Los trastornos somatoformes

Dr. J.L. Pedreira MassaUniversidad de Alcalá de Henares

Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Nunca máisNunca máis ¡No a la guerra!¡No a la guerra!

Leon Kreisler

Tan legítimo e indispensable es estar atento para no dejar pasar una afección orgánica, como lamentable es el querer descubrirla a toda costa

Trastornos con clínica somatoforme

Preeminenciafactores

orgánicos

Preeminenciafactores

intencionales

Preeminenciafactorespsíquicos

Enfermedad orgánica verdadera

Enfermedad orgánica verdadera Afecciones fingidasAfecciones fingidas

Trastornos facticiosTrastornos facticiosFactores psíquicos que influyen en curso de afecciones orgánicas

Factores psíquicos que influyen en curso de afecciones orgánicas

Trs. Psicosomáticos/somatoformes (p.e. Hipocondría, somatizaciones)

Trs. Psicosomáticos/somatoformes (p.e. Hipocondría, somatizaciones)

Garfinkel et al., 1991

Garfinkel et al., 1991

Cuadro de decisiónSíntomas y signos asociados

con trastornos orgánicos

Consciencia en producción síntomas

Alguna motivación diferentea precipitar intervención médica

Síndrome de Munchausen

Motivado por deseo de precipitar intervención médica

Infligido deliberadamente

Psicosomática/Somatopsíquica

Automutilación crónica

*Simulación*Neurosis de renta

Averiguar:*Histeria conversión*Hipocondría*Dolor psicógeno (somatización)

SíSí

NoNo

NoNo

NoNoSíSí

NoNoSíSí

SíSí

SíSí

NoNo

Características diferenciales de clínica psicosomática

Psicosomática Somatopsíquica Conversiva Somatización

Lesión orgánica demostrada

Sí Sí No No

Causas conocidas No Sí No No

Determinación psíquica en origen

Sí No Sí Sí

Valor simbólico en historia sujeto

Variable No Sí Escaso

Valor operatorio en proceso simbólico

Elevado No No Variable

Dificultades parciales de simbolización

Sí Variable, no necesario

No necesario Sí

Factor estrés externo desencadenante

No necesario No No necesario Sí

Duelos mal elaborados Sí No No Sí

J.L. Pedreira (1988)J.L. Pedreira (1988)

Mecanismos psicopatogénicos

Captación estímulos

Formación reticular ascendente

Pautas actividad cortical

CodificaciónRecepción Procesamiento información

Hipotálamo y Sistema límbico

Activación SNV

Respuesta emocional

Psicosoma

Necesidades eimpulsos

Mecanismos reguladores

NeuronalesEndocrinosInmunológicosPsicológicos

PsíquicosBiológicos

Lipowskky, 1976Lipowskky, 1976

Mecanismos evolutivos hacia clínica psicosomática

Bebé

Desomatización

1ª infancia

Vida vegetativa

Conflicto

Independencia de los conflictos

*Sentido*Significado expresión

Organización motrizOrganización sensorialOrganización pensamientoOrganización verbalVida vegetativa

Órganos pierden sentido de expresión

RegresiónResomatización

Órganos

FuncionesVida vegetativa

ConflictoEmociones

Expresión librementeDificultad/frustración

Dificultad

M. Sperling (1989); E. Serrano,

J.L. Pedreira (1989)

M. Sperling (1989); E. Serrano,

J.L. Pedreira (1989)

Multicausalidad (Fórmula de Albee)

I = LE + Fo H+A+SI= Incidencia de problemas y procesos mentalesLE= Estrés, acontecimientos vitales estresantesFo= Factores orgánicos y constitucionalesH= Habilidad para solventar problemasA= Respeto por sí mismo, autoestimaS= Soportes afectivos y sociales

Estrés y enfermedad

Claudicación oAgotamiento defensas

Declinación actividadhomeostática

Alteración mediointerno

Estrés

Deplección cerebralcatecolaminas

> Catecolaminas

Fijación receptoresmembrana Linfocitos T

Parálisis defensiva Enfermedad

Depresión

Fuente: JL. Pedreira & L. Kreisler (1998)

Fuente: JL. Pedreira & L. Kreisler (1998)

Depresión, duelo y psicosomáticaDesvalimiento

Pensamientooperatorio

Desesperanza

Inhibiciónprocesorenuncia Simultaneidad

Apariciónenfermedad

Dificultades parcialessimbolización

Soluciones “prótesis”

Soluciones operatorias

Aferramientopersistentea lo ya perdido

8-16 m

DegradadoAbandonadoRelegadoPrivado algoimportante

Dificultadencontrarsolución

Esperarpasivamenteretorno deobjeto externo

Recuperar gratificación

3-6 a

Pérdidagratificaciónconseguidapor uno mismo

*Frustración*Futilidad

Imposibilidad reparar

Reactivación en adolescencia

Intento compensador:Competir con pares

J.L. Pedreira, 1990J.L. Pedreira, 1990

Pensamiento operatorio y alexitimia en la psicosomática

• Pensamiento operatorio– Marty y Huzan (1963)– Concepto dinámico– Modelo central de

funcionamiento mental en pacientes psicosomáticos

– Pensamiento desconectado de vida afectiva y fantasías. Traduciendo lo más evidente, concreto y práctico de la realidad

– El síntoma psicosomático adquiere valor económico de descarga para equilibrio intrapsíquico, apenas contenido simbólico y escasa relación con vida del sujeto

– No posee instrumentos de medida

• Alexitimia– Sifneos y Nemiah (1972)– Constructo fenomenológico– Estado afectivo-cognitivo:

perturbación específica de funciones afectivas y simbólicas

– Estilo de comunicación improductiva y apagada, no expresa la actividad interna del individuo, sus sentimientos, emociones, deseos

– Pensamiento utilitario, prosaico, múltiples detalles de acontecimientos externos

– Dificultad para discernir estados emocionales y sensaciones corporales

– Hiperadaptación social y conformismo social

– Posee instrumentos de medida (TAS, SSPS, BIQ)

Mª.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)Mª.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)

Afecciones psicosomáticas y respuesta familiar

Factor

estresante Definiciónfamiliar delproblema

Atribución de un sentido

Magnitud dela tensión

Estilo de respuesta

Climaemocional

Conflictos interpersonales

Grado dedesorganización

sistema

Capacidad dereorganización

del sistema

Recursos

Sostén emocional

Somatización de forma aguda

• Concepto:– Manifestaciones agudas

por malestar psicosocial

– Pacientes con funciones premórbidas previas a presentación del cuadro

• Manejo clínico:– Identificar: AVE, temores

a enfermedades...

– Evaluación física: Breve, asegura descartar causa médica

– Enlazar, de alguna forma, el síntoma con el malestar

– Reasegurar la inexistencia de afección médica

– Aproximación al malestar subyacente

Somatización de forma crónica

• Concepto:– Manifestaciones

somatizadas persisten y el paciente no desea trabajar otras alternativas

– Cuando las formas de ayuda que se establezcan pueden resultar contrarias al proceso interpersonal que se desarrollo con ese paciente

• Manejo clínico:– Nadie es tan injusto como

para denegar ayuda– Los síntomas son de malestar

y ante situaciones relacionales– Relación médico-paciente:

• Exigencia al médico de complacencia

• Médico elude desafío, hay un problema a identificar y sus dificultades

– Informar de evaluación:• No precipitarse en identificar

lo emocional • Explicitar evitando rechazo• Graduar el manejo del estrés

Planteamiento general

• Un diagnóstico orgánico NO CURARÁ al paciente

• Evitar decir “no es nada” o “todo es normal”, cierra posibilidades de abordaje

• Consultas con horario fijo y periódicas• Comunicación normalizada para evitar

yatrogenia• Limitar la realización de pruebas diagnósticas