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Escuela de MedicinaTercer AñoAutor: Quijano Rojas

Roberto Darwin

INTRODUCCIÓNEn 1980, se agregó al DSM-III el trastorno explosivo intermitente y el trastorno explosivo aislado. Siete años más tarde, el trastorno explosivo aislado fue eliminado del DSM-III-R. El trastorno explosivo intermitente se conservó, a pesar del han surgimiento de serias dudas sobre su validez dado que algunos autores creen que es solamente un síntoma de otro trastorno más que un desorden en sí mismo.

El trastorno explosivo intermitente se encuentra dentro de la categoría de los trastornos del control de los impulsos. Se caracteriza por el fracaso a la hora de resistir los impulsos agresivos, dando como resultado asaltos graves o destrucción seria de propiedades.

Frances, First y Pincus (1997), en su Guía de Uso del DSM-IV, valoran el trastorno explosivo intermitente como categoría de límites imprecisos ya que hace difícil diferenciar el diagnóstico respecto a cambio de personalidad debido a enfermedad médica, trastorno antisocial o límite de la personalidad e intoxicación por sustancias.

DEFINICIÓNEs la tendencia a desarrollar episodios de agresión que conducen a daños en otros, en estos episodios pueden encontrarse signos de impulsividad generalizada y agresividad, precedidos por un «aura», para luego sentir un arrepentimiento «sincero».

EPIDEMIOLOGÍA En algunos textos se considera un trastorno poco común.

Los hombres constituyen el 80% de personas que presentan violencia episódica (American Psychiatric Association, 1994b)

Un estudio en los diversos departamentos de Psiquiatría General (American Psychiatric Association, 2006) revela que hasta 4% sufre de episodios de violencia sin ser necesariamente un transtorno explosivo intermitente.

SINONIMIATrastorno explosivo episódico

ETIOPATOGENIA

Los episodios violentos estan relacionados con descargas neuronales excesivas (anormalidades de la función serotoninérgica y de la función noradrenérgica) o por causas puramente motivacionales, que estimulan las primeras (esta estrechamente ligado a anomalías y disfunciones del SNC). Se describe un continuo entre «aprendizaje defectuoso» y «equipo defectuoso», a menudo resulta difícil establecer una relación causa y efecto clara entre la disfunción del SNC y la conducta episódica violenta.

ETIOPATOGENIA

ReactivoPersona, animal,

objeto, etc.

Estímulo

Hiperreactividad

Estímulo externo

Discusiones tensas

Presencia incomoda

Peleas e Insultos

RobosActividad interna• «equipo

defectuoso», estímulo exagerado de neurotransmisores estrés, alerta, hiperreactividad.

• «aprendizaje defectuoso», incapacidad para reconocer la situación, bloqueo de la sensibilidad, empatía, obnubilación de la conciencia, etc.

Trastorno explosivo de la personalidad

Educación

Temperamento:

Agresivo

Alteraciones en la

secreción de neurotransmi

sores

Anomalías del SNC

Respuesta externa

Presión Pleitos Discusiones Peleas Robos Insultos

INICIOLa mayoría de casos ocurren cuando el individuo está entre la última adolescencia y el final de la veintena.

Algunos pacientes refieres algunas «auras» (dolor de cabeza, tics, rituales, etc.) antes de cada episodio.

Se tiene por teoría que la alteración sobre los neurotransmisores causada por el aumento de la testosterona (más en varones), una alteración clásica como el de la serotonina en la adolescencia puede desempeñar un papel en este desorden.

CLÍNICA Presentan signos de impulsividad y agresividad

generalizados. Hallazgos de laboratorio:

Puede haber hallazgos EEG inespecíficos (p. ej., enlentecimiento) o evidencia de alteraciones en la evaluación neuropsicológica (p. ej., trasposición de letras o palabras).

En el LCR se encuentran signos de alteración en el metabolismo de la serotonina

Hallazgos de la exploración física: Puede haber signos inespecíficos o «menores» en la exploración

neurológica (p. ej., reflejos asimétricos o movimientos en espejo). Pueden presentarse anomalías del desarrollo indicativas de disfunción cerebral (p. ej., lentificación del lenguaje o coordinación pobre).

Puede haber antecedentes neurológicos (p. ej., traumatismo general, episodios de pérdida de conciencia, crisis convulsivas de origen febril en la infancia). Si la clínica juzga el comportamiento como resultado de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica diagnosticable, el diagnóstico sería trastorno mental debido a una enfermedad médica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSA. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos

agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.

B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.

C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente debe considerarse únicamente después de que hayan sido descartados todos los trastornos que van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos.

Cambio de personalidad por accidentes (caracterizado por episodios de agresión descontrolada).

Demencia causada por el consumo o abstinencia de sustancias, sobre todo alcohol, fenciclidina, cocaína y otros estimulantes, barbitúricos e inhalantes.

Distinguir del comportamiento agresivo o errático que puede aparecer en el negativismo desafiante.

Trastorno de identidad disociativo.

Trastorno antisocial de la personalidad.

Trastorno límite de la personalidad.

Trastorno narcisista de la personalidad.

Episodio maníaco.

Esquizofrenia.

Comportamiento finalista, evasión u obtención de algún provecho (salida legal, respeto, etc.).

TRASTORNOS ASOCIADOSEnfermedades médicas asociadas. Anomalías del desarrollo.Disfunción cerebral.Traumatismo general.Episodios convulsivos febriles o

no.Drogadicción.Rehabilitación por consumo de

drogas.Trastornos de la personalidad:

NarcisistaAsocialHistriónica

TRATAMIENTO Es importante que estas personas reconozcan que pierden el

control y que necesitan ayuda para aprender a controlar sus impulsos. Una terapia psicológica cognitivo – conductual puede ayudarles a lograr el control de sus impulsos y a transformar esa intensa ira en emociones más controlables y adecuadas.

Actualmente, no existe ningún fármaco específicamente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la agresión. Sin embargo, numerosos agentes farmacológicos, incluyendo neurolépticos, benzodiacepinas, litio, beta-bloqueantes (especialmente el propanolol), anticonvulsivantes (especialmente la carbamazepina), fármacos moduladores de la serotonina (triptófano, trazodona, buspirona, clomipramina, fluoxetina), antidepresivos policíclicos, inhibidores de la monoamino oxidasa y psicoestimulantes, y psicoterapia de larga duración, son efectivos en la disminución de la conducta agresiva en algunos individuos (Eichelman, 1992; Tardiff, 1992).

CURSO Y PRONÓSTICO

Hay pocos datos sobre la edad de comienzo del trastorno explosivo intermitente, pero puede aparecer desde la adolescencia tardía hasta la tercera década de la vida. La forma de presentación es brusca y sin período prodrómico.

La tendencia de este trastorno es la cronicidad y es muy recidivante, con tratamientos combinados se logra la evolución positiva de estos pacientes, aunque después de un largo tratamiento.

RECOMENDACIONES Mostrar interés y respeto.

Mantener la calma con baja reactividad y controlar nuestras reacciones negativas.

Realizar un enfoque sistémico, centrado en la atención a la persona, valorando sus expectativas, opiniones preferencias, temores, etc.

Es difícil empatizar con estos pacientes y entender cómo pueden manifestar sus problemas y dificultades de forma no agresiva, pero no debemos olvidar que gran parte de este tipo de pacientes lo que tienen es una enorme carga de morbilidad y alta reactividad, por lo tanto se debe poseer gran paciencia y lapsos de silencio.

Se aconseja a estas personas no utilizar alcohol ni drogas, pues pueden hacer que pierdan el control con más facilidad.

BIBLIOGRAFÍA

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