Menopausia y la enfermedad periodontal

La menopausia es un cambio normal en la vida de la mujer por el cual deja de tener su período menstrual. Por eso algunas personas llaman a la menopausia “el cambio” o “edad crítica”. Durante la menopausia, el cuerpo de la mujer produce cada vez menos cantidad de las hormonas llamadas estrógeno y progesterona. Los niveles de gonadotropinas de FSH y LH comienzan a elevarse y los niveles de hormonas sexuales fluctúan. Cuando se acerca la menopausia, hay una disminución dramática de las hormonas sexuales, especialmente del estrógeno. El estrógeno se produce principalmente en los ovarios desde la pubertad hasta la menopausia. Es la hormona encargada de recubrir la capa interior del útero Esto suele ocurrir entre los 45 y 55 años de edad. La menopausia se produce cuando la mujer no tiene su período menstrual por 12 meses seguidos. Aunque la menopausia es un evento común en todas las mujeres, la experiencia de cada mujer que atraviesa por este período es única. Es un proceso natural y no debe ser visto como algo negativo.

FISIOPATOLOGÍA DE LA MENOPAUSIAEl hecho más importante que tiene lugar en el climaterio es el descenso de estrógenos.

También se produce un descenso en la producción de progesterona. En cambio se produce una formación de andrógenos (testosterona y androstendiona), principalmente androstendiona, que sirve para suplir este déficit de estrógenos. El estrógeno más importante pasa a ser la estrona. Todas las alteraciones hormonales y manifestaciones clínicas secundarias se derivan de esto.

En primer lugar debe considerarse la regulación hipofisaria- hipotalámica. Los estrógenos ejercen una retroalimentación negativa sobre la liberación de las gonadotropinas, tanto la FSH como la LH.

La corteza suprarrenal, aumenta la producción de andrógenos, (androstendiona y testosterona), que sirven de base para la formación extra glandular de estrógenos en la grasa.

El tiroides experimenta una reacción hiperfuncional (hipertiroidismo climatérico).

El páncreas no parece tener una relación directa con el climaterio.

Pueden aparecer ciertas alteraciones en la glándula paratiroides.

Debido a la falta de estradiol, en ocasiones, esta glándula se hace hiperactiva y contribuye a movilizar los depósitos de calcio y fósforo en la osteoporosisDe todos los cambios hormonales expuestos, se deriva un cuadro clínico, cuyos síntomas son muy inconstantes ya que muchos de ellos son de carácter psicosomático y la subjetividad con que cada mujer los viven contribuye a explicar la variabilidad.

Aparecen otros síntomas de origen cardiovascular, como son las taquicardias y las arritmias, que en ocasiones pueden cesar por completo al controlarse el cuadro clínico de la menopausia

Los sofocos son el síntoma más común. En cuanto a su mecanismo de producción, los sofocos son un fenómeno que tiene por base una vasodilatación de origen vasomotor de pequeños vasos sanguíneos. Es pues, un fenómeno vascular pero con un gran componente neurovegetativo.

Otro efecto de la depravación estrogénica, que provoca la pérdida de la masa .sea, una mayor fragilidad del esqueleto y da lugar finalmente a la osteoporosis.

La influencia del descenso de estrógenos sobre el psiquismo origina neuralgias, cefaleas, parestesias, síndrome de las piernas inquietas, prurito, vértigo, trastornos del sueño y depresión.

MANIFESTACIONES ORALES DE LA MENOPAUSIAel síndrome de boca ardiente. También es conocido como glosodinia, glosopirosis, glosalgia, ardor bucal, estomatodinia y estomatopirosis. Los pacientes refieren cambios en el gusto, en el aliento, sequedad de boca, dificultad para tragar y dolor facial o dental.

También la xerostomía es otro síntoma frecuente en las mujeres postmenopusicas. Mal sabor de boca, la viscosidad de la saliva o la sensación urente, que habitualmente acaban complicándose con cuadros atróficos de la mucosa oral. También se ha detectado un aumento en la frecuencia de ciertas afecciones mucosas como el liquen plano, el pengifoide benigno de las mucosas, o el síndrome de Sjogren .

Los registros en las fluctuaciones de las hormonas sexuales que se originan en esta etapa, son capaces de provocar cambio inflamatorios como hipertrofia , atrofia en la encía de mujeres menopáusicas. Esto se debe a que el estrógeno afecta la proliferación, diferenciación y queratinización celular del epitelio gingival, y ya se han identificado receptores para hormonas en los estratos basal y espinoso del epitelio y en el tejido conectivo, que tienen a la encía y otros tejidos bucales como blanco para manifestar las deficiencias.

Cambios en la función de las papilas gustativas y las redes neuronal se ha notado que ocurren luego de la menopausia. Este efecto sobre la función neuronal y del gusto lleva a una alteración adversa en la sensación del gusto.Alteraciones en el gusto se exacerban también durante la menopausia debido a la reducción en la producción de saliva, disestesia y gingivitis atrófica.

También pueden hallarse problemas periodontales. Parece ser que la asociación menopausia-osteoporosis-descenso de estrógenos puede estar relacionada con la aparición de problemas periodontales, si bien la asociación directa no está del todo clara. El problema fundamental radica en que tanto la osteoporosis como la propia enfermedad periodontal son procesos multifactoriales, cuyas etiologías son aún poco conocidas, de tal forma que, en general, se desconoce si una situación .n potencia a la otra y viceversa, o no, y de qué manera. De cualquier forma, parece que la situación que más pudiera estar modificando el desarrollo de una enfermedad periodontal es la

alteración en los niveles de estrógenos, incluso más que la presencia o no de un cuadro osteoporótico. Se han llevado a cabo algunos estudios acerca de la relación entre osteoporosis y enfermedad periodontal. En ninguno de ellos se encuentra relación directa entre pérdidade inserción o tendencia a padecer periodontitis activa y la osteoporosis o los niveles de mineralización sea la pérdida de densidad ósea esqueletal está relacionada con las pérdidas de soporte periodontal en las zonas interproximales, analizadas como pérdida clínica de inserción, implicando a la osteopenia posmenopáusica como indicador de riesgo de la enfermedad periodontal en las mujeres de raza caucásica.

Estudios recientes, han tratado de confirmar la influencia de la terapia estrogénica sobre la osteoporosis y sobre la enfermedad periodontal . Se concluye que el tratamiento con estrógenos se asocia a una reducción de la inflamación gingival y a una reducción en la pérdida de inserción periodontal en mujeres posmenopáusicas y osteoporóticas. En este mismo sentido, en un estudio realizado en 81 pacientes postmenopausicas con buena salud oral y con terapia hormonal sustitutoria, pudo constatarse como el estado periodontal presentaba un reciclaje muy dinámico, con cambios esporádicos del nivel de inserción periodontal o de la altura del hueso alveolar, que solían remitir con facilidad .

Los estrógenos modulan a nivel de hueso tanto los osteoblastos por diferentes mecanismos: en forma general intervienen en la "homeostasis del calcio" por aumento de los niveles de calcitonina por un lado y por el otro aumentando la absorción del calcio a nivel intestinal. Se conoce el papel de los estrógenos sobre la vitamina D al aumentar la 1-hidroxilasa renal que incrementa la síntesis del metabolito activo de la Vitamina D. A nivel local los estrógenos estimulan la resorción ósea (osteoclastos) a través de la prostaglandina de la serie E, Interleuquinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral alfa y beta, factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos y el factor transformante alfa.

Los estrógenos alteran la secreción de la hormona paratiroidea, y la deficiencia durante y depués de la menopausia conduce a un volumen negativo de hueso. La disminución en los niveles de estrógeno están vinculados a aumentar el riesgo de factores de pérdida de dientes. Se están realizando estudios para determinar el efecto que las dosis de estrógeno o de otras hormonas tienen sobre la preservación del hueso oral después de la menopaussia. La terapia hormonal de reemplazo THR tiene una influencia positiva en la masa ósea del esqueleto en la mujer postmenopáusica. Los estrógenos han mostrado que disminuyen los niveles de plaquetas, el sangrado gingival y los patógenos periodontales más en mujeres postmenopáusicas que en la que no ingieren THR, aunque hay otros factores que intervienen en el cuidado dental. Jacobs R. y col. concluyen que la terapia hormonal de reemplazo después de la menopausia o histerectomía puede influenciar la masa ósea de la mandíbula y la espina lumbar.

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DE LA PACIENTE MENOPAUSICA

Es responsabilidad del profesional revisar el historial clínico de la paciente y mantenerlo actualizado. Debido a las posibles alteraciones de los tejidos bucales blandos y óseos durante la premenopausia y las pospmenopausia, hay que realizar y documentar un interrogatorio adecuado acerca de los cambios hormonales. Existen innumerables

tratamientos para la restitución hormonal desde las terapias de prescripción hasta los abordajes holísticos que requieren control cercano. Muchos fármacos pueden modificar los tiempos de coagulación, prolongar otras medicaciones e interferir con la absorción o efectividad de los agentes suministrados.

Protocolo básico de tratamiento odontológico en la paciente menopáusica

1. Historia cl.nica:a) Médica: Investigación enfermedades sistémicas (alergias, consumo de fármacos, consumo de medicamentos xerostomizantes).b) Odontológica: Exploración meticulosa de mucosa, estado dentario y estado periodontal, flujo salival (cantidad y calidad).

2. Interconsulta a especialistas si procede:Posibilidad de tratamiento sistémico con esteroides.

3. Tratamiento Odontológico:a) Prevención:Placa bacteriana:

Control mecánico.Agentes químicos (clorhexidina).

Caries radicular:Fluoruros (geles y barnices).

Xerostomía:Sustitutos o estimulantes salivales.Saliva artificial si procede.

b) Tratamiento periodontal:Fase etiológica: meticulosa y revaluación.Fase correctiva: valoración del mantenimiento previo.

c) Tratamiento Conservador/Rehabilitador.Revaluaciones periódicas.Evaluación de la calidad .sea previa al tratamiento con implantes.

En caso de adelgazamiento de las mucosas y tejidos gingivales se practican técnicas de aumento de tejido blando. El cepillado con cepillos dentales extrasuaves usando la punta o el talón del cepillo, puede evitar el “frotado” excesivo de la encía adelgazada. Hay dentríficos con cantidades mínimas de abrasivo. Los enjuagues deben tener concentraciones bajas de alcohol. Durante el mantenimiento periodontal, las superficies radiculares se desbridan con especial cuidado para no lastimar el tejido blando. El dolor bucal puede provenir del adelgazamiento de los tejidos, xerostomía, inadecuada ingestión nutricional y disminución hormonal. Se ha observado que los síntomas disminuyen de manera significativa cuando los pacientes con síntomas bucales se someten a tratamiento de restitución hormonal (TRH).

Si la paciente es propensa a la osteoporosis (menopáusica, mujer, raza blanca o asiática, fumadora, actividad sedentaria, bajo consumo de calcio, esbeltez o peso muy bajo (- 58kg, enfermedad sistémica concomitante con predisposición y antecedentes genéticos),

debe consultarse al medico de la mujer acerca de los riesgos y beneficios de TRE y suplementos de calcio /Vitamina D para la paciente.Otros tratamientos posibles para la mujer osteoporotica pueden ser el fluoruro de sodio, Bifosnatos (alendronato), reguladores selectivos para los receptores estrogenicos y hormona paratiroidea. Se aconseja examinar con frecuencia la estabilidad periodontal de la paciente, realizar mantenimiento periodontal, informar a la persona acerca de los riesgos potenciales de la disminucion hormonal sobre los tejidos bucales y consultar al medico tratante. La conferencia de la NIH sobre ingestión optima de calcio de 1994, recomienda 1000mg de calcio por dia para mujeres premenopausicas y 1500 mg por dia para posmenopausicas. Hasta la fecha, no hay datos disponibles concernientes a resultados favorables o desfavorablesde técnicas periodontales regenerativas en personas osteoporoticas en comparación con no osteoporoticas. Asi mismo, no existen datos científicos disponibles que contraindiquen el uso de implantes osteointegrados en pacientes con osteoporosis, a pesar de los artículos que refieren la osteoporosis como un factor de riesgo. Es necesaria una mayor investigación para orientar al creciente numero de pacientes que se presentan en los consultorios con osteoporosis u osteopenia, la mayoría de las cuales no se ha diagnosticado.