NEUTROPENIAFEBRIL

Neutropenia

•  <500Neutrófilos/mm3.

•  <1000conprediccióndedescensoa<500enlaspróximas48hs.

•  Neutropeniaprofunda:recuentodePMN≤a100/mm3

•  Neutropeniaprolongada:duraciónes≥a7días.

Fiebre

•  1registro≥38°•  Pacientes<38ºCoafebrilesconfococlínicoinfeccioso

evidente.

Definiciones

Pacienteneutropénico+fiebrey/ofocoinfeccioso

Urgenciainfectológica!!!!

Elprincipiofundamentaldelmanejoinfectológicodelpacienteconneutropeniayfiebreeslaadministraciónempíricayprecozdeantibióticosdeamplioespectro.

•  Rápidaprogresiónyaltamortalidadsiseretrasaeliniciodeuntratamientoapropiado.

•  Altaincidenciadeinfeccionesbacterianas.•  Altaincidenciadeinfeccionesbacteriémicas.

Evaluación

Todopacienteneutropénicofebrildebetenerunaprontayexhaustivaevaluaciónpreviaaliniciodeltratamientoantibiótico.

ExamenfísicoBoca,áreaperineal,tórax,abdomen,catéteres.ExámenescomplementariosØ Laboratorio:hemograma,hepatograma,funciónrenal,ionograma.

Ø Radiografíadetórax.

CultivosØ 2tomasdehemocultivos.Ø Hemocultivostranscatéterantepresenciadecatéterescentrales.

Ø Urocultivo:soloenpacientesconsíntomasosondavesical.

Ø Otroscultivossegúnelfoco(coprocultivo,hisopadonasofaríngeo,toxinaCD)

Estratificacióndelriesgo

BajoriesgovsaltoriesgoFundamentalparadecidireltratamientoantibiótico,lavíadeadministraciónylanecesidaddeinternación.

1. ScoreMASCC(MultinationalAssociationforSuportiveCareinCancer)

2. CriteriosClínicos

ScoreMASCCPresenciadeenfermedadsinsíntomas5síntomasleves5síntomasmoderados3Nohipotensión5NoEPOC4Tumorsólido/noinf.fúngica4Nodeshidratación3Ambulatorioaliniciofiebre3<60años2

Bajoriesgo>21puntos(máximo26)

Altoriesgo•  Neutrófilos<100/mm3conduraciónesperadadela

neutropenia>7días.•  Inestabilidadhemodinámica.•  Alteracióndeconciencia.•  Alteracióndelafunciónhepáticaorenal.•  Intoleranciaoral:vómitos,diarrea,mucositisgradoII-IV.•  Infecciónasociadaacatéter,neumonía,Infeccionesdepiely

partesblandas,focoabdominalyperianal.•  Neoplasiashematológicas,TCPH.

Criteriosclínicos

Bajoriesgo•  Duraciónesperadadelaneutropenia≤7días.Sincriteriodeneutropeniaprofunda.

•  Sincomorbilidades.•  Generalmenteenpacientescontumoressólidos.•  Buenarespuestaaquimioterapiaencurso.•  Fiebreencontextodepacienteambulatorio.•  Sinevidenciademucositis.

AmbulatoriovsinternadoCondicionesparaeltratamientoambulatorio

•  Provisióndeantibióticos.

•  Ayudafamiliarlas24hs.

•  Teléfonoymovilidad.

•  Residencia≤1.5hsdelcentrodeatención.

•  Indicacionesypautasdealarmaescritas

(abundantehidrataciónoral).

Tratamientodepacientesdebajoriesgo

Seguimientodelpacienteambulatorio

•  Reevaluaciónenelcentroasistencialcada48hsconexamenfísico,laboratorio.

•  Evaluaciónderespuesta,cultivosytoxicidad.

Indicacionesdeinternación:•  Intoleranciaalamedicaciónoral.

•  Persistenciadelafiebreal3-5día.

•  Deterioroclínico/Progresióndeinfección.•  Aislamientodegérmenesresistentes.

•  Complicacionesclínicas.

Esquemaantibióticoempíricodeelección-Amoxicilinaclavulánicomásciprofloxacinasiguesiendoelesquemaempíricodeelección.

-Alternativa:levofloxacinaoenalergiaaB-lactamicos:ciprofloxacina+clindamicina.

Ajustarenaquelloscasosqueselogreidentificarla

etiología.

Tratamientoempíricoinicialenpacientesdealtoriesgo

Antibióticosdeelección1.  Piperacilinatazobactam.2.  Cefepime.3.  Imipenem,meropenem.-Seutilizansolosocombinados:aminoglucósidos,colistin,

vancomicina-Recomendacióndetratamientocombinado:Infeccionesclínicamentedocumentadasdepresentaciónsevera

ysepsisgrave,pacientesconantecedentesdeinfecciónocolonizaciónporBGN-MR

-Adecuareltratamientoalospatroneslocalesderesistencia.

VancomicinaLaadministracióndevancomicinadebelimitarseaindicaciones

específicasparadisminuirelriesgodeemergenciadebacteriasresistentes,especialmenteenterococo:

•  Hipotensiónoshockséptico.•  Infecciónseveraasociadaacatéter.•  Identificacióndecocos+enhemocultivos.•  ColonizaciónpreviaporSAMR.•  Infeccionesdepielypartesblandas.•  Neumoníaconinfiltradosextensos,conhipoxemiayasociada

alsistemadesaludointrahospitalaria.

¿Cómocontinuarluegodelplanantibióticoempírico

inicial?

Losepisodiosdeinfecciónenlospacientesneutropénicosseclasificanen:

1. Fiebredeorigendesconocido.2. Infecciónclínicamentedocumentada.3. Infecciónmicrobiológicamentedocumentada.Aproximadamentelamitaddelospacientesseincluyen

enelgrupo1yesaquídondesurgenlascontroversiasencuántoacomocontinuarlos

tratamientosempíricos.

Coninfecciónclínicamenteomicrobiológicamentedocumentada:

•  Neumoníabacteriana:7días•  Focoabdominal:7-10días•  ITU:7días•  Pielypartesblandas:7-10días(valorarresolución)•  Catétervenosocentraldelargaduración:-Retirarloencasodeinfecciónsevera-Laduracióndeltratamientodependerádemicroorganismoaislado(7-14días).

AJUSTAR SEGÚN

EVOLUCIÓN CLINICA

¿ComocontinuarluegodelrégimenATBinicialencasodeFOD?

Esquema empírico inicial

Afebrilentreel3-5día(Evaluar

antibioticoterapia)

Febrilentreel3-5día

Se puede modificar el esquema empírico inicial antes de los 3 días si se aísla germen resistente o bien si el

paciente tuviera rápido deterioro clínico.

Paciente febril entre el 3-5 día

•  Nuevaevaluaciónclínicayepidemiológica.•  Tomadecultivos•  Imágenes•  Ajustar/escalaresquemaantibiótico•  Evaluartratamientoantifúngicoempírico(anfotericinaBliposomal,caspofungina.

Cuidados•  Habitaciónindividual.•  Lavadodemanosantesydespuésderevisaralpaciente.Nosonnecesariosbarbijo,guantesnicamisolín.

•  Barbijoparaelpacientecuandosalgadelahabitación.

•  Evitarplantas,flores,diariosdadoquepuedenactuarcomoreservoriodegérmeneshospitalarios.

•  Evitarmaniobraspotencialmentebacteriémicas(enemas,temperaturarectal).

•  Alimentaciónadecuada.

ConclusionesUrgenciainfectológica.Evaluacióncompletayexhaustiva.Categorizaralpaciente:alto/bajoriesgo.Tratamientoambulatoriovsinternado.IniciartratamientoATBprecozmente(<2hs).EvaluarnecesidaddevancomicinaenelesquemainicialAdecuareltratamientosegúnfocoygermensihayaislamiento.

Conductadeacuerdoalaevoluciónclínicayrescatesmicrobiológicos(3°a5°día).