Patología respiratoria en pediatría
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PATOLOGÍA AGUDA DE VÍAS PATOLOGÍA AGUDA DE VÍAS RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍARESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA
LARINGITIS AGUDA, BRONQUIOLITIS, SIBILANTES RECURRENTES Y CRISIS
ASMÁTICAS
ARANTXA ARREGI PURIFICACIÓN GONZALEZ
Manejo de la laringitis
• La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en niños
• Incidencia: 3-6% en menores de 6 años (6 m-3 a)
• Otoño/invierno, brote epidémico
• Enfermedad respiratoria por inflamación de la laringe (espacio subglótico) caracterizada por:
Laringitis aguda
Laringotraqueitis
Laringitis o crup espasmódico
Disfonía
Estridor inspiratorio
Tos perruna
Dificultad respiratoria
Frecuente: 1-3 parainfluenza1-3 parainfluenza,
Otros:, VRS, Influenza A y B, adenovirus, rhinovirus, coronavirus, mycoplasma pneumoniae
Crup.Espasm. Laringotraqueitis aguda
Epiglotitis Traqueítis b.
Etiología Alérgica + infección
leve
Vírica (Parainfluenzae 1,2,3)
Bacteriana (H.influenzae)
Bacteriana (S.aureus)
Edad 3 meses-3años 6 meses-3 años 1-6 años 3 meses-3años
Pródromo No IRS Leves síntomas de IRS
IRS. Laringotraqueitis
Fiebre No Sí, variable Sí, alta, 39-40ºC Sí, variable, alta
Tiempo de instauración
Súbita, nocturna 12-48 horas Rápido 412 h Variable
Tos ronca Sí Sí No, voz apagada Variable
Estridor Sí, moderado Sí, grado variable Poco llamativo, tono apagado
Sí grave
Disfagia No No Sí No
Babeo No No Sí No
Trismo No No Sí No
Aspecto tóxico No No Sí Sí,moderado-grave
Laringitis aguda
Diagnóstico es CLÍNICO
· El objetivo de la evaluación es el diagnóstico precoz de los casos severos e instauración inmediata del tratamiento.
· El estridor en reposo y las retracciones (subcostales, intercostales y supraesternales) son los dos rasgos clínicos críticos.
·Puede ser grave . El 5% de los casos necesitan hospitalización y de los ingresados menos del 1% requieren asistencia ventilatoria.
· Curso benigno. Procesos autolimitados ( dos-cuatro días).
Disfonía
Estridor inspiratorio
Tos perruna
Dificultad respiratoria
• LT: pródromos
• LE: súbito
No RX de forma rutinaria, únicamente en caso de duda diagnóstica
Escala de Westley
Sat O2 por pulsioximetría
Descriptor EscalaEstridor Retracción Entrada de aire Cianosis Conciencia Total puntuación
NingunoCon la agitaciónEn reposo NingunaLeveModeradaGrave NormalDisminuidaMarcadamente disminuida NingunoCon la agitaciónEn reposo NormalDesorientado
0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5 0-17
Leve:1-2 Moderada 3-4 Grave > 8
Diagnóstico diferencial
• Laringitis espasmódica
• Laringotraqueítis vírica
• Epiglotitis
• Traqueítis bacteriana
• Absceso periamigdalino
• Absceso retrofaríngeo
• Cuerpo extraño
• Laringotraqueomalacia
• Ingestión de tóxicos corrosivos (cáusticos)
• Edema angioneurótico
• Estenosis subglótica,
• Malformaciones
• hemangiomas
• Papilomatosis
• Compresión extrínseca (anillo vascular)
• Difteria
TOS CRUPALTOS CRUPALESTRIDORESTRIDOR
Tratamiento
• No farmacológico
• Humedad (aire humidificado con vapor caliente), (exposición al aire frío 5-10 min)
• No evidencias (escalas clínicas)
• Oxígeno
• Moderada-grave y/o SatO2 <92%
• humidificado
Tratamiento
• Farmacológico
•CorticoidesCorticoides (Grado A)
• Dexametasona, oral, IM
• 0,15-0,6 mg/k , dosis única
• Prednisolona
• 1mg/k dosis única o 1mg/ cada 12h
• Budesonida nebulizadarenalina nebulizada
Tratamiento
• Farmacológico
•Adrenalina nebulizada Adrenalina nebulizada (Grado A)
•Dosis: 0,5 ml/k (máximo 5 ml), 1:1000, nebulizada a flujos bajos
•Rápida respuesta, duración limitada observación 3-4 horas
•Repetir dosis. Su necesidad refleja gravedad.
•Monitorización estrecha
Valoración clínica1
Posición adecuadaAmbiente tranquilo
Leve. Escala < 3
Moderada. Escala 4-8
Grave. Escala >8
Alta- Medidas generales- Dexametasona v.o. 0,15-0,6 mg/kg *
- Medidas generales- Dexametasona v.o.ó im 0,15-0,6 mg/kg *
Mejoría
No mejoría
Observación 2-4 h.Observación 2-4 h.
Alta
- Medidas generales- Dexametasona v.o.ó im 0,15-0,6 mg/kg- Adrenalina nebulizada ***
Derivación
1 Según Escala Westley* dosis única*** Adrenalina 1:1000: 0,5 ml/ kg (máx. 5ml) + s.fisiológico hasta 5 ml a un flujo de 5 l/min**** En el ingresado la adrenalina se puede repetir cada 2-4 horas
Derivación
Manejo de la bronquiolitis
¿de qué estamos hablando?
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias.
Precedido de cuadro respiratorio de origen viral
Afecta niños menores de 2 años (<1a).McConnockie 1993
Inflamación, edema, necrosis de cel. epiteliales que recubren bronquiolos.
FR para el desarrollo de bronquitis sibilantes recurrentes y asma.
Epidemiología
Incidencia anual del 10% en lactantes
Causa frecuente de hospitalización en lactantes (2-5%). VRS (60-80%)
Otros virus: Rinovirus, Bocavirus, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, influenza, coinfecciones.
Morbimortalidad dependiente de factores de riesgo
Ondas epidémicas anuales. Estacional. Predominio invernal (noviembre-abril).
Incidencia máxima a los 6 meses (2-4m).
Diagnóstico
El diagnóstico se debería basar en la Hª clínica y E. física. No se deben emplear de manera rutinaria P. complementarias para el diagnóstico. Grado B
• Clínico
• Hª clínica compatible
• Exploración física
Edad < 24 meses.
Primer episodio.
Dificultad respiratoria (inicio agudo).
Pródromos catarrales.
Los objetivos de la evaluación del lactante que presenta tos y/o sibilancias incluyen valorar la gravedad del episodio y de los factores que incrementen el riesgo de enfermedad grave o de complicaciones
La hipoxia (SatO2< 94%) es el mejor predictor de la gravedad. Se correlaciona con la taquipnea pero no con las sibilancias o tiraje.
SatO2 FRSibilant
esMusculatura accesoria
0 SatO2 >94% <50rpm LevesNinguna
Leve Intercostal
194%>
SatO2>92%50-60rpm
Toda la espiració
n
Intercostal moderada y
supraesternal
2 SAtO2<92% >60rpm
Inspiratorias/
espiratorias
IntensasAleteo/Bamboleo
Escala Wood-Downes modificada
Factores de riesgo
a) Afectación leve: 0 a 3 puntos
b) Afectación moderada: 4-5 puntos
c) Afectación severa: 6 o más puntos
• Prematuridad (<37 s)
• PRN <2,5 kg.
• Edad < 3 meses
• Enfer. pulmonar crónica
• CC hemodinámicamente inestable
• Inmunodeficiencias
• Enf.neurológica
• Tabaquismo pasivo
• Hacinamiento
• Gemelaridad
• Hermanos
• Guardería
Factores de riesgo
Factores favorecedores
En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para valorar la derivación desde la Atención Primaria a un centro hospitalario?
• Rechazo de alimento o intolerancia digestiva
• Deshidratación
• Letargia
• Historia de apnea
• Taquipnea (>60-70rpm)
• Dificultad respiratoria moderada o grave (tiraje, aleteo nasal, quejido, cianosis)
• Saturación de O2< 92-94%
• Diagnóstico dudoso
GPC 2011
A considerar
• Edad (<2-3 meses)
• Presencia de comorbilidades
• Inicio de la sintomatología < 72 h
• Situación socioeconómica, factores geográficos y dificultad de transporte
• Capacidad de los padres para evaluar la gravedad
✓
Tratamiento·EL objetivo del tratamiento es mantener una adecuada hidratación y oxigenación.
• Antitérmicos• Elevar la cabecera de la
cuna.• Lavados nasales. • Aspiración de
secreciones.• Tomas fraccionadas
De soporteDe soporte
• La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las primeras 48-72 horas.
• Aspirar las secreciones respiratorias:• antes de las tomas
• cuando se objetiven signos de obstrucción de la vía respiratoria alta
• utilizar suero fisiológico antes de la aspiración de secreciones.
• No se ha demostrado la utilidad de la humidificación por lo que no se recomienda su uso
• Aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna)
• No se recomienda fisioterapia respiratoria
• Dar información adecuada a los padres
• Evitar el humo de tabaco
✓
Tratamiento Farmacológi
coFarmacológi
co
• No se recomienda su uso de forma rutinaria Grado A
• Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas.
• No disminuyen tasa de ingresos ni días de estancia hospitalaria.
• Adrenalina algo superior a salbutamol
• Valorar realización de prueba terapéutica y sólo continuar si hay respuesta Grado A
Broncodilatadores: β2 adrenérgicos adrenalina
nebulizada
Suero salino hipertónico (SSH)
El SSH al 3% nebulizado en los pacientes ingresados con bronquiolitis aguda, nebulizado solo o con broncodilatadores, en dosis repetidas, es un tratamiento útil para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda su utilización. Grado A
Tratamiento Farmacológi
coFarmacológi
co
De soporteDe soporte Oxígeno
• Dificultad respiratoria grave y/o SatO2 <92%
• El tratamiento en esta situación es hospitalario con oxígeno y apoyo de la ventilación (CPAP, ventilación asistida)
Glucocorticoides y antibióticos: sistémicos, inhalados …
• No se recomienda su uso de forma rutinaria
No se recomiendan antitusivos, mucolíticos, descongestivos.
Evolución. Sibilancias recurrentes (SR)
En la mayoría de los casos se resuelve en 7-12 dias.La mortalidad es < 1%Mayor riesgo de sibilancias recurrentes. Más frecuentes hasta los
cinco años
ComplicacionesOMA supurada (hasta el 50% en los 10 dias subsiguientes)Neumonia. Actelectasias con/sin distrés respiratorio.Deshidratación Menos frecuente bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio,
arritmias.
PrevenciónEvitar el contacto de lactantes con adultos y niños acatarradosEvitar la exposición al humo de tabaco.Se recomienda la lactancia materna.Los niños con bronquiolitis no deben acudir a guarderíaNo está indicado el tratamiento con GCI ni MonteLukast para la
prevención de sibilantes recurrentes PALIVIZUMAB: prevención en niños de alto riesgo ( criterios
estrictos de selección)
Bronquiolitis leve. escala:leve. SatO2 >95%
. FR < 50 rpm
Bronquiolitis leve. escala:leve. SatO2 >95%
. FR < 50 rpm
Evaluación inicial(tras permeabilización de la vía aérea y posición correcta)
Historia, Exploración físicaEscala clínica, SatO2
Evaluación inicial(tras permeabilización de la vía aérea y posición correcta)
Historia, Exploración físicaEscala clínica, SatO2
Bronquiolitis moderada. escala: moderada. SatO2 92-94%
. FR 50-60 rpm
Bronquiolitis moderada. escala: moderada. SatO2 92-94%
. FR 50-60 rpm
Bronquiolitis grave. escala: grave. SatO2 < 92%
. FR > 60 rpm
Bronquiolitis grave. escala: grave. SatO2 < 92%
. FR > 60 rpm
AltaAltaTerapia de soporteTerapia de soporte
ConsejosConsejos
- OO22 si SatO si SatO22<93%<93%
- Prueba salbutamolPrueba salbutamol**::- MDI:2-4 puff MDI:2-4 puff
- Terapia de soporte- Terapia de soporte
Mejoría
AltaAltaSalbutamol (si respuesta)Salbutamol (si respuesta)
Terapia de soporteTerapia de soporte
DerivaciónDerivación
- OxigenoterapiaOxigenoterapia- Salbut.+SSH 3% oSalbut.+SSH 3% o- Adrenalina nebu.+SSH 3%Adrenalina nebu.+SSH 3%- Terapia de soporteTerapia de soporte
No mejoría
* * Si atopia personal-familiar: Prueba de respuesta a salbutamol inhalado MDI
Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/k(0,03 ml/k) + 2 ml SSH 3%Adrenalina (1:1000) nebulizada: 1 ml + 2 ml SSH 3%
BIBLIOGRAFÍA
Bronchiolitis in infants and children: treatment, outcome and prevention. Ultima actualización 01/31/2014.
Callén Blecua M., Cortes Rico O. (2010) El pediatra de atención primaria y la laringitis aguda-croup. Disponible en www.aep.org/gvr/protocolos.htm
Callen Blecua M., Torregrosa Bertet M.J., Bamonde Rodriguez L.(2010) Grupo de vías respiratorias. Disponible en www.aep.org/gvr/protocolos.htm
Korta Murua J. (2012) Manejo de la laringitis y bronquiolitis.
Cahrles R. Woods. Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Ultima actualización en 02/28/2014
Patología aguda en pediatría (2013) Volúmen 9, revista nº5 AMF (241-300).
GPC sobre la bronquiolitis aguda. Plan de calidad para el sistema de salud del Ministerio de Sanidad y política social (2010).