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UNIVERSIDAD DE EL SALVADORFACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICALICENCIATURA EN ENFERMERIA

MODULO VI CICLO II/12

“PRESENTACION DE CASO MARJORY GORDOM REALIZADO A USUARIO F.G.P.

CON DIAGNOSTICO DE LINFOMA NO HODKING EN GANGLIO INGUINAL

IZQUIERDO SERVICIO DE UNCIT

HOSPITAL NACIONAL ROSALES.”

SISTEMA LINFÁTICO.

Edemas sin dolor en los ganglios linfáticos del cuello, la axila, la ingle o el estómago.

Fiebre sin razón aparente. Diaforesis nocturnos abundantes. Sentirse muy disnea y fatiga. Dolor en el abdomen o los huesos sin

razón aparente, y angina de pecho. cefalea. Sangrar con facilidad, por ejemplo por

la nariz o las encías. Mareo. Dolor, hormigueo, adormecimiento, en

especial en manos, pies y dedos de ambos.

una sensación de distencion abdominal bajo las costillas del lado izquierdo.

Masas indoloras en el cuello, la axila, el estómago o la ingle.

ASPIRACION DE LA MEDULA OSEA. HEMOGRAMA TAC

RADIOTERAPIA. QUIMIOTERAPIA.

Vincristina.Prednisona.

Dexametasona.Doxorrubicina.Ciclofosfamida.

TERAPIA BIOLOGICA.celulas madres de bovino y trucha

DIETO TERAPIA

Antioxidantes

Vitaminas y

minerales

Antioxidantes

Proteínas

Carbohidratos

Agua

Exámenes de química

sanguínea

Conteo sanguíneo completo.

TAC.

Biopsia Ganglio Linfático.

Radiografía.

COMPLICACIONES

Anemia hemolítica auto inmunitaria Efectos secundarios de los fármacos

quimioterapéuticos, perdida de peso,nauseas vomitos, diarreas ,alopecia,fibrosis pulomonar

Infeccciones por depresion inmunologica Situaciones que requieren asistencia

médica: Paro cardiorespiratorio, ICC,EAP , ECV .C.D.IMUERTE

Signos Vitales cada hora. Aspirar pcte cada vez que se necesario. Valorara signos, síntomas para prevenir

complicaciones. Participación en la administración de la

quimioterapia, transfusiones sanguíneas, hemoderivados, etc.

Cumplir con medicamentos. Realizar Curaciones de CVC, sondas SNG Y STU. Reportar a medico si hay signos de infección. Cumplir administracion de medicamentos. Cumplir alimentación enteral. Permeabilidad y mantenimiento de CVC. Aliviar al dolor. Mejorar bienestar emocional, mental y espiritual. Educación sanitaria.

FUENTE DE DATOS: Abuela de la paciente.Pcte F.G.P de sexo femenino soltera de 20 años de edad con ocupación de estudiantes en manualidades, procedente del departamento de san salvador. Con dirección actual colonia monte blanco pasaje 2 block 2 Soyapango.

Abuela refiere que la paciente no puede leer ni escribir, pertenece a la religión católica.

PATRON 1: PERCEPCION DE LA SALUD. Pte con antecedentes medico, quirúrgicos:

a los 12 años de edad fue operada de apendicitis y a los 17 años fue esterilizada, en su infancia padecía de convulsiones y a la vez abuela refiere que su nieta tiene un leve retraso mental y tiene controles en el Hospital Nacional Psiquiátrico.

El motivo de consulta “traje a mi nieta al Hospital, porque padece mucho de cansancio, dolor en el pecho y decía que sentía pesadez en la pierna , porque recibió un golpe con una pelota”

Historia de la presente enfermedad: El dia 05/08/12 “se encontraba en la escuela, de pronto presento un fuerte dolor en el pecho y en el vientre y se tomo una dorival y no se quita el dolor y presento una hinchazón y decidí traerla al hospital”

El día 28/09/12: Pte con un mes de haber presentado dolor en MII , consulta en clínica particular, por lo que se sospecha Trombosis Venosa profunda de MII.

El día 15/10/12: Se realiza doppler en región inguinal y se le encontraron ganglios con grasa la mayor de este es de 1.3cm y la menor es de 0.8cm.

El día 18/11/12: Se reciben tres muestras nodulares que variaron entre 0.5cm y 0.3cm de color castaño claro hay fragmentos de tejido con neoplasia maligna de origen linfoide constituido por células grandes con los núcleos hipercromaticos.

Resultados: positivo- células tumorales.

Dx. Linfoma maligno no hodking difuso de ganglio linfático en ingle MII.

 

20/10/12: Se realizo aspiración de medula ósea, se realizo tomo placa de rayos x e investigación de neumonía.

23/10/12:Pcte presenta insuficiencia respiratoria neumonía aspirativa, ventilación mecánica hay evidencias febriles con leucocitos, con estertores pulmonares sin compromiso hematológico.

01/11/12: Pcte con historia de 3 meses de edemas de MII progresivo acompañado de adenopatía inguinal izquierda. La cual junto a exacerbación de edema hay crecimiento de adenopatía hay descripción de episodios febriles intermitentes con diaforesis profuso.

Biopsia: neoplasia de origen linfoide constituido por células grandes con núcleos hipercromasia.

Gases arteriales 05/11/12 Ph. 7.63 Po2 78.8 Pco2 22.8 Hco3 23.8 Be(b) 4.7 Be (ecf) 2.9

Química sanguínea: 05 de noviembre 2012.

Albumina 2.04 3.50-5.00 Glucosa 137 mg/dl 70-100 Nitrógeno ureico 21 mg 5-18 mg/dl Creatinina 0.61 mg/dl 0.40-1.50 Acido ureico en sangre 2.53 mg/dl 2.50-7.00 Sodio 143 meq. 135-150 Potasio 2.7 meq 3.5-5.5 Cloro 110 meq 100-115 Fosforo 2.31 meq 3-5 Fosfatasa alcalina 68 30-125

Pruebas hematologicas

Hemoglobina: 7.1 rango normal 12-14 mg/100

Hematocritos: 21.7 % Plaquetas: 136,000 mm3

TRATAMIENTO MÉDICO ENSURE 500CC X SNG C/8HORAS +50 CCDE AGUA TOMA DE S/V CADA HORA BH Y DIURESIS CADA 8 HORAS. Ventilación mecánica PA 10 , FIO2 60%, peep 4, Tidal 700 ,FR 12 CUIDADOS DE SONDAS, CATETERES, SNG CON SUCCION. SUERO MIXTO LITRO EV+20meqSO4mg/DIA IMIPENEN 500mg IV. C/6HORAS. VANCOMICINA 1gr.+ssn0.9% IV A PASAR 12 HORAS. FLUCONAZOL 200mg IV C/12HORAS. TRANSFUNDIR 1U FUROSEMIDA 20MG IV C/8HORAS METOCLOPRAMIDA 20MG IV C/8HORAS. LANZOPRAZOL 30MG X SNG C/DIA. INSULINA (INPH) 12U PRE DESAYUNO NODROPARINA 57000u SC C/DIA. SULCRALFATO 1gr x SNG C/DIA ACIDO VALPROICO 500MG X SNG C/8HORAS.

PATRON 2: NUTRICIONALES Y METABOLICOS.

Pte que presenta piel seca, pálida, fria,edema generalizado, con lesiones, con alopecia moderada.

Con estado cutáneo con presencia ulceras por presión a nivel de zona sacra y zona de compresión en MID a nivel de calcáneo. Se observa en cavidad oral lesiones y sangramiento moderado. Pte que con Tubo orotraqueal, Sonda orogastrica cerrada.

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Pte que se observa con limitaciones, dependiente del personal de enfermería para realizar sus cuidados personales.

Aparato Respiratorio: Pte con ventilación mecánica con SIEMV asistida, Respiraciones programadas 12, Fio2 60%, FR pte 43 por min, sato2 98%.

Aparato Cardiovascular: pte con monitoreo cardiaco con taquicardia sinusal, FC 150 por min, PA 120/70 mmHg, PAN 98.

Musculo esquelético: Miembros inferiores asimétricos, ya que presenta masa neoplasia en MII.

PATRON 6: COGNITIVOS PERCEPTUAL

Pte conciente con actividad pupilar, se observa levemente reactivo, ya que solo a la voz apertura ocular.

Escala de GlasgowParámetros y puntuaciones

Apertura de ojosEspontanea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1

Respuesta verbal Orientado 5 Confuso 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 Ninguna 1

Respuesta motora A ordenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada ante dolor 4 Flexión inapropiada 3 Extensión 2 Ninguna 1

PACIENTE TIENE UNA PONDERACION DE 5

NUMERO

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

1 Patrón Respiratorio Ineficaz R/C ventilación mecánica prolongada E/P taquipnea y taquicardia.

2 Deterioro del intercambio gaseoso R/C a cultivo de (Staphylucocus Aereus) E/P secreciones purulentas y sanguinolentas.

3 Alteración de la Perfusión Histica R/C trastornos del sistema circulatorio E/P Hb= 7.1 .

4 Termorregulacion ineficaz R/C procesos infecciosos E/P Aumento de Tº 38º y diaforesis

NUMERO DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

5 Alteración de la integridad de la piel R/C inmovilidad E/P ulceras por decúbito a nivel del sacro y zonas de compresión en el MII en el talón.

6 Trastorno de la movilidad física R/C reposo absoluto y prolongado por la enfermedad E/P ser un paciente dependiente de cuidado .

7 Exceso de volumen de líquidos R/C presencia de linfoma MII E/P edema generalizados, balance positivo.

8 Trastorno de la mucosa oral R/C a quimioterapia, irritación mecánica secundaria a TOT, SNG E/P xerostomía y lesiones en la boca.

9 Afrontamiento familiar ineficaz R/C diagnostico de la paciente.

NUMERO

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

10 CP=riesgo de infección por catéter central.

11 CP= Riesgo de Infección por sonda vesical

12 CP=Tromboflebitis, tromboembolia pulmonar

13 CP=Muerte.

PLAN DE CUIDADOS Nº 1DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

PLANIFICACION EJECUCION Y EVALUACION

Patrón Respiratorio Ineficaz

R/C ventilación mecánica

prolongada E/P disnea,

taquipnea y taquicardia.

Razón de prioridad: es el estado

en que la inspiración o espiración

no proporciona una ventilación

adecuada. La ventilación

mecánica se conoce como todo

procedimiento de respiración

artificial que emplea para suplir o

colaborar con la función

respiratoria de la pcte, , de forma

que mejore el intercambio

gaseoso.

El ventilador mecánico garantiza

un flujo de oxigeno constante para

favorecer el intercambio gaseoso

y disminuir la disnea.

  Objetivo: Niña F.P mantendrá un patrón respiratorio eficaz durante EL TURNO. Resultado Esperados:Que el usuario presente una mejoría en su ventilación y poder disminuir el fio2. Que el usuario presente reducción del esfuerzo respiratorio durante la ventilación mecánica, evidenciado por la ausencia de empleo de músculos accesorios. PLAN DE OBSERVACIÓN:Observar la saturación de oxigeno frecuencia respiratoria, presión de vías aéreas, FIO2 y la saturación de oxigeno. Observar las alarmas del ventilador y los parámetros y durante el turno.Signos vitales

El 07/11/2012 se cumplió el plan de cuidados integrales a paciente crítico. En el plan de observación la paciente se deja llevar por la V.M y tubo orotraqueal y no ha presentado problemas en la ventilación mecánica P/A, durante el turno no sonó ninguna alarma y no presentó parámetros anormales, se anotaron signos vitales cada hora en lo cuales presento T/A 126/70 PAM: 98 Tº 38. FI02: 60% SO2: 98%. FC 150. Se aspiran secreciones sanguinolentas aspecto espeso. Sus valores gasométrico alterados. (ver valores F1) Cuidados de TOT se cambia gasas de fijación de tubo se vigila ventilación del paciente FR: 12. Se toman signos vitales T/A: 125/60 FC: 150; FR: 43; Tº: 38º; PAM 98; FIO2 60% So2: 98%.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

PLANIFICACION EJECUCION Y EVALUACION

PLAN TERAPÉUTICO:Mantener al usuario con respaldo de 35ªAspiración de secreciones las veces necesarias y realizar lavados bronquiales.Controlar valores de gasometría arterial cada vez que sea indicado.Realizar cuidados de tubo oro traqueal.Realizar monitoreo de signos vitales. FR= FC= So2= Realizar cambios de gasa del tubo oro traquealCumplir antibióticos: vancomicina cada 12/horas. Imipenen c/8horas.FluconazolTomar y reportar cultivo de secreciones bronquiales.

 PLAN DE EDUCACION:Explicar a los familiares sobre procedimientos de aspiración de secreciones en la cual ayuda al paciente a mantener sus vías respiratorias libres de secreciones y así evitar el esfuerzo respiratorio.

.En el plan educación se espero a la visita (familiar) para explicarle un poco sobre los procedimientos invasivos que se le realizaron a la paciente. Se explica sobre aspiración de secreciones para mantener limpias sus vías respiratorias.

PLAN DE CUIDADOS #2.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

PLANIFICACION EJECUCION Y EVALUACION

Deterioro del intercambio gaseoso R/C a cultivo (Staphylucocus Aereus) E/P secreciones purulentas y sanguinolentas.   Razón de prioridad:Alteración por acumulo de secreciones influye en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar.

OBJETIVOSEl paciente será capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz. Sat O2≥ MAYOR A 90%

RESULTADOS ESPERADOS.Vías aéreas permeables.Pcte sin acumulo de secreciones bronquiales.Pcte que mantengan buena entrada y salida de oxigenación.

PLAN DE OBSERVACION.Observar si hay presencia de taquipnea. SatO2, presión pico ventiladorObservar salida de secreciones bronquiales.

El 07 de noviembre de 2012 se cumple el plan de observación se ausculta al paciente y se encuentran ruido anormales sibilancias, roncus y estertores.

Pcte presenta taquipnea de 43x` en el plan terapéutico al momento de aspirar secreciones se observan purulentas, leve sanguinolentas. Pcte mantiene monitoreo cardiaco de P/A 126/70 presenta taquicardia sinusal 150x’ y FR= 43X’. se le realiza un cultivo de esputo y se obtuvieron resultados positivos de staphylococcus aureus.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

PLANIFICACION EJECUCION Y EVALUACION

PLAN TERAPEUTICOS aspiración de secreciones las veces necesarias. Realizar lavados si hay necesidadMonitorización de los signos vitales. FC= FR= Tº= P/A=sat de la So2.Realizar nebulización según indicación medica.Cumplir tratamiento de antibióticos: vamcomicina c/12horas. Imipenen cada /6 horas. Fluconazol cada dia.

 PLAN EDUCACIONAL.Orientar al familiar a la hora de la visita lavarse las manos y también al salir del servicio.

Se realizo nebulización. Y se le da seguimiento con sus antibióticos a las 10.00am cumpliendo vancomicina c/12horas y imipenen cada 6/horas. En el plan educacional se oriento a la familia a lavarse las manos antes de tocar a nuestra paciente.

PLAN DE CUIDADOS Nº 3DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

PLANIFICACION EJECUCION Y EVALUACION

Alteración de la Perfusión Histica R/C trastornos del sistema circulatorio E/P Hb= 7.1 

Razón de prioridadEstado en que la persona experimenta o esta en riesgo de experimentar una disminución en la nutrición y la respiración celular, debido a un descenso de la CIRCULACION CAPILAR

Objetivo: Pcte será capaz de mantener hb y ht en control, para ayudar a mantener la hemoglobina dentro de los valores normales para disminuir los síntomas de la anemia.

Resultados EsperadosMantener hemoglobina de 12.1 a 15.1 g/dL.Disminuir el gasto cardiaco, disnea y taquicardia del pacte.Mantener SO2 adecuada 99%

PLAN DE OBSERVACIÓNVigilar signos vitales fcVigilar el recuento glóbulos blancos y hematíes principalmente.Observar su color cianosis), temperatura, pulso, textura (tacto áspero), si hay inflamación y ulceraciones en las extremidadesObservar si hay excesiva sequedad en la piel.

El 07/11/12 se dio seguimiento de plan de observación verificando los valores de hemoglobina 7.1, plaquetas 13.0 y hematocritos 21% se observo color palida de piel, mantenía un estado febril a 38º. En el plan de terapéutico se le administra dipirona para bajar la temperatura. Mantiene una ventilación adecuada en P/A fiO2 =60% frecuencia respiratoria del Pcte= 43X’ tigger=12 peep=6. FC= 152x`Se mantiene un balance estricto de líquidos y eliminación. Queda positivo con 600cc. Se encuentra edematizados miembros superiores y inferiores . En el plan educacional se le oriento a la familiar que consiga donantes de sangre para ayudar a la paciente en su recuperación.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

PLANIFICACION EJECUCION Y EVALUACION

Tomar nota o registrar los cambios que se produzcan en el estado de la piel.

PLAN TERAPÉUTICOTramitar sangre en banco de sangre preguntar a familiares si ya tienen donantesTransfundir unidades de plaquetas, hemoglobina. Controlar los signos vitales p.v.c.. pulso, gasto cardíaco. Control diario de ht y hb y reportar Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.Colocación una ventilación adecuada, manteniendo las vías aéreas despejadas (debido a la disnea del paciente)Control del patrón respiratorio Oxigenoterapia, si fuera necesario (aunque sólo se requiere en períodos de crisis).

PLAN DE EDUCACIONOrientar a los familiares la importancia de donadores de sangre para satisfacer la demanda que necesita el cuerpo.

Preguntas ¿?

BIBLIOGRAFÍA

s•Brunner y Suddarth, Enfermería Medico Quirúrgico VOL. I Y II; Séptima edición. 1994 paginas 202- 526.•Grupo Editorial, Diccionario de Medicina, edición Océano 1997.•Rodolfo Rodríguez, Vademécum Académico de medicamentos, Quinta Edición paginas 177, 241, 611, 742.•Grupo editorial Océano, Manual de Enfermería, edición española, 1994.

MUCHAS GRACIAS

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