CALCIFILAXIS DE PENE. A PROPÓSITO DE UN CASO

RESUMEN

Introducción: La calcifilaxis es una rara entidad, con una condición frecuentementefatal en pacientes con falla renal crónica; aproximadamente el 1% de estos pacientes; secaracteriza por calcificación de arteriolas subcutáneas e infarto del tejido celularsubcutáneo y la piel adyacente. Asociándose a una elevada morbimortalidad.Caso clínico: Masculino de 48 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo2, de 10 años de evolución e insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisisdesde hace 4 meses; quien presentó aumento de consistencia, dolor y cambios decoloración en pene que evolucionó a necrosis completa de la estructura.Conclusiones: Al aumentar el número de pacientes en tratamiento con diálisis, condiabetes mellitus asociada, los casos de calcifilaxis aumentarán proporcionalmente. Senecesita un alto grado de sospecha en todo paciente con enfermedad renal terminal delarga evolución, que se presente con las lesiones genitales características para establecerel diagnóstico que habitualmente es clínico. En lo referente al manejo, existecontroversia, sobre todo en relación con la conducta quirúrgica que se debe seguir, queva desde falectomía hasta cuidados locales de la lesión, desbridación yantibioticoterapia.Palabras claves: Calcifilaxis, pene, falla renal

CALCIPHYLAXIS PENIS. A CASE REPORT

Introduction: Calciphylaxis is a rare entity with an often fatal condition in patientswith chronic renal failure; about 1% of these patients; is characterized by calcificationof subcutaneous arteries and myocardial subcutaneous tissue and the adjacent skin.Associating with high morbidity and mortality.Case report: Male 48 years old, with a history of diabetes mellitus type 2, 10 years ofevolution and chronic renal failure on hemodialysis for 4 months; who presentedincreased consistency, pain and discoloration in penis evolved to complete necrosis ofthe structure.Conclusions: Increasing the number of patients on dialysis, diabetes mellitus associatedcases of calciphylaxis increase proportionally. A high degree of suspicion in all patientswith longstanding terminal, which is filed with the characteristics genital lesions fordiagnosis is usually clinical renal disease is needed. Regarding the Management iscontroversial, especially in relation to the surgical procedure to be followed, rangingfrom penectomy to local care of lesion, debridement and antibiotic therapy.Keywords: Calciphylaxis, penis, kidney failure

INTRODUCCIÓN

La Calcifilaxis o también conocida como arteriopatía cálcica urémica, es unarara condición en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis, queafecta el 1- 4% de esta población. Se caracteriza por calcificación de arteriolassubcutáneas e infarto del tejido celular subcutáneo y la piel adyacente. Ha sido descritaen diversas partes del cuerpo, sin embargo llama la atención la presentación de estaentidad en el área genital, siendo descritos muy pocos casos, asociándose a una elevadamortalidad cuando la necrosis de pene se presenta en personas con diábetes mellitus einsuficiencia renal, siendo esta mayor del 50%.

El propósito del presente artículo es contribuir a la documentación de dichapatología en la literatura científica.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 48 años, con antecedentes de DM tipo 2 e HTA desdehace 10 años, ERC estadio V en Hemodiálisis desde hace 4 meses, quien EA de 7 díasde evolución caracterizada por prurito, dolor y cambios de coloración en el pene, queprogresa a coloración violácea, necrosis, descarga purulenta y fétida en prepucio,motivo por lo que acude.

PARACLÍNICOS: Leucocitosis con desviación a la izquierda, perfil renal y hepáticoalterados, hiperglicemia. Evaluación gastroenterología: Hígado séptico. Eco dopplerMiembros inferiores: Arteriopatía periférica. Cultivo secreción: Pseudomonaaeruginosa.

TRATAMIENTO: Antibióticoterapia, Falectomia parcial + necrectomía (1eraintervención), Falectomia total + necrectomía + cistotomía suprapúbica (2daintervención)

Figura 1 y 2. Exámen físico al ingreso

Figura 3 y 4. Postoperatorio de falectomía parcial + Necrectomía

Figura 7 y 8. Evolución Tórpida

Figura 5. Calcificación de arteriolas y cuerpos cavernosoFigura 6. Necrosis cuolicativa

DISCUSIÓN

La arteriopatía cálcica urémica (calcifilaxis) descrita por primera vez por Selye en 1962 7, es unavasculopatía caracterizada por la calcificación y fibrosis de la capa media de las arteriolasdermoepidérmicas, de pequeños y medianos vasos1, 2. Lo raro de la esta afección se debe a que el penerecibe aporte sanguíneo de tres vías arteriales diferentes que se interconectan entre sí: la arteria dorsal delpene, la arteria profunda del pene y la arteria uretral 5.

La etiología se clasifica en 2 tipos fundamentales: seca o de origen vascular y de tipo infecciosos ogangrena de Fournier; siendo la gangrena seca consecuencia de una falta de riego sanguíneo, causada pordiabetes mellitus, nefropatía, hiperparatiroidismo secundario, priapismo y/o trombosis venosa 6.

Se presenta en el 1 al 4.1% de la población en hemodiálisis (ERC terminal), con un 50 a 60 % demortalidad a los 6 meses, la cual aumenta al 69 % cuando hay compromiso del pene2. Clínicamente secaracteriza por placas violáceas o necróticas, dolorosas, de consistencia dura, que no es más que unagangrena seca. Su localización más frecuente es a nivel de extremidades inferiores, representando elcompromiso en genitales un 16% 3.

El diagnostico se realiza por la clínica y el resultado de la histopatológico, en el cual se evidenciadepósito de calcio segmentario o circunferencial en la capa media de los vasos dermoepidérmicos 3. Encuanto a los estudios de imágenes, se ha planteado la ralización de ultrasonido, radiografía, hastaarteriografía peneana; en la actualidad se ha planteado la realización de Tomografía Computarizada, para eldiagnóstico temprano, de acuerdo a la evidencia de la presencia de calcificaciones de la arteria pudendainterna o incluso en la arteria peneana, así como también, un área del glande que no capta contraste conmárgenes claros de tejido sano, contribuyendo de esta manera al urólogo a planificar la cirugía y losmárgenes que se deben cortar 8.

Figura 9 y 10. Postoperatorio de falectomía total + Necrectomía + Cistostomía suprapúbica

En relación a el tratamiento, la conducta es controversial, sobre todoen la conducta quirúrgica, de igual manera se sugieren medidas conservadoras como antibióticoterapia deamplio espectro desde el inicio, hasta tratamiento el quirúrgico (falectomía parcial o total).

CONCLUSIÓN

La calcifilaxis del pene es una rara entidad asociada a enfermedad renal crónica, terminal, de largaevolución, que se caracteriza por la aparición de lesiones genitales, siendo la evaluación clínica primordialpara el diagnóstico de esta patología. En relación a el manejo quirúrgico, existe controversia, pero sesostiene que la conducta más apropiada dependerá de la presencia o no de infección, recomendándose deesta manera una conducta más agresiva en aquellos pacientes con infección.

REFERENCIAS

1. LR, Wick MR. Cutaneous calciphylaxis. An underrecognized clinicopathologic entity. Am J ClinPathol 2000;113:280-287.

2. Karpman E, Das S, Kurzrock EA. Penile calciphylaxis: analysis of risk factors and mortality. J Urol2003;169:2206-2209

3. Naik BJ, Dennis BA, Lynch MD, et al. Calciphylaxis: medical and surgical management of chronicextensive wounds in a renal dialysis population. Plastic Reconstr Surg 2004;113:314-312.

4. García, A; Gutierrez, J; Arrambide, J; Gómez, L. Penile calciphylaxis: 5-year experience andliteratura review. Actas Urol Esp v.33 n.9 Madrid oct. 2009.

5. Otha, O; Mizukami, O; Obi, T. Penile necrosis by calciphylaxis in a diabetic patien with chronicrenal failure. The Jap Soc Int Med. 2007; 46: 985-90.

6. López, J; Sánchez, J; Piñeiro, M; Parra, L; Gómez, S; García, J. Necrosis del pene en pacientediabético: presentación de un caso. Arch Esp Urol- 2003; 56: 434

7. Guvel, S; Yaycioglu, O; Kilinc, F; Torun , D; Kayaselcuk, F; Ozcades, H. Penile necrosis in endstage renal disease. J Androl. 2004; 25:25-9.

8. Chien,J; Hsieh, S; Chen, C; Fang, C; Chan, W; Yu, C. Penile gangrene in pacient of renal dialysis:CT findings. CompuMed Imaging Graph. 2007; 31: 103-5