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La neurobiologíadel Trastorno deAnsiedad Social(Fobia Social)Rafael J. Salín-Pascual, Mayra Andrea Arroyo-GuzmánMartha Patricia Pérez de León-Vázquez

ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN

Época 1, Vol. 2, No. 2Mayo - Agosto, 2015

A PROPÓSITO DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNODE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)Enrique Chávez-León

DEPRESIÓN Y CALIDAD DE VIDA EN UNA MUESTRA DE JÓVENES UNIVERSITARIOS: UNA VISIÓN DE GÉNEROJuan Luis Vázquez-Hernández, Macrina Beatriz Silva-Cázares, Isaac Compeán-Martinez y Nereyda Hernández-Nava

DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO (OPD) Y EL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO (DSM-5). UN POSIBLE REENCUENTRO DEL PSICOANÁLISIS Y LA PSIQUIATRÍAÁlvaro E. Romero Pimienta

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PSIQUIATRÍAAsociAción PsiquiátricA MexicAnA

órgano oficial de difusión

5 The treatment of the social anxiety disorder (Social phobia) Enrique Chávez-León

8 The neurobiology of the social anxiety disorder (Social phobia) Rafael J. Salin-Pascual, Mayra Andrea Arroyo-Guzmán y Martha Patricia de León-Vázquez

18 Depression and quality of life in college students. A vision of gender Juan Luis Vázquez-Hernández, Macrina Beatriz Silva-Cázares, Isaac Compeán-Martinez y Nereyda Hernández-Nava

24 The OPD and DSM-5. A possible re-match of psychoanalysis and psychiatry Álvaro E. Romero Pimienta

Contents

May-August, 2015 l 1st Epoch, Vol. 2, No. 2



5 A propósito del tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) Enrique Chávez-León

8 La neurobiología del Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) Rafael J. Salin-Pascual, Mayra Andrea Arroyo-Guzmán y Martha Patricia de León-Vázquez

18 Depresión y calidad de vida en una muestra de jóvenes universitarios: Una visión de género Juan Luis Vázquez-Hernández, Macrina Beatriz Silva-Cázares, Isaac Compeán-Martinez y Nereyda Hernández-Nava

24 Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD) y el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5). Un posible reencuentro del psicoanálisis y la psiquiatría Álvaro E. Romero Pimienta

Contenido

Mayo-Agosto, 2015 l Época 1, Vol. 2, No. 2



Neurobiología, término con el que se denomi-na a la rama de Biología que estudia al sistema nervioso central, es una ciencia interdisciplinaria relacionada con la medicina, la genética, la neu-rología y la psiquiatría, con otras disciplinas afi-nes como la psicología y las ciencias cognitivas, y con otras ramas del conocimiento humano, como la física, química, matemáticas y la filosofía.

La neurobiología del trastorno de ansiedad so-cial,1 un trabajo escrito por el Dr. Rafael Salín y cols. que aparece en este número, establece las bases del conocimiento científico para la fobia social: En él, se revisan los aspectos genéticos, los sistemas neurotransmisores, el rol de la oxitocina y de la vasopresina, así como la neuroanatomía de la fobia social.

El trastorno de ansiedad social (fobia social) y los trastornos de ansiedad, al igual que todos los trastornos mentales, constituyen el campo de trabajo del especialista en psiquiatría.

Los trastornos de ansiedad, las patologías mentales más frecuentes en México, tienen una prevalencia anual del 6.6%. La fobia social es el trastorno de ansiedad más frecuente, después de la fobia específica, y afecta al 4% de nuestra po-

A propósito del tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social)The treatment of the social anxiety disorder (Social phobia)

dr. enrique chávez-león** Presidente Electo de la Asociación Psiquiátrica Mexicana AC (Bienio

2016- 2017) y Editor de la Revista APM Psiquiatría (2014- 2015). Coordinador del Área Clínica de la Facultad de Psicología, Universidad Anáhuac México Norte.

blación.2 La fobia social inicia en la adolescen-cia, puede afectar el funcionamiento académico y persistir a lo largo de la vida del sujeto.

El trastorno de ansiedad social se caracteriza por dos síntomas característicos: El temor a la evaluación negativa en las situaciones sociales o al realizar alguna actividad delante de una au-diencia, y la necesidad de evitar las interacciones o situaciones sociales temidas.

Instrumentos de evaluacIón

Los instrumentos de evaluación para los pacientes con trastorno de ansiedad social son: La escala de Ansiedad Social de Liebowitz y la Escala Breve de Fobia Social, ambos instrumentos son aplicados por el clínico evaluador; el Inventario de Fobia Social y la Escala de Ansiedad Social de Watson y Friend son instrumentos autoaplicables.3

tratamIento de PrImera eleccIón Para la FobIa socIal

Los dos tipos de medicamentos, disponibles en México, que han demostrado su utilidad en el

5

ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA: PSIQUIATRÍA MAYO - AGOSTO, 2015

tratamiento de la fobia social son: a) los antide-presivos, principalmente los antidepresivos inhi-bidores selectivos de recaptura de serotonina y la venlafaxina, y b) dos benzodiacepinas, el clona-zepam y el bromazepam. También puede resultar útil la gabapentina y la pregabalina.4

A continuación se describe la utilidad de los tratamientos por grupos.

Antidepresivos

Los antidepresivos inhibidores selectivos de recap-tura de serotonina y los antidepresivos duales son los medicamentos de elección para el tratamien-to de la fobia social. La paroxetina, la sertralina, la venlafaxina, la fluvoxamina y el escitalopram son los antidepresivos que en los ensayos clínicos controlados, doble ciego han demostrado ser los más útiles en el abordaje farmacológico de la fobia social; el citalopram sólo ha sido estudiado en un ensayo con buen resultado.

La sertralina y el escitalopram, además de ser útiles como tratamiento agudo de la fobia social, también pueden prevenir las recaídas.

La fluoxetina ha mostrado resultados varia-bles, lo mismo que otros antidepresivos como la mirtazapina.4

Benzodiacepinas

El uso de las benzodiacepinas, limitado hasta cier-to punto por el fenómeno de neuroadaptación, la sedación y la alteración en la memoria que pro-ducen, tiene como única contraindicación formal la historia de abuso de sustancias.

Aunque no son medicamentos de primera elección, se ha observado que el clonazepam tiene una tasa de respuesta del 78%, en com-paración con el 20% del placebo cuando se ha utilizado en el tratamiento de la fobia social;5 el bromazepan, en dosis de hasta 36 mg/día, tam-bién resulta útil.6

Beta bloqueadores

Los bloqueadores beta adrenérgicos como el propranolol, disminuyen las manifestaciones de

hiperactividad del sistema nervioso autónomo, sobre todo cuando la persona realizará alguna actividad delante de un auditorio. Sin embargo, no existe evidencia en ensayos clínicos de que sea más útil que el placebo.4

Anticonvulsivantes

Existe evidencia clínica de que la gabapentina y en mayor medida la pregabalina resultan útiles en el tratamiento de los pacientes con fobia social.4

Tiempo de Tratamiento

El tiempo mínimo de tratamiento para determinar la utilidad de los medicamentos antidepresivos es de 8 semanas, sin embargo hay evidencia de respuesta tiempo después, hasta las 12 semanas.

En cuanto a la duración total del tratamiento, aunque no hay evidencia que lo sustente, se re-comienda que sea de cuando menos 3 a 6 meses después de que el paciente haya remitido. Este período de tiempo puede extenderse, pues se ha observado que la tasa de recaída es alta.4

Tratamiento de la Fobia Social en Niños y Adolescentes

El tratamiento de la fobia social en niños y ado-lescentes de 7 u 8 años a 17 años resulta útil en grado variable. Por ejemplo con paroxetina es del 77.6%,7 con venlafaxina del 56%8 y con fluoxetina la respuesta se observa en el 30%.9

Resistencia a Tratamiento y Estrategias de Manejo

La falta de adherencia al tratamiento, la coexisten-cia de otras patologías mentales, el metabolismo rápido de los medicamentos y alguna enfermedad médica concomitante pueden dar lugar a falta de respuesta al tratamiento.

En el caso de respuesta parcial a tratamiento con antidepresivos se han ensayado la buspirona y el pindolol sin mayores resultados. Lo que pa-rece beneficiar al paciente es la adición del clo-nazepam al tratamiento antidepresivo.10

6


Aunque hay pocos estudios se ha observado que administrar terapia cognitivo conductual,11 sobre todo cuando se utiliza D-cicloserina duran-te la exposición tiene un efecto aditivo.12

La neurobiología y el tratamiento farmacológi-co son dos piedras de toque en la práctica clínica

del especialista en Psiquiatría. El artículo “La neu-robiología del trastorno de ansiedad social”1 que aparece en este número sustenta la bases neuro-biológicas de los mecanismos involucrados en la fisiopatología de la fobia social, cuyo tratamiento, brevemente descrito, busca completar.

reFerencIas

1. Salin- Pascual R, Arroyo-Guzmán MA, Pérez de León- Váz-quez MP. Neurobiología del trastorno del trastorno de ansiedad so-cial. Psiquiatría, 2015; 2 (2): 12- 21.

2. Medina- Mora ME, Borges G, Lara C, et al. Prevalence, service use, and demographic correlates of 12- month DSM-IV psychiatric disorders in Mexico: results from the Mexican National Comorbidity Survey. Psychol Medicine. 2005; 35: 1773- 1783.

3. García- Portilla González MP, Bascarán Fernández MT, Sáiz Martínez PA, et al. Banco de Instrumentos Básicos para la Práctica de la Psiquiatría Clínica. 7ª ed. España: CYESAN; 2015, pp. 179- 182.

4. Blanco C, Bragdon LB, Schneier FR, Liebowitz MR. The evi-dence- based pharmacotherapy of social anxiety disorder. Int J Neu-ropsychopharmacol. 2013; 16: 235- 249.

5. Davidson JR, Potts N, Richichi E, et al. Treatment of social phobia with clonazepam and placebo. J Clin Psychopharmacol. 1993; 13(6):423-428.

6. Versiani M, Nardia AE, Mundim FD, et al. Double blind pla-cebo controlled trials with bromazepam. J Bras Psiquiatria. 1997; 46: 167- 171.

7. Wagner KD, Berard R, Stein MB, et al. A multicenter, randomi-zed, double-blind, placebo-controlled trial of paroxetine in children

and adolescents with social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:1153–1162.

8. March JS, Entusah AR, Rynn MA, et al. A randomized contro-lled trial of venlafaxine ER versus placebo in pediatric social anxiety disorder. Biol Psychiatry 2007; 62:1149–1154.

9. Beidel DC, Turner SM, Sallee FR, et al. SET-C versus fluoxe-tine in the treatment of childhood social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:1622–1632.

10. Seedat S, Stein MB. Double- blind, placebo- controlled as-sessment of combined clonazepam with paroxetine compared with paroxetine monotherapy for generalized social anxiety disorders. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 244- 248.

11. Blanco C, Heimberg RG, Schneier FR, et al. A placebo- con-trolled trial of phenelzine, cognitive behavioral group therapy, and their combination for social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2010; 67: 286- 295.

12. Guastella AJ, Richardson R, Lovibond PF, et al. A randomi-zed controlled trial of D- cycloserine anhancement of exposure the-rapy for social anxiety disorder. Biol Psychiatry. 2008; 63: 544- 549.

7

La neurobiología del Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social)The neurobiology of the social anxiety disorder (Social phobia)

dr. rafael J. salín-Pascual*, dra. Mayra andrea arroyo-guzMán*, dra. Martha Patricia Pérez de león-vázquez*** Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Facultad de

Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México.** Hospital Médica Sur. México D.F. Dirigir correspondencia a: Dr. Rafael J. Salín-Pascual Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina

UNAM; Hidalgo 187 casa 7, Barrio del Niño Jesús, Tlalpan México DF 14080, México. [email protected]; [email protected]

resumen

El Trastorno de Ansiedad Social (ASO) o fobia so-cial, es la alteración más frecuente de las diferen-tes formas de ansiedad. Originada en una serie de alteraciones genéticas, en donde los sistemas neu-rotransmisores, como la serotonina, dopamina y norepinefrina y el complejo receptor GABA-Ben-zodiacepinas, desempeñan una función relevante.

En los últimos años se ha hecho evidente el papel trascendental de dos neuropéptidos: oxi-tocina y arginina-vasopresina. La evidencia ob-tenida a partir de estudios en animales, sobre conductas vinculadas a la reproducción y agre-gación social, ha dado lugar a la investigación farmacológica sobre los respectivos receptores, tanto para la ansiedad social, como para otras alteraciones psiquiátricas como el autismo, esqui-zofrenia y en otras formas de ansiedad.

El estudio de pacientes con síndrome de Wi-lliams, en donde están ausentes de 20 a 25 genes en el cromosoma 7, ha sido relevante para enten-der la conducta pro-social, y los efectos que esto conlleva; en los estudios de imágenes cerebrales, con retos de visualización de rostros y otros en donde se simula estar siendo observados, han

puesto de relieve que en la ansiedad social, hay un problema en la comunicación entre la corte-za prefrontal y el sistema límbico, en especial la amígdala y la ínsula. La enfermedad de Urbach-Wiethe o lipoidoproteinosis, en donde hay una degeneración de las amígdalas temporales, y en-tre otras cosas ausencia de la identificación de la reacción de miedo, ha sido otro eslabón que ha contribuido a consolidar a la ansiedad social, dentro de la nosología psiquiátrica.

Palabras claves: Ansiedad social – Fobia Social – Amígdala Temporal – Sistema límbico – Síndro-me de Williams – Enfermedad de Urbach-Wiethe.

summary

Social anxiety (SAD) or social phobia, is the most common disorder of the different forms of anxiety. At the same time, that is supported by a number of evidences, from genetic, in which different neu-rotransmitter systems are involved like, serotonin, dopamine, norepinephrine, and GABA-Benzodia-zepines, that may play a significant role at neuro-physiological and therapeutic perspectives.

8


In recent years, two neuropeptides arginine-vasopressin and oxytocin role have been revea-led. Evidence from animal studies on behaviors related to reproduction and social aggregation, have shown that they are involved in affiliative behavior and for that reason there are some re-search that try to implement a pharmacologic in-teracting on the neuropeptide receptors, that can be used not only in social anxiety, but in other psychiatric disorders such as autism, schizophre-nia and other forms of anxiety.

The study of patients with Williams syndrome, where are absent about 20-25 genes on chromo-some seven has been relevant for to understand prosocial behavior, and the effects that this en-tails. On the other hand, the study of brain ima-ges with challenges of faces and the awareness of being watched have highlighted that in social anxiety, there is a communication problem bet-ween the prefrontal cortex and the limbic system, especially the amygdala and insula. The Urbach-Wiethe disease or lipoidoproteinosis, where the-re is degeneration of the temporal amygdale and among other things the absence of fear identifi-cation reaction, has been another link that has helped to consolidate the social anxiety, within the psychiatric nosology.

Keywords: Social Anxiety - Social Phobia - Temporary Amygdala - Limbic system - Williams Syndrome - Urbach-Wiethe Desease.

IntroduccIón

La fobia social, también conocido como trastorno de ansiedad social, se estableció como una enti-dad psiquiátrica auténtica, a partir de la nomen-clatura diagnóstica de la Asociación Americana de Psiquiatría DSM III, en el año de 1980. En los últimos años, se ha incrementado la atención entre los investigadores, para proporcionar in-formación importante acerca de sus bases gené-ticas, sustratos neuroquímicos, neuroendocrinos, neuroanatómicos y fisiopatológicos.1

En un principio la ansiedad social (AS) no tuvo aceptación como enfermedad psiquiátrica, pues se le relacionaba con la timidez y se argu-mentaba que era un intento de patologizar un comportamiento, convirtiéndole en una enfer-medad con las consiguientes ganancias para la

industria farmacéutica. Sin embargo, hoy se sabe, que la principal diferencia entre estas dos con-diciones, es que en la AS hay una evitación o anticipación para no exponerse a las condiciones que con más frecuencia activan las reacciones de ansiedad, ante la posibilidad de ser observa-dos y criticados. Otra diferencia se observa en la prevalencia de una y otra condición: la timi-dez o trastorno de personalidad evitativa tiene una prevalencia del 2.4% a lo largo de la vida; la prevalencia del trastorno de ansiedad social, en cambio es más alta, pues tan sólo en los últimos 12 meses es del 7%.2

Las personas con AS, tienen un deterioro en su funcionamiento social, con repercusiones en las áreas familiar, escolar, laboral, y en formas ge-neralizadas, conduce a la marginación.3 La Aso-ciación Psiquiátrica Americana (2013) propone las siguientes características diagnósticas para el trastorno de ansiedad social: Ansiedad inevitable, intensa, desproporcionada y persistente en situa-ciones sociales, por temor a actuar de manera inadecuada o manifestar ansiedad ante los de-más, lo que conlleva a la necesidad de evitar las situaciones sociales o exponerse a ella con gran ansiedad (Cuadro 1).2

Cuando las manifestaciones descritas son pro-ducto de alguna enfermedad médica o bien al efec-to del uso de sustancias, el diagnóstico no es de fobia social, sino el de trastorno de ansiedad de-bido a otra condición médica o el de trastorno de ansiedad inducido por medicamentos o sustancias.

La misma APA (2013) señala que la presencia de ataques de pánico que ocurren en situaciones sociales y no sociales debe diagnosticarse como “trastorno de pánico”; el de tener la idea de tener un defecto físico importante con la evitación so-cial consecuente, como trastorno dismórfico cor-poral; igualmente cuando existen manifestaciones de autismo, el diagnóstico sería ese, y no el de trastorno de ansiedad social.

Cuadro 1. Criterios para ansiedad soCial dsm-52

Ansiedad inevitable, intensa, desproporcionada y persistente en situaciones sociales por miedo a actuar de manera inade-cuada o mostrarse ansioso frente a otros y por ende evitar si-tuaciones sociales o enfrentarlas con mucha ansiedad.

No está relacionada con el uso de sustancias ni a una enferme-dad médica

9


Algunas situaciones poco frecuentes en AS, pero que se reportan se anotan en el Cuadro 2.

Cuadro 2. situaCiones poCo freCuentes de ansiedad soCial

• Hablar por teléfono

• Presentar un examen

• Comer con extraños

• Leer en publico

• Usar baños públicos

• Entrar a un centro comercial

• Preguntar direcciones

Las manifestaciones de la AS, pueden agruparse en síntomas neurovegetativos y síntomas cogni-tivos (Cuadro 3). Esta agrupación resalta la acti-vación del tipo “Arriba–Abajo”, en donde señales poco claras del medio ambiente y de la interacción con personas desconocidas, activan reacciones neurovegetativas, que crean un tipo de reforzamien-to negativo, en donde se cumple la predicción de malestar ante en escrutinio de los otros.4-6

Cuadro 3. síntomas de ansiedad soCial

SÍNTOMAS NEUROVEGETATIVOS

• Enrojecimiento, sudoración, palpitaciones, temblor, dolor abdominal, tensión muscular.

• Pueden ocurrir ataques de pánico.

SÍNTOMAS COGNITIVOS

• Temor a ser detectada su ansiedad social: evitar contacto visual, exceso de autocrítica.

• Evitar exponerse a situaciones que detecten críticas. • Evitación (zona de confort): ansiedad anticipatoria, dismi-

nución de autoestima

En términos ontogenéticos se ha propuesto que es normal que niños de 7 a 10 meses sientan temor ante extraños, pues esto genera reaccio-nes de alarma hacia sus padres o cuidadores. Sin embargo, su persistencia y asociación al temor a situaciones no familiares en la infancia, es un predictor de la fobia social. El mutismo selectivo en la infancia es equivalente a la ansiedad social en niños y en adultos. El 100 % de niños con mutismo selectivo, desarrollan ansiedad social y el 70 % de los familiares de primer grado tienen algunas formas de ansiedad social.7, 8

Se ha propuesto también que parte de la psi-copatología de la AS, se debe a una excesiva pre-ocupación por la imagen corporal, sin que llegue a los extremos de la dismorfofobia, pero si con clara tendencia a la excelencia social, donde no permiten cometer pequeños errores, o se están monitorizando excesivamente.

asPectos genétIcos

Aunque hay pruebas de que la AS tiene una fuer-te base familiar, hay pocos estudios de posibles genes candidatos. Existe la posibilidad de que los factores de riesgo para los trastorno por AS, pue-dan ser transmitidos a través de los genes que codifican dos sistemas de neurotransmisión: sero-tonina y dopamina.

Los resultados sugieren un posible papel para el polimorfismo T102C 5-HT2A en el desarrollo de la AS. Hasta la fecha, los resultados genéticos en AS han sido inconsistentes; sin embargo, va-riantes serotoninérgicas, y sus asociaciones con temperamentos (por ejemplo, la dependencia de la recompensa) merecen una exploración más profunda, con la esperanza de que los endofeno-tipos relevante para AS puede ser conocidos en última instancia.9

El síndrome de Williams es una condición que en cierta medida, a nivel de conducta social, es la cara opuesta de la AS. Es esta una alteración neuro-genética que se conoce como hipersocia-bilidad. Un patrón complejo de baja ansiedad social. Hay un patrón de alteraciones en el cro-mosoma 7q.11.23. (20 a 25 genes) y se manifiesta con una frecuencia de 1 en 7000-20,000 perso-nas.10 Este síndrome tiene una serie de alteracio-nes sistémicas: Estenosis aortica y pulmonar su-pra valvulares; alteraciones faciales; divertículos; alteraciones cognitivas en la percepción de los otros. Hay alteraciones severas en la construcción visuo-espacial; hipercalcemia; sensibilidad acústi-ca, que los hace muy perceptivos a la música, a la vez que a un alto nivel de habilidades verba-les.10 Las deficiencias cognitivas están ocultadas por la alta capacidad expresiva del lenguaje. Hay una elevada interacción social en los niveles de comunicación verbal y no verbal. Diminución al temor ante la aproximación de gente desconoci-

10


da, y una conducta pro-social clara.10 El estudio y entendimiento de este síndrome ha mostrado que las bases genéticas de las conductas sociales, pueden tener también un espectro que va desde las conductas de aislamiento y marginales a las pro-sociales. Sin embargo, también los niños con síndrome de Williams tienen alteraciones por an-siedad, pero estas pueden agruparse dentro de las categorías de “Ansiedad no social”.

Los retos farmacológicos con sustancias como la cafeína, lactato, CO

2, colecistoquinina, penta-

gastrina y flumasenil, utilizados en otras varieda-des de ansiedad, como es el caso de los ataque de pánico, muestran poco efecto en personas con ansiedad social generalizada, y solo hay un aumento de la sintomatología ansiosa, en las for-mas de AS en donde hay la comorbilidad con ata-ques de pánico.11 Lo anterior, parece indicar que los mecanismos fisiopatogénicos son diferentes. Nuevamente las formas de ansiedad social, son diferentes con las formas de ansiedad no sociales.

sIstemas neurotransmIsores

En este apartado se han explorado cuatro siste-mas comunes a las demás formas de ansiedad: se-rotonina, norepinefrina, dopamina y GABA-BZD.

La serotonina fue de los primeros que se es-tudió, pues uno de los tratamientos eficaces en fobia social es con inhibidores de la recaptura de la serotonina (ISRS) e inhibidores de las re-capturas de serotonina y norepinefrina (ISRSN). La serotonina, por ejemplo, desemplea un papel relevante en la dominancia social y de afiliación en primates. En donde la dominancia social está relacionada a las conductas de afiliación en pri-mates, y la administración de ISRS promueve el es-tatus social en monos.12, 13 Los receptores 5-HT

1A

se han propuesto como los sitios de acción del efecto de los antidepresivos útiles en el manejo de la fobia social.14

La administración de buspirona, se emplea como reto en farmacología para valorar la sen-sibilidad de receptores 5-HT

1A localizados en las

dendritas, produciendo un aumento en la libera-ción de la prolactina. Este reto resulta con una mayor respuesta para buspirona en AS, lo cual se ha interpretado como uno de los sitios de acción de los ISRS en la regulación de la serotonina.15

En el caso de la dopamina (DA), también hay evidencias farmacológicas, que puedan indicar su participación en la fisiopatología en AS. Por ejemplo, el aumento de DA, con los IMAOs se-lectivos a este neurotransmisor como moclobemi-da, produce mejoría clínica en pacientes con AS. Mientras que en otras condiciones de disminu-ción de la DA, como en la enfermedad de Parkin-son, o con la administración de haloperidol en pacientes con AS, se presenta exacerbación de la sintomatología de la fobia social.16,18

La norepinefrina, es otro de los neurotransmi-sores que a primera vista parece estar involucrado en una parte de la sintomatología de la ansiedad social. Esto, por ejemplo, en los síntomas neuro-vegetativos, como son la taquicardia, el temblor distal, el aumento en la frecuencia respiratoria y manifestaciones vasomotoras cutáneas (vg., pali-dez, enrojecimiento facial y sudoración). En re-tos farmacológicos con yohimbina, una sustancia antagonista alfa dos, y cuyo efecto es aumentar la liberación de norepinefrina, se observa que si aumentan los síntomas antes enumerados. Lo opuesto se observa con el agonista alfa dos pre-sináptico, clonidina, en donde hay una baja de estos síntomas, siendo en ambos casos un efecto sintomático y de cierta utilidad diagnóstica.19

El caso del sistema gabaérgico y la ansiedad social, es el más ilustrativo, de que en el caso de esta enfermedad, los mecanismos ansiogéni-cos son diferentes a las formas de ansiedad no social. Las benzodiacepinas son el grupo de me-dicamentos que más se emplean en el manejo sintomático de los trastornos por ansiedad,20 y sin embargo tienen un uso muy limitado en AS.21 Existen tres subtipos de receptores al ácido gama amino butírico: GABA, GABA-A, GABA-B y GA-BA-C. De ellos sólo los subtipos GABA-A y GA-BA-C son ionotróficos, con un canal que permite el paso de cloro, y al ocurrir esto aumentan la hiperpolarización de la membrana neuronal y se ejerce su efecto inhibitorio. No todos los recep-tores GABA ionotróficos tienen un sitio de unión a las benzodiacepinas. Esto último permite hacer otra sub-clasificación de estos, en sensibles o no a las benzodiacepinas. Estos últimos son sensibles a neuroesteroides y parece que estos son los que puedan estar participando en los mecanismos fi-siopatológicos de la AS.22

11


oxItocIna / vasoPresIna

Se conoce que uno de los estímulos para la libe-ración de estos péptidos de la neurohipófisis son los estímulos ansiogénicos estresantes y de as-pectos sociables (negativos y positivos). Una vez liberados regulan aspectos claves de las conduc-tas vinculadas a la ansiedad y a la confrontación de eventos estresantes, e intervienen en conduc-tas relacionadas con la sociabilidad.23, 24

Existen receptores a estos dos neuropéptidos, OXTR y AVPR-1A / AVPR-1B, que están localizados en las regiones del sistema límbico, y amígdalas temporales, sitios que reciben inervación directa de la neurohipófisis por colaterales de los axones de las neuronas localizado en los núcleos supra óptico y paraventriculares,25, 26 además de que ambas moléculas viajan por el torrente sanguíneo desde la eminencia media del hipotálamo.

Hay otros sitios en donde se produce oxitoci-na, además del hipotálamo posterior, estos son: el tracto gastrointestinal, el corazón, los testículos, el útero, la placenta, los riñones, páncreas, timo y tejido adiposo. Las contribuciones de esta llamada oxitocina periférica a los efectos conductuales de esta oxitocina se desconocen, porque la OXT pe-riférica no cruza la barrera hematoencefálica. Por ejemplo la oxitocina central se libera de manera circadiana y con estímulos bien delimitados, vin-culados a la reproducción y conducta de materni-dad. El coito, la succión del pezón, el trabajo de parto, y también con la interacción social. Mien-tras que la oxitocina periférica tiene funciones poco claras, por ejemplo en el intestino aumenta la peristalsis.23 Hay algunas evidencias de que la oxitocina periférica puede estar involucrada en conductas de apareamiento. Por ejemplo, en la bradicardia, vasodilatación cutánea, aumento de la capacidad del olfato, en la llamada sensación de “mariposas” del abdomen, cuando se está en presencia de un ser querido, en el orgasmo y eyaculación. Se le ha relacionado al depósito de grasa en caderas y muslos en las mujeres durante las etapas gestacionales.27, 28

La evidencia acumulada, demuestra el papel importante de la oxitocina (OTX) en la modula-ción de la cognición social y del comportamien-to. Esto ha llevado a muchos a sugerir que la administración intranasal de OTX puede benefi-ciar a los trastornos psiquiátricos caracterizados

por la disfunción social, como la ansiedad social, los trastornos del espectro del autismo y la es-quizofrenia. Sin embargo existe controversia con respecto a si la ruta intranasal puede atravesar o no, la barrera hemato-encefálica, o cual sería el mecanismo mediante el cual, sí se modifican los niveles de OXT en el líquido cefalorraquídeo.29

La administración Intranasal (IN) es un método ampliamente utilizado para examinar el efecto de la oxitocina (OTX) en el comportamiento social y la cognición, en sujetos sanos, así como en las muestras de enfermos psiquiátricos. La OTX en humanos aumenta la confianza, la percepción emocional y el comportamiento empático y se continúa investigado como un tratamiento farma-cológico potencial para mejorar el funcionamiento social en una variedad de trastornos neuropsiquiá-tricos, incluyendo la fobia social y los trastornos del espectro autista (TEA). Los primates no huma-nos (NHP) son un modelo importante para com-prender el efecto de la OTX en la cognición so-cial, sus mecanismos neuronales, y el desarrollo de IN-OT como un tratamiento farmacológico para mejorar los déficits sociales en los seres humanos. Sin embargo, el NHP e incluso algunas poblaciones humanas, como los niños muy pequeños y los ni-ños, no pueden seguir fácilmente el protocolo de autoadministración detallada utilizado en la ma-yoría de los estudios de OTX en humano. Por lo tanto, se evaluó la eficacia de varias rutas la admi-nistración de OTX, para elevar las concentraciones centrales en el macacos rhesus. Utilizando rutas IN, IV y en aerosol de OXT. Se observó que todas las rutas aumentan los niveles plasmáticos de OXT, pero sólo la forma en aerosol aumentó también los niveles en LCR. Se desconoce como se comporta la OXT periférica en relación a la central, aumentó su disponibilidad en estructuras cerebrales.30

Se ha propuesto que en la AS pueda existir una metilación del receptor OXTR y que esto ex-plique los problemas en la cognición social. En un estudio, se analizaron a 110 pacientes sin me-dicarse y un número similar de voluntarios sanos. Los enfermos con AS se evaluaron mediante las escalas Social phobia scale y la escala de inte-racción social. Se midió también el cortisol sali-val durante la prueba de estrés social Trier1 y la

1 En la prueba de Trier se pide al paciente que prepare una presentación de tres minutos sobre un tema favorito, y lue-go de cinco minutos sobre su enfermedad. Una cámara de video filma las dos intervenciones.

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modificación de la amígdala mediante estímulos verbales, observando esto en un equipo de reso-nancia magnética funcional. Los receptores meti-lados en pacientes con AS fueron evaluados por métodos de tipo genético, encontrando que estos pacientes tienen un fenotipo específico para AS, y se correlacionó con un aumento en la respuesta en la amígdala, con elevación de cortisol salival. Los autores de este estudio proponen que la me-tilación del receptor OXTR, pueda servir de mar-cador biológico y ser auxiliares en el diagnóstico de la AS.31

En otra publicación el neuropéptido OXT se evaluó en función de su efecto en una tarea de estrés social, en sujetos varones, en un estudio do-ble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Se estudiaron a 48 participantes quienes se autoadministraron OXT en spray o placebo, antes de completar una tarea de discurso improvisado (la prueba de estrés social Trier), durante el tiempo de espera, se pidió a los sujetos que usaran el spray. Se midió la mirada mediante la grabación de un video. Después del discurso improvisado los participantes completaron cuestionarios que evalúan las creencias cognitivas negativas sobre su desempeño en el habla de su presentación. Si bien no hubo un efecto general de la oxitocina en comparación con el placebo si hubo correla-ciones positivas significativas entre los niveles de rasgo de ansiedad y autoevaluaciones negativas tras el discurso.

Los análisis exploratorios revelaron que, mien-tras más alta es la ansiedad como rasgo en las personas, esto se asoció con la percepción cada vez más pobre de rendimiento de los discursos en el grupo placebo, esta relación no se observó en los participantes cuando se autoadministraron oxitocina. Estos resultados proporcionan eviden-cia preliminar que sugiere que la oxitocina puede reducir las autoevaluaciones cognitivas negativas, en los chicos varones ansiosos, lo anterior, se suma a un creciente cuerpo de evidencia de que la oxitocina parece atenuar las respuestas cogniti-vas negativas al estrés en las personas ansiosas.32

Hay una interacción entre OXT y la vasopresi-na (arginina vasopresina – AVP).

Los individuos de muchas especies aumentan su proximidad a otras personas en situaciones de agregación (defensiva) amenazante, y con esto

logran aumentar sus posibilidades de supervi-vencia y reducir el impacto psicológico negativo de los factores de estrés. Sin embargo, la neu-robiología básica de la agregación defensiva no se entiende bien. En un estudio preclínico con roedores, se examinó el papel de la OXT y la AVP, en esta respuesta. Los grupos de ratas fue-ron expuestos a una bola de pelo de gato (un estímulo de amenaza innata). Los efectos modu-ladores de OXT y AVP fueron examinados tanto solos, como en combinación con fármacos anta-gonistas pertinentes. La conducta observada ante esta amenaza innata fue el agrupamiento de las ratas. El antagonista selectivo SR49059 de los re-ceptores AVP-1A (3 mg / kg, ip) disminuyó la conducta de amontonarse. Los efectos de OXT fueron bloqueados por el tratamiento previo con SR49059 (3 mg / kg), mientras que los de la AVP fueron prevenidos por el antagonista SSR149415, que también actúa en los receptores AVP-1B (30 mg / kg, ip). La OXT no tuvo efecto sobre el agrupamiento de los grupos de cuatro ratas, mientras que la AVP aumentó esta conducta, bajo estas condiciones. Estos resultados sugieren una función, hasta ahora no reconocida de la oxito-cina que es la de promover la afiliación social en situaciones de amenazas, es decir son ansiolíticos ante eventos de amenaza social.33

La farmacología de estos receptores en promi-soria para el manejo del estrés social. Por un lado, la ansiedad social es promovida por la estimula-ción de los receptores, AVPR1A en roedores en la zona medial de la amígdala. El efecto opuesto se observa con la estimulación de los receptores AVPR-1B. Esto pone de interés, el usar antagonis-ta de este receptor como el SSR149415 en pacien-tes con fobia social. No se puede descartar que también estén involucrados los receptores OXT en este efecto pues el SSR149415 también actúa sobre ellos.34

neuroanatomía de la ansIedad socIal

Esta área de estudio ha comprobado el funciona-miento dinámico del cerebro de las personas con ansiedad social en diferentes condiciones, pero en especial ante los paradigmas de exposición a rostros con y sin emociones. Las herramien-tas más empleadas son la resonancia magnética funcional y la tomografía por emisión de posi-

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trones. En un estudio en donde se incluyeron cuatro grupos: voluntarios sanos, pacientes con ansiedad social, pacientes con ataques de pánico, y pacientes con ataques de pánico y ansiedad social y se les expuso a cuatro tipos de rostros: enojo, temor, felicidad y cara neutral, los pacien-tes con pánico y fobia social más pánico, mos-traron cambios significativos en un aumento de la reactividad de la amígdala.35 Mientras que en otro estudio utilizando la tomografía pro emisión de positrones, con voluntarios sanos y AS, el re-sultado fue que en el segundo grupo, la corteza prefrontal en general presenta una desactivación en pacientes con ansiedad social generalizada.36

En otros estudios se ha descrito un aumento a la respuesta de caras neutras en la amígdala en pacientes con AS; mientras que en otro estu-dio se observó una activación significativa en el hemisferio del lado izquierdo en las zonas de la amígdala y el uncus, siendo más significativas las caras de enojo en comparación de las caras felices.37 El grado de activación de la amígdala, en los diferentes estudios de imágenes cerebrales y la AS, se correlaciona de manera positiva con la severidad de los síntomas de la AS, evaluados por las diferentes escalas para severidad de la AS, y la activación es selectiva a la amígdala pero no al giro fusiforme, sitio encargado en el reconocimien-to de rostros con una conexión bien conocida a la amígdala.38

El papel relevante de la amígdala en la AS queda de manera opuesta, comprobado, en un síndrome poco frecuente, en donde las personas que lo sufren tienen una ausencia de miedo en general. La enfermedad de Urbach-Wiethe o li-poidoproteinosis, fue descrita inicialmente como hialinosis cutánea y de mucosas por Urbach y Wiethe en 1929. Es una rara alteración que se caracteriza por infiltrados blanco-amarillentos y hialinos en la piel, cavidad oral y laringe. Es un trastorno poco frecuente, del tipo autosómico re-cesivo, que afecta a ambos sexos por igual y se presenta en la infancia con voz grave y afónica (el 75% de los casos). Las lesiones cutáneas, pá-pulas o nódulos y cicatrices acneiformes, gene-ralmente aparecen en los primeros años de vida. El signo clásico y más fácil de reconocer es la presencia de una pápula en los párpados. Las placas hiperqueratósicas pueden estar presentes en los sitios expuestos a la fricción como los co-

dos y las rodillas. En algunos casos hay también un endurecimiento de tejido cerebral en los lóbu-los temporales mediales, que puede conducir a la epilepsia y anormalidades neuropsiquiátricas. La enfermedad no muestra típicamente un peligro para la vida y los pacientes no muestran una dis-minución de la duración de la vida.

El siguiente es un caso clínico con esta enferme-dad. Paciente femenina SM de 42 años. De niña tie-ne las experiencias de ser atacada con un cuchillo y una arma de fuego y no sintió miedo. Ella refería tener miedo, pero en su vida hubo experiencias de confrontación sin signos objetivos de miedo. Podía ver películas de terror sin explicarse las conductas de los demás. A la edad de 20 años presentó crisis convulsivas y al efectuarse una resonancia magné-tica funcional se observó la desaparición de las dos amígdalas temporales (figura 1).

Figura 1. Caso de urbaCh-whiete Con ausenCia de amígdalas.

La paciente podía identificar expresiones fa-ciales de felicidad, tristeza, ira, sorpresa, pero no pudo identificar la expresión de temor, ni tam-poco pudo dibujarlas, cuando se le pidió que di-bujara las emociones básicas en un rostro. En su lugar dibujó a un bebé huyendo. Además, decía temer a las arañas y serpientes. Pero en una tien-da de mascotas sostuvo en las manos tarántulas y serpientes, y comentó que le agradaban, aunque como el resto de las personas les temía, sin em-bargo esto parecía ser una respuesta aprendida en el contexto social, en donde estos animales inducen miedo.

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En el meta-análisis sobre los estudios de ima-gen en AS, se puede concluir que hay una serie de datos constantes: El hallazgo más consistente es el aumento de la actividad en regiones límbi-cas y paralímbicas comparado con sujetos sanos. La función anormal de los circuitos de ansiedad resulta en un problema de comunicación entre las áreas prefrontales, responsables de las res-puestas inhibitorias sobre la amígdala. Eso lleva a una hiperactividad de la amígdala. Esta respuesta lleva a una detección de amenazas sostenidas.39, 43

Vinculado a lo anterior está el hecho de que las personas con AS tienen alteraciones en la for-ma en que ellos se perciben, lo que se traduce en miedo a la evaluación negativa a su ejecución en contextos sociales, y es descrito en términos cognitivos como “perfeccionamiento social”. En un estudio en el que se evaluaron los correla-tos neuronales mediante resonancia magnética funcional antes de un discurso sobre un tema re-levante para cada sujeto. Estos se evaluaron des-pués del discurso como con baja ejecución o alta ejecución. Además hubo una retroalimentación a su tarea, la cual fue similar en todos los casos. En personas con ansiedad social se observó una de-sactivación prefrontal en aquellos sujetos que se evaluaron negativamente, además hubo aumen-to de la actividad en la ínsula y la amígdala. Se discute que el procesamiento de la información autorreferencial (del uno-mismo), que implica un tipo de auto percepción que está incrementada, en la ansiedad social, con un pobre autocontrol. La autoevaluación es refractaria a los tipos de evaluación neutra de los investigadores. Es decir, el paciente con AS tiene un sesgo de evaluación negativa hacia sí mismo.44

Las distorsiones cognitivas respecto a la auto-evaluación se han estudiado en estas personas. Está distorsión detectada, implica a la corteza prefrontal medial, que involucra la autorepre-sentación, junto con la amígdala.39 El observar rostros y el ser observado por otros, son los dos

retos que más información han evidenciado res-pecto a los correlatos neurales de la ansiedad so-cial. Este grupo de pacientes tiene una distorsión de su imagen corporal, que hace más deficiente su desempeño público.

Taijin Kyofusho es una entidad similar a la fo-bia social, en la cual las personas no se expo-nen a los demás, por temor a ofenderlos con su fealdad.18, 45 En esta formas de ansiedad social, con matiz cultural hay un enlace con entidades como la dismorfo fobia, anorexia nerviosa, obe-sidad mórbida y miembro fantasma, en donde las zonas de representación del uno-mismo, en la región parietal-temporal-occipital derecha.

conclusIones

El trastorno de ansiedad social o fobia social se ha consolidado como una enfermedad psiquiátrica, pues es causa de sufrimiento para las personas que la padecen. El concepto actual de fobia social contrasta con lo que se decía con anterioridad: Una variación humana equivalente a ser tímido.

Existen evidencias genéticas, neuroquímicas, neuroendocrinas y estructurales que sustentan su existencia como entidad patológica que requiere de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.

Las enfermedades como el síndrome de Wi-lliams y Urbach-Wiethe o lipoidoproteinosis, constituyen extremos opuestos a la fobia social. Son también trastornos debidos a la disfunción del sistema límbico y los lóbulos prefrontales, que se manifiestan por exceso de sociabilidad en el síndrome de Williams, y la falta de miedo en la enfermedad de Urbach-Wiethe.

La calidad de vida, y el decantamiento social que padecen las personas con ansiedad social constitu-ye el principal argumento a favor de su reconoci-miento como enfermedad, y que paradójicamente es la entidad más frecuente de los trastornos de ansiedad.

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reFerencIas

1. Aouizerate B, Martin-Guehl C, Tignol J. Neurobiology and pharmacotherapy of social phobia. Encephale. 2004;30(4):301-313.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013, pp. 205, 674.

3. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. Leicester, London: British Psychological Society ; Royal College of Psychiatrists; 2013.

4. Beltzer ML, Nock MK, Peters BJ, Jamieson JP. Rethinking butter-flies: the affective, physiological, and performance effects of reapprai-sing arousal during social evaluation. Emotion. 2014;14(4):761-768.

5. Ranoyen I, Jozefiak T, Wallander J, Lydersen S, Indredavik MS. Self-reported social anxiety symptoms and correlates in a clini-cal (CAP) and a community (Young-HUNT) adolescent sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2014;49(12):1937-1949.

6. Vigne P, de Menezes GB, Harrison BJ, Fontenelle LF. A study of poor insight in social anxiety disorder. Psychiatry Res. 2014;219(3):556-561.

7. Cholemkery H, Mojica L, Rohrmann S, Gensthaler A, Freitag CM. Can autism spectrum disorders and social anxiety disorders be differentiated by the social responsiveness scale in children and adolescents? J Autism Dev Disord. 2014;44(5):1168-1182.

8. Beidel DC, Turner SM, American Psychological Association. Shy children, phobic adults : nature and treatment of social anxiety disorder. 2nd ed. Washington, DC: American Psychological Asso-ciation; 2007.

9. Kinast K, Peeters D, Kolk SM, Schubert D, Homberg JR. Ge-netic and pharmacological manipulations of the serotonergic system in early life: neurodevelopmental underpinnings of autism-related behavior. Front Cell Neurosci. 2013;7:72.

10. Riby DM, Hanley M, Kirk H, Clark F, Little K, Fleck R, Janes E, Kelso L, O’Kane F, Cole-Fletcher R, Allday MH, Hocking D, Cornish K, Rodgers J. The interplay between anxiety and social functioning in Williams syndrome. J Autism Dev Disord. 2014;44(5):1220-1229.

11. Simpson HB. Anxiety disorders : theory, research, and clini-cal perspectives. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.

12. Raleigh MJ, Brammer GL, McGuire MT, Yuwiler A. Dominant social status facilitates the behavioral effects of serotonergic ago-nists. Brain Res. 1985;348(2):274-282.

13. Asher J, Michopoulos V, Reding KM, Wilson ME, Toufexis D. Social stress and the polymorphic region of the serotonin reuptake transporter gene modify oestradiol-induced changes on central mo-noamine concentrations in female rhesus monkeys. J Neuroendocri-nol. 2013;25(4):321-328.

14. Lanzenberger RR, Mitterhauser M, Spindelegger C, Wadsak W, Klein N, Mien LK, Holik A, Attarbaschi T, Mossaheb N, Sacher J, Geiss-Granadia T, Kletter K, Kasper S, Tauscher J. Reduced seroto-nin-1A receptor binding in social anxiety disorder. Biol Psychiatry. 2007;61(9):1081-1089.

15. Van Ameringen M, Mancini C. Pharmacotherapy of social anxiety disorder at the turn of the millennium. Psychiatr Clin North Am. 2001;24(4):783-803.

16. Lemke MR. Effect of reboxetine on depression in Parkinson’s disease patients. J Clin Psychiatry. 2002;63(4):300-304.

17. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, Unal A. Efficacy of citalo-pram and moclobemide in patients with social phobia: some preli-minary findings. Hum Psychopharmacol. 2002;17(8):401-405.

18. Axelby CP. Social phobia : etiology, diagnosis, and treatment. New York: Nova Biomedical Books; 2009.

19. Luty SE, Joyce PR, Mulder RT. Comparison between nora-drenergic and serotonergic medications using the social adjustment scale: is drive enhancement necessary for recovery of social functio-ning? J Psychopharmacol. 2001;15(4):257-264.

20. Blanco C, Schneier FR, Schmidt A, Blanco-Jerez CR, Mars-hall RD, Sanchez-Lacay A, Liebowitz MR. Pharmacological treatment of social anxiety disorder: a meta-analysis. Depress Anxiety. 2003;18(1):29-40.

21. Morales M, Varlinskaya EI, Spear LP. Anxiolytic effects of the GABA(A) receptor partial agonist, L-838,417: impact of age, test context familiarity, and stress. Pharmacol Biochem Behav. 2013;109:31-37.

22. Sripada RK, Marx CE, King AP, Rampton JC, Ho SS, Liberzon I. Allopregnanolone elevations following pregnenolone administra-tion are associated with enhanced activation of emotion regulation neurocircuits. Biol Psychiatry. 2013;73(11):1045-1053.

23. Neumann ID, Landgraf R. Advances in vasopressin and oxytocin : from genes to behaviour to disease. 1st ed. Amsterdam ; Boston: Elsevier; 2008.

24. Marazziti D, Abelli M, Baroni S, Carpita B, Ramacciotti CE, Dell’osso L. Neurobiological correlates of social anxiety disorder: an update. CNS Spectr. 2014:1-12.

25. Viviani D, Terrettaz T, Magara F, Stoop R. Oxytocin enhances the inhibitory effects of diazepam in the rat central medial amygda-la. Neuropharmacology. 2010;58(1):62-68.

26. Yao Y, Fu LY, Zhang X, van den Pol AN. Vasopressin and oxytocin excite MCH neurons, but not other lateral hypotha-lamic GABA neurons. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2012;302(7):R815-824.

27. Pedersen CA. Oxytocin in maternal, sexual, and social be-haviors. New York, N.Y.: New York Academy of Sciences; 1992.

28. Choleris E, Pfaff DW, Kavaliers M. Oxytocin, vasopressin, and related peptides in the regulation of behavior. Cambridge: Cam-bridge University Press; 2013.

29. Quintana DS, Alvares GA, Hickie IB, Guastella AJ. Do de-livery routes of intranasally administered oxytocin account for ob-served effects on social cognition and behavior? A two-level model. Neurosci Biobehav Rev. 2015;49C:182-192.

30. Dal Monte O, Noble PL, Turchi J, Cummins A, Averbeck BB. CSF and blood oxytocin concentration changes following intranasal delivery in macaque. PLoS One. 2014;9(8):e103677.

31. Ziegler C, Dannlowski U, Brauer D, Stevens S, Laeger I, Witt-mann H, Kugel H, Dobel C, Hurlemann R, Reif A, Lesch KP, Heindel W, Kirschbaum C, Arolt V, Gerlach AL, Hoyer J, Deckert J, Zwanzger P, Domschke K. Oxytocin Receptor Gene Methylation: Converging Multilevel Evidence for a Role in Social Anxiety. Neuropsychophar-macology. 2015.

32. Alvares GA, Chen NT, Balleine BW, Hickie IB, Guastella AJ. Oxytocin selectively moderates negative cognitive appraisals in high

16


trait anxious males. Psychoneuroendocrinology. 2012;37(12):2022-2031.

33. Bowen MT, McGregor IS. Oxytocin and vasopressin modu-late the social response to threat: a preclinical study. Int J Neurop-sychopharmacol. 2014;17(10):1621-1633.

34. Veenema AH, Neumann ID. Central vasopressin and oxyto-cin release: regulation of complex social behaviours. Prog Brain Res. 2008;170:261-276.

35. Demenescu LR, Renken R, Kortekaas R, van Tol MJ, Marsman JB, van Buchem MA, van der Wee NJ, Veltman DJ, den Boer JA, Aleman A. Neural correlates of perception of emotional facial expres-sions in out-patients with mild-to-moderate depression and anxiety. A multicenter fMRI study. Psychol Med. 2011;41(11):2253-2264.

36. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P, Oakman J. The neurobiology of social phobia: from pharmacotherapy to brain ima-ging. Curr Psychiatry Rep. 2000;2(4):358-366.

37. Stein MB, Simmons AN, Feinstein JS, Paulus MP. Increased amygdala and insula activation during emotion processing in anxie-ty-prone subjects. Am J Psychiatry. 2007;164(2):318-327.

38. Cooney RE, Atlas LY, Joormann J, Eugene F, Gotlib IH. Amyg-dala activation in the processing of neutral faces in social anxiety disorder: is neutral really neutral? Psychiatry Res. 2006;148(1):55-59.

39. Blair K, Geraci M, Devido J, McCaffrey D, Chen G, Vythilin-gam M, Ng P, Hollon N, Jones M, Blair RJ, Pine DS. Neural response

to self- and other referential praise and criticism in generalized so-cial phobia. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(10):1176-1184.

40. Bruhl AB, Rufer M, Delsignore A, Kaffenberger T, Jancke L, Herwig U. Neural correlates of altered general emotion processing in social anxiety disorder. Brain Res. 2011;1378:72-83.

41. Schneier FR, Kent JM, Star A, Hirsch J. Neural circuitry of submissive behavior in social anxiety disorder: A preliminary study of response to direct eye gaze. Psychiatry Res. 2009;173(3):248-250.

42. Freitas-Ferrari MC, Hallak JE, Trzesniak C, Filho AS, Macha-do-de-Sousa JP, Chagas MH, Nardi AE, Crippa JA. Neuroimaging in social anxiety disorder: a systematic review of the literature. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2010;34(4):565-580.

43. Hattingh CJ, Ipser J, Tromp SA, Syal S, Lochner C, Brooks SJ, Stein DJ. Functional magnetic resonance imaging during emotion recognition in social anxiety disorder: an activation likelihood meta-analysis. Front Hum Neurosci. 2012;6:347.

44. Heitmann CY, Peterburs J, Mothes-Lasch M, Hallfarth MC, Bohme S, Miltner WH, Straube T. Neural correlates of anticipation and processing of performance feedback in social anxiety. Hum Brain Mapp. 2014;35(12):6023-6031.

45. Matsunaga H, Kiriike N, Matsui T, Iwasaki Y, Stein DJ. Taijin kyofusho: a form of social anxiety disorder that responds to seroto-nin reuptake inhibitors? Int J Neuropsychopharmacol. 2001;4(3):231-237.

17

Depresión y calidad de vida en una muestra de jóvenes universitarios: Una visión de géneroDepression and quality of life in college students. A vision of gender

Juan luis vázquez-hernández*, Macrina Beatriz silva-cázares**, isaac coMPeán-Martinez**, nereyda hernández-nava**

* Coordinación Académica Región Altiplano. Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México.

** Asociación Psiquiátrica Mexicana A.C., México D. F., México Correspondencia. Dr. Juan Luis Vázquez Hernández. Asociación

Psiquiátrica Mexicana A. C. Periférico Sur 4194 – 104, Col. Jardines del Pedregal. México, D.F., México.

Correo electrónico: [email protected]

resumen

Introducción. La depresión es más frecuente en las mujeres y en los grupos vulnerables, entre ellos los estudiantes universitarios. Este padeci-miento es una causa importante de años de vida saludables perdidos en los países desarrollados y tiene un impacto negativo en la calidad de vida de quien la padece. Objetivos. Los objetivos del estudio fueron: Determinar si la presentación de los síntomas de depresión difiere entre hombres y mujeres universitarios y si la gravedad de los sín-tomas se asocia con el malestar subjetivo medido con una escala específica para valorar calidad de vida en la depresión. Método. Se incluyeron 104 estudiantes universitarios que aceptaron participar de forma voluntaria en el estudio. Los instrumen-tos utilizados fueron: El Inventario de Depresión de Beck (IDB) y la Escala de Calidad de Vida en la Depresión. Se realizaron comparaciones por géne-ro y asociaciones lineales entre la calidad de vida y la gravedad de los síntomas de depresión. Re-sultados. Las mujeres presentaron depresión con mayor frecuencia que los varones y los síntomas depresivos fueran más graves que los reportados

por los hombres. En ambos grupos la gravedad de la depresión se asoció con el malestar subjetivo. Discusión. La depresión y los síntomas depresivos en estudiantes universitarios son frecuentes y se asocian con el malestar subjetivo experimentado por los estudiantes. Es necesario implementar pro-gramas de detección e intervención oportuna para el tratamiento del padecimiento para disminuir sus consecuencias negativas.

Palabras clave: Depresión, estudiantes univer-sitarios, calidad de vida, malestar subjetivo.

IntroduccIón

Desde hace algunos años, los trastornos menta-les han dejado de ser un asunto secundario para la salud pública mundial. Actualmente es un he-cho reconocido que los trastornos mentales y del comportamiento son la principal causa de disca-pacidad, estimándose en un 12% de la carga de enfermedad en el mundo la cual ascenderá hasta un 15% en el año 2020.20 A escala mundial, la de-

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presión será la segunda causa de años de vida sa-ludables perdidos y la primera causa en los países desarrollados.24 Para el caso particular de México, los resultados de la Encuesta Nacional de Epide-miología Psiquiátrica muestran que la prevalencia general de la depresión es de 4.5%, 2.5% entre los hombres y 5.8% entre las mujeres.23

Una de las evidencias más contundentes en el campo de la investigación en salud mental, es que la prevalencia de la depresión es mayor en las mujeres que en los hombres.17, 33, 34 Incluso, se ha reportado que las diferencias observadas en la tasa de presentación aparecen de forma inicial durante la adolescencia temprana29 mientras que durante la niñez, se observan niveles similares de trastornos depresivos en niños y niñas.16

Los estudiantes universitarios son un grupo que se encuentra atravesando un período crí- tico en sus vidas, en donde transitan de la ado-lescencia a la edad adulta, siendo tal vez, uno de los momentos de mayor estrés en la vida de la persona.27 Diversos estudios han mostrado varia-ciones en torno a la proporción de estudiantes identificados con una depresión, desde preva-lencias alrededor del 10% hasta otras más ele-vadas que van de un 40% a un 80%.2, 10, 11, 18, 31, 32 En México, los estudios realizados en población estudiantil han mostrado que aproximadamente entre el 10% y el 20% de los estudiantes reportan sintomatología depresiva elevada, siendo mayor el reporte en las mujeres.12

La depresión se considera uno de los trastor-nos psiquiátricos que conlleva a un deterioro en el funcionamiento interpersonal, social y ocupa-cional de la persona que la padece, limitando así su calidad de vida.26 En el caso particular de los jóvenes, su costo puede ser aún mayor ya que ellos representan el futuro de cualquier so-ciedad.8 La presencia de síntomas depresivos o un trastorno depresivo en etapas tempranas de la vida, puede conducir a la acumulación continua de vivencias y consecuencias negativas que se manifiestan e impactan negativa y profundamen-te en la vida adulta de estos jóvenes.1

Dadas las altas prevalencias de la depresión y su impacto sobre la vida de las personas que la padecen, es necesario continuar realizando estu-dios dirigidos a poblaciones vulnerables, como lo son los estudiantes universitarios. Así, el objetivo

del presente estudio fue determinar si la presen-tación de los síntomas de depresión difiere entre hombres y mujeres universitarios y si la gravedad de los síntomas se asocia con el malestar subjeti-vo mediante el uso de una escala específica para valorar calidad de vida en la depresión.

método

Muestra

Participaron un total de 104 estudiantes univer-sitarios de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El 53.8% (n=56) eran mujeres y el 46.2% (n=48) restante hombres, con una edad prome-dio de 20.6 ± 2.1 años.

Para su realización, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Coor-dinación Académica Región Altiplano de la Uni-versidad Autónoma de San Luis Potosí. Todos los participantes accedieron a ser incluidos en el estu-dio de forma voluntaria y anónima tras explicarles los objetivos de la investigación.

Instrumentos y Procedimiento

El Inventario de Depresión de Beck (IDB). Para la evaluación de síntomas depresivos se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (IDB), uno de los instrumentos autoaplicables de mayor uso para la evaluación de la depresión en adolescen-tes y adultos.3,4

El IDB comprende 21 reactivos que evalúan tanto los síntomas afectivos como los físicos de la depresión. Cada reactivo, formulado como una afirmación, es calificado de acuerdo a una escala Likert que va de cero (mínimo malestar) al cuatro (malestar extremo). La puntuación total de la es-cala se obtiene sumando los 21 reactivos, siendo 0 la mínima puntuación y 64 la máxima. Los pun-tos de corte de la escala se emplean para hacer una categorización de la gravedad de los síntomas de depresión: una puntuación de 0 a 9 refleja la ausencia o presencia mínima de síntomas depre-sivos; de 10 a 16 indica una depresión media; de 17 a 29 refleja una depresión moderada y, puntua-ciones de 30 a 63 indican una depresión grave.3-5

Para el diagnóstico de depresión un punto de corte de 14 puntos tiene una sensibilidad de 0.86

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y una especificidad de 0.86.28 En el estudio de estandarización, el inventario mostró valores cli-nimétricos adecuados.15

La Escala de Calidad de Vida en la Depresión (QLDS). La Escala de Calidad de Vida en la Depre-sión es una escala autoaplicable que evalúa el es-tado de bienestar/malestar subjetivo asociado a los síntomas de la depresión. El fundamento teórico para el desarrollo del instrumento es que la vida adquiere su calidad por la habilidad y capacidad de la persona para satisfacer sus propias necesida-des.13 La QLDS, de 34 reactivos que se responden en forma dicotómica (si o no), evalúa las reaccio-nes emocionales, el aislamiento social, el nivel de energía, el sueño, la movilidad física y el dolor.

Una mayor puntuación en la QLDS implica una menor calidad de vida. Los estudios de validación del instrumento han mostrado una adecuada con-fiabilidad test-retest (r=0.94).22 La versión en espa-ñol cuenta tiene una elevada consistencia interna (alpha de Cronbach >0.90) y valores test-retest de r > 0.80, en pacientes con depresión.7

Análisis Estadístico

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 20.0. La descripción de las características generales de la muestra se reali-zó con frecuencias y porcentajes en el caso de las variables categóricas, y con medias y desviacio-nes estándar (D.E.) para las variables continuas.

Como pruebas de hipótesis para la compara-ción entre hombres y mujeres se utilizó la Chi Cuadrada (X2) y la t de Student para muestras independientes. Para determinar la asociación li-neal entre las variables de calidad de vida y sín-tomas de depresión se empleó el coeficiente de correlación de Spearman.

El nivel de significancia estadística para los análisis se fijó con una p < 0.05.

resultados

Depresión, síntomas depresivos y calidad de vida

La puntuación promedio en el IDB de los 104 estudiantes universitarios fue de 5.85 ± 8.91 pun-tos (rango 0 - 63) y de la QLDS de 15.28 ± 8.24 puntos (rango 0 - 30). Considerando estas puntua-

ciones, la muestra del presente estudio tuvo sín-tomas mínimos de depresión y una buena calidad subjetiva relacionada con el malestar provocado por los síntomas.

Utilizando los puntos de corte para determi-nar la gravedad de los síntomas de depresión, el 79.8% (n=83) de los estudiantes no presentaron síntomas de depresión o su presencia fue míni-ma, el 12.5% (n=13) reportaron depresión media, seguido por el 5.8% (n=6) con una depresión moderada y tan solo dos estudiantes (1.9%) re-portaron una depresión grave.

Depresión y calidad de vida por género

No se observaron diferencias en los puntajes tota-les del IDB entre hombres y mujeres al igual que en la clasificación de la depresión de acuerdo a la gravedad de los síntomas. No obstante, cuando el puntaje del IDB fue dicotomizado para dividir a la muestra en aquellos con y sin depresión, se observó una tendencia a una mayor frecuencia de mujeres con síntomas de depresión, independien-temente de la gravedad de los mismos. De la mis-ma forma, se observó una tendencia a un mayor malestar subjetivo por la depresión (QLDS) en las mujeres (Cuadro 1) en contraste con los hombres.

Cuadro 1. depresión y Calidad de vida entre hombres y mujeres universitarios

Hombresn=48

Mujeresn=56 Estadística

n (%) n (%)

Presencia de Depresión No Si

42 (87.5)6 (12.5)

41 (73.2)15 (26.8)

x2=3.27, 1 gl, p=0.07

Gravedad Depresión Media Moderada Grave

4 (66.7)1 (16.7)1 (16.7)

9 (60.0)5 (33.3)1 (6.7)

x2=0.89, 2 gl, p=0.63

Media ± d.s. Media ± d.s.

Inventario de Beck Total

4.60 ± 9.54 6.91 ± 8.27 t=-1.32, 102 gl, p=0.19

Calidad de Vida (QLDS)

13.75 ± 8.00 16.59 ± 8.29 t=-1.76, 102 gl, p=0.08

Tanto en hombres como en mujeres, se obser-vó una asociación lineal directa entre la gravedad

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lo cual es consistente con el estudio realizado por González-Forteza12 en una muestra estudiantil. Aun cuando se podría hablar de que la depresión fue mayor en las mujeres, es importante recalcar que esta diferencia no fue estadísticamente signi-ficativa; este resultado apoya lo observado en un estudio previo el cual concluye que las diferen-cias de género son evidentes cuando se evalúa la prevalencia específica del trastorno depresivo ma-yor, pero que estas diferencias se diluyen cuando se evalúan depresiones de menor intensidad.30 Si se considerara la depresión de intensidad gra-ve, en este estudio sólo una mujer y un hombre reportaron este tipo de sintomatología.

de los síntomas de depresión y el malestar sub-jetivo asociado a los síntomas (QLDS) (Figura 1).

dIscusIón

El objetivo del presente estudio fue comparar la presencia y gravedad de síntomas depresivos en-tre hombres y mujeres universitarios y determinar su asociación con el malestar subjetivo de los sín-tomas mediante el uso de una escala específica para valorar calidad de vida en la depresión.

La presencia de síntomas de depresión de in-tensidad media a grave fue menor al 15% en los hombres y un poco más del 25% de las mujeres,

Figura 1. gravedad sintomátiCa de la depresión (idb) y malestar subjetivo asoCiado (Qlds)

El papel que juegan los individuos como estu-diantes universitarios implica diversas situaciones que pueden conllevar a la presencia de síntomas o incluso al desarrollo de un trastorno depresivo.6 Algunos pueden mostrar llanto continuo, ausen-cias escolares o aislamiento social, sin percatarse que lo que en realidad están padeciendo es una

depresión.27 Algunos autores han argumentado que los estudiantes universitarios tienen una ven-taja a nivel socioeducativo, lo cual los protege contra la depresión,19 sin embargo existen, como se mencionaba, algunos factores específicos de esta población que puede incrementar su vulne-rabilidad hacia la depresión.

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Algunos de estos factores consisten en el cam-bio de estilo de vida— que puede resultar en alteraciones del apetito y del sueño—, estresores financieros, alteraciones en la vida familiar, preo-cupaciones académicas, entre otros.25 A pesar de que estos factores no fueron evaluados de forma sistemática en el presente estudio, sí podemos apreciar cómo la presencia e intensidad de los síntomas depresivos tienen una relación directa con el malestar subjetivo percibido por los es-tudiantes, el cual fue similar tanto en hombres como en mujeres.

Aunque estos cambios y situaciones podrían formar parte del extremo de la normalidad que viven los estudiantes, es un fenómeno que no debe ser ignorado. Aun cuando el instrumento empleado para la evaluación de la depresión, el Inventario de Depresión de Beck, no está dise-ñado con fines diagnósticos, este instrumento ha mostrado su utilidad epidemiológica en diversos estudios a lo largo del mundo, haciendo evidente que es un instrumento válido y confiable para la detección de trastornos depresivos en población abierta.27 Por otro lado la depresión en población universitaria es un fenómeno presente alrededor del mundo9, 14, 21 y el malestar subjetivo asociado

a los síntomas se ha identificado claramente en los estudiantes.

La principal limitante, en este estudio, es el reducido tamaño de la muestra, la cual impide generalizar los resultados a la población univer-sitaria de nuestro país. Se sugiere realizar futuros estudios en una muestra mayor en donde se in-cluya la valoración de las condiciones sociocultu-rales, personales y del entorno que pudieran ser considerados factores de riesgo para la aparición de la depresión en la población universitaria, así como realizar estudios longitudinales para de-terminar los cambios que pudieran ocurrir en la población tanto en la presencia como en la gra-vedad de los síntomas de la depresión.

Los resultados ofrecen evidencia de la nece-sidad de incluir programas de detección e inter-vención oportuna para la depresión en institucio-nes educativas, con el fin de disminuir el malestar asociado a la depresión, así como sus consecuen-cias individuales y sociales en su formación aca-démica y posterior actividad laboral. Detectar y tratar la depresión, disminuiría la discapacidad asociada y daría lugar a mayor bienestar y calidad de vida a la población universitaria.

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reFerencIas

1. Aalto-Setälä T, Marttunen M, Tuulio-Henriksson A, et al. One month prevalence of depression and other DSM-IV disorders among young adults. Psychol Med. 2001; 31:791-801.

2. Bayati A, Beigi M, Salehi M. Depression prevalence and related factors in Iranian students. Pakistan J Biol Sci. 2009; 12:1371- 1375.

3. Beck AT, Steer RA. Internal consistencies of the original and re-vised Beck Depression Inventory. J Clin Psychol. 1984; 40: 1365-1367.

4. Beck AT, Steer RA. Beck Depression Inventory. The Psycho-logical Corporation, San Antonio TX., 1993.

5. Beck AT, Steer RA, Garbin GM. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clin Psychol Rev. 1988; 8: 77-100.

6. Buchanan JL. Prevention of depression in the college student population: a review of the literature. Arch Psychiat Nursing. 2012; 26:21–42.

7. Cervera-Enguix S, Ramirez N, Girala N, McKenna SP. The development and validation of a Spanish version of the quality of life in depression scale (QLDS). Eur Psychiatry. 1999; 14: 392-398.

8. El-Gendawy S, Hadhood M, Shams R, Ibrahim A. Epidemiolo-gical aspects of depression among Assiut University students. Assiut Med J. 2005; 29: 81-89.

9. Eller T, Aluoja A, Vasar V, Veldi M. Symptoms of anxiety and depression in Estonian medical students with sleep problems. De-press Anxiety. 2006; 23: 250–256.

10. Garlow S, Rosenberg J, Moore J, et al. Depression, despera-tion, and suicidal ideation in college students: results from the Ame-rican Foundation for Suicide Prevention College screening project at Emory University. Depress Anxiety. 2008; 25:482-488.

11. Goebert D, Thompson D, Takeshita J, Bryson P. Depressive symptoms in medical students and residents: a multischool study. Acad Med. 2009; 84: 236-241.

12. González-Forteza C, Solís Torres C, Jiménez Tapia A, et al. Confiabilidad y validez de la escala de depresión CES-D en un cen-so de estudiantes de nivel medio superior y superior, en la Ciudad de México. Salud Mental, 2011; 34(1), 53-59.

13. Hunt SM, McKenna SP. The QLDS: a scale for the measure-ment of quality of life in depression. Health Policy. 1992; 22:307-319.

14. Ibrahim AK, Kelly SJ, Glazebrook C. Reliability of a shorte-ned version of the Zagazig Depression Scale and prevalence of de-pression in an Egyptian university student sample. Compr Psychia-try. 2012; 53: 638–647.

15. Jurado S, Villegas ME, Méndez L, et al. La estandarización del Inventario de Depresión de Beck para los residentes de la ciu-dad de México. Salud Mental, 1998; 21:3, 26-31.

16. Keita GP. Psychosocial and cultural contributions to depres-sion in women: considerations for women midlife and beyond. J Managed Care Pharmacy. 2007; 13(9 Suppl A):S12-15.

17. Kessler R, Mc Gonagle K, Swartz M, et al. Sex and depres-sion in the National Comorbidity Survey I: Lifetime prevalence, chronicity and recurrence. J Affect Disord. 1993; 29:85-96.

18. Khan M, Mahmood S, Badshah A, et al. Prevalence of de-pression, anxiety and their associated factors among medical stu-dents in Karachi, Pakistan. J Pakistan Med Assoc. 2006; 56: 583-586.

19. Lowe G, Lipps G, Young R. Factors associated with depres-sion in students at the University of the West Indies, Mona, Jamaica. W Indian Med J. 2009; 58:21-27.

20. Lozano-Ascencio R, Gomez-Dantés H, Zitko P, Franco F. La Carga de Enfermedad Mental en México: El caso de la depresión. En: El Manejo de la Depresión y la Esquizofrenia en México: Un estudio de Costo Efectividad. Editores: Medina-Mora ME y Robles-García R. Editorial del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz, México, 2009: 49-68.

21. Mahmoud JSR, Staten RT, Hall LA, Lennie TA. The relations-hip among young adult college students’ depression, anxiety, stress, demographics, life satisfaction, and coping styles. Issues Mental Health Nursing. 2012; 33: 149–156.

22. McKenna SP, Hunt SM. A new measure of quality of life in depression: Testing the reliability and construct validity of the QLDS. Health Policy. 1992; 22: 321-330.

23. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México. Salud Mental. 2003; 26(4): l-16.

24. Murray CJ, Lopez AD. Global burden of disease: a compre-hensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press; 1996.

25. NIMH. National Institute of Mental Health: depression and college students. New York: NIMH (NIH Publication); 2003

26. Sadock B, Kaplan H. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry. Baltimore: Lip-pincott Williams & Wilkins; 2007.

27. Sarokhani D, Delpisheh A, Veisani Y, et al. Prevalence of de-pression among university students: a systematic review and meta-analysis study. Depress Res Treat. 2013; 2013:373857.

28. Torres-Castillo M, Hernández Malpica E, Ortega Soto H. Va-lidez y reproductibilidad del Inventario para Depresión de Beck en un hospital de cardiología. Salud Mental, 1991; 14: 1-6.

29. University of Michigan Depression Center. Facts about de-pression in children and adolescents. URL: www.med.umich.edu/depression/caph.htm. Accesado en Septiembre de 2015.

30. Van de Velde S, Bracke P, Meuleman B. Gender differences in depression in 25 European countries after eliminating measure-ment bias in the CES-D. Soc Sci Res. 2010; 39: 396-404.

31. Vazquez F, Blanco V. Prevalence of DSM-IV major depres-sion among Spanish university students. J Am Coll Health. 2008; 57:165-171.

32. Vazquez F, Blanco V. Symptoms of depression and rela-ted factors among Spanish university students. Psychol Rep. 2006; 99:583-590.

33. Weissman MK, Klerman GL. Sex differences and the epide-miology of depression. Arch Gen Psychiatry. 1997; 34: 98-111.

34. Weissman M, Bland R, Joyce P, et al. Sex differences in the rates of depression: cross national perspectives. J Affect Di-sord.1993; 29: 77-84.

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Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD) y el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5). Un posible reencuentro del psicoanálisis y la psiquiatríaThe OPD and DSM-5. A possible re-match of psychoanalysis and psychiatry

dr. álvaro e. roMero PiMienta*

* Miembro de la Asociación Psiquiátrica Mexicana (APM) Miembro de la Society for Psychotherapy Research (SPR) [email protected]

resumen

El autor hace una reseña crítica sobre el impacto que, las diferentes versiones del Manual Diagnós-tico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSMs), editadas por la Asociación Psiquiátrica Americana, han tenido en la práctica psiquiátrica y psicoanalítica. Sus características y modificaciones sucesivas, de sus usos y abusos, de los factores que han movido las sucesivas elaboraciones y cambios, desde motivos económicos y políticos, hasta los estrictamente científicos. De manera par-ticular enfatiza que algunos psicoanalistas y sus organizaciones han sabido responder configuran-do instrumentos complementarios y han aceptado el reto de someterlos a validación empírica. De manera particular destaca las características y ven-tajas del recién publicado Diagnóstico Psicodiná-mico Operacionalizado (OPD) que parece superar en algunos aspectos los sistemas de diagnóstico psicoanalíticos de este tipo; que es útil para la planificación de intervenciones psicoterapéuticas; que puede utilizarse en protocolos de investiga-

ción neurocientífica y que puede complementar armoniosamente el recién inaugurado DSM-5.

Palabras Clave: Psiquiatría, Psicoanálisis, Clasi-ficación, Trastornos Mentales, Entrevista.

summary

The author makes a critical review about the im-pact from different versions of the Diagnostic and Statistical Manual of the Mental Disorders, (DSMs) edited by the American Psychiatric Association, over psychiatric and psychoanalytic practice.

Characteristics and successive modifications, its use and abuse, factors related with the succes-sive developments and changes, from economic and political to the strictly scientific. In particu-lar that some psychoanalysts and their organiza-tions have been able to elaborate complementary instruments and have accepted the challenge of submitting them to empirical validation.

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In particular highlights the features and ad-vantages of the newly released Operationalized Psychodynamic Diagnostics (OPD) that seems to overcome, in some respects, the psychoanalytic diagnostics systems of this type; which is useful for planning the psychotherapeutic interventions; which can be used in neuroscience research pro-tocols and that can be an harmonious comple-ment to the newly opened DSM-5.

Keywords: Psychiatry, Psychoanalysis, Classifi-cation, Mental Disorders, Interview.

IntroduccIón

Han pasado ya más de 60 años de que la Aso-ciación Psiquiátrica Americana publicó el primer Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor-nos Mentales, el DSM-I.

Con una fuerte influencia del “psicobiologo” Adolf Mayer (1866-1950), en este Manual, la ma-nera de clasificar y definir las características de cada trastorno (165 categorías, en total) estuvo apoyado e influenciado por conceptos psicoana-líticos. Cada trastorno era una “Reacción (neuró-tica, psicótica, etcétera)…”.

Este sistema mejoraba y en cierta manera contradecía a Eugen Bleuler y a Emil Kraepelin (1856-1926), quien nunca aceptó las teorías de Freud. Pero el interés fundamental estaba en dis-poner de un sistema, un lenguaje, una nomencla-tura unificada, que permitiera un conocimiento epidemiológico y estadístico (social) de los pro-blemas de salud mental en los Estados Unidos de Norteamérica. Siguieron el DSM-II (1968), el DSM III (1980), el DSM III-R (1987), el DSM- IV (1994), el DSM IV-TR (2000) y hace un año, el DSM -5 (2013).

Cada una de estas versiones implicó cambios más o menos significativos… y reacciones, tam-bién, más o menos significativas, por parte de la comunidad “psi”: psicólogos, psiquiatras, psi-coanalistas. El cambio más sorprendente fue la publicación del DSM-III, en 1980, con Robert Spitzer a la cabeza: fue una modificación radi-cal de la nosología psiquiátrica. Con el afán de que fuese utilizado por los clínicos de diferentes escuelas psicológicas y psiquiátricas (biologistas, cognitivo- conductuales, dinámicos, etcétera) se eliminaron las explicaciones y términos psicoa-

nalíticos (los síntomas “dejaban de ser” la expre-sión encubierta de un conflicto inconsciente).

El manual se autocalificó de “ateórico” res-pecto a las causas. Se le denominó “descriptivo-fenomenológico” y se tipificaron 256 categorías diagnósticas. No hubo más “neurosis fulana o sutana”. Se introdujo un modelo multi-axial (cin-co ejes) que fue muy festejado por la Asociación Médica Americana, en razón de que la Psiquia-tría se remedicalizaba y los psiquiatras volvían al campo y modelo médicos (ambos sufrían al estar juntos, pero tanto más por estar separados), al tiempo que con su eje III (la condición médica), y el eje IV (los factores de estrés psicosocial), se proponía un modelo de diagnóstico médico in-tegral (bio-psico-social) que podrían o deberían seguir todos los practicantes de la medicina. El DSM-III tuvo un éxito tremendo en ventas. Se buscó deliberadamente que su nomenclatura fue-ra consistente con la Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD) de la Organización Mundial de la Salud. Se enfatizó demasiado en que los datos que ingresasen para modificar esta propuesta, y para los futuros esquemas clasifi-catorios, solo debían provenir de investigaciones empíricas.

Estos cambios impactaron fuertemente la prác-tica y la enseñanza de la Psiquiatría (p.e. en los planes de estudios de los posgrados en Psiquia-tría). En Guadalajara, varios años antes, el maes-tro Raúl López Almaraz nos hacia advertir las diferencias entre la psiquiatría clínica- fenome-nológica inglesa (Mayer-Gross y Karl Jaspers, ale-mán incluido) y la escuela americana (Freedman y Kaplan): allá —en Europa— se diagnosticaba mas psicosis maniaco-depresiva (vs. esquizofre-nia)… y no tanto por una razón epidemiológica, como por aplicar diferentes criterios para diag-nosticarlas.

Casi al mismo tiempo, y como un trasfondo que jugó un papel determinante y transformador de la psiquiatría, en esos años (1980), se empe-zó a utilizar la Tomografía Axial Computarizada: ¡Wow! dejaríamos atrás la riesgosa neumoence-falografía. Un admirable recurso tecnológico nos permitiría descartar organicidad con algo más que la simple RX de cráneo, el EEG y/o el es-tudio general de LCR. Se anunciaba el regreso de la “Neuropsiquiatría”. Los desarrollos de la

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psicofarmacología fortalecían enormemente la explicación bioquímicacerebral de los trastornos psiquiátricos.

El DSM-III se estableció firmemente, pero cuando a más de dos psiquiatras se les pedía diagnosticar a un mismo paciente, las posibilida-des de que llegaran a un acuerdo apenas supera-ban al azar. Se empezó a replantear, entonces el problema de la confiabilidad de los diagnóstico psiquiátricos … y de la validez, pues muchos re-sultaban “falsos positivos”. La relación entre es-tos factores era casi inversamente proporcional. Con la publicación y aplicación sistemática de la Entrevista Estructurada para el DSM-III-R (SCID-I y SCID-II) (“Multisite Test-Retest Reliability”), en 1992, se corrigió sustantivamente este problema.

La entrevista “estructurada”, obligatoria tratán-dose de un protocolo de investigación clínica, pero eventualmente aplicada en los contextos de consulta privada o institucional, mejoraban la confiabilidad pero afectaban la relación con el paciente: Se restringía la atención sobre la interac-ción misma, que sin duda aportaba una compren-sión mayor sobre el paciente y sus problemas. De manera particular no se lograba la básica com-prensión sobre la transferencia del paciente y la contratransferencia del clínico.

Necesario, entonces era entender que, al apli-car una entrevista estructurada, el clínico debería estar habilitado, al mismo tiempo para identificar el carácter de la relación que se estaba conforman-do entre ellos.1 Desafortunadamente, al menos en los ámbitos de atención psiquiátrica ambulatoria (p.e. en instituciones públicas con residentes de Psiquiatría), al desarrollo y adquisición de esta ha-bilidad se le dio poca importancia. La evaluación diagnóstica se volvió un tanto mecanizada.

Ciertamente, el DSM se convirtió en un check list. Elaborar la historia clínica del paciente pasó a segundo plano y, a no ser que se tratara de un caso para presentar en una sesión clínica-aca-démica, solo muy raras veces se diagnosticaba como el manual lo proponía: multi-axialmente. Solo se diagnosticaba el eje I o bien, podría tener las 5 etiquetas, pero sin comprender la interrela-ción patogénica que operaba entre ellas.

¿Qué pasaba mientras tanto con los psiquiatras dinámicos y los psicoanalistas? El DSM III había

cortado bruscamente la hegemonía psicoanalí-tica en el campo psiquiátrico. Muchos se opu-sieron activamente. Otros, consideraron que el diagnostico descriptivo es simplemente inútil, pues lo fundamental, decían, es detectar aque-llos mecanismos que subyacen a los síntomas: “El trastorno que se diagnostica es la superficie del iceberg”, “la verdad será siempre otra, no lo que diga el contenido manifiesto del paciente”. “El diagnóstico clínico que haga ahora, cambia-rá en el transcurso de la terapia… cuando salga lo reprimido… cuando cedan las resistencias… cuando cambie su neurosis vulgar por una Neu-rosis de Transferencia”.

Pero no importaba. A la par del diagnóstico del DSM, los psicoanalistas elaboraban una “For-mulación Psicodinámica”. Solo que esta sería tan variable, como cada autor o teoría psicoanalítica se citara. Esta formulación resultaba, muchas ve-ces contradictoria y confusa, “sin pies ni cabeza”: “Este caso, según Freud… según Melanie Klein,… según Kernberg… según Fromm… etcetera” Un verdadero “mazacote”.

Varios años después Otto Kernberg (psiquia-tra-psicoanalista) cuyo trabajo clínico y teórico se había centrado de manera particular en los Trastornos Borderline, ofreció su “Entrevista Es-tructural” (Severe Personality Disorders, 1984). La perspectiva psicoanalítica volvía a mostrar que, al menos en el eje II del DSM-II, los criterios diagnósticos puramente clínico-descriptivos (del DSM), no eran suficientes. Hay que evaluar la “identidad del yo” (versus difusión de identidad), la calidad de los mecanismos de defensa y la pre-sencia o ausencia de capacidad para probar la realidad. Con esto se podría diferenciar entre Neu-rosis, Borders, Psicosis y Trastornos Orgánicos.

Se perfilaba ya, lo que cinco años después se inauguraría como Medicina Basada en la Evi-dencias (Clinical Epidemiology, Sackett, 1991). Y, luego, por supuesto, la “Psiquiatría Basada en Evidencias” (“Concise Guide to Evidence-Based Psychiatry”, Gray, 2004): una presión para los psiquiatras, un dolor de cabeza para los psicoa-nalistas alejados del modelo médico. Los cuestio-namientos se centraban ahora, en el fundamento científico de cada etapa del trabajo y la práctica clínica: “¿Cómo diagnosticaste?, ¿tus instrumentos están validados empíricamente?, ¿cómo, con qué

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lo tratas? ¿En qué ensayos clínicos aleatorizados te apoyas? ¿Seleccionaste esta modalidad de tra-tamiento de un metaanálisis?, ¿en qué basas tus pronósticos? recurre a las publicaciones actuales en Internet, quema o tira tus libros de texto, son obsoletos.”

En el campo de la psicoterapia psicoanalíti-ca las respuestas no se hicieron esperar. Lester Luborsky encabezó un atrevido movimiento ha-ciendo investigación cuantitativa: operacionali-zando (entiéndase midiendo) conceptos tan psi-coanalíticos como la Transferencia. Su método denominado CCRT (Core Conflictual Relationship Theme) (1984/ 1990)2 fue una base fundamen-tal para el desarrollo de muchas otras propuestas metodológicas de este tipo.

En 1993, J. Barber y P. Crits-Cristoph (discípu-los de Lester Luborky)3 sintetizaban los esfuerzos por medir la formulación psicodinámica. Pero la presión tenía varias fuentes: el sistema médico norteamericano sufría una crisis financiera. El Medi-Care y otras compañías aseguradoras médi-cas no cubrían los gastos que implicaban atender a los pacientes con diagnóstico de trastornos de personalidad pues no se trataba de una enfer-medad, aunque paradójicamente algunos fuesen socialmente más graves que un paciente esqui-zofrénico. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) no apoyaba con becas a los investigado-res en psicoterapia que no mostraran, al detalle, los criterios e instrumentos para seleccionar a sus pacientes, las técnicas que se emplearían, los ins-trumentos para medir resultados, las competen-cias y… el apego irrestricto de los investigadores a estos protocolos (su adherencia). Esto condujo a la elaboración de Manuales de Psicoterapia… pero esa es otra historia.

El DSM-IV (1994) y su texto revisado (del año 2000), no ofrecieron avances significativos. Pero en 2006, la Asociación Psicoanalítica Internacional y otras organizaciones psicoanalíticas publicaron el Manual Diagnóstico Psicodinámico (PDM, por sus siglas en inglés) con un declarado propósito de ser complementario al DSM-IV. Este manual se estructuró en tres ejes: S (patrón sintomático), P (Patrón y Trastorno de Personalidad) y M (Perfil de Funcionamiento mental). Una revisión desglo-sada y comparativa de este modelo PDM-2 puede verse ahora en otra publicación.4 Y en 2007 nue-

vamente Otto Kernberg y J. Clarkin, publicaron una segunda versión de su Structured Interview of Personality Organization (STIPO) (ignoro si hay una versión traducida al español).5, 8 Es bella y precisa. Merece un análisis particular que exce-de también los límites de este artículo.

Regresémonos unos años antes para ver otros factores que incidieron en este asunto. Mario Bunge, reconocido filósofo, físico y epistemó-logo declara (1989 ¿?) que el Psicoanálisis NO es una ciencia.9 Eric Kandel, Premio Nobel en Medicina en 2000, declara: “Analysis is the most elaborate and nuanced view of the mind that we have….But analysis is not empirical and we need independent evidence for two points, whether it works (under what circumstances and for whom), and, if so, how it works, that is, what alteration does it produce in the brain? (1998-1999).10, 11

Entiéndase: “La única forma de validar cientí-ficamente al psicoanálisis es llevándolo al cam-po de las neurociencias”… “No basta con hacer investigación operacionalizando los constructos, darles validez y confiabilidad, y luego aplicán-dolos en RCT con los consiguientes análisis de significancia estadística”.

(Síguele pedaleando, compadre).

¿Reacción?. Ese mismo año se publica el primer número del Journal de Neuro-Psychoanalysis.12 Congrega neurocientíficos, científicos cognitivos y psicoanalistas. ¡Bravo!

Hace un año se publicó el DSM-5. Ha desper-tado numerosas críticas,13 en particular sobre el capítulo de los Trastornos de Personalidad (TP) que, de hecho, son las mismas que se hicieron del DSM-IV.14

Para mí las más relevantes son:

1. El nivel de comorbilidad de distintos TP es exageradamente alto (es habitual que haya 4 o más diagnósticos para la misma persona), lo cual pone en duda la validez discriminante del sistema.

2. La mayoría de las personas (cerca del 60%) que califican para la categoría ge-neral de TP del DSM-V no coincide con ninguna de las categorías diagnósticas específicas.

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3. La confiabilidad test-retest es baja, lo cual indica una falta grave de confia-bilidad del método, puesto que se trata de diagnosticar trastornos que se supo-ne que tienden a persistir en el tiempo.

El resto de los desacuerdos (la eliminación de los ejes, p.e.) no me parecen importantes. Lo re-levante, a mi juicio, es considerar que todos los DSMs, incluyendo el DSM-5, son un documen-to que SÍ puede ser suficiente para un psiquiatra que, paso seguido, elige y prescribe el psicofár-maco que, por la sintomatología que identifica, esté indicado. Pero que NO cubre todo lo que un psicoterapeuta o psicoanalista necesita saber de su paciente para planear congruentemente el tratamiento psicológico que le corresponde. “No le pidamos peras…”

Por otra parte. La relación entre DSM-5 y MBE está siendo analizada y hay controversias interesantes.15 Digamos que, (sin tirar el niño con todo y el agua de la bañera), la limitación más cuestionada de este modelo médico está en que los promedios que resultan de los ensayos clínicos (RCT) poco se asemejan al paciente real que nos pide consulta… y que la significación estadística solo tiene un beneficio marginal en la práctica clínica. La Medicina Basada en Eviden-cia, se dice, también está en crisis.16

Vamos ahora al motivo principal de este artícu-lo: presentar y promover una buena alternativa diagnóstica que puede complementar con creces al DSM-5 y que puede ser muy útil para los “psy” que consideren relevante obtener una compren-sión psicodinámica de sus pacientes: El OPD.

El Diagnóstico Psicodinámico Operacionaliza-do (por sus siglas en alemán/ ingles, OPD) entra en el escenario. Se publica primero en alemán OPD-1 (1996) y en inglés (2001).Como “OPD-2” se publica en español en 2008-2009.17 Responsable: Guillermo de la Parra coordinando a un grupo de psicoanalistas chilenos. Autores: “El grupo de Tra-bajo OPD”, psicoanalistas alemanes con Manfred Cierpka a la cabeza, la mayoría investigadores de la Universidad de Heidelberg, Alemania.20

Características generales:

a. Es Multiaxial:

1. Vivencia de la Enfermedad y prerrequi-sitos del tratamiento (estrés y coping

con la enfermedad, capacidad de in-sigth, motivación para el cambio).

2. Diagnóstico del Patrón Disfuncional de Relaciones Interpersonales.

3. Diagnóstico de Conflicto Psicodinámico.

4. Diagnóstico de Estructura (funciones) Psíquica.

5. Diagnóstico Clínico (ICD/ DSM-5).

b. Se basa en constructos psicodinámicos operacionalizados que han sido sometidos a pruebas de validez y confiabilidad con estudios empíricos. (El OPD-2, que asu-mió esta tarea en forma sistemática, debió hacer frente a las dificultades que plantea la irrenunciable subjetividad del entrevista-dor, por ejemplo, en conceptos como los de contratransferencia). Se buscó la traducción de los conceptos psicoanalíticos a términos con base fenomenológica, pero sin preten-der desconocer su filiación y el marco con-ceptual en el que se originaron.

c. Permite la planeación terapéutica median-te la focalización y evaluación específica, en curso, de los resultados/ progreso tera-péuticos (outcome) utilizando sus escalas correspondientes (vgr. Escala de cambio Estructural de Heidelberg).

d. Se apuntala como una buena alternativa para estudios de correlación con variables neurofisiológicas (Ver, su relación con las Neurociencias18/ “Las bases neurales del inconsciente”, Heather A. Berlin).19

Una exposición más desglosada de sus conte-nidos y procedimientos se puede ver en la refe-rencia Kessler et al. (2013).18

Modestia aparte y sincera, la experiencia per-sonal con este instrumento me permite compartir los siguientes comentarios:

1. La utilización de este instrumento no invalida, al contrario, requiere del eva-luador experiencia clínica y prepara-ción psicoterapéutica.

2. Los ítems y categorías de cada eje fa-cilitan enormemente la identificación pronta y confiable de variables o con-tenidos psicoanalíticos que con la sola

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asociación libre (y la atención flotante) emplearía muchísimo más tiempo.

3. Permite, de manera particular, evaluar esas funciones estructurales que (OJO) como Vulnerabilidad o Recursos, siempre operan con algún grado de integración, independientemente del diagnóstico clí- nico (DSMs).

Es patético comprobar que muchos pa-cientes con fallas estructurales (los he-mos y/o han sido) tratados con formas (técnicas) convencionales de psicote-rapia psicoanalítica (a base de inter-pretaciones transferenciales) p. e.: son

pobres los resultados, se descontinúan, hay una marcada regresión, no mejoran por mas insigth que se les dé. Previe-ne de un potencial y lamentable acting out; de una peligrosa descompensación psicótica.

4. El OPD representa el producto de un trabajo realizado desde hace mas de 45 años por investigadores de talla inter-nacional, la mayoría miembros de la Sociedad de Investigadores en Psico-terapia (Society for Psychotherapy Re-search) (SPR).

reFerencIas

1. Norcross JC. Psychotherapy Relationship that work. Oxford: Oxford University Press, 2002.

2. Luborsky L. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy. NY: Basic Books; 1984.

3. Luborsky L, Crits-Christoph P. Understanding Transference. USA: American Psychological Association; 1989.

4. Barber JP, Crits-Christoph P. Advances in measures of psycho-dynamic Formulations. J Consult Clin Psychol. 1993; 61(4):574-585.

5. Huprich SK, McWilliams N, Lingiardi V, et al. The Psycho-dynamic Diagnostic Manual (PDM) and the PDM-2: Opportunities to Significantly Affect the Profession, Psychoanal Inquiry. 2015; 35 (suppl.1): 60-73.

6. Clarkin JF, Caligor E, Stern B, Kernberg OF. Structured In-terview of Personality Organization (STIPO). http://www.perso-nalitystudiesinstitute.com/pdf/Structured-Interview-of-Personality-Organization.pdf

7. Entrevista con el Dr. O Kernberg, http://www.temasdepsi-coanalisis.org/entrevista-con-el-dr-otto-kernberg-2/

8. Stern B, Caligor E, Clarkin JF, et al. Structured Interview of Personality Organization (STIPO): preliminary psychometrics in a clinical sample. J Pers Assess. 2010; 92(1), 35–44.

9. Entrevista con Mario Bunge https://www.youtube.com/watch?v=EV1WsdHJh98

10. Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155:457–469.

11. Kandel ER. Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revisited. Am J Psychiatry. 1999; 156:505–524.

12. Journal of Neuropsychoanalysis http://neuropsa.org.uk/

13. Good E. Personality Disorders in the DSM-5: Proposed Re-visions and Critiques. J Mental Health Counsel. 2012. http://www.readperiodicals.com/201201/2574409221.html#ixzz3S9bm4vI7

14. Shedler J, Westen D. The Shedler–Westen Assessment Pro-cedure (SWAP): making personality diagnosis clinically meaningful. J Pers Assess. 2007; 89 (1): 41–55.

15. Sobo S. Does evidence-based medicine discourage richer assessment of psychopathology and treatment? Psychiatric Times. April 05, 2012. http://www.psychiatrictimes.com/major-depressi-ve-disorder/does-evidence-based-medicine-discourage-richer-as-sessment-psychopathology-and-treatment

16. Greenhal T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medici-ne: a movement in crisis? Br Med J. 2014; 348:g372.

17. Diagnostico Psicodinamico Operacionalizado (OPD-2). Edi-torial Heder, 2008

18. Kessler H, Stasch M, Cierpka M. Operationalized psycho-dynamic diagnosis as an instrument to transfer psychodynamic constructs into neuroscience. Front. Hum. Neurosci., 2013; 7 (718): 1- 5.

19. Berlin HA. The neural basis of the dynamic unconscious. Neuropsychoanalysis 2011; 13 (1): 5.

20. Cierpka M, Stasch M, Dahlbender RW, et al. El sistema Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD): Concepto, confiabilidad y validez. Rev Chil Neuro-Psiquiatr. 2006; 44 (2): 105- 125.

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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

La revista Asociación Psiquiátrica Mexicana: Psiquiatría, Órgano Oficial de Difusión, publica artículos previamente aceptados por su Comité Editorial, escritos por sus socios o profesionistas afines a la Psiquiatría y cuyo contenido esté en relación con la salud mental. La publicación se hará en sus diferentes secciones: contribuciones originales, revisiones, ensayos o casos clínicos. La revista cuenta con una sección de Cartas al Editor, en la que se publicará correspondencia que resulte de interés, además de otra en la que se publicarán los eventos relevantes de la vida de la Asociación.

Sobre los manuscritos: Las contribuciones deberán ser es-critas en español, en un lenguaje sencillo, preciso y claro que esté de acuerdo con las normas de la Real Academia de la Lengua. Se acompañará de un resumen en español e inglés no mayor de 150 palabras y título en inglés.

Se enviarán al editor en versión electrónica, en fuente Courier New número 12 a doble espacio. Las páginas se nu-merarán en forma consecutiva empezando por la del título. La primera página contendrá los nombres de los autores y las instituciones de adscripción.

Los cuadros y las figuras irán en hojas separadas, se nu-merarán dentro del texto con número arábigos. El título de los cuadros y el pie de las figuras deben ser breves, claros y acompañarse siempre del número que les corresponda.

Las figuras que vayan fotografiadas deberán estar bien contrastadas, impresas en papel mate y no ser mayores de 20.3 x 25.4 cm. Las figuras en formato eletrónico se podrán enviar por e-mail o entregar en CD como archivos JPG o TIF.

Los manuscritos de las contribuciones originales deberán incluir, además de los resúmenes con título tanto en español como en inglés, las siguientes secciones: 1) Introducción, 2) Material y Métodos, 3) Resultados, 4) Discusión y Conclusio-nes y 5) referencias bibliográficas. Su longitud no debe ser mayor de 20 cuartillas. Los agradecimientos deben escribirse en hoja aparte.

Las referencias bibliográficas se anotarán en el texto con apellido del autor y año de publicación. Se ordenarán alfa-

béticamente de acuerdo con el apellido del primer autor. El (los) autor(es) deberá(n) apegarse estrictamente al orden y puntuación de las referencias bibliográficas que a continua-ción se dan como ejemplo.

(a) Cita de revistas científicas:ENDICOTT J, SPITZER R L: What, Another rating scale?

The Psychiatry Evaluation Form. J Nerv Mental Disord 1972; 154: 88-104.

(b) Cita de Libros. Llevarán el nombre de los autores o de la corporación autora, del editor o recopilador y de la institu-ción que la publica. Ejemplo:

EASTWOOD M R: Psychiatric Morbidity and Physical Sta-te in General Practice Population. En: Hare E H y Wing J K, (eds). Psychiatric Epidemiology, Londres y Nueva York, Oxford University Press, 1959, pp 253-261.

Toda correspondencia debe ser dirigida al Dr. Enrique Chávez León, Editor Responsable, a la siguiente dirección electrónica: [email protected]

Se dará acuse de recibo al autor y se le enviará, poste-riormente, el informe del dictamen rendido por el Consejo Editorial. Todo material aceptado para su publicación queda-rá en propiedad de la revista, por lo que la reproducción del texto o sus partes y las ilustraciones, en otras publicaciones, requerirá de la autorización previa del editor.

Las instrucciones precedentes se sujetan a los “Nuevos requisitos para la publicación de manuscritos en las revistas bio-médicas” que aparecieron en Annals of Internal Medicine, 1988; 108: 258-273 y disponibles en la página electrónica: //www.icmje.org/.

Los ensayos clínicos controlados deberán presentarse de acuerdo a los estándares consolidados para el reporte de en-sayos clínicos (JAMA. 1996; 276 (8):637-9,). Los estudios de pruebas diagnósticas deberán seguir los estándares para el reporte de estas pruebas (BMJ. 2003; 326 (7379):41-4).

Se sugiere a los autores cumplir satisfactoriamente con los requisitos de publicación.

Mayo-Agosto, 2015 l Época 1, Vol. 2, No. 2

CUOTAS ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANACifras en pesos moneda nacional

CATEGORÍA SOCIOS ActivoEn adiestramiento Médicos residentes

INSCRIPCIÓN $ 1,500.00 $ 800.00

CUOTA ANUAL Pagando durante el 1er semestre

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CUOTA ANUAL Pagando durante el 2do semestre

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Acompañante $ 150.00

Curso precongreso $ 100.00



1. NOMBRE COMERCIAL. Fanapt®. 2. NOMBRE GENÉRICO. Iloperidona. 3. FORMA FAR-MACÉUTICA Y FORMULACIÓN Tabletas. Cada tableta contiene: Iloperidona 1 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg u 8 mg. Excipiente cbp una tableta. 4. INDICACIONES TERAPÉUTICAS. Antipis-cótico atípico. Fanapt® está indicado en el tratamiento agudo y de mantenimiento de la esquizofrenia y de otras psicosis en adultos. Fanapt® es eficaz tanto para los síntomas positivos (ej. delirio, alucinaciones, excitación, hostilidad) o negativos (ej. retraimiento emo-cional, disminución afectiva, aislamiento social), así como los síntomas psicopatológicos generales (ej. ansiedad, sentimientos de culpa, tensión motora, depresión), asociados con esquizofrenia. 5. CONTRAINDICACIONES: Fanapt® está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la iloperidona o a cualquier otro componente de la formulación. 6. PRECAUCIONES GENERALES: Durante un tratamiento antipsicótico la mejoría en la condición clínica del paciente puede tomar varios días e incluso semanas. Los pacientes deben ser estrechamente vigilados durante ese periodo. Segmento QT: Como con otros antipsicóticos se debe tener precaución cuando se prescribe Fanapt® a pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o antecedentes familiares de prolongación del segmento QT en el Electrocardiograma (ECG), así como el uso concomitante de otros me-dicamentos que incrementen dicho segemento (ver 10. INTERACCIONES MEDICAMENTO-SAS Y DE OTRO GÉNERO) Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Esta entidad se ha repor-tado con el uso de antipsicóticos y se caracteriza por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica, alteración en el estado de conciencia y elevación sérica de la creatinquinasa. Pueden presentarse datos de mioglobinuria (rabdomiolisis) e insuficiencia renal aguda. Si el paciente presenta signos o síntomas que indiquen SNM, todos los antip-sicóticos, incluyendo Fanapt® deben ser interrumpidos. Disquinesia tardía: Los medica-mentos con propiedades de antagonista de los receptores de dopamina se han asociado con la inducción de disquinesia tardía que se caracteriza por movimientos rítmicos e invol-untarios predominantemente en la lengua y/o la cara. Si el paciente presenta signos o síntomas que sugieran disquinesia tardía, todos los antipsicóticos, incluyendo Fanapt® de-ben ser interrumpidos. Hiperglucemia y diabetes mellitus: Se han reportado casos de hip-erglucemia, en algunos casos extrema (asociada a cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte) en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos incluyendo iloperidona. Los paci-entes con diagnóstico establecido de diabetes mellitus, que hayan comenzado un trata-miento con antipsicóticos atípicos deben ser supervisados regularmente para identificar cualquier descontrol en la glucemia. A los pacientes con factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus (ej. obesidad, antecedentes familiares de Diabetes mellitus) que esten por comenzar un tratamiento con antipsicóticos atípicos se les debe realizar una determinación de glucosa en ayuno al inicio del tratamiento y periodicamente durante el mismo. Cualquier paciente en tratamiento con antipsicóticos atípicos debe ser vigilado en busca de síntomas de hiperglucemia tales como polidipsia, poliuria, polifagia y fatiga; a aquellos pacientes que desarrollen esos síntomas durante el tratamiento se les debe realizar una determinación de glucosa en ayuno. Hipotensión ortostática: Fanapt® puede inducir hipotensión ortostática en algunos pacientes, debido a su actividad de bloqueo de receptores alfa. Esta situación se ha reportado en 3% de los pacientes tratados con dosis de 10 a 16 mg al día y 5% en los tratados con dosis de 20 a 24 mg al día. Pacientes de edad avanzada con demencia: La iloperidona no se ha estudiado en pacientes de edad avanzada con demencia. Sin embargo, esta clase de pacientes, cuando son tratados con medicamentos antipiscóticos, pueden tener un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o muerte. Enfermedad de Parkinson y Demencia de cuerpos de Levy (DCL): El médico debe ponderar los riesgos contra los ben-eficios cuando prescribe medicamentos antipsicóticos a pacientes con enfermedad de Parkinson o DCL, ya que en ambos grupos existe un mayor riesgo de desarrollar SNM, y estos pacientes tienen una mayor sensibilidad a agentes antipsicóticos, que puede manife-starse con confusión, inestabilidad postural (caidas frecuentes) así como un incremento en los síntomas extrapiramidales. Priapismo: Los medicamentos antipsicóticos que bloquean el efecto alfa-adrenérgico pueden producir priapismo. En caso de priapismo que no se re-suelva en 3 a 4 horas el paciente debe buscar atención médica de urgencia. Regulación térmica corporal: A los medicamentos antipsicóticos se les atribuye la capacidad de impedir que el cuerpo pueda reducir la temperatura corporal. Se debe informar de ello a pacientes que reciben Fanapt® y que experimentan condiciones que puedan elevar su temperatura corporal (ej. ejercicio extremo, exposición intensa al calor, deshidratación, uso de medica-mentos con actividad anticolinérgica). Trastornos hormonales: Como con otros medicamen-tos con efecto antagónico sobre los receptores D2 de dopamina, Fanapt® puede incremen-tar los niveles sanguíneos de prolactina, con el correspondiente efecto supresor sobre el eje hipotálamo-hipófisis. Lo anterior puede manifestarse con la presencia de galactorrea, amenorrea, ginecomastia e impotencia, y a largo plazo disminución de la densidad ósea tanto en hombres como mujeres. Trastornos hematológicos: Debido al potencial riesgo de leucopenia/neutropenia e incluso agranulocitopenia reportado con el uso de agentes antip-sicóticos, se recomienda vigilar periodicamente la cuenta de leucocitos durante los primer-os meses de tratamiento, especialmente en pacientes con leucopenia preexistente o an-tecedentes de leucopenia/neutropenia asociada a medicamentos. Los pacientes con cuenta de neutrófilos absolutos < 1000/mm3, debe interrumpir el tratamiento con iloper-idona, hasta que la cuenta leucocitaria se haya recuperado. Convulsiones: Como con otros antipsicóticos, Fanapt® debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones o condiciones que potencialmente incrementen el riesgo de éstas (ej. Enfer-medad de Alzheimer, pacientes de edad avanzada). Disfagia: Se han asociado trastornos de la motilidad esofágica y broncoaspiración con el uso de medicamentos antipsicóticos. Fanapt® debe ser usado con precaución en pacientes con riesgo de broncoaspiración (ej. Enfermedad de Alzheimer, pacientes de edad avanzada). Suicidio: La posibilidad de intento de suicidio es inherente a la enfermedad psicótica, por lo que los pacientes con alto riesgo requieren una estrecha supervisión. Pacientes con intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o absorción deficiente de glucosa-galactosa no deben tomar este me-dicamento. 7. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo: No existe información adecuada sobre el uso de la iloperidona en mujeres em-barazadas. La iloperidona no fue teratogénica en los estudios en animales, pero se obser-varon otros tipos de toxicidad reproductiva. El uso de antipsicóticos durante el último trime-stre de embarazo puede ocasionar trastornos neurológicos reversibles de naturaleza extrapiramidal a largo plazo en el recien nacido o lactante. Se debe recomendar a los paci-entes que notifiquen a su médico en caso de embarazo o si pretenden embarazarse duran-te el tratamiento. Fanapt® no debe administrarse durante el embarazo a menos de que el beneficio esperado justifique claramente el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Se de-sconoce si la iloperidona es excretada en la leche materna, sin embargo, las mujeres no deben amamantar si estan tomando Fanapt®. Fertilidad: No hay información sobre los efectos de la iloperidona en la fertilidad humana. 8. REACCIONES SECUNDARIAS Y AD-VERSAS: En general Fanapt® puede causar efectos secundarios, aunque no todas las personas los presentan. Las reacciones adversas más frecuentemente reportadas fueron mareo, resequedad de boca, fatiga, congestión nasal, hipotensión ortostática, somnolencia (incluyendo sedación), taquicardia y aumento de peso. La siguiente tabla muestra los even-tos adversos reportados en los estudios clínicos en pacientes con iloperidona. Ver Tabla.

9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Se deberá investigar si el paciente se encuentra tomando o ha tomado otros medicamentos recientemente, incluyen-do medicinas obtenidas sin prescripción médica. Se recomienda tener precaución cuando se prescriba Fanapt® con medicamentos conocidos de prologar el segmento QT del ECG tales como la quinidina, la disopiramida, la amiodarona, el sotalol, la mefloquina, algunos antihistamínicos y otros medicamentos antipsicóticos. Debido a que la iloperidona funciona principalmente en el sistema nervioso central, se debe usar con precaución con otros me-dicamentos o sustancias que actuan sobre las funciones cerebrales (ej. ansiolíticos, otros antipsicóticos, hipnóticos, opiáceos o alcohol). Dado que las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6 son responsables del metabolismo de la iloperidona, cuando se empleen medicamentos inhibidores de dichas isoenzimas de manera concomitante (ej. ketoconazol, dextrometorfán, fluoxetina, paroxetina), la dosis de Fanapt® debe reducirse a la mitad. Una vez que estos medicamentos sean suspendidos, la dosis de Fanapt® puede incrementarse de acuerdo a la evaluación clínica. La iloperidona puede antagonizar el efecto de la levodopa u otros agonistas de la dopamina. Si esta combinación es necesaria, particularmente en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, se recomienda utilizar la menor dosis efectiva de cada uno de estos medicamentos. Debido a que la iloperidona puede inducir hipotensión ortostática, se debe tener cuidado al utilizarla en combinación con otros medicamentos que disminuyan la presión arterial por el efecto aditivo que puede producirse. Los estudios mostraron que la iloperidona no inhibe sustancialmente el metabolismo de las varias isoen-zimas del citocromo P450; de manera semejante, la iloperidona carece de propiedades inductoras en diversas isoenzimas de dicho citocromo. La evidencia clínica mostró que iloperidona no tiene efecto en el metabolismo del dextrometorfán o la fluoxetina. 10. PRE-CAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La información pre-clínica no revela algún riesgo especial para los humanos con base en los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetida, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxici-dad para la reproducción y desarrollo. Carcinogénesis: Los estudios de carcinogenicidad se realizaron en ratones CD-1 y ratas Sprague Dawley. La iloperidona se administró por vía oral en dosis de 2.5, 5.0 y 10 mg/kg/día a los ratones CD-1 y 4, 8 y 16 mg/kg/día a las ratas Sprague Dawley (0.5, 1.0 y 2.0 veces y 1.6, 3.2 y 6.5 veces, respectivamente, la dosis máxima recomendada para humanos [DMRH] de 24 mg/día con base en una dosifi-cación en mg/m2). Hubo una mayor incidencia de tumores malignos de la glándula mamaria en ratones femeninos tratados con la dosis más baja (2.5 mg/kg/día) únicamente. En ratas, no se observó algún incremento de las neoplasias relacionadas con el tratamien-to. Se han observado cambios proliferativos y/o neoplásicos en la glándula mamaria de los roedores después de la administración crónica de fármacos antipsicóticos y se considera que son mediados por la prolactina. Se observaron cambios proliferativos de la glándula mamaria y aumentos en la prolactina sérica en ratones y ratas tratados con iloperidona. El metabolito P95 de la iloperidona, importante en humanos, pero que no se encuentra pre-sente en cantidades importantes en los ratones o ratas, se administró por vía oral a ratas Wistar durante 26 semanas en dosis de 50 ó 500 mg/kg/día. Aunque este estudio no fue adecuado para evaluar el potencial carcinogénico, se observaron respuestas proliferativas en varios órganos: hiperplasia de la glándula mamaria en hembras y machos, hiperplasia folicular tiroidea en hembras, hiperplasia celular intersticial ovárica, proliferación celular pituitaria en machos y proliferación endócrina pancréatica en machos y hembras. Lo ante-rior se presentó con ambas dosis, excepto para los efectos ováricos y pancréaticos, los cuales se observaron únicamente con la dosis más altas. Los niveles plasmáticos de P95 (AUC) con la dosis más baja fueron 2.5 veces la observada en humanos que recibieron la DMRH de iloperidona, pero como se indicó anteriormente no se determinó una dosis sin efecto para las respuestas proliferativas. Se desconoce si estas respuestas proliferativas progresarán en neoplasia con un tratamiento de mayor plazo. Mutagénesis: La prueba de Ames y las pruebas de médula ósea de ratón y de micronúcleo hepático de rata in vivo fueron negativas para la iloperidona. La iloperidona indujo aberraciones cromosómicas en los ovarios del hámster chino (CHO, por sus siglas en inglés) in vitro en concentraciones que también causaron algo de citotoxicidad. El metabolito P95 de la iloperidona fue negativo en la prueba de Ames, la prueba de aberración cromosómica V79, y en la prueba in vivo de micronúcleo de médula ósea del ratón. Afectación de la fertilidad: La iloperidona disminuyó la fertilidad a dosis de 12 y 36 mg/kg en un estudio en donde se trataron tanto ratas ma-

chos como hembras. La dosis sin efectos sobre la fertilidad fue de 4 mg/kg, que es equiv-alente a 1.6 veces la dosis máxima recomendada en humanos, (24 mg/día con base en una dosificación de calculada en mg/m2). La iloperidona se excreta en la leche de ratas duran-te la lactancia. 11. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Adultos. Ajuste de dosis inicial: Fanapt® se administra por vía oral y la dosis debe ajustarse lentamente desde una dosis inicial baja para evitar la hipotensión ortostática debida a las propiedades bloqueadoras alfa adrenérgicas de la iloperidona. La dosis inicial recomendada de Fanapt® es de 1 mg dos veces al día. El incremento progresivo para alcanzar la dosis objetivo de 6 a 12 mg dos veces al día se puede hacer con ajustes diarios, con el siguiente esquema de titulación: • Día 1: 1 mg dos veces al día. • Día 2: 2 mg dos veces al día. • Día 3: 4 mg dos veces al día. • Día 4: 6 mg dos veces al día. Tratamiento de mantenimiento: La eficacia de Fanapt® fue demostrada en dosis de 6 a 8 mg dos veces al día. El médico prescriptor debe tener en cuenta el hecho de que los pacientes deben ajustarse a una dosis efectiva de iloperidona y el control de los síntomas puede retrasarse durante las primeras 2 semanas de tratamien-to comparado con otros antipsicóticos que no requieren de un ajuste de dosis similar. El médico debe tener presente que algunos efectos adversos asociados con el uso de la ilo-peridona se relacionan con la dosis. La dosis máxima recomendada es de 12 mg dos veces al día (24 mg/día); en los estudios clínicos aún no se ha evaluado sistemáticamente una dosis de iloperidona mayor a 24 mg/día. La iloperidona puede administrarse con o sin alimentos. La dosis de mantenimiento recomendada de Fanapt® es de 12 a 16 mg/día, dividida en dos tomas al día. Los pacientes deben evaluarse periódicamente para determi-nar si existe la necesidad de continuar el tratamiento de mantenimiento. Reinicio del trata-miento en pacientes que lo suspendieron previamente: Aunque no existen datos para manejar el reinicio del tratamiento, se recomienda que se siga el programa de ajuste de dosis inicial, siempre que los pacientes hayan interrumpido Fanapt® por más de 3 días. Cambio de otros antipsicóticos a Fanapt®: No existen datos específicos para el cambio de otros antipsicóticos a Fanapt® en pacientes con esquizofrenia o cómo puede administrarse Fanapt® de manera concomitante con otros antipsicóticos. Aunque la suspensión inmedia-ta del tratamiento antipsicótico previo puede ser aceptable para algunos pacientes con esquizofrenia, para otros puede ser mejor una suspensión gradual. En todos los casos, debe minimizarse el periodo de administración simultánea de ambos antipsicóticos. Fanapt® debe administrarse bajo supervisión de un profesional de la salud con experiencia en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia. Pacientes con insuficiencia renal. Debido a que la iloperidona se metaboliza extensamente, con menos del 1% del fármaco excretado sin cambio, no es probable que la insuficiencia renal por si misma tenga un impacto impor-tante en la farmacocinética de la iloperidona. Pacientes con insuficiencia hepática. EL AUC de la iloperidona aumentó 19% en sujetos con insuficiencia hepática de leve a moderada en comparación con la observada en sujetos sanos. Por lo tanto, el ajuste de la dosis con base en el grado de insuficiencia hepática deberá basarse en la evaluación clínica. Perso-nas de edad avanzada. Los estudios clínicos de la iloperidona en el tratamiento de la es-quizofrenia no incluyeron suficientes pacientes de 65 años o mayores para poder determi-nar si responden de manera diferente que los pacientes adultos de menos de 65 años. De los 3297 pacientes tratados con iloperidona en pruebas anteriores a la comercialización, 25 (0.5%) fueron ≥ 65 años de edad y no hubo pacientes ≥75 años. Fanapt® debe usarse con precaución en pacientes de edad avanzada con demencia que tengan factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular. Población pediátrica. Aún no se han establecido la seguridad y eficacia de Fanapt® en pacientes <18 años de edad. No existe información disponible. Otras poblaciones especiales. No se recomienda ningún ajuste en la dosis de Fanapt® con base en el género, raza o estado de tabaquismo. Ajuste de dosis debido a in-teracciones. La dosis de Fanapt® debe reducirse a la mitad cuando se administre simultán-eamente con inhibidores fuertes de la isoenzima CYP2D6, como fluoxetina o paroxetina y/o inhibidores fuertes de la isoenzima CYP3A4, como ketoconazol o claritromicina. Cuando el tratamiento con estos inhibidores de CYP2D6 y/o CYP3A4 se suspenda, se debe aumentar la dosis de Fanapt® al nivel en que se encontraba previamente. Fanapt® debe reducirse a la mitad en pacientes conocidos de ser malos metabolizadores de la isoenzima CYP2D6. 12. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA. ACCIDEN-TAL: En los estudios previos a la comercialización que incluyeron aproximadamente 3297 pacientes, se documentó la sobredosis accidental o intencional de iloperidona en ocho pacientes oscilando de 48 mg a 576 mg en una sola toma y 292 mg tomados en un peri-odo de tres días. No se reportaron muertes en estos casos. La ingesta única confirmada de mayor dosis de iloperidona fue de 576 mg; no se observaron efectos adversos en este paciente. La siguiente ingesta de mayor dosis confirmada fue de 438 mg en un periodo de cuatro días; en ese caso se reportaron síntomas extrapiramidales y un segmento QTc de 507 msec en el ECG sin secuelas cardiacas; este paciente retomó el tratamiento con ilo-peridona durante 11 meses adicionales. En general, los signos y síntomas reportados fueron aquellos que resultaron de una exageración de los efectos farmacológicos conoci-dos de la iloperidona (por ejemplo, somnolencia, sedación, taquicardia e hipotensión). No existe ningún antídoto específico para la iloperidona. Por lo tanto, en caso de una sobredo-sis aguda deben instituirse medidas adecuadas de apoyo, el médico debe establecer y mantener la vía respiratoria libre y asegurarse que haya una oxigenación y ventilación adecuadas. Se deben considerar el lavado gástrico (después de intubación, si es que el paciente se encuentra inconsciente) y la administración de carbón activado junto con un laxante. La posibilidad de obnubilación, convulsiones o reacción distónica de la cabeza y cuello después de una sobredosis puede crear un riesgo de aspiración en caso de induc-ción de la emesis. Se debe iniciar inmediatamente una vigilancia de las condiciones cardio-vasculares del paciente que deberá incluir un monitoreo de ECG continuo para detectar posibles arritmias. Si se administra una terapia antiarrítmica, no deberán usarse la disopi-ramida, procainamida ni quinidina, por el riesgo potencial de crear un efecto aditivo en la prolongación del segmento QT. De igual forma, es razonable esperar que las propiedades de bloqueo alfa-adrenérigico del bretilio sean aditivas a las de la iloperidona, con el subse-cuente riesgo de hipotensión. La hipotensión y el colapso circulatorio deben tratarse con medidas adecuadas como líquidos intravenosos o agentes simpaticomiméticos (no deben usarse ni epinefrina ni dopamina, ya que la beta-estimulación que éstos ocasionan puede empeorar la hipotensión secundaria al bloqueo alfa-adrenérgico inducido por la iloperido-na). En caso de síntomas extrapiramidales graves, deberá administrarse una medicación anticolinérgica. Debe continuarse una supervisión médica cercana hasta que el paciente se recupere. 13. PRESENTACIONES: Caja con un blister de aluminio sellado en una tarjeta de titulación de dosis. La tarjeta de titulación de dosis contiene: 2 tabletas de 1 mg, 2 tabletas de 2 mg, 2 tabletas de 4 mg y 2 tabletas de 6 mg. Caja con un frasco de Polietileno de Alta Densidad con tapa de polipropileno a prueba de niños que contiene un sello de aluminio y un desecante de gel de sílice; con 28 tabletas de 6 mg y 8 mg; y caja con frasco con 56 tabletas 6 mg y 8 mg. 14. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. 15. NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: PROBIOMED, S. A. de C. V. San Esteban No. 88. Col. Santo Tomás, Deleg. Azcapotzalco, C.P. 02020, México, D.F. Tels. 1166-2000, Fax 5253-7651 16. NÚMERO DE REGISTRO DEL MEDICAMENTO Y AUTORIZACIÓN DE LA IPP:

6 mgCaja con 28

tabletas

8 mgCaja con 28

tabletas

No. d

e En

trad

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¿Esquizofrenia?

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