TERAPIAS AVANZADAS Y CELULARES EN OFTALMOLOGÍA

Silvia López-Plandolit Antolín

INTRODUCCIÓN

• La Medicina Regenerativa es un campo en auge cuyo objetivo es la reposición de los tejidos u órganos dañados.

• Posee múltiples vertientes y aplicaciones.

INTRODUCCIÓN

• En Oftalmología, la mayor parte de dichas terapias se centran en la regeneración de la superficie ocular (córnea).

INTRODUCCIÓN

• Actualmente disponemos de las siguientes terapias regenerativas de la superficie ocular:

EN DESARROLLO

• Nuevos hemoderivados(Sueros alogénicos y Plasmas enriquecidos en plaquetas)• Factores de crecimiento R• Células madre, etc

CONSOLIDADAS

• Suero autólogo (SA)• Membrana amniótica

OPTIMIZABLES

INTRODUCCIÓN

• La córnea presenta una particularidad con respecto a otros tejidos:

- AVASCULARIDAD: aporte de metabolitos, GF, vitaminas y citocinas necesarias LÁGRIMA , humor acuoso.

↑ Producción lagrimal.

↑ Secreción de:•EGF, TGF-α,β.•Plasminógeno.

HEMODERIVADOS

• La lágrima y el suero presentan características fisico-químicas y de composición similares.

• El empleo del colirio de Suero autólogo(SA) se populariza en 1999: Ojo seco tipo S Sjögren+ úlceras neurotróficas.

Fox 1984/ Geerling 2004

Tsubota 1999

HEMODERIVADOS

• Indicaciones del SA:

1. Sustituto biológico de la lágrima natural:

• Ojo seco moderado-severo (no respondedor a terapias convencionales)

HEMODERIVADOS

2. Fuente externa de factores de crecimiento:

• Defectos epiteliales persistentes(DEP): neurotróficos, secundarios a ojo seco, traumáticos…

• Insuficiencia límbica, adyuvantes en cirugía de reconstrucción de la superficie ocular, etc

HEMODERIVADOS

▪ Hemoderivados ricos en plaquetas (PRPs)

▪ Suero alogénicoadulto(“permisivos”56ºCx40 min/ABO)

▪ Suero de cordón umbilical (CB)

E-PRP Alió PRGF Durán

Giannaccare 2017

HEMODERIVADOS

• Actualización del SA y los PRPs.

• Diferencias entre el SA y los PRPs (PRGF).

• ¿Ventajas/limitaciones del PRGF vs SA?

• Estudios comparativos: SA y PRGF.

SA: ACTUALIZACIÓN

• El colirio de SA se emplea habitualmente al 20%:

• Contraindicaciones (RELATIVAS):• Infección sistémica: VHB+, VHC+, Sífilis +, VIH+, bacteriemia.

• Infección local activa.• Situaciones tendentes a la anemia.

Geerling 2004

SA: ACTUALIZACIÓN

• Eficacia in vitro: • S.A al 12,5-25%: > estimulación de la proliferación y migración

de las células corneales y conjuntivales.• S.A al 50-100%: > estimulación de su diferenciación.

Liu 2005 , Watson 2008

• Eficacia in vivo: • Ojo seco moderado-severo y DEPs y diversas patologías corneales.• Resultados variables (heterogenicidad SA)

Tsubota 1999, Poon 2001, Del Castillo 2002, Goto 2001,

Noble 2003, Matsumoto 2004

SA: ACTUALIZACIÓN

• Eficacia en DEP: V centrifugación 1000 rpm→3000 gT centrifugación 5→15 min

Lekhanont 2016

SA: ACTUALIZACIÓN

• Buena tolerancia local y escasos efectos adversos:

• Infección (1,96%):

- Sobreinfección de DEP, conjuntivitis bacteriana.

• Inflamación (0,39%):

- 2 casos de depósito de Ig/ 1 caso de limbitis en QCA.(OS autoinmune /SA al 50→ 100%)

McDonell 1988, Poon 2001, Welder 2011

SA: ACTUALIZACIÓN

• Variabilidad en la calidad del SA: • Factores individuales + proceso de elaboración:

Liu Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2005Harloff Klin Monbl Augenheilkd 2008

SA: ACTUALIZACIÓN

• Protocolos de optimización del SA:

✓ tº coagulación: 2 horas

✓ v centrifugación: 3000g durante 15 minutos

✓ tº conservación congelador: 6m

➢ Dilución y filtros: pendiente.

PRPs

• Los PRPs a diferencia del SA, buscan un aprovechamiento directo del contenido plaquetario. Se emplean al 100%.

PRPs• Los PRPs,al igual que el SA, son un grupo heterogéneo (PRP,

PRGF, E-PRP, Platelete lysate…): TERMINOLOGÍA DISTINTA.

PRGF

E-PRP

CENTRIFUGACIÓN

PROCESO DOBLE LOGRA CONCENTRACIONES SUPERIORES DE PLAQUETAS(x 9 vs x 2-5 basal)

ACTIVACIÓN

PRPs: PRGF y E-PRP

• El PRGF y E-PRP:

– Aportan cifras x 2-3 la basal (óptimas para la regeneración in vitro).

– Diferencias activación (membranas plaquetarias en E-PRP).

*

* *

Durán 2009

PRPs: (Contra)Indicaciones

• Indicaciones: mismas que el SA.

• Contraindicaciones: mismas que el SA + específicas:

• Alteraciones de la coagulación /plaquetarias.

• Neoplasias locales.

• Enfermedades autoinmunes ➔ inactivación del complemento e Ig (56ºC x 60´)

PRGF vs SA: Composición

1. Leucocitos:• SA: SÍ• PRGF: NO

➔ Pros: protección frente a infección.Cons: promoción de la inflamación.

Filardo 2012

Anitua 2015

PRGF vs SA: Composición

2. Niveles de GF:

- A priori, mayores en PRGF que en el SA:

Liu 2006, Bradley 2008, Duran 2009, Geerling 2004, Burmeister 2009, López García 2011

*

* *

Durán 2009

PRGF vs SA: Composición

3. Presentación:

• SA: líquido.

• PRGF: líquido (WP), coágulo/membrana rico en GF, malla de fibrina.

WP50-100%

F1

F2

COÁGULO LÍQUIDO

PRGF vs SA: Composición

MEMBRANA RICA EN GF (mPRGF)

PRGF vs SA: Ventajas1. ¿Menor inflamación? ¿Mejor tolerancia?

SA 20%: tº20´, 2000g x 10´PRGF 20% (inactivado 56ºc 60´)

PRGF superior a SA en + proliferación de HconF y HK( p<0.01)

PRGF disminuye niveles de ICAM-1 y COX-2 (p<0.05)

Niveles de leucocitos SA 20% vs PRGF 100%: 0.1 vs 6.4 x 106 /ml(p<0.05)

PRGF vs SA: Ventajas

2. ¿Mayor eficacia (rapidez) de epitelización?

SA 50%: tº20´, 1000g x 10´PRGF 50% E- PRP 50%

PRGF vs SA: Ventajas

3. Versatilidad:

• Inyección subconjuntival/ Coágulo:

• Membrana:(PRP) M. Aracena 2009 (E-PRP) Arnalich 2016

(m-PRGF) Sanchez-Ávila 2018

PRGF vs SA: Ventajas

✓ Amplía indicaciones de uso frente a SA:• Reservorio de GF:

Liberación rápida inicial (70%)→ 1 semana resto.

• Uso a modo de injerto/recubrimiento en técnicas reconstructivas:

¿mPRGF versus TMA?

mPRGF injerto+ mPRGF recubrimiento

Sanchez-Ávila 2018

PRGF vs SA: Limitaciones

• PRGF requiere tecnología (BTI®) diferente a la hospitalaria.

• Contraindicaciones específicas de los PRPs:– Alteraciones plaquetarias.– Enfermedades autoinmunes ➔ “Inactivarlo”.

• Concentraciones de 100%:– ¿ > efectos adversos?– Extracciones más frecuentes

PRPs vs SA: Estudios clínicos

PRODUCTO N PATOLOGÍA RESULTADOS

Alió 2007 PRP 100% (1400rpmx7´) 26 DEP 50%

López-Plandolit 2010 PRGF 50% 18 DEP 85%

Kim 2012 PRP 20% ( 200g x 10´) 28 Postinfecciosos 100%

Alió 2013 PRP 100% (Coágulo+ membrana de fibrina)

11 Perforaciones 100%

Tesis López-Plandolit* PRGF 50% vs 100% 53 DEP 92,53%

Sánchez-Ávila 2018 PRGF 100% 38 Neurotróficos 97.5%

• Eficacia en DEP:

PRPs vs SA: Estudios clínicos

• Único estudio comparativo SA vs PRP:

• Efectos adversos (PRGF):

• Tesis López-Plandolit*: 2/159 (PRGF 50 y 100%)

• Sánchez- Ávila : 1/38 (PRGF 100%)

Kim 2012 TASA CIERRE VELOCIDAD EGF

PRP 100% 0,95±0,27 860,66± 141,9*

SA 70,58% 0,48±0,08 248,96±43,93

HEMODERIVADOS: FUTURO

SAPRPs

ESTUDIOS COMPARATIVOS

(producto variable)

¿ INDICACIONESIDÓNEAS?

¿PAPEL DE LOS ALOGÉNICOS?“Tailored eyedrops”