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Nuevos enfoques en el manejo
del paciente neutropénico febril
María Elena Santolaya de P. Jefe Unidad Infectología
Hospital de niños Luis Calvo Mackenna Profesor titular de Pediatría
Facultad de Medicina Universidad de Chile, Santiago, Chile
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Cáncer en niños en Chile
• Población: 17,094,275
• Mortalidad infantil: 7,4/1000
• Expectativa de vida 78,4 años
• Ingreso/capita: – US$ 15.000 (2011)
PINDA, Programa infantil nacional de
drogas antineoplasicas
Comité Infectología, PINDA
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Algunas reflexiones
• > N° niños con cáncer a nivel mundial • Sobrevida cáncer infantil: 70% • Quimioterapia más agresiva:
complicaciones infeccciosas • Mortalidad por NF ha disminuido
significativamente
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Categorización de riesgo
• Neutropenia febril con apellido
• NF de alto riesgo • NF de bajo riesgo complicaciones bacteriemia infecciones bacterianas
- significativas - invasoras
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Modelos de predicción de riesgo en pediatría (prospectivos)
Característica Rackoff
Klaassen Santolaya
Año publicación JCO 1996 JCO 2000 JCO 2001 CID 2002
N° Episodios 115 363 710
Validación -- Sí Sí
“Riesgo de” Bacteriemia IBS IBI
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Predicción de riesgo en NF Variables clínicas
- Edad - Tipo de cáncer - Estadío enf base - N° ds desde últ QT - Proyección tpo
neutropenia
- Estado general - T° - Presión arterial - Comorbilidad - CVC - Foco clínico
Variables de laboratorio - RAN - RAM - Rcto plaquetas - Hemoglobina - PCR cuantitativa - IL-6, IL-8 - Procalcitonina - Receptor soluble IL
- Alteración imágenes - Hemocultivos
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Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica.
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Manejo episodios NF en niños
Clasificación de riesgo Dg clínico y de laboratorio
Alto riesgo
Bajo riesgo
Ambulatorio
Hospitalizado Hospitalizado
Mezcla Alta precoz
Neutropenia febril
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BAG, 2 años, 7 meses
LMA, M5, recaída medular y SNC
Consolidación 2 ds dp QT: fiebre
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12 hrs dp: Fiebre, TC, hipotensión
UTI Shock séptico
RAN=0 RAM=0
Plaq: 9000 PCR: 124mg/L
Hemocultivos: E coli multi S
Ceftazidima amikacina
vancomicina
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2 días después: fiebre, inestabilidad hemodinámica
RAN=0, RAM=0
Ajuste terapéutico: Meropenem-vancomicina
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Hemocultivos previos al cambio: Klebsiella pneumoniae BLEE (+)
Fallece el día 9 de hospitalización.
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Alto riesgo
• Aislamiento • Alto riesgo de sepsis:
Hospitalización en UCI.
• Administración intravenosa • Cobertura: bac G ( -) y cocáceas G ( +) • Epidemiología y susceptibilidad
antimicrobiana de cada institución. • Presencia de focos clínicos
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Epidemiología episodios NF
• Infecciones bacterianas: - 25% NF - 40% NF alto riesgo - 60% NF con dg de sepsis - 80% NF que fallecen
Solis Y; Rev Chil Infect 2012, abril
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Slipe 2011
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Mortalidad asociada a NF en niños
1990-1994: 10%
2000-2008: 3-4%
Acumulada NF alto riesgo
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• Mortalidad: 2,5% Mortalidad: 2,5%
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Mortalidad 14/561: 2,5% 14/393: 3,6%
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Mortalidad: 3,0%
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Mayor riesgo mortalidad
Estado avanzado enf base/Recaída leucemia Comorbilidades Hipotensión Bacteriemia Sepsis 15,7 (9,3-26,5)
RAN < 100/mm RAM < 100/mm NU > 18 mg/dL PCR > 90 mg/L
Paganini H Cancer 2007 Santolaya ME, PIDJ 2007 Simon A, BMC Infect Dis 2009
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Sepsis y mortalidad
Mortalidad 2-3%
Niños que mueren tienen en común el diagnóstico de sepsis
Riesgo de muerte….riesgo de sepsis
NF alto riesgo 25% sepsis
Identificación de estos niños es crítica para mejorar el pronóstico en NF
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Resultados Episodios de NF
(n = 928)
Bajo riesgo 278 (30%)
Alto riesgo 650 (70%)
Enrolados (n = 601)
No incluidos (n = 49)
Sepsis 151 (25%)
No sepsis 450 (75%)
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Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2008
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Resultados
• Propusimos un modelo de predicción de riesgo de sepsis, no aparente al ingreso, que incorpora 3 variables - edad > 12 años - PCR > 90 mg/L - IL-8 > 300 pg/mL.
• Riesgo sepsis: 8% a 73%.
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Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2008
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Santolaya ME Current Opinion in Oncology 2010; 22:323-9
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Desafíos prioritarios y proyecciones
• Mejoría diagnóstico microbiológico
- Biología molecular bacterias, virus, hongos
• Mejor entendimiento relación agente-hospedero
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Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2011
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Proyección
• Caracterizar perfiles transcripcionales de la respuesta inmune de niños con cáncer, fiebre y neutropenia, asociados al desarrollo de infecciones bact/fúngicas/virales
• Aplicar dg molecular al manejo clínico
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Reflexiones
• Sobrevida cáncer infantil: 70% • Mortalidad por NF ha disminuido
significativamente • ¿podemos disminuir más? • Mirada alerta pacientes con alto
riesgo de mortalidad • Ingreso inmediato UTI
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Comité Infectología PINDA, Chile
- AM Alvarez - M. Zubieta - J Tordecilla - M Villarroel - CL Avilés - M Varas - T Viviani - A Becker - C Salgado - P Silva - S Topelberg - ME Santolaya
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Otros CoI • Lab Biol Molecular,
HLCM, Dpto Pediatría, Campus Oriente, FM UCh
• Dr Juan Pablo Torres • Dr Mauricio Farfán • EU Verónica de la
Maza • Programa
Microbiología, ICBM, FM UCh Dr Miguel O’Ryan.
• Southwestern Medical Center, U. Texas, Dallas - Dr. O Ramilo - Dra. A Mejías - Dra. M Ardura
• Baylor (BIIR), Dallas - Dr. D Chaussabel