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MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

(PAMEC)

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)

ELABORO APROB

Calidad-Auditoria medica Gerencia

M-CM-GC003, V: 4 Febrero 2013

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TABLA DE CONTENIDO PAG

1. INTRODUCCIN 5

2. PLATAFORMA ESTRATEGICA 6

2.1 Misin 6

2.2 Visin 6

2.3 Poltica de calidad 7

2.4 Objetivos de calidad 7

2.5 Valores y principios 7

2.6 Mapa de proceso 9

3 JUSTIFICACIN 9

4 OBJETIVOS 10

4.1 Objetivo General 10

4.2 Objetivo Especifico 10

5. MARCO JURIDICO 11

5.1 Constitucin Poltica de Colombia 11

5.2 Ley 100 de 1993 11

5.3 Decreto 1011 de 2006 11

5.4 Resolucin 1043 de 2006 11

5.5 Resolucin 1445 de 2006 11

5.6 Decreto 4295 de 2007 12

5.7 Resolucin 1446 de 2006 12

6. MARCO CONCEPTUAL 13

6.1 Sistema nico de Habilitacin 14

6.2 Auditoria Para el Mejoramiento de Calidad de la Atencin en Salud 16

6.3. Sistema de Informacin para la Calidad 16

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6.4. Sistema nico de Acreditacin 16

6.4.1. Enfoque y Alcance 17

6.4.2. Campo de Aplicacin 19

6.4.3. Descripcin General del modelo 20

7. IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

32

7.1. Procesos de Autoevaluacin 32

7.1.1 Definicin 32

7.1.2 Actores y Roles 41

7.1.3. Relacin entre los Actores 42

8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD SURORIENTE E.S.E

43

8.1 Conformacin del Equipo de Liderazgo de Acreditacin 43

8.1.1. Conformacin de los Equipos de Autoevaluacin por grupos de Estndares

del sistema nico de Acreditacin

43

8.2. Metodologa para el Diseo de Autoevaluacin por grupos de Estndares del

Sistema nico de Acreditacin

44

8.2.1. Metodologa para la Autoevaluacin 45

9. DEFINICION ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES 46

9.1. Metodologa para la calificacin de los Estndares 46

9.1.1 Dimensiones por Evaluar 46

9.1.2. Variable de cada dimensin 46

9.1.3. Formato de Autoevaluacin de Estndares 47

9.1.4 Hoja Radar para la Calificacin 48

10. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORAMIENTO

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10.1. Elaboracin de los Planes de Mejoramiento 51

10.2. Planes de Mejoramiento 51

10.3 Priorizacin de Procesos 52

11. ESTRATEGIA DE MONITOREO Y EVALUACION 52

11.1. Definicin de la Calidad Esperada 53

11.2. Indicadores Trazadores de Calidad 53

11.2.1 Que es un Indicador 53

11.2.2. Beneficios de los Indicadores 53

11.2.3. Medicin de Indicadores 53

12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 53

13. BIBLIOGRAFIA 55

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3. INTRODUCCIN.

LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE es una Empresa Social del Estado que ofrece servicios en salud del nivel primario de atencin segn Resolucin 5261/94 y algunas actividades de segundo

nivel de atencin como consulta mdica especializada, terapia ocupacional, terapia respiratoria,

fisioterapia y fonoaudiologa; fue conformada en Diciembre del 2003 mediante Acuerdo Municipal No.

106.

Se encuentra ubicada en Santiago de Cali, tiene influencia en los barrios ubicados en la comuna 16:

Repblica de Israel, Antonio Nario, Unin de vivienda Popular, Mariano Ramos, Ciudad 2000 y Brisas

de Limonar.

Cuenta con cuatro centros de atencin para atender a la poblacin, su portafolio de servicio por punto

de atencin es en el Hospital Carlos Carmona Montoya, se presta los servicios de Consulta externa: Consulta mdica general, consulta odontolgica, sala de curaciones e inyectologia, consulta con

gerontologa, consulta prioritaria y consulta de enfermera. Consulta especializada: consulta oftalmolgica, dermatologa, psicologa y ginecologa. Servicio Hospitalarios: urgencias, hospitalizacin, Ayudas Diagnosticas: electrodiagnstico, imgenes diagnosticas, laboratorio clnico de nivel I-II de complejidad con tecnologa de punta. Programas de promocin y prevencin. Centro de salud Antonio Nario, se presta los servicios de Consulta externa: Consulta mdica general, odontologa general, higiene oral, curaciones e inyectologia y consulta de enfermera. Programas de promocin y prevencin: Enfermedades de inters en salud pblica, promocin de la salud en casa Rehabilitacin y salud mental: Terapia fsica, terapia del lenguaje, terapia ocupacional, consulta psicologa, trabajo social. Laboratorio clnico: Toma de muestras. Puesto de Salud Unin de Vivienda Popular y Mariano Ramos se presta los servicios de Consulta externa: Consulta mdica general, odontologa general, higiene oral, curaciones e inyectologia y consulta de enfermera. Programas de promocin y prevencin: Enfermedades de inters en salud pblica, promocin de la salud en casa.

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Para esto la poltica gerencial se encuentra centrada en brindar a sus usuarios una atencin de

calidad, conservando los principios del DECRETO 1011 DEL 2006: accesibilidad, oportunidad,

pertinencia, seguridad y continuidad, que llevan a la eficiencia, efectividad, y por consiguiente la

eficacia y estar inmersa de esta manera en un mbito de alta competitividad y visionar la acreditacin

como una meta.

Como parte indispensable del Sistema de Garanta de la calidad, es importante la implementacin del

Programa de Auditoria para el mejoramiento contino de la calidad (PAMEC), de esta manera cumplir

no solo con lo que dicta la Ley en la actualidad, sino tambin la poltica gerencial y su planeacin

estratgica

4. PLATAFORMA ESTRATEGICA

2.1 MISION

Somos una Empresa Social de Salud del Estado, del Municipio de Santiago de Cali, ubicada en la comuna 16 con cuatro sedes de atencin, estamos orientados al mejoramiento de la calidad de vida de nuestros usuarios, mediante la prestacin de servicios de salud de baja complejidad y complementarios, velando continuamente por la humanizacin de la atencin, gracias al equipo de trabajo competente y comprometido que promueve hbitos saludables, contribuyendo a gestionar eficientemente los recursos para alcanzar la rentabilidad social esperada. 2.2 VISION En el 2016 seremos reconocidos por nuestro innovador modelo de prestacin de servicios de salud basado en la estrategia de atencin primaria y en la implementacin de servicios de mediana complejidad, habremos encaminado nuestros esfuerzos hacia la acreditacin en salud y al fortalecimiento de una cultura organizacional enfocada en la prestacin de servicios con calidad, y mejoramiento continuo, logrando la satisfaccin de una poblacin ms sana.

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2.3 POLITICA DE CALIDAD En la Red de Salud del Sur Oriente E.S.E, estamos comprometidos con la prestacin de servicios de salud de baja complejidad y complementarios, generamos espacios de participacin social; trabajamos continuamente por asegurar el cumplimiento de requisitos brindando seguridad y calidez para lo cual contamos con una infraestructura acorde a las necesidades del servicio y un equipo de trabajo competente participativo, proactivo y con vocacin de servicio, en un entorno de mejoramiento continuo de la eficacia del sistema de gestin de la calidad, contribuyendo a la construccin de una comuna saludable por la paz . 2.4 OBJETIVOS DE CALIDAD

1. Alcanzar la sostenibilidad financiera con un eficiente manejo administrativo que redunde en beneficios para la empresa y en la salud de la comunidad.

2. Generar espacios de participacin social, el mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin del rea de influencia de la Red y la imagen corporativa, logrando la satisfaccin de los usuarios y entes contratantes.

3. Asegurar la calidad y calidez de nuestros servicios, teniendo como base el fortalecimiento del

modelo de Atencin Primaria en Salud.

4. Promover el desarrollo de los recursos necesarios para el desempeo adecuado de la Red, alcanzando un buen nivel de competencias del talento humano, disponibilidad de la infraestructura y buen desarrollo tecnolgico.

2.5 VALORES Y PRINCIPIOS

RESPETO: El servidor pblico debe brindar a las personas un trato digno, cordial y tolerante. Est obligado a reconocer y considerar en todo momento los derechos, libertades y cualidades inherentes a la condicin humana.

IGUALDAD: El servidor pblico debe prestar los servicios que se le han encomendado a todos aquellos que tengan derecho, sin distingos de sexo, edad, raza, credo, religin o preferencia poltica.

TRANSPARENCIA: Mantendremos total pulcritud en el manejo de los recursos, adems de garantizar el acceso a la informacin, sin ms lmite que el que imponga el inters pblico y los derechos de privacidad establecidos por la normatividad vigente. El suministro oportuno y veraz

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de la informacin son factores indispensables para garantizar el control ciudadano y la necesaria retroalimentacin para el fortalecimiento de la gestin.

BIEN COMUN: Todas las decisiones y acciones del servidor pblico deben estar dirigidas a la

satisfaccin de las necesidades e intereses de la sociedad, por encima de los intereses particulares ajenos al bienestar de la colectividad.

PARTICIPACION: Nuestros servidores pblicos garantizaran la participacin de las

Asociaciones de usuarios y grupos de apoyo, y su articulacin en los procesos de organizacin, control y fiscalizacin de la Red e Salud del Suroriente ESE.

Se implementaran instrumentos para facilitar la informacin a las asociaciones de usuarios y grupos de apoyo, que garantice su intervencin en el control social a la gestin y la defensa de los derechos de los usuarios. Se implementaran acciones e instrumentos para fomentar el fortalecimiento de las organizaciones comunitarias y grupos de apoyo.

AUTOCONTROL: Cada uno de nuestros servidores pbicos tendr la responsabilidad para

asumir sus propias decisiones y autorregular su conducta, es decir, evaluar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos, que le garanticen el buen ejercicio de una funcin administrativa transparente y eficaz. El autocontrol deber ser inherente e intrnseco a todas las acciones, decisiones, tareas y actuaciones a realizar por el servidor pblico, en procura del logro de los propsitos de la entidad.

CREDIBILIDAD: El servidor pblico de la E.S.E, debe actuar atendiendo siempre a la verdad,

fomentando la credibilidad de la sociedad en las instituciones pblicas, que contribuya a generar una cultura de confianza y de apego a la verdad.

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2.6 MAPA DE PROCESO

5. JUSTIFICACIN

Por ser una Institucin Prestadora de Servicios de Salud de carcter pblico descentralizada, su

sostenibilidad depende de las relaciones interinstitucionales con los clientes externos y propicia una

cultura organizacional con sus clientes internos. La organizacin ofrece una continuidad a los

acuerdos existentes y realiza bsqueda activa de nuevos convenios.

Como punto estratgico es necesario ofrecer a sus usuarios garantas para su atencin, por esto es de

vital importancia el desarrollo institucional del Sistema de la Garanta de la Calidad en su componente

de La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), pues adems de ser una norma, es un

punto de diferencia con otras instituciones de nivel primario de servicios de salud y poder llegar a ser

ejemplo de desarrollo a nivel municipal, departamental y nacional

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6. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL

Contribuir a mantener y mejorar la Calidad de los servicios de salud brindados por la institucin

mediante la construccin de un Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad

basado en el DECRETO 1011 DEL 2006, para mejorar la satisfaccin de los usuarios

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Impulsar la autoevaluacin de los proceso de la institucin, llevando con esto el cumplimiento de los mximos estndares de calidad.

2. Evaluar la calidad en la prestacin de los servicios de los usuarios. 3. Verificar el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica con que se

prestan los servicios de salud. 4. Evaluar la suficiencia de nuestra red de prestadores de servicios y el desempeo de nuestro

sistema de referencia y contrareferencia. 5. Evaluar los procedimientos de atencin a nuestros usuarios. 6. Evaluar los resultados de los procedimientos de atencin a nuestros usuarios 7. Identificar las no conformidades en lo verificado y evaluado. 8. Articular la informacin de la auditoria con la gestin para el mejoramiento de la calidad de la

prestacin de servicios. 9. Articular la informacin con los procesos de intercomunicacin entre la RED DE SALUD DEL SUR

ORIENTE ESE y nuestros clientes.

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7. MARCO JURDICO

5.1 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA

Artculo 48: Define la seguridad social como un servicio pblico, bajo la direccin coordinacin control y del estado, con principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Artculo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.

5.2 Ley 100 de 1993

Artculo 153: Fundamentos del servicio pblico: Dentro de los cuales se encuentra la Equidad, obligatoriedad, proteccin integral, libre escogencia, autonoma de las instituciones, Descentralizacin administrativa, Participacin social, concertacin y calidad. La calidad caracterizada como la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional.

Artculo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: Establecer procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

Artculo 227: Control y Evaluacin de la Calidad del servicio de Salud: Establece la responsabilidad del gobierno de definir en sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestacin de servicios de salud. 5.3 Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.

5.4 Resolucin 1043 de 2006 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones

5.5 Resolucin 1445 de 2006. Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus anexos tcnicos 1 y 2.

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Anexo 1 de la Resolucin 1145 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin.

Anexo 2 de la Resolucin 1145 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditacin en Salud.

5.6 Decreto 4295 de 2007. Por lo cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003. Articulo 1. Norma Tcnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Tcnica de Calidad para las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud y las Empresas Administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud y definida a travs del decreto 1011 de 2006 y las normas tcnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.

PARAGRAFO. El ministerio de Proteccin Social expedir las Guas Aplicativas del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud y ajustara las normas tcnicas en el marco de la ley 872 de 2003, Resolucin 2181 de 2008, por la cual se expide la Gua aplicativa del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud para las IPS de carcter pblico. En sus apartes reza, entre otras: Implementar el componente de Acreditacin en Salud para el mejoramiento continuo de sus procesos con carcter obligatorio, en lo relacionado con el ciclo de preparacin para la Acreditacin o ciclo de Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Tcnico numero 2 de la Resolucin 1445 de 2006. La implementacin de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y estandarizados

Implementar en la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, de acuerdo a lo establecido en el Artculo 32 del Decreto 1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditoras expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el logro de los resultados esperados por los estndares de acreditacin

Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. MPS versin 2007.

Guas bsicas para la Implementacin de Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en salud. MPS versin 2007.

5.7 Resolucin 1446 de 2006, Por la cual se define el Sistema de Informacin de la Calidad.

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8. MARCO CONCEPTUAL.

El concepto de calidad vara entre diferentes autores, es as que Wendy Leevob la define como hacer correctamente lo correcto, Abedis Donabedian a partir de unos recursos disponibles, lograr para el

paciente los mayores beneficios con los menores riesgos posibles 1, la Dra. Palmer la provisin de

servicios accesibles y equitativos, ofrecidos con un nivel ptimo y teniendo en cuenta los recursos

disponibles, y que logra la satisfaccin del usuario1 1 bajo estos planteamientos tericos surgieron en

nuestro pas las reformas que trataremos a continuacin en el sector de la salud.

El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la

persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la

proteccin de las contingencias que lo afectan (Art 1 de la Ley 100/93).

El servicio pblico esencial de seguridad social se presentar con sujecin a los principios de

eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participacin (Art 2 Ley 100/93).

En el artculo 153 de la Ley 100/93 menciona los fundamentos del servicio pblico entre los que se

encuentran: equidad, obligatoriedad, proteccin integral, libre escogencia, autonoma de las

instituciones, descentralizacin administrativa, participacin social, concertacin y calidad, definiendo

esta ltima como:

el sistema establecer mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad

en la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares

aceptados en procedimientos y prctica profesional. De acuerdo con la reglamentacin que expida el

gobierno, las Instituciones Prestadoras debern estar acreditadas ante las entidades de vigilancia

El Modelo inicial que se utiliz en nuestro pas de auditora para el mejoramiento de la calidad estuvo

consignado inicialmente en el Decreto 2174 de Noviembre de 1996 y posteriormente lo modific el

DECRETO 2093 DEL 2002 y despus modific todo el DECRETO 1011 DEL 2006.

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UDITORIA EN SALUD PARA UNA GESTION EFICIENTE, Malagn Londoo Gustavo, Galn Morera Ricardo, Pontn Laverde Gabriel. Editorial Panamericana, Bogot 1998, Capitulo XXX

Sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud del SGSSS SOGC.

El DECRETO 1011 DEL 2006 de 2002 define el sistema obligatorio de garanta de calidad de la

atencin en salud del SGSSS como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y

procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar

la calidad de los servicios de salud en el pas.

Define la atencin en salud como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los

procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones

asistenciales en las fases de fomento de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico,

tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin.

Determina como caractersticas de calidad de la atencin en salud: Accesibilidad, oportunidad, Seguridad, Pertinencia, y Continuidad.

Establece como componentes del SOGC:

1. El sistema nico de habilitacin.

2. La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud.

3. El sistema de Informacin para la calidad.

4. El sistema nico de acreditacin.

6.1 SISTEMA NICO DE HABILITACIN

El sistema nico de habilitacin es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los

cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de

capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico

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administrativa, de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia en el sistema para las

organizaciones que ejercen los roles de prestacin y administracin.

Las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica son requisitos bsicos de estructura y proceso

que deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y

que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o

la salud de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud. Estas condiciones son los

requisitos esenciales que establece el Ministerio de Salud.

Las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera son las que posibilitan la estabilidad financiera

de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo, su competitividad dentro

del rea de influencia la liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

Las condiciones de capacidad tcnico - administrativa son los requisitos legales exigidos por las

normas vigentes con respecto a existencia y representacin legal, de acuerdo con la naturaleza

jurdica, y los requisitos administrativos y financieros que le permitan demostrar que cuenta con un

sistema contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes.

La citada norma determina que los prestadores de servicios de salud deben realizar una auto-

evaluacin de las condiciones exigidas para la habilitacin con el fin de verificar su pleno cumplimiento

y que cuando se encuentren en imposibilidad de cumplir y mantener las condiciones para la

habilitacin deben abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los cuales se presente esta

situacin.

Tambin establece que las administradoras no pueden prestar servicios a sus clientes a travs de

prestadores que no cumplan con la totalidad de las condiciones de habilitacin que les sean exigibles,

que pueden realizar visitas de seguimiento a los prestadores que integran su red de servicios para

verificar el cumplimiento de sus condiciones de habilitacin y para constatar las condiciones de calidad

en las cuales se estn prestando los servicios, y que si en caso de que el prestador no est

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cumpliendo con una o ms de dichas condiciones deben poner este hecho en conocimiento de la

direccin de salud competente, la cual deber pronunciarse dentro de los 60 das calendario sobre el

cumplimiento de los requisitos, y en caso de que este pronunciamiento sea negativo deber cesar la

prestacin de servicios a travs de este prestador de servicios.

Para poder realizar la auto evaluacin se aplicaba la Resolucin 1439 del 2002, gracias a la

modificacin en el ao 2006 rige a partir de la fecha la Resolucin 1143 del 2006.

6.2 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD.

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es definida por la mencionada

norma como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de

calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el sistema nico de habilitacin.

6.3 SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA CALIDAD.

El sistema de Informacin para la calidad es un componente del sistema de informacin de la empresa que comprende los procesos de recoleccin, consolidacin, procesamiento, organizacin, anlisis y presentacin de la informacin producida en desarrollo de todos los procesos de gestin de calidad. Sus objetivos son facilitar la evaluacin continua de los niveles de calidad a partir de los indicadores definidos, apoyar la toma de decisiones para la gestin del mejoramiento de la calidad, asegurar la disponibilidad de la informacin que requieren los clientes para la seleccin de los prestadores de servicios de salud, y facilitar las labores de investigacin de los entes de vigilancia y control.

6.4 SISTEMA NICO DE ACREDITACIN

La norma lo define como el conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y

procedimientos de auto evaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar,

evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad para las organizaciones que

ejercen los roles de prestacin y de administracin que voluntariamente decidan acogerse a este

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proceso. En el momento se aplica la Resolucin 1474 del 2002 para la implementacin de los

estndares, la Institucin acreditadora es el ICONTEC.

6.4.1 Enfoque y alcance El concepto de Auditoria Mdica previsto en el Artculo 227 de la Ley 100 de 1993, y que fue definido en el Artculo 14 del Decreto 2174 de Noviembre de 1996 en los siguientes

trminos:

Es la evaluacin sistemtica de la atencin en salud, con el objetivo fundamental de mejorar la

calidad de los servicios. Significa la comparacin entre la calidad observada y la calidad deseada,

de acuerdo con las normas tcnico - cientficas y administrativas previamente estipuladas para la

atencin en salud.

El DECRETO 1439 del 2002, en su Artculo 36, defina la Auditoria para el mejoramiento de la

calidad de la atencin en salud como:

Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad

complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin.

Al analizar los trminos contenidos en esta definicin, se dispone de los conceptos bsicos del

modelo de auditora que se propone en este trabajo.

El Enfoque de la Auditoria es el de una herramienta de Evaluacin Sistemtica. Un elemento

fundamental del concepto de Garanta de Calidad es la evaluacin; cada vez es ms evidente la

necesidad de disponer de hechos y datos objetivos para la toma de decisiones por parte de quienes

definen polticas y asignan recursos, de quienes dirigen una organizacin y de quienes prestan un

servicio.

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La Evaluacin debe ser planeada, basada en criterios explcitos predeterminados, aplicarse con un

enfoque sistmico, con unidad de propsito y cohesin, y llevarse a cabo con una periodicidad

establecida.

El Campo de Accin de la Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en salud,

concepto contemplado en el Artculo 1 del DECRETO 1439 de 2002, en los siguientes trminos:

Las disposiciones del presente decreto se aplicarn a los prestadores de servicios de salud, a

las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades

adaptadas, las empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y

municipales de salud. A los prestadores de servicios de salud que operen en los regmenes de

excepcin contemplados en el artculo 279 de la Ley 100 de 1993, sern obligatorias las

disposiciones del Sistema de Garanta de la Calidad. Se Exceptan las Fuerzas Militares y la

Polica Nacional.

El Propsito Fundamental de la Auditoria es contribuir al Mejoramiento de la Calidad de la

Atencin en Salud. En este sentido, la Auditoria es una funcin de toda la organizacin y debe ser

congruente con la bsqueda de los mayores beneficios para el usuario y con la reduccin de los

riesgos, dados unos recursos.

En este sentido, la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad implica tres procesos bsicos:

1. Realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como

prioritarios.

2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad deseada significa que deben existir

normas tcnico - cientficas y administrativas previamente estipuladas y conocidas por todos los

participantes del Sistema de General de Seguridad Social en Salud, para la atencin en salud.

Esto implica la

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3. necesidad de definir, en forma previa, la calidad deseada, mediante manuales, guas de

atencin, normas tcnicas, indicadores y/o estndares, entre otros instrumentos.

Adicionalmente, es preciso establecer y divulgar los mecanismos y herramientas que se van a

utilizar para evaluar y medir los procesos, y para informar y retroalimentar los hallazgos

obtenidos.

4. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones

detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos.

8.4.2 Campo de aplicacin.

De conformidad con las disposiciones previstas en el DECRETO 1011 DEL 2006, a las Entidades

Promotoras de Salud y a las que se les asimilen les corresponde aplicar procedimientos y tcnicas

de auditora, para la evaluacin y el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, sin

perjuicio de las actividades de auto evaluacin desarrolladas de manera autnoma por los

prestadores de servicios de salud, y de las acciones ejercidas por la Superintendencia Nacional de

Salud y dems entidades de inspeccin, vigilancia y control del sistema. Precisa la misma norma

que los Prestadores de Servicios de Salud realizarn procedimientos de auditora, destinados a la

auto evaluacin permanente de los servicios que prestan.

Dado que la Auditoria hace parte del Sistema de Garanta de Calidad, es claro que, de acuerdo con los

parmetros.

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Establecidos en el Art. 1 del DECRETO 1011 DEL 2006, las Entidades Territoriales de Salud son

tambin sujetos de esta actividad. Gracias a la descentralizacin del recurso dada por la Ley 715 del

2001, las entidades de salud municipales, distritales y departamentales hoy se conocen como

Empresas Sociales del Estado (E.S.E.) y se consideran las instituciones de la Red Pblica con la cual

contratan los Entes Territoriales, EPS, ARS.

En consecuencia, un modelo de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud,

abarca en su Campo de Aplicacin, a las siguientes organizaciones del Sistema:

A las Entidades Promotoras de Salud y entidades que se les asimilen, y a las Entidades

Territoriales de Salud en su funcin de administradoras de beneficios de salud para los

vinculados, desde el momento en que el afiliado o vinculado adquiere el derecho a los servicios

de salud, hasta que los utiliza, y posteriormente, en la medida que debe garantizrsele la

continuidad de los mismos.

A los Prestadores de Servicios de Salud, en todo el proceso de prestacin de servicios, desde

el acceso del usuario hasta su alta y seguimiento.

A las a las Entidades Territoriales de Salud en el cumplimiento de sus funciones de Asistencia

Tcnica y de Seguimiento Institucional para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en

Salud.

6.4.3 Descripcin general del modelo. En el mbito del Sistema de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, la auditoria se constituye en un instrumento que permite, dados unos

criterios preestablecidos y conocidos por todos los participantes, evaluar el desempeo de sus

diversos integrantes con respecto al logro de las metas y objetivos de calidad propuestos.

El modelo de auditora, que a continuacin se presenta, implica el desarrollo de procesos de

autocontrol y, segn la madurez del proceso en la institucin, de auditora interna, en cada una de las

organizaciones descritas en el campo de aplicacin.

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(PAMEC)

Los niveles de la Auditoria son:

1. EL AUTOCONTROL en el cual cada miembro de la organizacin planea, ejecuta, verifica y

ajusta los procesos de atencin en salud en los cuales participa, para que stos sean

realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la organizacin.

2. La AUDITORIA INTERNA realizada en la misma organizacin, por una instancia externa al

proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que cada miembro de la organizacin

adquiera la cultura de autocontrol.

3. La AUDITORIA EXTERNA se lleva a cabo por un ente externo a la organizacin, con base en

los acuerdos previamente establecidos.

Los CONTROLES DE PRIMER ORDEN: Autocontrol, Auditora interna y Los CONTROLES DE SEGUNDO ORDEN: Auditora externa. Por lo tanto requiere que PREVIAMENTE los procesos de la Atencin de Salud hayan sido

identificados y priorizados, estandarizados mediante guas y normas tcnicas, cientficas y

administrativas, implementados, y que existan los medios para adoptar las medidas tendientes a

corregir las desviaciones detectadas.

El modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud ser implantado de

conformidad con los mbitos de accin de las diversas entidades. Las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud debern adoptar indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros

de calidad esperada en sus procesos de atencin, consistentes en la evaluacin continua y sistemtica

de la concordancia entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de

calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

Sin embargo, para que este sistema funcione adecuadamente, se requiere contar con facilitadores que

promuevan la generacin y el fortalecimiento de la cultura del autocontrol, entre las personas y las

organizaciones del sector.

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(PAMEC)

Este papel est asignado a las Entidades Territoriales de Salud en dos lneas de accin: En primer

lugar, en su funcin de asistencia tcnica, servirn como promotores y difusores de los Lineamientos

Tcnicos y de Poltica que se impartan por parte de las Entidades de Direccin del Sistema. En

segundo lugar, en su funcin de inspeccin y vigilancia de la calidad, realizarn el control de segundo

orden, que consiste en verificar la realizacin de los procesos (Auditora externa) de autocontrol o

auditora interna por parte de las organizaciones vigiladas, y sus resultados. El objetivo de este diseo

es fortalecer los controles de primer orden (Autocontrol y Auditora Interna), para que las

organizaciones mejoren su desempeo por conviccin y compromiso con sus propias metas, antes

que por el cumplimiento de un requisito.

Este objetivo se lograr en la medida en que las relaciones estratgicas de dominacin se reemplacen

por relaciones comunicativas de reconocimiento de intereses comunes, basadas en el respeto mutuo,

y cuya condicin esencial es la actitud de dilogo.

Este modelo se aplicar sin perjuicio de las competencias de control legal correctivo asignadas por la

Ley a las Entidades Territoriales de Salud y a los dems organismos de Inspeccin, Vigilancia y

Control.

Las acciones que la Auditoria debe desempear son:

1. ACCIONES PREVENTIVAS: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos sobre los

procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la

organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios, para garantizar la calidad tcnica e

interpersonal de la misma.

2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos que

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(PAMEC)

deben realizar las personas y la organizacin, durante la prestacin de sus servicios sobre los

procesos definidos como prioritarios para garantizar la calidad tcnica e interpersonal de la

atencin en salud.

3. ACCIONES COYUNTURALES: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos que

deben realizar las personas y la organizacin, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.

Valores que orientan el proceso

Los valores en que debe fundamentarse la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin

en salud, en todos sus mbitos y niveles, son:

Mejoramiento contino. Los procesos de auditora deben realizarse en forma permanente y

procurar un cambio favorable en los niveles de calidad de la organizacin, de acuerdo con

estndares previamente establecidos. Autocontrol. La auditoria debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la

disciplina necesarias para que los procesos de atencin en los cuales participe, se planeen y

ejecuten de conformidad con los estndares adoptados por la organizacin; as mismo para dar

solucin oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su mbito de accin.

Prevencin. En el marco de los procesos de Garanta de Calidad, la auditora busca prever,

advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstculos

para que los procesos de atencin conduzcan a los resultados esperados.

Confianza y respeto. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud,

debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las

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(PAMEC)

instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptacin de los compradores de servicios de salud, de la autonoma institucional dentro de los trminos pactados.

Sencillez. Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser claramente entendibles

y fcilmente aplicables, para que cada miembro de la organizacin pueda realizar, en forma

efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos. Fiabilidad. Los mtodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, deben garantizar la obtencin de los mismos

resultados, independientemente de quien ejecute la medicin.

Validez. Los resultados obtenidos en los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad

de la Atencin en Salud, deben referirse exclusivamente al objeto medido.

El modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud se desarrolla en

cada tipo de organizacin mediante un conjunto de procesos, de acuerdo con el anlisis precedente,

sobre el campo de aplicacin del modelo, los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad

de la Atencin en Salud se llevan a cabo en los mbitos que se discuten a continuacin:

En las Entidades administradoras de planes de beneficios. Para todos los efectos del presente

documento se consideran Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en Salud a las

Entidades Promotoras de Salud y las que se les asimilen, y a las Entidades Territoriales de Salud

en su papel de compradores de servicios para su poblacin vinculada. Todas estas entidades

debern establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en

Salud, fundamentado en dos procesos bsicos, como se muestra en el Cuadro 1.

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(PAMEC)

Auditoria de la red de servicios. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y auditora interna, diseados y aplicados por la entidad para mejorar la calidad de los procesos de su red de

prestadores y de su sistema de referencia y contrareferencia. El prerrequisito para el

funcionamiento de este proceso es la adopcin, por parte de la organizacin, de una serie de

estndares e indicadores de calidad que le permiten definir los parmetros de calidad deseada,

para su red de prestadores y para su sistema de referencia y contrareferencia. Con base en estos

parmetros, la entidad debe adoptar los mecanismos e instrumentos que le permitan realizar el

seguimiento permanente al cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos para los

procesos prioritarios definidos por la organizacin. Adicionalmente, y en forma coyuntural, la

entidad debe contar con mecanismos para alertar a los directivos de la organizacin sobre fallas

crticas en su red o en su sistema de referencia y contrareferencia, y efectuar el seguimiento a la

implantacin de las soluciones, para evitar la recurrencia de dichas fallas.

Cuadro N 1

Componentes del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud en las Entidades Promotoras de salud, Administradoras del rgimen subsidiado,

Empresas Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada.

Procesos de auditoria Tipo de acciones

Preventivas De seguimiento Coyunturales

Auditoria de la red de

servicios.

Adopcin de estndares e

indicadores para evaluar los

procesos de su red y su

sistema de referencia y

contrareferencia.

Monitoreo del

cumplimiento de los

estndares e

indicadores

establecidos para los

procesos prioritarios

definidos por la

organizacin.

Reporte de alarma por

disbalance crtico en

alguno de los procesos.

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(PAMEC)

Procesos de auditoria Tipo de acciones


Auditoria de la

atencin al usuario.

Adopcin de estndares e

indicadores a los procesos

prioritarios de atencin al

usuario, definidos por la

organizacin.

Monitoreo del

cumplimiento de los

estndares e

indicadores

establecidos en los

procesos prioritarios

definidos por La

organizacin.

Reporte de alarma con

base en los reportes de

eventos crticos.

Auditoria de los

acuerdos previamente

pactados.

Adopcin de los estndares

e indicadores acordados en

forma previa entre las

instituciones.

Monitoreo de los

estndares e

indicadores

previamente

pactados.

Comits Ad Hoc.

Auditoria de la atencin al usuario. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y auditora interna, diseados y aplicados por la entidad para mejorar la calidad de los procesos

destinados a garantizar a los afiliados el acceso a los servicios de salud y prestaciones econmicas

que requiera y a los cuales tenga derecho. Este continuo de atencin incluye los procesos

relacionados con la comprobacin de derechos y la autorizacin, de servicios que inciden de

manera importante en el acceso de los afiliados a las prestaciones econmicas y de salud. El

prerrequisito para el funcionamiento de este proceso es la adopcin, por parte de la organizacin,

de una serie de estndares e indicadores de calidad que le permiten definir los parmetros de

calidad deseada para los procesos prioritarios definidos por la organizacin, en la atencin al

usuario. Con base en estos parmetros, la entidad debe adoptar los mecanismos e instrumentos

que le permitan realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los estndares e

indicadores establecidos. Adicionalmente, y en forma coyuntural, la entidad debe contar con

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(PAMEC)

mecanismos para alertar a los directivos de la organizacin sobre eventos adversos relacionados

con la atencin a los afiliados, y efectuar el seguimiento a la implantacin de las soluciones, para

evitar la recurrencia de dichos eventos adversos

En los prestadores de servicios de salud. Los Prestadores de Servicios de Salud debern establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad del proceso de prestacin

de servicios, de acuerdo con las acciones que se presentan en el Cuadro 2.

Cuadro 2.

Componentes del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud en las Instituciones Prestadores de servicios de salud

Procesos de

auditoria

Tipo de acciones


Auditoria de la

prestacin de

servicios

Adopcin de los estndares e

indicadores para los procesos

prioritarios de la prestacin de

servicios, definidos por la

institucin, y los requisitos

esenciales de proceso.

Monitoreo del

cumplimiento de los

estndares e

indicadores

establecidos por la

institucin.

Comits Ad Hoc.

Auditoria de la prestacin de servicios. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y auditora interna, diseados y aplicados por la entidad, para mejorar la calidad de aquellos

procesos de atencin al usuario definidos como prioritarios por la organizacin, en la medida en

que se considere fundamentales para la obtencin de los resultados esperados y/o para la

supervivencia de la organizacin.i

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(PAMEC)

El prerrequisito para el funcionamiento de este proceso es la adopcin, por parte de la

organizacin, de una serie de estndares e indicadores de calidad, que le permiten definir los

parmetros de calidad deseada para los procesos de prestacin de servicios a sus usuarios.

Con base en los parmetros que adopten, las entidades deben establecer los mecanismos e

instrumentos que les permitan realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los

estndares y/o indicadores seleccionados. Adicionalmente, y en forma coyuntural, los Prestadores de Servicios de Salud deben contar con los

mecanismos e instrumentos necesarios para evaluar y solucionar oportunamente los eventos

adversos en la prestacin de los servicios. En este contexto, los Comits Ad Hoc de Auditoria

Clnica constituyen una estrategia viable para el anlisis de los eventos adversos, compatible con

la filosofa de Mejoramiento Continuo de la Calidad.

Entidades territoriales de salud En las entidades territoriales de salud como responsables de la asistencia tcnica, para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. De conformidad

con lo dispuesto en el Art. 8 del DECRETO 1011 DEL 2006 del 2002, a las Direcciones Territoriales

de Salud les corresponde, entre otras funciones, asesorar a las Entidades Promotoras de Salud y a

las que se les asimilen, y a los Prestadores de Servicios de Salud, en el desarrollo de sus Sistemas

de Garanta de Calidad, para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, en su

jurisdiccin. En tal sentido, estas entidades deben establecer un Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, con los componentes mnimos que se

presentan en el Cuadro 3.

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(PAMEC)

Cuadro 3

Componentes del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, en las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales (entidades territoriales de

salud)

Procesos de

auditoria

Tipo de acciones


Asistencia

Tcnica y

Seguimiento

para el

Mejoramiento

de la Calidad.

Elaboracin y

Ejecucin de un Plan

de Capacitacin sobre

Garanta de Calidad,

dirigido a los

Prestadores de

Servicios de Salud y a

las Entidades

Promotoras de Salud

en su Jurisdiccin.

Adopcin concertada

de un conjunto bsico

de estndares e

indicadores, con base

en los procesos

prioritarios,

establecidos de

acuerdo con las

caractersticas propias

de la regin.

Monitoreo de los Logros y

Avances, segn los

compromisos pactados

con las entidades, de

acuerdo con las

prioridades y la realidad de

cada regin.

Asistencia Tcnica

Especfica a las entidades,

orientada a la prevencin y

resolucin de problemas

concretos.

Comits Ad Hoc.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

De acuerdo con el marco operativo presentado en el Cuadro 3, las Entidades Territoriales de Salud

deben prestar la necesaria Asistencia Tcnica para el Mejoramiento de la Calidad en su jurisdiccin.

Esta responsabilidad implica, en primer trmino y a manera de prerrequisito, disear e implantar un

Plan de Capacitacin en materia de Garanta de Calidad, con el propsito de orientar a los Prestadores

de Servicios de Salud y a las Entidades Promotoras de Salud y a las que se les asimilen, para que se

unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos sobre los objetivos y metas regionales de

mejoramiento de la calidad de los servicios de salud; y sobre los indicadores y estndares mediante

los cuales se realizar el seguimiento requerido para velar por un mejoramiento efectivo de la calidad

de la atencin en salud. Adicionalmente, y de manera coyuntural, las Entidades Territoriales de Salud

debern llevar a cabo actividades de Asistencia Tcnica Especfica a los Prestadores de Servicios de

Salud y a las Entidades Territoriales de Salud, con el propsito de orientarlas en la prevencin y

resolucin de problemas concretos detectados por la Entidad Territorial o por la propia organizacin.

Tambin en este componente resulta vlida la adopcin de mecanismos como los Comits Ad Hoc de

Auditoria Clnica, para el anlisis de los eventos adversos, como una estrategia viable, y congruente

con la filosofa de Mejoramiento Continuo de la Calidad.

El Ministerio de Salud, en su calidad de ente rector del Sistema, trazador de las Polticas en esta

materia, prestar la asistencia tcnica necesaria a las Entidades Territoriales de Salud, para que

puedan cumplir con esta responsabilidad.

Los procesos de auditora que cada una de las entidades debe implementar, se describirn a

continuacin:

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(PAMEC)

1. Procesos de auditora en las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.

AUTOEVALUACION DE LA RED DE PRESTADORES

DE SERVICIOS DE SALUD. ATENCIN AL USUARIO

La entidad evaluar:

La suficiencia de su red de prestadores de

servicios.

Sistema de referencia y contrarreferencia.

Verificacin de la habilitacin de sus

prestadores

Se evaluar la satisfaccin del usuario

con relacin a :

Sus derechos

Acceso y oportunidad de los

servicios.

2. Procesos de auditora en las entidades departamentales, distritales y municipales de salud.

AUTOEVALUACION DE LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.

ATENCIN AL USUARIO

La entidad evaluar:

La suficiencia de su red de prestadores de

servicios.

Sistema de referencia y contrareferencia.

Verificacin de la habilitacin de sus prestadores

AUTOEVALUACION DE LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.

El ente territorial ofrecer asesora de la Auditoria para el mejoramiento continuo (PAMEC) a las entidades promotoras de salud, administradoras del rgimen

subsidiado, entidades adaptadas, empresa de medicina

prepagada y prestadora de servicios de salud.

Se evaluar la satisfaccin del usuario con

relacin a :

Sus derechos

Acceso y oportunidad de los servicios.

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(PAMEC)

3. Procesos de auditora en las instituciones prestadoras de servicios de salud.

AUTOEVALUACION DEL PROCESO DE ATENCIN EN SALUD.

ATENCIN AL USUARIO

La entidad evaluar procesos de atencin a

los usuarios, priorizados por la institucin

desde el concepto de:

Accesibilidad

Oportunidad

Seguridad

Pertinencia

Continuidad

Se evaluar la satisfaccin del usuario con

relacin a :

Los servicios ofrecidos.

7. IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD EN LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE

7.1 PROCESO DE AUTOEVALUACIN.

7.1.1 Definicin La auto evaluacin del proceso de atencin de salud de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud en la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE

es el proceso unitario, permanente, sistemtico y metdico, que recopila y evala la informacin

relacionada con la prestacin de los servicios de salud a nuestros clientes, para en primer lugar

determinar, y en segundo lugar informar el grado de correspondencia entre los logros (calidad

observada) y los estndares de calidad establecidos (calidad esperada).

La auto evaluacin del proceso de atencin de salud de la auditoria para el mejoramiento de la calidad

de la atencin en salud implica:

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(PAMEC)

1. La realizacin continua y metdica de actividades de medicin de ESTRUCTURA (Definidos como los de Habilitacin), PROCESOS Y RESULTADOS (Indicadores de Calidad definidos en Circular 030 del 2006 y otros de inters para el servicio) y en los formatos diseados para tal fin. (Ver formatos anexos)

2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar

predeterminada mediante normas legales, tcnico cientficas, tcnico administrativas y acuerdos

contractuales. Las normas tcnico cientficas, tcnico administrativas y acuerdos contractuales se

elaboran conforme a los requisitos establecidos por las necesidades, deseos y expectativas de los

clientes identificadas, por la evidencia cientfica, por la Poltica de calidad de la RED DE SALUD DEL

SUR ORIENTE ESE y por la normatividad respectiva. De acuerdo a la priorizacin que se realice

anual.

3. La articulacin con la gestin para el mejoramiento de la calidad.

4. La articulacin con los procesos de intercomunicacin entre la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE

ESE y nuestros clientes.

OBJETO

Las caractersticas de calidad a evaluar son:

1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la

organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin

institucional para gestionar el acceso a los servicios.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento

adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico.

La evaluacin se realiza teniendo como base de filosofa el ciclo PHVA.

CICLO PHVA: proceso metodolgico bsico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. La mayora de los procedimientos para la solucin de problemas consisten en una serie de pasos Estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (tambin conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer, Verificar y Actuar que consisten en: PLANEAR: Identifica el problema; establece mtodos y metas. HACER: Educar y entrena; Ejecutan y recolectan datos. VERIFICAR: Verifica el cumplimiento de las acciones. ACTUAR: Se previenen y se retroalimentan los diferentes actores del problema.

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(PAMEC)

Estructura: Disponibilidad, organizacin y funcionamiento de los recursos necesarios para la

prestacin de los servicios. Estndares de Habilitacin definidos en Resolucin 1143 del 2006.

Proceso: Secuencia lgica e interrumpida de actividades, intervenciones y procedimientos mdico - quirrgicos, de apoyo y administrativos en la prestacin de los servicios de salud.

Resultado: Volumen, efecto o impacto de las actividades, intervenciones y procedimientos de salud sobre el usuario. Indicadores de Calidad definidos en la Resolucin 1446 del 2006 y Circular 030 del

2006 y otros de inters definidos para cada servicio.

La auto evaluacin del proceso de atencin de salud de la auditoria para el mejoramiento de la calidad

de la atencin en salud comprende:

1. Evaluacin de nuestra red de prestadores de servicios de salud

2. Evaluacin de nuestros prestadores de servicios de salud

1. La evaluacin de nuestra red de prestadores de servicios de salud incluye:

a. Estructura: Estructura de nuestra red.

b. Proceso: Sistema de referencia y contrareferencia.

c. Resultado: Resultados en la salud de las personas.

3. La evaluacin de nuestros prestadores de servicios de salud incluye:

Estructura: Cumplimiento de requisitos esenciales en Condiciones de capacidad tecnolgica y

cientfica:

Recursos humanos: cantidad e idoneidad de personas necesarias para la prestacin del servicio.

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(PAMEC)

Infraestructura - instalaciones fsicas mantenimiento: edificaciones, instalaciones fsicas, redes

(elctricas, electrnicas, telefnicas, hidrulicas y de vapor, alcantarillado, conduccin de gases

medicinales), y reas adyacentes a las edificaciones.

Dotacin mantenimiento: equipo industrial de uso hospitalario, equipo biomdico, muebles y

enseres para uso administrativo y asistencial y equipos de comunicaciones e informtica.

Insumos gestin de insumos: todos los insumos que requieren los equipos, dems insumos

biomdicos, y dems insumos para uso asistencial.

Procesos prioritarios asistenciales: normas tcnicas y guas procedimentales; en este nivel se

evala la existencia del soporte documental.

Historia clnica y registros asistenciales: instrumentos de captura de datos.

Interdependencia de servicios: disponibilidad de servicios complementarios.

Referencia de pacientes: disponibilidad de unidades funcionales, medios de comunicacin, medios

de transporte, normas y procedimientos encargados de garantizar la comunicacin interna y

externa para coordinar y orientar las tareas de referencia de pacientes.

Seguimiento a riesgos en la prestacin de servicios

b. Procedimientos de atencin a nuestros clientes:

En este nivel se evala la efectiva aplicacin de las normas tcnicas y guas procedimentales

debidamente documentadas con las cuales deben contar sus diferentes reas para garantizar una

atencin con calidad.

Resultados: en la salud de las personas y mediante resultados de indicadores.

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(PAMEC)

3.1.4

Aplicacin Niveles de operacin de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud: El modelo operar en los siguientes niveles:

1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad

definidos por la normatividad vigente y por la organizacin.

2. Auditora interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera

la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado

un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones

que debe realizar la auditora interna.

3. Auditora externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditora interna y autocontrol,

implementando el modelo de auditora de segundo orden.

TIPO DE APLICACIONES DEL PROCESO DE AUTOEVALUACIN

AUTOCONTROL (Todos los actores del proceso)

AUDITORIA INTERNA (Grupo de auditores institucionales , ajenos al

PROPUESTA PARA EL DISEO DEL PROCESO DE AUTOEVALUACIN

ESTRUCTURA (Requisitos esenciales Resolucin 1143 del 2006

PROCESO: Procesos definidos e implementados de acuerdo al Mapa de procesos institucionales.

RESULTADO: Indicadores definidos en Resolucin 1446 del 2006 y circular 030 del 2006 y otros de inters para cada servicio.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

proceso a evaluar)

AUDITORIA EXTERNA (Grupo de auditores externos)

Tipos de acciones. El modelo se lleva a cabo a travs de tres tipos de acciones:

1. Acciones preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la

organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

2. Acciones de seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora, que deben realizar las personas y la organizacin, durante la prestacin de sus servicios, sobre los

procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

3. Acciones coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y analizar

la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de

intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados, y a la prevencin de su

recurrencia.

TIPOS DE ACCIONES PARA EL PROCESO DE AUTOEVALUACION

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(PAMEC)

Gestin de la informacin La auto evaluacin del proceso de atencin de salud de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud cuenta con cinco soportes documentales, a saber: Diseo metodolgico, que contempla el Manual de estndares y procedimientos Plan anual de auditoria Registros de auditoria Informes de auditoria Informes de evaluacin de la auditoria Mediante el denominado Diseo metodolgico la empresa establece anualmente, en consecuencia con

su poltica de calidad, un conjunto limitado de referentes conceptuales, estratgicos y operacionales, y

determina los factores crticos de xito que sern objeto de seguimiento. A travs del Manual de

estndares y procedimientos la empresa establece un estndar o valor deseado para cada uno de los

factores crticos de xito objeto de seguimiento, y define los procedimientos e instrumentos necesarios

para tal labor.

Anualmente, en el mes de Marzo, la Subgerencia de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE

realizan, con base en el Informe de evaluacin de la auditoria y el Plan de calidad de la empresa, un

anlisis de modo y efecto de falla del diseo, y lo mejoran consecuentemente; este anlisis har parte

del documento cada ao. El Diseo metodolgico es el fundamento para la construccin de los Planes

PREVENTIVAS (Mediante establecimiento de los procesos prioritarios y su respectiva estandarizacin y guas que busquen la calidad en la atencin al

usuario, con soportes tcnico-cientfico.)

SEGUIMIENTO (Instrumentos para el seguimiento a los procesos)

COYUNTURALES (Mediante indicadores que permitan el seguimiento a riesgos, y reuniones peridicas para evaluar y analizar los eventos adversos)

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

anuales de auditora. La custodia del Diseo metodolgico corresponde a las Subgerencias, y su

acceso es restringido a las mismas y a los auditores.

Mediante el Plan anual de auditora la empresa identifica objetivos y metas, y realiza la planificacin

administrativa y operacional para el cumplimiento de los objetivos y metas anuales de la auditoria. El

portafolio de servicios de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE, los contratos suscritos, y las

normas tcnicas cientficas y tcnicas administrativas son soportes del Plan anual de auditora.

Anualmente, en el mes de Abril, la Subgerencia de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE

realiza, con base en el Diseo metodolgico, el Plan anual de auditora. El Plan anual de auditora es

el fundamento para la aplicacin de la auditoria. La custodia del Plan anual de auditora corresponde a

las Subgerencia, y su acceso es restringido a las mismas y a los auditores.

Los Registros de auditora son el conjunto de documentos que se generan como resultado de la

aplicacin de la auditoria, y que constituyen la evidencia objetiva de su realizacin y adems elemento

probatorio en procesos legales. Existen cuatro modalidades de Registros de auditora:

Documentales, que incluyen la correspondencia recibida y enviada sobre aspectos relacionados

con la auditoria, los informes de auditora, las copias de las fuentes de informacin, las actas de las

reuniones de auditora.

Testimoniales, que son las declaraciones de usuarios o de testigos de acontecimientos

relacionados con presuntas fallas en la calidad del proceso de atencin

Audiovisuales, que incluyen fotografas, diapositivas, videos, grabaciones, publicaciones en medios

de comunicacin, ayudas audiovisuales, etc., cuando tienen relacin con el proceso de auditora.

Papeles de trabajo del auditor, que son los instrumentos diligenciados impresos y en medio

magntico.

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(PAMEC)

La custodia de los Registros de auditora corresponde a los Auditores, y su acceso es restringido a los mismos, a las Subgerencias y a los controladores del SGSSS. En los Informes de auditora se consignan los principales valores obtenidos en cada una de las modalidades de la auditoria realizadas por la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE; dado que los resultados detallados de cada auditoria deben consignarse en Registros de auditora, el sentido de este soporte es consolidar y sintetizar ordenadamente tales resultados para permitir su evaluacin comparativa a lo largo del tiempo y facilitar el acceso a los datos claves. Los Informes de auditora son el fundamento para la evaluacin de la auditoria. La custodia de los Informes de auditora corresponde al Grupo de Auditores, y su acceso es libre para toda la empresa, nuestros prestadores de servicios, nuestros clientes, y los controladores del SGSSS. Los Informes de evaluacin de la auditoria contienen los resultados de la evaluacin operativa y estratgica de la auditoria. El Grupo de mejoramiento de Calidad de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE realiza, con base en los Informes de auditora, una evaluacin operativa y estratgica de la auditoria. Los Informes de evaluacin de la auditoria son el fundamento para el mejoramiento del Diseo metodolgico. 7.1.2 Actores y Roles RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE: es responsable por el diseo, planeacin y evaluacin de la auditoria (Calidad-Control Interno-Planeacin-Auditoria mdica).

- convoca e invita a sus clientes a expresar su percepcin sobre los servicios prestados

(Subgerencia cientfica)

- establece los requisitos de calidad con base en las necesidades, deseos y expectativas de sus

clientes, su Poltica de calidad, la evidencia cientfica y la normatividad respectiva (Subgerencia

cientfica).

- establece estndares para cada uno de los factores crticos de xito objeto de seguimiento, y

define los procedimientos e instrumentos necesarios para tal labor.

- ejerce directamente la auditoria tecnolgica, cientfica, financiera y tcnico - administrativa,

preventiva, de seguimiento y coyuntural sobre si misma (Auditor y clientes internos de los

procesos)

- es sujeto de auditora externa por las organizaciones de direccin y control y por los clientes

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(PAMEC)

- notifica a las organizaciones de control competentes sobre las irregularidades (Gerencia)

Nuestro talento humano:

- son responsables por el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica.

- son responsables por el cumplimiento de los procedimientos de atencin a nuestros clientes

- son sujetos de auditora para todo lo anterior

- ejercen directamente la auditoria tecnolgica, cientfica, financiera y tcnico - administrativa,

preventiva, de seguimiento y coyuntural sobre ellos mismos

- notifican a las organizaciones de control competentes sobre las irregularidades

Nuestros Clientes:

- son beneficiarios de la auditoria

- expresan sus necesidades, deseos y expectativas con base en las cuales se establecen los

requisitos de calida

7.1.3 Relaciones entre los actores

La relacin entre la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE y nuestro talento humano es funcional,

lo cual significa que, dentro del marco de roles propios de cada uno, la RED DE SALUD DEL SUR

ORIENTE ESE dar instrucciones sobre la forma especfica como se ejercer la auditoria.

La relacin con nuestros usuarios busca la expresin de sus necesidades, deseos y expectativas con

base en las cuales se establecen los requisitos de calidad

8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD SURORIENTE E.S.E

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(PAMEC)

8.1 Conformacin del equipo de liderazgo de acreditacin El equipo para la planeacin y liderazgo de la Acreditacin en la LA RED DE SALUD SURORIENTE E.S.E, lo constituye la lder de la oficina de calidad, planeacin, auditoria mdica y control interno. Los cuales coordinan tcnicamente la metodologa de autoevaluacin con estndares del Sistema nico de Acreditacin, la implementacin de los planes de mejoramiento continuo con la Ruta de preparacin establecida en la Resolucin 3960 de 2008. 8.1.1 Conformacin de los equipos de autoevaluacin por grupos de estndares del sistema nico de acreditacin Los grupos de autoevaluacin se encuentran conformados de acuerdo a los perfiles y cargos que tienen en la institucin. La conformacin de los equipos de autoevaluacin es la siguiente:

ESTANDAR INTEGRANTES LIDER -SECRETARIO

Grupo de Estndares del Proceso de Atencin al

Cliente Asistencial

Subgerencia cientfica Lder promocin y prevencin. Aux. enfermera grupo extramural Aux. Enfermera programa Adulto mayor. Lder atencin Hospitalaria Medica Sala partos Aux. Enfermera AIEPI. Lder atencin ambulatoria Fisioterapeuta Psicologa Odontologa Medico Consulta externa Lder APS Lder ayudas diagnosticas Responsable de RX

Lder APS

Grupo de Estndares de Direccionamiento

Gerencia Subgerencia Cientfica Jefe Administrativa y financiera Control Interno Calidad Auditoria Medica- Planeacin

Control Interno

Grupo de Estndares de Gerencia Subgerencia Cientfica

Control Interno

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(PAMEC)

Gerencia Jefe Administrativa y financiera Control Interno Calidad Auditoria Medica Planeacin

Grupo de Estndares de gerencia del Talento

Humano

Lder talento humano Abogada de talento humano Coordinador AGESO Salud ocupacional

Lder talento humano

Grupo de Estndares de gerencia del Ambiente

Fsico

Lder ambiente fsico Responsable mantenimiento Auxiliar ambiente fsico.

Lder ambiente fsico

Grupo de Estndares Gestin de tecnologa

Lder gestin informacin Auxiliar de sistemas

Lder gestin informacin.

Grupo de Estndares de gerencia de la informacin

Lder gestin informacin Responsable estadstica Epidemiologia Auxiliar de enfermera epidemiologia

Epidemiologia

Grupo de Estndares de mejoramiento de la

calidad

Control Interno Calidad Auditoria Medica Planeacin

Auditoria Medica

8.2 Metodologa para el diseo e implementacin del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad. La metodologa para la implementacin del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad se realizara en base a la Ruta Critica

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8.2.1 Metodologa para la autoevaluacin La primera fase consiste en la socializacin a todo el grupo de la institucin donde se le explica en qu consista el proceso de autoevaluacin y cul es el objetivo de esta. Luego se le entrega a cada miembro del equipo de trabajo los estndares de autoevaluacin de acreditacin para que sean analizados. El proceso se desarrollo en las siguientes etapas: 1. Leer los estndares antes de iniciar la calificacin 2. Interpretar el estndar y aclararle de ser necesario 3. Iniciar la autoevaluacin en campo. 4. Documentar y registrar las fortalezas relacionadas. 5. Determinar las debilidades de la organizacin frente al estndar.

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9. DEFINICION DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES. 9.1 Metodologa para la calificacin de los estndares. Luego de analizado la interpretacin ya anlisis del estndar se pasa a la calificacin que se realiza de acuerdo a la escala de calificacin. 9.1.1 Dimensiones por evaluar. 1. Enfoque: Son las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.

2. Implementacin: Es la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin. 3. Resultados: Son los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques. 9.1.2 Variable de cada dimensin. 1. Enfoque: Sistematicidad: Grado eque el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta a las diferentes reas de la

organizacin o distintos puntos de capitulo. Por Actividad: Grado en que el enfoque es preventivo y preactivo. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el enfoque 2. Implementacin: Despliegue en la Institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en

las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del captulo. Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los

clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsito del estndar. 3. Resultados: Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea o punto del captulo y

alcanzan los objetivos y metas propuestas Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque.

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(PAMEC)

Avance de la Medicin: Grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica de la organizacin en un periodo que le permita si consolidacin y existen indicadores definidos para la medicin del rea o punto del captulo, calidad y pertinencia de los mismos.

Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo.

Comparacin: grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e

internacionales d y la calidad de los mismo con respecto de esas comparaciones. 9.1.3 Formato de autoevaluacin de estndares.

ESTANDAR

ASPECTO CUALITATIVO

CALIFICACION ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS

FORT

ALE

ZAS

OPO

RTU

NID

AD

M

EJO

RA

SOPO

RTE

DE

LAS

FORT

ALE

ZAS

SIST

EMA

TIC

IDA

D Y

A

MPL

ITU

D PR

OA

CTI

VID

AD

CIC

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ALU

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ION

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DES

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INTE

RNO

Y/O

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TER

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TIN

ENCI

A

CO

NSI

STEN

CIA

AVA

NC

E D

E LA

M

EDIC

ION

TEN

DEN

CIA

CO

MPA

RA

CIO

N

TOTAL

9.1.4 Hoja radar para la calificacin de estndares de acreditacin.

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(PAMEC)

variables

ESCALA DE CALIFICACION

1 2 3 4 5

Sistematicidad y Amplitud

En enfoque es espordico, no est

presente en todas las reas, no es

sistemtico y no se relaciona con el

direccionamiento estratgico

Comienzo de un enfoque sistemtico para los

propsitos bsicos del estndar y empieza a

estar presente en algunas reas. El enfoque y los

procesos a travs de los cuales despliega est

documentado.

El enfoque es sistemtico, alcanzable para lograr los propsitos del estndar que se desea evaluar en

reas claves

El enfoque es sistemtico, tiene un grado de

integracin que responde a todos los propsitos de estndar en la mayora de

las reas. Relacionado con el direccionamiento

estratgico

El enfoque es explicito y se aplica de manera

organizada en todas las reas

Proactividad Los enfoques son mayoritariamente

reactivos

Etapas inciales de transicin de la reaccin a

la prevencin de problemas

Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el

manejo y control de los procesos y problemas proactivamente, aun

cuando existen algunas reas en donde se acta

reactivamente

El enfoque es mayoritariamente

proactivo y preventivo

El enfoque es proactivo y preventivo en todas

las reas

Ciclo de Evaluacin y Mejoramiento

La informacin presentada es anecdtica y

desarticulada, no hay evidencias (hechos y

datos)

La evidencia de un proceso de evaluacin y

mejoramiento del enfoque es limitada.

Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados

El proceso de mejoramiento est

basado en hechos y datos (acciones especificas

realizadas y registradas)sobre reas claves que abarcan la

mayora de productos y servicios

Existe un proceso de mejoramiento basado en

hechos y datos como herramienta bsica de

direccin

Existen ciclos sistemticos de evaluacin, la

informacin recogida es consistente, valida,

oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de

mejoramiento

IMPLEMENTACION Y DESPLIEGUE

variables ESCALA DE CALIFICACION

1 2 3 4 5

Despliegue en la institucin

El enfoque se ha implementado en

algunas reas, pero se refleja su debilidad

La implementacin del enfoque se da en algunas

reas operativas principales y existen

brechas muy significativas en procesos importantes

La implementacin est ms avanzada en reas

claves y no existen grandes brechas con

respecto a otras reas

Existe un enfoque bien desplegado en todas las

reas, con brechas no significativas en reas de

soporte

La implementacin del enfoque se ampla

continuamente para cubrir nuevas reas en

forma integral y responde el enfoque definido en todas las

reas claves

Despliegue al cliente interno y/o externo (segn naturaleza y

propsito del estndar)

El enfoque no se despliega hacia los

clientes

Hay evidencias de despliegue en unos pocos clientes pero ste no es

consistente

Hay evidencias de implantacin parcial del

enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mnimo de

consistencia

El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios

y es medianamente consistente

El enfoque se despliega a la totalidad de los

usuarios y es totalmente consistente

RESULTADOS

variables ESCALA DE CALIFICACION

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(PAMEC)

1 2 3 4 5

Pertinencia

Los datos presentados no responden a los

factores, productos o servicios claves del

estndar

Los datos presentados son parciales y se refieren a

unos pocos factores, productos o servicios

claves solicitados en el estndar

Los datos presentados se refieren al desempeo de

algunas reas claves, factores, productos y/o

servicios solicitados

La mayora de los resultados referidos se relacionan con el rea, factores, productos y/o

servicios solicitados en el estndar, alcanzando los

objetivos y metas propuestas

Todos los resultados se relacionan con el rea o

punto del estndar a evaluar y alcanzan los

objetivos y metas propuestas

Consistencia

Solo existen ejemplos anecdticos de aspectos poco

relevantes y no hay evidencia de que sean

resultado de la implementacin del

enfoque

Se comienzan a obtener resultados todava

incipientes de la aplicacin del enfoque

Existe evidencia de que algunos logros son

causados por el enfoque implementado y por las

acciones de mejoramiento

La mayora de los resultados responden a la

implementacin del enfoque y las accione

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