Libro de Comunicaciones

- 2 -

COMUNICACIONES VÍDEOS

V1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO: TORSIÓN DE EPIPLÓN 8

V2 DUODENOYEYUNOSTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PINZA AORTOMESENTÉRCIA 9

V3 HERNIORRAFIA DE MORGANI VÍA LAPAROSCÓPICA 9

V4 COLECISTECTOMÍA MININVASIVA, 3, 5 Y 12MM, UNA NUEVA OPCIÓN EN CMA 10

V5 REPARACIÓN DE EVENTRACIÓN COMPLEJA POR VÍA LAPAROSCÓPICA 10

V6 METASTASECTOMÍA HEPÁTICA LAPAROSCÓPICA 11

V7 DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL GUIADA POR DOPPLER COMO OPCION A LA HEMORROIDECTOMIA CONVENCIONAL 12

V8 VÓLVULO GÁSTRICO INCARCERADO INTRATORÁCICO 12

V9 RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO CON HALLAZGO INTRAOPERATORIO DE COMUNICACIÓN INTRABILIAR 13

V10 PANCREATECTOMÍA CORPOROCAUDAL LPS: A PROPÓSITO DE UN CASO 14

V12 IMPLEMENTACIÓN DE UNA NUEVA TÉCNICA DE HERNIOPLASTIA EN UN HOSPITAL COMARCAL 14

V13 TRATAMIENTO DE EVENTRACIÓN PARACOLOSTÓMICA MEDIANTE TÉCNICA DE SUGARBAKER MODIFICADA 15

V14 PEQUEÑOS GESTOS, GRANDES BENEFICIOS EN CMA 16

- 3 -

COMUNICACIONES PÓSTERS

P1 MELANOMA DE RECTO. UNA LOCALIZACIÓN ATÍPICA 17

P2 REGISTRO DE EFECTOS ADVERSOS EN CIRUGÍA GENERAL 18

P3 PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULADA. A PROPÓSITO DE UN CASO 18

P4 HEMATOMA ASFÍCTICO POSPUNCIÓN BIOPSIA DE UN NÓDULO TIROIDEO 19

P5 LIPOHIPERPLASIA INTESTINAL. UNA CAUSA INFRECUENTE DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 20

P7 HERNIOPLASTIA UMBILICAL URGENTE PRESERVANDO SACO HERNIARIO BAJO ANESTESIA LOCAL Y SEDACIÓN EN PACIENTE CIRRÓTICO 21

P8 SINUS CRÓNICO SECUNDARIO AL USO DE SUTURA IRREABSORBIBLE 22

P9 HIPERNEFROMA CON METÁSTASIS TARDIAS EN VESICULA BILIAR 22

P10 HERNIA OBTURATRIZ INCARCERADA: A PROPÓSITO DE UN CASO 23

P11 DIVERTICULITIS YEYUNO-ILEAL PERFORADA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO MEDIANTE TAC 24

P12 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA 25

P13 NEUMOPERITONEO MASIVO TRAS PANCREATITIS POSTCPRE SOBREINFECTADA EN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO 25

P14 ABDOMEN ABIERTO TRACCIÓN FASCIAL MEDIADA POR MALLA. A PROPÓSITO DE UN CASO 26

P15 HERNIACIÓN COLÓNICA POR DISRUPCIÓN MUSCULAR TRAS TRAUMATISMO CERRADO 27

P16 COLECCIÓN INTRAABDOMINAL COMO DEBUT DE NEOFORMACIÓN GÁSTRICA PERFORADA 28

P17 UN CASO DE PECOMA HEPÁTICO 29

- 4 -

P18 INFARTO OMENTAL 29

P19 REPARACIÓN DE QUISTE DE NUCK ASOCIADO A DEFECTO CRURAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO 29

P20 HEMATOMA ESPONTÁNEO DE RECTO ANTERIOR ABDOMINAL PRESENTACIÓN DE METÁSTASIS DE CARCINOMA UROTELIAL EN SITIO DE PUERTO LAPAROSCÓPICO 30

P21 DISRUPCIÓN DEL CONDUCTO DE WIRSUNG TRAS TRAUMATISMO PANCREATICODUODENAL CERRADO 31

P22 FRACASO DE PERDIDA PONDERAL EN CIRUGIA BARIATRICA:FISTUGA GASTROGASTRICA TARDIA EN SCOPINARO 32

P23 MIGRACION DE ENDOPROTESIS EN QUISTOGASTROSTOMIA CAUSANDO ABDOMEN AGUDO 33

P24 INTUSUSCEPCION ILEAL EN ADULTO COMO CAUSA ATIPICA DE ABDOMEN AGUDO 33

P25 ANASTOMOSIS INTRACORPOREA O EXTRACORPOREA EN LA HEMICOLECTOMIA DERECHA ¿HE AHÍ EL DILEMA? 34

P26 BODY PACKER: CRISIS TONICOCLONICAS GENERALIZADAS COMO SINTOMA INICIAL DE UN ABDOMEN AGUDO 35

P27 HEMOPERITONEO POR ROTURA TRAUMÁTICA DE QUISTE HEPÁTICO EN PACIENTE CON POLIQUISTOSIS HEPATORRENAL 35

P28 LINFANGIOMA QUISTICO SUBMUCOSO DEL COLON TRANSVERSO RECTORRAGIA Y SUBOCLUSIÓN 36

P29 TUMOR GIGANTE PREPERITONEAL 37

P30 CUERPO EXTRAÑO INTRAPANCREÁTICO 37

P31 DIVERTICULO YEYUNAL PERFORADO POR ESPINA DE PESCADO COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO 38

P32 P_MANEJO QUIRÚRGICO DE LA OCLUSIÓN INTESTINAL EN PACIENTES CON ESCLERODERMIA SISTÉMICA 39

P33 VÓLVULO DE CIEGO: UNA CAUSA INFRECUENTE DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 39

P34 NEUMOPERITONEO SECUNDARIO A VÓLVULO DE CIEGO 40

- 5 -

P35 MANEJO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES. EVOLUCIÓN EN LA ÚLTIMA DÉCADA 41

P36 LIPOMA EN CARA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO, LOCALIZACIÓN A TENER EN CUENTA POR POSIBLE AFECTACIÓN DE ESTRUCTURAS VASCULARES 42

P37 INTEGRACIÓN QUIRÚRGICA EN CMA. PROYECTO KIRUBIDE 42

P38 TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL NEUMOPERITONEO MASIVO TRAS ELECTROCOAGULACIÓN CON ARGÓN PLASMA 43

P39 LOCALIZACIÓN INUSUAL DE QUISTE BRONCOGÉNICO 44

P40 PERFORACIÓN ESTERCORÁCEA 45

P41 INFRECUENTE ORIGEN DE DOLOR PERIANAL QUISTE DE “TAIL-GUT”, A PROPÓSITO DE UN CASO 45

P42 COSTES DE LOS PROCESOS QUIRÚRGICOS EN CMA REALIZADOS EN EL S.C.S. Y COMPARACIÓN CON LOS COSTES EN CENTROS CONCERTADOS Y ORDEN DE PRECIOS 2012, 2013, 2014 46

P43 PSEUDOQUISTE SUPRARRENAL GIGANTE, A PROPÓSITO DE UN CASO 47

P44 AUDITORÍA DE LA CMA UTILIZANDO TRES INDICADORES DE CALIDAD EN UN HOSPITAL COMARCAL DE CANTABRIA DURANTE 2013 Y 2014 48

P45 PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR SOBRE MALLA PROTÉSICA, PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA 49

P46 PROTOCOLO DE INSTAURACIÓN DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN UNA UNIDAD DE CMA 50

P47 IMPLICACION DE LA EXENTERACIÓN PÉLVICA TOTAL EN EL CÁNCER GINECOLÓGICO LOCALMENTE AVANZADO 51

P48 CAUSTICACIÓN ESOFÁGICA: A PROPÓSITO DE UN CASO 52

P49 POSTOPERATORIO COMPLICADO TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA: OJO CON LA HEMORRAGIA CENTINELA 53

- 6 -

P50 TRAUMATISMO CONTUSO DE COLON. ESTRATEGIA DE MANEJO 54

P51 VÓLVULO DE CIEGO COMPLICADO: UN DIAGNÓSTICO A CONSIDERAR ANTE UN SÍNDROME OBSTRUCTIVO INTESTINAL 55

P52 MANEJO DE FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA TRAS EVENTROPLASTIA, A PROPÓSITO DE UN CASO 56

P53 RESECCION ENDOSCOPICA TRANSANAL DE POLIPO A 15 CM DE MARGEN ANAL 57

P54 ILEO MECANICO POR CUERPO EXTRAÑO A PROPOSITO DE UN CASO 58

P55 SD. DE BOUVERET DESCRIPCIÓN DE UN CASO CLÍNICO 59

P56 PERFORACIÓN GASTRICA POR CUERPO EXTRAÑO A PROPOSITO DE UN CASO 60

P57 HERNIA LUMBAR DE GRYNFELT COMPLICADA 61

P58 INDICADORES DE CALIDAD EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA 61

P59 HEMATEMESIS SECUNDARIA A EROSIÓN EN DIVERTÍCULO GIGANTE EN 2º/3ºPORCIÓN DUODENAL 62

P60 METÁSTASIS ÚNICA DE MELANOMA EN MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN UN CASO EXCEPCIONAL 63

P61 ES LA EDAD CRONOLÓGICA UN FACTOR LIMITANTE EN LA CIRUGÍA URGENTE DEL ANCIANO 64

P62 CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-DEMOGRÁFICAS DEL PACIENTE ANCIANO QUIRÚRGICO EN CANTABRIA 65

P63 ÍLEO POSTOPERATORIO EN EL PACIENTE ANCIANO QUIRÚRGICO 66

P64 ISQUEMIA INTESTINAL EN EL PACIENTE ANCIANO QUIRÚRGICO 67

P65 RESERVORIO VENOSO SUBCUTÁNEO. NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS AÑOS 68

P66 ABSCESO HEPATICO SECUNDARIO A PERFORACION GASTRICA POR ESPINA DE PESCADO, PRESENTACION DE CASO CLINICO 68

- 7 -

P67 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES PRESENTACION JUVENIL A PROPOSITO DE UN CASO 69

P68 HERNIA DE AMYAND, PRESENTACION DE CASO CLINICO 70

P69 SINDROME DE BOUVERET: UN CASO INUSUAL DE OBSTRUCCIÓN GASTROINTESTINAL 71

P70 COLECTOMÍA TOTAL Y ANASTOMOSIS ILEORRECTAL: PERFORACIÓN DEL EXTREMO DISTAL DEL ILEON TERMINAL 72

P71 VÓLVULO INTESTINAL EN HERNIA INGUINOESCROTAL 73

P72 PSEUDOHERNIA LUMBAR, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 74

P73 ROTURA DIAFRAGMÁTICA ESPONTÁNEA ASOCIADA A HERNIA INTERCOSTAL. A PROPÓSITO DE UN CASO 74

- 8 -

COMUNICACIONES VÍDEOS Viernes, 6 de mayo de 2016, 9:30 h. Sala A V1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR HIPOCONDRIO

DERECHO: TORSIÓN DE EPIPLÓN Cristina Magadán Álvarez Magadán Álvarez C, Trugeda Carrera MS, Escudero Ramirez CA, Martin Rivas B, Toledo Martínez E, Cañón Lara M, del Castillo Criado A, Olmos Martínez JM, Gutierrez Cantero LE, Rodríguez Sanjuan JC

OBJETIVOS: La torsión de epiplón es un hallazgo infrecuente en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal. Su incidencia oscila en torno al 10% en pacientes con dolor en fosa ilíaca izquierda frente al 1% en pacientes con dolor en fosa ilíaca derecha, siendo muy infrecuente en pacientes con dolor en hipocondrio derecho (HCD). MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el caso de un varón de 51 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a urgencias por dolor abdominal en HCD y fiebre de 72 horas de evolución. En la exploración se objetiva dolor a dicho nivel con signo de Murphy positivo. En la analítica destaca leucocitosis con desviación izquierda y alteración de pruebas de función hepática. Se practica ecografía abdominal cuyos hallazgos sugieren colecistitis alitiásica, por lo que se decide realizar laparoscopia exploradora. RESULTADOS: Durante el procedimiento se constata la existencia de una torsión de epiplón con infarto y necrosis secundaria destacando un importante plastrón inflamatorio adyacente a la vía biliar sin infiltrarla. Se comprueba la integridad de vesícula y apéndice cecal. Se realiza una ligadura del segmento torsionado mediante la utilización de endoloops y resección del área de necrosis comprobando su hemostasia. El postoperatorio transcurre sin incidencias. CONCLUSIONES: La torsión epiploica es una patología a considerar en el diagnóstico diferencial ante cualquier dolor abdominal con escasa reacción sistémica y alteración analítica. La realización de pruebas de imagen complementariaspuede ayudar en la confirmación y evaluación de su extensión. El manejo es controvertido, algunos autores abogan por un manejo conservador, sin reportar mayores tasas de complicaciones, aunque se han descrito casos de sepsis, abscesos intraabdominales, adherencias y mayor prolongación de la estancia hospitalaria. El tratamiento laparoscópico es un procedimiento seguro y puede ser una alternativa adecuada en aquellos casos en los que persiste clínica a pesar del manejo conservador.

- 9 -

V2 DUODENOYEYUNOSTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PINZA AORTOMESENTÉRCIA Laura Martí Gelonch Martí Gelonch L., Asensio Gallego J.I., Larburu Echaniz S., Eizaguirre Letamendia.E., Enríquez-Navascués J.M. Hospital Universitario Donostia

OBJETIVO: Describir un caso de síndrome de pinza aortomesentérica y dar a conocer una de las opciones terapéuticas para una entidad poco frecuente. PRESENTACIÓN DEL CASO: Presentamos el caso de un varón de 23 años, sin antecedentes médicos de interés, estudiado en el Servicio de Digestivo por clínica de náuseas, vómitos y pérdida de peso de 10 kgrs en los últimos 2 años. Durante el estudio, se realizan una tomografía computerizada (TC) y un estudio esofagogastroduodenal (EGD) donde se objetiva una compresión extrínseca de la tercera porción duodenal, con moderada dilatación retrógrada del duodeno, compatible con síndrome de pinza aortomesentérica. Con el diagnóstico de síndrome de pinza aortomesentérica, es derivado al Servicio de Cirugía Esofagogástrica y tras estudiar el caso, decide realizar una duodenoyeyunostomía latero-lateral laparoscópica. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, siendo dado de alta al quinto día postoperatorio con buena tolerancia a líquidos, purés y alimentos blandos y sin reaparición de la sintomatología. CONCLUSIONES: El síndrome de pinza aortomesentérica es una causa poco frecuente (0,2-1%) de obstrucción intestinal de origen vascular, producida por una compresión extrínseca del duodeno entre la arteria mesentérica superior(AMS) y la aorta abdominal (AA), más habitual en mujeres jóvenes y de origen tanto congénito como adquirido (pérdida de peso, deformaciones óseas que determinen hiperextensión dorsal, ligamento de Treitzcorto o nacimiento anormalmente bajo de la AMS). El cuadro clínico se caracteriza por pérdida de peso, vómitos y dolor abdominal postprandial. El diagnóstico se realiza mediante la TC y EGD, objetivándose un ángulo disminuido entre la AA y la AMS que compromete el paso duodenal. Entre las opciones quirúrgicas descritas se encuentran la duodenoyeyunostomía laterolateral, la duodenoyeyunostomía en Y de Roux y la gastroyeyunostomía. En la actualidad, la duodenoyeyunostomía laterolateral es la técnica de elección, con tasas de éxito cercanas al 90%. V3 HERNIORRAFIA DE MORGANI VÍA LAPAROSCÓPICA

Eva María Pueyo Périz Pueyo Périz E., Gabaldó Peidro C., Andrés Pérez S., Gil Albarellos Marcos R.

Paciente de 46 años con antecedentes de hipotiroidismo y obesidad. En preoperatorio de exéresis de lipoma supraclavicular izquierdo se objetiva hernia diafragmática que presenta molestias y reflujo. Se realiza un TAC donde se observa una hernia diafragmática anterior derecha que contiene gran parte del colon transverso en cavidad torácica. No hay signos de complicación. A correlacionar con posible antecedente traumático. Pequeña hernia de hiato.

- 10 -

Se realiza IQ programada de herniorrafia y colocación de malla de doble capa vía laparoscopia. Reducción de la hernia de Morgani conteniendo colon transverso y epiplón. El postoperatorio cursa sin complicaciones. V4 COLECISTECTOMÍA MININVASIVA, 3, 5 Y 12MM, UNA

NUEVA OPCIÓN EN CMA Igor Alberdi San Román Ugarte Sierra S., Maniega Alba R., Jiménez Jiménez E., Ibañez Aguirre FJ. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Galdakao-Usansolo

La colecistectomía supone una de las cirugías más frecuentes en los servicios de Cirugía General. A lo largo de los años se han ido implementando nuevas técnicas para minimizar el dolor postoperatorio, estancia media y costes. La implementación de la colecistectomía laparoscópica en la década de los 80 y 90 supuso una revolución en el tratamiento de la colelitiasis sintomática. La mejora de las ópticas, el instrumental quirúrgico y los nuevos avances, nos permiten hoy en día realizar una cirugía segura con una mínima morbilidad y mortalidad. Con intención de seguir mejorando e introducir la colecistectomía laparoscópica en programas de Cirugía Mayor Ambulatoria, se propone realizar una técnica de colecistectomía laparoscópica con 3 trócares, siendo la óptica de 5 mm y 0º, el trócar izquierdo de 3 mm y el trócar de la mano derecha de 12mm en región umbilical por donde se extraerá la pieza. La instilización de Ropivacaína 0,75%. en los puertos de laparoscópia y en el lecho de la colecistectomía pueden minimizar el dolor postoperatorio reduciendo el uso de analgesia postoperatoria y disminuyendo la estancia hospitalaria. V5 REPARACIÓN DE EVENTRACIÓN COMPLEJA POR VÍA

LAPAROSCÓPICA Enrique Toledo Martínez Toledo Martínez E, Magadán Álvarez C, Del Castillo Criado A, Fidalgo García M, Real Noval H, García Díaz RA, Rodriguez San Juan JC, Morales García DJ (Universidad de Cantabria). Servicio Cirugía General del HUMV

OBJETIVOS: La reparación laparoscópica es una opción terapéutica en el manejo de la eventración, aunque persisten las controversias sobre sus indicaciones y posibles ventajas frente a la vía abierta. MATERIAL Y MÉTODOS: Se presenta el caso de una mujer de 39 años, con obesidad mórbida y antecedentes de una hernia umbilical operada previamente hace 2 años. La paciente presenta una recidiva de la misma en forma de eventración compleja y sintomática con 3 defectos de la pared abdominal incarcerados de forma crónica. Se realiza estudio mediante TC abdominal para posteriormente programar la intervención por vía laparoscópica. RESULTADOS: Se procedió a la realización de una eventroplastia laparoscópica tras reducción de las asas de intestino delgado incarceradas. La paciente fue dada de alta asintomática y sin complicaciones en el postoperatorio. En el seguimiento ambulatorio muestra buenos resultados clínicos y estéticos.

- 11 -

CONCLUSIONES: La reparación laparoscópica se muestra como una técnica segura y eficaz en las eventraciones simples y una técnica a tener en cuenta en las eventraciones complejas en manos expertas. En el video se muestran los distintos pasos de la intervención así como los posibles problemas que pueden encontrarse durante esta cirugía. V6 METASTASECTOMÍA HEPÁTICA LAPAROSCÓPICA

Ruth Bustamante Mosquera Jose Rebollar Saenz, Jaione Saez de Ugarte Sobron, Iñaki Martinez Rodriguez, Miguel Angel Garcés Garmendia, Ernesto Martín Martín, Maitane Larrañaga Zabaleta, Aintzane Maqueda Merino, Alberto Gastón Moreno, Ane Etxart Lopetegui, Paula Siebel Hermida, Maite Camuera Gonzalez, David Garcia Lopez de Goicochea, Nuria Pilar Juan

OBJETIVOS: Metastasectomía laparoscópica hepática de carcinoma colorrectal. MATERIAL: Paciente 65 años. No antecedentes personales de interés. Intervenido en septiembre 2014 de hemicolectomía derecha por neoplasia en ángulo hepático (Anatomía patológica: Adenocarcinoma ulcerado, moderada-pobremente diferenciado T3N2 Estadio IIIb). Un mes más tarde, en controles posteriores por servicio de oncología, se descubre (TAC y RM) nódulo hepático 9 mm entre VI-VII sugestivo de metástasis. Recibe 6 ciclos de quimioterapia adyuvante con XELOX, no pudiendo completar hasta 8 ciclos por toxicidad hepática. Tras quimioterapia, se objetiva respuesta completa. Tras un año de seguimiento con buena evolución, se observa lesión de 17 mm, subcapsular en la intersección segmento VIII-VII, única y de nueva aparición, compatible con metástasis. Confirmado con TAC, RM y PRIMOVIST. MÉTODOS: Intervenido el 26.02.2016 una metastasectomía laparoscópica el del segmento VII. RESULTADOS: Postoperatorio sin incidencias, siendo dado de alta el día 5º postoperatorio. Libre de enfermedad en seguimiento hasta ahora. CONCLUSIONES: La laparoscopia es una técnica que está en auge en cirugía hepatobiliar, siendo una buena opción para técnicas como la realizada.

- 12 -

V7 DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL GUIADA POR DOPPLER COMO OPCION A LA HEMORROIDECTOMIA CONVENCIONAL Unai de Andres Olabarria. De Andres Olabarria, Unai. Landaluce Olavarria, Aitor. Ugarte Sierra, Soledad. Del Pozo Andres, Eneko. Sanz Larrainzar, Amaia. Jiménez Escovar, Fernando. Portugal Porras, Vicente Aguirre Ibáñez, Javier.* Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital de Galdakao *Jefe de servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital de Galdakao

INTRODUCCIÓN: La patología hemorroidal genera una gran morbilidad en la sociedad. Se estima que su prevalencia es del 5-36%, requiriendo cirugía en torno a un 5-10% de estos pacientes. Las técnicas quirúrgicas clásicas (Milligan- Morgan/Ferguson) se han relacionado con importante dolor postoperatorio como complicación precoz más frecuente e incontinencia fecal como complicación tardía más grave, que aunque es infrecuente las series estiman su incidencia entre un 2 y 12 %. En los últimos años se ha desarrollado una nueva técnica de desarterialización hemorroidal transanal guiada por doppler y mucopexia como alternativa a las técnicas quirúrgicas clásicas. OBJETIVO: Mostrar esta nueva técnica describiendo los pasos de la misma. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentaremos un video donde se muestra la técnica. Ésta consiste por un lado en desarterializar el paquete hemorroidal y por otro lado en asociar una mucopexia. La desarterialización se realiza localizando las ramas terminales de las arterias rectales mediante un sistemas doppler realizando posteriormente una ligadura proximal de las mismas según un esquema horario de 11, 1, 9, 3, 7 y 5 en litotomía. Asimismo se practica una mucopexia desde la ligadura como límite proximal hasta la línea dentada como límite distal. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Esta técnica, al ser poco lesiva genera menos dolor postoperatorio con una pronta reincorpación laboral permitiendo la realización del procedimiento en régimen ambulatorio. Además, este procedimiento es eficaz, con una tasa de recurrencia baja. V8 VÓLVULO GÁSTRICO INCARCERADO INTRATORÁCICO

Janire Mateo Retuerta Mateo Retuerta, J; Miranda Murua, C; Artajona Rosino A; Yárnoz Irazábal, C; Goikoetxea Urdiain, A; Camarero Triana, B. Área de Cirugía General, Unidad de Cirugía Esofagogástrica. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona

INTRODUCCIÓN: El vólvulo gástrico está caracterizado por la rotación del estómago sobre uno de sus ejes (organoaxial o mesenteroaxial) y puede presentarse de forma aguda o crónica. Si la rotación es mayor de 180° puede originarse una obstrucción gástrica completa, que derive en estrangulación, isquemia y posteriormente necrosis y perforación. La mortalidad en estos casos es elevada en caso de retraso diagnóstico y terapéutico. Uno de los factores de riesgo más

- 13 -

importantes en el vólvulo gástrico secundario es la alteración anatómica del diafragma u otra anomalía que altere la fijación del estómago. En el siguiente vídeo os presentamos la reparación quirúrgica vía laparoscópica de un paciente que presentaba una volvulación gástrica intratorácica debido a una gran hernia de hiato. CASO CLÍNICO: Se trata de un varón de 43 años, previamente diagnosticado de hernia de hiato, que había presentado en los últimos dos años hasta 5 episodios de dolor torácico, sensación de distensión y síntomas compresivos asociados a disnea. Ingresó en nuestro servicio procedente de Urgencias por nuevo cuadro de dolor torácico irradiado a hombro izquierdo e intolerancia oral. Tras unos días de tratamiento conservador con sonda nasogástrica y ante la imposibilidad de reinicio de la dieta oral, se intervino de forma semi-programada. Se realizó una reducción herniaria con escisión del saco, reparación de pilares diafragmáticos y malla de refuerzo en “V” asociado a funduplicatura tipo Nissen laparoscópica. El paciente fue dado de alta al 4º día postoperatorio tras un postoperatorio sin incidencias y ha presentado una evolución posterior satisfactoria. CONCLUSIONES: En aquellos pacientes que presentan un vólvulo gástrico secundario que origina síntomas se recomienda, por encima de la fijación gástrica, la reparación quirúrgica del defecto anatómico (como la hernia hiatal en el caso de nuestro paciente) dado que ésta última reduce de forma significativa el riesgo de recurrencia. V9 RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE HIDATÍDICO

HEPÁTICO CON HALLAZGO INTRAOPERATORIO DE COMUNICACIÓN INTRABILIAR Ana Rodríguez Pérez Rodríguez Pérez, A; Del Castillo Criado, A; Real Noval, H; Castillo Suescun F; Fernández Santiago, R. Herrera Noreña, L. Rodríguez Sanjuan, JC. Servicio de Cirugía General y Digestivo . HUMV. Santander

La comunicación intrabiliar del quiste hidatídico supone una de las complicaciones más frecuentes. Presentamos el caso de un paciente de 43 años sin antecedentes de interés estudiado por dolor abdominal, siendo diagnosticado de hidatidosis hepática. Se solicita Colangio RMN en la que se objetiva: en segmento V una formación quística de aproximadamente unos 4 cm de y otra similar de 2,6 cm compatibles con quistes hidatídicos. No de objetiva comunicación con la vía biliar. En la analítica presenta una función hepática normal y solo destaca discreta eosinofilia. La serología fue positiva con un título de anticuerpos de 1/1280. El paciente es tratado preoperatoriamente con ALbendazol Se realizó abordaje laparoscópico: Los hallazgos intraoperatorios son dos quistes hidatídicos en segmentos V, VI hepáticos adyacentes a la vesícula biliar. Se realiza en primer lugar movilización hepática y colecistectomía. Se realiza quistoperiquistectomía con LigaSure .Durante la misma se abre conductillo biliar con evidencia de salida de restos de quiste hidatídico que se sutura con punto. Hemostasia de lecho con Floseal y Tachosil. Extracción de la pieza en bolsa. Se deja drenaje en lecho quirúrgico.El postoperatorio evoluciona sin incidencias siendo dado de alta al quinto día postoperatorio. El paciente ha proseguido tratamiento con Albendazol durante el postoperatorio. El abordaje laparoscópico es una opción válida en el tratamiento del quiste hidatídico con comunicación intrabiliar.

- 14 -

V10 PANCREATECTOMÍA CORPOROCAUDAL LPS: A PROPÓSITO DE UN CASO Álvaro del Castillo Criado Del Castillo Criado, A. Rodríguez Pérez, A. Castillo Suescun, F. Real Noval, H. Fernández Santiago, R. Cañón Lara, M. Magadán Álvarez, C. Toledo Martínez, E.. Herrera Noreña, L. Rodríguez Sanjuan, JC.

OBJETIVOS: La cirugía laparoscópica constituye uno de los grandes avances de la cirugía en el siglo XX al poder realizar las mismas intervenciones que en cirugía abierta pero evitando grandes incisiones. Anteriormente, esta técnica se usaba por lo general para cirugía ginecológica y de vesícula biliar. Durante los últimos 10 años, el uso de esta técnica se ha ampliado e incluye todo tipo de procedimientos quirúrgicos, entre ellos la cirugía pancreática. MATERIAL Y MÉTODO: Paciente de 52 años sin antecedentes de interés con diagnóstico incidental de lesión en cola pancreática. En RMN se identifica una tumoración quística con tabiques finos en su interior de 4 cm sugestivo de tumor quístico mucinoso de páncreas. Se indica pancreatectomía corporocaudal laparoscópica. RESULTADOS: Se realiza neumoperitoneo umbilical con Hasson, colocación de 4 trócares, se diseca borde inferior y posterior del páncreas tras apertura de transcavidad, liberando el tumor, sección de arteria y venas esplénicas individualizadas mediantes endoGia. Finalizamos con la sección del cuerpo del páncreas con endoGIA .La anatomía patológica definitiva fue Tumor mucinoso quístico pancreático con displasia focal de bajo grado. CONCLUSIONES: En nuestro centro, la cirugía laparoscópica de los tumores pancreáticos es posible y segura como método de resección de tumores localizados en el cuerpo o en la cola pancreáticos, mejorando la recuperación postoperatoria de los pacientes. V12 IMPLEMENTACIÓN DE UNA NUEVA TÉCNICA DE

HERNIOPLASTIA EN UN HOSPITAL COMARCAL MARIA ANTONIA DE ANDRES FUERTES de Andrés Fuertes M.A. , Regaño Diez S , Conty Serrano JL , Gonzalo Gonzalez R , San Emeterio Gonzalez E , Gil Piedra F Servicio de Cirugía General. Hospital de Laredo

OBJETIVO: Presentamos un abordaje quirúrgico por una vía totalmente extraperitoneal posterior y abierta, novedosa para el manejo de las hernias inguinales en nuestro hospital. Inicialmente, se planteó este nuevo abordaje para la reparación quirúrgica de las hernias inguinales recidivadas, pero posteriormente se extendió al manejo de toda las hernias inguinales. Nuestro objetivo era conseguir el adiestramiento en un plano quirúrgico nada convencional en un hospital comarcal. Sin el coste y la curva de aprendizaje, que conlleva el abordaje totalmente extraperitoneal (TEP) por vía laparoscópica, este método abierto consigue unos resultados similares al abordaje laparoscópico, con menos tiempo operatorio, menor coste de material, menor morbilidad y, además, se realiza en régimen de CMA.

- 15 -

MÉTODOS: La técnica preperitoneal posterior abierta, inspirada en la técnica del Dr. Dávila, fue realizada por el mismo cirujano. Se realizaron las hernioplastias de forma aleatoria. Se presenta el caso de un paciente joven con hernia unilateral de varios años de evolución, con numerosas crisis de incarceración autolimitadas. Este caso se engloba en un protocolo prospectivo y aleatorizado iniciado hace más de un año. CONCLUSIONES: El abordaje preperitoneal posterior por vía abierta es una alternativa muy útil para el manejo de toda clase de hernias, tanto inguinales como crurales, en un medio hospitalario como nuestro hospital. La técnica descrita en esta presentación, está principalmente indicada en casos de hernias recidivadas, como técnica “gold estándar”, pero se ha implementado como alternativa quirúrgica a las técnicas tradicionales. Esta técnica quirúrgica presenta los mismos principios que la técnica laparoscópica TEP, pero con menor morbilidad y menor curva de aprendizaje, añadiendo un coste muy inferior al abordaje laparoscópico. V13 TRATAMIENTO DE EVENTRACIÓN PARACOLOSTÓMICA

MEDIANTE TÉCNICA DE SUGARBAKER MODIFICADA Sara Regaño Díez Regaño Diez S, de Andrés Fuertes MA, Conty Serrano JL, Gonzalo Gonzalez R, San Emeterio Gonzalez E, Gil Piedra F. Servicio de Cirugía General. Hospital de Laredo

INTRODUCCIÓN: La cirugía de la Eventración Paraestomal (EP) constituye un reto, tanto por la frecuencia de este tipo de eventración, como por la elevada tasa de recidiva asociada a su reparación. Varias técnicas reparadoras se han descrito, mediante abordaje abierto y laparoscópico, siendo necesaria la individualización del tratamiento para cada paciente y tipo de hernia concretos. CASO CLÍNICO: Varón de 72 años portador de colostomía tras amputación abdomino-perineal por adenocarcinoma de recto. Presenta eventración paraestomal recidivada (dos eventroplastias previas) El defecto fascial mide 5x4´2 cm. (TAC), y su contenido es reductible. Refiere clínica de disconfort y dolor que interfieren en su actividad diaria. Se realiza abordaje laparoscópico según técnica de Sugarbaker modificado, sin complicaciones inmediatas ni diferidas. Se referencia el asa colónica terminal con sonda de Foley. Se posicionan los trócares en abanico en el flanco contralateral a la eventración y se realiza adhesiolisis y reducción completa del contenido del saco. Se coloca malla de doble capa (Parietex®) de 20x 20 cm. anclada a fascia mediante cuatro puntos de referencia y doble corona de “tackers” reabsorbibles. El colon queda convenientemente tunelizado entre la malla y la pared abdominal. El paciente es dado de alta a las 24 horas y, tras un año de seguimiento con notable mejoría de su calidad de vida, no se ha evidenciado recidiva. DISCUSIÓN: La frecuencia de Eventración Periostomal es del 50% a los 2 años. La recidiva tras rafia es mayor del 50%; menor tras reparación con malla (6-18% según técnica y localización de la malla). La TAC es fundamental para evaluar el tamaño del defecto herniario y los elementos de la pared abdominal.

- 16 -

El abordaje laparoscópico es seguro, eficaz, menos invasivo. La técnica de Sugarbaker modificada se asocia a una tasa de recidiva en torno al 12%, menor que la técnica “de herradura”. V14 PEQUEÑOS GESTOS, GRANDES BENEFICIOS EN CMA

MARIA ANTONIA DE ANDRES FUERTES de Andrés Fuertes M.A. , Regaño Diez S , Conty Serrano JL , Gonzalo Gonzalez R , San Emeterio Gonzalez E, Gil Piedra F Servicio de Cirugía General. Hospital de Laredo

MATERIAL Y MÉTODOS: En este vídeo mostramos la técnica empleada para minimizar el impacto del dolor asociado a la Colecistectomía laparoscópica, realizada en régimen de CMA en nuestro hospital. Nos centramos en las 3 zonas esenciales de dolor: - dolor parietal (pared abdominal - ports), - dolor visceral (lecho hepático), - omalgia por CO2 (subdiafragmático). Actuamos localmente en estas 3 zonas mediante infiltración con Ropivacaina de 100 mg/10 ml: • Infiltración de heridas con anestésico local (AL) previo a la incisión.

Ropivacaina al 0,5%: 10ml + Suero salino: 10 ml (1 amp). • Perfusión intraperitoneal con AL en lecho quirúrgico vesicular y espacio subfrénico

derecho. Ropivacaina 100 mg al 0,25%: 10 ml + Suero salino: 30 ml (3 amp).

CONCLUSIONES: La Colecistectomía Laparoscópica en régimen de CMA precisa de un régimen de Analgésia Multimodal (Grado de recomendación A) para el buen control del dolor postoperatorio, reducción de las necesidades analgésicas postoperatorias y por tanto, el éxito del procedimiento de forma ambulatoria. Para ello, los cirujanos debemos concienciarnos y participar con pequeños gestos durante el acto quirúrgico, para así, prolongar la analgesia y lograr el mayor grado posible de confort analgésico postoperatorio.

- 17 -

COMUNICACIONES PÓSTERS EXPOSICIÓN PÓSTERS Viernes, 6 de mayo de 2016, 11:00 h. Sala A P1 MELANOMA DE RECTO. UNA LOCALIZACIÓN ATÍPICA

Aintzane Maqueda Merino Maqueda Merino A, Fernandez Rico L, Siebel Hermida P, Gaston Moreno A, Sardon Ramos JD, Romeo Ramirez JA, Cermeño Toral B, Campo Cimarras E, Errasti Alustiza E, Camuera Gonzalez M; Etxart Lopetegi A, Larrañaga Zabaleta M, Bustamante Mosquera R, Garcia Lopez de Goicoechea D, Juan N, Reyhani Calvo A. Hospital universitario de Álava

INTRODUCCIÓN: Los melanomas como tumores originados de los melanocitos, habitualmente se originan en la piel aunque también pueden surgir de la mucosa que recubre el epitelio respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. El melanoma anorrectal constituye el 0.05% de los tumores malignos colorrectales y el 1% de los cánceres del canal anal, surgiendo la mayoría de la unión mucocutánea. Los pacientes suelen consultar por proctalgia, sangrado, tumoración y/o cambios intestinales. El diagnostico requiere estudio histológico y se complementa con tacto rectal, ecografía y TAC o PET. La clasificación se realiza en 3 estadios según la diseminación de la enfermedad (localizada, compromiso ganglionar y metástasis a distancia) y el tratamiento variará según el estadio. MATERIAL Y MÉTODO: Varón de 66 años que consulta por proctalgia de 3 meses de evolución, tenesmo, rectorragia y pérdida de peso. En la exploración presenta tacto doloroso, espasmo esfinteriano y neoformación palpable a 4cm de margen anal. La endoscopia confirma la presencia de lesión mamelonada con estenosis de la luz rectal y el estudio histológico describe infiltración por melanoma epiteloide no pigmentado. El estudio de extensión evidencia neoplasia en tercio inferior de recto con importantes signos de infiltración local y múltiples metástasis hepáticas, pulmonares y óseas. RESULTADO: El comité de oncología, ante melanoma rectal E-III, decide tratamiento quimioterápico con fotemustina. En el momento actual el paciente está recibiendo 3º ciclo de inducción con buena tolerancia y respuesta clínica. DISCUSIÓN: El melanoma colorrectal es una entidad poco frecuente y de mal pronóstico. Los factores asociados al mal pronóstico incluyen invasión perineural, tamaño/grosor tumoral y presencia de melanoma amelanocítico. En tumores localizados se practica cirugía radical (con o sin adyuvancia) mientras que en estadios avanzados el enfoque se fundamenta en los conocimientos de la enfermedad cutánea metastásica y se investiga la práctica de terapias dirigidas con inmunosupresores y quimioterapia.

- 18 -

P2 REGISTRO DE EFECTOS ADVERSOS EN CIRUGÍA GENERAL Aitana García Tejero García Tejero A, Andrés Pérez S, Pueyo Périz E, Rodríguez Pérez A. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital San Pedro. Logroño

INTRODUCCIÓN: La seguridad es un principio fundamental en la práctica clínica y un componente clave de la calidad asistencial. Su promoción en la atención sanitaria está dirigida a controlar y reducir riesgos y efectos adversos derivados de la asistencia. OBJETIVO: Establecer un registro de efectos adversos en nuestro Servicio de Cirugía General englobado en un Plan de Calidad y Seguridad Clínica. MATERIAL Y MÉTODOS: Se presenta el diseño del estudio así como los datos obtenidos, su análisis, las líneas de mejora establecidas y los resultados de los últimos 10 años. CONCLUSIÓN: La instauración de un registro de efectos adversos en un servicio quirúrgico constituye una herramienta fundamental de evaluación interna y estrategia de mejora. P3 PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULADA. A

PROPÓSITO DE UN CASO Álvaro del Castillo Criado Castillo Criado, A. Real Noval, H. Cañón Lara, M. Martín Rivas, B. Magadán Álvarez C. Toledo Martínez, E. Fidalgo García, M. Gonzalez Andalúz, M. Fernandez Díaz MJ, Rodríguez Sanjuan, JC. Hospital universitario marqués de Valdecilla

OBJETIVOS: La peritonitis esclerosante encapsulada es una rara entidad clínica, que implica las superficies peritoneales visceral y parietal de la cavidad abdominal, caracterizándose por la presencia de una reacción inflamatoria y fibrótica en el peritoneo que produce síntomas de obstrucción intestinal. Su incidencia real es desconocida y varía desde el 0,7% hasta el 3,3%. La etiología de esta enfermedad probablemente sea un proceso multifactorial, que incluye la diálisis peritoneal y su duración, y los episodios de peritonitis, hemoperitoneos intensos o repetidos, PBE de repetición, cirugías abdominales etc.

- 19 -

MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer de 64 años de edad con antecedentes de cirugías abdominales previas (fiebre tifoidea con perforación intestinal), que precisó de resección intestinal por perforación. Presenta IRC, hepatopatía alcohólica (child B), HTA y DM tipo II. En los últimos 3 años ha precisado varios ingresos por suboclusiones intestinales de repetición. RESULTADOS: La paciente ingresa en nuestra unidad, con clínica de suboclusión intestinal, realizándose TAC abdominal, siendo catalogada de obstrucción intestinal de alto grado con sufrimiento de asas, por lo que se decide laparotomía exploradora, realizándose adhesiolisis, y resección intestinal de 150cm de intestino delgado no viable y anastomosis latero-lateral mecánica, dejando únicamente 115 cm de intestino delgado. A los 11 días, la paciente empeora, realizándose laparotomía exploradora, donde presenta abundante líquido ascítico contaminado, y dehiscencia de 1cm de la anastomosis, que se refuerza, empeorando en las siguientes 48 horas, por lo que se decide relaparotomía y se rehace la anastomosis. La paciente no consigue superar esta situación crítica, decidiéndose imitación de esfuerzo terapéutico. La paciente fallece a las 72 horas de la tercera intervención. CONCLUSIÓN: La peritonitis esclerosante encapsulada es una rara complicación, fundamentalmente de la diálisis peritoneal, pero puede presentarse en otras ocasiones. El tratamiento debe agotar las opciones médicas dejando como última opción los procedimientos quirúrgicos y evitando en su mayoría los resectivos. P4 HEMATOMA ASFÍCTICO POSPUNCIÓN BIOPSIA DE UN

NÓDULO TIROIDEO ANA HERNANDO SANZ Hernando Sanz A., Mateo Retuerta J. Eguaras Córdoba I. Camarero Triana B. Goikoetxea Urdiain A. Sanchez Acedo P. Salvador P. Bordas J. Echeverria E. Arellano Aburto J. COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA

INTRODUCCIÓN: Los nódulos tiroideos (NT) son un problema clínico común. Estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de los NT en aproximadamente un4% de la población, y en estudios ecográficos seriados, hasta un30% de los sujetos presentan NT. Incidencia superior en mujeres(4:1) entre 30-50 años. La importancia de los NT corresponde a la necesidad de excluir cáncer de tiroides, que se produce en un 7-15% dependiendo de la edad, sexo, antecedente de radiación, historia familiar y otros factores. CASO CLÍNICO: Mujer de 75años, sin antecedentes relevantes, en estudio por bocio nodular a raíz de hallazgo incidental ecográfico de NT. La paciente refería una discreta disfonía, sin síntomas compresivos y con función hormonal correcta. Los rasgos radiológicos correspondían a un nódulo en el LTD, de 25x25x31mm, sólido, con macrocalcificaciones y vascularización interna y periférica aumentada. Sin adenopatías laterocervicales. Se comenzó el protocolo diagnóstico realizándose una ecografía-PAAF cuya citología resultó insuficiente y se decidió realizar una punción-biopsia con aguja automática 16G.

- 20 -

Inmediatamente posterior al procedimiento, la paciente desarrollo un hematoma cervical expansivo, se realizó Angio-TC objetivando sangrado activo y desplazamiento traqueal. La paciente desarrolló un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda por compromiso de la vía aérea que requirió intubación orotraqueal urgente con traslado inmediato al quirófano. A través de una cervicotomía anterior de Kocher, se objetivó el hematoma que condicionaba un desplazamiento y compresión traqueal, el sangrado dependía de la vena tiroidea inferior-derecha y vena media. Se realizó lobectomía tiroidea derecha incluyendo istmo, respetando paratiroides y n.recurrente. Postoperatorio favorable, actualmente presenta disfonía. CONCLUSIONES: La BAG es un procedimiento seguro con alta rentabilidad y precisión diagnóstica, está descrito el hematoma como complicación postpunción en un 0.3–26% de los casos, siendo el hematoma masivo muy poco frecuente. Sin una actuación rápida, el desenlace puede ser fatal en estos casos. P5 LIPOHIPERPLASIA INTESTINAL. UNA CAUSA

INFRECUENTE DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Ana Rodríguez Pérez Rodríguez Pérez, Ana; Pérez Serrano, Natalia; Peña Sainz de Aja, Juan Ignacio; García Tejero, Aitana. Servicio de Cirugía General.Hospital San Pedro. Logroño

INTRODUCCIÓN: Los tumores de intestino delgado son extremadamente raros. Solo un tercio de ellos son benignos y dentro de estos los lipomas representan el segundo tumor benigno más frecuente. CASO CLÍNICO: Paciente de 30 años acude a urgencias por cuadro de obstrucción intestinal. A la exploración presenta abdomen discretamente distendido. Se le realizó TAC abdomen con hallazgos compatibles con obstrucción de intestino delgado por invaginación. Se realizó laparotomía exploradora con los hallazgos de obstrucción intestinal con importante dilatación de intestino delgado hasta tumoración intraluminal de yeyuno invaginada. Se objetivan varias tumoraciones de menor tamaño y características semejantes en íleon. Se realizó Resección de 30 cms de yeyuno distal con anastomosis. Resección de ciego y últimos 60 cms de íleon con anastomosis ileo-cólica. La anatomía patológica definitiva fue de lipomatosis intestinal. DISCUSIÓN: La lipomatosis intestinal también conocida como lipohiperplasia es muy infrecuente.Habitualmente asintomática .Cuando ocasiona síntomas suelen ser por sangrado u obstrucción intestinal. El TAC suele revelar imágenes de densidad grasa. Cuando se produce invaginación intestinal y obstrucción secundaria, puede requerir resección intestinal, aunque también se han descrito casos de reducción endoscópica.

- 21 -

P7 HERNIOPLASTIA UMBILICAL URGENTE PRESERVANDO SACO HERNIARIO BAJO ANESTESIA LOCAL Y SEDACIÓN EN PACIENTE CIRRÓTICO María Fidalgo García Fidalgo García M 1, Toledo Martínez E 1, González Andaluz M 1, Cañón Lara M 1, Real Noval H 1, Gómez Ruiz M 1,2, Cagigas Fernández C 1,2, Rodríguez Sanjuán JC 1,2. 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 2 Universidad de Cantabria 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 2 Universidad de Cantabria 2

OBJETIVOS: Presentar el caso de un paciente ASA IV con una hernia umbilical complicada manejado de forma urgente con anestesia local y con una técnica quirúrgica que preserva la indemnidad de la cavidad abdominal. MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 62 años con cirrosis hepática –OH (Child B, ascitis refractaria) en lista de espera para trasplante hepático que presenta tumoración umbilical dolorosa e irreductible de 8 horas de evolución, sin clínica obstructiva intestinal. La escala POSSUM de riesgo quirúrgico predice una mortalidad asociada al procedimiento del 10% y una morbilidad del 49% . Se explora bajo anestesia regional y sedación, objetivándose hernia umbilical incarcerada con anillo de 3 cm de diámetro. Se realiza incisión periumbilical, resección de piel redundante, quelotomía, disección de saco herniario preservándolo y reduciéndolo en cavidad y reconstrucción de pared mediante bolsa de tabaco en fascia sobre la cual se coloca malla parcialmente reabsorbible de 11x 6 cm. RESULTADOS: Postoperatorio inmediato favorable sin fuga ascítica por herida. CONCLUSIONES: En el contexto del paciente cirrótico ASA IV con una hernia umbilical incarcerada se nos presentan dos problemas: el elevado riesgo anestésico y la posibilidad de fuga ascítica a través de una laparotomía. Esta última puede ser de difícil manejo y provocar una descompensación del equilibrio hidroelectrolítico y la función cardiológica, ya de por sí comprometidos. La anestesia locorregional asociada a sedación en la cirugía electiva de la hernia de pared en régimen de CMA está indicada en defectos de menos de 4 cm de diámetro. Su uso disminuye los riesgos anestésicos. Nuestro caso hace plantear la consideración de pacientes con más riesgo quirúrgico del que los estándares recomiendan para reparación de hernia umbilical en régimen de CMA. Además, la técnica de reparación preperitoneal que describimos, al no acceder a cavidad peritoneal elimina el riesgo de fuga ascítica.

- 22 -

P8 SINUS CRÓNICO SECUNDARIO AL USO DE SUTURA IRREABSORBIBLE Begoña Ochoa Villalabeitia B. Ochoa Villalabeitia, S. García Herrero, M. González de Miguel, I. Bengoetxea Peña, P. Pérez de Villareal Amilburu, M. Elías Aldama, A. Gutierrez Ferreras, A. Zorraquino González, A. Gómez Palacios Hospital Universitario de Basurto

Las suturas sintéticas monofilares irreabsorbibles, como la de polipropileno, se utilizan frecuentemente en cirugía por su elevada resistencia tensil y mínima reacción tisular. Actualmente la Sociedad Europea de la Hernia (EHS) propone, en su Guía sobre el cierre de la pared abdominal publicada en febrero de 2015, el cierre de las laparotomías en cirugía electiva, con sutura continua monofilar de reabsorción lenta, en un solo plano aponeurótico, con hilo de menor calibre (2/0), abarcando menos tejido (5-8 mm) con puntos más próximos (5 mm) y utilizando una longitud de hilo de, al menos, cuatro veces mayor que la de la herida quirúrgica (Regla de Jenkins 4:1). Con la técnica descrita se pretende reducir la incidencia de hernia incisional y con el tipo de material evitar la aparición de sinus crónicos, una de las complicaciones de las suturas irreabsorbibles, además del dolor crónico en la herida quirúrgica, en comparación con la sutura monofilar de reabsorción lenta. Presentamos el caso clínico de una mujer de 45 años intervenida por obesidad mórbida en 2014, que desarrolla una hernia incisional voluminosa supra-umbilical y un sinus crónico en el extremo craneal de la herida quirúrgica. Tras la preparación para la cirugía con fisioterapia respiratoria y un neumoperitoneo progresivo, se realiza la reparación de la pared abdominal encontrándose el hilo de sutura formando parte del saco herniario y como origen del sinus una cadena de nudos al final de la línea de sutura de laparotomía media (lazo de polipropileno calibre 1). Con el uso de la sutura con doble hebra engarzada en la aguja (lazo) se ha aumentado la cantidad de material de sutura en la herida quirúrgica con un solo nudo al final de la misma que, como punto débil, se realiza de forma excesiva condicionando molestias al paciente y, potencialmente, un sinus crónico. P9 HIPERNEFROMA CON METÁSTASIS TARDIAS EN

VESICULA BILIAR Begoña Ochoa Villalabeitia B. Ochoa Villalabeitia, C. González Serrano, M. Dominguez Ayala, A. Vázquez Melero, S. Ruiz Carballo, M.I.C. Cruz , I. Iturburu Belmonte, A. Gómez Palacios Hospital Universitario de Basurto

INTRODUCCIÓN: Aproximadamente un tercio de los pacientes con hipernefroma presentan metástasis sincrónicas y otro 33% las presentarán en el curso evolutivo de la enfermedad (metacrónicas). Se conoce como metástasis tardías aquellas que aparecen más allá de los 5 años desde la nefrectomía, siendo la tasa de supervivencia libre de metástasis del 93% a 10 años1. A pesar

- 23 -

de que los lugares más frecuentes de aparición de estas metástasis son pulmón, hueso, hígado, suprarrenales y cerebro, hay que sospechar la posibilidad de enfermedad metastásica en pacientes con antecedentes de hipernefroma, en los que se evidencien alteraciones morfológicas vesiculares ya que la mayoría de pacientes son asintomáticos. CASO CLÍNICO: Se presenta un caso de una mujer de 83 años intervenida en 2009 de nefrectomía radical derecha por adenocarcinoma renal de células claras. Seis años después consulta por dolor abdominal, anemia y sensación de ocupación en hipocondrio derecho. Se solicita una TC, donde se describen dos lesiones intravesiculares compatibles con metástasis. Se realizó colecistectomía laparoscópica con biopsia intraoperatoria sin evidencia de malignidad. La biopsia definitiva fue compatible con adenocarcinoma de célula clara intravesicular con invasión de lámina propia. La paciente reingresó al mes por absceso en lecho quirúrgico resuelto con tratamiento conservador. No precisó otro tipo de tratamiento. Actualmente, seis meses después de la cirugía, la paciente se encuentra asintomática. COMENTARIOS: El hallazgo, a pesar de ser tardío, de alteración morfológica de vesícula biliar en pacientes con antecedentes de hipernefroma, debe obligar a descartar la existencia de metástasis. El tratamiento de elección es la colecistectomía ya que aumenta la supervivencia, más aún cuando la nefrectomía fue con intención curativa. REF BIBLIOGRÁFICA: 1: B. Shuch, A. J Pantuck et al. Surveillance for metastatic disease after definitive treatment for renal cell carcinoma. Up to Date. 2016. P10 HERNIA OBTURATRIZ INCARCERADA: A PROPÓSITO DE

UN CASO Begoña Ochoa Villalabeitia B. Ochoa Villalabeitia, S. García Herrero, M. González de Miguel, I. Bengoetxea Peña, P. Pérez de Villareal Amilburu, M. Elías Aldama, A. Gutierrez Ferreras, A. Zorraquino González, A. Gómez Palacios Hospital Universitario de Basurto

La incidencia de la hernia obturatriz es menor al 1%. Se presenta con frecuencia como un cuadro de obstrucción intestinal, generalmente en mujeres ancianas tras una pérdida importante de peso. Un diagnóstico precoz, por la historia clínica, exploración física y pruebas complementarias en casos de obstrucción intestinal son la base de un tratamiento urgente en un intento de disminuir su elevada mortalidad. Se presenta el caso clínico de una mujer de 85 años con antecedentes de artrosis de columna lumbar que acude a urgencias por estreñimiento, asociando náuseas y vómitos, de 5 días de evolución. En la exploración presenta el abdomen distendido y timpánico sin signos de irritación peritoneal. Los orificios herniarios inguino- crurales se encuentran libres y la TAC confirma la sospecha diagnostica: hernia obturatriz derecha incarcerada.

- 24 -

Se propone una intervención quirúrgica urgente, realizándose un abordaje anterior por vía preperitoneal del espacio de Bogros derecho. Se diseca el saco herniario y se reduce, comprobándose la viabilidad del asa intestinal atrapada y colocándose una malla plana fija a pubis, ligamento de Cooper y a la zona más externa del ligamento inguinal, dejando una solapa inferior que cubre el orificio obturador. En el postoperatorio, la paciente evoluciona de forma tórpida presentando complicaciones, como un flúter auricular, disminución del nivel de consciencia y una hipernatremia que se resuelven con tratamiento médico. La persistencia de la obstrucción intestinal hace necesaria la realización de una exploración laparoscópica, días después, sin lograr objetivar nueva causa obstructiva. La paciente fallece al tercer día de la segunda intervención. A pesar de su baja incidencia, esta patología requiere de un diagnóstico y tratamiento precoces con el objetivo de disminuir la elevada mortalidad que, como en este caso, se incrementa al diferir la paciente la solicitud de asistencia médica. P11 DIVERTICULITIS YEYUNO-ILEAL PERFORADA

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO MEDIANTE TAC Bruno Camarero Triana Camarero Triana, B, Goikoetxea Urdiain, A. Complejo Hospitalario de Navarra

INTRODUCCIÓN: La enfermedad diverticular yeyuno-ileal adquirida ocurre como resultado del aumento de presión intraluminal y debilidad de la pared intestinal, con herniación secundaria de la mucosa y submucosa a través de la muscular propia. Su prevalencia es aproximadamente del 1.3% de la población, de los cuales aproximadamente el 10% presentan complicaciones como inflamación, hemorragia, obstrucción, malabsorción o perforación. Su clínica inespecífica puede suponer un reto diagnóstico, provocando graves consecuencias, diagnosticadas frecuentemente durante una laparotomía. Aunque tradicionalmente el manejo ha sido quirúrgico, este no es consensuado en la literatura. PRESENTACIÓN DE CASOS: Se presentan 5 casos de diverticulitis de intestino delgado complicada tratadas mediante cirugía. En cuatro casos, se trataba de pacientes entre 70 y 90 años que acudían a Urgencias por dolor abdominal, fiebre y alteración analítica. Los cuatro fueron diagnosticados de diverticulitis de intestino delgado con perforación mediante TAC. Se les intervino quirúrgicamente, realizándose resección intestinal con diagnóstico definitivo de diverticulitis yeyunal. El último caso se trata de un varón de 46 años que acude por un cuadro clínico e imagen por TAC similar a los previos con diagnostico anatomopatológico de divertículo de Meckel perforado. DISCUSIÓN: La enfermedad diverticular de intestino delgado complicada debería incluirse en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo ya que su retraso diagnostico puede provocar graves consecuencias. El TAC representa la técnica diagnóstica de elección. No existe consenso acerca del manejo. Aunque el tratamiento tradicional es la resección quirúrgica por vía abierta, la tendencia en la literatura es hacia el tratamiento conservador en

- 25 -

casos de perforación contenida. Asimismo, se recomienda la laparoscopia exploradora, que permite lavado y drenaje de la cavidad peritoneal, pudiéndose continuar con un tratamiento conservador. Únicamente la existencia de peritonitis difusa parece relacionarse significativamente con mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad, por lo que en este caso si se recomienda tratamiento quirúrgico. P12 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR MALFORMACIÓN

ARTERIOVENOSA Carmen Gabaldo Peidro Gabaldó Peidro C. , Andrés Pérez S. , García Tejero A. , Vizcaíno López A. Servicio de cirugía general y aparato digestivo, Hospital San Pedro. (Logroño)

Paciente de 38 años que presenta de cuadro de mareo con síncope posterior tras episodio de hematemesis. Última deposición de características melénicas. Analitica destaca Hb7’9, Htcr 23’5%, estudio de coagulación normal. En las gastroscopia se vio lesión de aspecto vascular en fundus y que se prolonga en un cordón varicoso que asciende por fundus gástrico. AngioTAC: Ovillo de vasos anómalos en fundus gástrico que se nutren de la arteria gástrica izquierda y arteria esplénica destacando una dilatación aneurismática de aprox 9cm. Arteriografia: Arteria aberrante dependiente de la arteria esplénica con imagen aneurismática. Se embolizó con microcoils. Posteriormente de forma programada se realizó gastrectomía parcial atípica para exéresis de la lesión. El informe de AP: lesión de Dieulafoy. La lesión de Dieulafoy consiste en vasos arteriales de gran calibre, anormales, que discurren muy próxima a la mucosa con un trayecto ectópico y sinuoso. La mayoría de estas lesiones se localizan en la cavidad gástrica especialmente en fundus o cardias. La presentación clínica más frecuente es un episodio de hematemesis asociado a una melena, aunque puede presentarse como hematemesis o melena aislada. Puede asociase a un shock hipovolémico si el sangrado es importante. El diagnóstico es principalmente endoscópico. La arteriografía generalmente es normal pero es útil para identificar anomalías vasculares. El tratamiento consiste en reposición volémica, endoscópico con clips o ligaduras y quirúrgico para la exéresis de la lesión, generalmente en un segundo tiempo. P13 NEUMOPERITONEO MASIVO TRAS PANCREATITIS

POSTCPRE SOBREINFECTADA EN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO Cristina Magadán Álvarez Magadán Álvarez C, Olmos Martínez JM, Real Noval H, Fidalgo García M, Martín Rivas B, Cañón Lara M, Fernández Santiago R, Gutierrez Fernández G, Martín Parra JI, Morales García DJ, Rodríguez Sanjuan JC

OBJETIVOS: La pancreatitis tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una complicación frecuente, con una incidencia aproximada del 3%, alcanzando hasta el 15% en algunas series. Los factores de riesgo asociados a esta complicación son: esfinterotomía con precorte, canulación del conducto de Wirsung, pacientes jóvenes, cifras de bilirrubina en rango, dilatación con balón y disfunción del esfínter de Oddi. Sólo uno de cada 500 pacientes presenta criterios de gravedad.

- 26 -

MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 53 años, entre cuyos antecedentes destaca cirrosis hepática por VHC Child A e infección VIH categoría 3c. Se realizó CPRE diagnóstica-terapéutica por dilatación de vía biliar de etiología no filiada. No se reportan incidencias durante el procedimiento. Durante las primeras 24 horas posteriores al procedimiento presentó pancreatitis aguda grave, que requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos. Veinte días después del alta, acude a urgencias por dolor y distensión abdominal con datos compatibles con sepsis grave. Se solicita TAC abdominal que objetiva colección tabicada con burbujas de gas en celda pancreática abierta a peritoneo que condiciona neumoperitoneo a tensión, por lo que se decide intervención quirúrgica urgente. RESULTADOS: Se realiza incisión subcostal bilateral (Chevron) confirmándose la presencia de neumoperitoneo y peritonitis fibrinopurulenta generalizada, así como necrosis pancreática sobreinfectada y necrosis secundaria de mesenterio, sin datos de perforación de víscera hueca. Mala evolución con datos de fallo multiorgánico por lo que se reinterviene, hallando peritonitis terciaria, necrosis de válvula ileocecal hasta colon transverso que se reseca. A pesar de ello, persiste fallo multiorgánico por lo que fallece. CONCLUSIONES: La pancreatitis postCPRE es una complicación raramente grave, más frecuente en pacientes con comorbilidades asociadas y que además presentarán mayor morbimortalidad. Pruebas complementarias alternativas como la ecoendoscopia y la colangioresonancia pueden recomendarse en estos pacientes, reservando la CPRE para procedimientos terapéuticos en los que el beneficio supere claramente los riesgos. P14 ABDOMEN ABIERTO TRACCIÓN FASCIAL MEDIADA POR

MALLA. A PROPÓSITO DE UN CASO Cristina Magadán Álvarez Magadán Álvarez C, Martín Parra JI, Castillo Suescun FJ, del Castillo Criado A, Real Noval H, Martín Rivas B, Toledo Martínez E, Gutierrez Cantero LE, Rodríguez Sanjuán JC

OBJETIVOS: El abdomen abierto (AA) es una estrategia quirúrgica de gran importancia en el manejo del paciente con síndrome compartimental abdominal (SCA) independientemente de su etiología. Desde su implementación, el principal desafío para el cirujano es el cierre definitivo de la pared abdominal y la reducción de la tasa de eventraciones. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el caso de un varón de 73 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, que acude a urgencias presentando aneurisma de aorta infrarrenal con sangrado activo y hematoma retroperitoneal. Se decide intervención quirúrgica de emergencia realizándose bypass aórtico-femoral. En el postoperatorio inmediato se objetiva SCA, por lo que se realiza laparostoma, empleando terapia de presión negativa (TPN) tipo V.A.C. ABThera™ asociado a malla de polipropileno (Malla macroporosa parcialmente absorbible ULTRAPRO™) suprafascial. En posterior revisión quirúrgica, se retira sistema de TPN previo abordando la cavidad abdominal mediante incisión media sobre malla. Dada la evolución satisfactoria del proceso se realiza plicatura de la malla con sutura continua de prolene y nueva colocación de sistema de TPN.

- 27 -

Tras 11 días desde la primera intervención quirúrgica se consigue el cierre fascial primario, mediante separación por componentes y malla suprafascial, sin objetivarse eventración posterior tras 4 meses de seguimiento. RESULTADOS: Varias técnicas de cierre abdominal temporal han sido utilizadas en el tratamiento del AA, cuyo principal objetivo es el cierre fascial primario. En nuestro caso, la técnica empleada fue descrita por Rasilainen y col. en 2012. Este autor realizó un estudio prospectivo en 104 pacientes comparando el cierre mediante TPN asociado a tracción fascial con malla frente a técnicas sin tracción. Se reportaron mayores tasas de cierre fascial con menor incidencia de hernia incisional con la primera. CONCLUSIONES: La tracción fascial mediante malla asociado a sistema de TPN es una técnica segura y sencilla para el cierre del AA. P15 HERNIACIÓN COLÓNICA POR DISRUPCIÓN MUSCULAR

TRAS TRAUMATISMO CERRADO Cristina Magadán Álvarez Magadán Álvarez C, Trugeda Carrera MS, Fernández Díaz MJ, Toledo Martínez E, González Andaluz M, del Castillo Criado A, Cañón Lara M, Rodríguez Sanjuan JC

OBJETIVOS: La hernia traumática de la pared abdominal es una entidad poco frecuente en adultos. Está causada por impactos externos que producen una disrupción de la pared abdominal con herniación de estructuras intraabdominales. En relación con el tipo de trauma, puede ser clasificada en lesiones de baja o alta energía. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el caso de un paciente de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias tras importante traumatismo lumbar derecho con una roca mientras realiza alpinismo. En el examen inicial no existen datos de inestabilidad hemodinámica ni signos de irritación peritoneal. La analítica no presenta hallazgos de interés. Se realiza tomografía axial computarizada abdominal que muestra hematoma en pared abdominal derecha baja con completa desinserción del músculo transverso respecto a la cresta ilíaca, a través de este defecto se insinúa parte del colon derecho el cual presenta signos inflamatorios, por lo que ingresa para control del dolor y vigilancia. En posteriores controles de imagen persiste dicho defecto de pared, sin repercusión clínica, por lo que es dado de alta. Actualmente el paciente continúa en seguimiento para detección temprana de posibles complicaciones. RESULTADOS: En nuestro caso, existe una disrupción parcial de la pared abdominal, sin datos de afectación de órganos intraabdominales en un paciente asintomático, por lo que se decide un manejo conservador. No se han descrito casos similares en la literatura científica.

- 28 -

CONCLUSIÓN: En traumatismos cerrados el diagnóstico de hernia traumática puede ser complejo, por lo que la herramienta más útil es la tomografía axial computarizada, que permite confirmar el hallazgo y evaluar la integridad de las estructuras implicadas, pudiendo planear el tratamiento quirúrgico. Se han propuesto diferentes criterios diagnósticos, ninguno de los cuales ha sido adoptado de manera definitiva. Actualmente no existe consenso sobre el tratamiento quirúrgico óptimo. P16 COLECCIÓN INTRAABDOMINAL COMO DEBUT DE

NEOFORMACIÓN GÁSTRICA PERFORADA Cristina Magadán Álvarez Magadán Álvarez C, Trugeda Carrera MS, Fernández Díaz MJ, García Díaz RA, Gutiérrez Fernández G, del Castillo Criado A, Fidalgo Garcia M, Olmos Martínez JM, Rodríguez Sanjuan JC

OBJETIVOS: El cáncer gástrico es una patología prevalente, constituyendo la tercera neoplasia más frecuente del tubo digestivo tras el cáncer colorrectal y una de las principales causas de mortalidad por cáncer. Su sintomatología es muy variable e inespecífica, de aparición tardía, cuyo principal inconveniente es el retraso diagnóstico. Mayoritariamente se presenta como anemia crónica o distintos síndromes: dispéptico, ulceroso u obstructivo, pudiendo acompañarse de síndrome general. Más infrecuente es la hemorragia digestiva masiva y la perforación. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el caso de un varón de 53 años, entre sus antecedentes destaca hábito tabáquico de 40 paquetes-año y EPOC leve enfisematoso. Refiere dolor abdominal episódico de 2 meses de evolución, en hemiabdomen superior, y pérdida de 7 kilogramos de peso. A la exploración no hay datos de irritación peritoneal. En la analítica destaca anemia sin leucocitosis. En la tomografía axial computarizada abdominal se objetiva úlcera perforada en cara posterior gástrica asociada a colección periesplénica de 9 por 5 centímetros. Se realiza drenaje percutáneo de dicha colección, con débito seroso, y gastroscopia donde se confirma la presencia de úlcera a nivel de fundus gástrico (Forrest III), sospechosa de malignidad, de la que se toman biopsias. Se confirma el diagnóstico de adenocarcinoma infiltrante con células en anillo de sello y, descartando afectación a otros niveles, se plantea tratamiento quirúrgico. RESULTADOS: Se realiza laparoscopia exploradora donde se pone de manifiesto la existencia de carcinomatosis peritoneal, se realiza biopsia intraoperatoria que confirma los hallazgos, por lo que se remite al paciente al servicio de Oncología, sin otros gestos quirúrgicos. CONCLUSIONES: El cáncer gástrico perforado presenta mayor incidencia de estadíos neoplásicos avanzados. El estadiaje preoperatorio es fundamental para un adecuado planteamiento quirúrgico. La única opción curativa es la cirugía, sin embargo, no está indicado en enfermedad diseminada salvo paliación por obstrucción o hemorragia.

- 29 -

P17 UN CASO DE PECOMA HEPÁTICO Eneko Del Pozo Andrés Del Pozo Andrés E., Estraviz Mateos B. Hospital de Galdakao-Usansolo. Sº de Cirugía General y Del Aparato Digestivo

El tumor de células epitelioides perivasculares o PEComa es una variedad muy rara entre las neoplasias mesenquimales. A continuación, se presenta un caso de una mujer joven con un diagnóstico preoperatorio de adenoma hepático, y que tras ser intervenida, la anatomía patológica lo cataloga como PEComa hepático. Esta entidad se encuentra en la actualidad bajo estudio por su rareza, pero sobre todo por su posible asociación con la esclerosis tuberosa, una enfermedad genética multisistémica con expresión muy variable. No existen algoritmos de manejo del PEComa, pero el conocimiento de esta entidad es esencial para poder desarrollar nuevos abordajes terapéuticos tales como la embolización previa a la cirugía o la quimio-radioterapia posteriores. P18 INFARTO OMENTAL Eneko Del Pozo Andrés Del Pozo Andrés E., Alberdi San Román I., De Andres Olabarria U., Hospital de Galdakao-Usansolo. Sº de Cirugía General y Del Aparato Digestivo El infarto omental es una entidad poco frecuente de abdomen agudo. Es una patología a tener en mente, puesto que a menudo no son visibles mediante pruebas diagnósticas de imagen, y sin un diagnóstico de certeza, los pacientes que los padecen son intervenidos innecesariamente. De hecho, el tratamiento de esta patología es inicialmente conservador, pero la necesidad de recurrir a una intervención quirúrgica para su tratamiento puede estar indicada en determinadas circunstancias. Una revisión sobre el tema y la discusión de varios casos registrados en nuestro hospital ayudarán a todo cirujano a recordar esta patología y su manejo dentro y fuera del quirófano. P19 REPARACIÓN DE QUISTE DE NUCK ASOCIADO A

DEFECTO CRURAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Enrique Toledo Martínez Toledo Martínez E, García Cardo J, Castanedo Bezanilla S, Margoya Fernandez M, Gonzalez Sanchez FJ, García Díaz RA, Rodriguez San Juan JC, Morales García DJ

OBJETIVOS: El quiste de Nuck es un vestigio embrionario que se forma por una inadecuada obliteración del proceso vaginalis en la mujer y fue descrito por primera vez en 1961. Clínicamente, suele presentarse como un aumento de volumen en la región crural o perivaginal que tiende a aparecer con los esfuerzos abdominales y la bipedestación. Nuestro objetivo es, a través de un caso clínico, realizar una descripción anatómica y embrionaria del quiste de Nuck, su manifestación clínica, reparación quirúrgica y hallazgos anatomopatológicos. MATERIAL Y MÉTODOS: Se presenta el caso de una mujer de 43 años que acude a consultas por tumoración inconstante en región inguinal derecha de dos meses de evolución. A la exploración física no

- 30 -

se objetivan masas, por lo que se solicita una ecografía inguinal con el resultado de formación pseudo-diverticular de 4x2,6x2 cm ocupada por material anecoico con aspecto quístico compatible con quiste de Nuck (IMÁGENES). Se decidió realizar reparación quirúrgica, llevándose a cabo una exploración inguinal. RESULTADOS: La reparación se llevó a cabo por vía abierta anterior a través de una incisión inguinal derecha. Tras identificarse el quiste, de contenido seroso, se disecó hasta el anillo crural, para después seccionarse. La reparación del defecto crural asociado se realizó mediante “plug” de polipropileno a nivel del anillo crural (IMÁGENES). La anatomía patológica confirmó la presencia de hiperplasia mesotelial reactiva. La paciente se intervino en régimen ambulatorio, presentando un postoperatorio sin incidencias. CONCLUSIONES: 1. El quiste de Nuck es una entidad muy poco frecuente que plantea un diagnóstico diferencial

dificultoso con las hernias inguino-crurales. 2. La ecografía es útil para su diagnóstico y en caso de dudas puede completarse con TAC

y/o RMN. 3. Su tratamiento es quirúrgico, consistiendo en la extirpación del quiste y la reparación del

defecto herniario asociado, si este existe. P20 HEMATOMA ESPONTÁNEO DE RECTO ANTERIOR

ABDOMINAL PRESENTACIÓN DE METÁSTASIS DE CARCINOMA UROTELIAL EN SITIO DE PUERTO LAPAROSCÓPICO Enrique Toledo Martínez Toledo Martínez E, Calleja Hermosa P, González Noriega ME, García Somacarrera E, Seco Olmedo I, García Díaz RA, Rodríguez San Juan JC. Servicio de Cirugía General del HUMV

OBJETIVOS: El hematoma del recto anterior del abdomen es una patología causada por lesión de la arteria epigástrica inferior o por rotura directa del músculo. Presenta una incidencia relativamente baja, aunque creciente por la alta prevalencia de pacientes anticoagulados. Existen otras causas menos frecuentes que deben de tenerse presentes como las traumáticas, pacientes con asma/EPOC, sarcopenia, etc. Se presenta un caso de hematoma espontáneo recidivante por metástasis de puerto de laparoscopia. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un varón de 76 años con antecedentes de RTU vesical en 2001 y 2006 por carcinoma transicional papilar (pTa G2), neoformación prostática (T1cN0M0) con Gleason 7 tratada con bloqueo hormonal completo más radioterapia y nefroureterectomía izquierda laparoscópica en 2013 por carcinoma urotelial de alto grado (pT2). Acude a urgencias con cuadro de dolor abdominal y masa en hipogastrio filiada como hematoma en TC de 7x5x4,5 cm.

- 31 -

El cuadro es manejado de forma conservadora con embolización y fajado. Ante progresión y anemización, el paciente precisa ser intervenido en dos ocasiones, siendo realizada en la segunda de ellas una laparotomía media, biopsia intraoperatoria y resección parcial de músculo recto anterior derecho. RESULTADOS: Tanto la biopsia intraoperatoria como la anatomía definitiva son informadas como infiltración por carcinoma de células transicionales (urotelial) con diferenciación escamosa. Durante el postoperatoria, el paciente mantiene débito hemático escaso por drenaje precisando radioterapia. CONCLUSIONES: El manejo de elección en los hematomas de recto debe de ser inicialmente conservador, intentando realizar un diagnóstico etiológico del mismo. Así mismo, aunque las metástasis en los puertos de laparoscopia tienen una incidencia muy baja (entre 0,1-0,7%), es recomendable extremar las medidas técnicas quirúrgicas para su prevención. P21 DISRUPCIÓN DEL CONDUCTO DE WIRSUNG TRAS

TRAUMATISMO PANCREATICODUODENAL CERRADO Enrique Toledo Martínez Toledo Martínez E, García Cardo J, Magadán Álvarez C, González Andaluz M,Castillo Suescun F, Seco Olmedo I, Rodríguez San Juan JC. Servicio de Cirugía General del HUMV

OBJETIVOS: Presentación de un traumatismo pancreaticoduodenal cerrado y manejo de lesiones asociadas. Tratamiento conservador de pancreatitis de repetición por estenosis del conducto de Wirsung. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de una mujer de 24 años que durante la práctica de esquí sufre un traumatismo abdominal contuso en epigastrio. Es trasladada a un hospital de tercer nivel hemodinámicamente estable presentando hematemesis. Se realiza TC abdominal hallándose una solución de continuidad en la 3ª porción duodenal con material hiperdenso en su interior, hematoma en la raíz del meso de 8,8 x 7,7 cm y líquido libre intraabdominal de leve cuantía. Ante estos hallazgos se decide laparotomía exploradora urgente, llevando a cabo una amplia maniobra de Kocher y visualizando el duodeno en su totalidad hasta ángulo de Treizt. RESULTADOS: Durante la intervención se presencia leve hemoperitoneo y hematoma retroperitoneal sin objetivar perforación de víscera hueca ni contenido intestinal en cavidad. Se coloca drenaje Penrose en celda pancreática. La paciente permanece en UCI durante el postoperatorio inmediato, presentando progresiva anemización sin llegar a visualizar extravasación de contraste en arteriografía del tronco celíaco ni de la mesentérica superior. Tras estabilización del hematoma retroperitoneal, presenta fístula duodenal manejada satisfactoriamente de forma conservadora. Tras alta hospitalaria, presenta 3 cuadros de pancreatitis leves, visualizando mediante resonancia magnética una disrupción pancreática con estenosis de conducto de Wirsung que se trata mediante CPRE y prótesis pancreática.

- 32 -

CONCLUSIONES: Las lesiones traumáticas pancreáticas son infrecuentes, suponiendo el 4% de los traumas abdominales. Su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha, pudiendo pasar inadvertido debido a la alta tasa de lesiones asociadas. El diagnóstico precoz y la comprobación de la integridad del conducto de Wirsung conllevan una disminución de las tasa de morbimortalidad. P22 FRACASO DE PERDIDA PONDERAL EN CIRUGIA

BARIATRICA: FISTUGA GASTROGASTRICA TARDIA EN SCOPINARO HECTOR REAL NOVAL del Castillo Criado A, Real Noval H, Domínguez Diez A, López Useros A, Rodríguez Sanjuán JC. 1-HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA.CANTABRIA

OBJETIVO: Se define la fistula gastrogastrica como la comunicación anómala entre el reservorio y el remanente gástrico. Con una incidencia de entre el 1-6%, se pude deber tanto a una sección incompleta, como a una fuga anastomotica que condiciona un absceso y la subsecuente fistula. Mas raramente se debe a ulceras penetradas al remanente. Una fistula tardía produce una clínica de dolor epigástrico y pérdida de peso al pasar el alimento al remanente y perderse en componente malabsortivo de la técnica. MATERIAL Y METODOS: Mujer de 61 años con antecedentes de DM II, HTA, sometida en 2005 a bypass biliopancreático tipo Scopinaro con preservación gástrica laparoscópico (127 Kg. IMC 49) que en seguimiento en consultas, a los 7 años presenta epigastralgia y fracaso en la pérdida de peso. Se evidencia fístula en TGI. Mediante abordaje laparoscópico, se sección la fistula con Engrapadora azul de 35mm. RESULTADOS: Evolución satisfactoria con alta al 7 día tolerando vía oral y con TGI en el que ya no existe la comunicación anómala. En el seguimiento se objetiva pérdida de peso, actualmente con un IMC de 37. CONCLUSION: El abordaje y resolución por vía laparoscópica en esta paciente permite devolver la funcionalidad malabsortiva al bypass permitiendo la pérdida de peso y la desaparición de la sintomatología asociada.

- 33 -

P23 MIGRACION DE ENDOPROTESIS EN QUISTOGASTROSTOMIA CAUSANDO ABDOMEN AGUDO HECTOR REAL NOVAL Autores y Hospital: Real Noval H, del Castillo Criado A, Fernández Fernández J, López Useros A, Martin Parra JI, Fidalgo García, Cañon Lara M, Rodríguez Sanjuán JC. 1-HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA. CANTABRIA

OBJETIVO: EL abordaje endoscópico para el drenaje de pseudoquistes pancreáticos y colección intraabdominales es un abordaje menos invasivo que la intervención quirúrgica, pero no exento de riesgos. MATERIAL Y METODOS: Mujer de 52 años que, como complicación de una pancreatitis aguda litiasica desarrolla una colección peripancreatica con ejes máximos de 19 x 17 x 10 cm que desplaza estomago condicionando sintomatología de vómitos e intolerancia alimentaria. Se decide drenaje endoscópico realizando una quistogastrostomia y colocación de prótesis. 6 horas después, la paciente refiere dolor abdominal súbito, a la exploración destaca una distensión abdominal y reacción peritoneal generalizada. El TAC revela abundante hemoperitoneo. Se decide intervención quirúrgica evidenciando que el extremo distal de la prótesis ha migrado de la colección comportándose como una perforación gástrica. Se retirar la prótesis, cerrar el defecto gástrico y colocar drenaje. RESULTADOS: La paciente evoluciona satisfactoriamente siendo dada de alta al 6 día con tolerancia a vía oral, asintomática. La amilasa del drenaje negativa descarta fistula pancreática. CONCLUSION: El abordaje endoscópico, aun siendo menos invasivo que la intervención quirúrgica, no está exento de riesgos. Detectar las complicaciones potencialmente quirúrgicas precozmente, permite tratarlas antes de que se desarrolle un shock séptico. P24 INTUSUSCEPCION ILEAL EN ADULTO COMO CAUSA

ATIPICA DE ABDOMEN AGUDO HECTOR REAL NOVAL Autores y Hospital: Real Noval H1, del Castillo Criado A1, Rodrigo L2, González Andaluz M1, Fidalgo García M1, Gutiérrez G1, Rodríguez Sanjuán JC1 1-HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA.CANTABRIA 2-HOSPITAL SAN PEDRO DE ALCANTARA-CACERES

OBJETIVO: Se describe un caso atípico de intususcepción ilegal en adulto causado por un Tumor del Estroma Gastrointestinal. Menos de un 5% de las obstrucciones intestinales se deben a una invaginación. A diferencia de la edad pediátrica, donde la invaginación no asienta sobre causa estructural, en adultos hay procesos neo formativos hasta en el 90% de los casos. Entre los tumores malignos existen linfomas, GIST o metástasis, entre los benignos, lipomas, leiomiomas o pólipos.

- 34 -

MATERIAL Y METODOS: Varón que acude a Urgencias por un cuadro de 3 días de evolución de obstrucción intestinal, con reacción peritoneal periumbilical y efecto masa a dicho nivel. En la Tomografía Axial Computerizada destaca a nivel ileal una invaginación intestinal de gran tamaño con datos de sufrimiento de asas. Se programa una laparotomía de urgencias confirmando la existencia de la invaginación, que aloja unos 80cm de intestino, los cuales se resecan. A la apertura de la pieza hay una lesión de unos 3 cm de eje mayor. RESULTADOS: Evolución satisfactoria, siendo dado de alta en una semana. La anatomía patológica es informada como tumor del estroma gastrointestinal (GIST) con radicalidad R0. CONCLUSION: La invaginación intestinal en adultos es una entidad rara, pero que exige un diagnóstico rápido y un tratamiento quirúrgico, antes de que se produzca una necrosis intestinal y una peroración de víscera hueca. P25 ANASTOMOSIS INTRACORPOREA O EXTRACORPOREA

EN LA HEMICOLECTOMIA DERECHA ¿HE AHÍ EL DILEMA? HECTOR REAL NOVAL REAL NOVAL H, DEL CASTILLO CRIADO A, TOLEDO MARTINEZ E, CAGIGAS FERNANDEZ C, GOMEZ RUIZ M, MARTIN PARRA JI, CASTILLO DIEGO J, GONZALEZ ANDALUZ M, RODRIGUEZ SANJUAN JC 1-HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA.CANTABRIA

INTRODUCCION: Evaluar si existen diferencias a corto medio plazo entre la realización de una hemicolectomia derecha con anastomosis intracorporea frente a una anastomosis extracorpórea. MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo l del Hospital Marqués de Valdecilla entre Enero-2006 y Mayo-2014. Los pacientes se dividen función del tipo de anastomosis y se comparan datos de estancia hospitalaria, complicaciones y eventraciones en seguimiento. RESULTADOS: Se realizan 181 hemicolectomias derechas laparoscópica, 62 pacientes con AIC (34,3%) y 119 AEC (65,7%). La mediana de duración es de 152 min (DE 43) en la AEC frente a 185min (DE 43) con significación estadística. La mediana de días de ingreso fue de 6(DE 5) días en AIC frente a 7 (DE 6) días en AEC también con significación. El grupo de AIC presento un 24,2% de complicaciones infecciosas versus 41,9% en el grupo de AEC p< 0,05 . El número de pacientes con íleo postoperatorio en grupo de AEC fue de un 6,9% más que en la AIC, siendo estadísticamente significativo. CONCLUSIONES: A pesar que el tiempo quirúrgico en el grupo de AIC es mayor, esta técnica demuestra una disminución de las complicaciones postoperatoria, del número de pacientes con íleo. La AIC también presento una estancia hospitalaria menor.

- 35 -

P26 BODY PACKER: CRISIS TONICOCLONICAS GENERALIZADAS COMO SINTOMA INICIAL DE UN ABDOMEN AGUDO HECTOR REAL NOVAL Real Noval H, ,del Castillo Criado A, Fernández Fernández J, López Useros A, González Andaluz M, Fidalgo García M, Toledo Martínez E, Rodríguez Sanjuán JC 1-HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA.CANTABRIA

OBJETIVO: El termino Body Packer hace referencia a un sujeto que esconde en cavidades de su cuerpo drogasy estupefacientes. Usualmente, las drogas son ingeridas envueltas en plásticos y otras sustancias resistentes a los jugos de la digestión, aunque también se ha reportado casos de introducción por vía rectal o vaginal. Asintomáticos en la mayoría de los casos, la clínica puede ser debida a la obstrucción que producen los paquetes, o a la intoxicación en caso de que estos se rompan, vertiendo su contenido. MATERIAL Y METODOS: Varón de 48 años de edad procedente de Costa Rica que acude a la Urgencia por taquicardia, sudoración y palpitaciones, así como midriasis bilateral con escasa reactividad. Durante su estancia, sufre una series de crisis tonicoclonicas y un evento de fibrilación ventricular que se revierte a ritmo sinusal. En la Radiografía se abdomen se intuyen objetos extraños en estómago, los cuales son confirmados en el TAC, informándose como 5 cuerpos extraños en el estómago, uno de ellos perforado. Se administra carbón activado y se realizar una laparotomía con gastrostomía y extracción de 5 bolsas de cocaína, una de ellas rota. RESULTADOS: El paciente evoluciona satisfactoriamente permaneciendo en UCI 48 horas, y 12 días de ingreso en planta de hospitalización convencional. CONCLUSION: En los casos en los que, la integridad de los paquetes se vea comprometida, y exista sintomatología de sobredosis, el abordaje quirúrgico precoz se hace necesario. El intento de extracción endoscópica no está recomendado, pues puede devenir en mayor número de roturas. El uso del carbón activado está en discusión. En caso de ausencia de síntomas, se puede vigilar al paciente hasta que expulse los paquetes. P27 HEMOPERITONEO POR ROTURA TRAUMÁTICA DE

QUISTE HEPÁTICO EN PACIENTE CON POLIQUISTOSIS HEPATORRENAL Ignacio Antonio Gemio del Rey Gemio del Rey, I., Fernández Marzo, I., Pérez Serrano, N. Andrés Pérez, S. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital San Pedro (Logroño)

Paciente de 68 años, con antecedentes de poliquistosis hepatorrenal, con trasplante renal de donante cadáver, que acude a urgencias por dolor abdominal de 24 horas de evolución, que se ha desencadenado tras caída accidental con traumatismo abdominal derecho. A la palpación dolor abdominal difuso, abdomen de impresión ascítica. Analíticamente destaca hemoglobina 8.8, hematocrito 25.3%. En TAC se objetiva abundante cantidad de líquido libre abdominal

- 36 -

perihepático, periesplénico, entre asas y en recesos pélvicos, de densidad hemática. Uno de los quistes hepáticos de mayor tamaño (de aproximadamente 15 cm) muestra en su interior heterogeneidad, compatible con origen del sangrado. Se realizó laparotomía exploradora, objetivando hemoperitoneo diluido y rotura de un gran quiste hepático en lóbulo derecho, con sangrado en sábana de su cápsula. Se realizó hemostasia con sutura continua en el borde de la cápsula. La poliquistosis hepatorrenal se produce por un defecto en el proceso de crecimiento y maduración de las células que constituyen los conductos biliares. Existen diferentes tipos, siendo el más frecuente el de herencia autosómica dominante (ADPKD), producido por la mutación del gen PKD1. Prevalencia del 0.13-0.6%. La mayoría de los pacientes están asintomáticos. Cuando se producen síntomas, se debe a compresión de estructuras vecinas o complicaciones intraquísticas. La prueba diagnóstica fundamental es el TAC. Existen diferentes posibilidades terapéuticas en función del estadio de la enfermedad (aspiración y escleroterapia, fenestración, resección hepática segmentaria, tratamiento médico y trasplante hepático). P28 LINFANGIOMA QUISTICO SUBMUCOSO DEL COLON

TRANSVERSO RECTORRAGIA Y SUBOCLUSIÓN Ignacio Poveda Lasheras Poveda Lasheras I, Rico Arrastia A, Arín Palacios B, Moya Andía JL, Cires Bezanilla M, Montón Condón S. Servicio de Cirugía General. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra

OBJETIVOS: Presentación de un caso poco frecuente de cuadros subclusivos y rectorragia como es el linfangioma quístico de la pared del colon. MATERIAL Y MÉTODOS: Se presenta el caso de un paciente que consulta en el Servicio de Digestivo por rectorragias en cantidad moderada. En la colonoscopia realizada se observa una tumoración en colon transverso compatible con un lipoma submucoso por imagen. Inicialmente se realiza únicamente seguimiento en consulta. El paciente refiere episodios repetidos de dolor abdominal y distensión. Se realiza una nueva colonoscopia evidenciando el crecimiento intraluminal de las lesiones antes descritas como lipomas submucosos y que en las biopsias se confirma el diagnostico anatomopatológico de linfangioma quístico. RESULTADOS: Ante el aumento de tamaño significativo de las lesiones, la persistencia de la rectorragia, la aparición de lossíntomas suboclusivos y la no posibilidad de resección endoscópica , se decide la realización de una resección segmentaria del colon transverso. CONCLUSIONES: Los linfangiomas quísticos intraabdominales son una entidad rara. Corresponden a menos del 5% de todos los linfangiomas. La mayoría de los casos reportados son casos detectados accidentalmente durante una colonoscopia o enema baritado y son confirmados tras el estudio histológico de la lesión resecada. Han sido comunicados pocos casos en la literatura médica y dada su naturaleza benigna generalmente son asintomáticos. Los síntomas más frecuentes son distensión abdominal, dolor abdominal pérdida de apetito, diarreas, nauseas y vómitos. Otros síntomas como las melenas, rectorragias e intususpección son menos frecuentes. El tratamiento de estas lesiones generalmente es la resección endoscópica aunque en tumoraciones mayores de 2 cm la recomendación es la extirpación quirúrgica.

- 37 -

P29 TUMOR GIGANTE PREPERITONEAL Igor Alberdi San Román De Andrés Olabarria U., Corcostegui Pardo M., Portugal Porras V., Ibañez Aguirre FJ Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Galdakao-Usansolo

Los tumores gigantes representan un reto para el cirujano por las dificultades que su extirpación pueden entrañar. Se presenta el caso de una mujer de 52 años que se estudia por masa abdominal de meses de evolución con aumento de tamaño progresivo. En la exploración física se palpa una masa sólida que llega prácticamente hasta parrilla costal más llamativo en vertiente derecha, algo móvil y zona pélvica más libre. Presenta varices en región crural derecha. Se realiza un TAC abdomino pélvico observando una masa de 12 x 28 x 24 cm donde predominan las zonas sólidas con áreas quísticas en su periferia. Se completa el estudio con una RM que informa de útero de aspecto miomatoso que se encuentra desplazado en sentido posterior sin dependencia. Ante la importante vascularización del tumor se decide la embolización selectiva de los vasos nutricios del tumor. En la arteriografía podemos apreciar la dependencia del tumor con la arteria epigástrica derecha lo que nos hace intuir que puede tratarse de un tumor extraperitoneal. 48 horas tras la embolización se realiza la exéresis de un tumor sólido de 30 cm del espacio preperionteal dependiente de los vasos epigástricos inferiores. La anatomía patológica definitiva observa un tumor de 5 kg y 11 g y unas dimensiones de 30 x 25 x 12 cm con características microscópicas de leiomioma. P30 CUERPO EXTRAÑO INTRAPANCREÁTICO

Igor Alberdi San Román Emaldi Abasolo A., Estraviz Mateos B., García Bruña L., Ibañez Aguirre FJ. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Galdakao-Usansolo

Presentamos el caso de un paciente que fue diagnosticado de pancreatitis crónica secundario a cuerpo extraño alojado a nivel del parénquima pancreático, que precisó de tratamiento quirúrgico para su resolución. Paciente de 56 años con antecedentes de DM tipo II e HTA, que ingresó por síndrome febril sin otra sintomatología focal acompañante. En la analítica destacaba PCR 299.4, lactato 9, procalcitonina 1.86 Hemocultivos: se aísla un Str. viridans. La Ecografía abdominopélvica informó de la existencia de una lesión nodular de 3 cm de diámetro. Se realizó una TAC en la que se observó por encima de la cabeza pancreática, rodeando la salida del tronco celíaco un área mal definida de 6x4cm en cuyo seno se identificó con claridad un cuerpo extraño hiperdenso, sugestivo de una espina de pescado que atraviesa el páncreas a nivel del cuello. La gastroscopia fue normal. Se realizó RM que informo de la existencia de una masa de 9 mm en cuerpo pancreático con cambios de pancreatitis crónica retrógrada y dilatación ductal. La ecoendoscopia confirmó

- 38 -

cambios de pancreatitis crónica. En una nueva RM se evidencia una significativa progresión de la pseudomasa localizada en transición cuello-cuerpo pancreático y condiciona cambios de pancreatitis crónica obstructiva retrógrada con dilatación ductal. Durante el acto quirúrgico, se apreció importante reacción inflamatoria peripancreática, con estigmas de pancreatitits crónica a nivel del cuerpo y la cola de páncreas, a este nivel el conducto de Wirsung se hallaba dilatado. A nivel de la salida del Tronco celíaco se aprecia importante reacción inflamatoria con pseudomasa, siendo imposible la localización del cuerpo extraño. Se realizó una pancreatoyeyunostomía L-L en Y de Roux (Técnica de Puestow) a lo largo de trayecto dilatado del Wirsung. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El paciente tras un año de seguimiento no ha presentado nuevos episodios de pancreatitis. P31 DIVERTICULO YEYUNAL PERFORADO POR ESPINA DE

PESCADO COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO MARIA ANTONIA DE ANDRES FUERTES de Andrés Fuertes MA, Regaño Diez S, Gonzalo Gonzalez R, Conty Serrano JL, San Emeterio Gonzalez E, Gil Piedra F Servicio de Cirugía General. Hospital de Laredo

INTRODUCCIÓN: La diverticulosis yeyunoileal adquirida es relativamente rara y generalmente cursa de forma asintomática. La perforación digestiva por ingesta de cuerpos extraños es poco común (<1%) y menos la referida a perforación por ingestión de espina de pescado. El abdomen agudo secundario a la perforación de divertículo yeyunal por espina de pescado es inusual y son muy pocos los casos recogidos en la literatura científica. CASO CLÍNICO: Paciente de 62 años de edad que consulta por dolor en hemiabdomen izquierdo de 24 horas de evolución sin asociar otra sintomatología. Presenta febrícula y dolor con defensa en hemiabdomen izquierdo, sin peritonismo. La analítica es normal salvo PCR de 1,88 mg/dl. El TAC abdominal (Fig 1 Y 2) muestra un asa de intestino delgado dilatada con burbujas de gas extraluminal adyacentes y líquido libre en gotiera izquierda. Se interviene de urgencia y se constata un plastrón yeyunal proximal con un divertículo perforado por espina de pescado enclavada en mismo (Fig 3 y 4) y peritonitis purulenta local. Se practica resección segmentaria del tramo yeyunal afecto. El postoperatorio cursa sin complicaciones. DISCUSIÓN: La ingesta accidental de espinas de pescado es la causa más frecuente de perforación gastrointestinal por cuerpos extraños. Generalmente ocurre en las zonas de gran angulación (válvula ileocecal, flexuras colónicas), siendo raro en intestino delgado. La diverticulosis yeyunal es poco frecuente; son falsos divertículos de pulsión que generalmente cursan de forma asintomática. Se deben considerar en el diagnóstico diferencial de Abdomen Agudo, la perforación de divertículos intestinales, tanto de origen inflamatorio como no inflamatorio, causada o no por cuerpos extraños. Ante la sospecha, el TAC es la prueba de elección. El tratamiento quirúrgico consiste en resección del segmento intestinal afecto. La precocidad de la actuación quirúrgica condicionará la tasa de morbilidad y mortalidad.

- 39 -

P32 P_MANEJO QUIRÚRGICO DE LA OCLUSIÓN INTESTINAL EN PACIENTES CON ESCLERODERMIA SISTÉMICA Inés Eguaras Códoba Dra. Goikoetxea Urdiáin, Andrea, Dra. Sainz, Beatriz, Dr. Camarero Triana, Bruno, Dra. Mateo Retuerta, Janire, Dra. Hernando Sanz, Ana, Dr. Chaveli Diaz, Carlos Servicio de Cirugia General y aparato Digestivo, CH. Navarra

La esclerosis sistémica es una enfermedad poco frecuente, asociada a vasculopatía, fibrosis tisular y autoinmunidad. El aparato Digestivo es uno de los sistemas que se afectan en esta entidad. Como formas más frecuentes de presentación aparecen; reflujo gastroesofágico, y las complicaciones derivadas del mismo. Sin embargo, un bajo porcentaje de estos pacientes presentan clínica obstructiva o pseudoobstrucción intestinal, que normalmente, se resuelve con tratamiento conservador, siendo preciso, el tratamiento quirúrgico, en determinadas ocasiones. El objetivo de nuestro trabajo es realizar una revisión del manejo de pacientes con oclusión intestinal afectos de esclerosis sistémica. PRESENTACIÓN DE CASOS: Por lo inusual del cuadro, presentamos el abordaje terapéutico de dos pacientes afectos de esclerosis, variante CREST, que acuden al hospital por presentar cuadro de oclusión intestinal. Las dos pacientes presentaban en el TAC torsión del meso del ileon terminal que condicionaban el cuadro oclusivo. Se les realizó cirugía urgente, con devolvulación del meso, sin ser necesaria la resección intestinal. Durante el postoperatorio no presentaron complicación alguna. DISCUSIÓN: Existen pocas referencias bibliográficas que describan el manejo del tratamiento quirúrgico en este tipo de pacientes con oclusión intestinal. La conclusión que deriva de todo ello, es que, en los pacientes con Esclerosis sistémica afectos de oclusión intestinal, se ha de considerar como primera causa etiológica la hipomotilidad intestinal.(3), si bien, siempre se ha de tener en cuenta otras posibles etiologías que pueden originar el cuadro oclusivo tales como: ileomecánico inflamatorio secundario a peritonitis o a perforación intestinal, así como cuadros adherenciales, torsión de mesos, hernias, procesos neoplásicos, patologías que aparecen en todo tipo de pacientes. P33 VÓLVULO DE CIEGO: UNA CAUSA INFRECUENTE DE

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Janire Mateo Retuerta Mateo Retuerta, J; Esquíroz Lizaur, I; Hernando Sanz, A; Eguaras Córdoba, I; Ciga Lozano M.A; Miranda Murua, C. Área de Cirugía General, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona

INTRODUCCIÓN: El vólvulo cecal es la rotación o torsión de la porción móvil del ciego o colon derecho, y su incidencia oscila entre el 2,8 y el 7,1 entre 1.000.000 personas año Entre las causas más frecuentes, se encuentran las adherencias intraabdominales o bridas en pacientes con antecedentes de cirugía previa, que actúa como eje de inflexión en este segmento del colon causando su volvulación. El diagnóstico suele ser radiológico o intraoperatorio tras una laparotomía exploradora. En ausencia de tratamiento, el vólvulo de ciego puede progresar hacia la isquemia intestinal, necrosis y finalmente perforación.

- 40 -

CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de una paciente de 72 años sin antecedentes quirúrgicos abdominales, con diagnóstico desde 2011 de gran hernia diafragmática izquierda. Acude a urgencias con un cuadro compatible con obstrucción intestinal, dolor abdominal y distensión progresiva y una exploración abdominal patológica con timpanismo abdominal y dolor localizado en fosa ilíaca derecha. Se decide realizar una tomografía computerizada urgente, que objetiva una volvulación cecal además de la hernia de hiato con gran componente intratorácico ya conocida. La paciente requirió una intervención quirúrgica urgente para resección del segmento intestinal volvulado, cuya pared presentaba signos evidentes de compromiso vascular, realizándose una hemicolectomía derecha y anastomosis ileocólica. Se decidió corregir además la hernia de hiato, realizando una reducción de la misma, reconstrucción de pilares y funduplicatura gástrica. CONCLUSIONES: La presentación clínica del vólvulo cecal viene definida por el dolor abdominal y los signos de oclusión intestinal. Es típica la distensión y el timpanismo abdominal y la TC es diagnóstica en el 90% de los casos. El tratamiento es principalmente quirúrgico, realizándose una devolvulación y posteriormente la resección intestinal mediante hemicolectomía derecha o resección ileocecal y anastomosis ileocólica. En pacientes inestables o con gran dilatación intestinal deberá asociarse, además, una ileostomía de protección. P34 NEUMOPERITONEO SECUNDARIO A VÓLVULO DE CIEGO

José Luis Moya Andía Moya Andía JL, Poveda Lasheras I, Arín Palacios B, Rico Arrastía A, Artesero García N, Cires Bezanilla JM, Montón Condón S. Hospital García Orcoyen Estella. Navarra

INTRODUCCIÓN: En nuestro medio el vólvulo de ciego es una causa infrecuente de oclusión intestinal, pero habitualmente es su primera manifestación. Es la segunda localización más frecuente de vólvulo de colon tras el colon sigmoideo. En la mayoría de las ocasiones existe un compromiso vascular por torsión del meso por lo que es fundamental conocer el cuadro para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de una mujer de 47 años sin antecedentes de interés que acude a Urgencias por dolor y distensión abdominal de cuatro días de evolución con defensa abdominal generalizada. En Rx Tórax se objetiva neumoperitoneo bilateral. Ante estos hallazgos se realizó TAC-abdominopélvico observándose perforación intestinal con notable neumoperitoneo y líquido libre intraabdominal secundario a volvulación de ciego. Se realizo laparotomía urgente con hemicolectomía derecha y anastomosis primaria. DISCUSIÓN: El vólvulo de ciego habitualmente se presenta como un cuadro de oclusión intestinal aguda que en la mayoría de las ocasiones está asociado a un compromiso vascular del asa debido a la torsión de un segmento de colon sobre su eje mesentérico. Se han descritos múltiples factores asociados (congénitos, dieta rica en residuos, estreñimiento crónico, abuso de laxantes, enfermedades neurológicas, embarazo…). En cuanto el tratamiento la mayoría de los autores se inclinan por un tratamiento quirúrgico urgente (hemicolectomía derecha con o sin anastomosis primaria) como primer gesto terapéutico. Esto es debido a que en la mayoría de los casos existe un compromiso vascular asociado y la devolvulación endoscópica suele tener

- 41 -

una menor tasa de éxito que en el vólvulo de sigma y una alta tasa de recidiva. En ocasiones la devolvulación endoscópica puede usarse como gesto para mejorar las condiciones del paciente hasta una cirugía diferida precoz. Algunos autores plantean como opción quirúrgica, en algunas situaciones especiales, la detorsión simple con o sin cecopexia o la cecostomía, presentando en ambos casos altas tasas de recurrencia. P35 MANEJO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA NO

COMPLICADA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES. EVOLUCIÓN EN LA ÚLTIMA DÉCADA José María García González García González, J. M. (Primer firmante); Sarriugarte Lasarte, A.; Marín Ortega, H.; Prieto Calvo, M.; Cervera Aldama, J.; Santamaría Olabarrieta, M.; Colina Alonso, A. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES. BARAKALDO (VIZCAYA)

OBJETIVOS: El presente póster presenta la evolución del tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada en nuestro hospital durante la última década. Se muestra el continuo proceso de implantación de distintos protocolos terapéuticos en base a la evaluación de los resultados obtenidos y revisión de la literatura. MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisan las distintas etapas de tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada en la última década y se muestra el estudio prospectivo observacional que ha dado lugar a tres diferentes protocolos consecutivos de tratamiento. En la primera fase, previa a 2006, todos los pacientes diagnosticados de diverticulitis aguda Hinchey I-II eran ingresados con tratamiento antibiótico intravenoso. En una segunda fase, 2006-2012, los pacientes con diverticulitis aguda Hinchey I que cumplían los criterios de inclusión eran tratados mediante antibioterapia intravenosa (ertapenem) con hospitalización domiciliaria. En la tercera fase, 2013-2014, los pacientes fueron estratificados siguiendo un estricto protocolo terapéutico, de modo que, según los estadios de Hinchey modificado algunos recibieron tratamiento oral (amoxicilina- clavulánico) y hospitalización domiciliaria; y otros tratamientos intravenosos (ertapenem) con seguimiento por Hospitalización a Domicilio. En una cuarta fase, 2014-2015, tras la estratificación algunos recibieron tratamiento oral ambulatorio (amoxicilina-clavulánico); y otros tratamientos intravenosos (ceftriaxona y metronidazol) a cargo de Hospitalización a Domicilio. RESULTADOS: En total, en la última década en nuestro Centro se han tratado más de 1000 pacientes. Los resultados de las distintas fases han sido analizados y evaluados con el fin de desarrollar un protocolo de tratamiento estratificado. CONCLUSIONES: El tratamiento antibiótico intravenoso mediante hospitalización domiciliaria y la antibioterapia oral domiciliaria son seguros en pacientes seleccionados con diverticulitis aguda no complicada. La implantación de protocolos terapéuticos que impliquen la estricta selección de estos pacientes según los estadios de Hinchey permite la correcta estratificación de los mismos, de tal modo que son tratados de manera segura y eficiente.

- 42 -

P36 LIPOMA EN CARA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO, LOCALIZACIÓN A TENER EN CUENTA POR POSIBLE AFECTACIÓN DE ESTRUCTURAS VASCULARES Julio César Zevallos Quiroz Busto Vicente María Jesús,Aramendia García Irene,Martín López Asier,Aranda Lozano Francisca,Clemares de Lama Marta,Uranga Goikoetxea Antonio,Erro Azcárate José María, Márquez Galeas Denisse Hospital de Zumarraga, Guipúzcoa

OBJETIVOS: Presentar un caso de lipoma localizado en cara anterior del antebrazo con afectación de estructuras vasculares. Prevenir sobre la posibilidad de encontrar esta localización poco frecuente y sobre la necesidad de realizar algún estudio de imágenes previo. INTRODUCCIÓN: La extracción de lipomas subcutáneos representa una parte importante de la cirugía local realizada por nuestra especialidad, en la gran mayoría de los casos los pacientes no requieren ningún estudio previo a la realización de este procedimiento. CASO CLÍNICO: Varón de 41 años sin antecedentes de interés que acude a la consulta por lipoma en cara anterior de antebrazo derecho de dos años de evolución, refiere que en los últimos meses ha aumentado de tamaño. Se realiza ecografía de partes blandas que describe un lipoma de 3,4 x 3,6 cm que en profundidad aparece con una extensión con aparente contacto con grupos musculares. Además de forma superficial existe una rama venosa dependiente de vena cefálica que rodea el lipoma en toda su longitud y en profundidad a éste se encuentra el paquete vascular radial. RESULTADO: Bajo anestesia local y sedación se realiza escisión del lipoma sin incidencias. Estudio AP confirma que se trata de un lipoma. CONCLUSIÓN: Dependiendo de la localización del lipoma, es importante realizar pruebas de imágenes antes de la intervención. P37 INTEGRACIÓN QUIRÚRGICA EN CMA. PROYECTO

KIRUBIDE Laura Fernández Gómez-Cruzado Rebollo García A., Álvarez Abad I,. Larrea Oleaga J,. Arroyo Mayor G,. Alonso Calderón E,. Alonso Carnicero P,. Pérez González C,. Fernández Cepedal L., Colina Alonso A,. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Cruces (Barakaldo)

INTRODUCCIÓN: Potenciar el papel de Atención Primaria(AP) en el inicio y final de los procesos quirúrgicos gestionados en Cirugía General abre rutas asistenciales que pueden aumentar la eficiencia del

- 43 -

sistema. Kirubide busca crear una vía clínica en Cirugía Mayor Ambulatoria(CMA) en la que una mayor colaboración con AP en el arranque y continuidad del proceso asistencial nos permita simplificar la actividad preoperatoria y la programación quirúrgica, así como optimizar el seguimiento del paciente hasta el final del episodio clínico. METODOLOGÍA: Se ha realizado un despliegue progresivo del programa en distintos Centros de Salud, abarcando actualmente ocho Unidades de AP. Las intervenciones realizadas hasta el momento incluyen: • Promover que AP participe en la selección de pacientes, puesta en marcha del circuito

preoperatorio, asistencia en el postoperatorio y seguimiento hasta el alta. • Optimizar las tareas en el Hospital coordinando las consultas con Anestesia y CMA en un

mismo día, y acordando con el paciente la fecha de intervención. RESULTADOS: Desde septiembre-2014 hasta enero-2016 han sido remitidos un total de 114 pacientes, 82 han sido incluidos en el programa y 65 han sido intervenidos quirúrgicamente. El promedio de días preoperatorios ha sido 48 días, media de 16,5, en lista de espera quirúrgica, con un total de 3 ingresos no planificados y dos cancelaciones. El grado de satisfacción percibido por el paciente ha sido de “Muy bien/Excelente” en el 100% de pacientes. Los principales problemas detectados: mayor carga de trabajo para los profesionales de AP, y dudas iniciales diagnósticas y de selección de pacientes. CONCLUSIONES: Pese al escaso tiempo que lleva en funcionamiento el Programa Kirubide, los resultados en cuanto a eficiencia y satisfacción son alentadores, aportando beneficios tanto para el paciente (asistencia personalizada), como para los profesionales (integración) y la organización (aprovechamiento de recursos). P38 TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL NEUMOPERITONEO

MASIVO TRAS ELECTROCOAGULACIÓN CON ARGÓN PLASMA Laura Fernández Gómez-Cruzado Prieto Calvo M., Larrea Oleaga J,. Guerra Lerma M., Alonso Calderón E,. Alonso Carnicero P,. Pérez González C,. Fernández Cepedal L., Servide Staffolani MJ., Roldan Villavicencio JI., Agirre Etxabe L., Fernández del Val JF., Colina Alonso A. Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Cruces

INTRODUCIÓN: La electrocoagulación con argón plasma (AP) en una técnica ampliamente utilizada para el tratamiento de lesiones vasculares a nivel gastrointestinal. Esta descrito que el contacto de la sonda con la mucosa o el alto flujo de argón puede llegar a producir un escape de gas a través de la pared gastrointestinal. La presencia de neumoperitoneo tras la electrocoagulación con AP puede ser asintomática y en muchos casos el tratamiento conservador puede ser de elección. Presentamos un caso de neumoperitoneo masivo tras electrocoagulación con AP tratado mediante manejo conservador con imágenes muy demostrativas.

- 44 -

CASO CLÍNICO: Mujer de 57 años en tratamiento con AP de angiodisplasias gástricas secundarias a enfermedad de Rendu- Osler-Weber. Tras electrocoagulación con AP acude a Urgencias por distensión abdominal y dolor epigástrico de 12 horas de evolución. Presenta un abdomen distendido, levemente doloroso sin signos de irritación peritoneal. En la placa abdominal se aprecia neumoperitoneo masivo. El TC objetiva abundante neumoperitoneo, sin líquido libre y sin objetivar extravasación de contraste oral hidrosoluble. Se realizan analíticas seriadas sin elevación de reactantes de fase aguda. Ante los hallazgos clínico-analítico-radiológicos se decide manejo mediante tratamiento conservador con dieta absoluta, Ertapenem 1 gr. Iv./24 horas y sonda nasogástrica. La paciente fue dada de alta a los 6 días de ingreso sin complicación alguna a lo largo del ingreso. DISCUSIÓN: La presencia de neumoperitoneo tras electrocoagulación con AP puede no determinar la presencia de perforación pudiendo estar causado por el paso de gas a través de la pared gastrointestinal. Se considera que el tratamiento conservador en estos pacientes podría ser de elección, reservando la cirugía urgente para aquellos pacientes con signos de irritación peritoneal o hallazgos clínicos-analíticos de sepsis. P39 LOCALIZACIÓN INUSUAL DE QUISTE BRONCOGÉNICO

Leyre Velaz Pardo Velaz Pardo L, Ruiz Montesinos I, Medrano M, Arteaga X, Jimenez R, Beguiristain A, Timoteo A, Fernandez Monje A. Departamento de Cirugía Hepatobiliopancreática del Hospital Universitario Donostia

OBJETIVOS: Realizar una revisión somera acerca de los quistes broncogénicos retroperitoneales. MATERIAL Y MÉTODOS: Se presenta un varón de 46 años, en el cual se halla un quiste retroperitoneal durante el estudio de dolor abdominal inespecífico no filiado. Resultados: Tras varios estudios radiológicos inconcluyentes, una ECO-endoscopia con PAAF cuyo resultado no filió el origen de dicho quiste, y el crecimiento del mismo, se decide realizar laparotomía exploradora para exéresis del mismo. Tras el estudio anatomo-patológico se concluye que dicho quiste es broncogénico. DISCUSIÓN: Los quistes broncoénicos son las malformaciones más frecuentes de la vía aérea baja, y constituyen la mayor parte de los quistes primarios del mediastino. Sin embargo es inusual hallarlos en el retroperitoneo, siendo en este caso más frecuente su localización en la glándula suprarrenal. En nuestro caso se planteó un diagnóstico diferencial inicial con un quiste de duplicación, aunque en nigún momento pudo evidenciarse su organodependencia. Es muy raro su malignización, aun así está indicado su exéresis para su diagnóstico anatomopatológico, ya que demostrar el diagnóstico únicamente mediante pruebas complementarias, es prácticamente imposible.

- 45 -

P40 PERFORACIÓN ESTERCORÁCEA Sara Regaño Díez Regaño Diez S, de Andrés Fuertes MA, Gonzalo Gonzalez R, Conty Serrano JL, San Emeterio Gonzalez E, Gil Piedra F, Soler Dorda, G. Servicio de Cirugía General. Hospital de Laredo

INTRODUCCIÓN: La impactación fecal se relaciona con el estreñimiento pertinaz, aunque la perforación es una complicación infrecuente, sobre la que existe poca literatura. Es una situación clínica comprometida y difícilmente sospechada en pacientes jóvenes. CASO CLÍNICO: Mujer de 19 años con antecedente de estreñimiento pertinaz, acude a Urgencias por dolor y distensión abdominal, náuseas y vómitos. Presenta abdomen distendido, sin ruidos intestinales, dolor abdominal sin peritonismo y fecaloma rectal. Estudio analítico y radiológico inicial anodino. Se administra enema rectal presentando hipotensión y reacción peritoneal difusa. Se realiza TAC abdominal: dilatación de ampolla rectal y sigma, engrosamiento de pared colónica, gas y líquido libre perirrectal, perihepático y periesplénico (figura 1). Se practica laparotomía urgente: neumoperitoneo, peritonitis fecaloidea difusa, perforación en sigma con dilatación proximal (figuras 2 y 3). Se realiza intervención de Hartmann con colostomía en vacío izquierdo. Postoperatorio favorable. El estudio anatomopatológico muestra perforación asociada a fecaloma impactado, dilatación proximal e isquemia de pared colónica con presencia de plexos de Meissner y Auerbach. DISCUSIÓN: La impactación fecal es una causa rara de perforación colo-rectal. Produce isquemia de la pared intestinal, ulceración y perforación. Aproximadamente el 80% aparecen en pacientes con estreñimiento crónico. La edad media de presentación es 60 años. La localización más frecuente es colon sigmoide (50%), seguido de unión rectosigma (24%). Los hallazgos radiológicos son comunes: neumoperitoneo, líquido libre y fecaloma impactado. Se han descrito criterios diagnósticos para la perforación estercorácea: perforación redonda u ovoidea mayor de 1 cm., presencia de fecaloma, necrosis por presión, ulceración e inflamación crónica peri- perforación, descartando otras patologías. El escenario quirúrgico y el tipo de pacientes justifican una cirugía tipo Hartmann. La mortalidad es del 34%. Se recomienda la sospecha diagnóstica en pacientes con estreñimiento crónico y clínica abdominal aguda. P41 INFRECUENTE ORIGEN DE DOLOR PERIANAL QUISTE

DE “TAIL-GUT”, A PROPÓSITO DE UN CASO Luis Eloy Gutiérrez Cantero Gutiérrez, L. E; Gutiérrez, M. ; Hernández, P. -HOSPITAL SIERRALLANA, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo -H. U. M. de Valdecilla, Servicio de Medicina interna

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: Los tumores localizados en el espacio retrocecal (presacro) son infrecuentes. A menudo se manifiestan con signos y síntomas no específicos. El tratamiento quirúrgico ofrece excelentes resultados cuando se trata de tumores quísticos benignos, siendo importante el diagnóstico preoperatorio mediante biopsias trans- perineales y a través del sacro, para determinar la necesidad de tratamiento neoadyuvante. En esta comunicación presentamos el caso de una paciente con molestias perianales secundarias a un quiste de tail-gut.

- 46 -

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 50 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés que es remitida a consulta de cirugía desde ginecología por dolores en región perianal en el último año, que han aumentado en las últimas semanas y se exacerban en sedestación. A la inspección no se aprecian tumoraciones, ni signos de inflamación, no hay supuración. Al realizarse un tacto rectal se palpa masa en cara posterior de canal anal y recto, dolorosa a la presión. Los resultados analíticos fueron normales. Se realizó TC abdomino-pélvico que confirmó la presencia de una lesión quística en espacio pre-sacro, sin aparente comunicación, de 7 cm de diámetro mayor. Se practica punción del contenido quístico bajo control radiológico, con lo que mejoró la sintomatología de la paciente. Los resultados de anatomía patológica demostraron que se trataba de un hamartoma. Se procedió a la resección laparoscópica del quiste. DISCUSIÓN: El espacio presacro puede estar ocupado por un grupo de raros y heterogéneos tumores. Estas lesiones pueden ser bien quistes benignos o masas complejas con capacidad de invasión (tabla 1). Desde el punto de vista embriológico, el espacio retro-rectal se constituye por varios tejidos distintos. Los hamartomas retrocecales son anomalías congénitas que proceden de vestigios del intestino posterior. Son más frecuentes en mujeres de mediana edad y a menudo se presentan como quistes en el espacio presacro. Aunque infrecuente, es posible la malignización del quiste. CONCLUSIÓN: Son varias las entidades que asientan en el espacio pre-sacro. De entre ellos, los quistes son entidades congénitas benignas, entre las que encontramos los hamartomas o quistes tail-gut, a menudo asintomáticos, pueden producir dolor si crecen, e incluso en raros casos malignizar, por lo que han de extirparse quirúrgicamente. P42 COSTES DE LOS PROCESOS QUIRÚRGICOS EN CMA

REALIZADOS EN EL S.C.S. Y COMPARACIÓN CON LOS COSTES EN CENTROS CONCERTADOS Y ORDEN DE PRECIOS 2012, 2013, 2014 Luis Eloy Gutiérrez Cantero Gutiérrez, L. E.; Cagigas, J. C.; Ruiz, J. L.; Bolado, M.; Gómez, J.; Cagigas, P.; De la Hoz, C.; Díez-Aja, S.; Gutiérrez, A. HOSPITAL SIERRALLANA, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: Se contrastan tres tipos de costes: - Coste por contabilidad analítica de Valdecilla, Sierrallan y Laredo. - Precios pactados según acuerdo con hospitales concertados. - Precios públicos, que están en el BOC, del 5 de Mayo 2011. MATERIAL Y MÉTODOS: Por contabilidad analítica y por la estimación del coste por proceso en cada centro es el resultado de obtener el coste medio de todos los pacientes dados de alta en un determinado Grupo relacionado con el diagnóstico (GRD).

- 47 -

RESULTADOS: Se utiliza el GRD comparativo 818 que es la sustitución de cadera excepto complicaciones. El coste del año 2012 es mayor que en 2013 tanto en ingreso como en CMA. El coste en el año 2014 es similar al 2013. Durante el año 2012 el H.Valdecilla sigue teniendo más coste la cirugía en la mayoría de procesos que la prevista en la orden de precios. En el H. Sierrallana observamos que en 2012 al 2014 el coste es menor que los establecidos en la Orden de precios e incluso en la mayoría de GRDs de CMA que hemos analizado comparando con los establecidos en los hospitales concertados, H. Valdecilla y H. Laredo. El H. de Laredo en 2012 tiene costes similares a los del H. Valdecilla siendo mayor en la mayoría de intervenciones a la prevista en la orden de precios. En 2013 hay reducción de costes. En 2014 se observa en algunos de los GRD´s analizados, el mayor coste por proceso de CMA en H. Valdecilla y en el H. Laredo, respecto a la orden de precios. CONCLUSIÓN: El coste total de la CMA en Sierrallana, le hace muy competitivo respecto a la orden de precios con reducciones entre (36,41%- 37,62%) y lo que es más llamativo, en algunos procesos es aún más económico que las tarifas de los concertados con una reducción entre (2,64%-14,05%). P43 PSEUDOQUISTE SUPRARRENAL GIGANTE, A

PROPÓSITO DE UN CASO Luis Eloy Gutiérrez Cantero Gutiérrez, L. ; EKharazmi, M; Sosa, R; Cotruta, L; Ovejero, V. ; Ruiz, J. L; Bolado, M.; Gutiérrez, J. M; Gutiérrez, A. J. HOSPITAL SIERRALLANA, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: Los quistes suprarrenales aparecen en un 4% de las TC abdominales. Dentro de éstos, los pseudoquistes suman el 40%. A veces alcanzan dimensiones importantes, lo que lo convierten en un reto diagnóstico, principalmente para el radiólogo. En esta comunicación presentamos el caso de una mujer que acudió a urgencias por molestias abdominales, tras las que se escondía un pseudoquiste suprarrenal gigante. CASO CLÍNICO: Mujer de 34 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, que acude a urgencias por molestias abdominales en el último mes. Las pruebas de imagen pertinentes demuestran la existencia de una gran masa quística (20,5 x 18,2 x 12,7 cm), de origen no aclarado. Se reseca el quiste quirúrgicamente. Intraoperatoriamente se confirma que la tumoración depende de la glándula suprarrenal izquierda, completándose suprarrenalectomía izquierda. El resultado de anatomía patológica determina que se trata de un pseudoquiste suprarrenal, no hallándose signos de malignidad o células atípicas. DISCUSIÓN: Generalmente, los pseudoquistes suprarrenales son asintomáticos, dada su naturaleza no funcionante. No obstante, en ocasiones alcanzan un tamaño tan importante que ejercen un efecto presivo sobre los órganos adyacentes, o bien pueden infectarse, romperse o sangrar, volviéndose así sintomáticos. Existen tres posibles mecanismos que precipitan la formación de estos peudoquistes: degeneración quística de una neoplasia suprarrenal primaria, degeneración de una neoplasia vascular, o malformación y hemorragia de venas en el interior de la glándula suprarrenal.

- 48 -

El tratamiento del pseudoquiste suprarrenal es la extirpación quirúrgica, especialmente en los casos sintomáticos, los quistes funcionantes y aquellos con diámetro superior a 4-5 cm. El pronóstico de los quistes benignos es excelente. A la hora de enfrentarse a un quiste suprarrenal es importante determinar si es o no funcionante. Las masas funcionantes pueden diagnosticarse por sus síntomas y por los análisis de laboratorio para descartar feocromocitoma, Cushing y aldosteronoma. CONCLUSIÓN: Los pseudoquistes suprarrenales son masas asintomáticas que en ocasiones alcanzan grandes proporciones, precisando tratamiento es quirúrgico. Desde el punto de vista radiológico es difícil determinar la procedencia de grandes masas retroperitoneales, es por ello importante incluir en el diagnóstico diferencial las masas de la cola del páncreas. P44 AUDITORÍA DE LA CMA UTILIZANDO TRES

INDICADORES DE CALIDAD EN UN HOSPITAL COMARCAL DE CANTABRIA DURANTE 2013 Y 2014 Luis Eloy Gutiérrez Cantero Gutiérrez, L. E.; Cagigas, J. C.; Sosa, R.; Magadán, C.; Ruiz, J. L.; Bolado, M.; Gómez, J.; Cagigas, P.; Gutiérrez, A. HOSPITAL SIERRALLANA, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: Medir de forma objetiva, mediante indicadores de calidad que permitan comparar de la misma forma los procedimientos de CMA. MATERIAL Y MÉTODOS: Se han analizado 6.296 pacientes intervenidos por CMA, (3290 en 2013; 3.006 en 2014). - Índice de ambulatorización: Mide el impacto global da la actividad de la CMA sobre la

actividad quirúrgica del hospital; IA = (nº procedimientos CMA / nº procedimientos totales) x 100

- Índice de sustitución: Es un criterio de calidad de la CMA; IS = (altas CMA / altas de hospitalización + altas CMA) x 100

- Índice de cancelación: Este indicador evalúa la efectividad del sistema de citación y programación de la Unidad de CMA; IS = cancelaciones / pacientes citados

RESULTADOS: El índice de ambulatorización de CMA en 2013 fue del 38,85% (3290/8467), frente al 2014 con un 37,53% (3006/8009). Las jornadas extraordinarias contribuyeron claramente tanto en 2013, (845/3290), como en 2014 (653/3006) con 25,68% y el 21,72%, respectivamente. En 2014 disminuyeron las jornadas en casi 4%., lo que contribuyó a la bajada del índice de ambulatorización, a pesar de intentar compensar con un aumento del plan de choque, con intervenciones concertadas con hospitales privados. El índice de sustitución en 2014 fue mayor que en 2013, 90,13% versus 88,68%,. Hay un índice muy bajos (29 ) en 2013, en los procesos CIE9 del 82.35-aponeurectomías; 553.21 y 66.29. El índice de cancelación fue en 2013 del 3,92% y en 2014 de 3,62%, con disminución de un 0,3%. El servicio quirúrgico con más cancelaciones fue oftalmología, en 2013 con el 39,53% del total, bajando al 35,77%, en el 2014.

- 49 -

CONCLUSIÓN: Los índices de calidad analizados presentan un porcentaje medio bastante aceptable que tomamos de referencia, en CMA sobre los ingresados, realizados como auditoría. Existe un margen de mejora importante en algunos procedimientos. P45 PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR SOBRE MALLA

PROTÉSICA, PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Luis Eloy Gutiérrez Cantero Gutiérrez Cantero, L. E;Cagigas, J. C; Kharazmi, ; Sosa, R; Cotruta, L; Ovejero, V. ; Ruiz, J. L; Bolado, M; Gutiérrez, J. M; Gutiérrez, A. J. HOSPITAL SIERRALLANA, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

OBJETIVOS: El mieloma múltiple permanece confinado a la médula ósea, sin embargo, otros órganos pueden verse afectados. En esta comunicación presentamos el caso de una mujer de 66 años con mieloma múltiple, que desarrolla un plasmocitoma asentado sobre una malla protésica colocada 9 años atrás. CASO CLÍNICO: Mujer de 66 años, intervenida 14 años atrás por apendicitis, y eventroplastia laparoscópica 5 años después. Hace 7 años fue diagnosticada de mieloma múltiple IgA tipo Kappa, tratado con radioterapia, obteniéndose respuesta completa. Ahora presenta una tumoración de 1 mes de evolución a nivel hipogástrico. En TC abdominal, masa sólida polilobulada infraumbilical, en tejido celular subcutáneo, de 11,5 x 4,7 x 8 cm, en contacto con malla protésica. Se decide realizar biopsia/extirpación de la lesión y reconstrucción parietal mediante un doble colgajo de avance V-Y. El análisis anatomo-patológico revela que se trata de un plasmocitoma, con expresión de cadenas ligeras Kappa. DISCUSIÓN: El plasmocitoma asentado en pared abdominal es una entidad clínica rara. El plasmocitoma extramedular se observa generalmente a nivel del cuello y la cabeza y más frecuentemente en la cavidad nasal y nasofarígne. La edad media de afectación se encuentra en los 55 años. El ratio hombre mujer del es de 2:1. El riesgo de ratio de incidencia aumenta exponencialmente con la edad. El tratamiento de los plasmocitomas asentados en cabeza y cuello consiste en radioterapia con intención curativa en vez de cirugías radicales. En plasmocitomas extramedulares de otras zonas la cirugía es el tratamiento de elección, y sólo se usará radioterapia en casos con bordes quirúrgicos inadecuados. Es frecuente encontrar hallazgos inflamatorios, incluyendo granulomas y depósitos amiloides, por lo que se especula que estos tumores se puedan desarrollar a partir de focos de inflamación crónica. CONCLUSIÓN: La localización en pared abdominal del plasmocitoma es poco frecuente. Por lo general, aparece en estadios avanzados del mieloma múltiple. No se ha encontrado relación entre la

- 50 -

presencia de material protésico y el desarrollo de un plasmocitoma, sin embargo, se especula que estos tumores surjan partir de focos de inflamación crónica. P46 PROTOCOLO DE INSTAURACIÓN DE COLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA EN UNA UNIDAD DE CMA Luis Eloy Gutiérrez Cantero Gutiérrez, L. ; Cagigas, J; Sosa, .; Magadán, .; OchoaM.; Bóver, .; Ruiz, J. L.; BoladoM.; Gutiérrez, A. HOSPITAL SIERRALLANA, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Servicio de Anestesia General y Reanimación

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: Nuestro objetivo es realizar la colecistectomía laparoscópica por CMA. Para ello hemos instaurado un protocolo en la unidad de CMA del Hospital Sierrallana – Tres Mares, teniendo en cuenta la dificultad geográfica de dichas áreas de salud. MATERIAL Y MÉTODOS: Hemos empezado en 2016 con la realización de colecistectomía laparoscópica en 9 pacientes siguiendo un régimen CMA. De forma conjunta con el servicio de Anestesia y Reanimación se elabora un protocolo que tiene por objeto prescindir del ingreso de los pacientes sometidos a dicha intervención quirúrgica. El protocolo se divide en 4 fases: pre-quirúrgico, intra-operatorio, post-quirúrgico y domiciliario. Durante el intra-operatorio es importante la limitación en el uso de opiáceos de larga duración, siendo de elección remifentanilo. Se realiza un abordaje laparoscópico mediante tres puertas, uno de 10 mm y dos de 5 mm, previa infiltración con ropivacaína 0,56%. Tras el acceso a la cavidad abdominal, el paciente es colocado en posición de Trendelemburg, instilándose con anestésico local el espacio subdiafragmático. Tras la colecistectomía es importante la irrigación del lecho vesicular con ropivacaína. El alta domiciliaria se concede de forma conjunta por el cirujano y el anestesiólogo, 6 horas después de finalizar la cirugía, con vigilancia por parte del equipo que integra la unidad de CMA. DISCUSIÓN: La experiencia, a pesar de ser muy inicial, arroja resultados alentadores. En todos los casos seleccionados para cumplir el protocolo se consiguió el alta a domicilio, sin registrarse complicaciones post-quirúrgicas ni otras eventualidades que requirieran re-ingreso posterior, lo que supone finalmente el ahorro de 18 camas de ingreso. CONCLUSIÓN: Con la puesta en marcha de la colecistectomía laparoscópica por CMA estamos ahorrando camas de ingreso y gastos de hospitalización. Esperamos desarrollar y aumentar los beneficios de este protocolo en el futuro inmediato.

- 51 -

P47 IMPLICACION DE LA EXENTERACIÓN PÉLVICA TOTAL EN EL CÁNCER GINECOLÓGICO LOCALMENTE AVANZADO Luiza Cotruta Cotruta L. Ovejero Gómez V.J. Baldeón Cuenca K. Gutierrez Cantero L. Sosa Medina R. Kharazmi Taghol M. Bolado Oria M. Ruiz Gomez J.L. Ingelmo Setien A.

INTRODUCCIÓN: La exenteración pélvica total consiste en la extirpación radical de las vísceras pélvicas por cáncer que afecta a los tres compartimientos. Presentamos una paciente con recidiva en pelvis menor por adenocarcinoma endometrial tratada mediante este procedimiento. Evaluamos nuestra experiencia en recidivas ginecológicas que requirieron el mismo abordaje quirúrgico. CASO CLÍNICO: Mujer de 54 años con antecedentes de cirugía bariátrica previa que consultó por metrorragia y fue diagnosticada de carcinoma endometrial. Se intervino quirúrgicamente para histerectomía y doble anexectomía radical. En el resultado histopatológico presentó enfermedad confinada exclusivamente al útero con factores de riesgo por lo que recibió tratamiento quimioterápico. Durante su administración refirió nuevamente sangrado y en TAC abdominopélvico se visualizó una tumoración necrosada en cúpula vaginal que infiltraba la vejiga y el recto. En el resto de estudios de extensión se descartaron focos metastásicos. Fue propuesta para cirugía oncológica de rescate practicando una exenteración pélvica total y reconstrucción pélvica con soporte epiploico, colostomía terminal y ureterostomía bilateral. El curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones siendo propuesta para radioquimioterapia complementaria. En la actualidad se encuentra viva habiendo presentado varios episodios de infección urinaria pero sin evidencia de recurrencia tumoral. COMENTARIO: Los avances en el cuidado postoperatorio han permitido reducir la morbimortalidad por debajo del 10% y favorecer una calidad de vida posterior. En los últimos nueve años, cuatro pacientes han sido sometidas a esta técnica quirúrgica en nuestro centro. El dolor y el sangrado fue su principal sintomatología. Su reincorporación social se produjo entre los 2 y 5 meses. En su evolución oncológica sólo se ha producido una recidiva a distancia. Este abordaje quirúrgico es actualmente una opción terapéutica viable en tumores pélvicos localmente avanzados con una morbimortalidad perioperatoria asumible y una aceptable supervivencia y calidad de vida. Resulta fundamental una evaluación preoperatoria correcta que descarte enfermedad metastásica.

- 52 -

P48 CAUSTICACIÓN ESOFÁGICA: A PROPÓSITO DE UN CASO María Fidalgo García Autores y Hospital Fidalgo García M 1, González Andaluz M 1,Del Castillo Criado A1, Cañón Lara M1, Real Noval H 1, Morales García D 1,2, Perea Muñoz R 1, Rodriguez Sanjuan JC 1,2 1Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 2 Universidad de Cantabria

OBJETIVOS: Presentar el avance cronológico de un cuadro grave de lesión esofágica por ingesta de cáustico. MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer de 46 años con síndrome depresivo, remitida a Urgencias por ingesta voluntaria de ácido clorhídrico 4 horas atrás. Refiere sed y dolor centrotorácico, estando hemodinámicamente estable, con una exploración tóracoabdominal normal. Destacan Hb de 8,1 g/l y acidosis metabólica. Una gastroscopia muestra esofagitis con necrosis parcheada (Zargar IIIa). Una TAC torácoabdominal evidencia derrame pleural izquierdo con líquido libre intraabdominal. La paciente es trasladada a UCI para efectuar control hemodinámico. En pocas horas aparece deterioro general con aumento de la acidosis metabólica y leucocitosis, trombopenia e hiperpotasemia. Pese a antibioterapia de amplio espectro y transfusión de hemoderivados, el cuadro evoluciona con fracaso respiratorio, apareciendo rigidez abdominal. Se opta por realizar una laparotomía exploradora. RESULTADOS: Se ecuentran esófago y estómago digeridos. Se inicia gastrectomía y se intenta exclusión duodenal, deteniendo toda actitud terapéutica ante la progresión incontrolable de una necrosis por contigüidad de duodeno, íleon, bazo y estructuras adyacentes. CONCLUSIONES: La ingesta de cáusticos en adultos es infrecuente y suele darse en el contexto de intentos autolíticos. Las primera medidas terapéuticas son la estabilización hemodinámica y la protección de la vía aérea. Debe realizarse una endoscopia alta en las primeras horas, pues la clínica y las lesiones a nivel de orofaringe no predicen el daño esofagogástrico. El estudio se completará con TC si el paciente está estable y cuando la endoscopia está contraindicada. El uso de corticoesteroides y antibioterapia de amplio espectro ante un paciente con lesión de la vía aérea y para prevenir las estenosis postagudas es controvertido. Si hay inestabilidad hemodinámica o alta sospecha de perforación la única opción terapéutica es la cirugía, aunque la necesidad de la misma aumenta la morbimortalidad. El momento ideal debe establecerse individualmente.

- 53 -

P49 POSTOPERATORIO COMPLICADO TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA: OJO CON LA HEMORRAGIA CENTINELA María Fidalgo García Fidalgo García M1 , Rodriguez López A2, Castillo Criado A1, Magadán Álvarez C1, Cañón Lara M1, Fernández Santiago R1, Castillo Suescun FJ1, Rodriguez Sanjuán JC1,2 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, 2 Hospital San Pedro, 3 Universidad de Cantabria

OBJETIVO: La hemorragia postoperatoria es una complicación grave que puede comprometer la vida del paciente duodenopancreatectomizado. Exponemos un caso de hemorragia tras duodenopancreatectomía por un aneurisma de la arteria hepática. MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 65 años al que se realiza duodenopancreatectomía cefálica y linfadenectomía por adenocarcinoma de páncreas pT4N1. El 4 día postoperatorio aparece fístula pancreática de alto débito, bien tolerada. Una TAC abdominopélvica muestra fuga de la anastomosis pancreaticoyeyunal. El cuadro se maneja conservadoramente. El 12 día postoperatorio hay salida de sangre fresca por drenaje abdominal, hipotensión y malestar general. Se practica una laparotomía exploradora urgente. RESULTADO: Se observa un sangrado de un pseudoaneurisma de la arteria hepatica a la altura de la salida de la gastroduodenal, una dehiscencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal y una fuga en la anastomosis biliar. Se reseca el pseudoaneurisma, se reconstruye la arteria mediante una anastomosis término-terminal, se completa la pancreatectomía, y se refuerza la anastomosis biliar. Se deja el abdomen abierto, con cierre de pared asistido por vacío. El paciente precisa relaparotomía 24 horas después por mala evolución, hallándose un sangrado del lecho, una trombosis de la arteria y una isquemia hepática. Se realiza trombectomía arterial y reanastomosis. El paciente fallece 12 horas después por fracaso multiorgánico. CONCLUSIONES: La hemorragia postpancreatectomía se produce en el 1%-8% de las resecciones pancreáticas y representa el 11% -38% del total de la mortalidad. La tardía, días o semanas tras la cirugía, se debe a complicaciones postoperatorias. Se cree que las enzimas pancreáticas exocrinas en contacto con la pared vascular causan el sangrado. Predisponen la linfadenectomía extensa, el remanente pancreático funcionante y la fístula pancreática mal drenada. Hay una hemorragia centinela en el 30-100% de los casos. La arteriografía intervencionista (embolización, stents) tiene mejores resultados que la cirugía en el tratamiento de la hemorragia postpancreatectomía.

- 54 -

P50 TRAUMATISMO CONTUSO DE COLON. ESTRATEGIA DE MANEJO María Fidalgo García Fidalgo García M1, Toledo Martinez E1, Castanedo Bezanilla S1, García Cardo J1, González Andaluz M1, Morales Garcia DJ12, Ortega Morales C1, Rodriguez Sanjuan JC12 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 2 Universidad de Cantabria

OBJETIVOS: Las lesiones del colon por traumatismo contuso son infrecuentes en el paciente politraumatizado (0,1-0,5%). Las fuerzas de aceleración y desaceleración pueden isquemizar su mesenterio. Presentamos el caso de un paciente joven con traumatismo contuso de sigma que había presentado un episodio similar en otro accidente de tráfico previo. MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 24 años con antecedente de laparotomía exploradora por politraumatismo 5 años atrás (hemoperitoneo originado en mesocolon transverso) Recibe un impacto lateral izquierdo contra otro vehículo mientras conducía una motocicleta. Presenta dolor abdominal difuso. Al ingreso, hemodinámicamente normal, abdomen doloroso no peritonítico. Analítica con ligera leucocitos. se realiza TAC abdóminopelvico con contraste que muestra hemoperitoneo y un hematoma en mesocolon con signos de sangrado activo por lo que se decide laparotomía exploradora. RESULTADOS: Se encuentra hemoperitoneo y hematoma a tensión en mesosigma que lo diseca con sangrado venoso difuso a cavidad. Se realiza packing de fosa ilíaca izquierda, que se retira 24 horas después sin objetivar sangrado activo, con viabilidad del colon izquierdo. La evolución postoperatoria es satisfactoria. CONCLUSIONES: Las guías de manejo del traumatismo contuso de colon indican reparación +/- anastomosis primaria en lesiones no destructivas y reparación con derivación del tránsito en lesiones destructivas (como en la devascularización del mesenterio) o en pacientes muy inestables y/o con comorbilidades importantes. Nuestro paciente presentaba un hematoma a tensión en el mesocolon con sangrado venoso difuso que decidimos empacar y revisar en 24 horas. El escaso compromiso isquémico evitó realizar una colostomía. A este tipo de mecanismo lesional ,ya de por sí infrecuente, se suma el hecho de que a nuestro paciente le ocurría por segunda vez el mismo tipo de lesión. El manejo conservador, con abdomen abierto y revisión en 24-48h, puede ser una opción de manejo en algunas lesiones de colon por trauma contuso.

- 55 -

P51 VÓLVULO DE CIEGO COMPLICADO: UN DIAGNÓSTICO A CONSIDERAR ANTE UN SÍNDROME OBSTRUCTIVO INTESTINAL María Fidalgo García Fidalgo García M 1, Magadán Álvarez C1, Martín Rivas B1, Cañón Lara M 1, Del Castillo Criado A1 , González Andaluz M1, Seco Olmedo I1, Rodríguez Sanjuán JC 1,2, Morales García D,12 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 2 Universidad de Cantabria

OBJETIVOS: El vólvulo cecal es una entidad clínica poco frecuente que puede causar obstrucción intestinal. Ocurre por torsión del intestino sobre su mesenterio, lo que produce obstrucción intestinal, compromiso vascular por isquemia y eventualmente gangrena. Presentamos el caso de un paciente con un vólvulo de ciego complicado. MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 69 años con enfermedad de Parkinson, institucionalizado, remitido desde otro centro por dolor y distensión abdominal, y ausencia de tránsito de 4 días de evolución. Filiado como vólvulo de sigma, se practican dos devolvulaciones endoscópicas sin mejoría clínica. A la exploración, paciente poco reactivo, hipotenso, con gran distensión abdominal y livideces. Una radiografía de abdomen simple muestra dilatación del marco cólico y un hemograma, desviación izquierda. Ante la sospecha de vólvulo de sigma complicado y recidivado pese a tratamiento endoscópico, se opta por laparotomía exploradora. RESULTADOS: Se encuentra dolicociego volvulado y necrosado con signos de perforación inminente. El resto del marco cólico es normal. Se realiza hemicolectomía derecha. En el postoperatorio inmediato pesenta íleo postoperatorio, evisceración de laparotomía y fuga de anastomosis ileocecal, que requiere reintervención, lavados, refuerzo de anastomosis y reparación de pared. El resultado anatomopatológico es ciego con necrosis isquémica transmural y signos de serositis. CONCLUSIONES: La localización mas frecuente del vólvulo intestinal es el sigma (43-71%), seguido del ciego (40-60%). Es una causa rara de obstrucción (1-5%), presentándose más en pacientes ancianos, institucionalizados y con estreñimiento crónico aunque el de ciego es mas típico de la infancia. La imagen de grano de café en la radiología simple de abdomen y el signo del remolino del mesenterio en la TAC abdominopélvica son signos típicos. El tratamiento es quirúrgico, con una hemicolectomía derecha con anastomosis primaria si las condiciones locales lo permiten.

- 56 -

P52 MANEJO DE FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA TRAS EVENTROPLASTIA, A PROPÓSITO DE UN CASO Marta Cañón Lara Cañón Lara, M; Real Noval, H; del Castillo Criado, A; Ortega Morales, C; Toledo Martínez, E; Magadán Álvarez, C; Fidalgo García, M; González Andaluz, M; Martín Rivas, B; Rodríguez Sanjuan, JC. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

OBJETIVOS: Revisión de un caso de fístula enterocutánea tardía tras eventroplastia, manejo y evolución del mismo. MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer de 82 años, con antecedentes de hernia umbilical intervenida en 1972 por primera vez, con múltiples reintervenciones por recidiva, además reacción alérgica a piperacilina-tazobactam. Consulta por infecciones de repetición a nivel de antigua herida quirúrgica, que comienzan unos 30 años tras primera intervención. Finalmente presenta un cuadro de supuración crónica por dicha herida, de inicio purulento, para pasar a ser fecaloideo, compatible con fístula enterocutánea crónica, confirmada mediante fistulografía. Ante ausencia de clínica, salvo astenia, se decide manejo conservador de la misma. En Abril 2015 se procede a la retirada parcial de la malla, meses después, acude a urgencias ante aumento del débito por la fístula, decidiéndose ingreso e intervención en Diciembre 2015; se realiza exéresis de malla que se encuentra incluída en la luz intestinal, lo que obliga a la resección de un metro de intestino delgado; se mantiene parte de la malla por adherencias a colon. Durante el ingreso se administra nutrición parenteral, octreótido y se inicia antibioterapia, posteriormente reacción alérgica a ciprofloxacino y metronidazol, lo que limita aún más el tratamiento antibiótico. RESULTADOS: La paciente es dada de alta con herida con tejido de granulación de buen aspecto, requiriendo reingreso para antibioterapia endovenosa y curas. Actualmente persiste eventración infraumbilical, sin evidencia de nueva fístula. CONCLUSIÓN: Las fístulas enterocutáneas son un problema relativamente frecuente, con una mortalidad variable (entre 5-30%), su etiología más frecuente es postquirúrgica. No existe consenso en cuanto al momento ideal del abordaje quirúrgico, por lo que parece conveniente la individualización de cada caso, identificando los factores de riesgo generales (desnutrición, desequilibrio hidroelectrolítica e infección) así como individuales y tratando de corregirlos previamente. En nuestro caso particular fue necesaria la exéresis de la malla para control de la fístula, como factor de riesgo añadido.

- 57 -

P53 RESECCION ENDOSCOPICA TRANSANAL DE POLIPO A 15 CM DE MARGEN ANAL Marta González Andaluz M. González Andaluz, M. Gómez Ruiz, C. Cagigas Fernández, H. Real Noval, C. Magadan Álvarez, L. Cristobal Poch, J.J. Castillo Diego, M. Gómez Fleitas (1) J. C. Rodríguez Sanjuan(1) Hospital Universitario Marqués de Valdeciilla. Universidad de Cantabria (1)

INTRODUCCIÓN: La resección endoscópica transanal ha sustituido a las técnicas utilizadas para el tratamiento de tumores localizados en el tercio inferior y tercio medio del recto, limitadas por la distancia de las lesiones hasta 7-8 cm del margen anal. Los grupos de pacientes con indicación de exéresis local mediante resección transanal son aquellos con adenomas, adenocarcinomas de recto (estadios T0-1, N0 y T1-2, N0 en casos muy seleccionados) y tumores rectales en cualquier estadio con finalidad paliativa. OBJETIVO: Exponer caso de resección endoscópica transanal de pólipo de gran tamaño a 15 cm de margen anal. MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer 76 años sin antecedentes de interés, que acude a consulta por episodio de rectorragia. Se realiza colonoscopia donde se visualiza gran lesión polipoidea, multilobulada, que ocupa 2/3 de circunferencia, a 18-15cm de margen anal, con biopsias de adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado. RESULTADOS: Se realiza resección transanal endoscópica con anestesia general de dicho pólipo. La paciente es dada de alta a las 48 horas sin incidencias. El estudio anatomopatológico de la pieza es informado como un pT2 con bordes de resección libres. CONCLUSIONES: La resección transanal endoscópica permite resecar lesiones situadas a más distancia de margen anal que la exeresis endoanal, lo que ha permitido reducir las resecciones anteriores de recto y amputaciones abdomino-perineales en lesiones benignas y en adenocarcinomas en estadios iniciales. La morbilidad postoperatoria oscila en un 4-24%. La inmensa mayoría son complicaciones menores que requieren tratamiento conservador, mientras que las complicaciones mayores, que requieren tratamiento quirúrgico, son menores al 5%, siendo la más frecuente la perforación.

- 58 -

P54 ILEO MECANICO POR CUERPO EXTRAÑO A PROPOSITO DE UN CASO Marta González Andaluz Marta González Andaluz, Hector Real Noval, Maria Fidalgo Garcia, Alvaro del Castillo Criado, Marta Cañon Lara, Enrique Toledo Martinez, Fernando Hernanz de la Fuente, Dieter Jose Morales García(1), Juan Carlos Rodriguez Sanjuan(1) Hospital Universitario Marques de Valdeciilla. Universidad de Cantabria (1)

INTRODUCCIÓN: La ingestión de cuerpos extraños es un problema frecuente en pediatría y en pacientes con patología neurológica o psiquiátrica. Cualquier objeto podría ser deglutido, pero son las monedas, con un 60%, los objetos más frecuentes. La mayoría de los cuerpos extraños ingeridos avanza por el tubo digestivo sin originar problemas, siendo un número reducido de casos los que requieren una conducta terapéutica activa. OBJETIVO: Presentar la actuación ante una obstrucción por cuerpo extraño en un paciente adulto sin patología psiquiátrica asociada. MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer 61 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por dolor tipo cólico de 72 horas de evolución asociado a náuseas, sin vómitos. Última deposición ese mismo día, de características normales. El cuadro se inició tras la ingesta accidental de un hueso de una nectarina. RESULTADOS: A su llegada a urgencias, la paciente esta afebril y hemodinámicamente estable. A la exploración el abdomen esta ligeramente distendido, doloroso a la palpación, sin reacción peritoneal. Ruidos hidroaereos metálicos. Analiticamente solo destaca leucocitosis sin desviación izquierda. En TAC abdominal se visuliza cuerpo extraño que condicióna obstrucción a nivel de yeyuno medio, con signos de sufrimiento. Ante estos hallazgos se decide intervención quirugica urgente, realizándose enterotomía y extracción del cuerpo extraño, sin precisar resección intestinal. El postoperatorio cursa sin incidencias, siendo alta a las 72 horas. CONCLUSIONES: La ingestión de cuerpos extraños por pacientes adultos, sin problemas psquiatricos o neurológicos asociados, es poco frecuente, y suele tratarse de objetos de pequeño tamaño como huesos de aceituna o espinas de pescado, que no originan problemas en su mayoría. La conducta a seguir en estos casos se basa en descartar los cuadros complicados (obstrucción, perforación). En dichos casos y depediente del tamaño y la localización del cuerpo extraño, lo recomendado es la extracción, ya sea quirúrgica u endoscópica.

- 59 -

P55 SD. DE BOUVERET DESCRIPCIÓN DE UN CASO CLÍNICO Rocio Sosa Medina Sosa Medina R. Ovejero Gómez V., Kharazmi Taghavi M., Gutiérrez Cantero L., Cotruta L., Ruiz Gómez J., Bolado Oria M., Gutiérrez Cabezas J., Gutiérrez Ruiz A., Servicio de Cirugía General, Hospital Sierrallana

INTRODUCCIÓN: El íleo biliar es una rara complicación de la colelitiasis que ocurre en 0,3%-0,4% de los pacientes, provocando obstrucción intestinal mecánica por impactación de uno o más cálculos biliares en su luz. Más frecuente en mujeres y en mayores de 65 años, el sitio más común de impactación es el íleon terminal 73%- 90% y el menos frecuentes es el duodeno 3%-10% (Síndrome de Bouveret). El calculo entra al intestino a través de una fistula bilioentérica siendo la colecistoduodenal la más frecuente(70%) y la menos frecuente la colecistogástrica(5%). Los múltiples episodios de colecistitis aguda, los cálculos de gran tamaño(2-8cm), el sexo femenino y la edad avanzada favorecen a la formación de dichas fistulas. Sindrome de Bouveret: cuadro de obstrucción intestinal subaguda (nauseas, vómitos, dolor en epigastrio y/o en hipocondrio derecho, distención abdominal), fiebre, leucocitosis, alteraciones hidroelectrolíticas y de la función renal. El diagnostico generalmente es tardío por la sintomatología vaga e inespecífica, la Rx de abdomen puede sugerir el diagnostico pero el TAC es el método de elección. El tratamiento consiste en medidas de soporte más extracción del calculo ya sea por vía quirúrgica clásica o laparoscópica y en algunos casos muy específicos por vía endoscópica. La reparación de la fistula en un mismo tiempo quirúrgico es controvertido y dependerá del estado del paciente. CASO CLÍNICO: Mujer de 60 años HTA, Obesidad, Dislipemia, EPOC, y sin historia de enfermedad biliar, acude a urgencias por múltiples episodios de vómitos, dolor en epigastrio y en HD tipo cólico y mal estado general de 3 días de evolución. Al examen físico mal estado general, deshidratada, signos vitales normales, no ictericia, abdomen distendido, timpánico, doloroso en epigastrio e HD sin peritonismo, analítica con leucocitosis, Rx de abdomen con estomago muy dilatado, TAC: triada de Rigler(oclusión intestinal, neumobilia y calculo enclavado en 2da porción de duodeno)y visualización de trayecto fistuloso colecistoduodenal. Se decide laparotomía exploradora mas gastrostomía y extracción del calculo, no se realizo cirugía biliar en un primer tiempo. Presento íleo paralitico posoperatorio, estuvo 14 días hospitalizada y actualmente pendiente de realizar cirugía biliar programada. CONCLUSIONES: 1. El íleo biliar es una importante e infrecuente causa de obstrucción intestinal que afecta mas

frecuentemente a mujeres y personas en edad avanzada. 2. Su diagnostico pre quirúrgico sigue siendo un desafío debido a la clínica inespecífica con

que cursas los pacientes. 3. El método de elección para su diagnostico es el TAC. 4. El tratamiento es cirugía urgente y no debe de retrasarse. 5. Aun sigue en debate si realizar la reparación de la fistula y la colecistectomía en un solo

tiempo o en dos.

- 60 -

P56 PERFORACIÓN GASTRICA POR CUERPO EXTRAÑO A

PROPOSITO DE UN CASO Marta González Andaluz Marta González Andaluz, Hector Real Noval, Maria Fidalgo Garcia, Alvaro del Castillo Criado, Marta Cañon Lara, Enrique Toledo Martinez, Isabel Seco Olmedo, Dieter Jose Morales García(1), Juan Carlos Rodriguez Sanjuan(1). Hospital Universitario Marques de Valdeciilla. Universidad de Cantabria (1)

INTRODUCCIÓN: La perforación gástrica es una urgencia quirúrgica por tratarse de un abdomen agudo. La etiología más frecuente son las ulceras pépticas, y en un porcentaje muy inferior estaría otras causas, como traumatismos, sondas permanentes. La ingestión de cuerpos extraños es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias hospitalarios, especialmente en población infantil y psiquiátrica. OBJETIVO: Presentar caso clínico de perforación gástrica por lo extraño de su etiología. MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer de 69 años, de profesión costurera, sin antecedentes médicos de interés, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio de 5 días de evolución, sin otra clínica acompañante. A su llegada, afebril y hemodinamicamente estable. A la exploración física, abdomen blando y depresible, en epigastrio se palpa una masa dura y dolorosa a la palpación profunda. Analíticamente solo destaca una PCR elevada con ligera leucocitosis. En TAC abdominal se evidencia perforación gástrica contenida con plastrón inflamatoria que aloja cuerpo extraño alargado en su interior. RESULTADOS: Ante la estabilidad de la paciente se decide tratamiento conservador y vigilancia. En TAC de control, disminución de plastrón inflamatorio con desaparición de cuerpo extraño. CONCLUSIONES: La perforación gástrica por cuerpo extraño es extremadamente rara. Por otro lado, la ingestión de cuerpos extraños por adultos sin patología psiquiátrica asociada es también poco frecuente. La sintomatología de un cuerpo extraño puede ser variada, generalmente asintomáticos cuando se localizan en cavidad gástrica. Hasta el 80-90% de los cuerpos extraños deglutidos progresan espontáneamente a través del tubo digestivo en los siguientes ocho días, por lo que una actitud conservadora parece ser razonable. En nuestro caso, pese a tratarse de un cuadro complicado con perforación, se decidió tratamiento conservador por la estabilidad de la paciente, con buena respuesta clínica y radiológica.

- 61 -

P57 HERNIA LUMBAR DE GRYNFELT COMPLICADA Melania González de Miguel González de Miguel, M., Gómez García P., Del Hoyo Aretxabala I., Losada Docampo I. , Cruz González M.I., Ruiz Carballo S., García Herrero S., Ochoa Villalabeitia B.

INTRODUCCIÓN: La hernia lumbar de Grynfelt es una entidad poco frecuente en la que estructuras abdominales protruyen a través de un defecto muscular en la pared abdominal posterior. Por su baja incidencia, su diagnóstico y tratamiento suponen un reto para el cirujano. La forma más frecuente de presentación es como tumoración lumbar reductible. En caso de complicación, puede debutar como obstrucción intestinal o urinaria. El diagnóstico de confirmación se obtiene con ecografía y/o TC abdominal y el tratamiento es quirúrgico. DESCRIPCIÓN DEL CASO: Presentamos el caso de una mujer de 74 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal de predominio en flanco izquierdo y clínica urinaria. En la exploración se aprecia hernia lumbar izquierda incarcerada. La paciente ingresa con tratamiento médico. A las 48 horas, presenta dolor cólico izquierdo persistente y empeoramiento de la función renal. Se solicita TC abdominopélvico urgente, que informa de hernia lumbar izquierda que contiene parcialmente al riñón y sistema excretor proximal, condicionando cambios de uropatía obstructiva. Se interviene de urgencia por lumbotomía izquierda, objetivando una hernia lumbar de Grynfelt. Se procede a disección del saco herniario, reducción y colocación de malla en el plano preperitoneal. DISCUSIÓN: Las hernias lumbares primarias suponen un 2% de todas las hernias de pared abdominal, con alrededor de 300 casos descritos en la literatura. Dada la tendencia de estas hernias al crecimiento progresivo y síntomas cada vez más frecuentes, la cirugía debe indicarse lo más precozmente posible y de forma urgente si existen síntomas de incarceración o estrangulación. La técnica quirúrgica más empleada es la vía abierta con colocación de prótesis en el espacio preperitoneal. El acceso laparoscópico puede utilizarse en cirugía electiva si bien está contraindicado cuando se interviene de forma urgente. P58 INDICADORES DE CALIDAD EN CIRUGÍA MAYOR

AMBULATORIA Aída Rico Arrastia Rico Arrastia A., Poveda Lasheras I., Moya Andía J.L., Arín Palacios B., Cires Benzanilla M. y Montón Condón S. Hospital García Orcoyen. Estella-Navarra

OBJETIVOS: Describir la experiencia en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) de un hospital comarcal durante 8 años consecutivos. Mostrar la gestión de calidad que se lleva a cabo en nuestra unidad de cirugía mayor ambulatoria mediante la monitorización de determinados indicadores. MATERIAL Y MÉTODOS: Mediante el análisis de las bases de datos de la unidad de cirugía ambulatoria y los datos proporcionados por la administración del hospital, se han recogido las intervenciones llevadas a cabo en régimen de CMA desde mayo de 2008 hasta abril de 2015, con un total de 1726 pacientes. Basándonos en las recomendaciones que propone el Ministerio de Sanidad y

- 62 -

Consumo publicadas en 2008, se han estudiado 6 indicadores: a) cancelación de procedimientos programados; b) reintervención no planificada; c) ingreso no previsto; d)visita no prevista a la unidad o al hospital; e) reingreso no previsto en el hospital y f)satisfacción del paciente. RESULTADOS: Del total de los pacientes que han sido incluídos en el programa de CMA, el 94’6% han completado el circuito, siendo la tasa de cancelación de procedimientos programados del 2,3%, la de reintervención no planificada del 0,23%, la de ingresos no previstos tras la cirugía del 5,3%, el porcentaje de visita no prevista a la unidad o al hospital del 1,45%, el reingreso tras el alta del 0,17% y el porcentaje de respuesta a la encuesta de satisfacción anónima del 20%. CONCLUSIONES: El análisis de los indicadores de calidad asistencial en CMA a lo largo del tiempo permite obtener mejoras en la gestión clínica y de calidad. Nuestras mejoras han sido optimizar la información para los pacientes y familiares en cuanto al proceso a seguir en la CMA, mejorar el proceso de selección de pacientes candidatos para ser intervenidos en régimen de CMA y adecuar los protocolos de control del dolor a la analgesia multimodal. P59 HEMATEMESIS SECUNDARIA A EROSIÓN EN

DIVERTÍCULO GIGANTE EN 2º/3ºPORCIÓN DUODENAL Natalia Pérez Serrano Pérez Serrano, N., García Tejero, A., Vizcaíno López, A., Gemio del Rey, I. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital San Pedro (Logroño)

Paciente de 69 años que acude a urgencias por vómitos en posos de café acompañados de dolor abdominal en epigastrio y anorexia de 48 horas de evolución. A la exploración presenta palidez cutánea y abdomen anodino. Analíticamente destaca hemoglobina 8.4, hematocrito 26%. Se realizó AngioTAC abdominal en el que se objetivó gran divertículo duodenal de 6x8cm dependiente de tercera porción, con nivel hidroaéreo y contenido denso que sugería contenido hemático; por lo que se procedió a esclerosis de erosión a nivel diverticular, a través de gastroscopia urgente. Tras la estabilización del proceso agudo, se llevó a cabo intervención de manera programada, en la que se objetivó gran divertículo duodenal, realizándose diverticulectomía con sutura de cuello diverticular con endogia y puntos sueltos de poliglicólico. Los divertículos duodenales forman parte de los denominados divertículos adquiridos (Herniaciones de mucosa y submucosa a través de puntos débiles de la pared intestinal), la mayoría se localizan en la segunda porción duodenal, en la región periampular. Suelen ser asintomáticos, excepto si desarrollan complicaciones, siendo la hemorragia digestiva alta la más frecuente y la perforación del mismo la más relevante por su gravedad. El tratamiento es principalmente quirúrgico existiendo diversas opciones dependiendo de los hallazgos intraoperatorios y el estado del paciente.

- 63 -

P60 METÁSTASIS ÚNICA DE MELANOMA EN MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN UN CASO EXCEPCIONAL NÚRIA PILAR JUAN DOMÍNGUEZ JUAN DOMÍNGUEZ, N.P. ; GÓMEZ-PORTILLA, A. ; CRUZ NUÑEZ, A ; MALO DÍEZ, P ;LÓPEZ DE HEREDIA, E; LARRAÑAGA ZABALETA, M SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE ÁLAVA

INTRODUCCIÓN: El Melanoma es uno de los tumores más prevalentes a nivel mundial. Su incidencia está aumentando. Puede metastatizar en cualquier órgano o tejido, aunque los principales lugares de diseminación son la piel adyacente, tejido celular subcutáneo y los ganglios linfáticos regionales. La diseminación hematógena suele ser a pulmón, hígado, cerebro y hueso. Apenas se han sido descrito unos pocos casos de metástasis de melanoma en músculo y sólamente dos casos en el músculo recto anterior, correspondientes a tumores de mama y tiroides. La media de supervivencia de melanoma metastásico es de 12 meses y del 10-15% a los 5 años. CASO CLÍNICO: Mujer de 35 años de edad , intervenida de melanoma sobre nevus melanocítico compuesto displásico en región escapular en Enero 2014 (Clark III,Breslow 2,3 mm) con ausencia de enfermedad diseminada locorregional (ganglio centinela negativo y ampliación de márgenes libres de enfermedad). Tras veinte meses de seguimiento, estando la paciente asintomática se diagnosticó una metástasis única del melanoma en el recto anterior del abdomen mediante TAC con contraste y captación patológica en el PET- TAC (SUV 13,16).El estudio histológico tras PAAF ecodirigida fue confirmado. Se realizó una resección compartimental del recto anterior derecho reconstruyéndose la pared abdominal mediante dos mallas solapadas en el espacio preperitoneal retromuscular fijadas a pubis, apófisis xifoides, noveno arco costal , recto anterior izquierdo y oblicuo mayor derecho. DISCUSIÓN: La excepcionalidad del caso, requiere de aportación de técnicas oncológicas y reconstructivas como la separación anatómica de componentes o la reconstrucción de la pared abdominal tras colgajos músculo- peritoneales de recto anterior y transverso realizados en reconstrucción de mastectomías. CONCLUSIÓN: El tratamiento quirúrgico de la metástasis aislada en el recto anterior, por melanoma o cualquier otro tumor, constituye un reto quirúrgico dada la escasa literatura sobre los límites de resección y técnicas de reconstrucción.

- 64 -

P61 ES LA EDAD CRONOLÓGICA UN FACTOR LIMITANTE EN LA CIRUGÍA URGENTE DEL ANCIANO Pablo Colsa Gutiérrez Colsa Gutiérrez Pb, Cagigas Lanza JC a, Gutiérrez Ruiz AJ a, Rodríguez del Campo J b, Gil Piedra FJ c, Morales García D d. a Hospital Comarcal Sierrallana b Hospital del Oriente de Asturias c Hospital de Laredo d H. U. Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria

OBJETIVOS: Existe cierta evidencia acerca de que el aumento de mortalidad que se produce en la cirugía de pacientes mayores no emana de la edad en sí, sino de la mayor comorbilidad que tienen estos pacientes. El objetivodel presente estudiofue describir el valor predictivo de la edad cronológica en el paciente anciano quirúrgico. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 675 pacientes mayores de 70 años intervenidos de forma urgente por patología abdominal. Se dividió la muestra en dos grupos según la edad (70-79 años) y (>80 años). Los datos se analizaronmediante el test X2con el software estadístico SPSS17.0. Se consideraronsignificativos para p<0,05. Los resultados se compararon con los publicados por otros autores en este tipo de pacientes. RESULTADOS: A mayor edad se identificó una mayor proporción de sexo femenino (p= 0,001); anemias (p= 0,035); patología osteoarticular (p= 0,029); fibrilación auricular (p= 0,002); y cardiopatía (p= 0,013). También se encontró un mayor índice de polifarmacia (p= 0,036); y uso de dispositivos protésicos (p= 0,047). A mayor edad se reduce la proporción de intervenciones por pancreatitis y patología isquémica, mientras que aumenta las de obstrucción intestinal ( p= 0,006). La patología hemorrágica se mantiene en niveles invariables con la edad. El grupo de pacientes mayores de 80 años tuvieron una estancia media significativamente menor (de 2,36 días vs 10,53 días; p=0,042); y menor morbilidad quirúrgica (46,5%; vs 57,3% p=0,009). Por el contrario se incrementa la morbilidad cardíaca (p= 0,028]) y el delirium postoperatorio (p= 0,001). En nuestra serie no hubo diferencia entre ambos grupos en cuanto a mortalidad. CONCLUSIONES: • Aunque aumenten las complicaciones cardiacas, la estancia es menor y la mortalidad no

varía. • La edad no debe entenderse como criterio para negar una intervención urgente. • En estos pacientes resultan más importantes la comorbilidad y estado funcional

- 65 -

P62 CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-DEMOGRÁFICAS DEL PACIENTE ANCIANO QUIRÚRGICO EN CANTABRIA Pablo Colsa Gutiérrez Colsa Gutiérrez Pb, Cagigas Lanza JC a, Gutiérrez Ruiz AJ a, Rodríguez del Campo J b, Gil Piedra FJ c, Morales García D d. a Hospital Comarcal Sierrallana b Hospital del Oriente de Asturias c Hospital de Laredo d H. U. Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria

OBJETIVOS: El envejecimiento poblacional es una realidad social con repercusiones en la práctica quirúrgica.El objetivo del presente estudiofue describir las características demográficas y clínicas de los pacientes mayores de 70 años intervenidos de forma urgente por patología abdominal. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de los pacientes mayores de 70 años intervenidos de forma urgente por patología abdominal. Se incluyeron 675 pacientes operados desde enero del 2012 a diciembre del 2013 en la comunidad autónoma de Cantabria. RESULTADOS: La edad media fue de 80,73 años con una desviación estándar de 6,18 años con 48,7% varones y 51,3% mujeres. El tiempo medio desde el comienzo de la clínica hasta la llegada al hospital fue de 3,45 días. Un 64,9% se intervinieron en el Hospital Marqués de Valdecilla; 27,4% en el Hospital Sierrallana, y 7,7% en el Hospital de Laredo. En el momento de la cirugía 11% tenía antecedentes de obesidad; 36,4% dislipemia; 25,1% DM; 67,9% HTA; 5,9% anemia y 15,3%EPOC. La mediana de fármacos tomados era de 5, con un rango de 4. El 6,7% tomaba corticoides; el 27,1% estaba antiagregado; y 17,5% anticoagulado. La indicación en el 53,3% fue por peritonitis (28,1% colecistitis, 9,3% apendicitis, 9,6% diverticulitis) seguido en frecuencia por obstrucción 36,4%; hemorragia digestiva 2,2%; patología isquémica 4,6%; y otras 3,4%. La estancia media postoperatoria fue 11,43 días. El 32,7% de los pacientes presentaron morbilidad médica y el 31,9% morbilidad quirúrgica postoperatoria. La mortalidad a 30 días fue del 15,9%. CONCLUSIONES: • El segmento de población mayor de 70 años es cada día más importante en nuestra

sociedad. • La comorbilidad más prevalente es HTA, EPOC y dislipemia. • Las indicaciones quirúrgicas más comunes fueron la obstrucción y la colecistitis. • Es importante conocer el estado basal para entender la estancia ymorbimortalidad

postoperatoria de estos pacientes.

- 66 -

P63 ÍLEO POSTOPERATORIO EN EL PACIENTE ANCIANO QUIRÚRGICO Pablo Colsa Gutiérrez Colsa Gutiérrez Pb, Cagigas Lanza JC a, Gutiérrez Ruiz AJ a, Rodríguez del Campo J b, Gil Piedra FJ c, Morales García D d. a Hospital Comarcal Sierrallana b Hospital del Oriente de Asturias c Hospital de Laredo d H. U. Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria

OBJETIVOS: Uno de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento es el enlentecimiento del peristaltismo intestinal. El objetivodel presente estudiofue describir la incidencia y factores de riesgo del íleo postoperatorio en el paciente anciano quirúrgico. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 675 pacientes mayores de 70 años intervenidos de forma urgente por patología abdominal en Cantabria. Se consideró íleo a la ausencia de ingesta oral pasado el séptimo día postoperatorio. No se incluyeron los casos por deliberada ausencia de ingesta oral, destinada a proteger una anastomosis digestiva en el postoperatorio inmediato. RESULTADOS: El 15,8% de los pacientes presentaron íleo postoperatorio. Dicha incidencia está próxima a la descrita en estudios de amplia base poblacional (17,4% y 15%). Estos pacientes tenían significativamente mayor número de antecedentes de EPOC 23,6%(p=0,011) y patología reumatológica 15, 1%(p=0,047). Desde el punto de vista funcional llevaban una vida independientes 61,7% (p=0,004). Acudieron en estado de shock séptico el 37,7% (p=0,001) y precisaron acceso quirúrgico por laparotomía 90,6%(p=0,006). El desarrollo de íleo se acompañó en muchos casos de complicaciones quirúrgicas como hemorragia postoperatoria (13,1% vs 5,7%), infección de herida quirúrgica (18,9% vs 9,2%); infección órgano-espacio (34% vs 6,7%); fístulas (21% vs 3,9%) y evisceraciones (7,5% vs 2,3%). Las complicaciones médicas más frecuentes fueron las nefrourinarias 42,5%; respiratorias 40,6%; cardiacas 31,4%; y el delirium 23,2%. El 29,2% de los casos precisaron reintervención; y el 34,9% ingreso en unidad de cuidados intensivos. De todos los pacientes con íleo, fallecieron el 29,2%. La estancia hospitalaria fue mayor de 11 días en el 69,8% de los casos. CONCLUSIONES: El conocimiento de las características fisiológicas y del estado funcional basal resulta esencial en el paciente anciano quirúrgico. Dichas variables pueden orientarnos en la previsión, diagnóstico y manejo del íleo postoperatorio e influir en la toma de decisiones quirúrgicas en situaciones de urgencia.

- 67 -

P64 ISQUEMIA INTESTINAL EN EL PACIENTE ANCIANO QUIRÚRGICO Pablo Colsa Gutiérrez Colsa Gutiérrez Pb, Cagigas Lanza JC a, Gutiérrez Ruiz AJ a, Rodríguez del Campo J b, Gil Piedra FJ c, Morales García D d. a Hospital Comarcal Sierrallana b Hospital del Oriente de Asturias c Hospital de Laredo d H. U. Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria

OBJETIVOS: La isquemia intestinal es una causa común de abdomen agudo en el anciano. Bajo esta entidad se agrupan la colitis isquémica e isquemia mesentérica. El objetivodel presente estudiofue describir las características de los pacientes mayores de 70 años tratados de forma urgente por isquemia intestinal. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de pacientes mayores de 70 años intervenidos de forma urgente por abdomen agudo en Cantabria del 2012 al 2013. En el 4,8% de los pacientes el diagnóstico fue isquemia intestinal. RESULTADOS: La isquemia intestinal predomina el grupo de menores de 80 años, con una media de edad 79,4 años y desviación estándar 4,7 años. De ellos, el 61,3% eran varones y 38,7% mujeres. El 45,2% fueron etiquetados de isquemia mesentérica y el 54,8% de colitis isquémica. Un 67,7% se intervinieron en el Hospital Marqués de Valdecilla; 29 % en el Hospital Sierrallana y 3,2% en Laredo. Tenían antecedentes de hipertensión el 77,4% y el 19,4% de arteriopatía periférica. La proporción de enfermos polimedicados fue del 62, 5%. En el momento de la cirugía 96,6% cumplían criterios de sepsis y 80% de shock. En casi la mitad de los pacientes se realizó laparotomía exploradora, con colectomía total en 16,1%, hemicolectomía derecha en 16,1%, izquierda en 9,7%, resección segmentaria entérica 9,7%, intervención de Hartmann 3,2%, y embolectomía de AMS 3,2%. La morbilidad quirúrgica fue el 22,6% y la médica del 64,5%. El 54,8% en forma de complicaciones cardíacas; 48,4% respiratorias y 48,4% nefrourinarias. El 72,7% desarrollaron shock postoperatorio, y la mortalidad alcanzó el 54,8%( el 78,6% de las isquemias mesentéricas y el 55,6% de las colitis isquémicas). CONCLUSIONES: • La isquemia intestinal es más frecuente a edades avanzadas. • Estos pacientes son especialmente vulnerables dada su comorbilidad. • Antes de intervenir muchos pacientes están hemodinámicamente comprometidos. • A pesar de los cuidados la mortalidad es alta.

- 68 -

P65 RESERVORIO VENOSO SUBCUTÁNEO. NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS AÑOS Paula Siebel Hermida Martínez de Aragón, GJ. Gastón Moreno, A. Maqueda Merino, A. Etxart Lopetegi, A. Larrañaga Zabaleta, M. Camuera González, M. Bustamante Mosquera. R. García López de Goicoechea, D. Juan Domínguez, NP. Martínez Blazquez, C. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Álava

OBJETIVO: El reservorio venoso subcutáneo (RVS) es un dispositivo utilizado como acceso venoso central permanente en pacientes que precisan la administración de medicación u otras terapias endovenosas de forma continuada y a largo plazo, siendo lo más común la administración de quimioterapia (QT) en pacientes oncológicos. Su colocación es relativamente sencilla mediante una pequeña intervención quirúrgica con anestesia local (CMA) y habitualmente exento de complicaciones inmediatas. Nuestro objetivo es analizar el número de RVS colocados y la incidencia de complicaciones postoperatorias inmediatas. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos un estudio observacional retrospectivo en el que analizamos la tasa de complicaciones inmediatas en la colocación de RVS en nuestro servicio en los últimos 5 años, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2015. RESULTADOS: Durante este período de tiempo se han colocado 243 RVS en nuestro hospital, siendo la indicación de la colocación en un 97,9% (N=238) de los pacientes la administración de QT en pacientes oncológicos y hematológicos y solo en un 2% se colocó por otra causa (nutrición parenteral, transfusiones sanguíneas..). La complicación inmediata más frecuente fue el neumotórax iatrogénico con una incidencia del 1,64% (N= 4) de los cuales el 50% se resolvieron espontáneamente. A medio-largo plazo precisaron el recambio del dispositivo un 3,7% (N= 9) debido principalmente a mal funcionamiento o infección local. Conclusiones: Concluimos que el RVS es un dispositivo muy útil y que ha demostrado buenos resultados en su utilización durante años. Su colocación es relativamente sencilla y presenta una tasa de complicaciones postoperatorias inmediatas muy baja. P66 ABSCESO HEPATICO SECUNDARIO A PERFORACION

GASTRICA POR ESPINA DE PESCADO, PRESENTACION DE CASO CLINICO Rocio Sosa Medina Sosa Medina R., Gutiérrez Cabezas J., Kharazmi Taghavi M., Gutiérrez Cantero L., Cotruta L., Ruiz Gómez J., Bolado Oria M., Ovejero Gómez V., Gutiérrez Ruiz A. Servicio de Cirugía General, Hospital Sierrallana

INTRODUCCION: La ingesta accidental de cuerpos extraños es una urgencia muy común, la mayoría de los cuerpos extraños recorren el tubo digestivo sin incidencias. Los cuerpos extraños puntiagudos que alcanzan el estómago, si no se retira endoscópicamente pueden presentan complicaciones hasta en el 35% de los casos, recomendándose la retirada si la extracción es segura. La perforación gastrointestinal secundaria es infrecuente (< 1%) y la posterior formación de

- 69 -

abscesos hepáticos es aún más rara , si aparece suele deberse frecuentemente al ingreso del cuerpo extraño a través del estomago o el duodeno. Los gérmenes comúnmente aislados, pertenecen al género Streptococcus. La clínica es variable e inespecífica: fiebre en picos, dolor en hipocondrio derecho febrícula, pérdida ponderal, dolor pleurítico, derrame pleural derecho lo que dificulta el diagnostico. Es poco probable realizar diagnostico preoperatorio a través de estudios de imagen convencionales, por lo que el TAC es fundamental para realizar el diagnostico. La antibioterapia de amplio espectro, el drenaje del absceso y la retirada del cuerpo extraño son la base del tratamiento. CASO CLINICO: Mujer 67 años HTA, DM2, DLP , acude a urgencias en 3 ocasiones por sd. general, leve dolor abdominal en HD, fiebre 39º, nauseas sin vómitos. A la exploración abdomen doloroso a la palpación en HD y epigastrio sin peritonismo, ruidos abdominales normales, no masas ni visceromegalias, Leucositosis 17.10, Granulocitos 80.00%, Protrombina 70.00, INR 1.28, Hemoglobina 12.10, Hematocrito 36.20. ECO: colección de contorno bien definido, encapsulado, contenido líquido y aéreo en su interior, de 37mm de diámetro, compatible con absceso, localizado en segmento IV. TAC: Engrosamiento del antro gástrico, con edema de submucosa y borramiento de grasa adyacente, presencia de cuerpo extraño hiperdenso que perfora antro gástrico y se introduce en el hígado relacionado con absceso descrito previamente. No adenopatías, no líquido libre intra-abdominal, ni neumoperitoneo. Gastroscopia: sin hallazgos de interés. Se ingresa para antibioticoterapia sin mejoría clínica ni radiológica por lo que se decide cirugía, realizando drenaje del absceso y extracción del cuerpo extraño mas lavado de cavidad por vía laparoscópica. Sin complicaciones postoperatorias. CONCLUSIONES: 1. Patología poco frecuente. 2. Se encuentra muy relacionado a la perforación de estomago o duodeno. 3. La clínica es muy inespecífica lo que dificulta el diagnostico pre quirúrgico. 4. El TAC es el método de imagen aconsejado para realizar un diagnostico precoz 5. El tratamiento consiste antibióticoterapia, drenaje del absceso y extracción del cuerpo

extraño si es posible. P67 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES PRESENTACION

JUVENIL A PROPOSITO DE UN CASO Rocio Sosa Medina Sosa Medina R., Gallego Bellido T., Kharazmi Taghavi M., Gutiérrez Cantero L., Cotruta L., Ruiz Gómez J., Bolado Oria M., Ovejero Goméz V., Gutiérrez Cabezas J., Gutiérrez Ruiz A. Servicio de Cirugía General, Hospital Sierrallana

INTRODUCCION: El carcinoma de tiroides patología infrecuente en las primeras dos décadas de la vida, menos de 2 en 100.000 niños y adolescentes, más frecuente en el sexo femenino. Etiología incierta, pero existen factores de riesgo específicos como la exposición a radiación y otros posibles factores de riesgo como la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad endocrina múltiple familiar, tiroiditis linfocítica crónica, déficit de yodo e hipertirotropinemia, síndrome de Gardner o

- 70 -

carcinoma de colon familiar. El tipo histológico más común es el papilar, el folicular es menos frecuente, el medular y el anaplásico son muy raros. En la infancia los carcinomas papilares de tiroides presentan crecimiento generalmente lento, mayor frecuencia de metástasis precoces (especialmente pulmonares y ganglionares) y recurrencias, sin embargo a pesar del comportamiento agresivo tiene buen pronóstico. La presentación clínica más frecuente durante la infancia es el nódulo tiroideo observado hasta en el 75% de los casos, las metástasis pulmonares pueden, en ocasiones, ser la primera evidencia de enfermedad. La cirugía es el tratamiento inicial, a menos que el tumor sea irresecable. El tratamiento complementario posquirúrgico con yodo-131 disminuye las recurrencias, haciendo visibles las metástasis al eliminar la competencia del tejido tumoral primario, hallazgos con importante valor pronóstico. Además destruye focos tumorales hormonodependientes de TSH. CASO CLINICO: Varón 18 años antecedentes de enfermedad de Crohn más resección de yeyuno medio, en tratamiento con Pentasa e Imurel. Paciente se palpa bultoma cervical casualmente. Ecografía cervical: nódulo en LTD, de 2.4 x 1.7 x 1.7cm. isoecogénico, contornos mal delimitados con imágenes lineales hipoecoicas aisladas confluyendo en el centro nodular, sin calcificaciones ni cambios quísticos, marcada vascularización periférica y central. Istmo y LTI normales. Adenopatías cervicales de aspecto residual en nivel 2 bilateral y niveles 3 y 4 izquierdos. PAAF nódulo derecho: compatible con carcinoma papilar. Se realiza tiroidectomía total mas vaciamiento compartimento central. AP: Carcinoma papilar patrón folicular en LD contacta con cápsula sin sobrepasarle, metastatiza 4 ganglios linfáticos adyacentes al istmo sin rebasar cápsula ganglionar, Tejido tímico sin ganglios linfáticos. Se da tx. con I131. Analítica post cirugía: tiroglobulina 1.3 ng/dl. TSM 30UI, T4L 1.05ng/dl. Ac anti-tiroglobulina 85.00 UI/ml. Primer rastreo corporal : dos focos captantes en centro del lecho tiroideo uno caudal e intensamente hipercaptador y otro de menor intensidad por debajo. Segundo rastreo con Yodo y MIBI negativos. CONCLUSION: El carcinoma papilar de tiroides es una patología poco frecuente en la infancia, afecta mas al sexo femenino, suele debutar con un nódulo en cuello y a pesar de tener un comportamiento muy agresivo tiene buen pronostico en niños. P68 HERNIA DE AMYAND, PRESENTACION DE CASO CLINICO

Rocio Sosa Medina Sosa Medina R., Gutiérrez Ruiz A. Kharazmi Taghavi M., Gutiérrez Cantero L., Cotruta L., Ruiz Gómez J. Bolado Oria M., Ovejero Goméz V., Gutiérrez Cabezas J. Servicio de Cirugía General, Hospital Sierrallana

INTRODUCCION: Hernia de Amyand es aquella que contiene el apéndice cecal inflamado a través del defecto herniario inguinal. Descrita por primera vez por Claudius Amyand (1736). Patología rara presente sólo en 0.13% aproximadamente de los casos. Fisiopatológicamente, se dice que al pasar el apéndice por el anillo inguinal, este último puede comprometer la circulación apendicular, conduciendo a inflamación similar a la que se produce por obstrucción secundaria a un fecalito.

- 71 -

Debe sospecharse hernia de Amyand cuando se detecta hernia inguinal derecha irreducible, con signos de peritonitis local, dolor en la FID y ausencia de oclusión intestinal, aun que el diagnostico preoperatorio es muy difícil y generalmente se realiza en el transoperatorio, ya que en la mayoría de los casos se confunde con una hernia inguinal encarcelada. El tratamiento consiste en apendicetomía y hernioplastia de urgencia o en un segundo tiempo quirúrgico. El uso de malla protésica en presencia de infección es aun una práctica discutida por lo que cada caso deberá de individualizarse. Sin tratamiento, el cuadro puede complicarse con abscesos, fascitis necrotizantes, necrosis del contenido herniario, desarrollo de obstrucción intestinal o incluso la muerte. CASO CLINICO: Varón 74 años acude a urgencias por bultoma en región inguinal derecha no reductible manualmente, acompañado de dolor abdominal de 5 días de evolución con empeoramiento en los últimos 2. A la exploración bulto no reductible doloroso en FID, blumberg positivo. Analítica anodina. TAC: Hernia inguinal derecha conteniendo íleon termina, ciego y apéndice cecal con signos de apendicitis aguda. IQ Apendicetomía lps mas hernioplastia inguinal abierta técnica Rutkow-Robbins. AP: Apendicitis aguda flemonoso. Postoperatorio sin complicaciones. CONCLUSION: 1. La hernia de Amyand es muy rara y muy difícil de hacer diagnostico pre quirúrgico. 2. Se debe sospechar dicha patología al tener hernia inguinal derecha irreductible con signos

de peritonitis localizada. 3. El tratamiento es la apendicetomía y la reparación de la hernia. 4. La colocación de una malla es un tema aun controvertido en donde no se ha llegado a

ningún consenso. P69 SINDROME DE BOUVERET: UN CASO INUSUAL DE

OBSTRUCCIÓN GASTROINTESTINAL RUBEN GONZALO GONZÁLEZ Regaño Diez, S. De Andrés Fuertes, MA. Conty Serrano, JL. San Emeterio González, EJ. Soler Dorda, G. Gil Piedra, FJ. Servicio de cirugía general y del aparato digestivo. Hospital de Laredo

INTRODUCCION: El íleo biliar es una complicación excepcional de la litiasis biliar y el síndrome de Bouveret (SB) es la variedad más infrecuente en el que la obstrucción tiene una localización pilórico-duodenal causada por la impactación de un cálculo biliar en el duodeno después de pasar a través de una fistula colecisto o colédoco- gastroduodenal. CASO CLÍNICO: Mujer de 81 años de edad con antecedentes de HTA, ACxFA y TEP hace años a tratamiento con sintrom. Acude al Servicio de Urgencias por epigastralgia, náuseas y vómitos postprandiales de 3 días de evolución y hemorragia digestiva alta en las últimas 24 horas. El abdomen resultaba doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho. En la radiografía simple de abdomen se puede visualizar aerobilia. Se realiza gastroscopia visualizando un cálculo biliar enclavado en el bulbo duodenal sin otros hallazgos. Se realiza TC

- 72 -

abdominal donde se confirmó la existencia de una fístula colecisto-duodenal y una litiasis biliar de 3 cm en el duodeno. La extracción endoscópica de la litiasis fue fallida y la paciente fue intervenida quirúrgicamente de manera urgente. En la cirugía se visualizó una vesícula de paredes engrosadas y una fístula colecistoduodenal. Se realizó una gastrotomía, se extrajo el cálculo biliar tras movilizarlo desde el duodeno y se exploró el orificio fistuloso comprobando que no había otras litiasis en su interior. La vesícula biliar y la fístula se dejaron intactas. El paciente fue dado de alta al 7º día postoperatorio. CONCLUSION: Debemos considerar siempre el diagnóstico de SB ante un paciente con obstrucción intestinal alta y aerobilia sin una CPRE o cirugía biliar reciente. Aunque el diagnóstico precoz puede contribuir a la extracción temprana de la litiasis, su mortalidad aun es elevada, ya que afecta preferentemente a pacientes ancianos con numerosas comorbilidades. Siempre debe intentarse el tratamiento endoscópico como primera opción. En numerosas ocasiones falla, por lo que en estos casos deberá recurrirse al tratamiento quirúrgico que consistirá en la extracción del cálculo y valoración en un segundo tiempo si es necesario la colecistectomía y cierre de la fístula. P70 COLECTOMÍA TOTAL Y ANASTOMOSIS ILEORRECTAL:

PERFORACIÓN DEL EXTREMO DISTAL DEL ILEON TERMINAL RUBEN GONZALO GONZÁLEZ Regaño Diez, S. Servicio de cirugía general y del aparato digestivo. Hospital de Laredo. De Andrés Fuertes, MA. Servicio de cirugía general y del aparato digestivo. Hospital de Laredo Conty Serrano, JL. Servicio de cirugía general y del aparato digestivo. Hospital de Laredo Delgado Tapia, Adela. Servicio de radiodiagnóstico. Hospital de Laredo Gil Piedra, FJ. Servicio de cirugía general y del aparato digestivo. Hospital de Laredo Servicio de cirugía general y del aparato digestivo. Hospital de Laredo Servicio de radiodiagnóstico. Hospital de Laredo

INTRODUCCIÓN: La colectomía total (CT) con anastomosis ileorrectal (AIR) es un procedimiento relativamente frecuente en la actualidad. Sus indicaciones están bien definidas, sus resultados funcionales son buenos y las tasas de morbimortalidad postoperatorias son bajas. La AIR mecánica latero-terminal se realiza introduciendo el cabezal de la grapadora circular por el extremo del íleon, dejando 5 cms de íleon distal a la anastomosis, y se ensambla a la grapadora circular introducida por el ano. CASO CLINICO: Hombre de 64 años sin antecedentes médicos de interés. Como cirugía previa presenta una CT laparoscópica con AIR latero-terminal mecánica hace 10 años como consecuencia de un adenocarcinoma de colon. Acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo de 15 días de evolución que en las últimas 12 horas ha aumentado bruscamente de intensidad y fiebre. La radiografía simple de tórax mostraba un neumoperitoneo y el en TC abdominal urgente se observa un asa de intestino delgado en el flanco izquierdo de aspecto engrosado/inflamatorio (corresponde con el segmento de íleon terminal distal a la AIR). Se realiza una laparotomía media urgente con los siguientes hallazgos: peritonitis purulenta secundaria a una perforación en el borde del íleon terminal distal a la AIR (a modo de apéndice o asa ciega) que se encuentra engrosado, dilatado y mide 15 cm de longitud. Realizamos resección del mismo con GIA azul e invaginación de la línea de

- 73 -

grapas. Posteriormente evoluciona sin complicaciones y actualmente se encuentra asintomático. CONCLUSIÓN: La CT con AIR es una intervención segura. La perforación intestinal de íleon terminal distal a la anastomosis es una complicación infrecuente. Si este segmento es demasiado largo, con el tiempo actúa como un apéndice o asa ciega que puede doblarse o girarse sobre si misma creando una obstrucción intermitente en la punta lo que puede llevar a la perforación de la misma. Esta complicación se puede evitar, seccionando el íleon terminal distal a la AIR lo más cerca posible de la misma. P71 VÓLVULO INTESTINAL EN HERNIA INGUINOESCROTAL

Silvia García Herrero S. García Herrero, P. Gómez García, M. García Fernández, I. Cruz González, M. González de Miguel, B. Ochoa Villabeitia, J. Méndez Martín, A. Gómez Palacios Hospital Universitario Basurto (Bilbao)

Presentamos el caso de una varón de 71 años, en estudio por deterioro cognitivo, con antecedentes personales de bronquitis crónica, psoriasis, hiperplasia benigna de próstata e intervenido previamente de apendicectomía y amigdalectomía. Visto en el Servicio de Urgencias en Septiembre de 2015 por hernia inguino-escrotal derecha de larga evolución no complicada, siendo dado de alta pendiente de valoración por Cirugía de Pared Abdominal. Acudió de nuevo en Octubre por dolor inguinal derecho que no cedía pese a analgesia habitual asociado a sensación nauseosa sin vómitos y disminución de la ingesta. A la exploración, gran hernia inguino-escrotal derecha no reductible, con discreto dolor a la palpación. La analítica: PCR 2.54, Leucocitos 20200 (Neutrófilos 79 %). La radiografía de abdomen mostraba dilatación de asas de delgado. Se realizó TC abdomino-pélvica informando de hernia inguinoescrotal derecha, que contenía asas de íleon, con aparente pseudo volvulación con remolino de vasos en fosa iliaca derecha y dilatación de asas de intestino delgado. Se decide intervención quirúrgica urgente bajo anestesia general, accediendo a cavidad abominal por laparotomía media infraumbilical, se objetiva dilatación de asas de delgado, volvulación de meso de yeyuno condicionado por brida a incisión de McBurney previa y hernia inguinoescrotal derecha que contiene asas de intestino delgado. Se reduce contenido herniario hacia cavidad abdominal, y se realiza liberación de vólvulo y adherencias intestinales. A través de parainguinal derecha se diseca y reseca saco herniario. Se repara el defecto mediante colocación de tapón en orificio inguinal profundo y malla plana sobre pared posterior según la técnica de Rutkow-Robbins y se deja drenaje aspirativo. Presenta un postoperatorio con evolución favorable salvo episodio de desorientación que cedió con ajuste de tratamiento médico, siendo dado de alta al 6º día.

- 74 -

P72 PSEUDOHERNIA LUMBAR, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Silvia García Herrero S. García Herrero, B. Ochoa Villalabeitia, I. Bengoetxea Peña, P. Pérez de Villarreal Amilburu, M. Elías Aldama, A.I. Gutierrez Ferreras, A. Zorraquino González Unidad de Cirugía de Pared Abdominal y CMA, Hospital Universitario Basurto (Bilbao)

Mujer de 56 años, fumadora, con antecedentes de dislipemia y aortoesclerosis con estenosis mesentérica, nefrectomía izquierda por pielonefritis crónica xantogranulomatosa, incontinencia urinaria tratada (TOT) en 2013, apendicectomizada. Tratamiento actual con atorvastatina, fesoterodina, lorazepam y escitalopram. Durante un control urológico se objetiva tumoración lumbar que tras su estudio (TAC) resulta una asimetría de pared abdominal, por abombamiento de la misma, secundaria a atrofia muscular por denervación del recto izquierdo y los tres planos de la musculatura oblicua del mismo lado. Derivada a la Unidad de Cirugía de la Pared Abdominal se acuerda con la paciente una intervención quirúrgica programada. Intervenida el 08/03/2016 bajo anestesia general con acceso a través de cicatriz de lumbotomía izquierda previa, ampliada. Se realiza disección de los planos musculares hasta cuadrado lumbar. Se coloca una prótesis bilaminar a nivel preperitoneal, sobre la fascia transversalis, fijándola con puntos irreabsorbibles a estructuras óseas (cresta iliaca y costillas) y una segunda malla a nivel subaponeurótico bajo el oblicuo mayor. Se coloca un tubo de drenaje a nivel supraaponeurótico (Redon -14) y se realiza el cierre por planos. La atrofia muscular de la zona lateral de la pared abdominal por denervación, tras cirugía o traumatismos, se comporta clínicamente como una eventración aunque en estos casos no existe pérdida de continuidad entre planos musculoaponeuróticos. El diagnóstico se realiza mediante la exploración física y las pruebas de imagen (TAC). El tratamiento quirúrgico, controvertido, busca restituir parte de la función de la pared abdominal aportandoun soporte más rígido para que, ante el incremento de la presión intra-abdominal (PIA) tras contraerse la pared abdominal, esta PIA no se pierda en distender la pared lateral denervada. Se consigue, así, recuperar gran parte de la dinámica de esta cubierta músculo-aponeurótica mejorando su función y la estética, y aumentando la calidad de vida del paciente. P73 ROTURA DIAFRAGMÁTICA ESPONTÁNEA ASOCIADA A

HERNIA INTERCOSTAL. A PROPÓSITO DE UN CASO Cristina Magadán Álvarez Castanedo Bezanilla S., Martín Parra J.I., Fernández Diaz M.J., Magadán Álvarez C., García Cardo J., González Andaluz M., Del Castillo Criado A., Rodriguez Sanjuan J.C. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

OBJETIVOS: La rotura diafragmática es una patología infrecuente que se asocia a una importante morbimortalidad secundaria a complicaciones respiratorias, hemodinámicas y relacionadas con las vísceras herniadas. Excepcionalmente, pueden asociarse a hernias intercostales, por desgarro de dicha musculatura, que facilita la herniación del contenido abdominal.

- 75 -

MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 81 años con bultoma torácico izquierdo de súbita aparición. Antecedentes de hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, claudicación intermitente y EPOC. Se realiza TC toracoabdominal objetivándose gran hernia diafragmática izquierda, conteniendo el ángulo izquierdo del colon, con atelectasia secundaria del pulmón. Destaca un componente herniario que progresa a través de los músculos intercostales a nivel de la pared abdominal por donde se introduce el intestino delgado. RESULTADOS: Ante la imposibilidad de reducir el contenido herniario a cavidad abdominal, se decide intervención quirúrgica urgente de control de daños, mediante laparotomía. Se evidencia herniación de epiplon, ángulo esplénico y yeyuno a través de defecto diafragmático de 5 centímetros, que se dirige hacia hemitórax izquierdo alcanzando el espacio subcutáneo por rotura de la novena arcada costal, cuya fractura origina dehiscencia del espacio intercostal. Se reduce el contenido herniario con sutura del defecto diafragmático mediante puntos sueltos. En un segundo tiempo, con abordaje torácico, se realiza cirugía definitiva de reparación herniaria y cierre del espacio intercostal. CONCLUSIONES: Debido a la baja incidencia de esta patología, su manejo resulta controvertido. Se recomienda abordaje quirúrgico en todas las roturas diafragmáticas izquierdas y en la mayor parte de las derechas, exceptuando aquellas asintomáticas contenidas por el hígado. En cuanto al tipo de abordaje, se prefiere el abdominal para las lesiones agudas, especialmente aquellas con inestabilidad y herniación de vísceras abdominales. En cambio, en cirugía electiva, se opta por el torácico. Por último, la reparación del defecto, puede realizarse mediante cierre primario con sutura no reabsorbible, o colocación de una malla.