,3

Si bien las lesiones de arterias coronarias representan la complicación cardiovascular más temida, en la fase aguda de la EK se han observado otras afectaciones cardiacas como pericarditis, valvulitis, miocarditis, dilatación ventricular iz-quierda con disminución de la contractilidad miocárdica 4,5 las que empeoran su pronóstico. Ventajosamente, mediante

ecocardiografía todas estas alteraciones son fácilmente re-conocidas lo cual apoya el diagnostico de EK y permite la oportuna intervención con la medicación específica

Presentamos el caso de un niño que, con sospecha de EK fue enviado desde área de emergencia para realizar un estudio ecocardiografico. El procedimiento, al hacer eviden-tes las complicaciones cardiovasculares, fue determinante a la hora de orientar el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGiv)

HISTORIA CLÍNICAAl área de emergencia llegó un niño de 2 años de

edad, sexo femenino de 14 k de peso con historia reciente de fiebre de 4 días de evolución con rash en cuello y región genital además vómitos y deposiciones blandas El examen físico reveló eritema conjuntival no-exudativo, mucosa oral eritematosa, exantema polimorfo, adenopatía cervical y edema de extremidades sin descamación Los exámenes de laboratorio en sangre reportaron leucocitosis con neutrofi-lia y granulaciones toxicas, PCR de 32, plaquetas 794 mil,


Ecocardiografia y deformación miocardica (speckle-tracking) En la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki.

Se describe el caso de un niño con signos y síntomas de enfermedad de Kawasaki en el que la ecocardiografía practicada en fase aguda fortalece su diagnostico y permite el tratamiento específico con inmunoglobulinas. Se analiza además el rendimiento de los ultrasonidos cardiacos en la evolución tardía de la enfermedad.

Palabras clave: Enfermedad de Kawasaki, ecocardiografía, inmunoglobulina, arterias coronarias

We describe a pediatric case with signs and symptoms of Kawasaki disease in which echocardiography underwent in acute phase of illness enforced diagnostic and oriented specific treatment with immunoglobulin. We analyze the utility of cardiac ultrasound in the KD outcome.

Palabras clave: Kawasaki disease, echocardiography, immunoglobulin, coronary artery

Dr. Marco Durán Alemán. Cardiólogo Ecocardiografista Hospital de niños “Roberto Gilbert Elizalde”Dra. Mariela Camino Villanueva. Cardiólogo Pediatra Hospital de niños “Roberto Gilbert Elizalde”

ARTÍCU

LO O

RIGIN

AL

Resumen

Abstract


TGO 85 y TGP 236 Orina leucocitos 5-10 por campo. El eco-cardiograma registró ligera dilatación ventricular izquierda con hipoquinesia miocárdica difusa (miocarditis) Las arte-rias coronarias muestran paredes engrosadas y brillantes (Fig. 1) con ligera dilatación de coronaria derecha. La co-ronaria izquierda y la descendente anterior en su diámetro superior (z score 2,2) No se observaron aneurismas Derrame pericárdico ligero (fig. 2C). La función ventricular se obser-vó disminuida (Fig. 2A) con un índice bajo de deformidad miocárdica -13% (fig. 3 A) mediante speckle tracking

Con esta información, al tratamiento ya instalado se agregó inmunoglobulina intravenosa (IGiv) a la dosis 2 mg / k y ácido acetilsalicílico La evolución de la niña fue del todo favorable, al cuarto día de la administración de IGiv se logró remisión de la fiebre y disminución de los valores del recuento de leucocitos y plaquetas y normalización de PCR y Transaminasas. Un estudio ecocardiográfico de control realizado al quinto día del tratamiento demostró una cavi-dad ventricular de tamaño normal así como la contractili-dad miocárdica No se apreciaron dilataciones coronarias ni lesiones valvulares. No hubo evidencia de líquido pericár-dico La función ventricular fue normal (fig. 2B) y los índices de deformidad miocárdica habían mejorado ostensiblemen-te (Fig. 3B) Recibió el alta 8 días después de su ingreso.

DISCUSIÓNLa EK es una patología de etiología aún no definida

y a pesar del tiempo transcurrido desde su descripción ini-cial su diagnóstico no cuenta con una prueba específica sino que se basa en la clínica y en algunos criterios diagnósticos. Junto a la fiebre de duración mayor a 5 días, deben obser-varse por lo menos de 5 de los siguientes signos: Conjunti-vitis no-supurativa, linfadenopatía cervical, rash polimor-fo, labios rojos y partidos, lengua aframbuesada, eritema de orofaringe y edema y eritema de extremidades y posterior descamación. Si el ecocardiograma reporta alteraciones co-ronarias (paredes rígidas, dilataciones o aneurismas) se re-querirán solamente 4 signos de los descritos 1,2,3

La realización de un estudio ecocardiográfico en fase temprana a mas de reforzar el diagnostico de EK se vuel-ve trascendental a la hora de tomar decisionesde cara a la terapéutica permitiéndonos, como en el caso que nos ocu-pa, proporcionar el tratamiento específico con IGiv. Este hecho adquiere enorme importancia si consideramos que los cambios anatomopatológicos que ocurren en la EK atra-viesan algunos estadios. La etapa inicial, periodo hasta los 10 días del proceso febril, está caracterizada por cam-bios inflamatorios de miocardio, pericardio y vasculitis de arteriolas, capilares y vénulas 6,7,8. En fases posteriores de la enfermedad el proceso de inflamación afecta todas las capas del vaso (panvasculitis) con formación de aneurismas y trombos coronarios. En etapas avanzadas y finales hacia los 40 días ó más, se llega a una fase de cicatrización con estenosis arterial coronaria, fibrosis miocárdica, etc. Todo este agresivo proceso inflamatorio puede ser modulado utilizando la terapéutica indicada 2,3 en fase temprana de

la enfermedad reduciendo en gran medida las lesiones car-diacas especialmente la formación de grandes aneurismas coronarios. Cuando la aplicación de la IGiv se hace en eta-pas tardías de la EK o cuando a pesar de haberla instalado a tiempo no se obtuvo remisión de fiebre y otros síntomas de EK (resistentes a la IGiv) se debe asumir como un cuadro de inflamación persistente 9 con riesgo aumentado de alte-raciones cardiovasculares tardías

Luego de transcurridos aproximadamente 40 años desde su descripción inicial, un número importante de ni-ños que en su momento padecieron EK ahora conforman un grupo poblacional de adultos jóvenes, población en la que de acuerdo a muchas publicaciones 7,8,10,11 habría que esperar lesiones cardiacas de tipo isquémico que se ma-nifiestan como angina, infarto, calcificaciones coronarias en la Rx tórax, arritmias y muerte súbita especialmente aque-llos que presentaron en su momento aneurismas corona-rios mas grandes ó aneurismas gigantes. Sin embargo, hay quien considera necesario incluir en este grupo de ries-go las dilataciones coronarias menores que obedecieron al tratamiento pues a pesar de la aparente normalización del diámetro arterial persisten daños en la arquitectura vascu-lar con paredes fijas, pobre respuesta vasodilatadora y poca adaptación a la demanda de perfusión miocárdica. Por otro lado, se debería anotar que tanto en las ectasias como en las dilataciones menores de las arterias coronarias existe daño vascular que, además de la disfunción endotelial provo-ca alteraciones en la intima del vaso que podrían actuar como un substrato para desarrollar ateroesclerosis corona-ria 7,8,11 en edad adulta temprana, observaciones que en la actualidad obligan a los cardiólogos a considerar los antece-dentes de EK a la hora de evaluar cardiopatía isquémica.

Si bien las alteraciones cardiacas no-coronarias como las valvulares, miocárdicas y pericárdicas fueron contro-ladas completamente con la administración de IGiv como pudimos observar en el presente caso, existe suficiente in-formación sobre la aparición tardía de disfunción miocárdi-ca y de serias lesiones valvulares 8,12 algunas de las cuales han necesitado de intervención quirúrgica, por lo que se recomienda realizar controles clínico-ecocardiográficos pe-riódicos

Para terminar, creemos necesario insistir en la utilidad de la ecocardiografia en la fase aguda de EK pues al margen de las alteraciones vasculares y valvulares, en muchos casos se ha observado que la función ventricular (FE> 50%) se mantiene aparentemente normal en el ecocardiograma de rutina, sin embargo es posible descubrir estados de insu-ficiencia cardiaca subclínica estudiando la deformación de la fibra miocárdica mediante speckle-tracking. Tanto por publicaciones 13,14 como por observaciones en nuestro la-boratorio de ecocardiografía 15 conocemos que en el esta-do agudo de la EK con o sin afectación arterial coronaria, el porcentaje del strain miocárdico longitudinal se encuentra disminuido. La menor tasa de deformidad de la fibra mus-cular aparece como un marcador muy sensible de infla-mación miocárdica lo cual evitaría errores o retardos en el diagnostico en la EK


CONCLUSIONESAnte un cuadro clínico con sospecha de EK, el rol de

la ecocardiografía en fase aguda es de gran utilidad en el diagnóstico y en la orientación correcta del tratamiento. La utilización de IGiv es de enorme importancia en el control del proceso inflamatorio no solamente de las arterias coro-narias sino de miocardio y válvulas que frecuentemente se hallan afectadas. Los cardiólogos de niños y adultos debe-rán considerar los antecedentes de EK en el diagnóstico diferencial de lesiones valvulares, miocardiopatía y enfer-medad arterial coronaria en adolescentes y adultos jóvenes especialmente aquellos que no presentan factores de riesgo tradicionales

Figura 1. Ecocardiografìa bidimensional eje corto Arteria coronaria derecha ectásica y levemente

dilatada

Figura 2. Ecocardiografìa en la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki (EK) Tanto en M modo (A)

como en Bidimensional (C) se observa dilatación ligera de VI con hipoquinesiamiocárdica y derrame

pericárdico leve (flecha horizontal). Luego de administrar IGiv se observa (B) el VI de tamaño y

contractilidad normalizados

Figura 3. Deformidad miocárdica con speckle-tracking en la fase aguda de la enfermedad de

Kawasaki (A) El porcentaje de deformación global está disminuido con una evidente alteración en la profundidad de las curvas del strain segmentario y

una notable coloración rosado pálido en segmentos basales de pared posterior y lateral del mapa polar En (B) luego de la IGiv el estudio de control muestra mayor profundidad en la deformidadmiocardicacon

uniformidad en la contracción de los segmentos ventriculares como se ve observa en la tonalidad

homogénea del ojo de buey

A

B


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TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL EN LA INFANCIAUn caso de trauma craneoencefálico por abuso físico.

Gabriel GonzálezProfesor Director Cátedra de Neuropediatría, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina, Universidad de la República.Emilio TurcattiMedico Imagenólogo. Colaborador docente de la Catedra de Neuropediatría.Daniel CruzResidente de Neuropediatría, Facultad de Medicina, Centro Hospitalario Pereira Rossell; Montevideo, Uruguay

CASO

CLÍN

ICO

Resumen

Abstract

Este trabajo, basa su objetivo en presentar un caso clínico de Trombosis Venosa Cerebral (TVC) secundario a traumatismo craneoencefálico por abuso físico (TCEA), sugiere un protocolo diagnóstico por imágenes y plantea un tratamiento farmacológico. Se trata de un lactante de 11 meses de edad, que presento un deterioro del estado de conciencia, eventos paroxísticos (mirada fija e hipertonía generalizada), signos de hipertensión endocraneana, fractura craneal lineal parietal derecha; proviene de una familia disfuncional con antecedente de violencia doméstica. Se analiza como un traumatismo craneoencefálico por abuso físico, puede ocasionar una trombosis venosa cerebral. Conclusiones: el diagnóstico de TCEA, debe sospecharse cuando los hallazgos clínicos e imagenológicos son discordantes con la historia clínica. El estudio de imagen es determinante para el diagnóstico de TVC. Se recomienda el uso en primera instancia de TC, seguido por RMN en secuencias de T1, T2, Gradiente de Eco en T2, SWI, MRV. Finalmente, el tratamiento de la TVC, es seguro en pediatría, recomendando utilizar heparina de bajo peso molecular, warfarina o ácido salicílico.

Palabras clave: Senos venosos, trombosis venosa cerebral, trauma craneoencefálico, abuso físico, anticoagulación.

This paper, based on the objective of presenting a clinical case of Cerebral Venous Thrombosis secondary to traumatic brain injury due to physical abuse, suggests an imaging protocol and raises a pharmacological treatment. It is an 11-month-old infant, who presented deterioration of consciousness, paroxysmal events (fixed gaze, and generalized hypertonia), signs of endocranial hypertension, right parietal linear cranial fracture; Comes from a dysfunctional family with a history of domestic violence. It is analyzed as a traumatic brain injury by physical abuse, can cause cerebral venous thrombosis. Conclusions: the diagnosis of Cerebral Venous Thrombosis secondary to traumatic brain injury due to physical abuse, should be suspected when the clinical and imaging findings are discordant with the clinical history. The imaging study is determinant for the diagnosis of Cerebral Venous Thrombosis. The first use of computerized tomography is recommended, followed by magnetic resonance in sequences of T1, T2, Eco Gradient in T2, SWI, magnetic resonance venography. Finally, the treatment of CVT is safe in pediatrics, recommending use of low molecular weight heparin, warfarin or salicylic acid.

Key Words: Venous sinus, cerebral venous thrombosis, cranioencephalic trauma, physical abuse, anticoagulation.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome del Niño Sacudido (Baby Shake Syndrome), incluye una triada de hemorragia retiniana, una capa

delgada bilateral o multifocal de hemorragia subdural y encefalopatía. No es exclusivo de niños menores de doce meses, su presentación puede ir entre los 10 a 16 meses de edad, predominando en varones (65% de los casos). Menos del 10% de los afectados están asintomáticos. El mecanis-mo de rotación aceleración/desaceleración ejercido durante el traumatismo ocasiona daño en el cerebro, arterias, venas

exo y endocraneanas (encefalopatía por hipoxia y edema cerebral).

En el 2009 la Academia Americana de Pediatría, sugi-rió el desuso del término Síndrome del Niño Sacudido, el cual no puede ser explicado simplemente por una triada de hallazgos muy inespecíficos. Por lo cual, resulta más ade-cuado denominarlo traumatismo craneoencefálico (TCE) ocasionado por abuso físico.1

El TCE por abuso (TCEA), presenta una incidencia de 25 por 100.000 infantes por año.2 Se debe sospechar su diag-

CASO CLÍNICO


nóstico cuando los hallazgos clínicos e imagenológicos son discordantes con la historia clínica contada.

El TCEA, provoca daño en el parénquima cerebral, usualmente un infarto venoso el que podría volverse hemo-rrágico. Es común la trombosis en el sistema venoso endo-craneal (senos venosos, venas puente, venas corticales), re-sultado de la obstrucción del flujo, congestión y consecuente incremento de la presión hidrostática, lo cual lleva a una fil-tración de fluidos dentro del intersticio, provocando edema. Un incremento persistente de la presión hidrostática puede ocasionar diapédesis de los eritrocitos, y una reducción en el flujo arterial e isquemia. La reducción de flujo en las venas superficiales causan daño en la inmediatez de la sustancia blanca subcortical.3

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 11 meses de edad, sexo masculino, in-

gresa a la unidad de cuidados críticos por deterioro del esta-do de conciencia.

Antecedente: previo a su ingreso (3 días), presento irritabilidad, astenia, hiporexia, vómitos súbitos, deposicio-nes de consistencia liquida por tres ocasiones, se describe un evento paroxístico de mirada fija, hipertonía generalizada sin respuesta al estímulo.

Antecedentes personales: A los 10 meses de edad equimosis facial y lesión lingual (hematoma sublingual) de causa no aclarada. Familia disfuncional, historia de violen-cia doméstica.

Se planteo sepsis a punto de partida enteral, encefalitis viral, con evento convulsivo sintomático. Inician, reposición hidroelectrolítica, Ceftriaxona, Aciclovir y Fenobarbital.

Destaca en estudios hematológicos: hemoglobina 8.6 mg/dl, hematocrito 32%, leucocitos 4490, neutrófilos 38.5%, linfocitos de 44.1%, monocitos 8.4%, eosinofilos 6.8%, TP, TTP, INR, Fibrinógeno sin alteración. Proteína S, AT III, Fac-tor II, V Leyden. Factor VIII, Homocisteina sin alteración.

Se realiza punción lumbar, destacando: proteinorra-quia 0.56 g/l (0.15- 0.45), glucosa 0.62 g/l, leucocitos 500/mm3, PMN 20%, monocitos 80%, glóbulos rojos 1.100.000/mm3, crenados 10%, cultivo negativo, virológico para Her-pes y Enterovirus negativo. Frotis faríngeo negativo para virus sincitial respiratorio, adenovirus, Influenza A y B.

Posterior a la punción lumbar, mejora su estado de conciencia, por varias ocasiones impresiono presentar cefa-leas (agarra su cabeza con las manos y presenta llanto incon-solable), elemento de sospecha para hipertensión endocra-neana. Se realizó un electroencefalograma, que no reporto actividad epiléptica.

A la palpación del cráneo, presento un relieve tempo-ro-parietal derecha inespecífico, que aparento ser de consis-tencia ósea.

Es sometido a una Tomografía de cráneo, en el corte axial destaco en ventana ósea una pérdida de la continuidad en región parietal derecha en relación a una fractura lineal no desplazada (Fig. 1), un aumento de la densidad anató-

micamente localizada en la vena de Labbe izquierda, vena cerebral interna ipsilateral en el contexto de una probable TVC (Fig. 2).

Figura 1. TC de cráneo, ventana ósea, corte axial: fractura lineal no desplazada, parietal derecha

Figura 2. TC de cráneo, corte axial: Trombosis venosa, vena cerebral interna izquierda (flecha negra) y vena de Labbe

ipsilateral (flecha roja).

Se complementa el estudio imagenológico con una Re-sonancia Magnética, evidenciando en T1 y FLAIR, aumen-to de la señal en vena cerebral interna Izquierda y vena de Labbe ipsilateral, compatible a una TVC de probable causa secundaria (Fig. 3 y 4). A nivel occipital izquierdo se observa pequeña zona de probable igual etiología.


Figura 3. RMN cráneo, corte axial en T1 ponderada: Trombosis de la vena cerebral interna izquierda y vena de Labbe

ipsilateral.

Figura 5. RMN de cráneo, corte axial en T2 GRE: Hemorragia retiniana izquierda.

Figura 6. Radiografía de Tórax: Se evidencia callo óseo, sexta costilla anterior derecha.

Figura 4. RMN de cráneo, corte sagital en FLAIR: Trombosis de vena cerebral interna, no se observa alteración

parenquimatosa subyacente.

La discordancia entre la historia clínica y los hallazgos clínicos e imagenológicos, hacen sospechar de un trauma-tismo craneoencefálico por abuso físico. Se solicitó estudio de fondo de ojo encontrando micro hemorragias retinianas bilaterales, hemovitreo en ojo izquierdo, edema de papila bilateral, desprendimiento de retina seroso peri papilar ojo izquierdo. En RMN T2 GRE, se evidencio imagen sugerente de hemorragia retiniana izquierda (Fig. 5).

Se estableció un diagnóstico de Trombosis Venosa In-tracraneal secundaria a un probable TCE por abuso, inician-do Heparina de bajo peso molecular. El paciente evoluciono favorablemente al quinto día de hospitalización, mejoro su estado de conciencia.

Finalmente, se solicitó una radiografía de tórax, ob-servando asimetrías costales en relación a fracturas ante-riores (Fig. 6). Se integró un diagnostico final de Trombosis Venosa Cerebral secundaria a un trauma craneoencefálico por abuso físico.


DISCUSIÓNEl abuso infantil tiene múltiples facetas, una de ellas

el trauma cráneo encefálico. En el que se destacan lesiones como hematomas subdurales, higromas subdurales, trom-bosis de senos venosos.

En recién nacidos y lactantes la clínica se expresa con: eventos convulsivos en un 45 a 62% (secundarios a un fe-nómeno cerebral irritativo), letargia, pobre succión, vómito. Mientras que en el niño mayor cefalea, irritabilidad, altera-ción de la conciencia, déficit focal, dificultad respiratoria, vómito y papiledema subagudo. 4-5

Son pocos son los diagnósticos pediátricos que cau-san tanta controversia como el TCEA. La extrema violencia del trauma, expresa signos mayores como injuria cerebral, hematomas multifocales subdurales, hemorragia subdu-ral-retiniana (80% de los casos), trombosis venosa cerebral y fracturas esqueléticas.

En relación a la TVC en infantes (predisposición en el sexo masculino, por una probable mayor fragilidad de las estructuras meníngeas), los senos durales normales son pe-queños y presentan alta densidad comparada con niños de mayor edad, principalmente debido a una mayor hemocon-centración. La trombosis de los senos venosos (TSV), ha sido divididos en dos grupos: antero inferior y postero superior. El más promitente es el grupo postero superior e incluye los senos sagital superior, sagital inferior, recto, torcular, trans-verso, sigmoideo y bulbo yugular. El grupo antero inferior consiste en los senos cavernosos, petrosa superior e inferior, plexo venoso clival y esfeno parietal.6 En el presente caso la ubicación de la TSV, fue en la vena de galeno y de Labbe.

En 510 casos de trombosis venosa y senos corticales (TVSC), entre 1995 y 2003, se reportó: multifocalidad en el 90%, seno sagital superior y venas corticales 63%, seno transverso 57%, seno sigmoideo 15%. Una trombosis aislada en venas corticales fue reportada en solo un 6% de los casos. Se describe un caso de trombosis de la vena de Labbe de similar etiología a una trombosis secundaria. Las hemorra-gias retinianas están presentes en el 80% de TCEA. Otros hallazgos a destacar son el edema en parénquima, infarto hemorrágico e incremento del flujo a través de venas colate-rales, la hemorragia subaracnoidea es relativamente común. Múltiples estudios han determinado la ausencia de hemo-rragia subdural aguda en niños con trombosis venosa y de seno cortical.7

El objetivo principal de la neuroimagen es visualizar y caracterizar al trombo, identificar el grado de deterioro de flujo dentro del sistema venoso afectado, y descartara complicaciones secundarias como isquemia o hemorragia. La evolución del trombo ha sido clasificada en cuatro esta-dios diferentes: 1. Trombosis hiperaguda (menos de 24 h), 2. Trombosis aguda (1 a 3 días), 3. Trombosis subaguda (suba-guda temprana de 3 a 7 días y subaguda tardía 7 a 14 días) y 4, Trombosis crónica (más de 14 días).8

Se sugiere buscar en el estudio de imagen craneana la trombosis de las venas puentes, como un punto clave y de valor diagnóstico (anatómicamente la porción subdural

es particularmente frágil). En algunos casos, el análisis del vertex de la TC o mejor la RMN, podría demostrar coágu-los de forma tubular típicamente sugerentes de trombosis de las venas puente (TVP). La TVP, puede ser considerada como un excelente indicador de trauma craneoencefálico, es característico encontrar el signo del renacuajo o del chupete. 9-10

En Tomografía computarizada (TC), la apariencia del trombo es hiperdenso y usualmente desaparece a los 7 días. La TC resulta útil en primera instancia, el signo diagnóstico clásico es el ‘delta lleno’ o ‘signo de la cuerda’ en la TC sin contraste y el ‘delta vacío’ en la TC con contraste (secundario al aumento de la densidad del trombo dentro de los senos venosos en el primero, y la ausencia de captación de con-traste por defecto de llenado en el segundo). En presencia de clínica e imágenes en TC sugerentes de trombosis, una angiografía venosa en TC es mandatorio. Puede identificar-se el signo del delta vacío en una TC con contraste, desde el primer día hasta la cuarta semana de inicio de los síntomas.

La Resonancia Magnética (RMN) de cráneo, es más sensible que la TC para identificar un trombo. En pediatría y con el objeto de evitar irradiación ionizante la RMN es de elección, la fase venosa es determinante. La ausencia den-tro del seno del efecto de vacío de flujo en T2 y la hiperin-tensidad en T1 son hallazgos directos de trombosis. Estos hallazgos en T1 y T2 en RMN, están relacionados a los efec-tos paramagnéticos de los productos de la degradación de hemoglobina. Así en el estadio agudo (0-3 días), predomina isointeso en T1 e hipo intenso en T2. En estadio subagudo (4 a 15 días), el trombo es predominante hiperintenso en am-bos T1 y T2 (metahemoglobina extracelular). En el estadio crónico (más de 15 días), la incompleta recanalización del seno con un trombo visto isointenso o hipeintenso en T2 e isointenso en T1.

Para confirmar el diagnóstico y definir mejor a una trombosis de seno venoso de mecanismo traumático, un 3 D gradiente ultrarrápido mejorado en T2 con o sin medio de contraste es recomendado. Para mejorar el diagnóstico como parte de un protocolo de RMN se sugiere Gradiente Eco en T2 y SWI (se ha propuesto que la perdida de señal en SWI, describiría como causa la formación de coágulos en las venas puentes y esto podría guiarnos a una causa traumáti-ca por abuso, en relación a lesiones ocasionadas por acelera-ción-desaceleración).2-11

La venografia en RMN (MRV), es altamente utilizada y sensible para un diagnóstico de trombosis de seno venoso. El uso complementario de RMN y MRV mejora la interpre-tación llegando a una sensibilidad del 100%.6

El aporte de la TC en el presente caso a más de deter-minar una fractura parietal derecha, permitió identificar zo-nas de hiperdensidad localizado a nivel subaracnoidea pa-rietotemporal izquierda (vena de Labbe) y vena de galeno. La RMN en T2, FLAIR, aportaron imágenes sugerentes de Trombosis Venosa Endocraneal (TVC). Sin embargo nues-tra limitación fue la no realización de una MRV.

Existe aún polémica en el uso de anticoagulación en el paciente pediátrico, la mayoría de estudios son extrapo-


lados de adultos, no existen estudios adecuados debido a la poca cantidad de casos registrados. La anticoagulación es bien tolerada en niños (Clase I, nivel de evidencia B).

Un meta-análisis, revelo que la mortalidad en los ni-ños y neonatos que recibieron anticoagulación se redujo significativamente: 7/385 versus 30/301 (1,8% versus 10%; p menor a 0.0001).12 La Asociación Americana del Corazón (AHA) sugiere la utilización de heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular (HBPM), seguido del uso de warfarina por tres a seis meses, mientras que el Royal Co-llege of Physicians recomiendan la terapia inicial con ácido salicílico. 13

CONCLUSIONEl diagnóstico de TCEA, debe sospecharse cuando

los hallazgos clínicos (hemorragia retiniana 71%, fracturas extracraneales 55%) e imagenológicos (en TC y RMN de cráneo se demuestra hemorragia subdural 91% y TVC) son discordantes con la historia clínica contada.14, 15 El estudio de imagen es determinante para el diagnóstico de una TVC, se recomienda el uso en primera instancia de la TC, seguido de RMN en secuencias de T1, T2, Gradiente de Eco en T2, SWI, MRV. El tratamiento con anticoagulación es seguro en el paciente pediátrico, se recomienda HBPM, warfarina y ácido salicílico.

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Miocardiopatia dilatada, forma de complicación tardia de enfermedad de Chinkungunya.

Dr. Henry Yépez FigueroaServicio de Medicina Interna, Hospital MSP Delfina Torres de Concha.Dra. Lisseth Acevedo BarriosServicio de Medicina Interna, Hospital MSP Delfina Torres de Concha.

CASO

CLÍN

ICO

Resumen

Abstract

Desde su ingreso a zonas litorales del Ecuador, se ha observado en el año 2015 un gran aumento de su incidencia de la Enfermedad de Chikungunya (CHIKV), siendo un problema de salud pública en Ecuador a ser una enfermedad emergente. Son en estos momentos que se ha observado su forma crónica, hasta inclusive siendo su forma atípica infrecuente alrededor del 0.3% de los casos, en la zona donde hubo mayor incidencia encontramos estas manifestaciones. Presentamos a una paciente con forma de complicación se exhibe a través de una miocardiopatía dilatada.

Palabras clave: Enfermedad de Chikungunya, Enfermedad Emergente, Miocardiopatía Dilatada.

Since joining coastal areas of Ecuador, it has been observed in 2015 a large increase in the incidence of the disease Chikungunya (CHIKV), being a public health problem in Ecuador to be an emerging disease. They are right now that has been observed its chronic form, up to and including being atypical infrequent around 0.3 % of cases, in the area where there was a higher incidence finds these demonstrations. It presented a way of patient complications arise through dilated cardiomyopathy.

Key Words: Chikungunya disease, emerging disease, dilated cardiomyopathy.

INTRODUCCIÓN

La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emer-gente transmitida por mosquitos y causada por un alfa-

virus, el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegyp-ti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue, aquellos mosquitos se encuentra ampliamente distribuidos en la zona de la costa ecuatoriana.

La presentación clínica, después de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, tras un periodo de incu-bación de tres a siete días, de manifestaciones de su forma aguda. Sin embargo, no todos los individuos infectados de-sarrollaran síntomas. Estudios serológicos indican que entre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el CHI-KV tienen infecciones asintomáticas. A pesas de aquello el virus de la chikungunya puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica1.

Aunque la principal manifestación de la forma suba-guda y crónica es la artritis. Se pueden presentar casos atí-picos (alrededor del 0.3% de los casos) con manifestaciones clínicas específicas, entre ellas las cardiológicas, siendo el primer caso de presentación conocida al momento en Ecua-dor de miocardiopatía dilatada a causa del virus de Chikun-gunya la de nuestra paciente.

Datos Epidemiológicos:Desde su ingreso en las Américas, por factores de via-

jeros que visitaron sitios autóctonos en los últimos tiempos, se cree que en Ecuador tuvo su influencia en viajeros y cer-canía a los principales focos de aparición en Colombia en septiembre del 2014, siendo los primeros casos importados.

Siendo la Ciudad de Esmeraldas, unas de las más altas incidencia en Ecuador, y la primera en notificar caso agudos de la Enfermedad de la Chikungunya. Al 20 de Enero del

CASO CLÍNICO


2016 el total de caso en Ecuador es de 33.703 en todo el terri-torio ecuatoriano tomado del MSP de Ecuador.

Entre los factores que favoreciendo la rápida disemi-nación en la costa norte del Ecuador se ha debido por lo siguiente:

• Existencia de vectores para la transmisión como el mosquito aedes (similar al dengue).

• Falta de memoria inmunológica en la población humana.

• Circulación del virus en los países vecinos.• Alta movilidad humana (mayor flujo de viajeros)

desde los países con circulación activa del virus.• Condiciones propicias para el desarrollo del vec-

tor: Manejo inadecuado de la basura, existencia de poten-ciales criaderos como charcos, llantas, macetas, entre otros, falta de planificación para el crecimiento urbano.

CASO CLÍNICOPaciente femenina, de etnia mestiza, afrodescendien-

te, de 35 años de edad, ecuatoriana, ama de casa, con an-tecedentes familiares de Padre: Cardiópata, Hipertensión Arterial Esencial y Diabetes Mellitus tipo 2, y Madre con Hipertensión Arterial Esencial.

Antecedentes Personales: Paciente con Parto Eutócico hace 5 meses, feto vivo único, sano, de un nuevo compro-miso, con historia obstétrica de Gestación 4 Parto Eutócico 3 Aborto Provocado 1. Refiere que tuvo la Enfermedad de la Chikungunya al 6to mes de embarazo. No tabaquista, No Alcohol y No Drogas.

Motivo de Consulta: Falta de aire, y edemas en miem-bros inferiores.

Anamnesis: Paciente femenina con antecedentes de parto eutócico hace 5 meses y fiebre de Chikungunya hace 11 meses, señala que ha tenido alrededor de 3 ingresos pre-vios en el transcurso de los últimos 3 meses por presenta idéntico cuadro clínico caracterizado por falta de aire a los pequeños esfuerzos, incluso al reposo, en ocasiones ortop-nea, sin presenta cianosis, que se exacerba en 24 horas lle-gando a su hospitalización por emergencia para estabilizar-se, además nota edemas en miembros inferiores que dejar la marcas de los calzados, y ha comenzado a orinar poco, y sensaciones de palpitaciones, lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Examen Físico: Palidez generalizada, mucosas lige-ramente seca, con fascies hipocrática, presencia de ingur-gitación yugular, tejido celular subcutáneo infiltrado, deja godet, con temperatura corporal ++/+++, al examen físico respiratorio se observa buena expansibilidad torácica, po-lipnea, no tiraje, se ausculta murmullo vesicular disminui-do en ambas bases, con presencia de crepitantes bilaterales simétricos, a nivel del sistema cardiovascular se ausculta ruidos cardiacos arrítmicos taquicardicos, con buen tono e intensidad, con latido de la punta hiperdinamico, impre-siona ritmo de galope con soplo diastólico a nivel aórtico,

pulso presente y sincrónico. Abdomen presencia de hepa-tomegalia, con regurgitación yugular, además doloroso en hipocondrio derecho. Punto de Murphy positivo. Demás examen físico en parámetros normales.

Exámenes complementarios: Biometría, Química Sanguínea (Fig. 1 y Fig. 2), Laboratorio General e in¬mu-nológico (Fig. 3 y Fig.4), Rx de Tórax (Fig. 5), Electrocar-diograma y Ecocardiograma: glóbulos blancos 4610/mm3, glóbulos ro¬jos 4540000/mm3; hemoglobina 11.4 gr/dl; he-matocrito 35.9%; plaquetas 205000/mm3; glicemia 120 mg/dl; TGO 63 U/L, TGP 59 U/L, Urea 27 mg/dl, Creatinina 0.8mg/dl, Ac. Úrico 2.6mg/dl,Sodio 134,4 meq/L, Potasio 4,4 meq/L, Cloro 100,5 meq/L, Ac. AntiTripanosoma Cruzim (Chagas) 0,13 (ref: mayor a 1,1 es positivo), ANA BLOT ne-gativo, Anti-DNA ds negativo, Anti-SSA negativo, Anti SSB (LA) negativo, Anti Sm negativo, Anti RNP/Sm negativo, Anti SCI 70 negativo, Anti Jo-1 negativo, Anti Centrome-ro CENP-B negativo, Anti Nucleosoma negativo, Dengue IGM e IGG negativo, Virus de Chicungunya IGM Negativo IGG positivo; Electrocardiograma evolutivo (Fig.6, Fig. 7 y Fig.8) con presencia de extrasístoles y taquicardia sinusual con sobrecarga ventricular y presencia de onda T negativas en cara ínfero lateral, lo cual en electrocardiograma poste-rior se lograr controlar la extrasístole y la taquicardia pero mantiene la sobrecarga ventricular y ondas T negativas en cara ínfero lateral. Se realiza Ecocardiograma (Fig. 9, Fig. 10) reportando cavidades Derechas de dimensión aumentada moderadamente, función deprimida severamente. TAPSE 12. Aurícula Izquierda de dimensión aumentada levemente no trombo. Ventrículo Izquierdo de dimensión aumentada moderada-severa, espesores normales, configuración alte-rada. Tracto Sistólico ventrículo izquierdo normal. Función Sistólica Global deprimida severamente. Función Sistólica Regional Hipocinesia difusa. Válvula Aortica de morfología normal, valva ligeramente espesito con movilidad preser-vada. Válvula Mitral con aparato valvular de apariencia normal, valva especita con movilidad alterada (hemodiná-mica). Válvula Tricúspide normal. Válvula Pulmonar nor-mal. Pericardio Engrosamiento de la hoja pericárdica vis-ceral. Conclusión una Hipertrofia Excéntrica del Ventrículo Izquierdo (Miocarditis), Función Sistólica alterada severa-mente (fracción de eyección 12%), Llenado Ventricular tipo IV, Insuficiencia Mitral media.

DISCUSIÓNLa Enfermedad de Chikungunya en su forma cróni-

ca como es conocido presenta manifestaciones atípicas, las mismas que es de alrededor del 0.3%2, a nivel cardiovas-culares las principales son: Miocarditis, pericarditis, insu-ficiencia cardíaca, arritmias e inestabilidad hemodinámica.

Como se observar se llegar al diagnostico clínico de una Insuficiencia Cardiaca Congestiva de bajo gasto cardia-co secundaria a una insuficiencia miocárdica, producto a una miocarditis por la enfermedad de chikungunya como presentación crónica.

Esta causa altera el rendimiento mecánico efectivo de


la bomba cardíaca, y se produce un volumen minuto que no satisface las necesidades metabólicas del organismo. En su fase inicial se manifestará ante el ejercicio, pero con el deterioro progresivo de la función contráctil los síntomas aparecerán en el reposo.

En la práctica clínica la insuficiencia cardíaca está cau-sada con frecuencia por cardiopatía coronaria, valvulopa-tías o enfermedad primaria del miocardio, como la miocar-ditis, o secundaria a una sobrecarga mantenida que da lugar a disfunción del músculo cardíaco.

Si bien las arritmias pueden reducir el volumen mi-nuto, y la fibrilación ventricular ocasionar una insuficien-cia cardíaca grave, generalmente los trastornos del ritmo agravan una cardiopatía preexistente. Otros factores preci-pitantes de la insuficiencia cardíaca que deberán conside-rarse para el diagnostico diferencial tenemos: embolismo pulmonar, sobre todo si hay hemoptisis y dolor pleurítico, IAM, abandono del tratamiento digitálico y diuréticos, uso de fármacos como los betabloqueadores, miocarditis reumá-tica y otras variedades, infecciones, así como situaciones de gasto elevado con incremento de las demandas metabólicas, como ocurre en la fiebre, hipertiroidismo, anemia y fístulas arteriovenosas.

Aunque no podemos descartar por completo, la mio-cardiopatia dilatada periparto y la miocardiopatia espon-diliforme, podemos decir que la primera, es la disfunción sistólica ventricular izquierda que se desarrolla en el último mes de gestación o en el período posparto, en la mayoría de los casos, durante el posparto inmediato, la etiopatogenia no es bien conocida pero se postula la posibilidad de mio-carditis; su diagnóstico se basa en una alta sospecha clínica, en conjunto con el tiempo de inicio de los síntomas y se co-rrobora con los hallazgos ecocardiográficos compatibles con el inicio de una disfunción ventricular izquierda caracteriza-da tanto por la disminución de la fracción de acortamiento como por la disminución de la fracción de eyección3 y la otra identidad podemos decir que la presentación clínica de la miocardiopatía espongiforme es variable e incluye insu-ficiencia cardíaca, el diagnóstico viene dado por el estudio ecocardiográfico, con criterios claramente definidos4, aun-que en casos dudosos puede recurrirse a la ecocardiografía con contraste o a la resonancia magnética nuclear5, recursos no disponible en nuestra institución.

Se inicio tratamiento con Oxigeno suplementario, Diureticos como Espironolactona 25 mg via oral al dia y Fu-rosemida 20 mg via venosa cada 6 horas, antiagregantes pla-quetarios Acido Acetilsalicilico 100 mg via oral al dia, Clopi-dogrel 75 mg via oral al dia durante los primeros 3 dias, lo cual se decidio cambiar por Enoxoparina 40 mg subcutaneo al dia. Se añadio al tratamiento Digoxina 0,25 miligramos los primeros 3 días a lograr mejoria clinica, se decide cam-biar con Amiodarona 200 mg via oral al dia, Carvedilol 6,25 mg via oral al dia.

En su evolución la paciente llega a presentar un sin-drome de interposición líquida pulmonar, al vigesimo día, por lo cual al examen físico se contastar un derrame pleural colocadonserle un tubo toráxico y se cubre con antibiotico

amoxicilina más sulbactam 1,5 gr via venosa cada 6 horas. Posteriormente, alrededor de 6 horas de evolución de

su complicación, presento signos de hiporpefusion cerebral, con signos neurológicos de desviación de la comisura labial, y disartria, además se observa disminución de la diuresis con aumentos de los azoaros.

Por lo que se añade al tratamiento dopamina en bom-ba de infunsión a dosis de 400 mg diluido en 500 de suero glucosado a razon de 10ml/h (12 mcg/kg/h). Por lo que se decide su referencia al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la Ciudad de Quito pertenenciendo en Terapia Intensiva alrededor de 7 días, por lo que es dado de alta y seguimiento por consulta externa por especialidad.

COMENTARIOPresentamos este caso por la infrecuente forma de pre-

sentación crónica de la enfermedad de Chikungunya, que a pesar que su clínica son más especificas, el diagnostico etiológico nos lleva plantearnos múltiples causas, si consi-deramos que la Enfermedad de la Chikungunya es la llave maestra para las enfermedades predisponentes en su gené-tica en los individuos afectados.

La Mortalidad es poco frecuente según las investiga-ciones en los primeros países americano que afecto el virus Chikungunya, en Republica Dominicana, por lo pocos casos de sus formas atípicas, inclusive señalan que la miocardi-tis, producida generalmente por virus Chikungunya, puede producir la dilatación del corazón, origina a su vez miocar-diopatía dilatada, dando insuficiencia cardíaca que a veces precisa incluso el trasplante de corazón, con una mortalidad elevada en este caso.

Estudios realizados en la India, donde el brote de Fie-bre por Chikingunya afecto en el 2006, dio como resultados que hubo un aumento significativo de muertes esperadas durante algunos meses de 2006, que coincidió con el pico de la epidemia de fiebre CHIK en Port Blair.6

Al momento es el primer caso de presentación conoci-da en Ecuador de miocardiopatía dilatada a causa del virus de Chikungunya, además de haber sobrevivido a pesar de su deterioro cardiológico por bajo gasto afectando otros ór-ganos y sistemas.


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CASO

CLÍN

ICO

POR RESIDEN

TES

Edema agudo de pulmon no cardiogénico y shock distributivo en intoxicación por amlodipino presentación de dos casos clínicos.

Md. Miguel Delgado U.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo Md. Tatiana Merino M.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo Md. María Eugenia Abad G.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo Md. Diana Gómez N.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo Md. Cristian Pazmiño D.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo Md. Telmo Fernandez C.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo Dr. Gonzalo Sánchez S.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo


INTRODUCCIÓN

Los antagonistas de canales de calcio son de los medica-mentos más utilizados en el tratamiento de la hiperten-

sión arterial, sus efectos tóxicos son infrecuentes 1 en los EEUU se reportan 11.764 exposiciones y 78 muertes en 2011, 2 representando el 48% de las muertes asociadas a intoxi-cación a fármacos cardiovasculares.4 Los informes de casos en Latino América son escasos. Presentación de dos casos clínicos de intoxicación por amlodipino que ingresa en ede-ma agudo de pulmón no cardiogénico y shock refractario a dosis altas de vasopresores, uno con mejoría hemodinámica inmediata posterior a la administración de gluconato de cal-cio en infusión.

CASO CLÍNICO 1Paciente femenina de 20 años de edad con antece-

dentes de depresión en tratamiento con alprazolam mas amitriptilina, hace 36 horas por intento de autolisis ingiere amlodipino 300 mg más eritromicina 6 gramos, a las 6 horas presenta diaforesis y disnea, acude a unidad de salud don-de realizan lavado gástrico sin éxito con evolución tórpida presenta disnea de reposo e hipotensión, requiere manejo en terapia intensiva, con soporte ventilatorio mecánico y va-sopresor.


Figura 1. Rx portátil de tórax A. Al ingreso

B. día 8 de intubación

A

B

Durante su internación desarrolló edema agudo de pulmón no cardiogénico y choque distributivo, el análisis de choque se hizo por descarte llegando a la conclusión de un choque distributivo, se manejó con soporte vasopresor y ventilación protectora. El ecocardiograma reporta con cavi-dades derechas normales, insuficiencia mitral leve, fracción de eyección 80%. Se disminuye el vasopresor progresiva-mente y se retira al día quinto de internación, iniciamos pro-gresión ventilatoria y se extubada al séptimo día de ingreso, damos pase a sala al noveno día. Los exámenes de laborato-rio se describen en la tabla 1.

La radiografia de torax presenta infiltrado alveolar bilateral con broncograma aéreo. EKG: taquicardia sinusal. Ecocardiograma: Volumen diastólico de ventrículo iz-quierdo: 108ml, Volumen sistólico: 21ml, FE: 80%, Válvula aortica: fina con apertura y cierre correcto, Válvula mitral: ligeramente engrosada con apertura conservada, Válvu-la tricúspide y pulmonar: normal, Ventrículo izquierdo de dimensiones normales, Función sistólica global y segmen-tarias normales.

CASO CLÍNICO 2Paciente de sexo femenino de 34 años de edad sin an-

tecedentes patológicos personales, con cuadro clínico de 4 días de evolución previo a su ingreso, que inicia 12 horas

posterior a ingesta de 40 tabletas de amlodipino de 10 mg (400 mg dosis total). Sintomatología inicial caracterizada por náuseas, vómitos por varias ocasiones, dolor abdomi-nal de tipo urente en epigastrio, distensión abdominal y diarreas recibiendo tratamiento ambulatorio con antiáci-dos e inhibidores de la bomba de protones. Posteriormente presento dolor precordial, palpitaciones, taquipnea, disnea de medianos progresando a mínimos esfuerzos, ortopnea, mareo y deterioro del sensorio. Paciente es transferida a nuestra institución con signos de insuficiencia respiratoria y desaturación de oxígeno.

Su tensión arterial: 60/40 mmhg, frecuencia cardiaca: 120 por minuto, frecuencia respiratoria 30 por minuto, satu-ración de oxigeno 88%. Al examen del sistema respiratorio revela crepitantes bilaterales, sistema cardiovascular taqui-cardia sinusal, sistema abdominal normal.

Iniciamos medidas de soporte estándar, con máscara de oxígeno, y posterior intubación orotraqueal, no se realiza lavado gástrico por el tiempo de evolución. Se inició reani-mación con cristaloides, al no haber mejoría de la presión arterial se procede a colocar catéter venoso central a través de vena yugular anterior derecha se inicia infusión de nora-drenalina a dosis de 0.5 mcg /kg/min manteniendo TAM< 60 mmHg, la monitorización hemodinámica con equipo Vigi-leo y sensor Flotrac, donde se obtienen resultados como el índice cardiaco de 5.6 L/min/m2 y gasto cardiaco de 9.6 L/minuto, resistencia vascular periférica de 413 dynes-sec/cm5 e índice de resistencias vasculares periféricas con valores de 754 dynes-sec/cm5/m2.

Radiografía de tórax (figura 2) se encuentra infiltrado alveolar bilateral, patrón en alas de mariposa compatible con edema agudo de pulmón. También se realiza ecocar-diograma con hipertrofia concéntrica ligera del ventrículo izquierdo función sistólica global y segmentaria del ventrí-culo izquierdo conservada, función diastólica del VI normal hipertensión pulmonar ligera PSA pulmonar 49 mmhg, fracción de eyección de VI 74%. Se considera como diag-nostico edema agudo de pulmón no cardiogénico y shock distributivo.


Figura 2. Radiografía portátil de tóraxA. Al ingreso;

B. 6 horas y C. 12 horas

Se administra gluconato de calcio al 10 % a dosis de 0.6ml/kg en bolo durante 30 minutos, seguido de infusión a 0.6 ml/kg/h, se realizó monitorización de calcio sérico cada 2 horas. Durante las siguientes horas, se observó cambios en la fluctuación de la presión arterial con una TAM > 60 mmHg, menor requerimiento de noradrenalina. La produc-ción de orina durante estas horas fue mejorando hasta man-tener un ritmo diurético adecuado > 0.5 ml/kg/h. A las 6 horas de inicio de la infusión de gluconato de calcio al 10%, paciente sin requerimientos de vasopresores con una TAM > 65 mmHg.

Paciente que progresa adecuadamente al tratamiento, es extubada a las 36 horas de tratamiento, y es dada de alta en buenas condiciones.

DISCUSIÓNLa farmacodinamia de la amlodipino y análogos se

basa en la inhibición de los canales de calcio tipo L controla-dos por voltaje 1 La entrada de calcio inicia el acoplamiento entre la excitación-contracción, la despolarización del nodo sino-auricular en el miocardio y el mantenimiento del tono del músculo liso vascular y gastrointestinal.3 Entre las ca-racterísticas farmacocinética del amlodipino se encuentra su liberación inmediata, tiempo máximo de efecto 6 a 12 horas,

vida media 30 - 50 horas, biodisponibilidad oral 60 - 90%, unión a proteína > 90% y el volumen de distribución 21 (L / kg). 4

Las manifestaciones gastrointestinales son las menos frecuentes, sin embargo, se reportan en algunos casos clí-nicos5, las náuseas y los vómitos se presentaron caso clíni-co 2 durante 3 días previos a su ingreso al hospital. Entre las características cardiovasculares destacan una frecuencia cardiaca normal o taquicardia, gasto cardiaco normal o au-mentado, resistencia periférica disminuidas 3 siendo esta una característica al ingreso de ambos casos clínicos.

La hipotensión por intoxicación por bloqueantes de los canales de calcio puede ser multifactorial y resulta de una combinación de inotropismo y cronotropismo negativo y así como vasodilatación periférica. 6

Con el envenenamiento por verapamil y diltiazem el shock puede ser el resultado de diversos grados de toxicidad cardíaca y vasodilatación sin embargo en el envenenamien-to por dihidropiridina (amlodipino), la toxicidad primaria es la vasodilatación. 3 La monitorización oportuna con siste-mas no invasivos como el ecocardiograma y mínimamente invasiva como el vigileo permitió diferenciar al ingreso a la unidad de cuidados intensivos la presencia de un padrón distributivo caracterizado por gasto cardiaco normal y re-sistencia periféricas disminuidas de esta manera priorizar el manejo de la vasodilatación con vasopresores. En el primer caso no se utilizó monitorización minimamente invasiva y el diagnostico de su función cardiovascular fue a partir de la ecocardiografía.


Dentro de los tratamientos de primera línea se en-cuentran las altas dosis de insulina con dextrosa al 50 % para mantener al paciente euglicemico3 lo que facilita la entrada de glucosa al corazón mejorando de esta forma su fuerza contráctil, en el presente caso se descartó esta opción terapéutica por que no se demostró hipocontractibilidad miocárdica con una fracción de eyección normal en ambos casos.

El uso de gluconato de calcio incrementa las concen-traciones extracelulares de Ca+ así como el gradiente de concentración transcelular impulsando el Ca+ intracelular-mente favoreciendo de esta manera la fuerza contráctil y la vasoconstricción arterial periférica. 5 Pese a que el nivel de evidencia sobre el uso de calcio y norepinefrina es bajo,7 en el segundo caso clínico después del inicio de la infusión de gluconato de calcio, se pudo disminuir la dosis de vasopre-sores durante las primeras 8 horas de tratamiento a diferen-cia del caso uno que mantuvo el uso de vasopresores por 2 días con mayor tiempo en ventilación mecánica y días de estancia en UCI.

CONCLUSIÓNLa intoxicación por amlodipino es una entidad infre-

cuente potencialmente letal, capaz de producir edema agu-do de pulmón no cardiogénico con una vasodilatación peri-férica muy evidente por medios mínimamente invasivos y el tratamiento con gluconato de calcio es útil en su manejo.

BIBLIOGRAFIA1. Striessnig, J., J Ortner, N., & Pinggera, A. (2015).

Pharmacology of L-type calcium channels: novel drugs for old targets?. Current molecular pharmacology, 8(2), 110-122.

2. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, Jr, Green JL, Rumack BH, Dart RC. 2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th annual report. Clin Toxicol. 2012;50:911–1164.

3. Graudins, A., Lee, H. M., & Druda, D. (2016). Calcium channel antagonist and beta‐blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. British journal of clinical pharmacology, 81(3), 453-461.

4. DeWitt, C. R., & Waksman, J. C. (2004). Pharmacology, pathophysiology and management of calcium channel blocker and β-blocker toxicity. Toxicological reviews, 23(4), 223-238.

5. Rizvi, I., Ahmad, A., Gupta, A., & Zaman, S. (2012). Life-threatening calcium channel blocker overdose and its management. BMJ case reports, 2012, bcr0120125643.

6. Siddiqi, T. A., Hill, J., Huckleberry, Y., & Parthasarathy, S. (2013). Non-cardiogenic pulmonary edema and life-threatening shock due to calcium channel blocker overdose and its management: a case report and a clinical review. Respiratory care, respcare-02244.

7. St-Onge, M., Dubé, P. A., Gosselin, S., Guimont, C., Godwin, J., Archambault, P. M., ... & Poitras, J. (2014). Treatment for calcium channel blocker poisoning: a systematic review. Clinical Toxicology, 52(9), 926-944.


CASO

CLÍN

ICO

POR RESIDEN

TES

Síndrome desmielinizante osmótico en post operatorio de trasplante hepático.

Md. Wilson López A.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.Hospital Luis Vernaza.Universidad de Especialidades Espíritu SantoMd. Miguel Delgado U.Servicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.Hospital Luis Vernaza.Universidad de Especialidades Espíritu SantoDr. Telmo FernándezServicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.Hospital Luis Vernaza.Universidad de Especialidades Espíritu SantoDr. Gonzalo SánchezServicio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.Hospital Luis Vernaza.Universidad de Especialidades Espíritu Santo


INTRODUCCIÓN

La mielinolisis central pontina es un trastorno desmielini-zante que afecta el puente cerebral descrito por Adams

en 1959 en pacientes alcohólicos y/o desnutridos. En 1962 el término se amplía por su afectación a ganglios basales, tálamo, y cuerpo geniculado lateral adoptando el nombre de mielinolisis extrapontina. Actualmente la afectación pon-tina y extrapontina se incluyen en el síndrome de desmieli-nización osmótica. 1

Un desencadenante común de este síndrome es la corrección rápida de la hiponatremia crónica. También fue descrita en el posoperatorio del trasplante hepática como una etiología poco común. 2

Presentamos el siguiente caso clínico de un paciente intervenido por trasplante hepático con cambios en el sodio sérico durante el transquirúrgico desencadenando el sín-drome desmielinizante osmótico para lo cual se realiza una revisión de la presentación clínica y radiológica.

CASO CLÍNICOPaciente de sexo femenino 59 años de edad, con ante-

cedentes de cirrosis es ingresada debido encefalopatía he-pática grado II (WEST HAVEN) CHILD-PUGH B – MELD SCORE 13, ingresó en plan de trasplante hepático con do-nante cadavérico, se realizaron exámenes de laboratorio al ingreso sodio sérico 129 mEq/l, glicemia 400 mg/dl, tenien-do un sodio sérico corregido 134 mEq/l.

Durante el procedimiento quirúrgico con 6 horas de

duración se administró 3800 ml en hemoderivados, 4000 ml de cloruro de sodio al 0.9%, 1000 ml de expansores plasmá-ticos y 20 ampollas de bicarbonato de sodio al 8,4 % aumen-tando el sodio sérico a 153 mEq /l.

En su post operatorio inmediato presentó shock hi-povolémico por hemoperitoneo (500 ml) con sangrado en napa, anastomosis indemnes, realizan lavado de cavidad con 10000 ml de cloruro de sodio 0.9%.

Se recibió a paciente re laparotomía con nuevo nivel de sodio sérico 150 mEq/l. Se realiza RMN de cerebro re-porte normal (figura 1).

Figura 1 A: T1, B: T2, C: Flair.

A las 24 horas de re intervención quirúrgica se desvin-cula de la ventilación mecánica sin dificultad su estado neu-rológico Glasgow 15/15, en su día 3 post quirúrgico presentó somnolencia. Posteriormente en su día sexto se acompaña de tetraparesia más imposibilidad para la mirada horizon-tal, se realizó resonancia magnética de cráneo donde se en-cuentra una lesión compatible con síndrome desmielinizan-te osmótico (figura 2).


Figura 2- A: T1 señal hipointensa a nivel de protuberancia, B: T2 y C: FLAIR: se evidencia señal hiperintensa en la

protuberancia, respeta la corteza.

Después de dos meses de hospitalización presenta mejoría neurológica, se encuentra alerta obedece órdenes y movimiento de sus 4 extremidades con fuerza muscular 2/5, fue dada de alta con un Rankin 3.

DISCUSIÓNLa hiponatremia en pacientes cirróticos es muy común

y puede presentarse en el 49 % de los casos siendo un factor independiente de mortalidad tanto antes como después del trasplante hepático. 3 El trasplante hepático es una cirugía cruenta con pérdidas sanguíneas importantes y la corrección de estas constituyen un factor de riesgo para el incremento del sodio sérico. 4 En el presente caso se administraron 3800 ml de hemoderivados con cambios importantes en el sodio sérico de 134 en el pre quirúrgico a 153 en el postquirúrgico.

Cabe destacar que los pacientes con insuficiencia he-pática son un grupo propenso a desarrollar síndrome des-mielinizante osmótico, se han descrito varios factores de riesgo que incluyen, encefalopatía hepática, desnutrición, alcohol, ya que producen una disminución de la función de sus osmolitos y reservas de glucógeno cerebral, los cuales son encargados de proteger al cerebro de cambios rápidos en su osmolaridad, 5 por lo que cambios mínimos de sodio entre 6 a 8 mEq/l en 24 horas conducen al agotamiento, y posterior lesión de la vaina de mielina, en este caso se docu-mentó un cambio excesivamente rápida de sodio en suero, de 134 a 153 mEq / l en sólo 6 horas, lo . que excede los lími-tes de seguridad con una elevación de 19 mEq/l. 2

Figura 3 - La cual denota la elevación de 19 mEq/l de sodio en menos de 24 horas

SDO- Síndrome de desmielinización osmótica

Las manifestaciones clínicas del síndrome de desmie-linización osmótico suelen surgir entre el tercer y sexto des-pués del cambio brusco del sodio sérico, en el presente caso las manifestaciones clínicas fueron somnolencia, tetrapare-sia, imposibilidad para la mirada horizontal las se presenta-ron entre el quinto y sexto día.7

A nivel de la protuberancia la hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2 Y Flair, en resonancia magnética son características de este síndrome desmielinizante osmótico tal y como se presentó en nuestro paciente.8

CONCLUSIÓNEl manejo inapropiado de cristaloides, bicarbonato de

sodio y hemoderivados son factores de riesgo que deben ser evaluados en este grupo de pacientes y así disminuir la incidencia de esta patología que tiene una alta morbilidad y mortalidad.

BIBLIOGRAFIA1. Singh, T. D., Fugate, J. E., & Rabinstein, A. A. (2014).

Central pontine and extrapontine myelinolysis: a systematic review. European journal of neurology, 21(12), 1443-1450.

2. Crivellin, C., Cagnin, A., Manara, R., Boccagni, P., Cillo, U., Feltracco, P., ... & Burra, P. (2015). Risk factors for central pontine and extrapontine myelinolysis after liver transplantation: a single-center study. Transplantation, 99(6), 1257-1264.

3. Bravo, M. T., Benítez, P. R., Bañares, R., & Albillos, A. (2011). Hiponatremia en la cirrosis hepática. Nefrología, 2(6).

4. Pedraza, O. L., Zarco, L., Sánchez, E., Pulido, H., Ruiz, C., Coral, J., & Charry, P. (2007). Síndrome de desmielinización osmótica post-transplante hepático: a propósito de un caso. Acta Neurol Colomb, 23(1).

5. Possible causes of central pontine myelinolysis after liver transplantation. World J Gastroenterol 2004; 10 (17): 2540 -2543.

6. Sterns, R., Emmett, M., & Forman, J. (2012). Osmotic demyelination syndrome and overly rapid correction of hyponatremia.

7. Sterns, R. H., Cappuccio, J. D., Silver, S. M., & Cohen, E. P. (1994). Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. Journal of the American Society of Nephrology, 4(8), 1522-1530.

8. Chua, G. C., Sitoh, Y. Y., Lim, C. C., Chua, H. C., & Ng, P. Y. (2002). MRI findings in osmotic myelinolysis. Clinical radiology, 57(9), 800-806


IMAG

EN DEL M

ESIMAGEN DEL MES

Aneurisma de arteria carótida intracraneal tratado por técnica endovascular con coils.

Autor:Dr. Jimmy Achi


Tipos de manuscritos susceptibles de ser publicados.

1. Editoriales.Salvo excepciones, su redacción se hará por encargo del Comité Editorial sobre un

tema de actualidad, que se refiera o no a un artículo que se publique en el mismo número. Habitualmente tendrá una extensión de 800-1.000 palabras con un máximo de 15 citas bibliográficas. Se prefiere que sólo haya un autor.

2. Artículos Originales.Descripción de investigaciones clínicas, experimentales o técnicas que contribuyan

a ampliar el conocimiento médico. Los artículos originales deberán seguir el formato de Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. La extensión máxima del texto será de 2.500 palabras con un mínimo de 10 citas bibliográficas y se admitirán hasta 6 figuras o tablas. Es indispensable incluir un resumen estructurado, en español e inglés, con una extensión no superior a las 300 palabras. Tras el resumen se incluirán entre 3 y 8 palabras clave.

3. Revisiones.Trabajos de revisión y actualización bibliográfica acerca de temas relacionados. La

extensión máxima del texto será de 3.500 palabras con un mínimo de 20 citas bibliográficas y se admitirán hasta 6 figuras o tablas. Es indispensable incluir un resumen sin estructurar, en español e inglés, con una extensión no superior a las 150 palabras. Tras el resumen se incluirán entre 3 y 8 palabras clave.

4. Artículos especiales.En esta sección se incluirán artículos relacionados, que por sus características no puedan

considerarse para la sección Originales o Revisiones. La extensión máxima del texto será de 3.500 palabras con un mínimo de 10 citas bibliográficas y se admitirán hasta 6 figuras o tablas. Es indispensable incluir un resumen sin estructurar, en español e inglés, con una extensión no superior a las 150 palabras. Tras el resumen se incluirán entre 3 y 8 palabras clave.

5. Casos clínicos.Se dará especial prioridad a aquellos casos en los que la forma de presentación y/o

la resolución del caso sean poco frecuentes o novedosas. El texto debe contener una breve Introducción, la descripción del Caso Clínico, breve Discusión y Conclusiones. La extensión máxima del texto será 1.000 palabras con un máximo de 15 citas bibliográficas y hasta 3 figuras. Es indispensable incluir un resumen sin estructurar, en español e inglés, con una extensión no superior a las 150 palabras. Tras el resumen se incluirán entre 3 y 5 palabras clave.

6. Imagen Médica del Mes

7. Consulta al Experto

8. Cartas al Editor.El Comité Editorial anima a los lectores a que remitan objeciones o comentarios relativos

a artículos publicados recientemente en la Revista y, en algunos casos, sobre artículos relevantes publicados en otras revistas. Esta correspondencia debe contener ideas interesantes y comentarios que siempre estén apoyados por datos y referencias bibliográficas. Todas las cartas serán revisadas por el Comité Editorial y, en caso de ser aceptadas, se publicarán en la Revista. Siempre que sea posible, se publicará simultáneamente la carta con la respuesta de los autores del artículo comentado. La extensión máxima será de 450 palabras. El número máximo de autores será de 4.

INSTRUCCIONES PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS


Preparación del manuscrito.

El manuscrito debe contener los siguientes apartados, en páginas separadas:

10. Primera página con el título.Esta página debe contener la siguiente información: Título, que deberá ser conciso pero informativo. 1 Nombre y 2 apellidos, de todos los autores ordenados según su participación (si el

número es superior a 4 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación o preparación del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa más importante de cada autor, así como su institución y ciudad de los autores. Nombre, dirección postal, correo electrónico, teléfono y fax del autor que recibirá la

correspondencia. Apoyos recibidos para la realización del estudio en forma de becas. Señalar si parte de la información del manuscrito fue presentada previamente en un

congreso y especificar su nombre, la fecha y el lugar de celebración. Incluir el número de palabras del manuscrito, excluyendo la primera página con el

título, el resumen, la bibliografía, figuras y tablas.

11. Resumen.Es uno de los apartados más importantes del manuscrito, porque a través de él se

obtiene la información básica del estudio en los índices bibliográficos. Debe tener una extensión máxima de 150 ó 250 palabras, y debe estar estructurado en 4 partes: Introducción, que indicará los objetivos del estudio; Material y Métodos, donde se describirán las series de pacientes, el material de laboratorio y otros métodos utilizados, y la naturaleza del estudio (aleatorizado, retrospectivo, experimental, etc.); Resultados, que incluirá los datos fundamentales con valores numéricos y su significación estadística, y Conclusiones, donde se señalarán de forma sucinta las principales resoluciones del estudio.

En las Revisiones, Casos Clínicos y Artículos especiales, el resumen no debe estar estructurado, pero debe ser igualmente informativo sobre su contenido. Se evitará el uso de abreviaturas en él. En todos los casos, los autores deben incluir asimismo la versión en idioma inglés de su resumen.

Tras el resumen los autores deberán especificar e identificar como tal de 3 a 8 palabras clave que ayudarán a la hora de indexar el artículo en las bases de datos. Para escoger estas palabras clave debe basarse en el listado reconocido internacionalmente para éste fin como son los términos del “Medical Subject Headings” (MeSH Terms) del Index Medicus que se pueden consultar y descargar en http://www.nlm.nih.gov/mesh/, así como su traducción al castellano correspondiente al vocabulario DECS (http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&interface_language=e&previous_page=homepage&previous_task=NULL&task=start).

12. Introducción.Será concisa y directamente relacionada con el trabajo. Debe contener el propósito del

trabajo y resumir los fundamentos lógicos para su realización.

13. Material y Métodos.En el párrafo inicial de la sección de Material y Métodos debe constar el tipo de diseño

(experimental, clínico, retrospectivo, prospectivo, observacional, ensayo clínico, controlado o no, etc.) y ámbito del estudio (multicéntrico o no, tipo de centro, etc.).

Se identificarán los métodos y los procedimientos utilizados con detalle suficiente para permitir a otros investigadores reproducir la investigación. En los ensayos clínicos, se detallará el método de aleatorización. En el análisis estadístico se debe explicar la metodología utilizada.

14. Resultados.Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el Material y Métodos

empleados. Estos datos se presentarán en una secuencia lógica y pueden expresarse con detalle en el texto o bien en forma de tablas y figuras, pero no de forma repetida en el texto los datos de las tablas o figuras.

http://www.nlm.nih.gov/mesh/

http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&interface_language=e&previous_page=homepage&previous_task=NULL&task=start




15. Discusión.El autor o autores intentarán ofrecer sus propias opiniones sobre el tema sin repetir

con detalle datos aportados en la Introducción o los Resultados. Es importante establecer el significado y aplicación práctica de los resultados, así como la relación con publicaciones similares. Hay que poner énfasis en los aspectos novedosos e importantes del estudio y en las conclusiones que se obtienen.

16. Conclusiones.Deben ser expresadas de forma clara y concisa.

17. Referencias bibliográficas.Se presentarán en números arábigos según el orden de aparición en el texto. En el

artículo constará siempre la numeración de la cita en número superíndice.

18. Tablas.Cada una de las tablas se presentará al final del manuscrito, después de la Bibliografía,

en una hoja que incluirá:a) Numeración de la tabla según su orden de aparición en el texto, también con números

arábigos, pero no secuencial con la numeración de las figuras;b) Enunciado (título) correspondiente. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones.

Las siglas y abreviaturas se acompañan siempre de una nota explicativa al pie.

19. Figuras.Se considerarán figuras las fotografías, gráficos de datos y esquemas. Cada una irá en

un archivo aparte preferiblemente en formato JPG o TIFF (Alta calidad, 150 DPI).Las fotografías, esquemas y gráficas irán numeradas de manera correlativa y conjunta

como figuras. Se debe incluir los pies de figura, en una página aparte, al final del manuscrito, tras la bibliografía o tras las tablas, si las hubiera, con la numeración arábiga que corresponda a la figura.

20. Presentación de las citas bibliográficas.Se presentarán en números arábigos según el orden de aparición en el texto con la

correspondiente numeración correlativa. En el artículo constará siempre la numeración de la cita en número como superíndice, independientemente de que se cite o no el nombre de los autores en el manuscrito del artículo.

Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el Index Medicus, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals

Se evitará en lo posible la inclusión como referencias bibliográficas de libros de texto y de Actas de reuniones. Se evitará el uso de frases imprecisas como referencias bibliográficas y no pueden emplearse como tales “observaciones no publicadas” ni “comunicación personal”, pero sí pueden citarse entre paréntesis dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando siempre la página inicial y final de la cita.

El formato de las referencias bibliográficas debe seguir las normas adoptadas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www. icmje.org, http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) ó en su versión en español

(http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad.pdf). Se observarán el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los signos de

puntuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuación, se ofrecen ejemplos de algunos de los principales casos:

21. Artículo de revista.Apellido y 1 inicial del nombre del autor separados por comas. Se citarán todos los

autores si son 6 o menos de 6, colocando solamente una coma entre ellos, y un punto tras el último autor; si son 7 o más, relacionar sólo los 6 primeros y se añadirá la expresión et al. A continuación se incluye el título del trabajo en el idioma original y un punto al final, abreviatura del nombre de la revista, seguido también de punto, año de publicación seguido de punto y coma, número de volumen tras lo cual se pondrán dos puntos, y páginas primera y última del trabajo, separadas por un guión.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals


Cita de un artículo con menos de 6 autores:Armendáriz-Rubio P, De Miguel Velasco M, Ortiz H. Comparación de colostomías e ileostomías como estomas derivativos tras resección anterior baja. Cir Esp. 2007;81:115-20. Cita de un artículo con más de 6 autores:

Bujalance F, Herrera N, Salvador M, Escudero J, Sierra M, Oliva C, et al. Tratamiento quirúrgico de la peritonitis. Cir Esp. 2007;81:139-43.

22. Libro y capítulos de libro.Cita de un libro completo:

Murray P, Rosenthal K, Kobayashi G, Pfaller M. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Cita de un capítulo de un libro:

Weibel E. The structural basis of lung function. En: West J, editor. Respiratory physiology: people and ideas. New York: Oxford University Press; 1996; p. 3-46.

23. Documentos en formato electrónico.Artículo estándar en formato electrónico

Si el documento está en html:Castillo R, Reyes A, González M, Machado M. Hábitos parafuncionales y ansiedad versus disfunción temporomandibular. Rev Cubana Ortod [seriada en línea] 2001 [citado 2002 Abr 2]; 16(1):[aprox. 23 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol16_1_01/ord03101.htm CD-ROM

Anderson S, Poulsen K. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

24. Otros materiales publicados.Actas de conferencias

Harnden P, Joffe J, Jones W, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

25. Revisión de los manuscritos.Todos los trabajos remitidos son sometidos a un proceso de revisión anónima por

parejas. El trabajo es enviado a dos revisores independientemente, los cuales evalúan el trabajo según una serie de parámetros (interés científico del tema, rigurosidad y claridad en la presentación de la información, metodología aplicada de acuerdo a los objetivos planteados, redacción acorde a las instrucciones, etc) y emiten un informe al editor de la revista. Con el fin de evitar sesgos en la evaluación, los revisores reciben el trabajo omitiendo los nombres de los autores. El editor, en base a los informes de los revisores, comunica por escrito a los autores las observaciones y sugerencias de cambios (si las hubiere), con el fin de mejorar la calidad del trabajo, tanto en la forma como en el contenido.

26. Conflictos de Interés y Financiamiento de Artículos.Declaración sobre aspectos de financiación o de cualquier otro tipo que pudiera llevar

a un conflicto de intereses. Cuando los autores envían un manuscrito para publicación, son responsables de revelar todas las relaciones económicas y personales que pudieran sesgar su trabajo. Para prevenir la ambigüedad, los autores deben declarar explícitamente si existen o no conflictos de intereses, proporcionando detalles adicionales si es necesario en un carta que acompañe al manuscrito.

La correspondencia relacionada con la revista debe ser enviada a:

Biblioteca del Hospital Luis Vernaza

Teléfonos: 2 560300 Ext. 2718 E-mail: [email protected] - Ecuador

http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol16_1_01/ord03101.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol16_1_01/ord03101.htm


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JBGDE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL · Hallazgos histero-laparoscópicos en pacientes infértiles en el...

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