TRABAJO PRESENTADO

AL JURADO DE CALMCACIOÜ

COMO CANDIDATO PAKA LA PLAZA DK CATEDRÁTICO ADJUNTO

DE PATOLOGÍA EXTERNA

EN LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA

MÉXICO

JOSÉ MARÍA SANDOVAL, IMPRESORJesús Marta, número 4.

1878

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'L Sr. D. Isidoro Olvera, padre, tuvo la honra de con-tribuir con su trabajo para fundar la Escuela de Me-dicina de México. Todos los jóvenes médicos cuandosalen de allí, se van con la esperanza de volver coro-nados de laurel á vivir en ella, pertoneciéndole hasta

la muerte, procurando entretanto darlo honra, imitando á, losque la edificaron y á los que después la lian, sostenido. Yo,más que ninguno, alimenté esa esperanza, pues soy nieto deaquel médico fundador; pero hasta hoy no me habia atrevidoá exponerme á una derrota, que aunque honrosa, siempre las-tima demasiado, porque no habia tenido hijos. Hoy que Diosme ha dado á María y á Luis, me aventuro á sufrir una pér-dida de ilusiones por ellos. Mas si la fortuna me favorece,les legaré una honra, la de haber ganado un puesto distin-guido por medio del estudio, y así espero, que amando eltrabajo, se hagan ellos dignos de su patria, si recuerdan quesu padre, careciendo del privilegio del talento, quiso supliresa falta estudiando mucho.... ¡Pido á Dios que esta con-sideración haga que mis Jurados y el público médico sean tanbondadosos conmigo, que disimulen el atrevimiento con que

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me presento á solicitar una plaza, que seguramente obtendráim adversario que ha de ser capaz de llenarla con honor!

La Bruyére comienza su conocida y elegante obra de "LosCaracteres "con estas notables palabras: Tautestdit. Todoestá dicho, pensó aquel académico antes de escribir una obrade literatura, y sin embargo, esto fue hace siglos, tratándosede una materia tan extensa como es el inmenso campo de lasbellas letras, en el cual puede la imaginación estenderse confruto, siempre que sea acompañada del talento, de la erudi-ción y del buen gusto.

En las ciencias médicas se puede creer que todo está dichoen el fin del siglo XIX, pero también que todo está por de-cir. Todo está dicho en lo conocido; todo está por decir enlo desconocido. Escribir sobre Anatomía, es copiar á Cruvei-Ihier, á Blandía, á Coste, á Sappey y á tantos otros. Sobre Fi-siología tiene uno de modelos, á Bichat, á Magendie, á Berard,á Spalanzaai, á Beclard, á Longet, á Brown-Séquard, á C.Bernard, &c., y así en los demás ramos.

Pero ha venido la Histología moderna y entonces ya se en-cuentra la originalidad, aunque se trate de Anatomía, en losautores de la escuela alemana y en los de la escuela francesa,y todavía hay mucho por decir, puesto que hay discusiones, ylo evidente no se discute. Con Bichat vino la experimenta-ción y aun vemos á los fisiologistas tan diestros como el ex-perimentador contemporáneo del Colegio de Francia, atas-carse en ese cúmulo de celdillas cerebrales sin tener fuerzaspara salir

Después de Boerahavc, de Larrey, de Dupuytren, de Hun-ter, de Petit, do Bell, de Tidal de Casis, de Nelaton, de Follín,&c., ¿qué voy yo á decir sobre Patología externa, que es don-de menos hay cuestiones discutibles á la altura a que ha lle-

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gado la ciencia en estos tiempos ? Yo, que aunque tengo untítulo de fecha algo atrasada, he contado con escasísimos me-dios de estudio y una reducidísima práctica, ¿qué voy yo ádecir, pues? Nada nuevo, y es seguro que han de creer misJurados que voy á ponerme á copiar algún libro por cumplircon lo que previene el reglamento de oposiciones. Tendránrazón; si recordar es copiar.

Confieso mi nulidad; pero si no obstante esta, debo cum-plir con lo prescrito para ser admitido en el concurso, apro-vecharé esta necesidad para exponer mis dudas en una queotra cosa de la parte de la Patología, que se ocupa de la clasede enfermedad que voy á estudiar. Por consiguiente, no hetitulado este pobre escrito Tesis, porque dudar, no es soste-ner; y yo no sostengo, ó por mejor decir, no defiendo unateoría, ni mucho menos una proposición. Si tengo razón paradudar, lo dirán mis Jueces; si no, se perderá este pobre tra-bajo entre tantos otros parecidos a él.

La idea dominante en los candidatos que se presentan álos concursos, es sostener ó combatir una proposición discu-tible, ó presentar una invención, ó ser los relateres de un he-cho nuevo, y así se cree ganar honra que venga á ser la pri-mera arma con que se venza el contrario. Muchas veces estapreocupación ha sido motivo para que el talento especuladorproduzca teorías magníficas, invente realmente alguna cosaútil, ó decida terminantemente en un asunto controvertible;

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pero también es cierto, que algunos se exponen con esta pre-cisión de la novedad á ser criticados con justicia y ellos mis-mos predisponen á su Jurado desfavorablemente. Los que asípiensan, tienen sin embargo una ventaja, y es que serán me-nos severamente juzgados que los que como yo ahora se li-mitan á dar una prueba de sus estudios teóricos y prácticos;pues de aquellos se dirá que no supieron inventar ó discurrir,y nadie está obligado á tener ingenio; mientras que de mí,por ejemplo, por no saber relatar lo que otros han escrito con-signando los principios y los hechos confirmativos de las teo-

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rías, los que podemos llamar teoremas de la ciencia médica,porque tienen una demostración casi matemática, los hechosque aun poco explicados son sin embargo confirmados por laexperiencia, y en fin, todo lo que forma el conjunto de lo quedebe saber el médico, principalmente el que tiene las preten-siones de sentarse en una cátedra á enseñar, se dirá: que nosabe uno lo que trae entre manos, es decir, lo que debe unosaber, á lo que está obligado. No pretendiendo dar con míestilo novedad agradable á la materia que he elegido, porqueno soy un Nelaton después de un Vidal, ni un Trouseau des-pués de un Graves, ni un gran Sydenham después de un grauHipócrates, ruego á Dios me libre de aquella justa crítica!

La gangrena que viene en la convalecencia de algunas en-fermedades y en las circunstancias en las que la economíasufre quebrantos, parece que no debia yo tratarla en este tra-bajo, piiesto que siendo mi aspiración obtener la plaza deadjunto á la cátedra de Patología externa, perteneciendo elasunto más bien á la otra Patología y por lo mismo limitarmeá mencionar la enfermedad. Pero unidas en una sola personacomo están en México las profesiones de Medicina y Ciru-jía, como están en muchos casos juntas las necesidades de«jercer ambas, no es inconveniente que al hablar de la gan-grena, fije muclio la atención en la clase que acabo de men-cionar. El pensamiento do unir en un solo individuo las fa-cultades para obrar como médico ó eomo cirujano, es ademasde sabio, bondadoso y consolador; porque si yo, por ejemplo,Me viera salvado por la eficacia de un médico, de un tifo, yen la convalecencia sobreviniera la muerte en uno de mismiembros, seria desconsolador para mí ser abandonado porel que me habia curado para entregarme en manos de otro,que por muy diestro que fuera, no le tendría la confianza queel anterior me habia inspirado, siendo esto motivo suficiente

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para abatir mi moral, haciéndose entonces dudoso el éxito.Sea lo que fuere, la verdad es, que aunque al principio per-tenezca á la Medicina, la enfermedad que termina por unagangrena externa, lo que se tenga que hacer después, es deldominio de la Cirujía, y por tanto estoy en el terreno propio*para ocuparme de lo .que he indicado.

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! " Etiología y Patogenia. La gangrena es la muerte de unaparte del cuerpo. El médico no debería ocuparse de ella con-siderándola como enfermedad, puesto que no es más que laterminación do una afección, y racionalmente no queda másque la indicación formal que resulta del fin de la vida de unórgano ó de una de sus partes. Dicha indicación es separarlo vivo de lo muerto, lo cual lia comprendido tan bien la sa-bia naturaleza escogiendo los mejores medios para conseguir-lo según las circunstancias, ya sea en unas ocasiones arrojan-do lo que ya no sirve y que perjudica, ya sea, cuando esto noes posible, secuestrando eso mismo inservible y perjudicial.—Y quién sabe si Dios quiso indicar á, la sociedad con es-tas operaciones de la naturaleza lo que debe hacer en el or-den moral con los miembros podridos, condenarlos al destierroó la prisión perpetua.— Así, pues, la gangrena es la descom-posición de todo lo que estaba reunido por la vida en unaparte del cuerpo, hecho importante que se verifica de diferen-tes modos y que influye sobre el resto vivo de distintas ma*ñeras. Pero esa variedad de descomposiciones no depende dé-la casualidad, sino que c^tá sujeta á leyes tan fijas y tan co-nocidas, que es imposible dejar de prever en un caso de en-fermedad que ha de terminar por g-mgrena, desde el momen-to en que se hace el diagnóstico, como ha de verificarse la

separación de los elementos que componen la parte que vaser herida por la muerte.

Considerando en general la muerte de los elementos de unórgano, todo debía ser gangrena; desde la degeneración ami-loide de los ríñones ola degeneración grasosa de los músculos,hasta la gangrena seca de un miembro; desde el chancro hunte-riano hasta la gangrena húmeda, todo es dejar de ser unacosa que antes senda para ejercer una función fisiológica ypasar á ser un cuerpo bruto, independiente de las leyes de lavida. Pero viendo en particular la diversidad de condicionesbajo las cuales se verifica la inutilidad fisiológica de un ór-gano y la variedad de consecuencias de esa misma inutilidad,se convence uno de lo necesario que es separar en diferentesgrupos las enfermedades que terminan por una abolición defunciones. Todavía más palpable la necesidad de lñ separa-ción se hace con un ejemplo: la función secretoria de la ori-na termina, tanto por degeneración amiloide de los ríñones,como por una gangrena de los mismos. Fatales las'ccnp .';uen-cías de la supresión de la orina en. ambos casos, los acciden-tes se suceden con una terrible rapidez en la gangrena; mión-tras que en la degeneración, el triste término se ha preparadocon lentitud, dando lugar á una alternativa de esperanzas ydesconsuelos. Los síntomas tan distintos en las dos enferme-

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dades llevan á cada una al grupo correspondiente.La diferencia capital entre las enfermedades de esos dis-

tintos grupes, consiste en que en el caso de gangrena las cel-dillas mueren repentinamente y son entregadas á la descom-posición, sometiéndose á las leyes físicas y químicas que rigená todos los cuerpos, perdiendo su agua de composición, con-virtiéndose en momias microscópicas cuyo conjunto unido alconjunto de los otros elementos de los tejidos, secos tambiéncomo aquellas, dan por resultado la gangrena seca; conservan-do su agua los elementos de un órgano al contacto del aire,se pudren los tejidos, separándose todo poco á poco bajo dis-tintas combinaciones, desprendiéndose los gasesy los sólidos

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que antes estaban reunidos por la vida, y entonces se produ-ce ese hervor lento ó fermentación, que puede envenenar alresto vivo caracterizando todo esto á la gangrena húmeda. Enel otro grupo de enfermedades, las celdillas ni se momificanni se pudren, sino que se dejan infiltrar (verdadero embalsa-mamiento) lentamente por sustancias inertes, la amiloide óla grasa, haciéndose entonces inertes también las celdillasaniquilándose sus funciones, y por tanto sobreviene la inuti-lidad fisiológica del órgano correspondiente.

El proceso de la ulceración aunque termina por la destruc-ción de los tejidos afectados, es decir, su muerte, se verificaesta bajo condiciones distintas de aquello que se ha conveni-do en llamar gangrena. 1 La ulceración, en la que está com-prendida la podredumbre de hospital y el fagedenismo, es elresultado de la muerte sucesiva de las celdillas y por consi-guiente de los tejidos que viven con la vida de aquellas. Aquí,como en la gangrena, los elementos mueren repentinamente;pero en este,-todo el conjunto muere á un tiempo: en el otrocaso la celdilla que vive hoy ú tal hora, al siguiente día noexistirá ni su cadáver, sino un hueco junto á otros vacíos quehan dejado otras celdillas, que también vivían hoy; pero lasque mañana todavía existan, no se encontrarán pasado ma-ñana, verificándose esta sucesión de muertes en todos losmomentos acontecidos durante el tiempo que dura el traba-jo ulceratorio cuya marcha es lenta en la mayoría de las úl-ceras, más ó menos horriblemente violenta en la podredum-bre de hospital y en el fagedenismo. En la gangrena, repitolo que dije antes, el conjunto muere de r:.a vez y por lo mis-mo pertenece á lo irremediable.

1 Lo que yoy á decir, debe entenderse respecto del principio del traba-jo ulcerativo; después se puede considerar una úlcera como una herida conpérdida de sustancia, cubierta de granulaciones exuberantes, que no tiendeá la cicatrización. (Eilírotli. )

La gangrena sobreviene luego que falta la nutrición queproporciona la sangre, cuya interrupción no se puede quitarcon la prontitud necesaria; y si fuera posible encontrar otrafrase que indicara la urgencia indispensable para obtenerpronto la libre circulación para evitar la gangrena, la usaríayo mejor. La nutrición se interrumpo ó física, ó química, óvitalmente, ó por alteración de la inervación, es decir: ó por-que un obstáculo se opone á que el fluido nutrídor llegue ásu destino (y en esto se comprende también el impedimentopara que la sangre vuelva por las venas al centro circulatorio,llenos los vasos que están atrás del obstáculo, ese líquido nose puede renovar que es la condición para que se nutran lostejidos); ó porque aquel áúido esté alterado de cualquieramanera y por tanto se hace impropio para su objeto; ó porqueuna lesión vital de los vasos altere el repetido fluido en ellugar degenerado ó más lejos (embolia); ó porque falte el es-tímulo. De esto se infiere que las causas de la gangrena sonnumerosas, y tanto, que siendo la mortificación de los tejidosel término de muchas enfermedades, las causas de estas sonen esos casos la de aquella. Vidal de Casis en breves pala-bras y con el objeto de llamar fuertemente la atención dellector para distinguir la desorganización instantánea produ-cida por causas físicas ó químicas enérgicas y la gangrenaconsecuencia de causas patológicas, dice: "Hay causas quedesde luego deben hacerse á un lado" son las que violenta,fulminantemente, matan un órgano ó un miembro, entre lascuales cuenta al calor y frió intensos, los cáusticos y las con-tusiones de grado extremo que no provocan ningún acto mor-boso. Esta distinción es importantísima, porque hasta ciertopunto, aunque la consecuencia de esas causas violentas esla muerte instantánea de las partes heridas, las indicacionesprecisas se encuentran al estudiar el traumatismo y ellas sonen lo general tan bien marcadas que puede escaparse el ci-rujano de las vacilaciones que ocasionan las indicaciones y con-traindicaciones que se encuentran al querer obrar en muchos

de los casos de gangrena, indicaciones y contraindicacionesque provienen del estado morboso anterior y posterior á lamortificación.

El mismo autor no admite más que dos clases de gangre-nas: las que se refieren á la circulación*vr las que pertenecená la inervación. No obstante que en la primera clase puedenconsiderarse comprendidas las tres causas de la interrupciónde la nutrición, mecánicaSj químicas y vitales, y á pesar deque en la palabra circulación, se comprenden bien, tanto elconjunto de canales que forman el árbol circulatorio, comoel Huido que coi.:e en ellos; y si las causas que alteren lacomposición del líquido sanguíneo pueden referirse con razóná las comprendidas en el primer conjunto de los que trastor-nen ó interrumpan la circulación; sin embargo, lie creído con-veniente hacer la distinción como lo hice antes, porque así esposible apreciar las indicaciones causales en el tratamiento deuna gangrena. Si difícil es quitar de un lugar ó disolver allíunn embolia, más difícil es quitarle á la sangre pronto, co-mo se requiere, las cualidades nocivas que adquiere por unenvenenamiento crónico; mucho nías, casi imposible es vol-ver el estímulo á las celdillas que las hacia absorber y desecharsimultáneamente los fluidos cuyos actos son los que consti-tuyen, la nutrición, es decir, la composición y descomposiciónque generan el calor vital; completamente imposible con laprontitud que se necesita será conseguir que esas mismas cel-dillas, los capilares, los ramos y los troncos del sistema circu-latorio vuelvan á estar animados por el fluido eléctrico ó ner-vioso, como se quiera llamar, que preside á las antes dichascomposiciones y descomposiciones de la nutrición.

No haciendo más que indicar entre las causas físicas de lagangrena la compresión exterior que impide el paso de la san-gre, ya sea del corazón para la periferia, ó de esta- hacia el cen-tro circulatorio, ó en ambos sentidos, en cuya clase están laligadura, una presión y las inflamaciones en las cuales, poruna excesiva-íxumulacion de líquidos, se produce unhincha-

miento estrechado por tejidos poco extensibles; no me exten.deré más en su especificación por ser -tan simples que conenumerarlos se comprende su acción. Podría decirse lo mis-mo de una causa interior de| obstrucción, 'pero esto es máscomplicado por requerir condiciones especiales para que apa-rezca, y existiendo ya, no siempre produce un efecto fatal;quiero decir, que no porque en un punto determinado aparez-ca tina trombosis, ha de sobrevenir después la gangrena y áesa causa me refería, que es una de las más interesantes yla cual indicada ya por los autores antiguos, ha sido muy "bienestudiada por los modernos, á cuyo frente se debe poner á-Virchow. La trombosis, causa muchas veces de gangrena,proviene de diversas causas, las cuales indirectamente vienená ser de [esta. La patogenia del 'estado morboso precedenteá la trombosis, viene á ser la patogenia del estado morboso dela gangrena. Así es, que todas las lesiones endocárdícas, en-doartéricas, permítaseme la palabra, que en la inmensa ma-yoría de casos son degeneraciones del tejido intrayascular,preparadas por inflamaciones simples ó específicas, ocasionantrombus autóctonos como las nombra Jaccoud, ó trombusdesarrollados por embolias ó cuágulos emigradores.

Bien sabido es desde hace tiempo, que la sangre en el in-terior de los vasos se cusgula, como sucede fuera de ellos,siempre que encuentre en tu camino, ó un obstáculo insupe-rable, ú otro, que aunque no interrumpa su curso, haga á estemás lento; entre cuyas circunstancias se encuentran: las osi-ficaciones, las degeneraciones grasosas ó ateromatosas, losestrechamientos provenidos de diversas causas y las dilata-ciones, principalmente las aneurisrnáticas. Esta cuagulacionpertenece á una de las clases de trombosis, de efectos varia-bles, raríBÍmameute benignos, frecuentemente terribles, des-de el infarto visceral simple ó supurado, hasta el reblandeci-miento ó necrobiosis del cerebro; ó desde la gangrena limita-da á los dedos, orejas, escroto, hasta la gangrena extendidaen cualquiera de los cuatro miembros; desde el edema dolo-

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roso, hasta la repugnante gangrena húmeda. Para explicar enest-os casos la cuagulacion de la sangre, así como en los otros queindicaré después, se recurre ala teoría demostrada poralgunosfisiologistas, que consiste: en creer que la fibrina no preexiste.sinoque se íbrmaen el instantede la cuagulacion de la sangrepor la descomposición de la plasmina ó sustancia fibrinógena,por medio de la globulina, en las circunstancias anormales.

La ligadura ó cualquiera de los obstáculos apuntados, ori-ginan la parálisis de la carrera de la sangre, que llegando alpunto obstruido se acumula en el vaso hasta la primera co-lateral, por cuyo orificio se desagua la que va llegando, queno puede ser contenida en el primero por lo lleno que está ya,y lo que aquí existe se solidifica en toda la extensión que haydesde el obstáculo hasta la colateral, en donde continúa cor-riendo el líquido por no haber impedimento que le estorbe.Si la luz del vaso no 'está cerrada completamente, enton-ces sobre la degeneración se fija una cantidad pequeña defibrina, que sirve de núcleo para que se vayan acumulandocapas de sangre cuagnlada que van estrechando cada vezmás el calibre, hasta^que el trombus llega á ser un obstáculoinsuperable, desde cuyo instante pasarán las cosas lo mismoque en el otro caso. La circunstancia de que exista una co-lateral de regular calibre puede ser favorable, si el calibre deella es capaz de compensar sola ó unida con otras colatera-les la pérdida del vaso obstruido, no sobreviniendo entoncesningún accidente funesto, y por esto, que está confirmado porincontestables hechos, son curables las aneurismas por mediode la ligadura, y mucho más numerosos son los hechos en loscuales, obstruido un sistema •> ¿noso no aparece la gangrena,porque entonces y más pronto que en el sistema arterial otrasvenas se encargan de acarrear lo que siempre pasa por ellas,más lo que ya no puede pasar por las cerradas, explicándoseesto por el mayor número de venas que de arterías, que engeneral se encuentran en los miembros y por la mayor exten-sibilidad de las túnicas venosas que de las arteriales.

No hablaré, por creerlo inútil para mi objeto, de las tras,formaciones del cuágulo; solo sí, me parece indispensable se-ñalar la circunstancia de que este cuerpo puede á su vez ser..a causa de otra trombosis ocasionada por un fragmento deaquel, desprendido por la corriente de la sangre en circuns-tancias variables, siendo la principal y más frecuente, cuan-do el cuágulo primitivo está situado cerca de la división delvaso obstruido, y entonces, prolongándose en forma de conohasta el orificio del vaso abierto, la punta de ese, bañada cons-tantemente por la sangre, puede desprenderse y ser llevadapor la corriente hasta llegar á un vaso -que no pueda atrave-sar por su volumen, en cuyo lugar sucede lo que pasó antes.Esto mismo acontece en ciertas veces con las concreciones,degeneraciones, c¿c., de las válvulas del corazón, y de lasarterias que dejan desprender fragmentos que van á ser máslejos embolias que provocan trombosis, de lo que puede sobre-venir una gangrena ó una necrobiosis. Ademas de estas cau-sas de trombosis, que dependen del estado degenerado de losvasos, se encuentra la inflamación aguda de las arterias y delas venas, la cual influye, ya sea por su simple presencia, ópor el estrechamiento que produce, ó por los productos dela misma inflamación, en cuyo caso la cuagulacion se haceen el lugar afectado, ó lejos, cuando esos productos hacenel oficio de embolias arrastrados por la sangre.

La gangrena que depende de un estado general específicodel individuo, tiene causas complexas y relacionadas. No bas-ta esa tendencia para la cuagulacion que posee la sustanciafibrinógena en los caquécticos para producir la gangrena1 esnecesario, ademas, las circunstancias de la lentitud de la cir-culación provenida de la debilidad general, por la cual el co-razón envía con poca fuerza la sangre, el estrechamiento delos vasos periféricos que resulta de la pequeña cantidad de lí-quido en circulación y el declive que hace estancar la sangreen las partes más bajas del cuerpo, por cuya circunstanciason más frecuentes las gangrenas secundarias de las extre-

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midades inferiores. Todo esto satisface para comprender elmecanismo, causa inmediata de la gangrena en la convale-cencia de algunas enfermedades y en los estados especialesde ciertas caquexias; pero lo que para mí es inexplicable, espor qué hay tiempos en los que es frecuente la mortificaciónconsecutiva a las enfermedades pestilenciales y caquécticasy tiempos en que no; por ejemplo, tratándose del tifo ó de lafiebre tifoidea, lia sido tan rara, que Trousseau, cuando yaera célebre, es decir, cuando pronunció sus lecciones clínicas,dijo terminantemente, respecto de esto: "Yo no he encon-trado ejemplo;" pera refiere dos observaciones de Bourgeoisy una de Blondeau; de las tres, hay la circunstancia notableen dos en que no hubo necesidad de la amputación, por ha-berse eliminado felizmente lo esfacelado. Es de suponerse elnúmero de casos de fiebre tifoidea que veria Trousseau desdeel principio de su carrera hasta el día en que se expreso conaquellas palabras tan significativas; luego, en una época lar-ga fue, por decirlo así, excepcional la terminación gangreno-sa de la fiebre tifoidea en París. En México, el ilustre Jimé-nez, en 1844, en que escribió los " Apuntes para la historiade la fiebre petequial ó tabardillo," dice: "Antes de pasar" á otra cosa, quiero insistir, aunque sea de memoria, sobre" los hechos numerosos observados en cierta época, en que la" fiebre terminó con la gangrena de los miembros inferiores.41 Mi ánimo es excitar á las personas que presenciaron acci-l! dente tan horrible, á fin de que publiquen el resultado de" sus investigaciones, en que no puede menos de tenerla cien-*' cia un interés vivísimo, y acaso la humanidad para lo BU-" cesivo." En una nota refiere dos casos, observados por élmismo y el Sr. Pascua, uno en que aparecieron los síntomasprecursores, y no llegó á desarrollarse la gangrena; y el otro,cuya observación seguía al estar en prensa su obra, agregan-do luego la siguiente frase: "¿Volverán hoy á repetirse las" gangrenas con la frecuencia que hace diez años ofrecieron ?Después de Trousseau, algunas monografías se han escrito en.

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el extranjero sobre el asunto, lo que supone una frecuenciaconsiderable de casos que han dado motivo á los autores paradescribir la gangrena consecutiva á las fiebres tíficas: y enMéxico, el mismo Jiménez referia casos en. la cátedra de clí-nica que ya le habían tocado observar, y en la última epide-mia han sido frecuentes las gangrenas. Yo be visto en esteaño (1877) dos casos muy curiosos de gangrena simétrica,que referiré brevemente después. Otro caso fue en estado ca-quéctico, pero no posterior á una fiebre, sino durante una diar-rea atónica: enunaanciana, repentinamente aparecieron dolo-res agudísimos en el miembro superior izquierdo, coincidiendocon adormecimiento de los dedos anular y pequeño, ponién-dose el primero en el mismo dia enteramente morado. Ignorola terminación, porque á la hora en que escribo no he logradover al médico de cabecera, quien nos llamó a consulta á losSres. Araujo, Terrazas y á mí. Pero es de notar que esto acon-teció en la declinación de la epidemia de tifo de estos dosaños últimos, en la que repito se han observado casos de gan-grena consecutiva.

Resulta por tanto que las circunstancias apuntadas antes,en las cuales viene la gangrena en la convalecencia de unafiebre tífica, á las cuales se debe agregar la hiperinosis, to-davía no enteramente probada, pero sí muy probable, no de-terminan en todas épocas la gangrena; y en diez años no pudohablar Jiménez de ella más que de memoria, como dice él.No es bastante todo eso, pues,para que sobrevenga un esfa-celo, por más que todas las causas obren juntas en los estadoscaquécticos, si no están ayudados por otra causa misteriosa,ó al contrarío, una causa desconocida, impide que las otrasproduzcan su efecto. La ignorancia cu que estoy de lo quesucede, me ha hecho dudar de la eficacia de las causas indi-cadas en los autores para determinar la muerte de los miem-bros en los estados marásticos, como los llama Yirchoiv, pormás que con claridad se explique cómo y en qué circunstan-cias sobreviene esa terminación horrible; porque cuando cau-

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sas conocidas y manifiestas, mas que parezca redundancia,obran en las enfermedades siempre lo mismo, los individuosafectados se libran de los efectos, porque oponen una fuerzaindividual propia, que supongamos sea nna idiosíncracia, yde aquí resulta que la estadística dice: En tal enfermedadsucede tal cosa, por ejemplo, en veinte por ciento de los in-dividuo» atacados: esto quiere decir, que por término mediode cien se libran ochenta por su resistencia personal de tales 6cuales efectos; pero las causas obran igualmente sobre todos.Así se podría decir del tabardillo, tantos por ciento, por tér-mino medio, son afectados de grangrena; mas esto es impo-sible, porque liay temporadas en las que se puede calcular untanto por ciento, mientras que en otros el cero por ciento.

No cabe duda que las formas de las fiebres que dependende venenos miasmáticos, cambian en las diferentes epidemias,así como la benignidad ó malignidad, de manera que unasveces se encuentra con frecuencia la ataxia nerviosa, otras laadinamia, y otras una combinación de las dos. En tina épo-ca una epidemia se hace notable por el número reducidísimode defunciones, y en otro tiempo otra epidemia es desgracia-,damente muy terrible, sin que en ningún caso se expliqueclaramente esa variable calidad del veneno, el cual á prime-ra vista debía ser único en sus efectos, como es único parano poner unos ejemplos de venenos vegetales ó minerales, elvirus de la víbora en los efectos que produce, ó por mejor de-cir, en los venenos miasmáticos, los efectos deben ser seme-jantes en cada uno de ellos. Esta variedad de efectos que nose comprende, es posible aplicarla á las terminaciones por fe-nómenos críticos diferentes: las parotiditis en unas epide-mias, los sudores en otras, las evacuaciones abundantes deorina en estas, la diarrea en aquellas, algunas notables porlas hemorragias críticas, &c. ¿Por qué, pues, habiendo du-rante todas las epidemias tifoideas individuos convalecientesde la enfermedad reinante, que están consumidos, y por lomiaño su corazón debe latir débilmente, y por consiguiente

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la sangre atravesará con lentitud los vasos, dando tiempopara que se cuagule en uno 6 varios puntos, cuyo cuágulo serácausa próxima de gangrena, esta es relativamente frecuenteen unas épocas, en otras es tan rara, que muchísimos médi-cos en una capital-populosa no la observan ni una sola vez?Lo ignoro; pero me parece que como sucede en muchas co-sas en medicina, pasa, que teniendo el médico conocimientode todo lo que se necesita para entender cómo nace, se des-arrolla y concluye un fenómeno, le basta ya, importándolepoco ó nada el por qué. Está perfectamente explicado el na-cimiento del trombus; el que téngalas más ligeras nocionesde la nutrición, no le coge de nuevo lo que ha de resultar;pero antes ¿ qué ha pasado? No es posible responder, y se re-chazan todas las antiguas teorías para no tener ninguna. Nose admite la de la arteritis, porque no es demostrada en elcadáver; menos la influencia nerviosa sobre los vasos, porquelo que hoy se conoce de inervación vascular, no es bastantepara explicar le que se desea saber.

Sin tener pretensiones de inventar una teoría sobre la Pa-togenia de la trombosis, origen de la gangrena posterior altifo y á otras enfermedades debilitantes porque carezco de loprincipal, es decir, una práctica extensa, la inspección, de laspiezas patológicas y disposición para ordenar las ideas, tratode explicarme un poco más de lo que hoy se admite y meaprovecho de las otras teorías, fundándome, sin embargo, ensupuestos posibleSj pero no en realidades. Hago esta confesióncon gusto, porque con esto doy una prueba de que no tengopretensiones de ninguna clase, sino únicamente el deseo deexplicarme los hechos de origen dudoso admitiendo las teo-rías de otros sin exclusivismo. La arteritis aguda es causade gangrena cuando aparece en diferentes circunstancias delas de un marasmo cualquiera que sea. Entonces la Anato-mía patológica demuestra por la inyección existente y losproductos de la flegmasía que la trombosis posterior es con-secuencia de esta. Es decir, que si la inyección es permanea-

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te, y todavía más, si existen ya productos de la inflamación,se concluirá: que es necesario para que se cuagule la sangreen el vaso inflamado, que ya haya pasado un tiempo prolon-gado, durante el cual el calibre va estrechándose y la contrac-tilidad perdiéndose, condiciones favorables para la éxtasissanguínea, causa principal de la cuagulacion. Veamos ahoralo que es posible que acontezca en un convaleciente de ta-bardillo; terminó esta enfermedad, durante la cual el gransimpático ha revelado por la elevación del calor, por la per-turbación de las secreciones, por las hiperemias y congestio-nes de las visceras y tal vez por las manchas y petequias deltegumento que ha sufrido una impresión probablemente de-presiva, Terminó la fiebre, pero no han concluido seguramen-te los efectos de aquella impresión corno no han concluidolos de la impresión, ya sea directa ó provocada del cerebroy de la médula, como lo demuestran la torpeza de los sentidos,de la vista y del oido, algunas anestesias, parálisis del movi-miento que duran algunas veces hasta un año y aun son. per-manentes, como he visto un ejemplo; y esto que las impresio-nesdel sistema nervioso de la vida de relación se disipan prontocuando no dejan lesión material: gcon cuánta mayor razónsubsistirá'durante un tiempo largo los resultados de una im-presión en el sistema ganglionar, puesto que es un axioma enFisiología que en ese sistema las sensaciones lentamente sereciben y lentamente se disipan ? Por lo mismo es más queprobable que la contractilidad vascular quede profundamen-te modificada durante un período variable, pero siempre de-masiado largo después de una enfermedad febril de la clasetífica. Esto en primer lugar.

En segundo lugar: si recordamos la predisposición de lasangre llamada hiperinot-Js, no es una herejía contra el dog-ma actual, pensar que por esa circunstancia especial no esnecesario para la cuagulacion la artoritis ya enteramente des-arrollada, bastando solo una hiperemia ligera inicial dé laflegmasía, que puede disiparse en el trascurso del tiempo en-

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tre la muerte inminente y la real en un miembro; es decir, eseperíodo en el cual si repentinamente se quitara el obstáculoque impide la circulación y por consiguiente la nutrición, elmiembro volvería á la vida. Ademas, entonces la contractili-dad debilitadaanteriormente, se extinguiría por completo porel solo hecho de la hiperemia.

Para talentos superiores no dudo que será una teoría falsala que rápidamente he desarrollado: para mí, por hoy es sufi-ciente ; solo resta explicarme la ausencia de casos de gangre-na en unas temporadas y la presencia en otras. Yo creo quedebe estudiarse esto andando un camino diferente del que seha seguido. Creo que no hay duda (aunque desgraciadamenteno puedo demostrar con hechos por mi escasez de medios pa-ra hacerlo) que así como las estaciones tienen una grande in-fluencia para que dominen en una epidemia de fiebre los casosde una forma sobre los de otra, como por ejemplo: en veranola atáxíca, en otoño la adinámica, en invierno la catarral yen las transiciones, una combinación de las próximas, asimis-mo, causas telúricas desconocidas, determinan estados diver-sos. Tenemos varios ejemplos de la influencia de. las causastelúricas, y en México es muy conocida una notable, por lamarcha insólita que sigue el tifo muchas ocasiones cuando laendemia palustre toma proporciones considerables al tiempoen que reina una constitución tífica; entonces se observa re-petidas veces, que el tabardillo tiene un principio que se pro-longa por algunos días, en el cual hay intermitencias de lacalentura y de todos los síntomas, [tan marcados, que gene-ralmente se diagnostica* en esa circunstancia una fiebre in-termitente paludeana, que por lo regular es de tipo cuotidia-no, error provenido de la combinación de efectos de las doscausas que dominan. En ocasiones, al contrario sucede, quedespués que un tabardillo ha concluido, sigue, se puede de-cir, otra enfermedad: la paludeana. Otros ejemplo» más elo-cuentes que demostrarán lo que indico, son estos. El cólera es-p orádico proviene., á no dudarlo, lo mi&mo que el asiático, de

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una causa telúrica y que podríamos llamar en el primero cau-sa pequeña, y en el segundo causa grande, por no saberlasdistinguir más que por BUS efectos, que se generaliza en to-das las poblaciones ó casi todas del globo en una y se limitaá una sola ciudad sin propagarse en otra; pues bien, reinó unaconstitución colérica que basta llegó á producir alguna alar-ma al fin de la última epidemia de tifo, y entonces fueronvistos algunos casos de esta enfermedad que Hcieron, se de-be decir, crisis por evacuaciones colariformes, tocándome ámí ver casos de los cuales uno terminó por la muerte por laexcesiva abundancia de las evacuaciones. La pulmonía cuan-do se presenta con carácter epidémico, es racional atribuirlecomo al cólera una causa telúrica especial, y de la misma ma-nera que hemos visto que la del cólera ha influido sobre eltifo, vemos con frecuencia las complicaciones de las fiebrestíficas con la pulmonía. Asimismo se pasan temporadas enlas que no vemos parotiditis críticas, y bay ocasiones en queson repetidas.

Admitiendo la influencia de las modificaciones conocidasa veces y otras ignoradas del suelo y de los medios que HOSrodean, se hace menos difícil la explicación del cambio de ca-rácter de las epidemias en diversas épocas, tanto en el cursode las enfermedades, como en la reparación de los estragosque ha sufrido la economía por esos males, porque de otromodo no es posible entender por qué una causa única en ca-da enfermedad tiene efectos diferentes hoy, de los que tuvoen años anteriores. Es verdad que en una epidemia de escar-latina, por ejemplo, cuando reina una regularidad en el mo-do de presentarse, podemos ver, durante el tiempo que dominaen una población, todas las terminaciones, todos los acciden-tes, todas las complicaciones que tenemos señalados en elcuadro clásico, y esto no nos admira; si vemos entonces unaangina gangrenosa, nos explicamos el accidente al considerarque el miasmas scarlatinoso fue sembrado en un terreno dé-bil, y como ya no seguimos encontrando casos semejantes,

irnos conformamos con nuestra explicación, que es muy razo-nable ; pero si ya llevamos observados cien casos de escarla-tina y en este número hemos tenido la desgracia de contarveinte individuos que han sucumbido por la funesta compli-cación, y de esos veinte unos han sido robustos, otros débiles,pobres, ricos, &c., entonces hay que buscar otra explicación,y esta podemos hallarla en el planeta que pisamos y no en elindividuo enfermo, ni tampoco en la calidad del veneno, nien su cantidad; porque este, en las circunstancias normales,no ocasiona más que la escarlatina, es decir, la calentura conlas consecuencias de ella comunes á todas las enfermedadesfebriles, la angina y la erupción característica) este cuadropuede ser modificado muy aisladamente por la naturalezaexcepcional del individuo, la idiosincrasia y la susceptibili-dad que explicará lo intenso y lo suave de la enfermedad.

En resumen, admito, sin dudar, que en los casos aislados determinación de las fiebres tíficas y de otras enfermedades de-bilitantes por gangrena de las extremidades, son suficientespara determinarla las condiciones en que quedan durante untiempo variable los individuos que las padecieron; pero cuan-do los casos de esa terminación se presentan con frecuenciaen una temporada, es necesario añadir otra causa más gene-ral, que obra sobre todos los individuos á la vez, escapandode sus efectos los que tienen esa resistencia indefinida, comolo es la que libra á una inmensa mayoría de sufrir en unaepidemia la enfermedad reinante. Esa causa la considero na-cida de la tierra en condiciones especiales, que no siemprese presentan, determinando una hiperemia en los vasos quejunto con las otras condiciones individuales, debidas al ma~rasmo, originan un trombus, causa próxima de la gangrena.Todo lo dicho no es aplicable á las escaras que el decúbito yla maceracion de los tegumentos producen en esa clase deenfermos, pues es fácil comprender que aquel tiene por con-secuencia una presión continua y la otra una irritación de-bida á la descomposición violenta de las materias escremen-

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ticias que salen de sus depósitos sin conocimiento de los en-fermos.

Es proverbial en Patología que los diabéticos son propensosá la gangrena por la frecuencia de la cuagulacion de la san-gre determinada por la glycemia. No me detendré en esto, Ápesar de que es demasiado interesante, porque temo entraren consideraciones muy extensas, que expresadas por mí fas-tidiarían á mis Jurados. Solo quiero apuntar como causa degangrena á la diabetes, haciendo fijar la atención sobre lafacilidad de la eliminación de la parte muerta, sin ocasionarestragos de consideración en una naturaleza ya muy debili-tada.

A esta circunstancia de la debilidad, me parece se deberáreferir la propensión que tienen los individuos grasos, cuyanutrición es exagerada en el tejido adiposo y débil en las de-más, para sufrir la muerte del tejido conjuntivo en algunospuntos por encontrarse ahogado entre pelotones de grasa; pa-rece inútil decir, que quiero hablar de lo que muchos llaman,aunque impropiamente, diátesisforunculosa^ de la cual no di-ría nada si no se tratara de una verdadera gangrena del te-jido celular.1 La historia de la podredumbre nosocomial, otragangrena especial, va siendo cada día menos interesante porser ya rara en los hospitales, debido á que los cuidados dehigiene son más prolijos.

El cáncer acuático ó norna, participa en cuanto á su des-arrollo, de los caracteres de la gangrena húmeda y de los de laulceración; con la diferencia, respecto de la primera, de quela inflamación circunvecina está, en el territorio sano, sirvien-do para preparar la curación, dividiendo antes lo vivo de lo

1 Eort y otros cirujanos, fundándose sotre todo eil el examen micros-cópico de la raíz 6 bourbillon, admiten que el ántrax es la inflamación de ungrupo de folículos pilosos, con sus glándulas sebáceas anexas, y el dioietola flegmasía de un solo folículo y sus glándulas.

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muerto; mientras que la gangrena de la boca es notable, por-que la flegmasía parece como que prepara el terreno para serinvadido por el mal; y por eso, si se amputa en aquella arribadel círculo inflamatorio, es casi segura la curación y enton-ces se opera por evitar al enfermo las consecuencias de untrabajo largo que puede ser perjudicial; en la otra enferme-dad, la inflamación maligna tiene que ser sustituida por otrainflamación franca excitada por los cauterios, aunque con po-ca probabilidad de éxito. Lo poco que he dicho, basta paraque no vuelva á mencionar esta enfermedad en este trabajopor pertenecer á una especialidad de la Patología. En cuan-to á la gangrena puerperal, diré: que Hervieux cita variasobservaciones de gangrena de las extremidades; de autoresingleses y suyas, dando mucha importancia el autor especia-lista al veneno generador de las inflamaciones y fiebres puer-perales; pero es necesario advertir, que como en el tifo, hayocasiones en las que no se presentan las gangrenas y otras enque sí, conviniendo en estos casos por esa circunstancia laexplicación que he dado antes

El estudio de la necrosis de los huesos, requiere una aten-ción especial para entrar en consideraciones que no puedo ha-cer, temiendo darle á mi trabajo una extensión impropia, con-formándome con recordar que casi siempre es consecuencia deuna inflamación ó del periosteo, ó de la membrana medular.

La gangrena por arteritis tiene en México demasiado in-terés, por ser muy frecuente relativamente con otros países.Las causas de ella no están bien determinadas; sin embargo,yo he visto ejemplos de arteritis, en los que afortunadamenteno ha habido terminación por gangrena, en los que se hapresentado la inflamación en circunstancias de las cuales sepuede sacar por consecuencia: que es necesario una ciertadelicadeza en la constitución para predisponer á las personasá recibir la impresión de otras causas que determinan la in-flamación vascular, siendo entre otras, la más común, un en-friamiento repentino cuando el cuerpo estaba muy caliente,

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y es frecuente oír decir á los enfermos, que no han encon-trado otro motivo, cuando el mal está en alguno de los miem-bros inferiores, que el haberse descalzado estando los piescalientes y pararse sobre el suelo frío. En la gangrena senil,aunque su causa próxima es también una arteritis, pero estaes crónica, esencialmente crónica, y propia de la vejez, en cu-ya edad la flegmasía arterial hace degenerar las paredes de lasarterias, de lo que resultan concreciones calcáreas y atero-matosas; pero entonces, ademas de las lesiones arteriales, sesuelen encontrar flebitis secundarias y obturación, de los ca-pilares. En la mayoría de los casos, tanto en la juventud,como en la vejez, la gangrena consecutiva á la arteritis esseca.

Para nosotros la gangrena especial que se presenta en elenvenenamiento crónico por el centeno averiado, no tiene nin-gún interés, porque en ninguna parte de la República se usaese alimento.

Las gangrenas especialísimas de la infección carbonosa ydel muermo son tan interesantes, que requieren trabajos par-ticulares para cada una de ellas.

La muerte de los órganes por falta absoluta de la inervaciónno es difícil, porque entonces falta el estímulo indispensablepara que se verifique la nutrición; pero lo que es casi impo-sible, es, que esa falta sea absoluta, porque como dice muybien Vidal: si por experimentación se cortaran todos los ner-vios de una región, seria imposible cortar los que corren enel tejido mismo de las arterias y por esto Hebreard y "Wolff,que el mismo autor cita, no consiguieron producir la gangre-na cortando los nervios en los experimentos que hicieron.Pero si la lesión de la arteria principal de un miembro esacompañada al mismo tiempo de una lesión de los nervioscorrespondientes, es indefectible la gangrena, pues entoncesla suspensión de la vida es permanente. Aquí sí me permitocopiar literalmente á Vidal, autor á quien aprecio por su mé-rito y cuya obra faiempre presentaí novedad, tanto por la sa-

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biduría que contiene, como por el estilo propio y original conque fue escrita. Tengo ademas el motivo de estimar la obrade Vidal, por haber sido el texto que se seguía cuando yo eraestudiante, y desde entonces veo á ese cirujano como á mimaestro. "He dicho que solo las causas físicas y químicas," obrando con extrema energía, pueden producir la gangrena.11 En otros casos se necesita siempre la reunión de muchas" causas. Ciertamente se debe temer la gangrena cuando se"ha ligado el vaso principal; pero mucho más se debe te-" mer si se comprende en la ligadura el nervio, No es raro" que una violenta inflamación de la mano determine la gan-" greña cuando ya existe una enfermedad de la sangre; no*' se necesita entonces que sea considerable el estrangula-" miento producido por los tejidos fibrosos de la región para*' que se verifique la mortificación. Esto me conduce á ha-*' cer notar la importancia de las causas predisponentes: así" la circunstancia de la vitalidad poco considerable de una*' parte que sufre una viva inflamación, su alejamiento de los11 centros circulatorios ó nerviosos, su aproximación á los cana-" les escretores y á su depósito, la debilidad producida por" la edad avanzada, una nutrición insuficiente, un aire mal" sano, pesares profundos, una calentura de mal carácter; he*( aquí otras tantas circunstancias que pueden considerarse" como causas predisponentes y de naturaleza para hacer efi-" caz una causa de gangrena, que sin ellas habrían quedado"probablemente sin resultado."

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Gangrena seca.l Desde el momento ea que el vaso ar-terial principal de una parte se obstruye, no siendo recorri-do el extremo inferior por la sangre, los capilares y las venasse vacían á consecuencia de la fuerza anterior que impulsa-ba el líquido nutridor; los vasos linfáticos siguen absorbien-do por im tiempo indeterminado los líquidos que humedecenlos tejidos, comenzando así la desecación de la parte muertaque acaba la evaporación. Faltando la humedad que impreg-na los tejidos, se endurecen estos y se momifican. Jaccoud,aceptando la división de las cuatro formas de gangrena quehan admitido Virchow, Lebert y Wagner, dice de esta gan-grena seca, que por la falta de combustión del carbón de lostejidos, el aspecto duro y negruzco es debido á una carboni-zación: sin embargo, la parte muerta conserva su forma. Se-guiTel mismo autor Uhele y "Wagner han encontrado en lamasa de los tejidos ..momificados concreciones caseosas y pe-trosas, colesterina y sales calcáreas libres.

Gangrena, húmida. Siendo generalmente la causa de es-ta la obstrucción venosa, se comprende que estando permeables las arterias, el corazón continúa enviando á la partaamenazada la sangre; esta se va acunrulando, cuagulándoseal mismo tiempo, pero después de hacerse una replesion que

1 Billroth dice: que no se puede siempre indicar de una manera positi-va, porque en un caso viene la gangrena húmeda y en otro seca; j cree quecuando cesa la circulación en una parte, repentinamente es herida de gan-grena húmeda, sobretodo si estaba antes inflamada ó edematizada. Al con-trario, la gangrena seca viene cuando la mortificación es lenta. Pero co-mo lo más frecuente ea que la última viene después de una obstrucción ar-terial j la húmeda despuei de una venosa, he seguido el artículo de Anatomíapatológica de la manera que se verá.

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origina un edema considerable, verificándose la muerte localpor una verdadera asfixia, quedando después los tejidos em-bebidos de líquidos. Desde entonces empieza la descomposi-ción, conforme con. las leyes que ha fijado la naturaleza parahacer la división y dispersión cíe los elementos de los cuerposorganizados que han dejado de vivir, sufriendo antes de ladispersión composiciones y descomposiciones con esos elemen-tos, verdaderas metamorfosis de donde tal vez vinieron lasideas mitológicas que inspiraron á Ovidio, por las que loselementos van á servir de alimento a otros seres, infiltrándoseen ellos y formando desde entonces una gran parte de suconstitución. Antes de esto, como dice Jaccoud, las parteamuertas conservan, durante un tiempo variable, su consisten-cia y forma, modificándose primero el color de los tegumen-tos en donde aparecen manchas rojas, azuladas y violadas,comenzando ya una verdadera fermentación pútrida, perdien-do todos los tejidos y compuestos la cohesión, y desde la san-gre que, trasformada en enerpecillos pequeñísimos del colordel moho ú orín del fierro, hasta los tejidos fibrosos, todo seconvierte en detritus _en donde empiezan á vivir seres infe-riores, alimentándose con esos destrozos y respirando en unaatmósfera infecta compuesta de amoniaco, ácido hidrothióníco,hidrógenojsulfurado y fosforado, ácido butírico y valeriánico,ázoe é hidrógeno carbonado (Jaccoud}. Por el microscopio seperciben reuniones de moléculas proteicas, granulos grasososé infinidad de cuerpecillos pigmentarios y cristales de mu-chas sales orgánicas y minerales.

Necí'obiosis. Guando una parte gangreiiada no está al con-tacto del aire, no puede entrar en fermentación pútrida, porla sencilla razón de que seguu las ideas modernas, Sjp. el aire,ademas de los elementos que contiene para combinarse dediferentes maneras con los cuerpos de la tierra, tiene en sus-pensión los gérmenes de seres organizados, que depositadosen un ser muerto, se desarrollan y con su presencia desenvuel-ven una fuerza llamada catalítica, sin la cual no puede ve-

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fincarse la fermentación indispensable para la dispersión delos elementos que han de ser aprovechados útilmente en pos-teriores combinaciones necesarias para el equilibrio de la na-turaleza. La parte muerta que no está rodeada de aire, sedescompone, es cierto; pero no se hace fétida y aislada, comose aisla siempre, no perjudica al resto vivo, llegando muchasveces á trasformarse en un verdadero qrñste que no contienemás que agua y sales, ó se infiltra de grasa ó de una suatan-cia amiloide.

Debo abstenerme de hablar alguna cosa sobre la Anatomíapatológica de la trombosis y de la embolia, porque consideroque después de loe magníficos trabajos modernos, no le daríani la más ligera sombra de Ínteres á mi pobre producción; so-lo quiero expresar una de mis dudas respecto de una opinión,que por ser de un autor recomendable, debe tener en Méxicopartidarios. Jaccoud, con mucha razón dice: que la historiade la trombosis se ha oscurecido antiguamente por la confu-sión que se hacía de las lesiones anteriores á la obstrucciónde los vasos y los que aparecían después por la irritación queel cuá-gulo produce en las paredes; pero esto le conduce áinclinarse mucho á rechazar la arteritis anterior, admitiendouna inflamación posterior. No sé hasta qué punto tenga jus-ticia en esto, porque la práctica de este autor, junto con laerudición y talento que le caracterizan, hacen pensar que enFrancia sea rara la arteritis aguda como causa de la trombo-sis, á pesar de que otros autores no lo creen así; entre ellosel gran Grissolle dice terminantemente en el artículo arteri-íis de su Patología: que la cuagulacion de la sangre en elvaso es un fenómeno ordinario de las inflamaciones vascula-res; cita, para probar esta aserción, á Burns, Krey y Cruveil-Her y en favor de la opinión de Jaccoud, primeramente latesis de Alibert (1828) y á un moderno Rokitansld. Confie-sa que en ciertos casos, como por ejemplo, cuando se trata

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de un cuágulo grande preexistente, puede ser posterior la ar-teritis, pero añade: que en la gran mayoría de los casos es-to es raro, y yo me atengo á la última opinión, por más quelas buenas cualidades del autor que hoy está de moda me in-clinen á admitir sin vacilar muchas de sus creencias, menosesta, porque ademas de tener en su contra al clásico que condificultad puede igualarse, no está en relación con lo quepasa en México en donde es común la arteritis aguda y nopocos los casos de gangrena consecutiva á esa flegmasía; ade-mas, no sé de dónde ha provenido la preocupación de Alibert,Jaccoud y Rokitanski, que los ba conducido á olvidar que laarteritis aguda da lugar, como lo expresa Grissolle, a unaexudación albuminosa, pseudo-membranosa, cuerpo extrañoque casi siempre debe ocasionar una cuagulacion.

En cuanto á la arteritis crónica,-no hay discusión, puesto-dos están conformes en que cualquiera de las consecuenciasde la enfermedad, estrechamiento del calibre arterial, laserupsiones, las concreciones calcáreas y ateromatosas solaspueden producir la cuagulacion, con mayor razón cuando casisiempre se juntan todas las consecuencias de la inflamacióncrónica. Con igual razón admiten todos la inflamación veno-sa, precedente á la trombosis venosa aguda 6 crónica, ya seansolas ó con lesiones secundarias.

En la mayoría de casos comienza el trombus en la pareddel vaso y raras veces se hace repentinamente la cuagulacion.

&ÍI3-Í TO1VIAT OL O GH A,

Los síntomas varían según el modo de comenzar la gan-grena. Si el trombus proviene de otro cuágulo emigrador 6de embolia, de repente se siente un dolor agudo que partÍen«do del punto obturado, se. extiende á toda la parte que va áser herida de gangrena. El calor al principio, y esto pasa enmuchas de las gangrenas, en lugar de bajar sube; pero dea-

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pues baja hasta ponerse al grado de la temperatura ambien-te. La sensibilidad táctil se pierde, asi como los movimientos;pero persiste todavía la hiperestesia y yo me explico este fe-nómeno recordando la cualidad de la redecilla del gran sim-pático, cuyas impresiones son lentas en recibirse y lentas endisiparse; también los nervios sensitivos refieren la sensaciónque un cuerpo 6 lesión les produce á las ramificaciones peri-féricas, y como indudablemente en el límite de la gangrenase van preparando los trabajos de la natur'aleza para separarlo vivo de lo muerto, los nervios sensitivos en ese lugar de-ben padecer, porque allí ha de hacerse una división por me-dio de. la inflamación que ha de eliminar la parte muerta delos nervios; por último, Jiménez decía con la naturalidaddel lenguaje que le caracterizaba, que los dolores que se sen-tian en ciertas regiones, provenidos de anemia local ó general,eran porque los nervios estaban, mal regados, é indudable-mente en ninguna parte han de estar más mal regados queallí donde ya tomó posesión, la muerte. Si esta explicaciónpor sencilla es la mejor, se debe aceptar y no buscar otrascomplicadas que son verdaderas conjeturas.

Al mismo tiempo que aparecen estos fenómenos, la colora-ción de la parte afectada en la gangrena húmeda, es primeroroja, pero después van apareciendo manchas y vetas lívidas,amoratadas y una tumefacción más ó menos considerable. Latemperatura se va equilibrando ya con el medio ambiente.Después se forman flictenas, que al romperse dejan salir unlíquido más ó menos rosado, fétido y acre y gases en queabunda el ácido sulfihídrico y amoniaco. No es raro que secombinen las dos formas de gangrena y entonces aparecenplacas duras y córneas en la superficie de la tumefacción.

En la gangrena seca se ponen los tegumentos pálidos yaparecen manchas más ó menos extensas de un color violadodesvanecido y es frecuente que en los miembros, cuando lagangrena va á- ser extensa, aparezcan las extremidades cia-nosadas como se ponen durante el período de frió en las fie-

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bres intermitentes. Muchas veces solo se perciben las man-chas debajo de las uñas viéndose por la trasparencia de estas.Poco á poco se van extendiendo las manchas hasta que todala región toma un color uniforme, muy semejante al color delas momias. La parte muerta se enjuta progresivamente, ar-rugándose en algunos puntos los tegumentos. Cuando la de-secación es completa, suenan los tegumentos como cartón,golpeándolos con las uñas. Los m >vimientos en ambas for-mas de gangrena se pierden, siendo proverbial que en algunoscasos los dedos de un pié muerto 6 de una mano, se muevenbajo el impedo de la voluntad, cuando los músculos no estáncomprendidos en la región enferma.

Los síntomas generales son variables y pueden faltar cuan-do la gangrena es muy limitada, 6 son poco importantes, aun-que sea extensa cuando es completamente seca. No así en lagangrena húmeda, porque casi siempre hay absorción de losprincipios sépticos desarrollados en los tejidos podridos, cuyaabsorción produce una calentura remitente más ó menos gra-ve, marcándose las remitencias coa calosfríos intensos, sudo-res copiosos, náuseas, vértigos, delirio y algunas veces con-vulsiones. Hay ocasiones en que se desprenden fragmentosde los tromhus circunvecinos, yendo á propagar infartos vis-cerales, trombosis que pueden terminar por gangrena y noraras veces sucumben los enfermos con los síntomas de unainfección semejante ó igual á la purulenta. (Septicemia.)

No siempre el color de la gangrena es igual: varía en cier-tos casos como hace notar Vidal, quien cita el amarillo en lasquemaduras profundas y el blanco en algunas gangrenas dela piel y en el ántrax; se debe agregar el negro de carbón enel cáncer acuático en los niños y personas débiles.

Cuando la gangrena empieza por una inflamación, los sín-tomas generales y locales de esta la preceden, siendo los úl-timos por lo general muy exagerados, si la gangrena es con-secuencia de un estrangulamiento de los tejidos, así el dolores mas molesto, la tumefacción, aunque no sea extensa, es

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sin embargo más maciza, más dura, y el calor considerable.Si la flegmasía es en un raso, se presentan primero los sín-tomas de la arteritis ó de la flebitis. Después aparecen lossignos que indican la muerte para ser seguidos de la des-composición.

Vidal refiere hechos con los cuales prueba que muchas ve-ces los síntomas generales no están en relación con la exten-sión de la gangrena, pudiendo ser muy graves con una peque-ña, y nulos ó insignificantes con una muy extensa, dependien-do casi siempre estas rarezas del estado de la sangre y de lainervación ó de la malignidad de la causa.

Eliminación. Pasa un tiempo más ó menos largo despuésde limitada la gangrena, y entonces se prepara cerca de ellauna inflamación que abraza toda la circunferencia del miem-bro afectado ó alrededor de ía escara, si la gangrena no ocu-pa todos los tejidos. Entre lo muerto y lo vivo, el limito dela inflamación está trazado por una línea regular; pero arri-ba no tiene esa regularidad, avanza más en unas partes queen otras. Poco después de aparecer este círculo inflamatorio,comienza la formación de una linfa plástica que embebe lostejidos vivos en toda la extensión de la inflamación, y se for-man trombus obliterantes en las extremidades de los vasos,cuya circunstancia es favorable pava prevenir después unahemorragia. En los tejidos fibrosos se verifica una especie daesfoliacion limitada, y en los huesos aparece una osteitis conproducción de granulaciones absorbentes que rarifican el te-jido huesoso de la extremidad del hueso muerto y al contra-rio, en la extremidad viva la inflamación da lugar á una neo-plasia que cierra la cavidad medular.

En los órganos huecos, rodeados de una serosa, sucede queantes que la ulceración que va á venir, que dejaría escaparel contenido, por la perforación consiguiente, en la cavidadde la serosa, se han establecido adherencias que previenen elderrame, que seria de fatales consecuencias; así es. que euestos casos es doble el efecto de la inflamación.

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En los órganos externos, la ulceración que aparece en cier-tos puntos de la región inflamada, se va estendiendo eu lasuperficie y en la profundidad, verificándose la separacióncuando el trabajo ulcerativo ha dividido todos los tejidos.Hay ocasiones, aunque raras, en las que la reparación cica-tricial se hace con una rapidez extraordinaria, do manera quecuando lo muerto cae, ya la superficie ulcerada en la parteviva está cicatrizada: pero en la mayoría de los casos se for-ma una membrana piogénica que tía mucho pus, y á vecescon tal abundancia, que agota á los enfermos. Ya que lomuerto se ha separado de lo vivo, queda una Haga que siguela marcha de las heridas que supuran.

Hay ocasiones eu que el circulo inflamatorio se retarda mu-cho ó se espera indefinidamente, aconteciendo una de estasanomalías, sobre todo, en las gangrenas que vienen despuésde una enfermedad debilitante. En la última epidemia detabardillo he observado dos casos de esta naturaleza, uno enel principio de dicha epidemia y otro al fin. El primer casofue en un niño de cerca de nueve años, que cayó enfermo jun-to con otros tres individuos de su familia, pasando todos untifo que en los cuatro fue de forma ataxoadinárnica, bastantegrave; todos pasaron sin achaque su convalecencia, menos elniño, el cual quince días después de la terminación de la en-fermedad, sin causa apreciable, comenzó á sufrir horriblemen-te de los dos miembros inferiores. Entonces ine llamaron, yencontré en una lastimosa inquietud al enfermito, pues lafuerza de los dolores no le dejaba estar un momento en unaposición. La temperatura de los miembros era normal; perolos dedos en ambos pies estaban frbs y cianosados; no habiatumefacción, las arterias pediosas latian muy débilmente,casi no se sentían; pero en las poplíteas los latidos eran fuer-tes. Había calentura, sed y un poco de delirio. Prescribí ca-lomel á dosis refractas con opio, fricciones con ungüento na-politano á los dos miembros inferiores, aplicación de sacos desalvado caliente para conservar la temperatura, infusiones

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aromáticas, calientes, para provocar una diaforesis. Al se-gundo día de observación, los dolores eran soportables, podíadormir el enfermo, pero los dedos estaban enteramente mo-rados 6 inservibles, las pediosas latían con más fuerza; sinembargo, la anestesia se prolongaba hasta la articulación ti-bio-tarsianaj poco mas ó menos; la calentura liabia bajado, yel estado general era satisfactorio. Insistí en seguir el méto-do prescrito el día anterior. Por fin, á los pocos dias se podíaasegurar que la gangrena no se extendería arriba de los de-dos, y era prudente esperar á que la naturaleza indicara loque se debía hacer. Pasaron otros veinte dias, y entonces so-brevino una entero-colitis agudísima, que hizo morir al en-fermo muy pronto. Hasta la muerte no se presentó nada queindicara una próxima eliminación, y él límite de la gangre-na se conocía por la interrupción del color negro de los dedosy el principio de la coloración normal de los tegumentos dela parte vira de cada pié, estando en los puntos del límitede la vida, arrugada la piel! sana longitudinalmente por laretracción, ó por mejor decir, encogimiento que la desecaciónprodujo en la parte muerta. El otro caso es muy curioso: setrata de una niña de once años, de la clase ínfima, por su mi-seria, que hace seis meses en el momento que escribo,* quetuvo un tifo benigno; & los cuatro meses después de la termi-nación, habiendo pasado una convalecencia feliz, comenzó ásufrir lo mismo que el niño que be citado antes; pero en estaniña la gangrena se extendió en un pié, hasta la articulacióntibio—tarsiana por el dorso, y hasta cerca de seis centímetrosarriba del talón, y en el otro pié no pasó arriba de la mitaddel tarso; ademas, en la oreja izquierda había una placa gan-grenosa. No vi mas que una vez á esta enferma, y no habíavuelto á saber de ella hasta hace, poco más ó menos, quincedias que encontré al Dr. Austasio Martínez, quien me dijoque él la había seguido asistiendo hasta hoy; pero que como

1 Noviembre de 1877.

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la muchachita está perfectamente, ha engordado y anda sindificultad con sus dos cuernos por pies, son las expresionesdel Dr. Martínez, había creído hacer bien no tocando á la pa-ciente, esperando entretanto á que la naturaleza indique loque sea necesario; yo aprobé la conducta de mi apreciablecompañero, y no sé lo que más tarde acontezca.

Suele suceder qne el círculo inflamatorio engañe: se hacela amputación arriba, y á poco tiempo el muñón se gangrena.Esto acontece cuando una arteritis, provocada por la irrita-ción que produce el trombas antiguo, es poco intensa y pasadesapercibida, mas luego que la ligadura desarrolla con fuer-za la flegmasía latente, se extiende más arriba la trombosis,y si falta la circulación colateral, la gangrena aparece denuevo eu circunstancias más críticas que la primera.

La gangrena senil, 6 por arteritis crónica, presenta síntO'mas oscuros al principio. Se observa en las extremidades, le-jos del centro circulatorio, y marcha con suma lentitud. Hayveces, un dedo, por ejemplo, no se esfacela todo de una vez,sino primero la piel, que se desprende bajo forma de escara,ó solamente cae primero la uña, y luego puede propagarse átodo el miembro, muy poco á poco. Los dolores precedentesno son intensos eu algunos casos, más crueles en otros. Elentorpecimiento de la sensibilidad se propaga mas lejos dela parte muerta ó amenazada de muerte. En algunos indi-viduos que tienen, por ejemplo, un dedo de un pié seco, saltala gangrena á- un punto lejano del mismo miemhro¡ y se sue-len ver tres, cuatro ó más placas gangrenosas en dicho miem-bro. Los fenómenos generales BOU aquí mas variables que enlas otras gangrenas.

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V

El diagnóstico es sencillo y fácil en ciertos casos; pero hayveces en las cuales puede vacilar el médico y confundir la en-fermedad hasta con una sciática O con un reumatismo mus-cular, tanto mas, cuanto que en aquella no es raro observarun enfriamiento; sin embargo, con atención, y buscando loslatidos arteriales, es fácil acercarse á la verdad. El caso deDelamotte, que cita Fano¡ hizo llamar la atención sobre unadificultad que pueda presentarse para establecer un diagnós-tico seguro: es aquel en que se trataba de un hombre, quehabiendo recibido un golpe fuerte en un antebrazo, inmedia-tamente después se puso pálida la parte y se enfrió comple-tamente por una detención de la circulación, tanto que lasincisiones no dieron sangre ; este estado se lia llamado asfixialocal. En una circunstancia semejante, el tiempo desengaña-rá, y entretanto se debe procurar, con. fricciones y mantenien-do el calor artificialmente, restablecer la circulación.

VI

Solamente una pequeña gangrena y un estado general sa-tisfactorio harán pronosticar una terminación feliz; pero siem-pre se debe anticipar que ya sea por una infección ó por unapropagación de aquella, puede ponerse el enfermo en una si-tuación comprometida. Pero en la generalidad el pronósticoes grave, tanto por la pérdida de alguna ó algunas funciones,como por los riesgos de una larga y abundante supuración ; yasea que se deje á la naturaleza el trabajo de desprender laparte garigrenada, ó que ge haga una amputación.

VIIT ItAT A.MTEIN'T O-

Cuando una contusión de alto grado, una quemadura, unacuagulacion ó una cauterización profunda con agentes quí-micos matan un miembro, se debe amputar, siempre que secalcule que la herida regular de la amputación ha de ser máspequeña que la gi-ande ulceración que ha de resultar de lostrabajos de la naturaleza que ha de eliminarla parte muer-ta. En las otras clases de gangrena por trombosis ó arteritis,es necesario esperar siempre que el estado general sea satis-factorio á que el círculo de la inflamación eliminadora apa-rezca. De otra manera, se expondría uno á practicar unaoperación, que al mismo tiempo que fuera inútil, agotaríalas fuerzas físicas y nerviosas, y si después de la operación,se reproduce la gangrena, con dificultad salvaría después dela segunda amputación. Kn este caso y en los demás, se de-ben sostener las fuerzas por medio de una alimentación con-veniente y de los tónicos. Se prevendrá una infección general, en la gangrena húmeda sobre todo, inyectando en la par-te muerta líquidos antisépticos, como una solución de sulfatode fierro, permanganato de potasa, de ácido salicilico, ó de áci-do fénico. Aquí en México no se usa el coaltar que es bueno,porque cubriendo con él todo lo dañado, se previene la des-composición al contacto del aire. Algunos médicos han acon-sejado curtir con astringentes vegetales la piel y los tejidos-Luego que aparezcan síntomas do infección, se deben admi-nistrar al interior los hiposulfitos de sosa ó de potasa pre-firiéndose la primera sal, ó el sulfito de magnesia, el ácidosalicilico, la alcoholatura de acónito, el sulfato de quinina, tó-nicos y vinos generosos, insistiendo más que antes en los de-sinfectantes exteriores. ¿En esta circunstancia de infección

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se debe amputar? Creo yo que no es posible dar una soluciónpositiva á la cuestión, y el tino del cirujano en comprenderlas probabilidades resolverá en cada caso en particular, aten-diendo al tiempo trascurrido entre el primer síntoma queapareció indicando la infección y el momento en que precisaresolverse, atendiendo sobre todo al estado de la inervacióny de la circulación. En un caso desesperado, yo me resolve-rla, por ser ya el único aunque poco probable recurso, siem-pre que e>enfermo 6 sus deudos acogieran con esperanza laamputación; pero siempre advirtiendo, no al primero porqueseria una crueldad hacerle perder una ilusión, la que puedelevantar su moral ayudando esta circunstancia mucho al cirujano para hacer casi un milagro, sí á los deudos la impo-sibilidad muy probable de obtener un éxito para que no sediga después que se apresuró la muerte. He sha en esta cir-cunstancia la amputación, se lavará la herida con alcohol, sellenará esta con hilas empapadas en una solución fénica yse cubrirá todo con un empaque algodonado.

Fano resume en estos casos las indicaciones de la amputa-ción.— 1° Cuando la eliminación de las escaras deje á. des-cubierto una superficie ulcerada tan extensa, que el enfermono podria resistir á la abundancia de la supuración.— 2? Cuan-do las escaras, penetrando hasta una articulación, la inflaman.— 3" Si las escaras comprenden los vasos y nervios principa-les de un miembro.— 4? Si la gangrena desarrollada en eltrayecto de un miembro, hace progresos continuos y amena-za invadir el tronco.— 5" El último caso que pueda dar lu-gar á discusión es cuando existe un esfacelo que comprendetodo el espesor de un miembro. La resolución la he indicadoantes, consiste en esperar la aparición del límite de la gan-grena ó el círculo inflamatorio.

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