Trasplante Renal, Dr Membreño
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TRASPLANTE RENAL
Dr Luis MembreñoCirugía GeneralTegucigalpa, MDC Honduras.
TRASPLANTE RENAL
Es la terapia de elección para las mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal. Ofrece la mayor posibilidad de restablecer una vida productiva, saludable en la mayoría de los enfermos, mejora la calidad de vida y supervivencia frente a la diálisis.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Tratamiento de Elección para la Insuficiencia Renal Avanzada.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
TIPOS DE DONADORES
Donador vivo: relacionado no relacionado
Donador cadavérico
TRANSPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO:RELACIONADOBENEFICIOS
Resultados de supervivencia, superiores a los obtenidos con donantes cadáver.
• Permite evitar o acortar el tiempo de diálisis.
• Menor agresividad de las pautas de inmunosupresión.
CRITERIOS BÁSICOS
Ausencia de enfermedad renal
Ausencia de infecciónactiva
Ausencia de enfermedad transmisible
Garantizar al donante vivo una función renal cercana a la normal tras la nefrectomía
unilateral.
Correcta Evaluación del Candidato
CONTRAINDICACIONES DONADOR VIVO
DONANTE CADÁVERICO
MUERTE CEREBRALCese irreversible de todas las funciones encefálicas:1. Ausencia de respiración espontánea2. Alteraciones en la regulación vasomotora y en la secreción hormonal 3. Pérdida del control de la temperatura corporal
EVALUACIÓN DEL DONANTE EN MUERTE CEREBRAL
1. Historia clínica detallada.
2. Exploración física.
3. Evaluación del periodo de ingreso en el hospital y la UCI.
4. Datos analíticos, Parámetros de función renal.
5. Serologías.
6. Cultivos.
7. Marcadores tumorales.
8. Pruebas de imagen y estudios morfológicos
9. Extracción de ganglios para el tipaje HLA.
10. Calidad del órgano.
DONANTE IDEAL
• Persona joven• Sin antecedentes patológicos• Que fallece a consecuencia de un TCE• Sin alteraciones en la función renal
• Con tiempos de isquemia cortos.
ACLARAMIENTO DE CREATININA
>60 ml/min Un solo riñón 50-60 ml/min “marginal”
<50 ml/min NO transplante
Edad < 5 años o > 55
Muerte por ACV, asistolia, infección
por VHB y VHC
Proteinuria y oliguria pre-extracción, creatinina plasmática
elevada y/o FG disminuido
Ateromatosis,arterias múltiples y riñón en herradura
Historia de HTA o diabetes
DONANTE MARGINAL
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE DONANTE CADÁVER• Insuficiencia renal crónica• VIH• Sepsis no controladas• Tuberculosis• Hepatitis agudas• Encefalitis de etiología desconocida• Neoplasias metastatizantes
EVALUACIÓN DEL RECEPTOR DE UN TRASPLANTE
CONTRAINDICACIONES DE RECEPTOR DE ORGANOS
EVALUACIÓN
ESTUDIOS OBLIGATORIOS
• Historia clínica y vacunaciones.
• Exploración física y examen ginecológico.
• Hemograma, bioquímica y estudio de coagulación.
• EKG, Rx tórax y abdomen. • Arteriografia o angiografia
renal• Ecografía abdominal.• Urocultivo.• Grupo sanguíneo ABO.• Tipaje HLA (A, B, DR)• Investigación de anticuerpos
HLA y serologías (HBV, HCV, HIV, CMV, EBV,VZV)
ESTUDIOS OPCIONALES
• Mamografía en mujer > 40 años (> 35 en alto riesgo)
• Evaluación urológica.• PSA (varón > 50 años)• Estudios digestivos.• Ecocardiograma.• Test de estrés cardiaco no
invasivo.• Doppler carotídeo y
aortoilíaco.• Colonoscopia (> 50 años)• Otras serologías (toxoplasma,
rubéola)• Evaluación psiquiátrica• Evaluación dental.
OTROS FACTORES QUE SE DEBEN EVALUAR:
Obesidad Edad Diabéticos
Factores de Riesgo
Vascular
Enfermedad Vascular Periférica
Cáncer Previo
HepatitisEnfermeda
d Renal Originaria
Anomalías del TU
INDICACIONES PARA NEFRECTOMÍA PRETRASPLANTE Litiasis no eliminadas mediante técnicas
mínimamente invasivas. Carcinoma renal o lesiones sospechosas. Poliquistosis renal: masiva, hematuria, dolor o
infección. Niveles persistentes de anticuerpos
antimembrana basal glomerular. Proteinuria significativa no controlada. Pielonefritis recurrente. Hidronefrosis grado 4 ó 5 y reflujo vésico-
ureteral con infecciones frecuentes.
CMHGenes HLA
(q6)
Antígenos Clase I
locus A, B, y C
Antígenos Clase II
locus DR, DP y DQ
INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE RENAL
TIPAJE HLA
Se incuban linfocitos del posible receptor (sangre periférica correctamente conservada con el anticoagulante apropiado) con sueros que contienen anticuerpos HLA conocidos.
Existencia, evolución y características de Anticuerpos anti- HLA.
PRUEBA CRUZADA
(“CROSSMATCH”)
Semezcla el suero de cada uno de los candidatos receptores con linfocitos del
donante incubando a diferentes
temperaturas
SENSIBILIZACIÓN HUMORAL
ESPECÍFICA DEL RECEPTOR
FRENTE A ESE DONANTE
Aloanticuerpos IgG HLA I
Disparidad HLA II
COMPATIBILIDAD HLA: Refleja el grado de identidad entre los antígenos del donante y del receptor.
# de discordancias (mismatch) o coincidencias (match)
INMUNOSUPRESIÓN
FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
Prevenir o controlar la respuesta inmunológica del receptor contra el órgano trasplantado,
para conseguir la máxima supervivencia
del injerto y del paciente, con la mejor
calidad de vida.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DIFERENTES INMUNOSUPRESORES
SITUACIONES ESPECIALES
Inmunosupresión primaria o de base
(inducción más mantenimiento)
Tratamiento del Rechazo Agudo
PROTOCOLO TRIPLE TERAPIA: Esteroides + Inhibidores de la Calicreína
(Tacrolimus ) MMF o Sirolimus.
CORTICOSTEROIDES, CICLOSPORINA A Y TACROLIMUS, SIROLIMUS Y EVEROLIMUS, AZATIOPRINA Y MOFETIL-MICOFENOLATO, ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
MONO O POLICLONALES
TÉCNICA QUIRÚRGICA
CIRUGÍA DE BANCO:
Consiste en preparar el riñón para su posterior implante.
TÉCNICA ANESTÉSICA: General
PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS
•El control del potasio•La acidosis metabólica•Las alteraciones de la presión arterial•El despertar y extubación
TÉCNICA QUIRÚRGICA PASOS
Posición de decúbito supino.
Profilaxis antibiótica
Lavado meticulosode genitales y
abdomen
Colocar una sonda vesical: llenado
vesical
IMPLANTE HETEROTÓPICO
Abordaje quirúrgico extraperitoneal
mediante incisión ilio-inguinal en “J”
en fosa ilíaca
Se accede al espacio
extraperitoneal y a los vasos ilíacos
Exponemos los vasos ilíacos y la cúpula vesical.
Examinar los vasos: seleccionar zona de
anastomosis
Colocamos el riñón en
su posición final y elegimos la
longitud de los vasos
Se disecan ambos vasos, ligando y seccionando los
linfáticos perivasculares
El orden de las anastomosis debe
sersiempre: venosa, arterial y urinaria.
MENOR ÍNDICE DE ESTENOSIS ARTERIAL
SITUACIONES ESPECIALES
Anomalías Vasculares
Receptores pediátricos
Riñones Infantiles
en Adultos
Riñones de donantes Añosos
Injertos Subóptimos
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Función Renal
Inmunosupresores en sangre
Evolución del injerto (Serologías, Imagen, Cultivos)
SEGUIMIENTO INMEDIATO
COMPLICACIONES TEMPRANAS
• Absceso de Pared• Fístula Urinaria• Trombosis Arterial• Trombosis Venosa
COMPLICACIONES TARDÍAS
• Estenosis Ureteral• Reflujo y Pielonefritis
Aguda• Litiasis Renales• Estenosis de la
Arteria Renal• Fístula arterio-venosa
o arterio-calicial postbiopsia renal
• Linfocele
Gracias