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PRACTICA 7

INFECCIONES DE LA PIEL

Dr. David Larreátegui – Docente de Cátedra

Sr. David Acosta – Ayudante de Cátedra

7.1.INTRODUCCIÓN

7.2.COLONIZACIPON DE LAS HERIDAS

7.2.TIPOS DE HERIDAS Y LESIONES DE LA PIEL

7.3.INFECCIONES BACTERIANAS

7.4.INFECCIONES FÚNGICAS

7.4.DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCIONES DE LA PIEL

7.5.MÉTODOS DIAGNOSTICOS

7.6.IDENTIFICACION MICROBIOLOGICA DE HONGOS

INTRODUCCION

Las infecciones de piel y tejidos blandos incluyen a todas las que afectan a piel y anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculo estriado y son, junto con las infecciones de las vías respiratorias, las infecciones más frecuentes en clínica humana.

Estas infecciones pueden estar producidas por una amplia variedad de microorganismos que forman parte de la flora de la piel y de las mucosas, y también proceder del medio ambiente. Estos microorganismos penetran en el organismo a través de soluciones de continuidad en la piel o en las mucosas, secundariamente a la producción de una herida traumática, de una quemadura o de una mordedura (origen exógeno), como complicación de la cirugía (origen endógeno) o pueden producirse desde un foco de infección distante a través de la sangre (diseminación hematógena). El espectro de este tipo de infecciones abarca desde procesos leves hasta cuadros graves con gran afección sistémica que precisan de una intervención inmediata.

MECANISMO EXOGENO DE DEFENSA DE LA PIEL AL HUESPED

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COLONIZACIÓN BACTERIANA

El tejido subcutáneo expuesto es un excelente medio de cultivo para la colonización y proliferación de los microorganismos, que dependen de las características de la lesión (tipo de herida, profundidad, localización, grado de perfusión sanguínea, inmunidad y otros factores como la presencia de material extraño o tejido necrótico), y de factores propiamente microbianos, como la carga bacteriana y los factores de virulencia de los microorganismos.Los microorganismos que colonizan las heridas provienen del entorno ambiental, de la propia microbiotaflora de la piel y de la microbiota flora comensal de mucosas (especialmente mucosa oral, gastrointestinal y genitourinaria).

Barrera epidérmica

Queratina

Ph cutáneo Sustancias cutáneas

antibacterianas

Respuesta inmune

Factores nutricionales

Flora bacteriana en áreas

especificas

S. epidermidisCorynebacteriumMicrococo

Residente

S. aureusS. pyogenes

Transitoria

P. aeruginosaE. coli

Hospitalarias

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Tradicionalmente se consideran potencialmente patógenos a los estreptococos beta-hemolíticos, Staphylococcus. aureus, Enterococcus spp., Bacillus anthracis, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos como las Enterobacteriaceae, tanto en las heridas agudas como en las crónicas. No es despreciable la presencia de microorganismos anaerobios en ambos tipos de lesiones (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. Y Peptostreptococcus spp.). La microbiota flora anaerobia está implicada en un 38-48% de los procesos, según las diferentes series.

Se consideran microbiota flora habitual los siguientes microorganismos aerobios: (Corynebacteriumspp., estafilococos coagulasa negativo, Micrococcus spp.,Aerococcus spp., especies de Neisseria spp. no patógenas, y estreptococos alfa y no-hemolíticos, etc.,) y anaerobios (Propionibacteriumspp., Clostridium spp.,Peptostreptococcus spp.).

No obstante, existen excepciones. El aislamiento de un estafilococo coagulasa negativo en cultivo puro en muestras significativas (por ejemplo,.ej., esternotomía, piel del orificio de entrada de un catéter central, prótesis articular o de cualquier dispositivo –consultar guía clínica de la SEIMC "Guía de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones asociadas a biomateriales") puede ser significativo valorable. En ese caso debe realizarse su identificación y antibiograma según el protocolo correspondiente.Las infecciones pueden ser bacterianas, parasitarias, víricas y fúngicas.

INFECCIONES BACTERIANAS

Las bacterias que más frecuentemente producen infecciones cutáneas son los estafilococos y estreptococos; este tipo de infecciones se denominan piodermitis. Otros agentes bacterianos que pueden originar infecciones cutáneas aunque con menor frecuencia son: clostridios, micobacterias no tuberculosas, corinebacterias, bacilos gramnegativos e infecciones polimicrobianas mixtas.

EstreptococosLos estreptococos son cocos grampositivos dispuestos en cadenas, anaerobios facultativos, catalasas negativas, ampliamente difundidos en la naturaleza y son responsables de numerosas enfermedades que afectan al hombre. El S. pyogenes exhibe un antígeno de grupo A sobre su pared celular y una zona grande de beta-hemólisis cuando es cultivado en placa de agar sangre, por esto es llamado estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

EstafilococosLos estafilococos son cocos grampositivos que se agrupan en forma de racimos, tienen alrededor de 1 µm de diámetro; son anaerobios facultativos, inmóviles y no esporulados.Staphylococcus aureus es la bacteria más importante, es un microorganismo coagulasa positivo, fermenta el manitol, desarrolla colonias color oro y es catalasa positivo. Es un miembro constante

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de la flora microbiana, en el 10 al 20% de la población. Estas bacterias se acumulan de preferencia en las cavidades nasales (35%), perineo e ingles (20%), axilas (5 a 10%), ombligo y manos (13%). El S. aureus es un patógeno agresivo, produce muchos componentes celulares y productos extracelulares que contribuyen a su patogenicidad.Los componentes celulares que forman parte de la estructura bacteriana consisten en:• Peptidoglicanos• Proteína A• CápsulaLos componentes extracelulares (factores de virulencia no estructurales) se refieren a enzimas y toxinas producidas por la bacteria.• Enzimas

Catalasa: evita la acción de los radicales tóxicos al degradar el peróxido de hidrógeno producido durante la fagocitosis.

Coagulasa: convierte el fibrinógeno en fibrina al unirse a la protrombina, favoreciendo la formación de coágulos, durante la infección, al interior de este coáguloquedan atrapados células fagocíticas, detritus celulares y bacterias, originando abscesos.

Otras: hialuronidasa, lipasa y ADNasa.• Toxinas

Leucocidinas: produce degranulación y lisis de los granulocitos. Exfoliatina: toxina causante de la descamación de la piel y formación de ampollas

intraepidérmicas en la piel. Toxina 1 del síndrome de shock tóxico (TSST-1). Enterotoxinas: Las enterotoxinas B y C responsable del síndrome del shock tóxico en cerca

del 50% de los casos no menstruales.

Enfermedades cutáneas causadas por estreptococos y estafilococos

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• Estafilococos

– Impétigo– Ectima– Foliculitis– Furúnculo, furunculosis– Ántrax– Foliculitis de la barba– Periporitis– Hidrosadenitis– Síndrome de la piel escaldada– Síndrome del shock tóxico– Escarlatina estafilocócico

• Estreptococos

– Impétigo– Ectima– Erisipela– Celulitis– Dactilitis ampollosa distal– Enfermedad perianal– Fascitis necrotisante– Escarlatina

La foliculitis, la forunculosis y la piodermitis estafilocócica (ántrax) se producen por abscesos localizados dentro de los folículos pilosos o alrededor de ellos. Estas infecciones se diferencian entre sí sobre la base del tamaño y el grado de compromiso de los tejidos subcutáneos.La mayoría de microorganismos producen lesiones por la obstrucción del folículo piloso con aceites de la piel (secreción sebácea) o por traumatismos menores. El Stafhylococcus aureus es el agente etiológico más común, aunque algunas enterobacterias también pueden causar foliculitis, pero con una frecuencia mucho menor.

Infecciones en las capas más profundas de la epidermis y la dermisLa mayoría se producen como resultado de la inoculación de microorganismos por soluciones de continuidad. Las ulceras cutáneas por lo común implican perdida de tejido epidérmico y parte de tejido dérmico. Muchas bacterias y hongos pueden causar lesiones cutáneas ulcerosas o nodulares posterior a inoculación directa por ejemplo Corynebacterium diphteriae, Bacillus antharacis, especies de Nocardia, Micobacterium marinum y Sporothrix schenckii.

CELULITIS EN MANO (3)

Celulitis y erisipela se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y calor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuentemente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras

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bacterias que pueden producirla son los estreptococos del grupo B (en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular periférica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbitaria en niños), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzantes), Erysipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladores de pescado).

ERISIPELA (2)

Infecciones de los tejidos subcutaneosLas infecciones de los tejidos subcutáneos pueden manifestarse como abscesos, ulceras y forúnculos. El Staphylococcus aureus es el agente etiológico más común de los abscesos subcutáneos en individuos sanos, aunque los microorganismos que se encuentren depende mucho del sitio de infección, otros abscesos son polimicrobianos. En muchos casos las infecciones de la epidermis y de la dermis se extienden y pueden convertirse en infecciones subcutáneas e incluso alcanzar fascias o músculos.

Miositis (compromiso del musculo) es producida por distintos agentes infecciosos. Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B) y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden producir miositis. La mionecrosis forma parte del cuadro denominado gangrena gaseosa, causado por Clostridium perfringens y otras especies de Clostridium, que ocurre generalmente como consecuencia de traumatismos penetrantes severos.

Infecciones de las heridasPueden producirse como complicaciones de una cirugía, traumatismos, mordeduras o enfermedades que interrumpan la superficie de la mucosa o la piel.

MordedurasEn las mordeduras humanas se observan principalmente, Streptococcus anginosis, estreptococos alfa hemolíticos, S. aureus, Eikenella corrodens y estreptocos del grupo A (Streptococcus pyogenes), también intervienen anaerobios como Pervotella, Fusobacterium, Veillonella y peptoestreptococcus.

INFECCIONES FÚNGICAS

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Los hongos son microorganismo eucariotes de mayor tamaño y complejidad que las bacterias. Según su morfología los hongos se pueden dividir en dos grupos: mohos (hongos filamentosos) y levaduras.

MICOSIS SUPERFICIALES DERMATOFITOSInfectan estructuras queratinizadasSe dividen en función de la estructura que parasitan en:

Tricophyton: pueden afectar pelo, piel y uñas Epidermohyton: piel Microsporum: piel y pelo

Tiña corporis

DIAGNOSTICO DE LABORATORIOEl diagnóstico laboratorial inicial debe basarse en una biometría hemática completa, tiempos de coagulación (TP, TTP), perfil bioquímico adecuado (urea, creatinina, glucosa) y los siguientes procedimientos microbiológicos:

Tinción de Gram: Identifica la morfología, reacción de la coloración, agrupación, presencia o ausencia de inflamaciónCultivo: Sirve para confirma la identificación de la coloración de gran e identifica a la bacteria y su susceptibilidad. Para el crecimiento de estafilococo se utilizan los siguiente medios de cultivo.

AGAR SANGREEl S. Aureus crece formando colonias redondas, lisas, convexas, opacas de color amarillo intenso, puede producir beta hemólisis por consumo completo de eritrocitos contenidos en el medio. En este medio el S. Epidermidis presenta colonias de color blanco grisáceo, por lo que anteriormente se lo llamó estafilococo albus. Estas bacterias crecen en 24 horas aproximadamente a temperatura de 37°C.

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Nótese en la imagen un cultivo en agar sangre de Estafilococo aureus, a la izquierda se nota el cultivo a las 24 horas, una vez pasado este tiempo, las colonias se tornan de color amarillo característico de esta especie estafilocócica, hacia las 6 pm del cultivo de la izquierda se observa un grado de hemólisis.

AGAR TRIPTICASA DE SOYA (5% sangre de bovino)Este es un medio especial de ESTAFILOCOCO N° 110, crecen colonias amarillas de S. Aureus y blancas de S. Epidermidis

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AGAR MANITOL-SALINO (7.5%)

Este es un medio específico para S. Aureus se produce de fermentación del manitol y hay cambio del pH y el color rosado del medio normal se torna amarillo, mostrando también colonias de color amarillo que identifican al S. aureus. Este medio es confirmativo del crecimiento de S. Aureus y de su patogenicidad.

MEDIO DE TELURITO O DE VOGEL-JOHNSON En este medio el S. Aureus presenta colonias características de color negro azabache, rodeadas, de un halo amarillo por utilización del manitol.

NegativaPositiva

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PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓNPRUEBA DE LA CATALASA.El fundamento de la prueba se basa en la descomposición del agua oxigenada, en H2O + O2 por acción de la enzima catalasa, que es químicamente similar a una hemoproteína. Esta prueba sirve para diferenciar a los estafilococos de los estreptococos, ya que estas últimas carecen de esta enzima.

MATERIALESPlacas portaobjetosAgua oxigenada o peróxido de hidrógenoPipetas automáticas graduablesPuntas amarillasPalillosMedio de cultivo con colonias de estafilococo

PROCEDIMIENTO EN PLACAA una placa portaobjetos añadir con un palillo una muestra de una colonia de estafilococoAgregar una gota de agua oxigenada diluida al 3% y observar

RESULTADOS E INTERPRETACIONSe observa si hay o no la emisión de burbujas de gas. La presencia de gas indica que la prueba es positiva.

PRUEBA DE LA COAGULASA La prueba se basa en la reacción del factor de coagulación que se encuentran en el plasma, los cuales actúa en relación con el fibrinógeno para formar un coágulo; hay dos formas de coagulación: reacción en tubo y en placa o lámina

MATERIALESPlacas portaobjetosSolución fisiológicaPipetas automáticas graduablesPuntas amarillasPalillosPlasma humano oxalatadoMedio de cultivo con colonias de estafilococo

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REACCIÓN EN LÁMINA DE PORTAOBJETOSPoner una gota de agua estéril o solución salina en un extremo del portaobjetos.En el extremo opuesto agregar una gota del plasma humano citratado normal, o plasma de conejo reconstituido. Agregar las colonias de un cultivo puro y mezclar con un palillo estéril, descartable, primero en la solución salina y luego en el plasmaMezclar con el palillo y realizar movimientos de vaivén la placa y observar si se producen grumos un precipitado de tipo granular de color blanquecino.Anotar la aglutinación en 5-20 segundos.

RESULTADOS E INTERPRETACIONSi se toma una porción de la aglutinación con una aguja bacteriológica se pueden ver la formación de un hilo de fibrina que se extiende o levanta sobre la lámina de prueba. Una reacción demorada de 2 a 3 minutos es considerada negativa para coagulaza libre y realizar prueba en tubo. Si existen grumos de color blanquecino tanto en la solución salina o destilada y en el plasma se considera negativo para coagulasa

REACCION EN TUBOMATERIALESAsa de nicrónTubos de vidrio de 5mlPipetas automáticas graduablesPuntas amarillasPlasma humano citratadoMedio de cultivo con colonias de estafilococoBaño maría o incubadora

PROCEDIMIENTOCon el asa de nicrón transferir una colonia aislada del agar en 0,5 mL de plasma citratado, en un tubo de vidrio estéril.Girar el tubo suavemente para lograr la suspensión del microorganismo. Recuerda NO agitar.Incubar la mezcla a 35–37°C (en baño maría de preferencia) por 4 horas; observar si hay

formación de coagulo inclinando lentamente el tubo. RESULTADOS E INTERPRETACION

Observar cuidadosamente si hay formación de coagulo inclinando lentamente el tubo (sin agitar) en intervalos hasta 4 horas es positivo para coagulasa libre y ligada. Si pasado ese tiempo no se forma el coágulo la reacción es negativa

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DIAGNOSTICO MICOLOGICODiagnóstico por laboratorio MicológicoLos procedimientos dirigidos al diagnóstico de las infecciones por hongos, incluyen la demostración del microorganismo en tejido por microscopía directa, cultivo y uso de diferentes técnicas para el estudio de la respuesta inmune. Todos estos procedimientos ayudan a confirmar un diagnóstico clínico y a establecer o descartar una etiología fúngica. El principal objetivo del laboratorio de Micología debe ser la detección y recuperaciónrápida y eficiente del hongo a partir de muestras clínicas.

Toma y manejo de muestras clínicasLos diferentes tipos de muestras son las siguientes:

Escamas: Se obtienen por raspado cuidadoso de los bordes de la lesión, antes de administrar cualquier tipo de tratamiento. La lesión se limpia con agua estéril, se seca y se raspa con un bisturí estéril y las escamas se recogen en cajas de petri o directamente en la lámina portaobjetos.

Pelos: Se obtienen con depilador con el fin de tomar el bulbo piloso. Uñas: Se obtiene por raspado o cortando la uña, lo cual es mejor ya que permite

observar más fácilmente las estructuras del hongo en una preparación directa

MÉTODOS DIAGNOSTICOS

1. Examen directo: Para examinar escamas, pelos, uñas o secreciones se utiliza KOH del 10 al 30% según el grosor de la muestra, con el fin de aclara el material y poder observarlo al microscopio. Generalmente se emplea KOH al 10%, al que se le puede agregar tinta para mejorar el contraste. Una vez hecha la preparación de la lámina, se debe calentar ligeramente al mechero o colocar en estufa por 30 minutos a 2 horas para facilitar la acción del reactivo.

2. Aislamiento e identificación en medios de cultivo: Para la identificación de las especies se tienen en cuenta tanto las características macroscópicas como las microscópicas. Los hongos pueden crecer en infinidad de materiales, dependiendo de la especie. Los medios de cultivo más frecuentemente empleados en micología médica son: Agar Sabouraud y agar Mycosel; sin embargo, hay un grupo muy grande de medios que se emplean con diferentes propósitos en el laboratorio.

· Agar glucosado de SabouraudSe emplea para el aislamiento primario de la mayoría de los hongos patógenos para el hombre, lo mismo que para el mantenimiento de los cultivos. Contiene glucosa como fuente de carbono y peptona como fuente de nitrógeno.

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· Mycosel (Agar glucosado de Sabouraud más antibióticos)Es un medio selectivo para el aislamiento de hongos patógenos. La cicloheximida inhibe el crecimiento de hongos saprofitos y el cloranfenicol inhibe el crecimiento bacteriano.

IDENTIFICACIÓN MICROBIOLÓGICA DE HONGOS

Micosis superficiales Si se sospecha de infección por dermatofitos se limpia la lesión y se obtiene muestras por raspado de su borde activo. Estas muestras deben suspenderse en una gota de hidróxido de potasio al 10%, colocado en el centro de la placa luego cubierta por el cunbre objetos después de 30 minutos se examinarse en busca de hifas al microscopio con el lente 40x y también puede cultivarse.

MATERIALESPortas y CubresPlacas de petri estérilesTorundasBisturí y pinzas de disecciónGuantes

REACTIVOSKOH (Hidróxido potásico al 10%)

Los hongos se observan refráctales o brillantes, ligeramente verdosos. En el caso de las levaduras pueden aparecer inclusiones. También se pueden observar burbujas de diferentes tamaños. No debemos confundir las levaduras con hematíes y con burbujas de aire. Se diferencian porque las levaduras presentan pequeñas inclusiones en la célula y las burbujas van a ser siempre de diferentes tamaños.

Es importante no confundir artefactos como fibras de tejidos, granos de polen, etc, con hongos. Otra causa de error es lo que se denomina “hongos en mosaico”, que suele aparecer cuando las muestras están muy queratinizadas.

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AUTOEVALUACION E INVESTIGACION

1. Escriba dos manifestaciones (lesiones primarias) de las infecciones cutáneas con tres respectivos pátogenos causantes de estas lesiones

2. Señale dos enfermedades cutáneas producidas por estafilococo y estreptococo y tres principales características clínicas.

3. Que pruebas bioquímicas utilizaria para diferenciar estreptococo de un estafilococo?

4. Cual es el elemento en el que se suspende la muestra de la lesión micótica.

5. Describa el fundamento de la pratica bioquímica de catalasa, en que microorganismo se positiviza y explique el porque?

6. Consulte la flora normal (microbiota flora) de piel, boca, garganta.

BIBLIOGRAFIA

1. FORBES, Betty PhD, SAHM Daniel PhD, WEISSFELD Alice PhD, Diagnostico Microbiológico, 12 edición, 2009, Editorial Panamericana.

2. Koneman, E. Diagnostico microbiológico,6 edición Editorial médico panamericana, 2008.

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3. Satter Elizabeth Kline, Folliculitis Clinical Presentation, Department of Dermatology, American Academy of Dermatology http://emedicine.medscape.com/article/1070456-overview

5. Maynor Michael, MD, ABEM, MD, Necrotizing Fasciitis in Emergency Medicine. http://emedicine.medscape.com/article/784690-overview#a0104

6. Micología, Guía de Laboratorio, Practica No. 10, Micología Básica Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Colombia.

7. Salazar, W. Guía de prácticas de Microbiología. TOMO II, págs: 223-225-228. 1989

8. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de piel y tejidos blandos, Almudena Burillo; Antonio Moreno; Carlos Salas, Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica, 2006, http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap22.asp#1c

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Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias Médicas

Escuela de medicina

PRE-REQUISITOS DE MICROBIOLOGIANOMBRE: DOCENTE:

FECHA: AYUDANTE:

PARALELO: GRUPO:

PREGUNTA 1.

PREGUNTA 2

PREGUNTA 3

PREGUNTA 4