Neutropenia febril 2

REVISION

PEDRO A VELANDIA TOROUniversidad el Bosque2008

DEFINICION

Síndrome clínico común de los pacientes con Ca.

Conteo total de neutrófilos menor de 500/ml

Disminución a menos de 500 ml/ en las primeras 24 horas

CLASIFICACION POR SEVERIDADPARACLINICA

ESTADIO CONCENTRACIÓN DE NEUTROFILOS

0 Neutrófilos > de 2000/ml

1 > o = a 1500 < 2000/ml

2 > o = a 1000 < 1500/ml

3 > o = a 500 < 1000/ ml

4 < 500/ml

« Recuentos menores de 500/ml en estos pacientes a très semanas inevitablementepresentaran infección »

« El Tiempo afecta la respuesta a antibioticos »

NATIONAL CANCER INSTITUTE. Common Toxicity Criiteria. APRIL 30 /1999.

ASPECTOS CLINICOS

Pérdida de la primera línea de defensa del organismo.

Presentan fiebre por expresión de quemoquinas por otros tiposcelulares.

Pacientes de dificil manejo, sesgo del cuadro clínico.

Presentan multiples agresiones tisulares.

El tipo de quimio - radioterapia, la intensidad y el estadio influencia la aparición de neutropenia.

ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES

Varios factores influencian en la suceptibilidad infecciosa:

1. Daño de Barreras de protección, sangrado por trombocitopenia, invasión por cateter.

2. Alteración de la flora saprófita del paciente (uso de AB)

3. Daño orgánico por la enfermedad de base (endotoxicidad)

4. Tratamientos que dañan otros componentes de la respuestainmunológica

Otras neutropenias: HIV, Neutropenia congenita, aplasia medular

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD

SE PLANTEA LA SIGUIENTE ESCALA DE VALORACIÓN: SCORE 26

Enfermedad con moderado (3), leve (5), asintomatica (5). Ausencia de hipotension (5) Ausencia de EPOC (4) Presencia de tumor sólido (4), no antecedente de infección fúngica en el

pasado (4) Estatus de manejo ambulatorio (3) Ausencia de deshidratación (3) Edad menor de 60 (2)

Score > de 21 predice riesgo menor de 5% de complicaciones severas y mortalidad menor del 1%.

Multinational Association For Supportive Care in Cancer

CLINICAL INFECTIONS DISEASES 2002; 34: 730 - 51

EVALUACION CLINICA INICIAL

Enfasis en la valoración de la condición del paciente y de la historiaclínica.

Determinar sitios principales de foco de infección (Pulmones 25%,Faringe 25%, tejidos blandos zonas de acceso a catéter central, periné10%, TGU, gastrointestinal, naríz y SPN 5%).

Exposición a medicaciones, antineoplásicos y drogas antifúngicas.

Seguimiento clínico continuo, preparar aparición de complicaciones.

Hacer enfasis en la determinación de aspectos relacionados con la terapia antineoplásica

ANALISIS DE LABORATORIO

Hemograma completo

Bioquímica completa

Uroanálisis - Urocultivo

Dos hemocultivos

Cultivos de lumen de catéter central y periférico

Cultivos de secresiones corporales

Rx de tórax – Tac de Tórax

Radiologia abdominal

A criterio y pertinencia de acuerdo al cuadro clínico del paciente

MARCADORES DE RESPUESTA DE FASE AGUDA

PCR:

Carece de los factores de especificidad para determinar etiologiabacteriana.

Demora hasta tres dias en elevarse posterior al inicio del episodio febril

Larga vida media. Demora en disminuir.

Utilidad en mediciones seriadas como orientador en la evolución.

Tiene un valor predicitivo negativo, que puede ser de utilidad en el seguimiento de la enfermedad. (2 mediciones consecutivas bajas)

MARCADORES DE RESPUESTA DE FASE AGUDA

PROCALCITONINA:

Persona normal. Niveles « casi » indetectables (0.1 ng/ml)

Infección bacteriana hasta 5 ng/ml.

No presenta dicho pico en las infecciones virales.

Valor predicitivo para empeoramiento de los cuadro durante el periodofebril y o criterios de resolución.

Valor predictivo negativo cuando menor que 0,5 ng/ml

ESTUDIOS DE EXTENSION ETIOPATOGENICA

PCR para Aspergillus

Ac para detección de Galactomanano de la pared fúngica

ElISA para la detección de Aspergillus

- D Glucano. Utilidad en detección panfúngica (Candidémicos),excepto en Cryptococco y Zygomicetos.

Utilidad y validez en pacientes quienes no hayan recibido profiláxis para hongos

ESTUDIOS DE EXTENSION ETIOPATOGENICA

CANDIDA:

Detección de antígenos 1 – 3 Glucano. IgG específica.

Basado en hallázgos de altas mananemias en estos pacientes.

Analisis de comportamientos dinámicos y correlación clínicaterapeútica.

Suceptibilidad terapeútica in vitro Pronóstico clínico

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

Manejo Empirico vs Etioespecifico.

Debe basarse en los factores de suceptibilidad AB, y bajo conceptosclaros epidemiológicos.

El pilar de la terapia es la administración de AB.

Hay creciente problematica, por la suceptibilidad y resistencia a dichosmedicamentos.

CONCEPTOS DE INTERES EN LA DECISION TERAPEUTICA

33 % de las infecciones en NF son polimicrobianas.

80% de los microorganismos aislados corresponden a gramnegativos

50% de las bacteriemias corresponde a grampositivos.

P. Aeuruginosa corresponde al segundo lugar de gramnegativos (Md

Anderson Cancer Center)

AMPLIO ESPECTRO AB

CONCEPTOS DE INTERES EN LA DECISION TERAPEUTICA Preocupación por creciente resistencia Bacteriana.

Satphylococcus Aereus resistente a meticilina (SARM) y Enterococcoresistencte a Vancomicinan (ERV), aislados de bacteriemias enleucopenicos.

Pseudomona Aeuruginosa resistente a Ciprofloxacina. ymultifarmacoresistencia.

Producción de Betalactamasas de espectro ampliado. E.Coli y K.Pneumoniae Latinoamerica

RECOMENDACIONES EN TERAPEUTICA

Todo paciente con cuadro clinico de neutropenia febril ameritaatención por urgencias.

Aquellos considerados como de alto riesgo o « inestables » debenhospitalizarse.

Aquellos de « bajo riesgo », pueden observarse por 24 horas y luegodarse de alta con manejo AB ambulatorio.

Recomiendan: Ciprofloxacina + Amoxacilina Clavulanato.


Monoterapia….

Betalactamico con espectro para Pseudomona + Aminoglucosido.

Piperazilina Tazobactam, Cefepime, Carbapenems, Ceftazidima (si nohay BLEA) + Aminoglucosido en monodosis diaria ajustado a lafunción renal.


ADICION DE VANCOMICINA:

Se dejaba de entrada bajo el concepto de frecuencia de infección porgram positivos.

Estudio EORTC V (1990) demostró que no adicionarlo de formaempirica NO aumentaba la morbimortalidad del paciente.

Metanálisis evidencia que dicho espectro AB debe incorporarse solo enquien presenta demostrada bacteriemia por grampositivos…

RECOMENDACIONES EN TERAPEUTICAINDICACIONES PARA LA ADICION DE GLICOPETIDO COMO MANEJO

INICIAL:

Inestabilidad hemodinámica y choque séptico.

Documentación de infección por grampositivos (tej. Blandos. Catéter),aislamientos por cultivo.

Alta incidencia epidemiológica local de infección por S. Viridans, SARM, opaciente portador de Staphylococcus resistente. Aislamientos clínicospositivos.

Quimioterapia con daño tisular intenso. ???

Previa infección por Streptococcus Viridans y uso previo de quinolonascomo profilaxis en el neutropenico.??



OTROS GLICOPEPTIDOS:

TEICOPLANINA:

Menor incidencia de sd. de Hombre rojo, y nefrotoxicidad.

Riesgo de fiebre Farmacógena y de trombocitopenia.

Algunas especies de Staphylococcus aparecen ya con resistencia.


LINEZOLIDA:

• Comparada en el manejo de pacientes con fiebre y neutropenia con resultados similares de efectos que la Vancomicina.

• Util en al tratamiento de SARM y ERV.

• No estudios de su uso como manejo empirico en neutropenia y fiebre.

• Mielosupresion???.


QUINUPRISTINA:

Evidencia en el manejo de ERV.

No hay estudios de su uso y utilidad en pacientes con neutropenia.


DAPTOMICINA

• No evidencia de su utilización en este tipo de pacientes.

• Se desalienta su uso en patologia pulmonar ya que se inactiva con elsurfactante.


MULTIRESISTENCIA BACTERIANA:

• Por el amplio uso de AB terapia empírica

Principales germenes:

Acinetobacter Baumanni, Enterobacterias productoras debetalactamasas, Pseudomona multiresistente, SARM, ERV.

Creciente preocupación por la multiresitencia en gramnegativos.


RESISTENCIA BACTERIANA:

• El fenómeno de betalactamasas de espectro extendido aumenta deforma considerable.

• En latinoamérica ya hay descritos casos de Klebsiella multiresistente .

• Empieza a preocupar el efecto de resistencia cruzada y expresión debetalactamasas en microorganismos expuestos a aminoglucósidos,quinolonas y trimetoprim sulfa.

• Klebsiella llega mortalidad de 64% cuando hay resistencia in vitro y de14% cuando no hay dicho fenómeno.


RESISTENCIA BACTERIANA:

PSEUDOMONA:

Expresión de metalobetalactamasa (32); ha ampliado su espectro contra casi todos los betalactamicos.

33% de aislamientos son resitentes a Ciprofloxacina

22% a Imipenem

30% a Ceftazidime

Tygeciclina: que ha demostrado eficacia en manejo de enterobacterias con

expresion de betalactamasa, NO ha mostrado dicha eficacia en contra de pseudomona.


PSEUDOMONA MULTIRESISTENTE:POLIMIXINAS: COLISTINA

• Ha evidenciado efectividad in vitro contra cepas de enterobacteriasmultiresistentes, y productoras de betalactamasas.

• Plantean riesgo de nefro y neurotoxicidad, no evidenciado en el uso de Colistina Metano Sulfato en pacientes UCI (8 – 18%). (ajustar a funciónrenal)

• Se plantea por estudios que puede tener indicación an paciente con NF, con Pseudomona multiresistente a manejo convencional, con mejoría en la condición clínica.

• No recomiendan uso como monoterapia.


DORIPENEM

Alternativa antipseudomona

Posee resistencia a betalactamasas incluso sin inhibidor de las mismas

Incluso en caso de resistencia a Meropenem.

No evidencia en neutropenia por Ca.???; Potencial convulsivo..

2007 Fase III de experimentación.

RECOMENDACIONES EN TERAPEUTICAESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LA FASE FEBRIL AGUDA:

72 Horas tiempo de gracia, observación y seguimiento.

Determinar otros parámetros clinicos del paciente.

Afebril + NO mucositis Continuar por otros 7 dias…

Considerar manejo ambulatorio

Esperar a ASINTOMATICO???

RECOMENDACIONES EN TERAPEUTICATRATAMIENTO DE LA FASE FEBRIL AGUDA..

Si el paciente NO presenta dichos criterios de estabilidad y evolución

Continuar tratamiento por otras dos semanas, seguir la evolución.

Manejo indefinido hasta que se estabilice vs indefinido.

No criterios de neutropenia profunda (Neut < 100)


Fiebre mayor de

5 dias….

• Sospechar micosis oportunistas

• Buscar infecciones en sitios ocultos

• Fiebre inducida por fármacos

• Fiebre secundaria a enf. de base

Inf Dis Clin N Am 2007 1055 - 90


TERAPIA EMPIRICA ANTIFUNGICA

Emergencia por el uso de AB terapia empírica

Principales Candida – Aspergillus

Candida posterior a la primera semana, Aspergillus después desegunda o tercera semana


Candida puede desencadenar fungemia o compromiso de órganoespecifico.

Aspergillus via aérea, senos para nasales y SNC.

Variedad Terreus y Flavus poseen cierto grado de resistencia aAnfotericina B.

Terapia antifúngica empírica generaría disminución de lascomplicaciones de morbimortalidad relacionada con estas infecciones.


Se recomienda iniciar terapia antifungica empírica en pacientes quienespersistan con FOD y neutropenia después de 5 dias con manejo ABadecuado

El paciente con antecedente de episodio de infección fúngica se debeproteger de forma empírica.

Se plantean como principales agentes la Anfotericina B, la Caspofungina yel Voriconazole.

Zigomicosis invasiva????

Profilaxis vs Preventiva a futuro

Tiene indicacion en casos de Aspergilosis invasiva.


DURACION EL MANEJO ANTIFUNGICO EMPIRICO:

No hay consensos que especifiquen dicho manejo.

Paciente Afebril + Neutropenia resuelta (> 500) Suspender

Afebril + Neutrofilos (< 500) Dejar dos semanas más

No estabilidad y/o fiebre y/o neutropenia Hasta mejorar dichos fenómenos

RECOMENDACIONES EN TERAPEUTICACONCEPTOS PRACTICOS:

Si investigación no revela etiologia considera terapia antifúnfgica, con osin cambio de espectro AB.

Continuar AB en paciente estable con tendencia a la mejoria deneutrófilos.

Cambios de terapia de amplio espectro, en base de la condiciónepidemiologica.

Descontinuación empírica de AB no se recomienda Reevaluar

No recomiendan adición rutinaria de Vancomicina sin basemicrobiologica.

RECOMENDACIONES EN TERAPEUTICAOTRAS TERAPIAS NO CONVENCIONALES:

Factor estimulador de colonias

Transfusion de neutrofilos

Permiten aumento de regímenes quimioterapeuticos

• Infecciones documentadas sinrespuesta satisfactoria

• Infeccion Fungica de relevancia clínica

• Infecciones con alto riesgo de mortalidad

• Profilaxis en paciente de riesgo en quien sepresume duración de neutropenia > 10 dias

RECOMENDACIONES EN TERAPUETICA

TERAPIA ANTIVIRAL

No recomiendan adicionar de rutina

Cuando presentan lesiones de la mucosa oral por herpes simplex,trastornos gastrointestinales o infección respiratoria por VSR, influenzay parainfluenza.

Pueden desencadenar cuadro infecciosos de intensidad severa.


Profilaxis de Pnumocistosis en todo paciente en riesgo (TMO,Linfomas, LLC y tratados con corticoterapia).

Profilaxis de enfermedades candidiásicas superficiales y severas conFluconazol , Itraconazol, Anfotericina, Posaconazol en pacientes deriesgo …… (TMO).???????

RECOMENDACIONES EN TERAPEUTICAMEDIDAS PROFILACTICAS NO FARMACOLOGICAS:

• Prácticas de higiene estricta.

• Cuidado y vigilancia diaria de la piel.

• Lavado de las manos

• Evitar plantas y flores

• Dieta para inmunosuprimido

• Restricción de los visitantes

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

Dilema en la practica Clínica.

Alto riesgo de mortalidad a corto plazo.

Predictores de mortalidad en estos pacientes.

# de organos comprometidos Compromiso pulmonar

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

Dilema en la practica Clínica.

Alto riesgo de mortalidad a corto plazo.

Predictores de mortalidad en estos pacientes.

Mortalidad comparable con la del paciente no Ca.

La duración de la neutropenia no influencia la morbimortalidad???

CONCLUSIONES

La NF es una complicación relativamente frecuente de los pacientescon Ca, sometidos a quimioterapia.

El recuento neutrofílico es el principal determinate de la suceptibilidadinfecciosa.

La severidad de la condición no es determinada solo por el recuento deneutrófilos.

Es una condición de urgencia en el paciente con Ca.

La valoración integral requiere de herramientas paraclinicias.

CONCLUSIONES El manejo AB oportuno es el pilar fundamental del manejo.

La tercera parte de las infecciones son POLIMICROBIANAS.

Considerar la epidemiologia de la resistencia bacteriana local.

La adicion de vancomicina al tratamiento no es rutinaria.

Se deba manejar esquema AB de amplio espectro polimicrobiano.

Siempre que sea posible intentar un diagnostico etioespecifico

CONCLUSIONES

Siempre recordar la suceptibilidad de estos pacientes a losmicroorganismos oportunistas.

El manejo integral comprende medidas farmacologicas y nofarmacológicas.

No hay bases sólidas para optar por la renuencia del manejo en UCI deestos pacientes.

GRACIAS!

Neutropenia febril 2

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