Litiasis Urinaria

República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Centroccidental Lisandro Alvarado

Decanato de Ciencias de la SaludDepartamento de Cirugía

Parra, AngélicaPereira, AiramZerpa, David

5to año A

La litiasis urinaria (nefrolitiasis) se refiere a la

formación de cálculos en las vías urinarias, abarcando los cálices,

pelvis renal, el trayecto ureteral y la cavidad vesical.

Litiasis Urinaria

Génesis de la litiasis

Precipitación-cristalización, supone que la litiasis es consecuencia de la precipitación-cristalización de las sustancias cuya concentración en una disolución supera el producto de solubilidad.Matriz, sostiene que la litiasis es secundaria a una matriz orgánica que condiciona la nucleación a su alrededor de las sustancias que están disueltas en la orina.

Inhibidores, supone que la litiasis es consecuencia de la disminución o la falta de sustancias inhibidoras de la formación de cálculos que habitualmente forman parte del contenido urinario.

Matriz• 10 a 65 % se origina en túbulo contorneado

proximal.• Cálculos sólido 3 % de matriz.• Cálculos infecciosos 65% de matriz.

Cristales• Oxalato.• Fosfato.• Uratos.• Cistina.

Las bacterias no productoras de ureasa E. coli aumenta la producción se sustancias de matriz urinaria aumentando

la adherencia de los cristales al urotelio.

Contenido del cálculo

Clasificación de los Cálculos

Promotores e Inhibidores

Metabolismo del Calcio

La formación de un cálculo pasa por la génesis de un NÚCLEO, que permaneciendo en la vía urinaria pueda crecer mediante la AGREGACIÓN de cristales o partículas cristalinas.

Estos cristales precipitados se fijan a una célula tubular o epitelial, CRECIENDO posteriormente con la agregación de nuevos cristales.

Fases de la formación

• 1-5/1000 Habitantes (0,5%).• Mas frecuente en países industrializados.• Población de estratos socioeconómicos bajos.• Patologías prostáticas.

• Se eleva a partir de los 20 años con un pico a los 40-60 años.

• 3/1000 Habitantes.

• Mas alta alrededor de la tercera década de la vida. 2,5/1000 habitantes.

• A partir de los 50 años desciende a 1/1000 habitantes.

Epidemiología

Epidemiología

En diferentes países se ha registrado una prevalencia de 4 a 15%.

En Estados Unidos se ha evidenciado:• Incremento de 3,2 a 5,8% de casos.• Predominio en el sexo masculino.• Proporción relativa de 1,3/1.• Tendencia a aumentar en mujeres.• Mas frecuente en raza blanca (61,8%).

VenezuelaCalcio 50%.Ácido úrico 20%.Estruvita (Infecciosos) 10%.Otros 20%.

EpidemiologíaFactores de Riesgo

EpidemiologíaFactores de Riesgo

EpidemiologíaFactores de Riesgo

Litiasis por Calcio 70-80%Nefrolitiasis hipercalciúrica por absorción

Absorción aumentada de Ca en el intestino delgado (yeyuno)

> carga de Ca+ filtrado por los

glomérulos

Supresión de PTH

Diminución de la reabsorción

tubular de Ca

Litiasis por Calcio-Dieta 1 gr/dia solo se absorbe 1/3-Se excreta de 200-400 mg /día

Tipo I: (grave) 15%Independiente de la dieta.Aumenta Ca. urinario 150-200mg/día.

Tipo II: (común < grave) 50%Dependiente de la dieta.Se recomienda restringir la dieta 400-600mg/día.

Tipo III: 5%Secundaria a la perdida de fosfato renal.Aumento la absorción de calcio y fosfato en el yeyuno, el

mismo aumenta en plasma y posteriormente en orina

Litiasis por Calcio Nefrolitiasis hipercalciúrica por reabsorción:

-La hormona paratiroidea aumenta (hiperparatiroidismo)

-Aumenta el Ca. plasmático y aumenta el urinario

-Hipercalcemia limita la facultad del riñon para concentrar e impide la habilidad de acidificar la orina

Nefrolitiasis hipercalciúrica inducida por riñon:

-Defecto intrínseco de los túbulos renales

-Aumento excreción de Ca. urinario y disminución del sérico

-Activa hormona paratiroidea mueve Ca óseo y aumenta absorción intestinal

-Esto aumenta el paso de Ca por el riñón y aumenta Ca urinario.

Litiasis por Calcio

Litiasis por CalcioOxalato

Fosfato

Monohidrato

Dihidrato

Papilares

No papilares

Litiasis por estruvita (cálculo infeccioso)

-Componentes: magnesio, amonio y fosfatos

-Frecuente en mujeres

-Se presenta como asta de venado

-Infecciones por microorganismos productores de ureasa: proteus, klebsiella, staphylococcus y pseudomonas.

-Estos gérmenes producen amonio y generan pH alcalino orina (6.8- 8.3)

-Los cuerpos extraños e I.T.U. son predisponentes

Litiasis por estruvita (cálculo infeccioso)

Infección urinaria crónica

Bacterias productoras de

ureasa

Degradan en amoniaco y dióxido de carbono

Se hidrolizan y producen

bicarbonato el cual alcaliniza la

orina

Se moviliza el fosfato y

produce fosfato amónico

Capta el magnesio y se une también al

Ca y forma fosfato cálcico

(apatita)

Litiasis por Acido Úrico-Más frecuentes en hombres

-El ácido úrico proviene de dos fuentes:1. Producción endógena dentro de los

tejidos del organismo. 2. La dieta exógena

-Los trastornos pueden ser: de producción o de eliminación

Litiasis por Acido ÚricoFactores que la condicionan (cristalización):

1. Ph urinario por debajo de 5.5 (mayor concentración)

• Defecto en la síntesis de amoníaco en la célula tubular renal

• Estados diarreicos y enfermedades inflamatorias crónicas (perdida de bicarbonato)

• Disminución del volumen de orina (deshidratación)

2. Excreción urinaria elevada de acido

• Exceso de síntesis de ácido úrico en el organismo Gota Quimioterapias (lisis tumoral) Síndromes mieloproliferativos (LM)Psoriasis

• Ingesta excesiva de purinas (alcohol, carnes rojas, mariscos)

• Fármacos: ácido ascórbico, cafeína, triamtereno, etambutol, levodopa, metildopa, ácido nicotínico, fenotiazinas y teofilina.

Litiasis por Acido Úrico

Diuréticos de asa: Furosemida. Inhibe la resorción de calcio en la porción ascendente del asa de Henle. Cálculos de oxalato de calcio.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida. Actúa sobre el túbulo proximal bloqueando resorción de bicarbonato de sodio. Cálculos de fosfato de calcio.

Laxantes: Cálculos asociados al abuso. Sobresaturación de orina con amonio y ácido úrico.

Litiasis por Medicamentos

Trisilicato de Magnesio: Alto consumo de antiácidos. Cálculos de silicato

Ciprofloxacina: Practicamente insoluble a pH neutro o alcalino

Trimetoprim-sulfa: Mecanismo similar a la ciprofloxacina

Triamtareno: Diurético ahorrador de potasio, actúa sobre túbulo distal

Indinavir: Inhibidor de la proteasa. Poco soluble en orina a ph fisiologico. No es detectable en estudios imagenológicos convencionales, ya que son traslucidos

Litiasis por Medicamentos

Cólico Nefrítico

Asintomático Sintomático

Dolor

• Agudo• Cólico• Intensidad Variable• Lumbar• Flanco / FI / Genitales

Penetran en el uréter u ocluyen la unión ureteropélvica

• Sudoración• Nauseas, Vómitos• Alteración de la motilidad

intestinal• Angustia, inquietud, desasosiego• Puño percusión +• Dolor presión puntos ureterales• Orina turbia o rojiza• Hematuria (micro) Uroanálisis• Contractura refleja de los

músculos paravertebrales

Cólico Nefrítico

• Venoclisis• Analgésicos no opiáceos• Analgésicos opiáceos• Otros fármacos para aliviar sintomatología asociada

Tratamiento de la Fase Aguda

• Ingesta de abundante aguao 2.5L/día reducción 50% recurrencias de cálculos

• Restricción Dietética en función de las características del cálculo

o Frutas y verduras aumenta pH urinario, reduce riesgo de cálculos de ácido úrico

• Analgésicos (AINES)• Tratamientos Complementarios

Tratamiento Ambulatorio de continuación

Tratamiento de la Fase Aguda• Venoclisis y perfusión con suero

fisiológico 0,9% a razón de 500ml/12horas.

Analgésicos no opiáceos • Diclofenaco sódico (ampollas de 2mg/3ml). Una

ampolla disuelta en 100 ml de solución fisiológica 0,9% a pasar en 10 minutos.

• Dipirona magnésica (ampollas de 2gr/5ml). Una ampolla (o ampolla y media) disuelta en 50 o 100ml de solución 0,9% a pasar en 5-10 minutos. Si a los 15 minutos no se ha obtenido analgesia suficiente se puede repetir la dosis.

Analgésicos Opiáceos

• Tramadol, 100mg EV o IM diluidos en 100ml de solución 0,9% según el dolor.

• Petidina, 100mg EV diluidos en 100ml de solución 0,9%

Otros• Metoclopramida, si presenta náuseas y vómito• Antipiréticos, si presenta fiebre• Ansiolíticos orales• Antibióticos, indicados en pacientes con signos de

infección o alto riesgo de sufrirla por obstrucción ureteral

Criterios de derivación a Urgencias

• Cólico persistente, dolor de 72 horas de evolución con tratamiento ambulatorio o dolor persistente tras permanecer 12 horas en sala de observación.

• Factores que limitan la analgesia como úlcera duodenal.

• Inadecuado soporte social.

Criterios de Ingreso• Fiebre superior a 38,5 °C y/o signos de sepsis• Dolor incontrolable pese a terapéutica analgésica • Anuria o insuficiencia renal secundaria a obstrucción tracto

urinario superior.• Grave obstrucción del tracto urinario superior (litiasis, causas

oncológicas y otros)• Sospecha de causa vasculorrenal del dolor renal o infarto

renal• Colecciones renales o perirrenales cuando el estado clínico

del paciente y/o posibles complicaciones que pueda desarrollar lo aconsejen

• Si se asocia deterioro clínico del paciente.

• Anamnesis• Examen Físico

o Puño percusión +• Hemograma y química sanguínea/urinaria

• Rx simple de abdomen.

Diagnóstico

Cálculos con componentes cálcico, oxalato, fosfato y carbonato son radiopacosÁcido úrico: radiolúcidos

• Ecografía renal

• TAC abdominal

Indicará densidades sugestivas de micro litiasis

permitiendo el diagnóstico(tamaños hasta de

2 mm)

• UroTAC

Mayor especificidad: permite determinar la localización y las

características físicas del cálculo.

Evolución • <5mm Benigno y autolimitado

• 5-10mm 50% cede espontáneamente• >1cm intervención terapéutica, complicaciones

Diagnóstico Diferencial• Renal: embolismo renal

• Osteoarticular: lumbalgia• Digestivo: apendicitis, diverticulitis• Ginecológico: embarazos extrauterinos, torsión

quiste ovario• Vasculares: embolismo renal

Complicaciones

• Obstrucción completa del uréter• Cistitis, pielonefritis• Sepsis de origen urinario

Extirpación de los cálculos

• Litotricia Extracorporal • Fragmentación al exponer los cálculos a ondas de

choque• Nefrolitotomia percutánea

• Disgregación por transductor• Ureteroscopia

• Desintegración del cálculo por láser (holmio)