Neutropenia Febril

NEUTROPENIA FEBRIL

Lapuchesky LauraServicio Clínica Médica Hospital Escuela Eva Perón

Agosto 2016

SCREENINGPrincipios de la OMS

• NEUTROPENIA recuento absoluto de neutrófilos menor a 500 células / mm3 o que se espera que disminuya a 500 células / mm3 durante las próximas 48 h. Neutropenia «profunda» menor a 100 células / mm3

• FIEBRE temperatura oral mayor 38,3°C o mayor 38,0°C sostenida durante mas de 1 Hora.

• CAUSAS En pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia. Los factores que contribuyen incluyen los efectos directos de la quimioterapia sobre las barreras mucosas y déficits inmunológicos relacionados con la enfermedad maligna subyacente.

NEUTROPENIA FEBRIL

Principios de la OMS

• Neutropenia ≤7 días. • Sin comorbilidades.• Sin disfunción hepática o

renal. • Tumores sólidos.• Índice MASCC >21

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

ALTO RIESGOBAJO RIESGO

• Neutropenia por > 7 días. • Comorbilidades asociadas.• Alteración de las funciones

hepática o renal. • Se espera que presenten una

neutropenia profunda durante > 7 días.

• Índice MASCC <21

AMBULATORIA INTERNAR


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Calculadora de índice de riesgo para pacientes con neutropenia febrilAsociación Multinacional de Cuidado de Soporte en Cáncer (MASCC)


METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA

Examen físico DiarioMucosas / evitar examen rectal

Laboratorio

Evaluación sitios de catéter EV

Cultivos

Hemocultivos: diariamente para las fiebres persistentes o los dos primeros días después del inicio de los antibióticos empíricos. Si son positivos, que deben repetirse hasta que se vuelven negativos.Según clínica.

Marcadores séricos Galactomananos: aspergilosis invasiva; corte 0.5; bisemanal.

Biopsias

Imágenes Rx poco rédito; TAC tórax

Lavado bronquioalveolar


MICROORGANISMOS IMPLICADOS


INICIO DE TERAPIA EMPÍRICA

• Instaurar rápidamente

• De amplio espectro

• Bactericida


INICIO DE TERAPIA EMPÍRICAAGENTES CON

ACTIVIDAD BETA-LACTAMASA

ANTIPSEUDOMONA

VANCOMICINA

ANTIFÚNGICOS

• Cefepime - 2 g EV cada 8 hs• Meropenem - 1 g EV cada 8 hs• Imipenem-cilastatin - 500 mg EV cada 6 hs• Piperacilina-tazobactam - 4,5 g EV cada 6 hs• Ceftazidima - 2 g EV cada 8 hs

De rutina?Iniciar:• Inestabilidad hemodinámica• Neumonía• Hemocultivos positivos para CGP.• Sospecha de infección asociada a catéter.• Infección de piel, tejidos blandos, mucositis • Pacientes que están colonizados con SAMRAlternativas:• Linezolid: EA: mielosupresión. • Daptomicina: menos estudiada; en inf. pulmonares, se inactiva por el

surfactante. Inestabilidad hemodinámica.Pacientes de alto riesgo con fiebre persistente o recurrente y sin encontrar una causa luego de 5-7 días. Imágenes sugestivas en TAC de tóraxDosis:• Anfotericina B complejo lipídico - 5 mg/kg EV / día • Anfotericina B liposomal - 3-5 mg/kg EV / día• Caspofungina - DC 70 mg, DM 50 mg EV / día• Voriconazol – DC 6 mg/kg EV cada 12 hs 1° día, DM 4 mg/kg EV cada 12 horas


DURACIÓN Y MODIFICACIÓN DE LA TERAPIA

• Acorde a la duración estándar indicado para la infección específica hallada.

• Hasta que el recuento absoluto de neutrófilos sea ≥ 500 cél/ml.

• Cuando no se identifica ninguna fuente y los cultivos son negativos, suspender luego de 2 días

afebril y los neutrófilos son >500/ml, en ascenso.

• La vancomicina puede ser suspendida después de 2 días de iniciada si no hay evidencia de una

infección Gram-positivos.

• En pacientes con una causa identificable de la fiebre que han tenido una mejoría clínica estable,

pero que necesitan completar tratamiento luego de la neutropenia, rotar VO.

• Ante sospecha de infección por microorganismos resistentes a los antibióticos.

• Pacientes inestables.

• Según resultados de los cultivos.

• Iniciar cobertura antifúngica empírica en pacientes de alto riesgo que tienen fiebre persistente

después de 4-7 días de un régimen antibacteriano de amplio espectro y no se identifica la causa.

DURACION

MODIFICACIONES

CASO CLÍNICO

¿QUÉ CONDUCTA DIAGNÓSTICA ADOPTA?

• Hemocultivos

• TAC de tórax

• Biopsia de las lesiones cutáneas

• Dosaje de galactomananos

¿QUÉ TERAPIA EMPÍRICA INICIAL ADOPTA?

• Agentes antipseudomona

• Vancomicina

• Anfotericina complejo lipídico

Paciente varón de 50 años que ingresa por cuadro de fiebre y lesiones cutáneas dolorosas en miembros inferiores de 24 horas de evolución.Examen físico: TA 85/60 mmHg; FC 115 l/m; FR 22 c/m; T° 38,4°C; SaO2 97% (0.21).Laboratorio: Hb 7 mg/dl; Hto 22%, GB 1500 -Neutrófilos absolutos: 257/mm3-; Plaquetas 89000/ml.RX tórax: no evidencia lesiones

Diagnóstico: Leucemia linfocítica aguda + Síndrome de Sweet.Cultivos: No se obtuvieron rescates.El paciente mejoró con el inicio de la quimioterapia y corticoterapia.

CONCLUSIONES

• Nunca considerar la fiebre secundaria a enfermedad de base.

• La neutropenia febril es una urgencia infectológica que requiere inicio de

antibioticoterapia de amplio espectro dentro de la primera hora inmediatamente luego

de la toma de cultivos.

• Realizar cobertura frente a Pseudomona aeruginosa, por ser el microorganismo de

mayor mortalidad.

• La radiografía de tórax normal no descarta afectación pulmonar, por lo cual debe

solicitarse TAC de tórax.

• Con imágenes sugestivas en TAC de tórax debe realizarse lavado bronquioalveolar.

• Si existen lesiones en piel, debe realizarse biopsia de las mismas. Iniciar vancomicina

por posible foco.

• El dosaje de galactomananos debe realizarse bisemanalmente si está disponible.

• Si existe inestabilidad hemodinámica: Vancomicina y antifúngicos.

• Si luego de 4-7 días de cobertura amplia persiste febril: iniciar antifúngicos.

BIBLIOGRAFÍA

• Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic

Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of

America. Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh,4 James I. Ito,5 Craig

A. Mullen,3 Issam I. Raad,6 Kenneth V. Rolston,6 Jo-Anne H. Y

• UpToDate. Risk assessment of adults with chemotherapy-induced

neutropenia. Author Eric Bow, MD. Oct 2013.

• UpToDate. Treatment and prevention of neutropenic fever syndromes in

adult cancer patients at low risk for complications. Author Eric Bow, MD. Oct 2013.

GRACIAS

Neutropenia Febril

Health & Medicine

Transcript of Neutropenia Febril