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Rev Esp Salud Pública. 2016;Vol. 90: 18 de enero: e1-e12. www.msc.es/resp

ORIGINAL

LA VACUNACIÓN ANTI-NEUMOCÓCICA CON LA VACUNA CONJUGADA 13-VALENTE EN POBLACIÓN INMUNOCOMPETENTE DE 65 AÑOS:

ANALISIS DEL IMPACTO PRESUPUESTARIO EN ESPAÑA APLICANDO UN MODELO DE TRANSMISIÓN DINÁMICA

Reyes Lorente Antoñanzas (1), Juan Luis Varona Malumbres (2), Fernando Antoñanzas Villar (1) y Javier Rejas Gutiérrez (3).(1) Departamento de Economía y Empresa, Universidad de La Rioja, Logroño.(2) Departamento de Matemáticas y Computación. Universidad de La Rioja, Logroño.(3) Departamento de Investigación de Resultados en Salud y Farmacoeconomía. Pfizer SLU. Alcobendas. Madrid.

Conflicto de intereses: Estudio realizado con una ayuda a la investigación de Pfizer, SLU. Javier Rejas es empleado de Pfizer SLU. Los otros autores declaran no tener conflicto de interés relacionado con este

RESUMEN

Fundamentos: Las infecciones causadas por el Streptococcus pneumo-niae en el adulto tienen repercusiones importantes en la salud. El objetivo fue analizar el impacto económico y sanitario en 5 años de la vacunación de la cohorte española de 65 años inmunocompetente con la vacuna antineumo-cócica conjugada 13-valente.

Métodos: Mediante un modelo de transmisión dinámica basado en ecuaciones diferenciales se analizó la carga de la enfermedad neumocócica (EN) en sujetos de 65 años en 5 años, siendo vacunada anualmente el 36,5% de la cohorte. Se aplicó la eficacia de la vacuna del 52,5% observada en el estudio CAPITA en pacientes de 65 años inmunocompetentes, cobertura de serotipos vacunales del 63,4% (estudio CAPA), incidencia de infección neumocócica de 162,2/100.000 casos año (CMBD 2010-2013) y proporción de vacunados previamente al arranque del modelo del 0,99%. La perspectiva fue la del Sistema Nacional de Salud (SNS). Costes de casos de EN según CMBD y precio de venta de laboratorio de la vacuna conjugada.

Resultados: En 5 años la vacunación con vacuna conjugada 13-valente espera evitar 10.360 casos de EN (7.411 hospitalizaciones por neumonías) y 699 muertes (14.736 años de vida ganados -AVG-), en una cohorte de 65 a 69 años de edad. El coste de vacunación esperado de 36,5 millones de euros se compensaría completamente por la reducción de 41,5 millones de costes médicos evitados, con un ahorro neto acumulado de 3,8 millones de euros a precios constantes (4,9 a precios corrientes).

Conclusión: La vacunación con vacuna conjugada 13-valente en adul-tos de 65 años inmunocompetentes resulta eficiente para el Sistema Na-cional de Salud, reduciendo la carga de enfermedad y evitando un número importante de muertes.

Palabras clave: Vacunas neumocócicas. Vacuna conjugada. Gasto sani-tario. Coste de la enfermedad. Adultos. España.

CorrespondenciaFernando Antoñanzas VillarDepartamento de Economía AplicadaUniversidad de La RiojaLa Cigüeña, 6026004 Logroñ[email protected]

ABSTRACTA Dynamic Model to Estimate the Budget

Impact of a Pneumococcal Vaccination Program in a 65 Year-old immunocompetent Spanish Cohort with 13-Valent Pneumococcal

Conjugate VaccineBackground: Infections caused by Streptococcus pneumonie in adults

have important health consequences. To estimate the 5-year clinical and economic impact of a pneumococcal vaccination program on immunocom-petent population aged 65-year-old in Spain.

Methods: A 5 year dynamic model based on differential equations was built for the conceptualization of the burden of pneumococcal disease (PD) on a 65 year-old cohort. A 36.5% of the cohort was vaccinated with an expected efficacy rate of 52.5% as observed in the CAPITA study. The serotype vaccination coverage used was 63.4% (CAPA study), the inciden-ce of pneumococcal disease was 162.2 per 100,000 cases per year (CMBD 2010-2013) and a rate of vaccinated subjects previously from the start of the model of 0.99%. The study used the perspective of The National Health System, and included the costs associated to PD and the conjugate vaccine laboratory selling price.

Results: In a 5 years-period, the vaccination with 13-valent pneumo-coccal conjugate vaccine is expected to avoid 10,360 cases of pneumococcal disease (7,411 in-patient pneumonias) and 699 deaths (14,736 Life Years Gained) in the 65 year old cohort. Vaccination costs of 36.5 million eu-ros would be completely offset by medical cost reduction of 41.5 million euros, yielding to a net saving of 3.8 million constant euros (4.9 million undiscounted).

Conclusion: PCV13 vaccination targeting the cohort of 65 year-old immunocompetent Spanish adults is expected to result in net savings for the National Health System, while decreasing disease burden and averting a substantial number of related deaths.

Keywords: Pneumococcal vaccines. Conjugate vaccine. Health expen-diture. Burden of illness. Adults. Spain.Cita sugerida: Lorente Antoñanzas R, Varona Malumbres JL, Antoñanzas Villar F, Rejas Gutiérrez J. La vacunación anti-neumocócica con la vacuna conjugada 13-valente en población imunocompetente de 65 años: analisis del impacto pre-supuestario aplicando un modelo de transmisión dinámica en España. Rev Esp Salud Pública. 2016;Vol. 90: 18 de enero: e1-e12.

Recibido: 16 de noviembre de 2015Aceptado: 18 de diciembre de 2015

Publicado: 18 de enero de 2016

2 Rev Esp Salud Pública. 2016;Vol. 90: 18 de enero: e1-e12.

Reyes Lorente Antoñanzas et al.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones causadas por el Streptococ-cus pneumoniae en el adulto tienen repercu-siones importantes en la salud de la población, ocasionan abundantes intervenciones sani-tarias y son responsables de un significativo número de muertes en diversos grupos de pa-cientes1-4. Las enfermedades más frecuentes asociadas con esta bacteria son la neumonía, la bacteriemia, el empiema y la meningitis5.

La prevención de esta infección en perso-nas adultas mediante la vacunación comenzó hace años mediante una vacuna polisacárida 23-valente, cuya recomendación para algunos grupos de riesgo y la de población mayor de 65 años5-7. Esta vacuna tiene, sin embargo, una efectividad limitada8. Actualmente, se dispo-ne de una formulación conjugada 13-valente que ha demostrado tanto efectividad pediátrica como eficacia en personas adultas9,10.

Las posibilidades de inmunización con éxi-to de la población mayor de 65 y más años, así como la correspondiente a grupos de riesgo, requieren importantes partidas presupuestarias en contextos de fuertes restricciones del gasto público, por lo que un análisis de la eficien-cia de tales actuaciones permite adoptar esas políticas con una información adicional que garantice el buen empleo de los recursos públi-cos. En este contexto, ya en 2013 se publicó un trabajo sobre esta materia aplicado al entorno sanitario español2. Sin embargo, actualmente se dispone de nueva información de varios parámetros del modelo que matizan mejor los datos de partida de aquel estudio, por lo que se ha creído conveniente llevar a cabo un nuevo ejercicio basado en el modelo dinámico desa-rrollado en aquel momento, pero aplicando los nuevos datos relacionados con el entorno del neumococo9-12. Entre la información adicional, el modelo incorpora la eficacia de la vacuna en población adulta que antes se infería de la observada en niños, así como datos epide-miológicos actuales relativos a incidencia de infección neumocócica, coberturas vacunales y sobre serotipos vacunales neumocócicos en España. La eficacia de la vacuna conjugada

13-valente en personas adultas se basa en los resultados obtenidos en un ensayo a gran esca-la, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo: Community-Acquired Pneumonia Im-munization Trial in Adults (CAPiTA) realiza-do en los Países Bajos y que evaluó la eficacia clínica frente a la enfermedad neumocócica in-vasiva (ENI) y neumonía neumocócica (NN) causadas por los serotipos vacunales10.

En los programas de vacunación preventiva de enfermedades contagiosas resulta relevante considerar el efecto indirecto de la vacunación (efecto rebaño) que supone considerar el bene-ficio adicional de evitar nuevos contagios en personas no vacunadas. En el modelo desarro-llado se integró el beneficio directo en las per-sonas vacunadas y el indirecto por ese ‘efecto rebaño’ considerado.

El objetivo fue mostrar los resultados de la evaluación económica de la vacunación anti-neumocócica con la vacuna conjugada 13-va-lente en la población española de 65 años in-munocompetente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del modelo. El modelo parte de una cadena de contagio susceptible ―> infectivo ―> susceptible que se adapta correctamen-te al comportamiento epidémico de los con-tagios neumocócicos2,13,14. De este modo, la población queda dividida en individuos sus-ceptibles (quienes están en condiciones de ser contagiados) y los infectivos (aquellos que infectan o pueden infectarles). Además, si se lleva a cabo la vacunación, el grupo de sus-ceptibles se verá reducido anualmente según el número de individuos vacunados a los que les haya hecho efecto la vacuna (vacunados eficazmente). De ahí, que el efecto directo será sobre los ‘vacunados eficazmente’ y el indirecto sobre los nuevos susceptibles y los infectivos, por la reducción de contagios.

Los métodos para desarrollar modelos de simulación son diversos (árbol de decisión, cadenas de Markov, simulación con eventos discretos, ecuaciones diferenciales o en di-

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ferencia y otros basados en agentes)13-15. La opción metodológica más adecuada es la utili-zación de ecuaciones diferenciales o ecuacio-nes en diferencias finitas cuando se pretende trabajar con un modelo que abarca eventos recurrentes, interacción entre individuos (con-siderar el ‘efecto rebaño’), sin discriminar por la heterogeneidad de cada individuo (sino por grupos), con una subdivisión del horizonte temporal que haga que el desarrollo del mode-lo adopte un tamaño grande (el modelo con-ceptual presentado sobre contagio del neumo-coco requiere un tratamiento a intervalos de tiempo muy reducidos) y el tiempo asumido entre esos cambios de estados (susceptible, infectivo) es constante.

Dado que la rapidez de contagio del neu-mococo es asimilable a una distribución conti-nua, el modelo epidemiológico de transmisión de la enfermedad se basó en un sistema de dos ecuaciones diferenciales, ya citado pre-viamente2,13, donde S son los sujetos suscep-tibles, I los infectados, V indica el número de personas que se han vacunado eficazmente en cada momento del tiempo y t es la variable del tiempo. Además, los parámetros beta y gam-ma muestran los coeficientes de la transmisión y de la recuperación natural, respectivamente, cuyos valores corresponden a los obtenidos en el estudio previo2. La representación matemá-tica del modelo fue la siguiente:

dS(t)/dt=-βI(t)S(t)+γI(t)-V(t)

dI(t)/dt=βI(t)S(t)-γI(t)

Parámetros y asunciones del modelo. Los parámetros y supuestos del modelo (tamaño de la población, cobertura vacunal, cobertura de serotipos vacunales, efecto de los sujetos cubiertos previamente por la vacuna, propor-ción de sujetos hospitalizados con neumonías y proporción de las causadas por neumococo, eficacia de la vacuna e incidencia de la infec-ción neumocócica) se muestran en la tabla 110,12,16-18. El horizonte temporal del modelo fue de 5 años y asumió que cada año se vacuna una proporción de las personas que cumplen 65 años, medida que se aplica durante cinco

años. A fin de visualizar mejor la repercusión sanitaria de un programa de esta naturaleza, se partió de que los sujetos vacunados previa-mente a su potencial implantación eran cero.

Mediante el modelo de ecuaciones diferencia-les, se estimó el número de contagios espera-dos durante el período de 5 años y los casos evitados como resultado de aplicar la vacu-nación con la vacuna conjugada 13-valente, en base a su eficacia en adultos, tabla 110, y a la cobertura de serotipos esperados en los contagios cubiertos por esta vacuna11. Una vez computados los casos evitados, el modelo calculó el impacto económico (anual y acu-mulado en 5 años) como diferencia entre el coste del esfuerzo de vacunación (número de individuos a vacunar por el coste individual de la vacuna) y el coste de los casos evitados de EN según su valor económico.

La incidencia de los casos de EN que re-quiere hospitalización se elaboró a partir de la información incluida en Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)18 de los años 2010 a 2013, definiéndose un modelo de regre-sión con ajuste potencial [y=182,44 t-0,073; R2=0,890, donde t mide el tiempo en años enteros] para proyectar la incidencia de ca-sos de EN esperada en el año 2014, año base para la modelización del impacto presupues-tario durante el período de 2015 a 2019 que realizó el modelo. Las tablas 1 y 3 muestran los supuestos y cálculos utilizados para ela-borar la incidencia de la EN. La incidencia de neumonía neumocócica (NN) ambulatoria se dedujo a partir de la razón neumonía ambu-latoria/hospitalizada (0,305) observada en un estudio llevado a cabo en Badalona, Barcelo-na12. El efecto indirecto se estimó para EN, tanto enfermedad invasiva como no invasiva, de forma global a partir de la reducción de la incidencia de EN observada en CMBD de los años 2010 a 201318, mediante la elabora-ción de un modelo de regresión con ajuste potencial en el período de modelización de 2015 a 2019 [y=436,76*(tiempo en años en-teros)-0,028; R2=0,914]. Esta aproximación fue realizada previamente19.

LA VACUNACIÓN ANTI-NEUMOCÓCICA CON LA VACUNA CONJUGADA 13-VALENTE EN POBLACIÓN INMUNOCOMPETENTE DE 65 AÑOS...

Tabla 1Parámetros y supuestos del modelo

Parámetro Asunción FuenteCohorte poblacional de 65 años en 5 años desde 2015 a 2019

2.460.034, incluyendo reducciones por mortali-dad según INE (8,99/1000_año) INE 2014. Censo poblacional17

Cobertura de la vacunación

36,5%, que se corresponde con la proporción de individuos de 65 años que en la Encuesta Na-cional de Salud Española (ENSE) de 2011/2012 manifiestan haberse vacunado de la gripe, utili-zado aquí como proxi de la vacunación anti-neu-mocócica que se haría conjuntamente

ENSE 2011/201216

Eficacia vacuna conjugada 13-valente en adultos de 65 años

Eficacia observada en el rango de edad de 65 a 75 años en el estudio CAPITA; 52,54%

Estudio CAPITA, Bonten MJM y cols., 2015 10

Proporción de NN que conllevan hospitalización 82/107 (76,64%) Estudio Badalona, Sicras-Mainar A y cols.,

201212

Incidencia de infección neumocócica proyectada al año 2014 mediante análisis de regresión con ajuste po-tencial (y=182,44 *(tiempo en años enteros)-0,073; R2=0,890)

31,0%

Elaboración a partir del CMBD 2010 a 2013 del MSSSI para los códigos CIE-9 320.1, 481, 482, 486, 510 y 790.7 (Ref.18). La inci-dencia de los códigos 482, 486, 510 y 790.7 ajustados para etiología por neumococo por factor de corrección de 0,310 y 0,494 obser-vados en estudios CAPA y Badalona11 y 12

% de NAC causadas por neumococo 162,23 casos/100.000 personas_año Estudio CAPA. Menéndez R y cols. 201511

Razón de NN ambulatoria/hospitalizada 0,305 Estudio Badalona, Sicras-Mainar A y cols.,

201212

Cobertura de serotipos vacunales para vacuna conjugada 13-valente

63,36% Estudio CAPA. Menéndez R y cols. 201511

Proporción de vacunados previamente al inicio del horizonte temporal

0,99% anual

Estimación a partir de la reducción de la incidencia de EN observada en CMBD de los años 2010 a 201318 y elaboración de un modelo de regresión con ajuste potencial en el periodo de modelización de 2015 a 2019 [y=436,76*(tiempo en años enteros)-0,028; R2=0,914].

Tasas de letalidad atribuidas a las enfer-medades por infección neumocócica

7,90% para NN hospitalizada y empiema; 0% NN ambulatoria; 13,9% para bacteriemia y NN bacteriémica, y 42,0% para meningitis.

Gil-Prieto y cols.3, estudio Badalona12 y Estadísticas de defunciones según causa y edad.21

CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014. MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, INE=Instituto Nacional de Estadística. NAC=Neumonía adquirida en la Comunidad. NN=Neumonía neumocócica.


Costes en el modelo. La perspectiva elegida para el modelo fue la del Sistema Nacional de Salud (SNS). El coste de la vacuna financia-do correspondió al precio unitario del envase clínico de 10 unidades después de aplicar una deducción de -7,5% según Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo20, y correspondió a 40,70 € por unidad. No se tuvieron en cuenta los costes de su administración, por poder lle-varse a cabo de forma simultánea a la vacuna antigripal. Los costes de hospitalización de las diferentes enfermedades asociadas con la EN para población general –no pertenecien-te a grupos de riesgo–, según la clasificación

de CIE-918 y para el grupo de 65 a 69 años de edad, correspondieron al promedio obser-vado en el CMBD de los años 2010 a 2013, ambos inclusive18, detallados en la tabla 2. Con respecto a los costes del tratamiento de la neumonía ambulatoria, se asumieron los observados para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de origen neumocócico y de carácter ambulatorio del estudio de Bada-lona que correspondieron a 485€ por caso12.

Análisis en el escenario base. A partir de los datos del modelo se calcularon los contagios evitados y la distribución de las distintas for-mas de presentación de la EN evitada, lo que




permitió derivar el número de muertes poten-ciales evitadas al aplicar las tasas de fatalidad (letalidad) correspondientes observadas en la literatura científica3,12,21 y que se incluyen en la tabla 1. Con el número de muertes evitadas en la cohorte de 65 a 69 años se calculó el número de año de vida ganado (AVG) como resultado del coste específico de la NN hos-pitalizada vacunación y derivados de aplicar directamente la esperanza de vida a esa edad de la población española según proyección del Instituto Nacional de Estadística que en el año 2013 era de 21,09 años en promedio pon-derado de ambos géneros en esa cohorte22.

Los resultados acumulados a 5 años de im-pacto presupuestario en valores monetarios se descontaron al 3% en el escenario base, aunque en cada año se presentaron también sin descontar23.

Análisis de sensibilidad. Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad univariantes modifi-cando los valores de los parámetros del mo-delo que aportaron incertidumbre en los re-sultados. Dado que se buscó presentar rangos plausibles para cada uno de los parámetros relevantes, los distintos escenarios correspon-dieron a las siguientes modificaciones:

- La cobertura de la vacunación del 10% al 56,2% alcanzado en la última campaña anti-gripal en mayores de 65 años24, que incluye el 38% observado en mayores de 64 años que recibieron vacunación con la vacuna polisacá-rida antineumocócica 23-valente en la Comu-nidad de Madrid en el periodo 2008-201025.

- El porcentaje de sujetos ya vacunados del 0% (no efecto indirecto previo) al 2,13% anual observado en el periodo 2010 a 2014, previo al momento de modelización e inme-

Tabla 2Costes de hospitalización en población de 65-69 años

usados en el modeloEnfermedad código CIE-9 Costes (€)1

Neumonía neumocócica 481 4,815

Neumonía por otras bacterias 482 6,491Neumonía por organismos sin especificar 486 4,119 Bacteriemia 790.7 5,472Empiema 510 5,842Meningitis neumocócica 320.1 13,9511 Corresponden a costes promedios de los años 2010 a 2013 observados en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) (Ref. 18).

Tabla 3Tasas de incidencia de enfermedad neumocócica (casos/100.000 personas_año)

en población de 65-69 años utilizadas en el modeloEnfermedad

(código CIE-9) 2010 2011 2012 2013 2014e1

Neumonía neumocócica (481) 47,40 36,78 26,16 29,79 29,06Neumonía por otras bacterias (482) 30,66 29,43 29,14 27,86 27,18Neumonía por organismos sin especificar (486) 190,37 212,11 214,65 211,09 205,95Bacteriemia (790.7) 13,41 13,39 14,41 16,57 16,17Empiema (510) 5,11 6,72 6,60 5,84 5,70Meningitis neumocócica (320.1) 2,06 1,71 1,83 1,20 1,17Neumonía neumocócica ambulatoria2 83,21 86,28 83,68 83,31 81,28Enfermedad neumocócica global(e)3 181,55 176,90 164,34 166,28 162,23e=estimación; 1Proyección (análisis de tendencias con ajuste exponencial (y=436,76*(tiempo en años ente-ros)-0,028; R2=0,914) a partir de los años 2010 a 2013. Fuente: Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) (Ref. 18); 2Elaboración a partir de la razón neumonía ambulatoria/hospitalizada (0,305) observada en el estudio de Bada-lona 12; 3Elaboración a partir del CMBD, con incidencia de los códigos 482, 486, 510 y 790.7 ajustados para etiolo-gía por neumococo por factor de corrección de 0,310 (códigos 482, 790,7 y 510) y 0,494 (código 486) observados en estudios CAPA y Badalona11 ,12.

diatamente posterior a la introducción en Es-paña de la vacuna conjugada 13-valente (ela-boración propia a partir del CMBD)18.

- La eficacia de la vacuna conjugada 13-va-lente en ±25% de la observada en el ensayo CAPITA, incluyendo la eficacia observada en el análisis por intención de tratar de ese estu-dio (44,44%)10.

- La tasa de incidencia de EN estimada a partir del modelo de regresión con ajuste ex-ponencial en ±10%.

- La cobertura de serotipos vacunales de la vacuna conjugada 13-valente, en ± 25% de manera que el efecto de reducción de serotipos simulará el potencial reemplazo de serotipos causantes de EN vacunal que, aunque contro-vertido según algunas evidencias científicas, podría ser un posible escenario durante el pe-riodo de modelización26,27.

- La proporción de NN hospitalizada dentro del IC95% observado en el estudio de Badalo-na, Barcelona12.

- Los costes con los valores mínimos citados en el CMBD para cada una de las formas de EN observados en el periodo 2010 a 201318.

- El coste específico de NN con hospitali-zación en ±10% por ser el que mayor implica-ción tiene en el modelo.

- El coste específico de NN ambulatoria en ±10%, por ser la segunda forma de presenta-ción de EN más frecuente.

- La aplicación de una tasa de descuento nula a los resultados acumulados.

RESULTADOS

La introducción de estos datos en el modelo indicado generó los resultados de la tabla 4. Como puede observarse, los contagios evita-dos por la vacunación crecen cada año hasta un total de unos 421 por cada 100.000 perso-nas durante los cinco años. Dichos contagios evitados supondrían unas 9.670 neumonías, de

las cuales 7.411 habrían requerido hospitaliza-ción y 2.259 habrían sido ambulatorias. Ade-más de otras infecciones causadas por Strepto-coccus pneumoniae, hasta un total de 10.360 casos evitados durante el periodo de 5 años indicado. Los ahorros económicos potenciales evitados ascenderían a unos 41,5 millones de euros, los cuales compensarían los costes de la vacunación de unos 36,5 millones (entre 7,0 y 7,6 millones de euros anuales en el perio-do del análisis), generando la aplicación de esta inmunización unos ahorros totales para el sistema sanitario de unos 5 millones de euros (precios corrientes), o de 3,8 millones de euros cuando se actualizaron con la tasa del 3% (pre-cios constantes), respectivamente (figura 1).

La mortalidad evitada, tras aplicar las ta-sas de atribución indicadas, sería de 699 ca-sos durante el periodo analizado, que se es-tima habría dado lugar a unos 14.736 AVG. El análisis de sensibilidad realizado en 21 diferentes escenarios alternativos confirmó los resultados del escenario base (tabla 5), mostrando ahorros acumulados en el periodo de 5 años en todos los escenarios alternati-vos, excepto cuando la cobertura vacunal (% de individuos vacunados en la cohorte de 65 años) se incrementase hasta el 56,2% (va-lor observado de vacunación en mayores de 65 años en la campaña antigripal de 2014 según fuente del Ministerio de Sanidad) o cuando el porcentaje de los ya vacunados se incrementase hasta el 10,64% observa-do inmediatamente tras la introducción de la vacuna conjugada 13-valente en España; aunque en ambos escenarios en los que no se registran ahorros, el coste por caso evitado muestra eficiencia de la vacunación con la vacuna conjugada 13-valente, concretamente los resultados son de 858,11€ y 143,8€, res-pectivamente. Además, en estos dos últimos escenarios sería necesario que transcurrieran de 2 a 3 años adicionales al escenario base de 5 años para mostrar ahorros netos, a pesar de que en esos escenarios ya se mostraban ahorros a partir del tercer año de vacunación con la vacuna conjugada 13-valente (datos no mostrados).





Tabla 4Evolución de la enfermedad neumocócica en la cohorte de 65 años que recibe

la vacuna conjugada antineumocócica 13-valenteCohorte de 65 años en cada año

(población diana anual) Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Acumulado

5 años508.496 486.529 469.343 480.755 514.911 2.460.034

Evolución de la enfermedad neumocócica1

Susceptibles (casos), S(t) 97.230 94.804 92.377 89.949 87.520Infectivos, I(t)/100.000 pesonas_año 10,65 6,36 2,84 0,95 0,24Sin vacunar 157,23 152,58 148,07 143,71 139,48 741,07Vacunados 145,37 98,90 50,59 19,46 5,62 319,94Evitados 11,86 53,68 97,48 124,25 133,85 421,13Casos de Enfermedad Neumocócica evitados por tipo1 292 1.321 2.398 3.057 3.293 10.360Neumonía hospitalizada 209 945 1.715 2.186 2.355 7.411Neumonía ambulatoria 64 288 523 666 718 2.259Bacteriemia 5 24 44 56 60 188Empiema/Sepsis 0 0 1 1 1 3Meningitis 2 8 14 18 20 62Neumonía bacteriémica 12 56 101 129 139 438Muertes evitadas2 20 89 162 206 222 699Años de vida ganados por mortalidad evitada2 415 1.878 3.411 4.348 4.684 14.7361Para una cobertura vacunal anual esperada del 36,5% en la cohorte de 65 años. Cobertura extraída por aproximación de la vacu-nación antigripal observada en la cohorte de 65 años de la población española según la Encuesta Nacional de Salud 2011/201216; 2Calculado a partir de la mortalidad esperada según tipo de enfermedad neumocócica y una esperanza de vida proyectada de 21,09 años a los 65 años de edad (Fuente: INE y 3, 12 y 21).

Figura 1Evolución de los costes (€) de enfermedad neumocócica evitados (gráfico A)

e impacto presupuestario en la cohorte de 65 años después de imputar el coste de la vacuna conjugada antineumocócica 13-valente (gráfico B)según año en el impacto presupuestario y acumulado en 5 años



La reducción en un 25% de la cobertura ac-tual de serotipos vacunales, que simularía un efecto de reemplazo de serotipos de esa mag-nitud, siguió mostrando ahorros netos en el pe-ríodo de 5 años (tabla 5).

DISCUSIÓN

La administración de vacuna conjugada an-tineumocócica 13-valente para la prevención de la infección por Streptococcus pneumoniae en los supuestos analizados requiere un presu-puesto anual en torno a los 7 millones de euros para la adquisición de la vacuna, además de otros costes de administración no incluidos en este estudio por haber efectuado el supuesto de que se administraría junto con el programa de la vacunación antigripal en los centros de sa-lud. En todo caso, dichos costes adicionales no modificarían el signo de los ahorros potencia-les que se obtendrían con esta inmunización.

El presente estudio ha matizado más los parámetros epidemiológicos sobre los que pesaba mayor incertidumbre del modelo del estudio previamente publicado de Pradas et al2, de manera que la eficacia, la cobertura de la vacunación a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud Española16 y los serotipos han variado en torno al 25% máxi-mo si se incluyen los análisis de escenarios alternativos. La cobertura de serotipos vacu-nales aplicada en el modelo, obtenida de los resultados preliminares del estudio CAPA11 es coherente con la información disponible de estudios realizados en nuestro entorno sa-nitario previamente28-30. Además, en la mode-lización actual se utilizaron tasas estimadas de incidencia de enfermedad causada por el neumococo a partir de los datos disponibles del CMBD durante el periodo 2010 a 201318, recogiendo, por tanto, el efecto en la inciden-cia de la introducción de la vacuna conjugada

Tabla 5Análisis de sensibilidad univariante

ParámetroValor

escenario base

Valor en el nuevo escenario

Impacto acumulado en 5 años

(millones €)1

Variación relativa

al escenario base2

Escenario base -3,84

Tasa de descuento para datos acumulados 3%

0% -4,98 29,7%10%

(mínimo estimado) -8,88 131,3%38%

% observado de vacunación con PPV23 en la CAM >64 -3,02 -21,4%

Cobertura vacunal 36,5% 8,89 -328,5%

Proporción anual de vacunados previamente al horizonte temporal

0,99%2,13%

calculado en el periodo 2010 a 2014 inmediata-mente tras la introducción de la vacuna conjugada 13-valente

1,49 -138,3%

Eficacia vacuna conjugada 13-valente 52,54%

Aumento 25% (65,68% -5,76 50,0%Disminución 25% (39,41%) -0,53 -86,2%

Eficacia ITT (44,44%) -2,06 -46,4%

Tasa de incidencia de enfermedad neumocócica

162,23/100.000 personas-año

+10% (178,45/100.000 personas-año) -7,64 98,9%

-10% (146,01/100.000 personas-año) -0,02 -98,9%Cobertura serotipos vacunales 63,36% +25% (79,20%) -5,76 50,0%

-25% (47,52%) -0,52 -86,5%Porcentaje de hospitalización de NN 76,64% LS IC95% (90,47%) -9,44 146,5%

LI IC95% (62,81%) 1,91 -149,9%Costes enfermedad neumocócica

Promedios CMBD período 2010-2013

Valores mínimos observados en el CMBDperiodo 2010-2013

Coste NN hospitalizada 4815€ +10% (5.297€) -7.13 85.7%-10% (4.334€) -0.55 -85,7%

Coste NN ambulatoria 485€ +10% (534€) -3.94 2.6%-10% (437€) -3.73 -2,6%

1Valores negativos indican ahorros; 2Variaciones positivas indican que se incrementa el ahorro observado en el escenario base en ese valor, mientras que negativas representan la magnitud en la que se reduce el ahorro. NN=Neumonía neumocócica.


13-valente en la inmunización infantil7,9. Por otra parte, los datos de costes de las hospitali-zaciones también fueron actualizados conforme a la clasificación CIE-918, que permite especifi-carlos para la cohorte diana de esta vacunación. El caso más significativo de esta actualización es el de las neumonías neumocócicas hospitali-zadas cuyo coste pasa a ser de 4.815 euros en lugar de 1.983 euros de NAC del anterior es-tudio.

En el presente trabajo se llevó a cabo un análisis de sensibilidad con varios parámetros de cobertura vacunal y de serotipos vacunales, de eficacia, del efecto de los sujetos vacunados anteriormente y de los costes de la NN, siendo los resultados obtenidos de carácter similar al del caso base, detectándose que la eficacia de la vacuna y el coste de la NN, junto con la propor-ción de los ya vacunados y la cobertura vacunal, son los elementos que más parecen influir en los resultados finales de impacto presupuesta-rio. En la mayoría de los escenarios alternativos evaluados el modelo muestra ahorros acumula-dos a 5 años para el SNS, con la excepción del escenario poco plausible de que se alcanzara una cobertura vacunal antineumocócica seme-jante a la observada en personas mayores de 65 años para la gripe, algo que parece poco apli-cable para la cohorte personas de 65 años aquí analizada, dada la tendencia de coberturas va-cunales actuales, o que se incrementara el efec-to indirecto hasta valores parecidos a los obser-vados en el año inmediato tras la introducción de la vacuna conjugada 13-valente, escenario poco plausible, pues la tendencia observada en la incidencia de casos de EN observada en el CMBD de 2010 a 2013 es hacia la atenuación del efecto indirecto con el paso de los años18. En cualquier caso, en esos dos escenarios men-cionados anteriormente se observarían ahorros para el SNS desde el tercer año de introducción de la vacuna conjugada 13-valente en la cohor-te de 65 años, y ahorros netos dos o tres años después del período de 5 años analizado en este modelo de impacto presupuestario. Aunque los resultados a 5 años siguen siendo valores que reflejan la eficiencia de la vacunación con la va-cuna conjugada 13-valente.

Otro de los parámetros con incertidumbre que podría resultar controvertido hace refe-rencia a la proporción de hospitalizaciones de las neumonías causadas por el neumo-coco empleado en este estudio, en concreto el 76,6% procedente del estudio de Sicras-Mainar A y cols12. Esta proporción, aunque se varió en el análisis de sensibilidad usando los límites del IC del 95%, es coherente con es-tudios previos realizados en nuestro entorno sanitario en el que encuentran valores de hos-pitalización del 75% de las NAC en sujetos de 65 o más años31. Por otra parte, la tasa de incidencia de EN calculada para este estudio es, asimismo, coherente con datos previa-mente publicados por otros autores en nuestro entorno sanitario que comunican una tasa de 145 casos/100.000 solo en NAC causadas por neumococo32.

Además, en este trabajo se estimaron las muertes evitadas por la neumonía a partir de los datos del estudio de Badalona12, de las es-tadísticas de defunciones del INE19 y de Gil-Prieto y cols.3 aplicando el CMBD, y de los años potenciales de vida perdidos (o ganados mediante la vacunación). Con esta informa-ción es viable calcular un coste por AVG, que resulta siempre ser inferior a los mil euros por AVG (datos no mostrados) cuando el impacto presupuestario es positivo en algunos escena-rios del análisis de sensibilidad.

Las ventajas de un modelo dinámico, ba-sado en ecuaciones diferenciales, como el empleado en este trabajo radican en que per-mite seguir más de cerca la evolución de la transmisión de la infección que los modelos basados en árboles de decisión o de Markov, utilizados para conceptualizar muchas enfer-medades13,14. Esta misma aproximación se ha llevado a cabo recientemente para evaluar una política sanitaria similar en Taiwán15. No obstante, este estudio no está exento de po-sibles limitaciones. La primera de ellas está asociada a cualquier ejercicio con modelos de simulación que apliquen técnicas estadísticas y matemáticas, y es que resulta habitual intro-ducir supuestos de trabajo. La incertidumbre




asociada a estas asunciones se ha intentado minimizar mediante un robusto análisis de sensibilidad que contemplaba escenarios al-ternativos plausibles. Otras posibles limita-ciones hacen referencia a que el modelo no incluye el potencial33, aunque controvertido, incremento en EN causado por serotipos no vacunales (ni incluidos en la conjugada 13-valente ni en la polisacárida 23-valente), si bien, esta objeción ha sido controlada en un escenario del análisis de sensibilidad que pretendía modelizar el impacto del posible desplazamiento o reemplazo de serotipos vacunales, con una reducción del 25% de la cobertura, durante el horizonte temporal considerado, obteniendo en dicho escenario resultados positivos (ahorros) para el SNS, al igual que en casi todos los escenarios anali-zados. Además, una limitación inherente al diseño del modelo es que, dado que se con-sidera la inmunización de la cohorte de adul-tos con 65 años y su efecto a una cohorte de edad de 65 a 69 años, se ha omitido el efecto indirecto que la vacunación en esa cohorte tendría en el resto de las personas con edades distintas, por lo que los resultados presenta-dos serían aún mejores para el SNS (mayores ahorros). En este sentido, tampoco se recoge en los resultados obtenidos las mejoras por los efectos indirectos de los vacunados pre-viamente al inicio del horizonte temporal, ya que estos son bloqueados para visualizar el efecto directo e indirecto de los que se va-cunan a lo largo del horizonte temporal; de manera que, nuevamente, siguiendo un cri-terio conservador, los resultados presentados estarían infravalorados (serían mayores los ahorros reales). El modelo, aunque permite derivar la mortalidad evitada (y por tanto es-timar AVG), no contempla las posibles con-secuencias o secuelas de la EN, ni tampoco ha estimado el impacto en la calidad de vida de los pacientes; por lo que, aunque permiti-ría realizar estimaciones de la eficiencia del programa en términos de coste por año de vida ganados para el SNS, no podría hacer una estimación incorporando la ganancia de salud ajustada por la calidad de vida ganadas. El modelo no consideró ningún coste debido

a posibles efectos secundarios de la vacuna-ción neumocócica, pues esta se ha mostrado segura y bien tolerada y en el estudio CAPI-TA solo se observó un exceso del 4,4% de los sujetos vacunados que mostraron reacción local o dolor en el sitio de inyección de leve a moderado (nunca grave)10, efecto secunda-rio que tendría un coste muy reducido pues no se requiere tratamiento específico para el mismo y la mayoría de los individuos que lo sufran ni siquiera consultarían con el médico. Finalmente, dado que la perspectiva del aná-lisis fue la del SNS, este modelo no estimó los posibles costes indirectos evitados como consecuencia de la inmunización de la cohor-te de personas de 65 años y por la exclusión del análisis de otras cohortes de edad. En conclusión, teniendo en cuenta las limitacio-nes comentadas, la inmunización con la va-cuna antineumocócica conjugada 13-valente en adultos de 65 años inmunocompetentes resulta eficiente para el SNS, reduciendo la carga de enfermedad y evitando un número sustancial de muertes relacionadas.

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