Trombosis

Universidad Mariano Glvez de Guatemala

Patologa I

Dr. Marroqun

RESUMEN CAPTULO IV

TRASTORNOS HEMODINAMICOS, ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y SHOCKGladys Chitay

Karen Toledo

Rosario Sun

Debora Lindo

Mara Jos Avila

Seccin BLas enfermedades cardiovasculares son unas de las enfermedades de causa de morbimortalidad en todo el mundo pero este es de mayor porcentaje en E.E.U.U.

Esto incluye lo que es corazn, vasos sanguneos y sangre; los cuales estn constituidos por agua, sales, diversos tipos de protenas, elementos reguladores de la coagulacin (factores de coagulacin y plaquetas) y otros elementos formes (leucocitos y eritrocitos).

Para poder entender estas patologas se estudian de manera separada cada uno de estos trastornos de la hemodinmica:

Edema

Congestin

Shock

Y trastornos de homostasia:

Hemorragia

Trombosis

Embolia

Estas enfermedades afectan principalmente vasos y corazn.

Edema

El 60% del peso corporal es agua, y esto est dividido en dos compartimentos que son intracelulares y extracelular, pero hay un tercer especie que es el intersticio que se encuentra entre clulas. Pero un solo 5% del agua est en el plasma.

El desplazamiento de agua y solutos de bajo peso molecular, como sales entre los espacios intravascular e intersticial por los efectos contrapuestos de la presin hidroestatica vascular y la presin coloidosmotica del plasma. El aumento de la presin capilar o la reduccin de la presin coloidosmtica puede aumentar el liquido intesticial. Por lo tanto al desplazarse el agua hacia los tejidos (cavidades corporales) supera el drenaje linftico, hay una acumulacin de agua. Esto es una forma patolgica llamado edema y el de las cavidades corporales se le llama hidrotrax, hidropericardio o hidroperitoneo tambin llamada ascitis.

Anasarca: edema generalizado grave con tumefaccin subcutnea difusa.

El edema se dividen en:

Edema secundario: incremento de la presin hidrosttica o una reduccin de las protenas plasmticas es tpicamente un liquido con escasas protenas, que se llama transudado. El lquido de edema de este tipo se encuentra en paciente con insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, insuficiencia heptica y algunos tipos de malnutricin.

Edema inflamatorio es un exudado con abundantes protenas que se produce por aumento de la permeabilidad vascular.

Causa no inflamatoria de edema:

Aumento de la presin hidrosttica: Los incrementos regionales de la presin hidrosttica se pueden deber a una alteracin focal del retorno venoso. Por otro lado, un aumento generalizado de la presin venosa con el consiguiente edema sistmico es mas frecuente en la insuficiencia cardiaca congestiva. Mientras que una alteracin de la funcin ventricular derecha determina la acumulacin de sangre en la vertiente venosa de la circulacin.

Reduccin de la presin osmtica del plasma: La presin osmtica del plasma se reduce cuando la albumina, la principal protena, no se sintetiza en cantidades adecuadas o se pierde en la circulacin. Una causa importane de perdida de albumina es sndrome nefrotico, en el que los capilares glomerulares se vuelven permeables. La reduccindel volumen intravascular reduce la perfusin renal. Esto estimula la produccin de renina, angiotensina y aldosterona, pero la consiguiente retencin de auga y sodio no consigue corregir la deficiencia de volumen plasmtico, porque persiste la alteracin primaria, que es la baja concentracin e protenas sricas.

Retencin de sodio y agua: la retencin de agua y sal puede ser una causa primaria de edema. El aumento de retencin de sales, con la retencin obligada de agua, provoca un aumento de la presin hidrosttica y una reduccin de la presin coloidosmotica vascular. Una de las causas ms importantes de hipoperfusin renal es la insuficiencia cardaca congestiva, que activa el eje renina-angiotensina-aldosterona. En las fases precoces de la insuficiencia cardaca, esta respuesta es beneficiosa, porque la retencin de sodio y agua y otras adaptaciones, incluido el aumento del tono vascular y de la concentracin de hormonas antidiurtica (ADH) , mejora el gasto cardaco y recuperan la perfusin renal normal. Sin embargo, cuando la insuficiencia cardaca empeora y se reduce el gasto cardaco, el lquido retenido solo aumenta la presin venosa que ya es una causa de edema en este cuadro. La restriccin de sal, los diurticos y los antagonista de la aldosterona son tambin utiles en el tratamiento del edema generalizado de otras causa. Obstruccin linftica: las alteraciones del drenaje linftico producen linfedema, que es tpicamente localizado, las causas incluyen inflamacin crnica con fibrosis, tumores malignos infiltrantes, rotura fsica, lesiones por radioteraa y algunos agentes infecciosos. Consecuencias clnicas: las consecuencias del edema van desde meras molestias a la muertes rpidas. El edema de los tejidos subcutneos es importante, porque indica una posible enfermedad cardiaca o renal de base. El edema pulmonal es un problema clnico frecuente, que se asocia sobre todo a la insuficiencia ventricular izquierda; puede observarse en la insuficiencia renal, el sndrome de dificultad respiratoria aguda. No solo se acumula lquido en los tabiques alveolares que rodean a los capilares y dificulta la difusin de oxgeno, sino que la existencia d liquido de edema en los espacios alveolares crea un ambiente favorable para la infeccin bacteriana.Hiperemia y congestin:

La hiperemia y la congestin se deben ambas al aumento de volumen de sangre local. La hiperemia es un proceso activo en el cual la dilatacin arterial (por ej. En lugares de inflamacin o en el musculo esqueltico durante el ejercicio) aumenta el flujo de sangre. El tejido afectado se vuelve rojo (eritema) por la congesin de los vasos con sangre oxigenada.

Congestin: proceso pasivo debido a la reduccin del flujo de salida de un tejido. Puede ser sistmica, como la insuficiencia cardiaca, o local, por una obstruccin de una vena asilada. Estos tejidos adoptan cianosis.

Como consecuencia de los incrementos de presin y volumen, la congestin suele causar edema.

Congestin crnica pasiva: es de larga evolucin, la falta de flujo oxasiona una hipoxia crnica que puede producri lesiones tisulares isqumicas y cicatrizacin.

Hemorraga:

Se define como la extravasin de sangre hacia el espacio extravascular. La hemorragia tisular puede mostrar distintos patrones, cada uno de los cuales tiene sus propias implicaciones clnicas:

Hemorragia puede ser externa o quedar contenida de un tejido, cualquier acumulacin se llama hematomas.

Hemorragia diminutas en la piel, las mucosas o la serosa se llama petequis.

Las hemorragias ligeramente ms grandes se llaman prpura.

Hematomas subcutneos ms extensos se llaman equimosis.

Segn la localizacin, una acumulacin extensa de sangre en la cavidad corporal se llama hemotorax, hemertrosis.

Homostasia y trombosis: la hemostasia normal es consecuena de un proceso estrechamente regulado que mantien la sangre en esado lquido dentro de los vasos nomrales pero permite la firmacin rpida de una cogulo hemosttico en el lugar de una lesin vascular. El equivalente patolgico de una hemostasia, las plaquetas y la cascada de la coagulacin

Hemostasia normal:

Tras la lesion inicial se produce un breve periodo de vasoconstriccin arteriolar mediada pro mecanismo neurogenos reflejos y que se protencia mediante la liberacin local de los factomes, como: endoteina. Sin embaro este efecto es transitorio y volvera a producirse una hemorragia si no se activaran los sistemas de la coagulacin y plaquetario.

ENDOTELIOLas clulas endoteliales son elementos clave en la regulacin de la hemostasia, dado que el equilibrio entre las actividades anti- y pro-trombticas del endotelio determina que se produzca la formacin, propagacin o disolucin del trombo.

Propiedades antitrombticas

En condiciones normales, las clulas endoteliales evitan de forma activa la trombosis mediante la produccin de factores que bloquean de forma distinta la adhesin y agregacin plaquetaria, inhiben la coagulacin y lisan los cogulos.

Efectos antiagregantes. El endotelio intacto impide que las plaquetas (y factores de la coagulacin plasmticos) se unan a la MEC (matriz extracelular expuesta) subendotelial muy trombognica. Las plaquetas no se adhieren a las clulas endoteliales, la prostaciclina y el xido ntrico, son potentes vasodilatadores e inhibidores de la agregacin plaquetaria. Efectos anticoagulantes. Estos efectos vienen mediados por molculas parecidas a la heparina asociadas a la membrana endotelial, actan de forma indirecta; se tratan de cofactores que fomentan en gran medida la inactivacin de la trombina y otros factores de la coagulacin por la protena plasmtica antitrombina III. Efectos fibrinolticos. Las clulas endoteliales sintetizan el activador del plasmingeno de tipo tisular que degrada el plasmingeno para formar la plasmina; la plasmina, a su vez, libera la fibrina para degradar trombos.

Propiedades protrombticas

Aunque las clulas endoteliales normales limitan la coagulacin, los traumatismos y la inflamacin de las clulas endoteliales inducen un estado protombtico que modifica las actividades de las plaquetas, las protenas de la coagulacin y el sistema fibrinoltico.

Efectos plaquetarios. El factor Von Willebrand es un producto de las clulas endoteliales normales y un cofactor esencial para la unin de las plaquetas a los elementos de la matriz.

Efectos procoagulantes. Las clulas endoteliales sintetizan el factor tisular, el principal activador de la cascada extrnseca de la coagulacin.

Efectos antifibrinolticos. Las clulas endoteliales secretan inhibidores del activador del plasmingeno que limitan la fibrinlisis tienden a favorecer la trombosis.

En resumen, las clulas endoteliales intactas no activadas inhiben la adhesin plaquetaria y la coagulacin de la sangre. Las lesiones o activacin del endotelio determinan un fenotipo procoagulante, que induce la formacin de trombos.

PlaquetasLas plaquetas son fragmentos celulares anucleados en forma de disco, que se separan de los megacariocitos de la medula sea y se liberan hacia la corriente. Forman un tapn hemosttico que inicialmente sella los defectos vasculares y tambin porque aportan una superficie sobre la cual se reclutan y concentran los factores de la coagulacin activados.

Tras una lesin vascular, las plaquetas contactan con los elementos de la MEC, como colgeno y glucoprotena de adhesin Von Willebrand.

Cuando entran en contacto con estas protenas, las plaquetas sufren: 1) adhesin y cambio de forma; 2) secrecin (reaccin de liberacin); 3) agregacin. La adhesin plaquetaria a la MEC viene mediada en gran parte por interacciones con el Factor de Von Willebrand.

La secrecin (reaccin de liberacin) de los dos tipos de grnulos se produce al poco tiempo de la adhesin. Diversos agonistas pueden unirse a los receptores de superficie de las plaquetas e iniciar la fosforilacin en cascada de las protenas intracelulares que culmina en la desgranulacin. El ADP es un potente activador de la agregacin plaquetaria.

Agregacin plaquetaria. Adems de ADP, el vasoconstrictor tromboxano A2, es un importante estimulo derivado de las plaquetas, que amplifica su agregacin, que culmina en la formacin del tapn hemosttico primario. La trombina estabiliza el tapn plaquetario por dos mecanismos. En primer lugar, la trombina se liga a un receptor activado por proteasas. A continuacin se produce la contraccin plaquetaria, acontecimiento que depende del citoesqueleto de las plaquetas que da lugar a una masa de plaquetas fusionadas de forma irreversible que da lugar al tapn hemosttico secundario definitivo. En segundo lugar, la trombina convierte el fibringeno en fibrina en la vecindad del tapn plaquetario, cementando las plaquetas en su lugar a nivel funcional.En los tapones hemostticos se encuentran tambin eritrocitos y leucocitos, los leucocitos se adhieren a las plaquetas a travs de la P-selectina, y el endotelio a travs de varios receptores para la adhesin contribuye a la inflamacin asociada a la trombosis.Interacciones entre plaquetas y clulas endoteliales. La interaccin entre las plaquetas y el endotelio influye mucho en la formacin entre las plaquetas y el endotelio influye mucho en la formacin del cogulo. La prostaglandina de origen endotelial (prostaciclina) inhibe la agregacin plaquetaria y es un vasodilatador potente; por el contrario, la prostaglandina de origen plaquetario TxA2 activa la agregacin plaquetaria y es un vasoconstrictor.Cascada de coagulacinLa cascada de la coagulacin es bsicamente una serie de conversiones enzimticas que se amplifican; cada paso consiste en la rotura mediante protelisis de una proenzima inactiva para dar lugar a una enzima activada, hasta culminar en la formacin de la trombina. Al final de la cascada proteoltica, la trombina convierte la protena plasmtica soluble fibringeno en monmeros de fibrina que se polimerizan en un gel insoluble. Cada reaccin de la va se debe a la formacin de un complejo que comprende una enzima (factor de la coagulacin) y un cofactor (acelerador de la reaccin).

La coagulacin de la sangre se divide de forma tradicional en vas extrnseca e intrnseca, que convergen en la activacin del factor X, la va extrnseca es la ms importante a nivel fisiolgico y es la que permite la coagulacin cuando existen lesiones vasculares, se activa gracias al factor tisular (llamado tambin tromboplastina o factor III).

Los laboratorios clnicos valoran las dos vas de la coagulacin con dos pruebas convencionales: el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP). El TP valora la funcin de las protenas de la va extrnseca. El TTP valora la funcin de la protena de la va intrnseca.

Cuando se activa, la cascada de coagulacin debe quedar limitada al foco de lesin vascular para evitar la coagulacin por diseminacin de todo el rbol vascular. Existen 3 categoras de anticoagulantes endgenos responsables de controlar la coagulacin. 1) antitrombinas que inhiben la actividad de las trombinas y otras proteasas de serina. 2) las protenas C y S son protenas dependientes de vitamina K que actan en un complejo que inactiva mediante protelisis los factores Va y VIIIa. 3) TFPI es una protena producida por el endotelio, que inactiva los complejos factor tisular-factor VIIa.La activacin de la cascada de la coagulacin pone en marcha tambin una cascada fibrinoltica que modera el tamao del coagulo final. La fibrinlisis se consigue mediante la actividad enzimtica de la plasmina, que degrada la fibrina.

Los productos de degradacin de la fibrina, generados pueden ser tambin anticoagulantes dbiles.

Las clulas endoteliales se encargan tambin del ajuste del equilibrio coagulacin/anticoagulacin mediante la liberacin del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI); bloquea la fibrinlisis inhibiendo la unin de t-PA a la fibrina y realiza un efecto procoagulante global. La produccin de PAI aumenta por la trombina y tambin por determinadas citosinas, y posiblemente desempee un papel en la trombosis intravascular asociada a la inflamacin intensa.

TROMBOSISLas tres alteraciones primarias que ocasionan la formacin de trombos (triada de Virchow)

La lesin endotelial:

stasis o flujo turbulento de la sangre

Hepercogulabilidad de la sangre

Las lesiones endoteliales son importantes para la formacin de trombos en el corazn y circulacin arterial, las velocidades altas impediran la coagulacin previenen la adherencia de las plaquetas y lavan los factores de coagulacin activado. La formacin de trombos en las cmaras cardiacas (tras una lesin endocardiaca secundaria a un infarto de miocardio), sobre las placas ulceradas en arterias con ateroesclerosis o en los focos de la lesin vascular traumtica o inflamatoria (vasculitis), lesiones en clulas endoteliales.La perdida del endotelio permite la exposicin subendotelial, la adhesin de plaquetas, la liberacin de factor tisular y activadores de plasmingeno. Sin embargo no es necesario que el endotelio este fsicamente interrumpido la trombosis la produce cualquier alteracin en el equilibrio dinmico entre las actividades protromboticas y antitrombticas. Las clulas endoteliales pueden producir ms factores pro coagulantes o sintetizan menos anticoagulantes. Alteraciones del flujo normal de sangre: la turbulencia contribuye ala trombosis arterial y cardiaca genera contracorrientes y bolsas de estasis locales. El flujo normal de sangre es laminar. La estasis y las turbulencias

Inducen la activacin endotelial, activacin procoagulate y adherencia de leucocitos por los cambios inducidos por el flujo en la expresin de genes

Interrumpen el flujo laminar y condicionan que las plaquetas entren en contacto con el endotelio

Impiden el lavado y dilucin de los factores de coagulacin por la llegada de inhibidores de los factores de coagulacin. La formacin de placas de ateroesclerosis puede provocar turbulencias. Los aneurismas producen estasis local, se pude formar trombosis. Los infartos miocrdicos inducen la formacin de trombos murales. La estenosis valvular mitral reumtica determina una estasis y un lugar para la formacin de trombos.

La hiperviscosidad aumenta la resistencia al flujo y provoca estasis de vasos pequeos, los eritrocitos deformados de la drepanocitosis producen oclusiones vasculares y el estasis predispone a trombos.

Hipercoagulibilidad (trombofilia): es menos frecuente en los estados tromboticos. Se define como cualquier alteracin de las vas de la coagulacin que predispone ala trombosis. Se divide en procesos primarios (genticos) y secundarios (adquiridos).

Un 2-15% de raza blanca son portadores de una mutacin en un nucletido del factor V (llamada mutacin Leiden). La mutacin en un cambio de glutamina por arginina en la posicin 506. Un cambio de nucletido nico en la regio 3 no traduce en gen de la protrombina, en individuos con una hipercoagubilidad.

Las concentraciones elevadas de homocisteina contribuye ala trombosis venosa y arterial. Las elevaciones se pueden deber a una deficiencia hereditaria de cistation beta sintetasa. Una variacin de la enzima 5, 10 metilenotetrahidrofolato reductasa los suplementos de acido flico la piridoxina y la vitamina B12 pueden reducir la homocisteina pero la reduccin de riesgo de trombosis.Deficiencias de anticoagulantes como antitrombina III, protena C o protena, presentan trombosis y tromboembolias. La heterogenicidad para el factor V puede indicar una trombosis venosa profunda. Se debe de plantear una causa hereditaria de la hipercoagubilidad en pacientes menores de 50 aos.Trombofilia adquirida es multifactorial. La hipercoagubilidad secundaria al uso de anticonceptivos orales o al estado de hiperestrogismo del embarazo por un aumento de la sntesis heptica de factores de coagulacin. En cncer diseminado la liberacin de productos procoagulantes por parte del tumor predispone a la trombosis.

Sndrome de trombocitopenia inducida por heparina: por la administracin de heparina no fraccionada que pueden inducir la aparicin de anticuerpos que reconocen complejos de heparina y factor plaquetario 4. La unin de los anticuerpos alas plaquetas determinan su activacin, agregacin y consumo. Los efectos sobre las plaquetas y la lesin endotelial se combinan para un estado protrombotico Sndrome por anticuerpos antifosfolpidos: las manifestaciones clnicas incluyen trombosis de repeticin vegetaciones en las vlvulas cardiacas, abortos de repeticin, y trombocitopenia. Segn el lecho vascular afectado embolia pulmonar, hipertensin pulmonar, ictus, infartos, intestinales

Los abortos por la inhibicin mediada por anticuerpos de la actividad t-PA para la invasin del tero por el trofoblasto. Los anticuerpos producen lesiones endoteliales, activan de forma directa al complemento y las plaquetas y por interaccin con los dominios catalticos de algunos factores de coagulacin. In Vitro los anticuerpos interfieren con los fosfolpidos inhibiendo la coagulacin. Los individuos con una enfermedad autoinmune bien definida como el lupus eritematoso sistmico, es un sndrome antifosfolipidico secundario. En el primario presentan un cuadro de hipercoagubilidad se asocia a frmaco o a infecciones.

Sndrome catastrfico por antifosfolpidos trombos en vasos pequeos y fracaso multiorgnico. El tratamiento incluye anticoagulacin e inmunosupresion. Los trombos se pueden desarrollar en cualquier nivel del aparato cardiovascular. Los trombos arteriales o cardiacos suelen aparecer en focos de lesin endotelial o turbulencia, y los venosos en lugares con estasis los trombos se unen de forma focal a la superficie vascular subyacentes los trombos arteriales suelen crecer en forma retrograda y los venosos en la direccin del flujo. Los trombos presentan unas laminaciones macro y microscpicas llamadas lneas de Zahn; tienen depsitos de plaquetas y fibrina plidos Los trombos que se localizan en las cmaras cardiacas o la luz de la aorta se llaman trombos murales. Las placas ateroescleroticas ulcerados o aneurismas son los precursores de trombos aorticos

Los trombos arteriales son oclusivos y localizacin en la arteria coronaria, cerebral y femoral. Se corresponde con una trama friable de plaquetas, fibrina, eritrocitos, leucocitos, en degeneracin.

Trombosis venosa (flebotrombosis): oclusiva y el trombo forma un molde largo de la luz. Suelen contener mas eritrocitos entremezclados se llaman trombos rojos o de estasis. Las venas de las extremidades inferiores se afectan ms.

Cogulos port mortem: son gelatinosos una parte roja oscura y una parte superior en grasa de pollo . Los trombos rojos mas firmes y estn unidos de forma focal ala pared Los trombos de las vlvulas cardiacas se llaman vegetaciones. Las bacterias u hongos transportados por la sangre se pueden unir alas vlvulas cardiacas

Evolucin del trombo: si el paciente sobrevive al trombo en los das o semanas siguientes:

Propagacin: en el trombo se acumulan mas plaquetas y fibrina.

Embolizacion: los trombos se sueltan y desplazan hacia otros lugares.

Disolucin: se produce por la fibrinolisis, que puede ocasionar una retraccin rpida. El deposito extenso de fibrina y la formacin de enlaces cruzados en los trombos mas antiguos los hace mas resistentes

Organizacin y recanalizacin: los trombos mas antiguos se organizan por el crecimiento de las clulas endoteliales, musculares lisas y fibroblastos. Se forma unos conductos endoteliales que recuperan la continuidad.

Los trombos tienen importancia porque obstruyen las arterias y venas y son fuente de mbolos. Los trombos venosos pueden producir edemas, congestin en lechos vasculares dstales a una obstruccin. los trombos arteriales pueden embolizar y provocar infartos.

Trombosis venosas (flebotrombosis): la mayora se producen en las venas profundas o superficiales de la pierna. Se localizan en la vena safena. Puede provocar venas varicosas. La trombosis venosa profunda en las venas de gran calibre situadas en o por encima de la rodilla estos trombos pueden embolizar a los pulmones y causar infartos pulmonares se asocia a estados de hipercoagubilidad. Los factores predisponentes incluyen encamamiento, la insuficiencia cardiaca congestiva, traumatismo, embarazo. La inflamacin asociada a los tumores, y los factores de la coagulacin, procoagulantes. Estos contribuyen en los tumores diseminados a un cuadro de tromboflebitis migratoria o sndrome de Trousseau.

Trombosis arterial cardiaca. La ateroesclerosis se asocia a perdida de la integridad endotelial y a un flujo vascular anormal. El infarto al miocardio formacin de trombos murales

Coagulacin intravascular diseminada: La aparicin sbita o insidiosa de trombos de fibrina de forma masiva en la microcirculacin. Pueden causar insuficiencia circulatoria difusa, a nivel cerebral, plmonar cardiaca o renal. Determina el consumo de plaquetas y protenas de la coagulacin se produce una activacin de los mecanismos fibroliticos. Es una complicacin de cualquier cuadro que determine una activacin diseminada de la trombina.EMBOLIA Es una masa slida, liquida o gaseosa que se libera dentro de los vasos y es trasportada por la sangre a un lugar alejado de su punto de origen.

Casi todos los mbolos corresponden a una parte de un trombo rojo, por lo que se suele hablar de tromboembolia.

Otras formas menos frecuentes de embolia se deben a goticulas de: grasa, burbujas de nitrgeno, restos ateroesclerticos (embolias de colesterol), fragmentos de tumor, medula sea e incluso cuerpos extraos.

Es inevitable que los mbolos quedan atascados en vasos de calibre demasiado pequeo para permitirles el avance, lo que determina una oclusin vascular parcial o completa; una consecuencia importante es la necrosis isqumica (infarto) del tejido distal.

Origen: los mbolos pueden quedar alojados en cualquier punto del lecho vascular; la evolucin clnica se comprende mejor si se divide en mbolos alojados en la circulacin pulmonar o sistmica.

Embolia pulmonar (EP)

Incidencia: 2-4 de cada 1.000 pacientes hospitalizados en EE.UU. (varan segn edad del paciente y diagnostico).

Frecuencia de EP mortal (valorada en autopsia): se ha reducido del 6 al 2% en los ltimos 25 aos.

Causa: de unas 200.000 muertes anuales en EE.UU.

Ms del 95% de los casos, origen de la EP es una trombosis venosa pulmonar (TVP) de la pierna, (importante recordar que la TVP aparece con frecuencia doble o triple que la EP).

Trombos fragmentados de una TVP: son transportados a travs de conductos cada vez ms grandes y hacia el lado derecho del corazn antes de quedar atrapados en la vasculatura arterial pulmonar.

Segn el tamao del embolio: puede ocluir la arteria pulmonar principal, disponerse a modo de silla de montar sobre la bifurcacin de la arteria pulmonar (embolo en silla de montar) o alcanzar las arterias ms pequeas.

Frecuente que se produzcan embolias mltiples, en general, el paciente que ha sufrido una EP tiene un riesgo aumentado de sufrir ms.

La mayora parte de los mbolos pulmonares (60-80) no producen clnica, porque son pequeos. Con el tiempo se originan y se incorporan en la pared vascular; en algunos casos, la organizacin de un tromboembolia deja una red fibrosa delicada.

Se produce muerte sbita, insuficiencia cardiaca derecho o colapso cardiovascular cuando el embolo obstruye un 60% de la circulacin pulmonar o ms.

La obstruccin por mbolos de las arterias de mediano calibre, con l posterior rotura vascular, puede causar una hemorragia pulmonar, pero en general, no provoca un infarto pulmonar (se debe a que el pulmn tiene un doble riesgo y la circulacin bronquial conservada sigue perfundiendo la zona afectada) insuficiencia cardiaca izquierda; es posible la aparicin de un infarto.

La obstruccin embolica de las ramas pequeas arteriolares de la circulacin pulmonar produce hemorragia o infarto en general.

La aparicin de embolias mltiples a lo largo del tiempo puede originar una hipertensin pulmonar con insuficiencia ventricular derecha.

Tromboembolia sistmica

Es la existencia en la circulacin arterial.

80% se origina en trombos murales intracardiacos.

2/3 infartos de la pared del ventrculo izquierdo.

parte: dilataciones de la aurcula izquierda con fibrilacin auricular.

Otros: aneurismas de aorta, trombos sobre la placa de ateroesclerosis ulceradas o fragmentacin de una vegetacin valvular.

Porcentaje pequeo; embolias paradjicas.

10-15%; origen desconocido

Embolias arteriales: dirigidas a mltiples lugares y en el punto en que se detienen depender del origen y de la cantidad relativa de flujo que reciben los tejidos distales.

Lugares de embolizacion arteriolar: extremidades inferiores (75%), encfalo (10%).

Menos frecuente: afectacin de los intestinos, riones, bazo y extremidades superiores.

Embolia de grasa y medula sea

Se puede encontrar en la circulacin e impactar en la vasculatura pulmonar tras fracturas de huesos largos o con, menos frecuencia en pacientes con traumatismos de partes blandas o quemaduras.

Se producen embolias de grasa en el 90% de los pacientes con lesiones esquelticas graves, pero menos del 10% de estos pacientes tienen clnica.

Sndrome de embolia grasa se aplica a la minora de pacientes que sufren sntomas.

Caracterizada por insuficiencia pulmonar, sntomas neurolgicos, anemias y trombocitopenia, y es mortal en un 5-15%de los casos.

1-3 das de la lesin se produzca de forma sbita taquipnea, disnea y taquicardia: irritabilidad y la intranquilidad pueden evolucionar a delirio y coma.

Trombocitopenia; por la adherencia de las plaquetas a los glbulos de grasa y la posterior agregacin o secuestro esplnico; la anemia se puede explicar por una agregacin parecida de los eritrocitos, asociada o no a hemolisis.

Exantema petequial difuso: se asocia a una trombocitopenia de rpida aparicin y puede ser un rasgo til para el diagnstico.

Sndrome de embolia agrasa: implica una obstruccin mecnica y lesiones bioqumicas.

La liberacin de cidos grasos libres de los glbulos grasos agrava la situacin, porque ocasiona lesiones toxicas locales al endotelio y la activacin de las plaquetas con reclutamiento de granulocitos (con liberacin de radicales libres, proteasa y eicosanoides) completan la agregacin a los vasos.

Embolia area

Las burbujas de gas de la circulacin pueden coalescer para formar masa espumosas que obstruyen el flujo vascular (y producen lesiones isqumicas distales.

Enfermedad por descompresin; se produce cuando los individuos se someten a una reduccin sbita de la presin atmosfrica.

Los buceadores de profundidad en el mar, los trabajadores de la construccin que trabajan bajo el agua y los individuos que ascienden con rapidez en un avin no presurizado tienen riesgo de este proceso. Cuando se respira aire a presin alta, se produce una mayor disolucin de gas en la sangre y los tejidos. En ese momento el buceador asciende a demasiada velocidad, el nitrgeno deja de estar disuelto en los tejidos y la sangre.

La rpida formacin de burbujas de gas dentro de los msculos esquelticos y los tejidos de soporte articulares y periarticulares explica el cuadro de dolor llamado retorcimiento.

A nivel pulmonar, la existencia de burbujas de aire en los vasos provoca edema, hemorragia y atelectasias focales o enfisema, que producen una forma de sufrimiento respiratorio llamado el ahogo

Forma crnica de enfermedad por descompensacin se llama enfermedad por descompensacin (se debe a los vasos presurizados empleados en la construccin de puentes, dado que los trabajadores de estos vasos presentaban formas agudas y crnicas de enfermedad por descompresin)

Enfermedad por descompensacin, la presencia de embolia gaseosa dentro del sistema esqueltico produce mltiples focos de necrosis isqumica, que afectan sobre todo a las cabezas femorales, tibia y los humeros.Embolia de lquido amnitico

Complicacin mortal del parto y el posparto inmediato.

Incidencia; 1 por cada 40.000 partos

Mortalidad del cuadro alcanza el 80%

Es la quinta causa ms frecuente de mortalidad materna en todo el mundo

Responsable del 10% de las muestres maternas en EE.UU. y provoca lesiones neurolgicas permanentemente en un 85% de las supervivientes.

Se caracteriza por la sbita aparicin de disnea, cianosis y shock, seguida de alteraciones neurolgicas que van desde la cefalea a convulsiones y coma.

Paciente que sobrevive a la crisis inicial es edema pulmonar y aparicin del lquido amnitico.

Causa responsable; infusin del lquido amnitico o tejidos fetales a la circulacin materna a travs de un desgarro en las membranas placentarias o la rotura de las venas uterinas.

Hallazgos clsicos; presencia de clulas escamosas desprendida de la piel fetal, pelo de tipo lanugo, grasa de la vernix caseosa y mucina originada en el aparato digestivo o respiratorio fetal en los microvasos pulmonares maternos

Edema pulmonar; dao alveolar difuso y trombos de fibrina en muchos lechos vasculares en el contexto de una CID.

Infarto

Es una zona de necrosis isqumica causada por la oclusin de la irrigacin arterial o el drenaje venosos

Infarto tisular: causa frecuente y muy importante de enfermedad clnica

40% se puede atribuir a infartos cerebrales o miocrdicos

Infartos pulmonares; frecuentes en muchas situaciones clnicas

Infarto intestinal; suele resultar mortal

Necrosis isqumica de las extremidades (gangrena); es un grave problema en diabticos

Casi todos los infartos se deben a oclusiones arteriales de origen trombotico o embolico. Algunos infartos se deben a otros mecanismos, como espasmo local, hemorragia dentro de una placa de ateroma o compresin extrnseca de un vaso.

Causa todava menos frecuente son torsin de un vaso, las roturas traumticas o el compromiso vascular por edema o atrapamiento en un saco herniado.

Factores que condicionan el desarrollo de un infarto

Los principales determinantes de la evolucin finales son;

Naturaleza del aporte vascular; los pulmones cuentan con un sistema de riesgo arterial doble, pulmonar y bronquial, que los protege de los infartos inducidos por una tromboembolia. Del mismo modo, el hgado, con su circulacin doble por la arteria heptica y la vena porta, o la mano y el antebrazo, irrigados por las arterias radial y cubital, son relativamente resistentes a los infartos.

Velocidad de desarrollo de la oclusin; la oclusin que se produce lentamente se asocian a un riesgo menor de infarto, porque permiten disponer de tiempo para el desarrollo de vas de perfusin alternativas

Vulnerabilidad a la hipoxia; las neuronas experimentan cambios irreversibles cuando se quedan sin riesgo durante solo 3-4 min. Las clulas miocrdicas, aunque ms resistentes que las neuronas, son tambin bastante sensibles y mueren tras solo 20-30 min de isquemia. Los fibroblastos del miocardio siguen viables incluso tras horas de isquemia.

Contenido de oxgeno en la sangre; obstruccin parcial de un vaso pequeo podra no tener efecto en un individuo normal, pero podra causar un infarto en un paciente con anemia o cianosis.

Shock

Es la va final comn de varios acontecimientos clnicos potencialmente mortales que incluyen hemorragias graves, traumatismos o quemaduras extensos, infartos de miocardio grandes, embolia pulmonar masiva y sepsis microbiana.

Se caracteriza por una hipotensin sistmica debido a una reduccin del gasto cardiaco o una disminucin del volumen de sangre circulante eficaz. Las consecuencias son una alteracin de la perfusin tisular con hipoxia celular.

Las causas del shock se pueden clasificar dentro de tres categoras generales:

Shock cardingeno: se debe a un bajo gasto cardiaco por fallo de la bomba miocrdica. Se pueden deber a una lesin intrnseca del miocardio (infarto), arritmias ventriculares, compresin extrnseca (taponamiento cardiaco) u obstruccin al flujo de salida. Shock hipovolmico: se debe a un bajo gasto cardiaco debido a una prdida de volumen de plasma o sangre, como se observa en la hemorragia masiva o en las prdidas de lquido por quemaduras graves.

Shock sptico: se debe a una vasodilatacin y estancamiento perifrico de la sangre como parte de una reaccin inmunitaria sistmica frente a las infecciones bacterianas o mioticas.

Menos frecuente, shock por un accidente anestsico o traumatismo medular (shock neurogeno): como consecuencia de la prdida de tono vascular y estancamiento perifrico de la sangre.

Shock anafilctico: indica una vasodilatacin sistmica con aumento de la permeabilidad vascular en una reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE vasodilatacin aguada diseminada determina hipoperfusin con hipoxia tisular.

PATOGENIA DEL SHOCK SPTICO

Alteracin hemodinmica y hemosttica, produce principalmente por las infecciones por bacterias grampositivas seguidas de las gramnegativas y los hongos se asocia a cambios metablicos.

La hipofusin del tejido se da por la vasodilatacin sistmica, se asocia a una activacin masiva de clulas endoteliales que provoca hipercoagulabilidad manifestado CID. Los macrfagos, neutrfilos y otras clulas del sistema inmunitario inato cuando se activan liberan mediadores inflamatorios y diversos factores inmunosupresores que modifican la respuesta del husped

Los elementos microbianos activan las vas del complemento y la coagulacin estos mediadores se combinan con los efectos directos de los elementos microbianos en el endotelio de un modo complejo para causar shock sptico

Factores de la fisiopatologa:

Mediadores inflamatorios

Las clulas microbianas se unen a receptores en los neutrfilos, clulas inflamatorias mononucleares y clulas endoteliales. Los receptores de tipo seuelo reconocen elementos microbianos y activan las respuestas que inician la sepsis.

Cuando se activan las clulas infamatorias elaboran TNF, IL-1, IFN-GAMA,IL-12 e IL-18 y protena de caja de grupo q de alta movilidad. Las molculas efectoras activan las clulas endoteliales y determinan la expresin de molculas de adhesin tambin se activan la cascada de complemento y determinan la produccin de anafilotoxinas, fragmentos quimiotacticos y opsoninas que contribuyen a un estado proinflamatorio. La endotoxina puede activar de forma directa la coagulacin a travs del factor XII.

Activacin y lesiones de las clulas endoteliales

La activacin va estar dada por los elementos microbianos o por los mediadores inflamatorios elaborados por los leucocitos por tres secuelas:

1. Trombosis

2. Aumento de la permeabilidad vascular

3. Vasodilatacin

Las alteraciones de la coagulacin es suficiente para provocar la CID hasta en la mitad de los pacientes con sepsis que la favorecen. Se reducen la produccin de otros factores anticoagulantes endoteliales como el inhibidor de la va del factor tisular la trombomodulina y protena C.

En la CID florida el consumo de plaquetas y factores de la coagulacin es tan importante que da lugar a deficiencias de los factores lo que ocasiona hemorragia

El aumento de la permeabilidad vascular produce exudacin al intersticio provocando edema y aumento del presin intersticial que dificulta el flujo de la sangre hacia los tejidos, relajacin de los msculos provocando hipotensin y reduccin de la perfusin tisular

Alteraciones metablicas

Los pacientes spticos muestran resistencia con la insulina, la gluconeogenia se da por las citocinas (TNF, IL-1, glucagn, hormona del crecimiento y glucocorticoides ) y las catecolaminas. Se suele producir una insuficiencia suprarrenal y una deficiencia funcional de glucocorticoides dada por la depresin dela capacidad de sntesis de las glndulas suprarrenales o por necrosis secundaria a la CID.

La hiperglucemia reduce la funcin de los neutrfilos suprimiendo la actividad bacteriana y aumenta la expresin de las molculas de adhesin en las celas endoteliales.

Inmunosupresin

El estado hiperinflamatorio activa mecanismos inmunosupresores contrarreguladores que implican a la inmunidad innata y adaptativa

Difusin orgnica

El aporte del oxgeno y nutrientes a los tejidos est dada por la hipotensin sistmica, el edema intersticial y la trombosis de vasos pequeos

Sndrome de dificultad respiratoria del adulto : va est dada por la elevada concentracin de citocinas y los mediadores secundarios capaces de reducir la contractilidad del miocardio y el gasto cardiaco provocando la insuficiencia de los riones, hgado, pulmones y corazn hasta llegar a la muerte.

Por lo tanto el shock sptico est influenciado por la virulencia, inmunidad del husped, el tratamiento sigue siendo antibiticos y tratamiento intensivo con insulina por la hipoglucemia, reanimacin con lquidos para mantener la presin sistmica y las de corticoides para corregir la insuficiencia renal y la administracin de la protena C activada.

Las protenas superantgenos (activados por los linfocitos T) producen un sndrome parecido al shock sptico llamado sndrome de shock toxico.

FASES DEL SHOCK

La muerte por shock se cree que es dado por el aumento de la apoptosis de linfocitos y enterocitos, evoluciona en tres fases:

-Fase inicial no progresiva

Se activan mecanismos reflejos de compensacin y mantiene la perfusin de

rganos vitales

-Fase progresiva

Hipoperfusin tisular y agrandamientos de los trastornos circulatorios y metablicos

-Fase irreversible

Aparece cuando las lesiones tisulares y celulares son tan graves que no pueden sobrevivir aun corrigiendo efectos hemodinmicos

Los mecanismos neurohumorales mantienen el gasto cardiaco y la presin arterial, reflejos barorreceptores, liberacin de catecolaminas, activacin de renina-angiotensina, liberacin de ADH y estimulacin simptica. Sus efectos son taquicardia, vasoconstricciones perifricas y conservacin de lquidos en los riones.

La acidosis lctica metabolica resultante disminuye el pH de los tejidos y amortigua la respuesta vasomotora, empeorando el gasto cardiaco y aumentado el riesgo de CE sufran lesiones anxicas y CID. La hipoxia tisular masiva afecta los rganos vitales al no intervenir entra en la fase irreversible.

La lesin tisular masiva se da por la fuga de enzimas lisosmicas agravando el cuadro de shock.

La contraccin el miocardio empeora la sntesis de xido ntrico, el intestino isqumico permite que la flora intestinal acceda a la circulacin provocando shock bacterimico al mismo tiempo el paciente presenta un fracaso renal completo por necrosis tubular aguada.

Morfologa

Los cambios tisulares y celulares por shock hipovolmico o cardigenico corresponde a las lesiones por hipoxia, afectado en el encfalo, corazn, pulmones, riones, suprarrenales y aparato digestivo.

Consecuencia clnica

Shock hipovolmico y cardigenico(mortalidad):

Hipotensin, pulso dbil y rpido, taquipnea, piel fra, hmeda y ciantica

Shock sptico

La piel puede estar caliente y enrojecida por la vasodilatacin perifrica

La amenaza a la vida se da por la catstrofe que precipito el shock empeorando por el cambio cerebral, cardiaco, pulmonar terminado la gravedad por la alteracin de electrolitos y acidosis metablica. Los individuos que sobreviven (90%) presentan reduccin progresiva de diuresis y alteraciones graves de equilibrio hidroelectrollitico.