M ANEJO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL DEL NIÑO CON CANCER Y/O SOMETIDO A TMO EN EL DEP.

8° Congreso Argentino de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

26 al 28 Abril 2017 . Bs As - Argentina

TMO EN EL DEP.

Dra: Natalia Gonzalez

Esp en Emergentología Pediatrica

Hematóloga pediatra

Hospital de Niños de la Sma Trinidad de Cordoba

INFECCIONES EN EL NIÑO CON CÁNCER

�� Presentan un aumento en la severidad y Presentan un aumento en la severidad y

frecuencia de las infecciones debido al frecuencia de las infecciones debido al

compromiso del sistema inmunológicocompromiso del sistema inmunológico.

�� Constituyen la mayor causa de Constituyen la mayor causa de

morbimortalidadmorbimortalidad, debido al gran avance , debido al gran avance

en el tratamiento de las enfermedades en el tratamiento de las enfermedades

oncohematológicasoncohematológicas.

INFECCIONES EN EL NIÑO CON CÁNCER

�� SeSe asociaasocia aa hospitalización,hospitalización, reducciónreducción enenlala calidadcalidad dede vidavida yy altosaltos costoscostos parapara loslossistemassistemas dede saludsalud..

�� ComprometeCompromete loslos resultadosresultados deldeltratamientotratamiento dede lala enfermedadenfermedad dede base,base, alalproducirproducir demorasdemoras enen elel mismomismo yy reducciónreducciónenen laslas dosisdosis dede quimioterapiaquimioterapia..

OBJETIVOS:

1 •• EMERGENCIA MEDICAEMERGENCIA MEDICA

•• MANEJO EN EL DEPMANEJO EN EL DEP2

•• MANEJO EN EL DEPMANEJO EN EL DEP

3•• PROFILAXISPROFILAXIS

BARRERAS

MECANICAS

QuimioterapQuimioterap

iaia RadioterapiaRadioterapia

HospitalizaciHospitalizaci

SISTEMA

INMUNE

MICROFLORA

EnfEnf de basede base Esteroides

CVCCVCHospitalizaciHospitalizaci

onon

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCION

• ENFERMEDAD DE BASE

• TIPO DE QMT

• DURACION Y SEVERIDAD DE LA NEUTROPENIA• DURACION Y SEVERIDAD DE LA NEUTROPENIA

• USO PROLONGADO DE ESTEROIDES

• CVC

Meret et al. Pediatr Clin N Am 2015(62):27-46

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCION:

NEUTROPENIA

• FACTOR DE RIESGO MAS IMPORTANTE

• QMT MIELOSUPRESORA• ENF DE BASE

NEUTROPENIA

CONCEPTO

• Disminución del rto absoluto de neutrófiloscirculantes (segmentados y cayados)

CLASIF

• LEVE: 1500-1000 cel/ml

• MODERADA: <1000-500 cel/ml

•• SEVERA: <500SEVERA: <500--100 100 celcel/ml/mlNEUTROPENIA PROFUNDA: <100 CEL/MLNEUTROPENIA PROFUNDA: <100 CEL/ML

IDSA Guidelines Clin Infectious Diseases 2011;52:56-93

NEUTROPENIA FUNCIONALNEUTROPENIA FUNCIONAL

SEVERIDAD DE LA NEUTROPENIA

DURACION DE LA NEUTROPENIA: > 7 DIAS

Bodey et al. Ann Inter Med 1966;64:328-340

NEUTROPENIA FEBRIL: UNA VERDADERA

EMERGENCIA MEDICA

La administración de la ATB empírica deber realizarse dentro de la Hora en el DELa administración de la ATB empírica deber realizarse dentro de la Hora en el DE

Michael Keng et al., J oncol Pract. 2015

NEUTROPENIA FEBRIL: UNA VERDADERA

EMERGENCIA MEDICA

Dana-Farber Cancer Institute. ASCO 2014

NEUTROPENIA FEBRIL: UNA VERDADERA

EMERGENCIA MEDICA

LALA ATBATB EMPÍRICAEMPÍRICA DEBEDEBE INICIARSEINICIARSE DENTRODENTRO DEDE LALA 11°° HORAHORA

Vedi et al. Support Care Cancer 2015(23):2079-87

NEUTROPENIA FEBRIL: UNA VERDADERA

EMERGENCIA MEDICA

MANEJO EN EL DEP

MANEJO EN EL DEP: BANDERAS ROJAS

� La fiebre es de etiología infecciosa hasta que se demuestre lo contrario.

� Signos y síntomas característicos a menudo están ausentes.menudo están ausentes.

�Microorganismos de baja virulencia pueden producir infecciones severas.

� Son comunes las infecciones múltiples.

� La administración empírica de ATB de amplio espectro DEBE SER INMEDIATADEBE SER INMEDIATA.

DEFINIR FIEBRE Y NEUTROPENIA DEFINIR FIEBRE Y NEUTROPENIA

REALIZAR EVALUACION REALIZAR EVALUACION INICIAL INICIAL

MANEJO EN EL DEPMANEJO EN EL DEP

INICIAL INICIAL

CATEGORIZACION DEL CATEGORIZACION DEL PACIENTE (alto/PACIENTE (alto/bajobajo riesgoriesgo

INICIAR ATB. EMPIRICA INICIAR ATB. EMPIRICA

DEFINIR FIEBRE Y NEUTROPENIA

NEUTROPENNEUTROPENIAIA

• NA: <500 cel/ml ó una expectativa de descenso a <500cel/ml en las próximas 48 hrs.

FIEBREFIEBRE

• Temp. Oral 38,3°C ó 38°C sostenidos durante 1 hora.

EVALUACION INICIAL

OBJETIVOSOBJETIVOS

• Valorar el riesgo de infección severa al inicio de la fiebre ( A-II)

• La clasificación del paciente en base a • La clasificación del paciente en base a grupos de riesgo, permite determinar el tipo de ATB empírica ( oral vs EV), forma de tratamiento ( hospitalización vs ambulatorio) y duración (A-II)

IDSA Guidelines.Clinical Infectious Diseases

2011:52(4)

UN GRAN DESAFIO

CATEGORIZACION DE RIESGO

DECIDIR FORMA DE DECIDIR FORMA DE TRATAMIENTO

REDUCIR HOSPITALIZACION, MEJORAR CALIDAD DE VIDA Y COSTOS EN SALUD

CATEGORIZACION DEL RIESGO

• Expectativa de neutropenia• Status clínico- comorbilidades• Enfermedad de base-TMO

DATOS CLINICOS

• MASCC (MultinationalAssociation forSupportive Care) : escala validad en adultos

• Ecalas pediátricas

ESCALAS DE RIESGO

CATEGORIZACION DE RIESGO: DATOS CLINICOS

NEUTROPENIA

• EXPECTATIVA DE NEUTROPENIA PROFUNDA (<100 CEL/ML) Y PROLONGADA (> 7 DÍAS)

COMOR

• Inestabilidad hemodinámica, mucositis, síntomas GI, alteración del estado mental, COMOR

BILIDADES

síntomas GI, alteración del estado mental, infección del CVC, enfermedad pulmonar

FALLO ORGAN

OS

• Evidencia de insuficiencia hepática o renal

ALTO

RIESGO

CATEGORIZACION DEL RIESGO: DATOS CLINICOS

NEUTROPENIA

• Expectativa de neutropenia < 7 días

COMORBILIDADES

• Sin comorbilidades importantes

BAJO

RIESGO

CATEGORIZACION DEL RIESGO

MASCC SCOREMASCC SCORE

Escala formal de valoración del riesgo (B I)

MASCC SCORE

• PARÁMETROS CLÍNICOS

• ESCALA VALIDADA INTERNACIONALMENTE EN

Pediatr Clin N Am

2015(62)

INTERNACIONALMENTE EN ADULTOS

• NO PUEDE EXTRAPOLARSE EN NIÑOS (EPOC; >60 AÑOS)

ESCALAS DE BAJO RIESGO PEDIATRICAS

ESCALAS DE BAJO RIESGO EN NIÑOS

DEL PACIENT

E

• EDAD, TIPO DE ENF., ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

• TIPO DE QMT. SE EXCLUYEN : QMT SE EXCLUYEN : QMT ALTAMENTE MIELOSUPRESORA Y TMOALTAMENTE MIELOSUPRESORA Y TMO

JCO 2012(30)

DEL TTO ALTAMENTE MIELOSUPRESORA Y TMOALTAMENTE MIELOSUPRESORA Y TMO

DEL EPISODI

O

• FIEBRE, HIPOTENSION, MUCOSITIS, NA, PCR

ESCALA DE RIESGO EN NIÑOS: LIMITACIONES

• Variaciones en los criterios de inclusión, definiciones específicas de NF, tiempo de valoración, y medición de los resultados.

• Variaciones en la identificación de los factores predictivos y prácticas locales. No puede

Macher et al. Ped Blood

Cancer 2010

Miedema et al. JCO 2011

Phillips et al. Eur J Cancer 2010

predictivos y prácticas locales. No puede reproducirse en diferentes entornos clínicos.

•• No puede validarse universalmente una única No puede validarse universalmente una única escala de predicción de riesgo.escala de predicción de riesgo.

•• Solo para Bajo RiesgoSolo para Bajo Riesgo

ESCALAS DE RIESGO: RECOMENDACIÓN ACTUAL

Cada institución debe utilizar una escala de

riesgo validada, según su población y la riesgo validada, según su población y la

capacidad para realizar los test de

laboratorios requeridos. (CI)

J Clin Oncol 2012

(30):4427-38

Hana Hakim, St. Children’s

Hospital 2015

EVALUACION INICIAL

Marcadores clínicos y de laboratorio que Marcadores clínicos y de laboratorio que pueden ser utilizados para la valoración del pueden ser utilizados para la valoración del pueden ser utilizados para la valoración del pueden ser utilizados para la valoración del riesgoriesgo

EVALUACION INICIAL: HISTORIA CLINICA

Anamnesis Anamnesis

EnfEnf de base/ QMTde base/ QMT

ATB profilaxisATB profilaxis

Esteroides u otros Esteroides u otros

Examen físicoExamen físico

OrofaringeOrofaringe

OjosOjos

SPNSPNEsteroides u otros Esteroides u otros

inmunosupresoresinmunosupresores

Factores Factores estest de de

coloniascolonias

Infecciones previasInfecciones previas

SPNSPN

Piel: * sitios de accesos Piel: * sitios de accesos

vascularesvasculares

* sitios de punción* sitios de punción

* * regreg perianalperianal

INFECCIONES RELACIONADAS AL CVC

NO

OLVIDAR !

RECORDAR QUE:

� Neutropenia y uso prolongado de esteroides

MINIMOS CAMBIOS INFLAMATORIOSMINIMOS CAMBIOS INFLAMATORIOS

HIPOTENSIONHIPOTENSIONHIPOTERMIAHIPOTERMIAALTERACION ALTERACION SENSORIOSENSORIO

RECORDAR QUE:

� Existen causas no infecciosas de la fiebre:

RTA. A LA QMT RTA. A LA QMT

(CITARABINA)(CITARABINA)(CITARABINA)(CITARABINA)

LISIS TUMORALLISIS TUMORAL

TRANSFUSIONES TRANSFUSIONES

HEMODERIVADOSHEMODERIVADOS

GVHGVH

METODOS COMPLEMENTARIOS

• RECUENTO ABSOLUTO DE LEUCOCITOS

• CONTEO DIFERENCIAL

• RECUENTO DE PLAQUETAS• RECUENTO DE PLAQUETAS

• BIOMARCADORES: PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) ; PROCALCITONINA (PCT)

VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS

� Sensibilidad y especificidad

en detección temp de

infecciones sistémicas

� Rápida elevación y

descenso

Permite seguimiento

� No amplia disponibilidad

� Elevado costo

� Ciertos procesos no infecciosos del adulto pueden modificarla

� Se requieren más estudios para aclarar:

BIOMARCADORES: PCT

� Permite seguimiento

� No se modifica con el uso

de esteroides

Hana Hakim

2014

Arch Arg Ped

2015;115(1)

para aclarar:

* PCT y cáncer infantil

* Costo-beneficio para diagnóstico de sepsis o su seguimento

Hana Hakim2014

Arch Arg Ped2015;115(1)

BIOMARCADORES: CONCLUSIONES

Los estudios disponibles hasta la

actualidad, han demostrado resultados

inconsistentes en la utilidad de la

PROCALCITONINA por ello las guías PROCALCITONINA por ello las guías

actuales no recomiendan su uso.

BMC Pediatr

2017(1)

Support Care Cancer

2015(10)

Pediatr In D J

2013(10)

BIOMARCADORES: PCR

Mayor experiencia clínica

Ampliamente disponibleAmpliamente disponible

Bajo costo

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

¿ QUE ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMÁGENES SON UTILES EN EL DEP ?

J. Clin Oncol

2012(3):4427-38

IMÁGENES SON UTILES EN EL DEP ?

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

HEMOCULTIVOS CENTRALES

• Deben realizarse de todos los lúmenes del CVC. (CI)

J. Clin Oncol

2012(30):4427-38

HEMOCULTIVOS PERIFERICOS

• Deben tomarse de manera simultánea con los hemocultivos centrales. (C2)

HEMOCULTIVO PERIFERICO SI O NO ?

• PERMITE EL DIAG DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CVC

Pediat Blood Cancer

2015(62)

• PUEDE FACILITAR EL DIAG DE BACTERIEMIA NO DETECTADA EN LOS CULTIVOS CENTRALES

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

UROCULTIVO

• Solo en aquellos ptes en quienes la recolección al acecho o mediante la técnica del chorro medio es factible. (C2)

NO DEBE

RETRASAR EL

INICIO DE LA ATB

EMPIRICA

J Clin Oncol.

2012(30):4427-4438

técnica del chorro medio es factible. (C2)

Rx TORAX

• Solo en ptes sintomáticos. (B1)

TRATAMIENTO: OBJETIVOS

• Proveer cobertura ATB adecuada para los organismos virulentos.

• Minimizar la exposición innecesaria a ATB, para disminuir los índices de resistencia

ATB ATB AMPLIO AMPLIO ESPECTESPECT

RORO

• Debe asegurar cobertura para:•• Bacilos Bacilos gramgram negativosnegativos

• En Alto riesgo: St. Grupo : St. Grupo viridansviridans; ; PseudomonaPseudomona AeruginosaAeruginosa

J. Clin Oncol 2012(30):4427-4438

TRATAMIENTO

ALTO RIESGO

• Deben ser inicialmente adminitidos en el hospital para ATB empírica (A-II)hospital para ATB empírica (A-II)

BAJO RIESGO

• Son candidatos para tratamiento oral y/o manejo ambulatorio (A II)

IDSA Guidelines Clin Infectious Diseases 2011;52:56-93

TRATAMIENTO

ALTO ALTO RIESGORIESGO

MONOTERMONOTER

BAJO BAJO RIESGORIESGO

ATB ORAL ATB ORAL MONOTERMONOTERAPIAAPIA

TERAPIA TERAPIA COMBINACOMBINA

DADA

ATB ORAL ATB ORAL DE INICIODE INICIO

STEP STEP DOWNDOWN

J Clin Oncol 2012(3):4427-4438

PREVENCION DE LAS INFECCIONES

TMP/SMX

• Profilaxis de neumonía por Pneumocystis Jirovecii

• Expectativa de neutropenia prolongada y profunda

CIPROFLO

FLUCONAZ

OL

• Expectativa de neutropenia prolongada y profunda

• LMA

• LLA recaída

• TMO

Fisher et al. Pediatrics in Review 2016(37):247-258

CONCLUSIONES

� La incidencia de infección aumenta con la severidad y duración de la neutropenia.

� Los signos clínicos de infección pueden estar ausentes.

� Obtener hemocultivos.� Obtener hemocultivos.

� Iniciar ATB empírica de amplio espectro de manera inmediata.

� La monoterapia es generalmente adecuada.

� Opción de tratamiento ambulatorio para los ptesde Bajo Riesgo, con posibilidad de seguimiento.