Marcadores Estáticos y Dinámicos en Sepsis

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Noviembre 2014

Introducción

Además de los parámetros estáticos clásicos, en los últimos años se han desarrollado nuevas tecnologías y nuevos parámetros de carácter dinámico que se han descrito como mejores predictores de respuesta a volumen

Expansión de volumen Terapia de 1º línea en las situaciones de I. HDN Sólo un 50% de los pacientes responden al aporte de fluidos el V.sistólico.

Expansión de la volemia puede ocasionar efectos deletéreos pulmonares 2º al de agua extravascular. Importancia Marcadores fiables que identifiquen a los pctes. Respondedores Volumen.

Éstos deberían identificar a los pacientes que se beneficiarán del aporte de volumen volumen sistólico (VS) (paciente respondedor) y, a su vez evitar un tratamiento inútil (paciente no respondedor) y potencialmente perjudicial.

Marcadores:

Estáticos - PVC- Presión de oclusión en la arteria pulmonar [POAP])

Dinámicos I.

- Variabilidad del volumen sistólico- Variabilidad de la presión de pulso - Prueba de elevación de las extremidades inferiores

Presión Venosa Central Refleja la Presión y/o Volumen Telediastólico Ventricular Derecho

Describe la presión de sangre en Vena Cava superior Auricula Dº.

Refleja la cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad de este para bombear la sangre al sistema arterial Determina Precarga Ventricular

Parámetro hemodinámico, que nos permite monitorizar la administración de líquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada.

Se plantea valores para guiar la reposición con fluidos:

Paciente VE 8 y 12 mmHg Paciente VM 12 y 15 mmHg

Reducción Absoluta Mortalidad a 28 días de 15.9%

Ensayo Clínico Multicéntrico ChinoN: 314 Sepsis Grave 8 CentrosReducción absoluta de 17.7% en Mortalidad a los 28 días.

El objetivo de este análisis retrospectivo del estudio VASST fue evaluar el impacto del balance hídrico y la presión venosa central (PVC) sobre la mortalidad a los 28 días en el shock séptico.

Pacientes con PVC < 8 mmHg a las 12 horas presentaron menor mortalidad que pacientes con PVC de 8-12 mmHg y éstos menor mortalidad que pacientes con PVC > 12 mmHg.

POAP

Permite estimar la presión de llenado ventricular izquierda.

Ningún estudio ha identificado un claro valor umbral que prediga una respuesta positiva a volumen.

Sin embargo, se acepta que un valor inferior a 7 mmHg podría considerarse como predictor + de respuesta a volumen.

En cuanto a límites superiores que podrían determinar ausencia de respuesta, aún no se han determinado

Conclusión

El fracaso de estos parámetros para predecir la respuesta a volumen se ha puesto de manifiesto en multitud de estudios, ha sido objeto de múltiples revisiones y sigue siendo motivo de discusión aún hoy en día.

Dinámicos

Los parámetros dinámicos, por lo tanto, no estiman la precarga ni proporcionan información acerca de la volemia, sino que cuantifican la respuesta cardiaca ante variaciones de la precarga.

A diferencia de las medidas estáticas proporcionan una valoración funcional del rendimiento cardiaco ante modificaciones transitorias de la precarga, esbozando una instantánea en movimiento del funcionamiento cardiaco.

Variación Volumen Sistólico

Con la introducción de los dispositivos de monitorización hemodinámica basados en el análisis de la onda de pulso arterial (por ej. PiCCO, entre otros), la estimación de este parámetro ha sido posible de una forma sencilla y continua, obteniéndose resultados satisfactorios y superiores a los valores estáticos de precarga.

De este modo, una VVS > 10% permite predecir una respuesta positiva a la administración de volumen con altas sensibilidad y especificidad en la mayoría de los estudios publicados.

Variación Presión de Pulso Arterial

Los cambios en la presión de pulso arterial durante ciclo respiratorio deberían reflejar exclusivamente las variaciones del volumen sistólico.

Ha demostrado su utilidad como predictor de la respuesta a la administración de fluidos en numerosos estudios.

Así, un valor de VPP ≥ 13% permite discriminar con un alto grado de eficacia la respuesta a volumen en pacientes en ventilación mecánica

De tal modo que las diferencias observadas en la onda de presión de pulso arterial durante un ciclo respiratorio deberían poner de manifiesto las variaciones fisiológicas del volumen sistólico originadas por la ventilación

Limitaciones:

Pacientes deben estar conectados a VM 100% controlada y sin esfuerzo respiratorio

Vt debe ser 7-8 ml/kg

Ritmo sinusal regular

Si no se cumple lo anterior NO FIABLES

Elevación Pasiva EEIIEs un método sencillo y fiable, tanto en ventilación mecánica controlada como en respiración espontánea.

Consiste en levantar de forma pasiva las piernas a 45o del plano de la cama durante al menos 1min equivaldría a una carga de volumen de aproximadamente 300ml, siendo su efecto transitorio, por lo que se considera más un test que un tratamiento.

Esta transferencia de sangre desde las extremidades inferiores hacia los vasos intratorácicos produce un incremento del retorno venoso, la precarga cardiaca aumenta significativamente el gasto cardiaco en los siguientes minutos, siendo máximo pasados 60-90s de la elevación.

Así, un incremento ≥ 10% del gasto cardiaco durante los primeros 60-90s de su realización predice, con sensibilidad y especificidad superiores al 90%, la capacidad de incrementar posteriormente el gasto cardiaco con la administración de fluidos

Los parámetros dinámicos de monitoreo HDN son herramientas simples, baratas y eficaces para predecir y guiar la resucitaión con Fluidos.

No son confiables en todos los pacientes

La elevación pasiva de EEII es una alternativa

Conclusión:

Sin embargo, cada parámetro obtenido tiene que interpretarse teniendo en cuenta sus limitaciones así como la situación clínica del paciente

Marcadores Estáticos y Dinámicos en Sepsis

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Noviembre 2014