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Nutrición Nutrición ParenteralParenteral
Prof A García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica
Nutrición Nutrición Parenteral Parenteral
Concepto y Concepto y particularidadesparticularidades
IndicacionesIndicaciones ContraindicacionesContraindicaciones Vías y Modelos de Vías y Modelos de
infusióninfusión NutrientesNutrientes ComplicacionesComplicaciones
CONCEPTO de Nutrición CONCEPTO de Nutrición Parenteral:Parenteral:
Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por
VENA periférica o central la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal
Su uso implica que la vía digestiva no es Su uso implica que la vía digestiva no es utilizableutilizable
Los nutrientes iv. tienen características Los nutrientes iv. tienen características especialesespeciales
Eliminación proceso digestivo y hepático: Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos controles bioquímicos
““Rotura” barrera cutánea y digestiva > Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infecciónposibilidad de infección
NPTTécnica complejaComplicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes
Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico
precoz efectos 2os
NPT: Calidad del proceso
Valoración estado nutrición: - Antropométricas - BioquímicosCálculo / medición requerimientosPrescripción: - Controles - ComplicacionesModificaciones prescripción
NUTRICIÓN ENTERAL
• deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE
NUTRICIÓN PARENTERALNUTRICIÓN PARENTERAL
deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometidaesté SEVERAMENTE comprometida
cuando ha FALLADO la nutrición enteralcuando ha FALLADO la nutrición enteral (Guidelines of ASPEN)
Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días
Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición
Función gastrointestinal: intestino no funcionante
Situación clínica: Actual y perspectivas futuras
Duración de la terapia (> 7-10 días)
Obstrucción intestinal distal
Sangrado gastrointestinal agudo
Dolor y distensión abdominal
Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)
Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)
Pancreatitis aguda grave (?)
Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto
Inestabilidad hemodinámica grave
TCE - Fase precoz
Indicaciones de la NP Terapia primaria
EFICACIA DEMOSTRADA
SICFístula
enterocutáneaFRAFallo Hepático
(cirrosis)Quemados críticos
(+NE)
EFICACIA NO DEMOSTRADA
EIIAnorexia nervosa
Indicaciones de la NP Terapia de soporte
EFICACIA DEMOSTRADA
Enteritis rádicaEnteritis
quimioterápicaPerioperatoria en
malnutrido Pancreatitis NH
Aguda
EFICACIA NO DEMOSTRADA
Pancreatitis crónicaPerioperatoria en
caquexia cardiacaVM con ileo
¿ CUÁNTO TIEMPO ?¿ CUÁNTO TIEMPO ?
Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
Duración < 5 días
Cirugía de Urgencia
Pronóstico no mejorable con SN Agresivo
Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos
Periféricas
Centrales
Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica
SubclaviaYugular InternaFemoral
Material de fabricación
Tamaño: Grosor - (Diámetro ext./interno)
(French/gauges) Longitud
Número de luces
Percutáneo, tunelizado, implantado
Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.
TunelizadosSilicona
> Duración< Infecciones
VIAS CENTRALES : MaterialVIAS CENTRALES : Material Larga Larga Duración Duración ( > ( > 30 30 días días ))
HICKM
ANN-BROVIA
C
IMPLANTABLE
SiliconaPoliuretano
< Infección< Cuidados
Cirugía
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• PARENTERAL PERIFÉRICA PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICAHIPOCALÓRICA
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIÓN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central
INDICACIONES
• Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
• Venas periféricas problemáticas
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD.
• Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes
DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l
PROS Y CONTRAS
Fácil accesoDifícil canalizaciónContacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis Trombosis
INDICACIONES
Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días diasFalta acceso venoso centralRelación Riesgo/Beneficio negativo para la vía centralComplemento N.Oral o N.Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o
parcial )
DEFINICIÓN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via periférica
INDICACI0NES
En ingesta calórica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalórica/proteica
CONTINUA:CONTINUA:
24 h al díaIndicación :
• NP Hospitalaria• NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen
CÍCLICA:
Durante el día o la nocheIndicación: NP a DomicilioContraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)
Hidratos de Carbono: Glucosa
Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT
VitaminasMineralesElementos traza/oligolementos
DENSIDAD CALÓRICA
Hidratos de carbono = 4 kcal/g
Lípidos (grasas) = 9 kcal/g
Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g
Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2
CONCEPTOS Y RELACIONES
kcal totaleskcal pkcal np
rel kcal:N2 rel kcal totales: g N2
(150:1) rel kcal np: g N2 (130:1)
Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... - balances hídricos Controles bioquímicos Controles NPD / prolongada Talla Peso (1 ó 2 x semana)
Controles bioquímicos: basales
Bioquímica básica ( I ): - Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina - Ca2+ / P / Mg2
- albúmina, prealbúmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil hepático / lipídico
Controles bioquímicos: basales
Bioquímica básica ( II ): - Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea /
Cr - Hemograma / E. Coagulación - Gasometría venosa (BR) - Vit. B12 / ac. Fólico
- Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu
Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilización
Semanales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa;
perfil hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn
• Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina
MecánicasMecánicas (cateterización): 6-9%
InfecciosasInfecciosas (acceso venoso central): UCIs: - 5 CRBIs x 1000 días catéter - Mortalidad : 12 al 25%
MetabólicasMetabólicas
Complicaciones mecánicas: inserción catéter
Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto
torácico Embolismo (aéreo / catéter)
Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres)
Obstrucción (fibrinolíticos)Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - DopplerDesconexión accidentalPérdida accidental
Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)
Profilaxis: protocolo inserción / cuidados.
Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es;
hematógenaCRBIs: Mismo germen punta catéter /
hemocultivos periféricos.Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida
sp.
Complicaciones metabólicas (I)
Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos
Efectos 2os lípidos
Complicaciones metabólicas (II)
Déficits micronutrientes / otros
Síndrome realimentación
Enf. hepato-biliar
Enf. metabólica-ósea
Síndrome de realimentación
Pacientes con MEP graveRealimentación: I.V.; enteral ; oralICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hídricaHipo: K+ / Mg2+ / PDéficit tiamina
Enfermedad hepato-biliar
Colecistitis alitiásica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses)
Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina - exceso energía - NPT cíclica vs. continua; cirrosis NPD
- Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol
Enfermedad metabólica-ósea
En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis
Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)Densitometría óseaBalance negativo Ca2+
Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)Mantener aporte vit. D en NPT (?)Fármacos: corticoesteroides;
ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina